Sunteți pe pagina 1din 106

I.

Definiie
- melanom proliferare malign de melanocite
epidermice poate s apar oriunde exist
melanocite, inclusiv pe mucoase
- melanom malign = pleonasm termen corect =
melanom
- melanom benign juvenil = denumire improprie
corect = nev Spitz

II. Epidemiologie
- cea mai agresiv tumor cutanat, dar nu cea mai
frecvent
- dintre afeciunile cutanate obinuite cea mai mare
rat a mortalitii
- riscul mai mare pt. brbai (1/58) dect pt. femei
(1/82)
- n 2002 160 mii cazuri diagnosticate, cu vrst
medie de 45 de ani (exist i melanoame la copii i
adolesceni!!!)

Epidemiologie
- incidena n cretere, posibil ca rezultat al expunerii
crescute la radiaii UV ex: n SUA incidena s-a dublat
n ultimii 35 de ani
- paradox - incidena nu a sczut odat cu apariia de
produse pentru fotoprotecie filtre fizice, chimice etc.
- incidena cea mai sczut ri ca China i Japonia;
cea mai mare Australia i Noua Zeeland
- totui, rata de supravieuire a crescut n ultimii 50 de
ani, mai ales n rile cu inciden crescut, datorit
programelor de screening

III. Etiologie factori de risc ce in de pacient :


- fototipul cutanat incidena de 10x mai mare la albi fa de negri
- prul rou, ochii albatri
- apariia de efelide numeroase dup expunerea la soare
- arsuri solare severe n copilrie
- persoane cu > 100 de nevi comuni, cu nevi atipici sau cu nevi
congenitali
- istoric personal sau familial de melanom
- unele mutaii genetice
- afeciuni precum xeroderma pigmentosum
- stri de imunosupresie - discutabil

Etiologie
- totui aceti factori nu pot explica incidena crescut
din ultimii ani implicarea unor factori de mediu :
- factorul de risc major expunerea la radiaii UV :
ocupaional / recreaional, intermitent / cronic, n
copilrie / la adult
- grosimea stratului de ozon care filtreaz radiaiile UV
solare
- nivelul socio-economic ridicat prin expunerea
recreaional la UV (mare, munte, solar etc.)

IV. Patogenie
- n mod normal, melanocitele prolifereaz sub
controlul unor fatori de cretere sintetizai n
keratinocite
- melanomul se dezvolt prin proliferarea necontrolat
a melanocitelor epidermice
- dezvoltarea unui melanom divizat n 2 faze :

Patogenie
I. Faza de cretere radial
-tumora de dezvolt n
lateral, de-a lungul JDE,
urmnd 2 axe se formeaz
o
macul
cutanat
pigmentat, plan (leziunea
din imagine trebuie excizat
datorit culorii neuniforme)

Patogenie

rata de
sczut

grosimea
tumorii

redus (de obicei < 0,75


mm)

proliferare

Patogenie
II. Faza de cretere vertical

la
un
moment
dat,
proliferarea devine att de
anormal i neregulat, nct
tumora ncepe s creasc
att spre suprafa, ct i
spre profunzime

Patogenie
-rata de proliferare accelerat
-grosimea tumorii de obicei mai mare de 0,75 mm.
-evident melanoamele diagnosticate nainte de a
intra n aceast faz prognostic mult mai bun

V. Aspecte clinice
Localizare
- frecvent - pe spate i umeri la B
- pe mb. inferioare la F
- mai rar fa, cap, gt
- oriunde
- localizri particulare subunghial, pe mucoase

Aspecte clinice
Subtipuri
-1. melanom cu dezvoltare n suprafa - MDS
- 2. melanom nodular - MN
- 3. melanom dezvoltat pe lentigo malign MLM
- 4. melanom acrolentiginos - MAL

Melanomul in situ
- este o noiune histologic celule tumorale limitate
la E distribuite difuz sau de-a lungul MB
- orice melanom debutaz ca un melanom in situ, dar
el este vizibil clinic abia atunci cnd creterea radial
este suficient de accentuat leziunea este o macul
sau o macul uor elevat, cu margini neregulate i
culoare neuniform maro, rocat, brun, negru
- NU gri sau albastru aceste culori sunt date de
prezena melaninei (n melanofage sau melanocite) la
niv. D

Macul.

Macul uor elevat.

Melanomul in situ
- poate fi un melanom cu dezvoltare n
suprafa sau un lentigo malign
- clinic - de obicei imposibil de deosebit de un
nev atipic

Subtipuri clinice de melanom


Subtip

Frecven
%

Localizare

Cretere
radial

Cretere
vertical

Dezvoltare
superficial

70

oriunde,
extremiti
inferioare,
trunchi

cteva luni
pn la 2 ani

trziu

Nodular

15

oriunde, cap,
gt

fr cretere
radial

imediat

Melanom de
tip lentigo
malign

fa, gt,
dosul
minilor

ani

foarte trziu

Acrolentigin
os

5-10

palme,
plante,
subunghial

cteva luni
pn la civa
ani

imediat, dar
dificil de
observat
(recunoscut
trziu)

1. Melanomul cu dezvoltare n suprafa


- cel mai frecvent subtip
- aspectul clinic se ncadreaz cel mai bine n criteriile
ABCDE
- culori variate cenuiul sugereaz regresia
- tipul cel mai frecvent dezvoltat pe o leziune
preexistent, care crete lent, n luni - ani

Aspect clasic de
melanom
cu
dezvoltare
superficial
:
ABCDE.

MDS similar, dar


cu
zone
mai
pronunate
de
roz, nuane de
albastru i alb, cu
maro i negru la
periferie.

MDS diagnosticat precoce


la un adult de 55 de ani,
cu numeroi nevi atipici.
Pacientul nu era contient
de leziune. Aceasta a fost
descoperit de medicul de
familie, la un examen
clinic de rutin, ca un nev
diferit de ceilali din jur
(semnul
ruca
cea
urt),
localizat
pe
toracele posterior. Grosime
Breslow

0,5
mm.
Poriunea superioar este
un
nev
atipic,
dar
poriunea inferioar este
un MDS aprut pe nev
preexistent.

MDS cu aspecte ABCDE discrete, grosime Breslow 0,14 mm.


Leziunea avea 0,8 cm diametru; a aprut ca o macul maro,
a crescut i s-a nchis la culoare n cteva luni.

MDS zon regresie central.

MDS pe toracele
posterior.
nconjurat
de
numeroase
KS,
dar diferit de
acestea.

MDS
amelanotic,
grosime
Breslow
0,38 mm.

MDS cu diametrul
de 11/9 cm, cu
aspect neobinuit,
localizat pe umrul
stng. Leziunea a
crescut lent, n
aprox. 10 ani.
Prezint arii ntinse
de regresie, zone
roz amelanotice i
o poriune mic,
neagr la polul
superior. Grosime
Breslow 1,6 mm.

Regresia
- poriuni colorate iniial n gri-albstrui, pn la dispariia
complet a pigmentului
- poate aprea n orice moment al evoluiei unui melanom
- fenomen imun limfocitele citotoxice ndeprteaz
melanocitele tumorale, cu fibroz consecutiv
- totui, regresia complet a unui melanom se asociaz cu
formarea de mts. regresia = semn de prognostic rezervat

Diagnostic diferenial al MDS


- nevi atipici
- nevi comuni
- keratoza seboreic
- CBC pigmentat

Diagnostic diferenial MDS

NEV RECURENT. n cazul n care un nev este ndeprtat prin excizie


tangenial (shave biopsy), celulele restante vor prolifera ntr-o
manier bizar. Leziunea pigmentar are culoare neuniform, contur
neregulat. Evoluia clinic a unei astfel de leziuni este dificil de
urmrit orice excizie a unei leziuni pigmentare trebuie s fie

Diagnostic diferenial MDS

NEV COMUN cu depigmentare


perifolicular. Un folicul pilos la
marginea unui nev comun
poate determina o indentaie
zon fr pigment. Aspectul
este frecvent pe abdomen i
este benign, dar poate sugera
un nev clinic atipic.

Diagnostic diferenial MDS

CBC pigmentat.

2. Melanomul nodular
- pacieni ceva mai n vrst 50-60 de ani
- frecvent pe trunchi
- evoluie rapid se dezv. n cteva spt.-luni, fr faz de
cretere radial evident clinic
- de obicei apare de novo
- leziunile recente sunt asimetrice, cu margini neregulate,
diametru > 6 mm.
- ulterior leziune supradenivelat, uniform colorat, rou nchisalbastru-negru; 5% sunt amelanotice

Melanom nodular
clasic,
grosime
Breslow 4,3 mm,
cu mts pe cale
limfatic prezente.

MN
polipoid,
Breslow 16 mm,
ulcerat,
cu
metastaze.

MN amelanotic,
ulcerat, grosime
Breslow
2,37
mm.

MN ulcerat central,
cu
satelii
la
periferie
(metastaze).

Criterii de melanom asimetrie, margini neregulate,


variaii de culoare. Nodulul roz amelanotic semnific
invazie dermic profund.

Diagnostic diferenial al MN pigmentat


- nev comun
- nev albastru
- nev Spitz
- CBC pigmentat
- histiocitom pigmentat
- dermatofibrom pigmentat
- KS exofitic
- hemangiom trombozat

Diagnostic diferenial al MN pigmentat


NEV ALBASTRU NODULAR.
Este un nodul nchis la culoare
care poate fi uor confundat
cu un melanom nodular.
Totui, leziunea apare n
copilrie, crete iniial apoi se
stabilizeaz.
!!!! Orice leziune suspect
trebuie excizat complet i
examinat
anatomopatologic.

Diagnostic diferenial al MN pigmentat

KERATOZ SEBOREIC exofitic. Seamn foarte


bine cu un melanom.

Diagnostic diferenial

HEMANGIOM. Sngele
venos este rou nchis
i leziunea poate mima
un melanom.

Diagnostic diferenial al MN pigmentat

NEV SPITZ. Denumit i melanom benign juvenil, poate


fi mai mult sau mai puin pigmentat.

Diagnostic diferenial al MN pigmentat

CBC pigmentat la niv. scalpului.

Diagnostic diferenial al MN pigmentat

NEVI COMUNI
compui.

Diagnostic diferenial al MN pigmentat

DERMATOFIBROM pigmentat.

Diagnostic diferenial al MN pigmentat

HISTIOCITOM pigmentat.

Diagnostic diferenial al MN amelanotic


- CBC
- botriomicom
- hemangiom
- angiokeratom trombozat
- nev Spitz nepigmentat
- nev comun intradermic
- tumor cu celule Merkel
- tumor glomic

Diagnostic diferenial al MN amelanotic

ANGIOKERATOM TROMBOZAT. Atunci cnd se trombozeaz,


agiokeratoamele pot mima un melanom. n unele cazuri poate s
apar un halou eritematos la periferia leziunii (eczematizare
fenomen Meyerson).

Diagnostic diferenial al MN amelanotic

NEV SPITZ
nepigmentat.

Diagnostic diferenial al MN amelanotic

NEV COMUN
intradermic.

Diagnostic diferenial al MN amelanotic


CBC nodular.

Diagnostic diferenial al MN amelanotic

BOTRIOMICOM.

Diagnostic diferenial al MN amelanotic

HEMANGIOAME.

3. Melanom lentigo malign


- lentigo malign este un melanom in situ, care crete radial
timp ndelungat
- n timp se transform n melanom invaziv melanom de tip
lentigo malign
- pacieni de 70-80 de ani
- pe tegument fotoexpus cronic frecvent pe fa
- LM macul brun, cu form i culoare neregulat i evoluie
lent
- melanomul lentigo malign evolueaz n continuare ca o
macul, sau pot s apar noduli

Melanom lentigo malign

- frecvent limitele histologice sunt mai largi dect


cele evidente clinic recurene numeroase, dat.
exciziei incomplete
- asocierea cu nevi excepional
- n schimb frecvent asociat cu un melanom
desmoplastic

Lentigo
malign
(melanom in situ)
asimetric, margini
neregulate,
culoare
neomogen.

Melanom lentigo malign


extensiv, cu noduli mari.

MLM
amelanotic,
ulcerat, cu component
nodular suspectat
iniial a fi CBC.

MLM care o evoluat


mult timp ca LM.
Melanomul
este
poriunea
central,
nchis la culoare.

Diagnostic diferential al MLM


- lentigo solar
- keratoz actinic
- keratoz seboreic plan
- CBC superficial pigmentat

Diagnostic diferential al MLM

LENTIGO SOLAR (ACTINIC).

Diagnostic diferenial al MLM

LENTIGO SOLAR N PAT DE CERNEAL. Este o


variant clinic de lentigo solar, mai frecvent pe
toracele posterior, n poriunea superioar. Are
aspectul unor pete de cerneal aruncat pe piele.

Diagnostic diferenial al MLM

KERATOZ ACTINIC.

Diagnostic diferenial al MLM

KERATOZ SEBOREIC PLAN stadii diferite de


evoluie.

Diagnostic diferenial al MLM

CBC superficial pigmentat.

4. Melanomul acrolentiginos
-cel mai frecvent tip de melanom la cei cu pigmentare
accentuat constituional negri, asiatici
-pe palme, plante sau subunghial
-pacieni vrstnici medie 65 ani
- nu se asociaz cu expunerea la soare
-culoare frecvent maro sau negru, dar poate avea orice
culoare
-creterea vertical este rapid, dar puin vizibil clinic
prezentare n stadii tardive
-NU toate melanoamele localizate palmoplantar sunt MAL
propoie mic MDS sau MN

MAL clasic ndeplinete criteriile ABCDE, ulcerat.

MAL in situ, dezvoltat pe nev displazic diagnosticat precoce


deoarece pacientul urmrea nevul de zeci de ani. n urm cu
cteva luni, leziunea a nceput s creasc i s-i modifice
culoarea.

MAL
subunghial

afectare
extensiv
a
tegumentului periunghial
(semn Hutchinson), cu
distrofie
unghial
secundar.

MAL fr semn Hutchinson, cu


unghiale. Grosime Breslow 3,4 mm.

pierderea

lamei

Diagnostic diferenial al MAL

Palmoplantar

Subunghial

-veruci palmoplantare

-melanonichie longitudinal

-hematom / talon noir

-onicomicoz

-nev pigmentar palmoplantar

-hematom subunghial

-granulom piogenic

- granulom piogenic periunghial

Diagnostic diferenial al MAL

GRANULOM PIOGENIC.

Diagnostic diferenial al MAL

TALON NOIR. Leziunea apare


la
sportivi
care
poart
nclminte
strmt

traumatism hemoragie n
stratul cornos peteii, cu
modificri
de
culoare
caracteristice hemoglobinei.

Diagnostic diferenial al MAL

HEMATOM
SUBUNGHIAL.

Diagnostic diferenial al MAL


MELANONICHIE LONGITUDINAL nev pigmentar
unghial.

Diagnostic diferenial al MAL

VERUC SUBUNGHIAL SI VERUC PLANTAR.

5. Forme particulare de melanom

- melanomul amelanotic mai frecvent pe


palme, plante

5. Forme particulare de melanom

- melanom pe mucoase frecvent


multifocal

5. Forme particulare de melanom

- melanomul metastatic (secundar) - satelii

5. Forme particulare de melanom melanom desmoplastic:


rar,
agresiv
recidivant

local,

- zone fotoexpuse
- aspect clinic
ferm sau indurat

sclerotic,

- 50% sunt amelanotice


- se pot asocia cu lentigo
malign
- invazie perineural
melanom neurotropic

Concluzie!!!!!!!!!!!
- numeroase leziuni pot mima un melanom din punct
de vedere clinic
- !!!!!!!!! dac exist cel mai mic dubiu leziunea
trebuie excizat chirurgical i examinat anatomopatologic (clasic, imunhistochimie)

VI. Aspecte dermatoscopice


- dermatoscopia mare valoare n dg. clinic precoce
al melanomului
- se observ structuri i semne care nu se vd cu
ochiul liber
- n plus stocare, fotografiere, urmrire
- exist algoritmi care combin diverse criterii
dermatoscopice

Structuri dermatoscopice sugestive pt. melanom:


- reea pigmentar neregulat linii cu grosime inegal, mai
groase la periferia leziunii
- puncte maro sau negre, neuniform distribuite
- striuri radiare linii neregulate la periferia leziunii, care nu se
unesc cu reeaua pigmentar central
- vl alb-albstrui melanofage infiltrate sub un E ngroat,
hipergranulos
- pattern vascular atipic
- regresie

Striuri radiare structur


specific melanomului.

dermatoscopic

striuri radiare

Aspect dermatoscopic de melanom pigmentare


neuniform, culori multiple. Striuri radiare la
periferie. Discret vl alb-albstrui.

MDS aspect dermatoscopic puncte negre


neuniform distribuite pe surafaa leziunii.

MDS
clinic
i
dermatoscopic

reea
pigmentar
neregulat.

MDS dermatoscopie :

- vl alb-albstrui
- zone de regresie

Aspect dermatoscopic vase neregulate, atipice


ntr-un melanom amelanotic.

VII. Histolopatologie
- standardul de aur n dg. melanomului
examenul anatomo-patologic al leziunii excizate
- diverse denumiri, clasificri totui confuziile
ntre leziuni bng.-mlg. sunt puine conduita
terap. i prognosticul pacientului nu sunt
influenate
- nu exist un tablou diagnostic, unic
- dg. histologic evaluarea unei constelaii de
aspecte arhitectutale i celulare

Atipii celulare
- celule mari, cu nuclei mari, hipercromi, pleomorfi, cu nr.
variabil de nucleoli
- prezena mitozelor n special n dermul profund
- considerate necesare pt. dg. de melanom

Modificri arhitecturale
- leziuni asimetrice, slab circumscrise la periferie celulele
sunt mici, izolate, dispersate
- leziuni de dimensiuni mari - > 5-6 mm.
- melanocitele sunt fie izolate, rspndite difuz, fie n cuiburi
de dimensiuni variabile

- aspectul histologic variaz n funcie de subtipul clinic:


Melanom
invaziv

Melanom in situ
de obicei ani

Lentigo
malign
MDS

6 luni 2 ani

(> 3 creste
papilare)

6 luni 2
ani

MAL

melanocite
normale

MN
(< 3 creste
papilare)

fr faz in situ

melanocite
maligne

Imunhistochimie
- pt. melanoamele slab difereniate, cu puin sau fr pigment
- markeri folosii:
proteina S100 - n toate melanoamele, nevi melanocitari, celule
Langerhans, tumori cutanate neurale
HMB-45 - n melanoame, dar nu i n cel desmoplastic
Melan-A (sinonim cu MART-1) n melanocite benigne i maligne

- melanomul desmoplastic este + pt. vimentin i proteina S100

Buletinul anatomo-patologic conine:


- localizarea leziunii
- subtipul histologic corespunztor subtipului clinic
- grosimea Breslow pn la cea mai profund celul tumoral
- nivelul Clark
- numrul mitozelor - >4/mm melanom
- faza de cretere radial sau vertical
- prezena ulceraiilor
- prezena regresiei fibroz n D, cu melanofage, E subire, proliferare
vascular
- prezena satelitozei orice esut normal ntre tumor i un alt nodul
vecin
- diseminarea limfatic
- neurotropismul ntotdeauna n melanomul desmoplastic, uneori n
MAL
- infiltratul limfocitar peritumoral semn de prognostic bun
- asocierea sau nu cu un nev de obicei nev displazic preexistent
- marginile chirurgicale - respectate sau nu

Grosimea Breslow i nivelul Clark


- ajut la stadializare
- sunt factori de prognostic

Breslow se masoar n mm (exact)


Clark 5 niveluri:
I tumor n E, deasupra MB
II melanocitele maligne depesc MB i ajung n D papilar,
dar NU ajung la plexul vascular superficial (aflat la limita D
papilar D reticular)
III tumora atinge plexul vascular superficial
IV depete acest plex i ptrunde n D reticular
V celule tumorale prezente n hipoderm

Rata de supravieuire la 10 ani, n funcie de grosimea Breslow


sau de nivelul Clark (stabilite prin examen anatomo-patologic):

Factori de prognostic

Favorabil dac:

Grosime Breslow

< 1,5 mm

Subtip histologic

MDS

Vrst

Tnr

Sex

Feminin

Localizare

NU pe trunchi, maini,
picioare

Ulceraii

Absente

Numr de mitoze

Redus

Stadi
u
TNM

pT (tumora primar)

N (mts n GL regionali)

M (mts la
distan)

Supravieuire
a la 10 ani

T in situ

fr

fr

100 %

Ia

1mm, fr ulceraie

fr

fr

97 %

Ib

1 mm, cu ulceraie sau


Clark IV sau V

fr

fr

90 %

1-2 mm, fr ulceraie

fr

fr

1-2 mm cu ulceraie

fr

fr

2-4 mm fr ulceraie

fr

fr

2-4 mm cu ulceraie

fr

fr

> 4 mm fr ulceraie

fr

fr

IIc

> 4 mm, cu ulceraie

fr

fr

28 %

IIIa

orice grosime a tumorii, dar


fr ulceraie

mts microscopice

fr

28 %

IIIb

orice grosime, cu ulceraie

mts microscopice

fr

19%

orice grosime, fr ulceraie

3 mts macroscopice

fr

orice grosime, + / - ulceraie

far mts ggl, dar cu leziuni satelite


sau n curs de formare

fr

orice grosime, cu ulceraie

3 mts macroscopice

fr

orice grosime, + / - ulceraie

4 mts macroscopice sau leziuni


satelite sau n curs de formare

fr

IIa

IIb

IIIc

IV

prezente

67 %

43 %

19 %

3%

VII. Tratament
Chirurgical
- orice leziune suspect ct mai repede biopsie excizional
(excizie chirurgical)
- biopsia cu preduceaua punch doar pt. leziunile foarte mari
- pt. biopsia excizional margini de 2 mm n lateral i profund
pn n es. adipos
- dac histologia confirm dg. de melanom excizie mai larg,
incluznd biopsia iniial, cu margini n funcie de rezultatul
anatomo-patologic:
melanom in situ
margini de 0,5 cm
Breslow < 1mm

1 cm
Breslow 1-2 mm

2 cm
Breslow > 2 mm

3 cm
- adic aprox. 1 cm margine de siguran pt. 1 mm de grosime a
tumorii, dar pn la max. 3 cm e posibil nchiderea primar a
plgii, fr grefare

- nu exist dovezi c limite de siguran mai largi de 3 cm


mbuntesc prognosticul unei leziuni cu grosime mare
deoarece astfel de leziuni au deja mts prognostic oricum
rezervat
- n profunzime excizia poate merge pn la fascie, dar fr s-o
includ
- cei cu tumori de grosime intermediar (1-4 mm) beneficiaz de
evidenierea GS (ggl santinel) primul ggl limfatic (de obicei i
cel mai apropiat) de drenaj al tumorii primele mts limfatice
- GS se evideniaz prin injectare intraD a unei substane
radiomarcate + colorant albastru, n jurul tumorii, nainte de
excizia complet CT, RMN, PET etc.
- GS + biopsie cu ac fin ghidat CT sau biopsie deschis
- biopsia GS + rezecia GS sau evidare ggl regional (funcie
de nr. de ggl afectai)

Imunologic
- chirurgia vindec majoritatea pacienilor cu melanoame
incipiente, dar eficiena ei scade odat cu avansarea bolii
- trialuri clinice investigheaz rolul imunoterapiei (ex: cu Ag
specifice melanomului) ca adjuvant pt. chirurgie la pacienii cu
progn. sever (TNM II, III)
- doze crescute de IFN 2b (aprobat de FDA) - pt. cei vindecai
chirurgical, dar cu risc mare de recuren (tumor primar > 4
mm grosime, afectare ggl.) crete intervalul de timp fr
boal, dar i intervalul total de supravieuire
- exist i vaccinuri mpotriva melanomului n studiu

Chimioterapia
- rar cu efect curativ
- rol paleativ la 25 % din pacienii cu melanom
std.III
- dacarbazina

VIII. Urmrire postoperatorie


- risc recurene locale, regionale, la distan
- pacientul lunar autoexaminare tegument i ggl limfatici
- familia educat s observe eventuale modificri
- control la 6 luni timp de 2 ani, apoi anual toat viaa
- mai frecvent pt. cei cu factori de risc nevi atipici, istoric
familial
- inspecia i palparea cicatricii postoperatorii, a esuturilor din
jur, a ggl limfatici regionali + examinarea ntregului tegument
- radiografia toracic sau ex. sngelui nu au valoare
- 3 % din pacieni dezvolt un al doilea melanom primar n
primii 3 ani postoperator

Prevenie
- cunotinele populaiei despre melanom i expunere la soare sunt
vaste
- totui comportamentul este deficitar populaia este de multe ori
dispus s rite
- trebuie insistat pe expunerea corect la soare - moderat i cu
protecie, i nu interzis cu strictee
- n plus cunoaterea leziunilor de pe propriul corp, autoexaminarea
periodic
- prevenie secundar diagnosticul ct mai precoce al melanoamelor

1. C.H. Thorne. Grabb and Smiths Plastic Surgery. Ed.6, Lippincott


Williams & Wilkins, 2007.
2. D.B. Troxel. Pitfalls in the Diagnosis of Malignant Melanoma. Am J Surg
Pathol, vol.27, no.9, sept.2003.
3. G. White, N. Cox. Diseases of the Skin. WB Saunders, 2002.
4. H. P. Soyer, G. Argenziano, R. Hofmann-Wellenhof, R. H. Johr. Color
Atlas of Melanocytic Lesions of the Skin. Springer-Verlag Berlin
Heidelberg, 2007.
5. K. Wolff, L.A. Goldsmith, S.I. Katz, B.A. Gilchrest, A.S. Paller, D.J.
Leffell. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. Ed.7, McGrawHill, 2007.
6. National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines
in Oncology. Melanoma. Version 1.2007.
7. P.E. LeBoit, G. Burg, D. Weedon, A. Sarasin. WHO Classification of
Tumours. Pathology and Genetics of Skin Tumours. IARCPress, Lyon,
2006.
8. V. J. Hearing, S.P.L. Leong. From Melanocytes to Melanoma. The
Progression to Malignancy. HumanaPress, New Jersey, 2006.
9. Z.B. Kryger, M. Sisco. Practical Plastic Surgery. Landes Bioscience,