Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Definiie
- melanom proliferare malign de melanocite
epidermice poate s apar oriunde exist
melanocite, inclusiv pe mucoase
- melanom malign = pleonasm termen corect =
melanom
- melanom benign juvenil = denumire improprie
corect = nev Spitz
II. Epidemiologie
- cea mai agresiv tumor cutanat, dar nu cea mai
frecvent
- dintre afeciunile cutanate obinuite cea mai mare
rat a mortalitii
- riscul mai mare pt. brbai (1/58) dect pt. femei
(1/82)
- n 2002 160 mii cazuri diagnosticate, cu vrst
medie de 45 de ani (exist i melanoame la copii i
adolesceni!!!)
Epidemiologie
- incidena n cretere, posibil ca rezultat al expunerii
crescute la radiaii UV ex: n SUA incidena s-a dublat
n ultimii 35 de ani
- paradox - incidena nu a sczut odat cu apariia de
produse pentru fotoprotecie filtre fizice, chimice etc.
- incidena cea mai sczut ri ca China i Japonia;
cea mai mare Australia i Noua Zeeland
- totui, rata de supravieuire a crescut n ultimii 50 de
ani, mai ales n rile cu inciden crescut, datorit
programelor de screening
Etiologie
- totui aceti factori nu pot explica incidena crescut
din ultimii ani implicarea unor factori de mediu :
- factorul de risc major expunerea la radiaii UV :
ocupaional / recreaional, intermitent / cronic, n
copilrie / la adult
- grosimea stratului de ozon care filtreaz radiaiile UV
solare
- nivelul socio-economic ridicat prin expunerea
recreaional la UV (mare, munte, solar etc.)
IV. Patogenie
- n mod normal, melanocitele prolifereaz sub
controlul unor fatori de cretere sintetizai n
keratinocite
- melanomul se dezvolt prin proliferarea necontrolat
a melanocitelor epidermice
- dezvoltarea unui melanom divizat n 2 faze :
Patogenie
I. Faza de cretere radial
-tumora de dezvolt n
lateral, de-a lungul JDE,
urmnd 2 axe se formeaz
o
macul
cutanat
pigmentat, plan (leziunea
din imagine trebuie excizat
datorit culorii neuniforme)
Patogenie
rata de
sczut
grosimea
tumorii
proliferare
Patogenie
II. Faza de cretere vertical
la
un
moment
dat,
proliferarea devine att de
anormal i neregulat, nct
tumora ncepe s creasc
att spre suprafa, ct i
spre profunzime
Patogenie
-rata de proliferare accelerat
-grosimea tumorii de obicei mai mare de 0,75 mm.
-evident melanoamele diagnosticate nainte de a
intra n aceast faz prognostic mult mai bun
V. Aspecte clinice
Localizare
- frecvent - pe spate i umeri la B
- pe mb. inferioare la F
- mai rar fa, cap, gt
- oriunde
- localizri particulare subunghial, pe mucoase
Aspecte clinice
Subtipuri
-1. melanom cu dezvoltare n suprafa - MDS
- 2. melanom nodular - MN
- 3. melanom dezvoltat pe lentigo malign MLM
- 4. melanom acrolentiginos - MAL
Melanomul in situ
- este o noiune histologic celule tumorale limitate
la E distribuite difuz sau de-a lungul MB
- orice melanom debutaz ca un melanom in situ, dar
el este vizibil clinic abia atunci cnd creterea radial
este suficient de accentuat leziunea este o macul
sau o macul uor elevat, cu margini neregulate i
culoare neuniform maro, rocat, brun, negru
- NU gri sau albastru aceste culori sunt date de
prezena melaninei (n melanofage sau melanocite) la
niv. D
Macul.
Melanomul in situ
- poate fi un melanom cu dezvoltare n
suprafa sau un lentigo malign
- clinic - de obicei imposibil de deosebit de un
nev atipic
Frecven
%
Localizare
Cretere
radial
Cretere
vertical
Dezvoltare
superficial
70
oriunde,
extremiti
inferioare,
trunchi
cteva luni
pn la 2 ani
trziu
Nodular
15
oriunde, cap,
gt
fr cretere
radial
imediat
Melanom de
tip lentigo
malign
fa, gt,
dosul
minilor
ani
foarte trziu
Acrolentigin
os
5-10
palme,
plante,
subunghial
cteva luni
pn la civa
ani
imediat, dar
dificil de
observat
(recunoscut
trziu)
Aspect clasic de
melanom
cu
dezvoltare
superficial
:
ABCDE.
0,5
mm.
Poriunea superioar este
un
nev
atipic,
dar
poriunea inferioar este
un MDS aprut pe nev
preexistent.
MDS pe toracele
posterior.
nconjurat
de
numeroase
KS,
dar diferit de
acestea.
MDS
amelanotic,
grosime
Breslow
0,38 mm.
MDS cu diametrul
de 11/9 cm, cu
aspect neobinuit,
localizat pe umrul
stng. Leziunea a
crescut lent, n
aprox. 10 ani.
Prezint arii ntinse
de regresie, zone
roz amelanotice i
o poriune mic,
neagr la polul
superior. Grosime
Breslow 1,6 mm.
Regresia
- poriuni colorate iniial n gri-albstrui, pn la dispariia
complet a pigmentului
- poate aprea n orice moment al evoluiei unui melanom
- fenomen imun limfocitele citotoxice ndeprteaz
melanocitele tumorale, cu fibroz consecutiv
- totui, regresia complet a unui melanom se asociaz cu
formarea de mts. regresia = semn de prognostic rezervat
CBC pigmentat.
2. Melanomul nodular
- pacieni ceva mai n vrst 50-60 de ani
- frecvent pe trunchi
- evoluie rapid se dezv. n cteva spt.-luni, fr faz de
cretere radial evident clinic
- de obicei apare de novo
- leziunile recente sunt asimetrice, cu margini neregulate,
diametru > 6 mm.
- ulterior leziune supradenivelat, uniform colorat, rou nchisalbastru-negru; 5% sunt amelanotice
Melanom nodular
clasic,
grosime
Breslow 4,3 mm,
cu mts pe cale
limfatic prezente.
MN
polipoid,
Breslow 16 mm,
ulcerat,
cu
metastaze.
MN amelanotic,
ulcerat, grosime
Breslow
2,37
mm.
MN ulcerat central,
cu
satelii
la
periferie
(metastaze).
Diagnostic diferenial
HEMANGIOM. Sngele
venos este rou nchis
i leziunea poate mima
un melanom.
NEVI COMUNI
compui.
DERMATOFIBROM pigmentat.
HISTIOCITOM pigmentat.
NEV SPITZ
nepigmentat.
NEV COMUN
intradermic.
BOTRIOMICOM.
HEMANGIOAME.
Lentigo
malign
(melanom in situ)
asimetric, margini
neregulate,
culoare
neomogen.
MLM
amelanotic,
ulcerat, cu component
nodular suspectat
iniial a fi CBC.
KERATOZ ACTINIC.
4. Melanomul acrolentiginos
-cel mai frecvent tip de melanom la cei cu pigmentare
accentuat constituional negri, asiatici
-pe palme, plante sau subunghial
-pacieni vrstnici medie 65 ani
- nu se asociaz cu expunerea la soare
-culoare frecvent maro sau negru, dar poate avea orice
culoare
-creterea vertical este rapid, dar puin vizibil clinic
prezentare n stadii tardive
-NU toate melanoamele localizate palmoplantar sunt MAL
propoie mic MDS sau MN
MAL
subunghial
afectare
extensiv
a
tegumentului periunghial
(semn Hutchinson), cu
distrofie
unghial
secundar.
pierderea
lamei
Palmoplantar
Subunghial
-veruci palmoplantare
-melanonichie longitudinal
-onicomicoz
-hematom subunghial
-granulom piogenic
GRANULOM PIOGENIC.
traumatism hemoragie n
stratul cornos peteii, cu
modificri
de
culoare
caracteristice hemoglobinei.
HEMATOM
SUBUNGHIAL.
local,
- zone fotoexpuse
- aspect clinic
ferm sau indurat
sclerotic,
Concluzie!!!!!!!!!!!
- numeroase leziuni pot mima un melanom din punct
de vedere clinic
- !!!!!!!!! dac exist cel mai mic dubiu leziunea
trebuie excizat chirurgical i examinat anatomopatologic (clasic, imunhistochimie)
dermatoscopic
striuri radiare
MDS
clinic
i
dermatoscopic
reea
pigmentar
neregulat.
MDS dermatoscopie :
- vl alb-albstrui
- zone de regresie
VII. Histolopatologie
- standardul de aur n dg. melanomului
examenul anatomo-patologic al leziunii excizate
- diverse denumiri, clasificri totui confuziile
ntre leziuni bng.-mlg. sunt puine conduita
terap. i prognosticul pacientului nu sunt
influenate
- nu exist un tablou diagnostic, unic
- dg. histologic evaluarea unei constelaii de
aspecte arhitectutale i celulare
Atipii celulare
- celule mari, cu nuclei mari, hipercromi, pleomorfi, cu nr.
variabil de nucleoli
- prezena mitozelor n special n dermul profund
- considerate necesare pt. dg. de melanom
Modificri arhitecturale
- leziuni asimetrice, slab circumscrise la periferie celulele
sunt mici, izolate, dispersate
- leziuni de dimensiuni mari - > 5-6 mm.
- melanocitele sunt fie izolate, rspndite difuz, fie n cuiburi
de dimensiuni variabile
Melanom in situ
de obicei ani
Lentigo
malign
MDS
6 luni 2 ani
(> 3 creste
papilare)
6 luni 2
ani
MAL
melanocite
normale
MN
(< 3 creste
papilare)
fr faz in situ
melanocite
maligne
Imunhistochimie
- pt. melanoamele slab difereniate, cu puin sau fr pigment
- markeri folosii:
proteina S100 - n toate melanoamele, nevi melanocitari, celule
Langerhans, tumori cutanate neurale
HMB-45 - n melanoame, dar nu i n cel desmoplastic
Melan-A (sinonim cu MART-1) n melanocite benigne i maligne
Factori de prognostic
Favorabil dac:
Grosime Breslow
< 1,5 mm
Subtip histologic
MDS
Vrst
Tnr
Sex
Feminin
Localizare
NU pe trunchi, maini,
picioare
Ulceraii
Absente
Numr de mitoze
Redus
Stadi
u
TNM
pT (tumora primar)
N (mts n GL regionali)
M (mts la
distan)
Supravieuire
a la 10 ani
T in situ
fr
fr
100 %
Ia
1mm, fr ulceraie
fr
fr
97 %
Ib
fr
fr
90 %
fr
fr
1-2 mm cu ulceraie
fr
fr
2-4 mm fr ulceraie
fr
fr
2-4 mm cu ulceraie
fr
fr
> 4 mm fr ulceraie
fr
fr
IIc
fr
fr
28 %
IIIa
mts microscopice
fr
28 %
IIIb
mts microscopice
fr
19%
3 mts macroscopice
fr
fr
3 mts macroscopice
fr
fr
IIa
IIb
IIIc
IV
prezente
67 %
43 %
19 %
3%
VII. Tratament
Chirurgical
- orice leziune suspect ct mai repede biopsie excizional
(excizie chirurgical)
- biopsia cu preduceaua punch doar pt. leziunile foarte mari
- pt. biopsia excizional margini de 2 mm n lateral i profund
pn n es. adipos
- dac histologia confirm dg. de melanom excizie mai larg,
incluznd biopsia iniial, cu margini n funcie de rezultatul
anatomo-patologic:
melanom in situ
margini de 0,5 cm
Breslow < 1mm
1 cm
Breslow 1-2 mm
2 cm
Breslow > 2 mm
3 cm
- adic aprox. 1 cm margine de siguran pt. 1 mm de grosime a
tumorii, dar pn la max. 3 cm e posibil nchiderea primar a
plgii, fr grefare
Imunologic
- chirurgia vindec majoritatea pacienilor cu melanoame
incipiente, dar eficiena ei scade odat cu avansarea bolii
- trialuri clinice investigheaz rolul imunoterapiei (ex: cu Ag
specifice melanomului) ca adjuvant pt. chirurgie la pacienii cu
progn. sever (TNM II, III)
- doze crescute de IFN 2b (aprobat de FDA) - pt. cei vindecai
chirurgical, dar cu risc mare de recuren (tumor primar > 4
mm grosime, afectare ggl.) crete intervalul de timp fr
boal, dar i intervalul total de supravieuire
- exist i vaccinuri mpotriva melanomului n studiu
Chimioterapia
- rar cu efect curativ
- rol paleativ la 25 % din pacienii cu melanom
std.III
- dacarbazina
Prevenie
- cunotinele populaiei despre melanom i expunere la soare sunt
vaste
- totui comportamentul este deficitar populaia este de multe ori
dispus s rite
- trebuie insistat pe expunerea corect la soare - moderat i cu
protecie, i nu interzis cu strictee
- n plus cunoaterea leziunilor de pe propriul corp, autoexaminarea
periodic
- prevenie secundar diagnosticul ct mai precoce al melanoamelor