MELANOMUL MALIGN

Carmen Petcu
2016
tumoră malignă de origine melanocitară
poate surveni oriunde pe piele sau mucoase (orală, nazală,
conjunctivală, genitală)
cu evoluţie severă şi risc letal crescut prin metastazare
precoce
alte localizări primitive posibile: retina, SNC(leptomeninge),
tractul GI si mucoase, fara punct de plecare precizat.
pot sa apara pe un nev melanocitic (comun, congenital sau
displazic)
cel mai frecv apar de novo (si nu pe o leziune preexistenta)

.
 Epidemiologie

incidenta variaza :

3-5 /100.000/an (tari mediteraneene)

12-20 /100.000/an (tarile nordice)

in crestere constanta: expunere crescuta la UV

Factorii de risc:

1. factorii genetici (există cazuri familiale);

2. fenotipul rasial (incidenţa este maximă la rasa albă cu

fotoprotecţie naturală diminuată – fototip I şi II de piele;

3. expunerea cronică la radiaţiile solare a persoanelor

predispuse

4. sexul feminin (melanomul survine de două ori mai frecvent la

femei şi se agravează în cursul sarcinii)

5. leziunile pigmentare preexistente (cam 30% din melanoame

survin pe un nev pigmentar nevocelular; de asemenea,
melanomul este mai frecvent la persoane cu nevi pigmentari
atipici multipli; transformarea malignă a nevilor pigmentari
poate fi precipitată de traumatismele mecanice, chimice,
fotonice
• leziunile pigmentare preexistente
cam 30% din melanoame survin pe un nev pigmentar nevocelular;

de asemenea, melanomul este mai frecvent la persoane cu nevi pigmentari atipici multipli;
transformarea malignă a nevilor pigmentari poate fi precipitată de traumatismele mecanice, chimice,
fotonice

1. Nevi congenitali

2. Lentigo malign

3. Nevi secundari (Acquired nevus): Any melanocytic nevus that is not a congenital nevus or
not present at birth or near birth. This includes junctional, compound and intradermal
nevus

a. Junctional nevus: the nevus cells are located along the junction of the
epidermis and the underlying dermis.

A junctional nevus is flat and brown to black.[citation needed]

a. Compound nevus: a mixture of junctional and intradermal proliferation.

Compound nevi are slightly raised and brown to black. Beauty marks are
usually compound nevi of either the acquired variety or congenital variety.

Intradermal nevus: the nevus cells are located in the dermis only. Intradermal nevi
are raised; most are flesh-colored (not pigmented)
NEVI CONGENITALI
Lentigo maligna
Invasive melanoma is reported to arise within lentigo maligna in 3-10% of cases. It may be difficult to determine whether this has occurred just
from the appearance, but the following features are very suspicious.
Thickening of part of the lesion
Increasing number of colours, especially blue or black
Ulceration or bleeding
Itching or stinging

Lentigo maligna melanoma

 CARACTERISTICI MM SI
LEZ CUTANATE BENIGNE
Melanom malign Leziuni benigne

MARIME >1cm cu crestere in dimens <1cm,cu dimens stabile

CULOARE Variabila cu aspect de frunza de toamna Cafenie,palida(cu inaintarea in
varsta)
SUPRAFATA Dura,rugoasa,supradenivelata,ulcerata Neteda,aspect moale,catifelat

CONTUR neregulat Rotund,ovalar

PIELEA DIN Prelungiri pigmentare,aspect eritematos Limita neta,halou alb
JUR
SENZATIE Prurit,apasare absente
LOCALIZARE I.S torace post,scalp Intreg corpul zone expuse la
soare)
PRECURSORI Nevi displazici,nevi congenitali,nevi parosi Exces de expunere la soare a
gignti,leziuni actinice,aspect de predispozitie pielii de tinerete si istoric
la “arsuri de soare” familial de leziuni si imagini
simetrice

11
 Tipuri
cu diseminare superficiala

lentigo malign

acrolentiginos

nodular

altele
 Diagnostic
Leziuni suspecte-regula ABCD:

A(asimmetry)- ASIMETRIE

B(border) - MARGINI NEREGULATE

C(color) -CULOARE NEOMOGENA

D(dynamics) -EVOLUTIE CULOARE/

SUPRADENIVELARE SAU DIMENSIUNE
Dermatoscopie-medic cu experienta

Biopsie excizionala- examen HP

pe toata grosimea+ margine in jurul

leziunii

Analiza mutatiilor BRAF(boala metastatica)

optional: NRAS,c-Kit
Raport HP:

tipul melanomului/ leziuni actinice

grosime mm(Breslow)

rata mitotica/ prezenta ulceratiilor

extindere regresie/aspectele marg.

chirurgicale

Melanoame superficiale si nodulare-mutatii BRAF si

NRAS

Melanom acrolentiginos si mucos regiunea genitala-

mutatii c-Kit
 Stadializare
Anamneza

Examen fizic -atentie speciala:

leziuni pigmentare suspecte

tumori satelite

ganglioni regionali

metastaze in tranzit

metastaze sistemice

melanom risc redus (pT1a)- NU sunt necesare alte teste imagistice

stadii avansate-EXAM. IMAGISTIC: CT/PET

biopsie excionala-examen HP/ ggl santinela/limfadenectomie regionala

Stadiul IV
 Boala Localizata
1. excizia larga a tumorii primare+ margini siguranta

0,5 cm -melanoma in situ

1 cm - tumorile grosime(Breslow)pana la 2
mm

2 cm - tumorile cu grosime mai mare

NU se recomanda limfadenectomia electiva/RT

biopsia ganglionului santinela:

grosime>1mm/ulceratii limfadenectomia
regionala
2. TERAPIE ADJUVANTA(std III):

INF -alfa 2b dz mari-1 an

imbunatatit SFB si SG

3. IMUNOTERAPIA ADJUVANTA:

studii clinice

4. RADIOTERAPIA:

pt control local

margini de rezectie inadecvate- lentigo malign

R1
 Boala loco-regionala
Metastaze gangliare loco-regionale izolate:

excizia chirurgicala+ regiune ggl. inconjuratoare

Metastaze ggl. multiple

RTpostop.- imbunatateste controlul local

Metastaze izolate organ parenchimatos-SNC

Excizie chirurgicala

Metastaze “ in tranzit” nerezecabile/ T primare inoperabile

Perfuzia isolata a membrului: Melfalan+TNFalfa

 Boala metastatica(Std IV)
1. IMUNOTERAPIA:

Ac anti CTLA4- Ipilimumab

Ac anti PD-L1-Nivolumab

2. INHIBITORI SELECTIVI BRAF V600

Vemurafenib/Dabrafenib

3. INHIBITORI c-Kit:

4. INHIBITORI MAPK/ERK kinazei(MEK)

5. CHT: Dacarbazina/TMZ/taxani-activitate modesta

6. RT paliativa:M1BRA,OSS
I LINIE:

Ipilimumab

Vemurafenib

Nivolumab

II LINIE:

Ipilimumab

Nivolumab
Metastaze la distanta
 Localizarea metastazelor
 Cutanate
 Tesut subcutanat
 Ganglionare la distanta
 Pulmonare
 Hepatice
 Cerebrale
 Osoase
 Tract digestiv-intestin subtire
 Tratamentul metastazelor la
distanta
 Noduli cutanati solitari/ Ggl la distanta-excizie

 Metastaze pulmonare izolate-excizie, cazuri

selectionate

 Cerebrale si GI –excizie(paliatie)

 Radioterapia poate aduce beneficii la pacienti

selectionati (tratamentul durerii)
 Tratamentul ggl limfatici
 Wait and see (fara tratament)

 Limfodisectia electiva

 Limfadeneomia ganglionului santinela

 Limfodisectia electiva
 Excizia ggl limfatici regionali pentru preventie-
ggl limfatici nu se deceleaza clinic

 Nu exista consens : Avantaj supravietuire-

limfodisectia electiva

 Crestere supravietuire- observat studii

retrospective, dar nu in studiile prospective
 Complicatiile limfodisectiei
elective
 Precoce:
 Complicatii – vindecarea plagii,
necroza si dehiscenta plagii
 Infectii

 Tardive:
 Limfedem
Biopsia ggl santinela
 Limfadenectomia ggl santinela
 Morton: introdus la pacientii cu melanom pt
Stadiul I -1992
 Injectarea intradermica(colorant vital albastru)-
lymphatic mapping
 Drenajul limfatic al tumorii primare-in ggl limfatici
specifici din aria limfatica regionala.
 Ggl santinele= primul ggl al acestei arii limfatice
regionale.
Ggl santinela= statusul ggl regionali

Daca Ggl santinela este negativ, de

asemenea, ceilalti ggl ai bazinului limfatic
sunt negativi

Daca Ggl santinela contine celule

tumorale=boala a diseminat la nivelul arie
ganglionare regionale
1. Ggl santinela negativ:
1. -fara tratament aditional
-se recomanda urmarirea pacientului

2. Ggl santinela pozitiv:

- limfodisectia terapeutica
 Sentinel Lymphadenectomy

 Intradermal injection of tc99 m labeled sulfur colloid

and lymphoscintigraphy
 intra-operative vital blu dye injection

 Removing blue stained and hot lymph node as

sentinel nodes
 Serial section of nodes, immunohistopathologic
examination by S 100, HMB 45 (melenoma spesific)
 Advantages of Sentinel
Lymphadenectomy
 Provides staging
 Prevents of Electice Lymph node dissection

morbidity
 Gives a specimen to pathologist to examine in
detail
 Provides psychological support

 Can be done by local anesthesia

 Less costly
Echipa multidisciplinara

Chirurgie

Medina Nucleara

Anatomopatologie

Oncologie
 Efecte secundare

IMUNOTERAPIE: reactii imune- cutanate/

hepatite/ pancreatite/ colite/ tiroidite/ boli
autoimune/etc

TERAPIE TINTITA: Vemurafenib-monitorizati la

nivel cutanat(neoplasme cutanate secundare)
 Urmarire
sa evite arsurile solare/expunerile la soare
neprotejate si de durata/ expunerea UV artificiale

autoexaminarea periodica a tegumentelor si ggl.

limfatici pe toata perioada vietii

risc crescut de aparitie a altor tumori cutanate

nu exista un consens in ceea ce priveste frecventa

vizitelor-functie riscul individual
RISC inalt( T primare grosime mare/dupa trat.
metastazelor):

ecografie ggl limfatici

CT/ PET-CT
 Preventie

preventia expunerii la UV

utilizarea regulata a cremelor de protectie solara

 Recomandările actuale de screening în
MM
examinare completă a tegumentelor şi mucoaselor la fiecare 3 ani;

la persoanele cu risc (antecedente familiale, leziuni precanceroase

sau cancere cutanate în antecedente, expuneri intense şi
prelungite la soare) examinarea va fi efectuată mai frecvent
(anual).

Până în prezent un singur studiu clinic a evidenţiat valoarea

autoexaminării ca metodă de depistare precoce.

Pentru alte cancere cutanate (spino-/bazocelulare), experţii nu au căzut

până în prezent de acord asupra unui ghid de screening

56