TRATAMENTUL

DIABETULUI ZAHARAT

1
 Obiective generale

• Dispariția simptomelor cauzate de boală

• Prevenirea episoadelor de hiperglicemie acută
• Prevenirea apariției și progresiei complicaţiilor
cronice
• Prelungirea duratei de viață
• Ameliorarea calității vieții

2
 Ținte terapeutice

Controlul glicemic:

–HbA1c <7 %

–glicemie à jeun/preprandială: 80-130 mg/dL

–glicemie postprandială <180 mg/dL

3
TRATAMENTUL
DZ tip 1

4
 Clasificarea preparatelor de insulină
1. După modul de acțiune:
a) insuline bazale:
- în funcție de durata acțiunii se administrează o
dată sau de 2 ori/zi, independent de mese
- limitează producția hepatică de glucoză
- mențin normoglicemia în timpul perioadelor
interprandiale și în cursul nopții
b) insuline prandiale: se administrează înaintea
meselor principale cu scopul prevenirii creșterilor
glicemice postprandiale
c) insuline bifazice/premixate: constau din
amestecuri în proporții fixe între o insulină prandială și
o insulină bazală 5
 Clasificarea preparatelor de insulină
2. După structura chimică:
a) Insuline animale:
- porcine, bovine cu structură asemanătoare insulinei umane
- utilizarea lor s-a restrâns mult
b) Insuline umane:
- obținute prin tehnici de inginerie genetică
- structură identică cu insulina produsă de celula β
c) Analogii de insulină: structură chimică apropiată de cea a
insulinei umane; diferențele fată de aceasta au menirea de a ameliora
farmacocinetica
- analogi prandiali de insulină: lispro, aspart, aspart cu formulare
nouă, glulizin
- analogi bazali de insulină: glargin, detemir, degludec

6
 Profilul de acţiune al diferitelor preparate de
insulină

Aspart, lispro, glulizin (debut 5 min, max 1-2h, durata 3-5 h)

Regular (debut 15-30 min, max 2-4h, durata 6-9h)

Insulinemie

Detemir 18-20-24 h (debut 60-120 min)

Glargin 24 h (debut 120 min)

Degludec 42 h (debut 30-90 min)

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Timp (ore)
7
Locul de injecție al insulinei

8
 Insulina

• se prezintă sub formă de soluții limpezi

(majoritatea preparatelor) sau suspensii cu
aspect lăptos (cele care conțin protamină)

• concentrația standard este de 100 U/ml

• există și alte concentrații pe piață

• se păstrează la frigider (2-80C), dar este

stabilă și la temperatura camerei o perioadă
de aproximativ 4 săptămâni 9
Tehnica injectării

10
Stilouri de insulină

11
 Pompe de insulină

• dispozitive performante care injectează insulina

subcutanat în mod continuu
• se recomandă, în general, pacienților tineri cu
DZ tip 1
• se utilizează doar un singur tip de insulină
(analog prandial sau insulină regular)
• suplimentar, se administrează bolusuri, atunci
când pacientul se alimentează
• ameliorează controlul glicemic și reduce riscul
de hipoglicemie
12
 Efectele adverse ale insulinoterapiei

• Hipoglicemia
• Creșterea in greutate
• Insulinorezistenţă terapeutică
• Lipodistrofii
• Abcese locale
• Durere la locul injectării
• Tulburări de vedere reversibile
• Edeme insulinice
• Alergii (rare)

13
 Monitorizarea glicemică continuă

CGMS = continous glucose monitoring system

Senzorul de glicemie
- măsoară concentrația de glucoză interstițială,
din vecinătatea vasului capilar, la fiecare 5
minute
- arată pattern-uri ale evoluției glicemiei, nu
doar valori ale glicemiei instantanee

14
 Insulinoterapia în DZ tip 2
Permanent
- DZ tip 2 insulinonecesitant
- DZ tip 2 asociat cu boli care contraindică utilizarea agenţilor
non-insulinici (afecţiuni hepatice, insuficienţă renală)

Temporar
- în DZ tip 2, în următoarele situaţii:
-cetoacidoze diabetice – în care este indispensabilă;
-infecţii;
-pre-, intra- şi postoperator;
-afecţiuni intercurente (infarct miocardic, pneumonie);
-hiperglicemii de durată ce determină glucotoxicitate, până
la echilibrarea metabolică;
-sarcină – obligatoriu.
TRATAMENTUL DZ tip 2
 Clase de medicamente
• Biguanide
• Sulfonilureice
• Medicația pe linie incretinică
– agonişti GLP-1
– inhibitori DPP-4
• Inhibitorii SGLT2
• Inhibitori de α-glucozidază
• Meglitinide
• Tiazolidindione
 Biguanidele
• Mecanism de acţiune:
– ¯ gluconeogeneza hepatică
– ­ preluarea glucozei în periferie
– ¯ absorbția intestinală a glucozei
– ­ acțiunea incretinelor
• Preparate:
– METFORMIN
– buformin (în anumite ţări)
 Biguanidele

• Efecte adverse:

– digestive (20%): dureri abdominale, diaree,

greţuri

– acidoză lactică (rară dar severă): favorizată

de IRC (metforminul este contraindicat

dacă GFR <30 ml/min/1,73 m2)

 Sulfonilureicele
• Mecanism de acţiune:
– ­ insulinosecreţia din celulele b prin
legarea de receptori specifici
• Medicamente:
– gliclazid
– glimepirid
– gliquidonă
– glipizid
– glibenclamid
 Sulfonilureicele
• Efecte adverse
– hipoglicemie: favorizată de IRC, alcool,
vârstă >70 ani
– creştere în greutate
Agoniştii receptorilor GLP-1
• Mecanism de acţiune:
– ­ producţia de insulină (dependentă de
glicemie)
– ↓ producţia de glucagon (dependentă de
glicemie)
– întârzie evacuarea gastrică
– inhibă centrul foamei

• Preparate: exenatid, liraglutid, lixisenatid,

semaglutid, dulaglutid
 Agoniştii receptorilor GLP-1
• Beneficii:
– scădere ponderală
– protecție CV!!!

• Efecte adverse:
– greţuri (frecvente)
– vărsături (frecvente)
– risc de pancreatită acută (mic)
 Inhibitorii DPP-4
• Mecanism de acţiune:
– similar cu al agoniştilor GLP-1

• Preparate:
– sitagliptin

– saxagliptin

– vildagliptin

– linagliptin
 Inhibitorii DPP-4

• Efecte adverse:

– f. rare

Efect neutru ponderal!!!

 Inhibitorii SGLT2
• Preparate:
– dapagliflozin
– empagliflozin
– canagliflozin etc.
 Inhibitorii SGLT2
• Beneficii:
– scădere ponderală
– ameliorarea factorilor de risc CV
– protecție CV!!!

• Efecte adverse:
– infecții urinare
– cetoacidoză
– gangrenă Fournier
 Inhibitorii α-glucozidazei

• Mecanism de acţiune:

– ↓ absorbţia intestinală a glucozei

• Preparate:

– acarboză
 Inhibitorii α-glucozidazei

• Efecte adverse:
– flatulenţă
– diaree

Neutre ponderal!!!
 Meglitinidele

• Mecanism de acţiune:

– ­ secreţia de insulină din celulele b

• Preparate:

– repaglinidă

– nateglinidă
 Meglitinidele

• Efecte adverse:
– hipoglicemie (rară)
– creştere în greutate (de mai mică amploare)
 Tiazolidindionele
• Mecanism de acţiune:
– se leagă de receptorul nuclear PPARγ → GLUT 4

– ↓ insulinorezistenţa

• Preparate:
– pioglitazona
 Tiazolidindionele
• Efecte adverse:
– insuficienţă cardiacă
– creştere în greutate
– retenţie hidrică
– anemie
– ↑ riscul de fracturi
– tumori vezicale
Algoritm terapeutic în DZ tip 2
• Treapta I: optimizarea stilului de viață
+ metformin
• Treapta II:
– BCV sau BCR
• + iSGLT-2 sau AR-GLP1
– Fără BCV sau BCR
• + iSGLT-2, AR-GLP1, iDPP4 sau TZD
• Treapta III: + terapie injectabilă (AR-
GLP1, insulină bazală, regimuri
complexe de insulinoterapie)