TUMORILE CUTANATE

&
TUMORILE DE PARTI
MOI

SPITALUL CLINIC DE URGENTA Prof. Dr.Agrippa

Ionescu

Tumorile benigne
Cresc lent
Cresc expansiv (compresiune pe
tesuturile vecine)
Sunt bine delimitate
Sunt mobile la palpare
NU dau metastaze
NU recidiveaza dupa extirpare

Tumorile maligne
Cresc rapid
Cresc infiltrativ (invadeaza si
distrug tesuturile vecine)
Sunt slab delimitate
Sunt fixe (adera)
Pot produce metastaze
Pot recidiva dupa extirpare

Tumorile borderline

=Situate intre benignitate si

malignitate

Pot recidiva dupa extirpare

Metastazeaza foarte rar

Care sunt caile de

metastazare ?
1.INVAZIA LOCALA: cresterea tumorii in
tesuturile de vecinatate
2.CALEA PERINEURALA: extinderea tumorii dea lungul nervilor
3.IMPLANTAREA DIRECTA: CBC buza superioara
-> buza inferioara
4.CALEA LIMFATICA: mai frecventa pentru
tumorile maligne epiteliale - embolii tumorali
pot bloca limfaticele ducand la limfedem
5.CALEA HEMATOGENA: mai frecventa pentru
tumorile maligne mezenchimale (sarcoame)invazia vaselor se face de preferinta la nivel
venos

Carcinomul bazocelular
!!! Cel mai frecvent carcinom cutanat
Factori de risc
Piele deschisa la culoare , cu istoric de arsuri solare
Varsta a incetat sa fie un factor (acum si la 20 de ani !!!)
Imunosupresie
Psoriazis
Cicatrici
- Arsura instabile cronic
- Post vaccin

Carcinomul bazocelular
Subtipuri clinice:
- SUPERFICIAL
- NODULAR
- SCLERODERMIFORM
- PIGMENTAT
- ULCERAT
- CHISTIC

CARCINOMUL BAZOCELULAR
SUPERFICIAL
Leziuni eritematoase, acoperite de cruste,
frecvent pruriginoase.
Rar ulcerative
Localizare frecventa: trunchi,
extremitati.
Rar fata.

Diagnostic diferential:
-dermatita
-boala Bowen
-Boala Paget extramamara

Perle keratina in
periferie

Diagnostic diferential
CBC superficial

Subtipuri carcinom
bazocelular
CARCINOMUL
BAZOCELULAR NODULAR
formatiune nodulara, cu
teleangiectazii pe suprafata
poate prezenta ulceratie si crusta
centrala
Diagnostic diferential:
-tumori anexiale
-keratoacantom
-nevi melanocitari cu pigmentare
minima

Teleangiectazii

Subtipuri carcinom
bazocelular
CARCINOMUL
BAZOCELULAR
SCLERODERMIFORM
aspect cicatricial atrofic, cu
cateva teleangiectazii pe suprafata
infiltrativ
Diagnostic diferential:
-morfee
-melanom desmoplastic
-trichoepiteliom desmoplastic
-dermatofibrosarcoma protuberans

Subtipuri carcinom
bazocelular
CARCINOMUL BAZOCELULAR PIGMENTAT

prezenta melaninei
mai frecventa la pacientii cu fototip inchis la culoare
margine perlata/teleangiectazii, uneori dificil de
recunoscut

Diagnostic diferential:
-nev melanocitar benign
-nev albastru
-melanom malign
-leziuni vasculare (hemangiom)
-keratoza seboreica pigmentata

Carcinom bazocelular pigmentatdiagnostic diferential:

Melanom malign

Carcinom bazocelular pigmentatdiagnostic diferential:

Melanom malign

Perle
keratina in
periferie

Teleangiectazii

Cc bazocelular pigmentat

MELANOM
MALIGN

CARCINOMUL BAZOCELULAR
ULCERAT
fata, scalp, mb inferioare
foarte agresiv local (invazie os, cartilaj, creier),
metastaze rare, nedureros.
Dgn diferential: -mb inferioare- ulcere trofice
!!! CBC = prezenta perlelor de keratina in periferie
Dgn de certitudine=BIOPSIE

Tratament
16

MODALITATI

Chiuretare
Cauterizare

Criochirurgie

Excizie metode
diferite de
acoperire

Examen
extemoraneu la
congelatie

Chirurgia MOHS

Leziuni maxim
1 cm

Leziuni maxim
2 cm
Practic orice tip
de leziune
Tumori cu risc
mare, zone
functionale,
recidive

Chirurgia Mohs

Carcinomul spinocelular

A doua neoplazie maligna cutanata ca frecventa, in special la barbati

Incidenta creste rapid, 20% din total ul tumorilor cutanate
Metastazeaza 3-6%
Clasic macula sau placa roz, cu cruste, care ulcereaza frecvent

Factori de risc
radiatii ionizante si UVB 60% apar pe cap
keratoza actinica precursor al CSC
varsta si expunerea cumulativa la soare
boli congenitale - xeroderma pigmentosum
imunosupresie (transplant organe, infectie HPV)
plagi cronice - ulcere, arsuri
arsenic, fumat
IN GENERAL, SE DEZVOLTA PRIN TRANSFORMAREA MALIGNA A
CARCINOAMELOR IN SITU (LEZIUNI PREMALIGNE)

Carcinomul spinocelular in
situ
Subtipuri clinice :

-keratoza actinica
-cornul cutanat
-boala Bowen
-keratoacantomul

Carcinomul spinocelular in situ

KERATOZA ACTINICA
frecventa crescuta fototip I, II
M>F (fermieri, marinariexpunere prelungita la soare)
fata, partea dorsala a
mainilor, scalp (pacienti cu
alopecie)
5-10% vor progresa in cc
spinocelular, in 10-20 ani
Dgn dif:
-cc bazocelular superficial
- boala Bowen

Carcinomul spinocelular in
situ
CORNUL
CUTANAT

leziune solitara
tample, obraji,
urechi
galben-maronie
2-4-> 15 cm
baza neinflamata, in
mod tipic

Trt: excizie.
Examen histopatologic
baza corn, pentru a
exclude un carcinom
spinocelular.

Carcinomul spinocelular in
situ
KERATOACANTOMUL
nodul cu crestere rapida si crater central,
plin cu keratina
origine: foliculul pilos
tendinta la regresie spontana
Dgn diferential:

-moluscum contagiosum
-furuncul
-carcinom spinocelular invaziv
Tratament:
-Excizie + dgn dif histopat cu cc
spinocelular

Dop central keratina

Carcinomul spinocelular in
situ
Boala Bowen
FR: HPV, expunerea solara
placa eritemato-scuamoasa,
crestere lenta
fata, degete, regiunea genitala
Dgn dif:
-dermatita
-psoriazis
-cc bazocelular superficial
-b Paget extramamara

Caracteristici

Marime : T1 < 2cm, T2 2-4 cm, T3

> 4 cm, T4 invazie in muschi sau os

Crestere in profunzime cel mai
important factor
<2 mm
2-4 mm
> 6 mm

Invazie perineurala
Ritm de crestere
Recurenta

Metastaze
2-6%
Primar

cai limfatice

Ggl.

parotidieni, submental,
submandibular, cervicali

Tratamentul

evidare ggl.,
radioterapie,
chimioterapie.

Tratament

Scop

Metode fara controlul marginilor

Indepartarea completa a tumorii locale

Aprecierea si tratamentul metastazelor in tranzit
Prezenta metastazelor regionale limfatice
Crioterapia
Chiuretaj si cauterizare

Metode cu controlul marginilor

Excizie cu control anatomo-patologic clasic fir de orientare la ora

12

4 mm pentru cele cu risc scazut

6 mm pentru cele cu risc inalt

Chirurgia MOHS

Melanomul malign

Incidenta la nivel mondial creste cu 6% anual.

20% decedeaza in primii 5 ani de la diagnostic
Detectia precoce si diagnosticul probabil singurele care au
influentat pozitiv rata de supravietuire.

Factori de risc
radiatii UV
istoric de arsuri solare, in special cele cu flictene
expunerea la UV artificiale
antecedente familiale de melanom
nevi congenitali mari
numar important de nevi (>100)
sindromul nevilor atipici
70% de novo, 30% pe nevi preexistenti
!!! ATENTIE LA LEZIUNILE PIGMENTARE CU DEBUT RECENT SAU
LA MODIFICAREA ASPECTULUI CELOR VECHI!!!

Criterii suspiciune melanom

malign
A: asimetrie
B: borders (margini neregulate)
C: culoare (culoare neomogena,
prezenta a > de 2 culori)
D: diametru >6 mm
E: evolutie recenta cu
elevare

Nev benign vs. melanom

malign
Dermatoscopic:

Nev melanocitar benign:

Melanom malign:

-simetrie, margini regulate,

prezenta retelei pigmentare,
2 culori

-asimetrie, contur
neregulat, prezenta a
>3 culori

Forme anatomo-clinice
Melanomul extensiv in
suprafata (70%)
-varsta medie
-trunchi
-2 faze de crestere: orizontala,
apoi verticala
Dgn diferential in faza de
crestere orizontala:
-nevi melanocitari

Forme anatomo-clinice

Melanomul nodular (20%)

-nodul infiltrativ, cu tendinta
de sangerare/ulcerare si
crestere rapida in
dimensiuni
-evolutie scurta (1-2 ani)

Forme anatomo-clinice
Melanomul Dubreuillh
(10%)
-faza lunga de crestere
orizontala
-localizare la nivelul fetei
- afecteaza mai ales
varstnici

Forme anatomo-clinice
Lentigo malign
(melanom in situ)
-pacienti varstnici (>60
ani)
-F>B
-regiunea fetei-zone
fotoexpuse (obraz)
-precede cu aprox 15 ani
aparitia melanomului
malign

Forme anatomo-clinice
Melanomul acrolentiginos
-palme si plante
-crestere lenta
Melanomul unghial

Forme anatomo-clinice
Melanomul amelanotic
DGN DIFICIL
localizare:
maini/picioare
Dgn diferential:
-keratoza actinica
-carcinom bazocelular
superficial
-granulom piogen

Forme anatomo-clinice
MELANOM MUCOASE
-mucoasa bucala,
nazala, anogenitala,
digestiva
-rar, agresiv, dificil de
depistat
-prognostic prost

Diagnostic diferential
melanom
-nevi melanocitari benigni atipici/iritati
-nev albastru
-carcinom bazocelular pigmentat
-keratoza seboreica
-keratoza actinica pigmentata
-tumori anexiale pigmentate
-tumori vasculare (hemangiom, lac venos)
-granulom piogenic (melanom amelanotic)
-sarcom Kaposi
-dermatofibrom pigmentat
-hematom subunghial (melanom unghial)

Indici si prognostic
Indicele Breslow=grosimea
melanomului (mm)
I-tumora in situu
II-<1mm
II-1-2mm
III-2-4mm(meta 55%)
V->4mm(meta 60%)
Indicele Clark =nivel
histologic de invazie
Mitoze>1/mmp
Ulceratia

Tratament
Stadializarea

clinica /
paraclinica va determina
principiile si metodele de
tratament
Stadiul
I local
II local intermediar
III local avansat, implicare
noduli limfatici, metastaze in
tranzit
IV boala metastatica

Tratament
- > Exicizie leziune melanocitara suspecta cu sutura
primara,grefarea,acoperirea cu lambou a defectului
rezultat
-> Confirmare histopatologica a dgn de melanom
-> Reexicizie, cu o margine de siguranta de 2 cm
-> Efectuarea tehnicii ganglionului-santinela
-> Ggl santinela pozitiv
-> Rezectie ganglionara
+/- Interferon / CHT/ RT
!!! Adenopatia clinica = 80% au metastaze oculte la
distanta, care determina in final decesul
!!! Evidarea limfatica regionala este standardul de ingrijire

MARGINI DE EXCIZIE
Profunzime MMC

Margini de excizie

In situ

0,5-1 cm

< 1,0 mm

1 cm

1,0 4,0 mm

2 cm (1 cm pentru
1-2 mm
profunzime)
2 cm

>4,0 mm

Tehnica ggl santinela

Urmareste traseul de migrare al celulelor melanocitare spre
ganglioni, in cursul procesului de metastazare.
Se injecteaza o substanta radioactiva (Technetiu 99), impreuna cu
un colorant albastru, in aria de drenaj ganglionar a leziunii
melanocitare excizate.
Ganglionii pozitivi vor fi excizati si examinati histopatologic.

MMC - Supravietuire

Preventie

!!!excizia nevilor
pigmentari iritati
permanent(zona
barbii,curelei,bretele
sutien)
!!!urmarirea si excizia
nevilor de mari
dimensiuni(uneori
excizie
secventiala/expandare
tisulara)

TUMORILE DE PARTI MOI

= Tumori neepiteliale, care provin de
la celula mezenchimala primitiva
(stem) !!!multipotent!!! care se
difereniaz pe una din liniile
mezenchimale i poate reproduce
orice fel de esut mezenchimal, mai
mult sau mai puin difereniat

Clasificarea tumorilor de esuturi

moi (dup Robbins -2010)
TUMORILE T. ADIPOS
Lipomul
Liposarcomul

TUMORILE T. FIBROS
Fasciita nodular
Fibromatozele
Fibromul
Fibrosarcomul

TUMORILE T. MUSCULAR
SCHELETIC
Rabdomiom
Rabdomiosarcom

TUMORILE
T.MUSCULAR NETED
Leiomiomul
Leiomiosarcomul

Clasificarea tumorilor de esuturi

moi (dup Robbins -2010)
TUMORILE
TUMORILE VASCULARE
FIBROHISTIOCITARE
Hemangiomul
Histiocitomul fibros
Limfangiomul
Dermatofibrosarcomul Hemangioendoteliomu
l
Histiocitomul malign
fibros
Angiosarcomul
TUMORILE NERVOASE PERIFERICE
Neurofibromul
Schwannomul
Tumora cu celule granulare
Tumora malign a tecii nervilor periferici

Trasaturi generale
1.VARSTA
B - congenitale : hemangiomul
M - la copii : rabdomiosarcomul
- la adolescenti: sarcomul sinovial
- la persoane peste 40 de ani: liposarcomul
2. LOCALIZARE
B - superficial, deasupra fasciei superficiale ( 1%
profunde sau in muschi)
M - majoritatea sunt situate profund, in special la
extremitati (50-85%), trunchi (20%), retroperitoneal
(15%), cap-gat (5-10%)
3.SEXUL: predomin cel masculin (60%)

Trasaturi generale
4.MARIME
B- sub 5 cm (95% dintre ele)
M- peste 5 cm (50-90% dintre ele)
5.DELIMITARE
B- bine delimitate, incapsulate (exceptii : fibromatoza)
M- infiltrative, unele pot avea aspect pseudoincapsulat
(prin compresiune)
6. CULOARE
B - aceeai culoare ca a esutului n care sunt localizate
M - albicioase cu necroz i hemoragie, arii de degenerare
chistica
7. CONSISTENTA
B - consisten asemntoare cu a esutului n care apar
M - adesea sunt dure, infiltrative

Etiologie
IERBICIDE care contin DIOXINA => sarcom
VIRUSURI: HSV 8 => sarcomul Kaposi
F. GENETICI
=> Boala von Recklinghausen (neurofibromatoza)
=> Sindromul Gardner(fibromatoza)
=> Sindromul Li-Fraumeni -manifestat inaintea
varstei de 45 de ani prin numeroase carcinoame :
creier, san, sarcoame de tesuturi moi,
osteosarcom si leucemie acuta
LIMFEDEMUL CRONIC - se complic uneori cu un
angiosarcom al aceluiai bra, asociere cunoscut
sub numele de sindromul Stewart Treves

Tumori ale esutului

adipos

LIPOMUL
t. benign a . adipos
cea mai comun tumor de
pri moi a adultului
nodul bine delimitat de
culoare galbena si dimensiuni
variabile, mobil, moale,
nedureros, delimitat de o
capsul subire la periferie si
benzi fibroase care strabat
tumora
apar la varsta medie
localizare:
- esutul subcutanat
-intramuscular(mai puin
bine circumscris)

Tumori ale esutului

adipos

LIPOSARCOMUL
t. maligna a . adipos
cel mai frecvent sarcom al
adultului (10-25% dintre
sarcoame)
incidenta maxima intre 50-70 de
ani, la nivelul esuturile moi
profunde
localizare predilecta: coapsa,
trunchi, brat, mediastin,
retroperitoneal
macroscopic sub forma unui
nodul mare, de peste 5 cm,
galben-cenusiu, cu aspect
gelatinos (mucinos), chistic, cu
zone de necroza si hemoragie

Tumorile si pseudotumorile
tesutului fibros
FIBROMUL
tumora benigna a t. fibros
macroscopic : nodul de 2-3 cm,
alb-cenusiu, incapsulat

FIBROSARCOMUL
tumor malign rara, 5-10%
dintre sarcoame
poate apare post-iradiere la1015 ani
macroscopic : nodul cenusiu,
lobulat, de peste 10 cm, cu
necroze si hemoragii
microscopic: aspect in os de
peste

Tumorile si pseudotumorile
tesutului fibros
RABDOMIOSARCOMUL
Cea mai comun form de
TPM a copilului i
adolescentului
Localizare : cap i gat,
tractul genito -urinar,
retroperitoneal, muchii
scheletici ai extremitilor
Macroscopic : mas
tumoral infiltrativ care
poate atinge dimensiuni
mari, arii de necroz
hemoragic
Evoluie nefavorabil

Tumorile vasculare
HEMANGIOMUL
t.benign a capilarelor de
snge
congenital, crete odat
cu vrsta, poate dispare
la pubertate
unic/multipl
(=angiomatoz,
intereseaz poriuni
extinse ale corpului)
tumor roie-nchis,
consistena spongioas,
imprecis delimitat

Tratament:
Terapie laser(mai multe sedinte)
pt. malformatiile capilare
Embolizare sub control
angiografic urmata /nu de excizie
chirurgicala(pt.malformatiile
arteriovenoase)

Tumorile vasculare

ANGIOSARCOMUL

Mai frecvent la aduli

Localizri pri moi, san,
sfera genital, viscere,
os, retroperitoneal
Origine : celulele
endoteliale
Poate apare post iradiere,
n fistule arterio-venoase
sau n combinaie cu alte
tumori

CAZURI
CLINICE

CAZ 1

Pacient 55 ani, sex F.

Melanom malign B2 C4
Stadiul IIa dupa AJCC.
Excizie la 2 cm inclusiv fascia.
Grefa PLTG
Reevaluare cosmetica la 12 luni.

CAZ 2

Pacient 80 ani, sex M.

Formatiune ulcerata cronica
genunche drept, cu arii de
degenerare in CSC.
Excizie si acoperire cu lambou
muscular si grefa PLTG.

CAZ 3
Pacient 77 ani,
sex M
CBC comisura
interna unghi OD
Excizie si
plastie cu
lambou axial
frontal.

CAZ 4

Pacient 79 ani, sex F.

CBC pleoapa
superioara.
Excizie.
Plastie cu lambou axial
frontal.

CAZ 5

Pacient 37 ani, sex

F.
Carcinom
bazocelular fata
dorsala nas.
Excizie si
recontructie cu
lambou frontal.

CAZ 6
Sex F, 64 ani.
Carcinom mixt B/S
celular neglijat,
evolutie peste 15
ani, obraz si
piramida nazala.
Excizie la 1 cm
marginal, in
profunzime
incluzand lobulul si
aripa nazala
dreapta.

CAZ 6

Reconstructie cu
lambou frontal axial
(piramida nazala) si
lambou de rotatie a
obrazului (obraz)
Rezultat postop si de
etapa.
Extensie intranazala
in curs de tratament
ORL.

CAZ 7 - Lambou frontal

median

Lambou frontal median

LEZIUNI DEPASITE

CBC cu extensie intranazala.

Ulcer Marjolin pe cicatrice postcombustionala instabila cronic.
Condrosarcom ulcerat neglijat.
CBC / CSC mixt, cu implicarea dura-mater.

TO TAKE HOME

TO TAKE HOME