INFECTIILE ACUTE

EXTENSIVE ALE
TEGUMENTELOR SI
TESUTURILOR
SUBIACENTE
 DEFINITIE

• boala infectioasa a partilor moi situata

suprafascial, determinata de germeni
microbieni, care duce la necroza rapida a
partilor moi cu tendinta la extindere.
 ENTITATI CLINICE

• INFECTII SUPERFICIALE COMUNE: erizipel, impetigo, ectima,

furunculoza, carbunculoza
• CELULITA = infectie bacteriana difuza a tegumentului, vaselor
limfatice si tesutului subcutanat superficial
• FASCIITA NECROZANTA = infectie bacteriana cu potential letal
care afecteaza tesutul subcutanat profund si fasciile, respectand uneori
pielea si muschii
• SINDROAMELE MIONECROTICE: mionecroze clostridiene sau
neclostridiene ( = necroza rapida a musculaturii, tesutului celular
subcutanat si pielii adiacente), pionecroze, gangrene vasculare
• GANGRENA STREPTOCOCICA = infectie gangrenoasa cu
extensie rapida, cauzata numai de tulpini de streptococ ß-hemolitic de
grup A, asociata cu soc septic
 ETIOLOGIE
Plurimicrobiana:
– coci gram pozitivi aerobi (streptococ β-
hemolitic, staphilococus aureus)
– anaerobi (clostridii)
– bacili gram negativi aerobi (escherichia
coli, pseudomonas aeruginosa, klebsiella,
proteus, peptostreptoc c)
Sinergie intre germeni aerobi si anaerobi!
 CLASIFICARE

• Tipul I : etiologie polimicrobiana; cel putin

o specie de anaerobi impreuna cu una sau
mai multe specii facultativ anaerobe –
streptococi (nu de grup A), enterobacterii
• Tipul II : streptococi de grup A singuri sau
in combinatie cu stafilococi aurii
• Tipul III : clostridii
 FACTORI PREDISPOZANTI
SI DE RISC
• Diabetul zaharat
• Gazde imunodeprimate
• Traumatisme deschise penetrante (inclusiv plagile
muscate)
• Infectii postoperatorii
• Arsuri
• Consum intravenos de droguri
• Orice insuficienta de organ
• Nasterea
• Boli vasculare periferice – arteriopatii, ulcere varicoase
 FIZIOPATOLOGIE
• Poarta de intrare => bacteriile se instaleaza in
tesutul conjunctiv => produc toxine bacteriene
inductoare de febra (endo si exotoxine) => sunt
activate celulele T si este impiedicata fagocitoza
=> celulele parietale ale vaselor sangvine sunt
distruse => necroza vasculara obliteranta =>
vasoconstrictie si ocluzie a vascularizatiei nutritive
=> necroza tesutului grasos subcutanat, a fasciilor
si a muschilor si distrugerea nervilor subcutanati
=> eruptii papulare si buloase si anestezie locala,
precum si nivele crescute de LDH si CK.
 MANIFESTARI CLINICE (I)
• Simptome si semne precoce:

 tegumente calde, eritematoase si edematiate

 durere localizata regionala sau anestezie cutanata
 sensibilitate la palpare extinsa dincolo de aria tegumentara
aparent implicata
 flictene cu lichid clar
 edem difuz locoregional
 hipertermie
 tahicardie
 MANIFESTARI CLINICE (II)
• Simptome si semne tardive:

 edem in tensiune
 tegumente de culoare brun-roscata cu evolutie spre flictene hemoragice
 exsudat seropurulent
 miros fetid
 crepitatii locoregionale
 hipotensiune si deshidratare
 durere severa si raspuns sistemic major (gangrena gazoasa sau streptococica)
 iresponsivitate la antibioterapie
 progresie rapida a procesului infectios
 gangrena sau necroza dermica
 necroza a tesuturilor moi si fasciilor
 toxicitate sistemica
 sindrom de raspuns inflamator sistemic
 MSOF
 exitus
 LABORATOR
• Leucocitoza > 14 000/ dl
• Sodiu seric < 135 nmol /l
• Trombocitopenie
• Hipocalcemie
• Hipoproteinemie
• Hipoalbuminemie
• Hiperglicemie
• Hemoglobina < 10 g/dl
• Hipocolesterolemie
• Valori crescute de uree si creatinina
• Acidoza lactica
 PARACLINIC
• Tomografie computerizata (disectia planurilor
fasciale de catre gaze, ingrosarea fasciei)
• Rezonanta magnetica nucleara cu substanta de
contrast (extensia necrozei fasciale, ingrosarea
fasciei, colectii profunde)
• Ecografie
• Biopsie cu examen histopatologic la gheata
• Masurarea presiunii intracompartimentale
 PRINCIPII DE DIAGNOSTIC SI
TRATAMENT
• Anamneza si examen clinic
• HLG, biochimie
• Radiografii ale zonei
• Culturi pt aerobi si anaerobi si coloratie Gram
• Linie venoasa si sonda urinara
• Reechilibrare hidroelectrolitica
• Stabilizare cardiovasculara
• Suport nutritional
• Oxigenoterapie hiperbara
• Corectarea insuficientelor de organ
• Antibioterapie sistemica
• Profilaxie antitetanica
• Tratament chirurgical
• Imobilizare, elevare, mobilizare precoce
 ANTIBIOTERAPIA
• Pentru inceput este empirica
• Asociere tripla:
 PENICILINA G: streptococi, peptostreptococi,
clostridii
 CLINDAMICINA sau METRONIDAZOL:
anaerobi, bacteroides, peptostreptococi,
fusobacterii
 GENTAMICINA: enterobacterii
• Tintita dupa rezultatul culturilor si coloratiei Gram
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
• De extrema urgenta (sub o ora de la diagnostic)
• Incizarea larga a zonei cu proces septic
• Excizia radicala a intregii zone de tesut necrozat sau in curs de transformare
• Evacuarea puroiului si detritusurilor si antibiograma
• Decolarea tesuturilor moi de pe fascii
• Deschiderea si inspectia tuturor compartimentelor si lojelor musculare
• Fasciotomii, fasciectomii
• Lavaj abundent
• Hemostaza riguroasa
• Aprecierea defectului
• Pansament zilnic
• Necesita reinterventii
• Acoperirea defectelor ulterior- sutura, grefe de piele, lambouri locale
• Se poate ajunge la amputatii ca masura salvatoare de viata
 RECONSTRUCTIA

• Acoperirea defectelor
• Grefe de piele libera despicata
• Lambouri locale sau de la distanta
• Transfer liber microchirurgical
 CELULITA (I)
• Infectie acuta extensiva a tegumentului si tesutului
subcutanat
• Frecventa
• Poate aparea in orice zona, dar in general
afecteaza membrele
• Agenti patogeni: streptococ grup A, stafilococ
auriu
• Poarta de intrare: tegument lezat, plagi, foliculite
 CELULITA(II)
• De la site-ul primar, microorganismele se
multiplica local si produc reactia inflamatorie
• Zona afectata este eritematoasa, calda si
edematiata
• Apare durerea locala cu extindere rapida
• Marginile leziunii nu sunt bine delimitate
• In formele severe pot aparea leziuni buloase
• Limfangita regionala e comuna, ca si adenopatiile
locoregionale
• Poate aparea bacteriemie
 CELULITA(III)
• Diagnosticul este clinic
• Pacientii pot prezenta febra, frison si stare
generala alterata, pana la sepsis
• Febra => hemoculturi
• Tratament: antibioterapie sistemica
• Nafcilina sau cefalosporine de generatia I
• Alergici la penicilina: clindamicina sau
vancomicina
• Tratament chirurgical
• Imobilizarea si pozitia elevata a membrului
afectat
 FASCIITA NECROZANTA

• Rate inalte de morbiditate si mortalitate

• Inflamatie rapid progresiva si necroza
tegumentara, a tesutului conjunctiv
subcutanat, a fasciilor si uneori a muschilor
• Infectia disemineaza prin planul fascial,
determinand distrugeri masive si extrem de
rapide
 FASCIITA
NECROZANTA(II)
• Tablou clinic initial similar cu celulita
• Durere severa, neconcordanta cu semnele relativ
usoare (eritem, edem, caldura locala)
• Anestezia apare mai tarziu, dupa necroza nervilor
periferici in urma trombozei vasa nervorum
• Progresie rapida : 1-3 zile
• Eritemul se transforma in cianoza sau necroza
franca
• Apar flictenele seroase sau hemoragice
• Dupa spargerea lor se pot dezvolta escare negre
• Febra, frisoane, hipotensiune, soc septic, MSOF,
exitus
FASCIITA NECROZANTA(III)

• Diagnostic rapid
• Antibioterapia sistemica nu e suficienta
• Urgenta chirurgicala
• Debridari chirurgicale prompte si extensive
• Amputatii ca masuri salvatoare de viata
• Mortalitate 30-50%
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
• Celulita (infectia bacteriana a tegumentului si
tesutului celular subcutanat)
• Erizipelul (infectia bacteriana a tegumentului
si limfaticelor)
• Gangrena gazoasa (mionecroza datorata
clostridium perfringens)
• Gangrena Fournier (fasceita necrozanta a
perineului si organelor genitale)
• Tetanosul
 SINDROAMELE
MIONECROTICE (I)

• DEFINITIE: Invazia bacteriana a musculaturii

anterior indemne, cu distructie rapida

• ETIOLOGIE:
– Anaerobi- C.perfringens- 80- 95% din cazuri, C.
septicum, C. novyi
– Polimicrobiene: aerobi si anaerobi
 SINDROAMELE
MIONECROTICE (II)
• CLINIC
– Perioada de incubatie intre 6 h si 2-3 zile
– Dureri, febra
– Sepsis sever/ soc septic
– Frecvent hemoliza intravasculara, CID, IRA
• TRATAMENT
– Tratament suportiv
– Tratament chirurgical
– Antibioterapie sistemica
– Oxigen hiperbar?
 SOCUL TOXIC STREPTOCOCIC
(Toxic Shock Streptococic Syndrome)

• CLINIC: febra, frison, astenie, mialgii, greata,

varsaturi la debut, apoi hipotensiune si
tahicardie, semne induse de insuficienta de organ,
CID, eruptie eritematoasa generalizata, durere si
eritem la nivelul membrului afectat
• DIAGNOSTIC: fasciite necrozante - 50%,
celulite, erizipel
 STS – CRITERII DE DIAGNOSTIC
1. Izolarea streptococului de grup A dintr- un situs
normal steril (sange, lichid pleural, LCR, biopsie de
tesut) sau nesteril (oral, vaginal)
2. TAS< 90 mmHg
3. Cel putin 2 din urmatoarele:
– afectare renala
– CID
–  transaminazelor
– ARDS
– Eritem generalizat
– Infectie severa de tesuturi moi si necroza
 RECONSTRUCTIA
PERETELUI ABDOMINAL SI
A PERINEULUI
ETIOLOGIE
• Rezectii tumorale
• Radioterapie
• Hernii postoperatorii
• Infectii extensive
• Traumatisme
• Anomalii congenitale
TRATAMENT
1.INCHIDERE PRIMARA
2.GREFE DE PIELE
3.LAMBOURI
A.LAMBOURI CUTANATE
B.LAMBOURI TEGUMENTARE
DEZEPIDERMIZATE
C.LAMBOURI MUSCULO FASCIALE
4.GREFE FASCIALE
5.MATERIALE PROTETICE