Sunteți pe pagina 1din 53

ENDOCRINOLOGIE –

CURSUL No. 7-
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
Compendiu de specialitati medico-
chirurgicale, V. Stoica si V. Scripcariu
(coord), Editura Medicala, pag 435-445

HIPOTIROIDISMUL ADULTULUI

HIPOTIROIDISM CONGENITAL

APR_2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


HIPOTIROIDIA
(INSUFICIENŢA TIROIDIANĂ)

-REPREZINTĂ UN COMPLEX SIMPTOMATIC DETERMINAT


DE INSUFICIENŢA HORMONILOR TIROIDIENI LA NIVEL DE
RECEPTOR

-“MIXEDEM” - REPREZINTĂ FORMELE SEVERE DE


BOALĂ, PRECUM ŞI EDEMUL CARACTERISTIC BOLII

APR_2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


CLASIFICAREA HIPOTIROIDIEI

-PRIMARĂ (PERIFERICĂ): TSH↑, FT4↓

-SECUNDARĂ (HIPOFIZARĂ): TSH↓, FT4 ↓

- “DE RELAŢIE” – SECUNDARĂ UNOR DEFECTE


ALE RECEPTORILOR HORMONALI

APR_2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


ETIOLOGIE
1. HIPOTIROIDISM PRIMAR

• CAUZE AUTOIMUNE – TIROIDITA CRONICĂ AUTOIMUNĂ

• CAUZE IATROGENE – TIROIDECTOMIE, TRATAMENT CU I131 SAU


INDUS DE MEDICAMENTE (SUPRADOZARE CU ANTITIROIDIENE DE
SINTEZĂ)

• CARENŢA DE IOD

•CONGENITAL – ABSENȚA TIROIDEI, TIROIDĂ ECTOPICĂ,


DISHORMONOGENEZĂ, MUTAȚII ALE RECEPTORULUI PENTRU TSH

2. HIPOTIROIDISM SECUNDAR - LEZIUNI HIPOFIZARE SAU


HIPOTALAMICE CE DETERMINĂ REDUCEREA TSH
APR_2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
Cea mai frecventă situaţie întâlnită în clinică este hipotiroidia
periferică determinată de afectarea glandei tiroide de diferite
cauze:

➢Boala autoimună: -Tiroidita cronică autoimună (tiroidita


Hashimoto), Mixedemul idiopatic
➢După tratamentul unei hipertiroidii cu Iod radioactiv,
chirurgical sau prin supradozaj cu antitiroidiene de sinteză
➢Deficit de iod
➢Medicamentos: Litiu, Amiodaronă (Cordarone), Interferon,
Inhibitori de tirozinkinază
➢Boli infiltrative: sarcoidoză, hemocromatoză

Sex ratio: 3 femei/1 bărbat


APR_2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
ACŢIUNEA HORMONILOR
TIROIDIENI
•Metabolismul bazal •Tegumente
•Metabolismul glucidic •Aparatul
•Metabolismul lipidic cardiovascular
•Metabolismul proteic •Aparatul digestiv
•Metabolismul hidro- •Sistemul muscular
electrolitic •Sistemul osos
•Aparatul reproducător
•Imunitate
•Sistemul nervos
APR_2020 central
Conf. Dr. Mihaela Vlad
TABLOUL CLINIC
▪ Guşă +/-
▪ Infiltrat tegumentar generalizat de tip
mixedematos - Edem generalizat care este dur,
dureros şi nu lasă godeu prin infiltrarea dermului
cu glicozaminoglicani,
▪ Facies infiltrat edematos, inexpresiv, cu fante
palpebrale diminuate datorită edemului palpebral,
▪ Sprâncene rare cu depilarea treimii externe,
▪ Păr aspru, rar, uscat, friabil,
▪ Piele aspră, uscată, rece, cu tulburări trofice,
palid-carotenoidă
▪ Bradilalie, bradikinezie, bradipsihie,
▪ Frilozitate (intoleranţă la frig),
▪Voce îngroșată, disfonie – inflitrare cu
glicozaminoglicani și apă a corzilor vocale și limbii
▪Hipoacuzie – acumulare de lichid in urechea medie
Conf. Dr. Mihaela Vlad
APR_2020
TABLOUL CLINIC
▪Bradicardie sinusală,
▪Zgomote cardiace asurzite (Pericardită
mixedematoasă)
▪ HTA
▪ Constipaţie,
▪ Parestezii ale extremităţilor,
▪Diminuare reflexelor tendinoase (Reflexogramă
achiliană alungită)
▪Femei – amenoree-galactoree - HiperPRL

Conf. Dr. Mihaela Vlad


APR_2020
În insuficienţa tiroidiană totală tabloul
clasic al bolii se realizează treptat,
insidios.

APR_2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


• Cardiomiopatie – Pericardită – Cardiomegalie
• Bradicardie
• HTA diastolica – retenție hidrosalină și RPV

APR_2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


Diagnostic biologic
➢TSH↑ / TSH scăzut sau inadecvat normal în Hipotiroidia sec.
➢FT4↓, FT3↓ / FT4 N în forma subclinică
➢Lipidemie↑, Colesterolemie↑
➢Anemie
➢CPK ↑ , LDH ↑
➢ASAT ↑
➢Creatinina ↑
➢Hiponatremie

➢Diagnostic etiologic
➢Anamneza
➢Ecografia tiroidiana
➢Anticorpi antiTPO, antiTiroglobulina,
➢Anticorpi TRAB (anti-TSH Receptor) – rar, 10-20% din cazuri
APR_2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
Diagnostic diferențial:

-Sindromul nefrotic
- Sinfromul bolii eutiroidiene – sd de T3 scăzut sau
“euthyroid sick syndrome” cu T3 scăzut, T4 initial N
și TSH normal sau scăzut
-Alte edeme

APR_2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


TRATAMENT

Substituţie permanentă cu preparate de hormoni tiroidieni pentru


toți pacienții cu hipotoroidism clinic:
❖Euthyrox (Merk): Tb. 25 – 50 – 100 – 125 – 150 - 200 μg T4
(Levothyroxin-Na)

❖Novothyral (Merk): Tb. cu 100µg Levothyroxin-Na (T4) şi 20µg


Liothyronin-Na (T3)

❖L-Thyroxin (Berlin Chemie): Tb. 25 – 50 – 100 – 125 – 150 - 200


μg T4 (Levothyroxin-Na)

Tratamentul se începe cu doze mici, care se cresc progresiv, până la


normalizarea TSH.

APR_2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


TRATAMENT

Substituţie permanentă cu preparate de hormoni tiroidieni pentru


pacienții cu hipotiroidism subclinic (TSH intre 4,5 – 10) în
următoarele condiții:
❖Simptome de hipotiroidie
❖ATPO pozitivi
❖Dislipidemie
❖Insuficiență cardiacă
❖Femei tinere care doresc o sarcină

APR_2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


APR_2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
COMA MIXEDEMATOASA

APR_2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


ETIOLOGIE
• HIPOTIROIDIE SEVERA
• FACTORI PRECIPITANTI:
• EXPUNERE LA FRIG,
• INFECTII,
• BOLI INTERCURENTE CARDIOVASCULARE SAU
RESPIRATORII,
• INTERVENTII CHIRURGICALE,
• TRATAMENTE CU ANALGEZICE, SEDATIVE,
DIURETICE, ANESTEZICE,AMIODARONA, LITIU
• TRAUMATISME,
• AVC,
• HEMORAGII DIGESTIVE,
• DEREGLARI METABOLICE: HIPOGLICEMIA,
HIPONATREMIA, HIPERCALCEMIE, ACIDOZA
• HIPOXIA, HIPERCAPNIA
APR_2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
COMA MIXEDEMATOASA -
Clinic
• HIPOVENTILATIE
• HIPOTERMIE (PANA LA 230C)
• HIPOTONIE
• REACTII DIMINUATE
• OBNUBILARE SI SOMNOLENTA
• STAREA DE COMA NU ESTE OBLIGATORIE
• HIPOTENSIUNE
• HIPOTONIE
APR_2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
COMA MIXEDEMATOASA -
TRATAMENT
• VENTILATIE ASISTATA
• INCALZIRE EXTERNA
• EVITAREA SEDARII SAU UTILIZAREA DE DOZE MAI MICI
• DEPISTAREA INFECTIILOR SAU A ALTOR FACTORI
PRECIPITANTI
• REECHLIBRARE HIDRO-ELECTROLITICA
• HHC 100mg iv la 6ore (100mg initial apoi 5-10mg/ora)
• L-Thyroxine

APR_2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


COMA MIXEDEMATOASA –
TRATAMENTUL CU H. TIROIDIENI –
există diverse scheme
• L-Thyroxine 300-500mcg iv sau pe sonda nasogastrica,
apoi 50-100mcg/zi iv/pe sonda nasogastrica
Sau
• L-Thyroxine 300-500mcg iv, apoi 75 mcg/zi iv sau L-T3
25mcg la 12 ore IV (THYROIDMANAGER.com,
prof.Wiersinga)
Sau
• L-Thyroxine 500-800mcg iv, apoi 100 mcg/zi iv sau L-T3
25mcg la 12 ore IV (WILLIAMS TEXTBOOK OF END.)
Sau
• L-Thyroxine 500mcg iv, apoi 100 mcg/zi iv zilele 2-10
(P. Pfannenstiel.)
APR_2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
MIXEDEM CONGENITAL

APR_2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


Nanism hipofizar Nanism tiroidian
APR_2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
DIAGNOSTICUL MIXEDEMULUI CONGENITAL

1. SCREENING NEONATAL

La 3-5 zile de viata: determinarea TSH


(± FT4 ) dintr-o picatura de sange obtinut
din calcai

TSH= ↑

Confirmarea hipotiroidiei, prin determinarea


TSH (↑), FT4(↓) din sangele venos

Tratament de substitutie
(ideal din primele 2 saptamani de
viata)
APR_2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
TRATAMENT CU T4
VARSTA DOZA (µg/kg/zi)
1-6 luni 10-15

6-12 luni 6-8

1-5 ani 5-6

5-10 ani 4-5

11-20 ani 1-3

Adult 1-2

APR_2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


APR_2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
APR_2020
Conf. Dr. Mihaela Vlad
TIROIDITELE

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


CLASIFICARE
• Acută: rară, infecţie supurativă a
tiroidei
• Subacută (tiroidita de Quervains) -
virală
• Cronică :
• autoimună (Hashimoto)
• Fibroasă (Riedel)
• Specifică (TBC, Lues, infecţii fungice)
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
TIROIDITA ACUTĂ
• Bacteriană – Stafilococ, Streptococ
• Guşă dureroasă,
• Febră
• VSH crescut
• Funcţia tiroidiană normală
• Tratament – antibiotic +/- intervenţie
chirurgicală
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
TIROIDITA SUBACUTĂ
• Virală – v. urlian,v. mononucleozei
infecţioase, coxsackie, adeno sau
echovirusuri
• Este precedată cu 1-2 săpt. de o viroză
• Evoluează în două faze: de siderare şi de
recuperare,
• Guşă dureroasă spontan şi la palpare,
• Se vindecă cu “restitutio ad integrum”
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
EVOLUŢIA TIROIDITEI SUBACUTE

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


DIAGNOSTIC DE LABORATOR
ŞI PARACLINIC

Teste de laborator:
•VSH↑, CRP ↑
•Fibrinogen ↑
•ELFO: alpha2-globulina ↑
•TSH*: în faza de siderare
•Free T4* în faza de siderare
•Nr. Leucocite: N
•Scintigrama: albă

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


Tiroidita subacuta- ecografie

Normal Tiroidita subacuta

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


TRATAMENT
• AINS – în formele usoare sau medii SAU
• Corticoterapie – în formele severe
• Beta-blocante– pentru tahicardie/palpitaţii
• Propranolol, Bisoprolol, etc.
• Antitiroidiene de sinteză – CONTRAINDICATE
!!!
• Methimazole
• PTU
• Carbimazole
• Hormoni tiroidieni – în faza a doua, de recuperare
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
TIROIDITELE CRONICE
AUTOIMUNE (Hashimoto)
• Autoimună

• Cu sau fără guşă

• Debutul este lent

• Eutiroidie iniţial, ce evoluează


spre hipotirodie
•Rar poate debuta cu hipertiroidie - Hashitoxicoză
•Anticorpii anti-TPO sunt prezenţi în 90 – 95%
•Anticorpii anti-Tg
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
PATOGENIE

- Anticorpi antiTPO (anti-peroxidaza tiroidiana)


- Anticorpi anti-Tiroglobulina
- Anticorpi blocanti ai receptorului pentru TSH
b. Graves-Basedow Tiroidita cronica autoimuna

TSH
TSH

Follicular cell Follicular cell


stimulation blockade
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
PATOGENIE, ANATOMIE PATOLOGICA

TCA Hashimoto
Normal

Infiltrat limfocitar
Celule foliculare

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


Diagnostic de laborator:

❖TSH N sau ↑ ( poate fi ↓ in Hashitoxicoza)


❖FT4 N sau ↓, FT3 N sau ↓
❖Anticorpii anti-TPO și/sau Anti-TG sunt pozitivi

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


ECOGRAFIA TIROIDIANA

Aspect normal

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


ECOGRAFIA TIROIDIANA

Tiroidă mică, cu aspect marcat hipoecogen

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


TRATAMENT
• De substitutie cu hormoni tiroidieni în
caz de hipotiroidie
❖ Euthyrox (Merk): Tb. 25 – 50 – 100 – 125 – 150 - 200
μg T4 (Levothyroxin-Na)

❖ Novothyral (Merk): Tb. cu 100µg Levothyroxin-Na


(T4) şi 20µg Liothyronin-Na (T3)

+/-

• Preparate de seleniu 100 – 200 microg/zi


APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
TIROIDITA CRONICĂ
FIBROASĂ RIEDEL
• Rară
• Guşa este foarte dură
• Fibroză excesivă a tiroidei
• Normo- sau hipofuncţie tiroidiană
• Simptome date de fen. de compresiune
• Tratamentul chirurgical

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


DISFUNCTII TIROIDIENE INDUSE DE
AMIODARONA (AMD)

• AMD conţine doi atomi de iod per moleculă,


corespunzând la 75 mg iod/ tabletă.

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


DISFUNCTII TIROIDIENE INDUSE
DE AMIODARONA (AMD)

•Doza de întreţinere de 200-400 mg/zi generează


6-12 mg iod liber/zi, ceea ce depăşeşte cu mult
aportul de iod recomandat de OMS (0,15-0,25
mg/zi).

•Afectarea tiroidei de către AMD se produce prin


intermediul iodului prezent în structura moleculei,
sau prin efectul direct toxic asupra celulelor
foliculare tiroidiene.
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
Efectele AMD asupra parametrilor
funcţionalităţii tiroidiene

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


Disfuncţii tiroidiene induse
de AMD
• 14-18% dezvoltă disfuncţii tiroidiene.

• Hipotiroidia indusă de AMD (HIA) se poate produce atât


la pacienţi cu tiroidă aparent normală, cât şi la pacienţi cu
anomalii tiroidiene prealabile, prin mecanisme multiple.

• Tirotoxicoza indusă de AMD (TIA) a fost clasificată


arbitrar în două forme majore, pe lângă acestea existând
numeroase forme mixte.
Poate apare oricând în cursul tratamentului şi chiar la luni
de zile de la întreruperea terapiei cu AMD, datorită timpului
lung de înjumătăţire a antiaritmicului.
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
Hipotiroidia indusă de AMD
• Principalul factor de risc îl constituie prezenţa tiroiditei
cronice autoimune, 40% din bolnavi prezentând
anticorpi antitiroidieni pozitivi.
• Diagnosticul pozitiv de laborator al HIA clinice,
include: valori crescute ale TSH-ului şi valori scăzute
ale FT4 serice.
• Dezvoltarea hipotiroidiei pe parcursul tratamentului
cu AMD nu impune întreruperea terapiei antiaritmice,
aceasta poate continua în paralel cu terapia de
substituţie cu tiroxină, în doze crescute treptat până la
normalizarea TSH-ului.
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
Tirotoxicoza indusă de AMD
• Poate apare oricând în cursul tratamentului şi chiar
la luni de zile de la întreruperea terapiei cu AMD,
datorită timpului lung de înjumătăţire al antiaritmicului.

• Mecanisme posibile:
• indusă de excesul de iod,
• prin mecanism inflamator-destructiv
• prin mecanism imunologic.

• Laborator: TSH-ul seric este supresat, asociat cu


valori crescute ale T3 total şi liber.
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
Tirotoxicoza indusă de AMD
Tipul 1 de TIA, apare la bolnavii cu afecţiuni
tiroidiene preexistente (guşă difuză sau nodulară,
boală Graves-Basedow latentă). La aceşti pacienţi
glanda tiroidă nu se adaptează adecvat excesului
de iod. Aportul mare de iod declanşează sinteza de
hormoni tiroidieni şi eliberarea lor în circulaţie.

Tipul 2 de TIA apare la bolnavi cu tiroidă aparent


indemnă, tirotoxicoza rezultând din distrugerea
ţesutului glandular cu eliberare de hormoni
tiroidieni preformaţi şi declanşarea procesului
inflamator, prin mecanisme puţin elucidate.
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad
Tirotoxicoza indusă de AMD

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


Tirotoxicoza indusă de AMD
– aspecte ecografice

TIP 1

TIP 2

APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad


Tirotoxicoza indusă de AMD
- tratament
Se recomandă:
• întreruperea terapiei cu AMD (de multe ori dificilă,
în special în cazul aritmiilor ventriculare rezistente la
alte terapii antiaritmice),
• în tipul 1 de TIA - terapie cu antitiroidiene de
sinteză, perclorat de potasiu, beta-blocante.
• în tipul 2 de TIA constă în întreruperea AMD şi
corticoterapie, datorită efectelor antiinflamatorii, de
stabilizare a membranelor celulare şi de inhibare a
activităţii 5 ´deiodazei, cu scăderea producerii
tisulare a T3.
APR 2020 Conf. Dr. Mihaela Vlad