Sunteți pe pagina 1din 27

DIABETUL ZAHARAT

Curs 1
1. Definiţie
Diabetul zaharat (DZ) = grup de afecțiuni metabolice
cronice, heterogene din punct de vedere etiopatogenic,
clinic și terapeutic, caracterizate prin hiperglicemie cronică.

Apare ca urmare a unor:


-defecte în secreţia de insulină asociate cu
-perturbări ale acțiunii insulinei (insulinorezistenţă - IR), în
principal la nivelul țesturilor țintă (muscular, adipos, hepatic)

Concomitent apar și anomalii ale metabolismelor proteic,


lipidic, hidroelectrolitic şi acido-bazic → tulburare complexă
a metabolismului energetic al organismului.

“Diabeiu” (greaca veche) – a se scurge ca prin sifon


(poliurie)
2. Epidemiologie

IDF Diabetes Atlas - 9th Edition 2019


2. Epidemiologie
Numărul adulților cu diabet zaharat (20-79 ani)

IDF Diabetes Atlas - 9th Edition 2019


2. Epidemiologie – România
Prevalenţă: 11,6%, creşte cu vârsta

Studiul Naţional privind Prevalenţa Diabetului, Prediabetului, Supraponderii, Obezităţii, Dislipidemiei, Hiperuricemiei şi Bolii
Cronice de Rinichi (PREDATORR) 2013.
3. Importanţa diabetului zaharat
a 3-a cauză de
mortalitate (SUA) prevalență crescută
costuri mari,
directe și ¯ speranţa de viaţă
indirecte cu 5 - 10 ani

orbire*
Diabetul bolile
cardiovasculare
zaharat ­ de 2-4 X
insuficienţă
renală* afectarea SN la
60% - 70% dintre
amputaţii* pacienţi
*Diabetul zaharat este principala cauză de boală cronică de rinichi
terminală, cecitate şi amputaţii netraumatice ale membrelor inferioare.
Diabetes Statistics. October 1995 (updated 1997). NIDDK publication NIH 96-3926. Harris MI. In: Diabetes in America. 2nd ed.
1995:1-13.
3. Importanța diabetului zaharat
Echivalentul unei boli cardiovasculare!

q↑ riscul de boală
coronariană și de
AVC de 1,5 - 4 ori

q↑ riscul de
insuficiență
cardiacă de 2 - 6 ori
4. Clasificarea etiologică a DZ
1. Diabet zaharat tip 1
• distrucţia celulelor beta à deficit absolut de insulină
A. mediat autoimun
B. idiopatic

2. Diabet zaharat tip 2


• cu predominanța IR asociată cu deficit relativ de insulină sau cu
predominanța deficitului secretor asociat cu IR

3. Alte tipuri specifice de diabet zaharat


A. Defect genetic al funcției celulelor beta (MODY, diabetul neonatal, diabetul mitocondrial)
B. Defecte genetice ale acţiunii insulinei (insulinorezistenţa tip A)
C. Afecţiuni ale pancreasului exocrin (pancreatită, pancreatectomii, hemocromatoză, etc.)
D. Endocrinopatii (Sdr. Cushing, acromegalie, hipertiroidism etc)
E. Indus de droguri sau substanţe chimice (glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, diuretice tiazidice)
F. Infecţii (rubeolă congenitală, citomegalovirus etc)
G. Forme rare de diabet indus imun (sindromul ,,stiff man”, anticorpi antireceptori de insulină etc)
H. Alte sindroame genetice asociate uneori cu diabetul zaharat (Sdr. Down, Turner etc.).
4. Clasificarea etiologică a DZ
4. Diabet zaharat gestațional

5. Prediabet (stări prehiperglicemice)


a. Scăderea toleranţei la glucoză (STG) = impaired glucose tolerance
(IGT)

b. Alterarea glicemiei à jeun (AGJ) = impaired fasting glucose (IFG)

c. STG + AGJ
4. Clasificarea etiologică a DZ
Ø DZ tip 1 (insulinodependent)
• 5-10% din totalul cazurilor de DZ
• administrarea insulinei exogene este indispensabilă
pentru supraviețuire

Ø DZ tip 2 (neinsulinodependent)
• 90-95% dintre toți pacienții cu DZ
• 80% dintre pacienți sunt supraponderali sau obezi
• heterogenitate din punct de vedere terapeutic (regim
alimentar, medicație non-insulinică, insulină)
4. Clasificarea etiologică a DZ
Ø Diabetul gestațional
• perturbare a metabolismului glucidic care apare sau
este recunoscută pentru prima dată în cursul sarcinii
• depistare: efectuarea TTGO în săpt. 24-28 de sarcină
• de regulă, după naștere, metabolismul glucidic: N
• DZ depistat înainte de această vârstă
gestațională se consideră a fi
preexistent sarcinii!
• risc ↑ de a dezvolta DZ tip 2
5. Etiopatogenia DZ tip 1

1. Predispoziţia genetică

2. Factorii de mediu

3. Autoimunitatea
5. Etiopatogenia DZ tip 1
Predispoziţia genetică

• istoric familial pozitiv:


– 5% în prezența unei rude de gradul I cu DZ tip 1
– 35 - 50% dacă această rudă este un geamăn monozigot

• transmitere poligenică și multifactorială

• 25 regiuni ale genomului uman implicate în etiopatogenia DZ tip 1,


rolul cel mai important fiind al regiunii HLA = complexul major de
histocompatibilitate (50% din predispoziție) de pe brațul scurt al
cromozomului 6

• unele gene ↑ probabilitatea apariției bolii (HLA-DR3, -DR4, -DQ8, -


DQ2, -B8, -B15 etc.)

• unele gene ↓ probabilitatea apariției bolii (HLA-DR2, -DQ6, -DQ7


etc.)
5. Etiopatogenia DZ tip 1
Factorii de mediu
- pot declanșa reacția autoimună prin mimetism molecular
• factorii alimentari:
– laptele de vacă introdus în alimentaţia sugarului înainte de vârsta de
4 luni
– administrarea precoce la sugar a alimentelor care conțin gluten
(frecventă asociere a DZ tip 1 cu intoleranța la gluten sau boala
celiacă)
– carența de vitamină D (incidența foarte mare a DZ tip 1 în țările din
Nordul Europei)
– carenţa de nicotinamidă
• virusurile: urlian, enterovirusuri (Coxsackie B, Coxsackie A, Echo),
rubeolic, citomegalic, rotavirusuri, retrovirusuri, Epstein - Barr etc.
• substanţe chimice: nitrozaminele și nitrozamidele (din alimente
conservate prin afumare)
5. Etiopatogenia DZ tip 1
Autoimunitatea
• argument clinic: asocierea cu boli autoimune certe: boala Graves-
Basedow, mixedemul, tiroidita Hashimoto, boala Addison, anemia
pernicioasă, vitiligo etc.

• argumente din modele animale

• argumente histopatologice: existenţa insulitei = inflamația cronică


locală

• perturbări ale imunităţii celulare – mediate prin limfocitele T


• aspecte ale imunităţii umorale à AutoAc = markerii și nu neapărat
efectorii distrugerii celulelor beta:
– anti-celule insulare (ICA): anti GAD (anti-decarboxilaza acidului
glutamic), anti-autoantigenul-2 insular (IA2/ICA 512)
– anti-insulină (IAA)
5. Etiopatogenia DZ tip 1
6. Etiopatogenia DZ tip 2

Factori de risc pentru DZ tip 2

Nemodificabili Modificabili

• Factori genetici • Greutatea corporală crescută

• Vârsta • Lipsa activității fizice

• Etnia • Stresul
6. Etiopatogenia DZ tip 2

Ø Predispoziția genetică
• rol mai important decât în DZ tip 1!
• studiile familiale: agregare a cazurilor de DZ tip 2
• frecvența DZ tip 2: 39% dacă unul dintre părinți este diabetic, 60%
dacă ambii părinți au DZ tip 2
• concordanță de 80-90% la gemenii monozigoți

Ø Obezitatea
• în special cea abdominală, contribuie la apariția hiperglicemiei printr-
un fenomen de IR foarte accentuată

Ø Stresul psihic
• rol în exagerarea hiperglicemiei
6. Etiopatogenia DZ tip 2

Mecanisme:

1. Insulinorezistenţa
2. Perturbarea secreţiei de insulină
3. Creşterea producţiei hepatice de glucoză

4. Scăderea secreției și acțiunii incretinelor


5. Creșterea secreției de glucagon
6. Creșterea reabsorbției tubulare renale de glucoză
7. Creșterea lipolizei
8. Disfuncții ale neurotransmițătorilor
7. Diagnostic
Tablou clinic

Ø Poliurie

Ø Polidipsie

Ø Scădere ponderală

= semnele hipocratice ale DZ

Ø Astenie, fatigabilitate,
scăderea forţei fizice şi
intelectuale

Ø Polifagie

Ø Semnele complicaţiilor infecţioase, acute metabolice şi cronice


degenerative
7. Diagnostic
Investigații de laborator

• glicemia din plasmă, recoltată à jeun

• glicemia din plasmă, recoltată întâmplător

• TTGO

• HbA1c
Diagnosticul diabetului zaharat

1. glicemie à jeun ≥ 126 mg/dl (7 mMol/L)


sau
2. simptome de DZ plus glicemie în orice moment al zilei
≥ 200 mg/dl (11,1 mMol/L)
sau
3. glicemia la 2 ore din cursul TTGO ≥ 200 mg/dl (11,1
mMol/L)
sau
4. HbA1c ≥ 6,5%
În absența simptomelor clinice evocatoare sau a unei
hiperglicemii clare, testele trebuie confirmate, prin repetarea
lor, în aceleași condiții, în altă zi.
Diagnosticul prediabetului

1. glicemie à jeun: 110-125 mg/dl (AGJ)


sau
2. glicemie la 2 ore în cursul TTGO: 140-199 mg/dl
(STG)
sau
3. glicemie à jeun: 110-125 mg/dl și glicemie la 2 ore
în cursul TTGO: 140-199 mg/dl (AGJ și STG)
sau
4. HbA1c: 5,7-6,4%.

Persoanele cu AGJ și/sau STG au risc crescut de a dezvolta


DZ.
7. Diagnostic
Glicemia la 2 ore
TTGO (mg/dl)

DZ
200

STG+
STG AGJ
140 DZ

NORMAL AGJ

70 110 126 Glicemia à jeun


(mg/dl)
7. Diagnostic
Caracteristica DZ tip 1 DZ tip 2 Obs.

Vârsta la debut De regulă De obicei >40 ani ! Copii – DZ tip 2


<30 de ani ! Vârstnici – DZ tip 1
Tendință la cetoză Mare Rară, dar posibilă DZ tip 2 - cetoacidoză
(infecții, SCA,
pancreatită etc.)
Tabloul clinic Semne clinice Variabil
evidente, intense
Greutate corporală Normo- sau Obez (80%) Prez obez. nu infirmă
subponderal dg. de DZ tip 1
Insulinemie Deficit absolut, Variată (↓, N sau ↑) Se poate doza
sever insulinemia sau
peptidul C
ICA și anti GAD65 Pozitivi Negativi În DZ tip 1 se pot
negativa în evoluție
Asociere cu alte boli Da Nu
autoimune
Tratament cu insulină Indispensabil, Uneori (DZ
obligator insulinonecesitant)
8. Circumstanţe de diagnostic

• în prezenţa semnelor clinice (tardiv)

• întâmplător

• în prezenţa complicaţiilor DZ

• activ (la persoanele cu risc crescut de DZ =


de preferat!)
8. Diagnostic
Screeningul DZ
1. Metode: HbA1c, glicemia à jeun, glicemia la 2 h în cursul TTGO
2. La persoane supraponderale sau obeze, indiferent de vârstă, care au
asociat încă un factor de risc pentru DZ:
• lipsa activității fizice
• rasă/etnie caracterizată printr-o frecvență crescută a DZ
• rude de gradul I cu DZ
• nașterea unui copil > 4 kg
• diagnostic anterior de DZ gestațional
• prediabet la testele anterioare
• sd. ovarelor polichistice
• HTA (TA ≥140/90 mmHg sau tratament)
• istoric de boli cardiovasculare
• HDLc < 35 mg/dl sau TG ≥ 250 mg/dl
• sindrom metabolic
• alte condiții clinice asociate cu IR (obezitate severă, acanthosis nigricans etc.)
3. În absența factorilor de risc anteriori, depistarea trebuie începută la 45 ani.
4. Dacă rezultatul este N, testul trebuie repetat la interval de cel puțin 3 ani
sau mai frecvent, în funcție de rezultatul inițial (ex. anual în caz de prediabet)
și riscul de DZ.