Etic i economie n sntate 1

Economia sntii
Curs introductiv

Economia sntii
Economia sntii este un element al politicii de sntate (la nivel
strategic, macroeconomic) i un mecanism care implic tranzacii pecuniare
la nivel tactic (microeconomic)

Macroeconomia n sntate opereaz cu conceptele de FINANARE i

ALOCARE A RESURSELOR, eficien, costuri, toate privind modificarea
indicatorilor macro-, n timp ce microeconomia compar diferite alternative
(decizia individual sau cazual n sntate) n diverse aciuni legate de
sntate.
Resursele monetare pentru sntate sunt limitate n toate rile, rezult deci
c n alocarea lor trebuie fcute alegeri dificile. Nevoia de: nelegere a
utilizrii resurselor, stabilirea prioritilor i compromisuri n materie de
sntate (unul din motivele nevoii de etic).

Economia sntii
Analiza economic a sntii ofer un set de instrumente de management i de
luare a deciziilor n selectarea prioritilor. Se poate aduga i instrumentul empiric
msurtorile econometrice care stau la baza formulrii politicii ca o condiie
necesar, dar nu suficient, instrument pentru deciziile de politic de sntate.
Uneori, exist un conflict ntre economia sntii (macro) i economia general sau
ntre problemele profesionale ale sectorului, etice i morale i considerentele
economice
Cheltuielile de ngrijire a sntii variaz mult ntre diferite ri, de la sub 4% la peste
16% din PIB, dar problemele economice apar i prin investiiile insuficiente, investiii
excesive, i alocarea necorespunztoare a resurselor de sntate. Miza sistemului
este realizarea unor intervenii mai puin costisitoare si mai eficiente (Banca
Mondial ca o agenie de creditare).

Sntate / & Pia

Particularitile economiei n sntate

(care determin inaplicabilitatea regulilor pieei)

Cerere/ ofert n sntate/ Preuri

n ngrijirea sntii, preurile i cererea nu se formeaz la fel ca i
pentru produsele uzuale pe o pia liber.

Oferta poate fi limitat prin reglementri guvernamentale iar preurile

sunt compensate prin intermediul mecanismelor de asigurare. @
Astfel, furnizarea de servicii i modul de plat sunt factori economici
importani n cererea i utilizarea de ngrijire a sntii.

Cerere/ nevoie/ ofert n sntate

Nevoia i cererea pentru serviciile medicale nu sunt neaprat acelai lucru.
Nevoia de ngrijire medical exist atunci cnd o persoan are o tulburare sau prezint
un risc, simptome, boal sau invaliditate, pentru care el sau ea crede c exist un
tratament sau remediu eficient, acceptabil i benefic. Nevoia se refer, de asemenea,
la asistena medical preventiv, care nu poate fi o problem presant pentru individ
(de exemplu, imunizare, de reducere a fumatului).
Nevoia de sntate (nu de ngrijire) i/sau cererea de sntate au cu totul alte
reglementri.

Cerere/ nevoie/ ofert n sntate

Cererea de ngrijire medical exist atunci cnd individul consider c el sau ea are
nevoie i este dispus s cheltuiasc resurse, inclusiv bani, timp, energie, pierderea
locului de munc, cltorie i alte inconveniente pentru a primi ngrijiri (nevoie
exprimat). Utilizarea de servicii apare atunci cnd individul acioneaz pe aceast
cerere sau necesitate i beneficiaz de servicii de sntate.

Oferta de ngrijire (/sntate) de asemenea nu se stabilete direct prin regulile

pieei (sau nu n totalitate). Oferta este condiionat de guvern prin reglementarea
sistemului de asigurare, prin alocrile bugetare n sistem i prin alocrile n domeniul
educaiei n sntate i a pregtirii personalului medical. Oferta se exprim prin
indicatorii (sus-amintii) de nr de medici raportat la populaie dar i prin nzestrarea
sistemului cu echipament i infrastructur (+ are i o condiionare teritorial)

Preul/costul n sntate
Nu se determin la ntlnirea dintre cerere i ofert ca n restul
sectoarelor economice, ci se stabilete printr-un sistem de
compensare ce presupune un calcul economic complex.
De fapt costurile din sntate sunt costurile riscurilor, nu costurile
serviciilor prestate sau al sntii n sine.
Practic, problema rezid n calculul riscului la nivel societal care
trebuie s se potriveasc cu costurile finale ale procesului de
intervenie n sntate. De aceea, riscurile trebuie calculate foarte
acurat pentru ca sntatea s fie foarte puin dependent de costuri.

Finanarea sntii
Finanarea sntii nu este doar mobilizarea (gsirea) resurselor
pentru sntate, ci presupune o viziune sistemic care cuprinde i
organizarea administrativ a sistemului de livrare, puterea financiar
de reformare n cazul unei disfuncionaliti a status-quo-ului i
stimuleaz prestatorii s livreze.
De sistemul de finanare nu depinde doar funcionalitatea i acoperirea,
ci i echitatea. Accesul n sntate.
Teoretic, n condiii de pia un sistem se autofinaneaz prin fluxuri
de ncasri i cheltuieli dar, n sntate, exist anumite particulariti:

Finanarea sntii
Money is the mothers milk of health care. Dar banii (finanarea) nu produc automat
sntate: ()eficient, efectiv i echitabil
More health spending does not necessarily mean better health out-comes. Exemple
SUA vs UE (16% PIB vs 5 %PIB)

more money for health care is a necessary but insufficient condition for better health
Banii se transform n sntate prin cteva filtre care diminueaz anumite dimensiuni
ale sntii

Echitatea (limiteaz efectivitatea) ,

Eficiena (limiteaz efectivitatea i echitatea)
Efectivitatea (limiteaz echitatea i eficiena) ,
Dar se pot gsi formule de optimizare a balansului ntre cele 3 (capacitate
instituional i resurs uman)

Sistemul de sntate intermediaz alocarea resurselor prin

considerarea acestor variabile ntre inputuri i realizarea scopurilor
finale (outputuri)

Echitatea
concept dificil de definit -inta tuturor decidenilor din sectorul sntate.
Exist mai multe aspecte ale echitii. Echitatea n finanare este de mai
multe feluri: vertical, orizontal i inter-generaional.
Echitatea vertical se refer la faptul c fiecare persoan trebuie s
plteasc n funcie de veniturile sale, i nu n funcie de necesitile de
ngrijiri. Plecnd de la acest concept, exist trei tipuri de sisteme,
difereniate prin modalitatea de plat: sistemul progresiv, n care odat cu
creterea veniturilor crete i procentul din acestea reinut pentru
sntate; sistemul regresiv, n care creterea veniturilor este nsoit de
scderea procentului destinat ngrijirilor pentru sntate; sistemul
proporional, n care, indiferent de venit, fiecare pltete acelai procent
n contul destinat sntii.

Echitatea
Echitatea orizontal este definit, din punct de vedere al finanrii, n termeni
care arat n ce msur cei care au aceeai capacitate de plat pltesc n mod egal,
indiferent de aspecte legate de sex, stare civil, ocupaie sau reedin.
Echitatea n furnizarea ngrijirilor de sntate pleac de la premisa c ngrijirile de
sntate trebuie s fie distribuite n conformitate cu necesitile, mai degrab
dect cu capacitatea de a plti. n acest concept, echitatea orizontal trebuie
privit ca necesitatea ca persoane cu aceleai nevoi de ngrijiri s primeasc acelai
tratament, indiferent de veniturile lor. Echitatea vertical se refer, de aceast
dat, la faptul c cei cu nevoi mai mari primesc mai multe ngrijiri dect cei cu
nevoi mai puine, indiferent de venituri.
Mai exist i un concept al echitii rezultatelor, potrivit cruia toi au dreptul la
aceeai starede sntate, indiferent de venituri, reedin, ras, etc.

Eficiena
Avnd n vedere c resursele pentru sntate sunt limitate, este imperativ
necesar ca aceste resurse s fie colectate i utilizate cu maximum de eficien.
Distribuirea inechitabil a fondurilor disponibile, insuficienta coordonare ntre
diferitele surse de finanare, precum i atenia inadecvat acordat costurilor i
aspectelor legate de eficien, reprezint problemele majore cu care se
confrunt finanarea sistemelor de sntate din rile aflate n tranziie.
Dac problema eficienei colectrii fondurilor revine n sarcina finanitilor, fiind
legat mai ales de aspecte precum evaziunea fiscal, economia subteran,
creterea costurilor administrative sau corupia, eficiena n repartizarea
resurselor pentru sntate preocup n mod deosebit profesionitii din sistemul
sanitar, fiind domeniul n care acetia pot interveni.

Eficiena
Exist dou aspecte ale eficienei n furnizarea ngrijirilor de sntate:
Eficiena alocativ se refer la modalitile de alocare a resurselor ntre
diferitele ramuri ale activitii sanitare, astfel nct rezultatele s fie cele mai
bune. Cu alte cuvinte, cum trebuie alocate resurse limitate astfel nct
beneficiile, msurate n indicatori ai strii de sntate a populaiei, s fie
maxime.
Conceptul implic o ncercare de realocare a fondurilor disponibile dinspre
serviciile cele mai costisitoare i de care beneficiaz puine persoane, ctre
servicii de sntate cum ar fi prevenia, imunizrile, controlul vectorilor sau
educaia sanitar, de care pot beneficia mult mai multe persoane, rezultatele
fiind vizibile pe termen lung.
Eficiena de producie (tehnic) vizeaz dou aspecte: n condiiile unor
resurse date, cum facem s obinem cele mai bune rezultate? Avnd n vedere
anumite rezultate, ce ci urmm pentru a consuma ct mai puine resurse?

Efectivitatea
Comport trei aspecte majore: corelaia ntre surs i i destinaia resurselor,
accesul la servicii i calitatea

Prima problem rezid n faptul c exist o anumit configuraie

epidemiologic a populaiei care trebuie s fie respectat de mecanismul
de alocare a resurselor. Dar, derivat i din problemele de echitate i eficien,
ct vreme mecanismul de alocare este unul indirect (resursele se distribuie
prin intermediul sistemului primar i secundar dup un mecanism i anumite
criterii) nu se poate obine o alocare perfect optimal (efectiv) ntre surese
i destinaii. De exemplu, banii se strng pe baza unui calcul de risc dar i pe
baza capacitii de colectare, iar nevoile din sistem nu se manifest n acord
cu acest calcul.

Calitatea.
Calitatea serviciilor primite reprezint o mare preocupare pentru pacieni. Lipsa calitii
poate determina renunarea la acces i la pierderea n efectivitate (chiar dac sistemul ar
oferi resurse suficiente)
Este evident c un sistem de sntate care dispune de resurse insuficiente nu poate oferi
servicii de calitate. Este ns la fel de adevrat c un sistem care beneficiaz de fonduri
foarte mari, dar care nu impune nici un fel de restricie asupra consumului de servicii din
partea pacienilor, respectiv asupra ofertei de servicii din partea furnizorilor, s-ar putea
confrunta i el cu probleme legate de calitate.
Conceptul de calitate a ngrijirilor de sntate este greu de definit, cu att mai mult cu ct
termenul are alt valoare pentru pacieni dect pentru furnizorii de servicii, de exemplu.
Pentru pacieni, calitatea este mai degrab un concept subiectiv, acetia apreciind mai mult
relaia interuman sau accesibilitatea la medicamente, dect actul medical n sine. De
asemenea, pacienii pun accent pe timpul de ateptare, gradul de confort din unitile
sanitare, lipsa de respect i de dialog din partea personalului, i nu n ultimul rnd
necesitatea de a oferi bani pe sub mas n schimbul unui tratament preferenial

Acces
Accesul la sntate are mai multe definiii dependente i de contextul dat.
Bunoar, ca substantiv ine de un potenial de utilizare a ngrijirii, ca
verb (aciune) se refer la actul de a utliza sau primi ngrijire medical.
Aici se nate o confuzie ntre abilitatea de a obine ngrijire i actul de a
cuta (de a dori) ngrijirea. Conceptul i comunicarea lui ar deveni mai
clare dac s-ar aborda accesul n termeni de stadii i dimensiuni
(adic o operaionalizare prin cuantificare).
Ar fi dou stadii: unul potenial pentru ngrijire, un altul realizat (ca act de
ngrijire svrit). Potenialele exist cnd o populaie care are nevoie
coexist ntr-un spaiu i timp cu un sistem de livrare capabil s ofere
aceast ngrijire. Realizat, ca stadiu, se refer la situaia n care ngrijirea
se realizeaz dup nlturarea tuturor barierelor.

Accesul, inegalitatea
n ntreaga lume, cei sraci au, de obicei, o stare de sntate mai proast. De asemenea, este
dovedit c sntatea i statutul social sunt strns legate: oamenii de statut social superior tind
s fie mai sntoi, n timp ce cele de statut social inferior sunt de multe ori mai puin
sntoase. Aceast tendin se reflect la toate nivelurile de scara social.
Atunci cnd disparitile n materie de sntate n cadrul unui grup sau
ntre mai multe grupuri sunt sistematice i pot fi evitate prin msuri sociale, acestea sunt
considerate abuzive (dependent de ideologie). Aceste diferene sistematice i evitabile n
materie de sntate sunt numite inegalitilor din domeniul sntii.
Diferenele de statut social dintr-o populaie sau ntre populaii au un impact semnificativ
asupra strii de sntate a ntregii comuniti n care ne gsim aceste diferene. Dac
diferenele sunt importante, starea de sntate a populaiei ca un ntreg este mai srac. Acest
dezavantaj afecteaz pe toat lumea, nu doar pe cei dezavantajai. n acest context,
promovarea echitii n sntate este o strategie esenial pentru mbuntirea strii de
sntate a ntregii populaii .

Acces vs. Inechitate

Inegalitile pe care le comport sistemul n funcie de nivelul prestaiei sociale.
Accesul la serviciile de sntate este considerat teoretic egal la acelai nivel al prestaiei sociale. Cu
alte cuvinte, categoriile defavorizate sunt acelea care nu dispun de resurse materiale suficiente
pentru a acoperi costurile asigurrii i pierd astfel n proporii diferite parte din drepturile de
asisten medical. Dac ns aceast disfuncie poate fi trecut n contul responsabilitii
individuale pentru sntate, nu acelai lucru se poate spune despre acele inegaliti pe care
sistemul le perpetueaz pentru categorii i comuniti care nu au o problem legat asigurarea
social i medical.

Exist indivizi i comuniti care sunt defavorizate i discriminate n ciuda acoperirii complete din
punctul de vedere al asigurrilor sociale sau chiar a disponibilitilor materiale superioare n raport
cu alte comuniti. Adesea, statele consider c, odat stabilite regulile de compensare ntre
prestaii n sistemul asigurrilor sociale i de sntate, se poate considera rezolvat problema
accesului cel puin la nivelul egalitii de ans ntre indivizi. Chiar recunoscut fiind problema de
proximitate, ea este tratat ca un factor exogen care nu poate fi controlat dect prin intermediul
politicilor uzuale de cretere a bunstrii generale (welfare state). n realitate nu este aa.
Problemele de proximitate sunt, adesea, insurmontabile i au raportare direct cu starea de
sntate.

Sistemul de sntate

SISTEMUL DE SNTATE
Totalitatea aranjamentelor dintr-o societate orientate ctre rezolvarea
problemelor din domeniul sntii. Structuri formale i informale care
asigur sntatea.

Componentele sistemului de sntate

Populaia (ca beneficiar i proprietar de drept)
Resursa uman (corpul profesional)

Instituiile (structura)
Conexiunile (infra-structura)
Logistica
Mecanismul (aranjamentele logice dintre componente care produc sinergia sistemului-sistemul
este mai mult dect suma componentelor sale)
Banii (FINANAREA)=sngele sistemului

Finanarea sistemului
2 aspecte importante

Colectarea resurselor
Alocarea/modalitatea de plat

Finanarea sntii (Colectarea)

Decizia asupra metodei de finanare presupune mai multe aspecte: modul de agregare a
riscurilor (se calculeaz costul indirect prin intermediul riscurilor) i distribuia ncrcrii
costurilor pe sectoare i servicii (primar vs. secundar)
De asemenea, presupune mputernicirea unei organizaii (cui i se d puterea financiar de
alocare) cas de asigurare, stat, privat. Aceasta nu va alege numai alocarea, ci i modalitatea
de plat aa nct s obin prestarea serviciilor. Este foarte important (din punct de vedere
economic) dac aceast organizaie este o entitate politic sau controlat politic, un fond de
asigurare independent sau ageni privai pe o pia competitiv.

De asemenea, sistemul de finanare determin i aspectele de drept ale pacientului sau

puterea lui de decizie n raport cu prestatorul (restul de putere de decizie rmas de la cel care
aloc-balansul de putere)

6 metode de finanare alternative

Bugetul de stat
Asigurarea social,
Asigurarea privat,
Asigurarea comunitar,
Conturi destinate sntii
Plata direct a serviciilor.
Ce cuprind in analiza?
determinarea tipului de agreare a riscurilor ,
Determinarea nivelului de echitate ntre diversele categorii
Determinarea nivelului de ncrcare a sectoarelor

Determinarea decidenilor i a responsabilitilor n sistem

Buget
Prin aceast modalitate de finanare, fondurile sunt colectate la bugetul de stat, fiind apoi
alocate sectorului sanitar. Acoperirea populaiei este general, persoanele contribuind n
funcie de venit i nu n funcie de riscul individual.
Exist mai multe surse de provenien a fondurilor:
impozite generale;
taxe cu destinaie special pentru sntate;
alte venituri bugetare.
Impozite generale provin din trei surse principale:
taxe de import/export;
impozite aplicate agenilor economici;
impozite pe salarii, precum i pe venitul global.
Donaiile i mprumuturile externe pot proveni de la organizaii internaionale, cum sunt
OMS, UNICEF, Banca Mondial, care asigur sprijin financiar i logistic destinat sectorului
sanitar
din rile srace. Motivul pentru care sunt cuprinse n aceast seciune este acela c
rambursarea
creditelor se realizeaz de la bugetul de stat.

Buget
n practic, politicul joac un rol decisiv n distribuirea fondurilor ctre sntate, iar n cadrul
acesteia, anumite domenii pot fi favorizate n detrimentul altora, pe criterii subiective,
determinate de anumite sfere de influen. Ca exemplu, se pot cita cazuri de direcionare a
banilor cu predilecie ctre programe de sntate cu destinaie precis, cum ar fi de
exemplu prevenirea i combaterea afeciunilor pulmonare, .a.
Indiferent de tipul de sistem de sntate, bugetul de stat reprezint o surs de finanare.
Atunci cnd aceasta este ns principala metod de finanare, vorbim despre sisteme
naionale de sntate

Asigurri
n general, asigurrile ndeplinesc dou roluri importante: pun laolalt riscurile individuale
ale unui numr mare de persoane, fiecare dintre acestea avnd o probabilitate mic a unui
eveniment nedorit, iar pe de alt parte, ofer posibilitatea fiecrei persoane incluse de a-i
transfera riscul financiar asupra societii de asigurri, prin plata unei prime n contul creia
asigurtorul accept s plteasc anumite beneficii, atunci cnd se produce un eveniment
nedorit i care este prevzut n polia de asigurare.
Asigurarea de sntate este o modalitate prin care multe din rile cu venituri medii sau
mari i acoper ntr-o proporie semnificativ cheltuielile din sectorul sanitar.

Exist dou mari tipuri de asigurri de sntate: asigurarea social, respectiv asigurarea
privat

Asigurarea social de sntate

Dou caracteristici importante difereniaz asigurarea social de asigurarea privat.
n primul rnd, asigurarea social este obligatorie. Fiecare persoan din grupul eligibil
trebuie s se nscrie i s plteasc prima corespunztoare.

n al doilea rnd, primele i beneficiile prevzute prin asigurarea social sunt stabilite
prin legislaia n vigoare, motiv pentru care acestea pot fi modificate cu mai mult
uurin dect cele incluse n asigurarea privat, care fac obiectul unui contract cu
valoare juridic semnat de comun acord ntre pri.
Finanarea sistemului asigurrilor sociale de sntate se realizeaz prin contribuii
obligatorii, de obicei n pri egale, din partea angajailor (sub forma unui procent din
salariu) i a angajatorilor. n unele ri, n scopul includerii i a celor care lucreaz n
afr sectorului oficial, contribuia poate fi calculat ca procent din venitul global al
persoanelor respective (ex. agricultori)

Asigurarea social de sntate

Faptul c asigurarea social este obligatorie ar putea genera confuzii legate de diferenele
dintre sistemul asigurrilor sociale de sntate i sistemul finanrii prin fonduri guvernamentale.
Deosebirile cele mai importante dintre acestea sunt urmtoarele:
asigurarea social nu este un drept al tuturor cetenilor, ci doar al acelora care sunt eligibili i i
pltesc contribuia;

asiguraii percep faptul c ei pltesc o prim n schimbul serviciilor de care ar putea beneficia la un
moment dat, devin deci contienti c sntatea cost;
contribuiile sunt destinate fondului asigurrilor sociale de sntate, fiind astfel separate de fondurile
guvernamentale, obinute, aa cum am artat, prin impozite i taxe. Aceasta ar trebui s conduc, cel
puin teoretic, la imposibilitatea deturnrii acestor fonduri, ele neputnd lua o alt destinaie dect
cea pentru care au fost colectate;
valoarea primelor de asigurare, precum i pachetul de servicii prevzut nu pot fi schimbate printr-o
decizie unilateral a executivului. Aceste prevederi pot fi modificate doar prin intermediul legislaiei,
lucru care presupune punerea de acord a tuturor prilor interesate;
spre deosebire de sistemul finanrii prin fonduri guvernamentale, sistemul asigurrilor sociale de
sntate este obligat s i menin solvabilitatea prin mijloace proprii. Cei care l administreaz sunt
rspunztori pentru colectarea i gestionarea fondurilor, existnd deci o mai mare transparen fa
de contribuabili

Asigurarea social de sntate

Din punct de vedere al administrrii fondurilor, exist dou mari tipuri de asigurri sociale
de sntate:
asigurri sociale de sntate administrate de ctre guvern, prin agenii guvernamentale;
asigurri sociale de sntate administrate de ctre casele de asigurri, publice sau
private.

Asigurri administrate de ctre guvern

n acest caz, guvernul este cel care stabilete nivelul contribuiei, precum i pachetul de
servicii oferite.
Unitile sanitare incluse n planul de asigurri pot fi exclusiv n proprietatea guvernului, sau
pot fi mixte, guvernamentale sau private, n acest ultim caz asiguratul avnd libertatea de
alegere. Este evident c primul model, cel al monopolului statului asupra furnizorilor de
servicii, are multe dezavantaje, printre care birocraia i absena libertii de alegere din
partea beneficiarului, ambele ducnd la scderea calitii actului medical.

Dezavantajul major al acestui tip de sistem ar fi legat de presiunile politice la care este supus.
Acestea afecteaz alocarea resurselor, precum i modalitile de plat a furnizorilor de servicii
medicale. Pe de alt parte, politicienii pot promite, n schimbul sprijinului electoral, pachete
de servicii nerealiste, care pe fondul mbtrnirii populaiei i a creterii continue a costurilor
n sectorul sanitar, vor constitui o povar greu de suportat pentru generaiile viitoare.

Asigurri administrate privat

n cadrul acestui tip de sistem, rolul guvernului este acela de a declara asigurarea
obligatorie pentru toate persoanele eligibile. Cetenii au libertatea de a alege ntre
mai multe fonduri de asigurri, publice sau private. n multe ri, aceste fonduri se
numesc fonduri de boal, ele putnd fi organizate i de ctre marile consorii
industriale sau de ctre sindicate.
Organizarea acordrii ngrijirilor de sntate poate varia n funcie de diferitele
scheme de asigurare social. De exemplu, n Japonia, majoritatea specialitilor din
asistena teriar sunt salariai ai spitalelor, n timp ce n Germania i Frana, plile
sunt efectuate separat pentru medici, respectiv spitale, de ctre fondurile de
asigurri. Aceasta conduce la o integrare redus a serviciilor spitaliceti, precum i la
o coordonare mai slab ntre medici i conducerea spitalelor, avnd ca rezultat o
scdere a eficienei.

Asigurri administrate privat

Avantajele acestui tip de sistem, comparativ cu cel al asigurrilor sociale de sntate
administrat de ctre guvern, ar fi urmatoarele:
neamestecul politicului;
reducerea birocraiei;
competiie ntre fondurile de asigurri, ducnd la creterea calitii actului medical.
Totui, problemele cu care se confrunt acest tip de sistem sunt legate de apariia seleciei
adverse, fondurile de asigurri ncercnd s atrag persoanele sntoase n detrimentul
celor bolnave, pe tineri n detrimentul vrstnicilor.

Asigurarea de sntate privat

Asigurarea privat de sntate este oferit de companii de asigurare non-profit sau for profit,
pe baze individuale sau de grup.

n ceea ce privete asigurarea privat individual, prima este actuarial, calculat n funcie
de riscul propriu de boal. Mrimea contribuiei depinde, de asemenea, de pachetul de
servicii care vor fi furnizate, la care se adaug cheltuielile administrative, precum i marginea
de profit. Ultimele dou reprezint aproximativ 40-50% din valoarea primei de asigurare.
Costurile administrative mari se explic, n principal, prin costurile de marketing foarte
ridicate, necesare pentru a vinde asigurarea ct mai multor indivizi

Asigurarea de sntate privat

Asigurarea privat poate fi oferit i unor grupuri de persoane, de obicei salariai ai
aceluiai angajator, sau membri ai unor sindicate. n scopul minimizrii seleciei
adverse, companiile de asigurri adesea solicit ca un procent minim de indivizi s
intre n asigurare.
n ultimii ani, n lumea ntreg se remarc o cretere a interesului pentru asigurrile
private, vzute indiscutabil ca un mijloc de cretere a veniturilor pentru sntate.
Totui, implementarea unui asemenea sistem pe o pia a ngrijirilor de sntate,
ridic o serie de probleme, cum ar fi: asigurarea ar trebui gndit pentru indivizi
sau pentru grupuri de indivizi? Societile de asigurare s fie for-profit sau non
profit?

Asigurarea de sntate privat

Cele mai importante aspecte sunt legate de rolul guvernului. Sarcina cea mai
important a acestuia este de a stabili cadrul legislativ fr de care nici o societate
de asigurri nu poate funciona.

De asemenea, executivul se poate implica ntr-o serie de probleme, cum ar fi:

constituirea unor fonduri de rezerv ale companiilor de asigurri, asemntoare
celor din sistemul bancar, n scopul prevenirii oricrei fraude.
Se pune intrebarea dac autoritile ar trebui s exercite vreun control asupra
relaiilor dintre asiguratorii privai i furnizorii de servicii de sntate, asupra
regulilor de stabilire a primelor, sau dac ar trebui s se implice n combaterea
fenomenului seleciei riscurilor?
Ceea ce este cu siguran foarte clar este faptul c opiunea asigurrilor private nu
degreveaz guvernul de responsabilitatea implicarii n finanarea sistemului de
sntate. Dimpotriv, asigurrile private ridic o serie de probleme suplimentare,
legislative i de management

Asigurarea de sntate privat

Asigurrile private reprezint ntr-adevr o surs suplimentar de venituri pentru
sntate.

Totui, ele ridic probleme legate de costurile administrative ridicate, precum i

probleme de echitate. Implementarea asigurrilor private necesit reglementri
precise, nsoite de o supraveghere atent i constant, cerine pe care multe ri
nu sunt n msur s le respecte.
Este semnificativ faptul c singurul stat din lume care are un sistem de sntate
bazat majoritar pe asigurrile private sunt SUA, consecina puternicelor interese
politice de grup i al lobbi-ului susinut al comunitii medicale, ca i al
societilor de asigurri

Pli directe
Exist mai multe tipuri de plat direct:
plata n totalitate a serviciilor;
co-plata (o sum fix pentru fiecare vizit medical);
co-asigurarea (un anumit procent din costul vizitei).
Plata direct, n totalitate, a serviciilor medicale se realizeaz de
regul n sectorul privat, n timp ce co-plata i co-asigurarea sunt
ntlnite cu precdere n sectorul public al furnizrii serviciilor
medicale.

Pli directe
Efecte pozitive ale acestor modaliti de plat ar putea fi:
reducerea serviciilor non-necesare, prin responsabilizarea att a
pacienilor, ct i a medicilor;
creterea calitii servicilor;
creterea eficienei alocative.
Problemele care apar ns sunt legate de faptul c, populaia srac
sau vrstnic, principala beneficiar a serviciilor medicale, i-ar
putea reduce consumul de ngrijiri necesare datorit imposibilitii
de a plti.

Finanarea comunitar
Este o metod care se poate aplica n general comunitilor rurale. Ea
presupune ca membrii unei comuniti s plteasc n avans o contribuie n
scopul obinerii unui pachet de servicii medicale, atunci cnd acestea vor fi
necesare.
Contribuia acoper de regul o parte a costurilor, restul fiind subvenionat
de ctre guvern. Contribuii se pot obine i din industria local, acolo unde
aceasta exist.
Finanarea comunitar i propune, de cele mai multe ori, s acopere
costurile ngrijirilor primare, costurile cu medicamentele, precum i o parte
din cheltuielile de spitalizare.

Finanarea comunitar are la baz dou principii: cooperarea ntre

membrii comunitii i ncrederea dintre acetia. Poate fi ncurajat
legislativ, dar e mai bine s fie independent de guvern i stat

Finanarea i Organizarea Sntii (serviciilor)

Privat

Asigurri

Comercial

Bismark

Beveridge
Semashko

Stat

Asigurri

Alocri

Mixt

Asigurri

Alocri

Mixt

Comercial

Cadrul i rolul analizelor comparative

descriu gama de servicii de ngrijire a sntii in rndul populaiilor sau
societilor, n special organizarea i funcionarea lor

Unele studii o includ i o dimensiune analitic de sisteme i le clasific

n ceea ce privete schemele conceptuale sau tipologiile.
Analizeaz modelele i caracteristicile sistemelor mai ales cu ideea de a
anticipa rezultatele, care sunt probabile sau compatibile cu anumite
tipuri de aranjamente de sistem
Nevoia de reformare a sistemelor (dezbatere ncepnd cu anii 90)
determinat de creterea cheltuielilor

Caracteristici de comparare
Instituii
Resurse umane

Structuri organizaionale i mecanisme de finanare i control

Performana serviciilor
Mai rafinat:
modul de livrare/asigurare a serviciilor primare
Modul de livrare a serviciilor secundare
Medicina de urgen

Modelul Beveridge
Este folosit n Marea Britanie, Italia, Grecia, Finlanda, Spania, Norvegia,
Suedia. Principalele caracteristici legate de aspectul financiar al acestui model
sunt:
Populaia are acces liber la serviciile de sntate bazate pe taxele obligatorii
din venituri,
deci exist un grad ridicat de echitate social.

Resursele financiare provin din colectarea de taxe pe venituri, iar sistemul

este gestionat de ctre stat. Cei care ofer servicii medicale n ambulatoriu
sunt angajai ai statului. Plile ctre prestatori sunt fcute prin salarii i n
funcie de numrul pacienilor.
Prestatorii de servicii medicale secundare au la dispoziie un buget general.

Modelul Bismark
este un sistem inspirat de legislaia german. Este folosit n multe ri
membre ale UE, cum ar fi Frana, Germania, Austria, Belgia, Olanda i
Romnia. Caracteristicile acestui model sunt:
Resursele financiare sunt, n principal, reprezentate de contribuiile
obligatorii pltite de angajai i angajatori.
De asemenea, exist resurse care provin din subvenii de la bugetul de
stat (local sau naional) sau alte tipuri de subvenii.
Instituiile care administreaz fondurile de asigurri sunt nonprofit.
Gestionarea i folosirea fondurilor de asigurri sunt fcute la nivel
naional i prin direcii locale.

Sistemul privat (pur)

Sistemul specific n SUA, Australia sau Elveia

Cum se alege modalitatea de finanare?

Criteriile folosite pentru a selecta cea mai potrivit modalitate de finanare a unui
sistem de
sntate tind s se concentreze asupra capacitii metodei vizate de a realiza ase
obiective importante:
capacitatea de a genera veniturile necesare;
echitatea;
risk pooling;
eficiena;
calitatea serviciilor;
sustenibilitatea.
Din pcate, este imposibil ca toate aceste obiective s fie atinse n egal msur.
De aceea,
sarcina decidenilor este ca, n funcie de particularitile societii pe care o
reprezint, s realizeze un trade-off ntre cele ase obiective enumerate.

Finanarea Sntii (Alocarea)

Organizarea sistemului de servicii
Primar

Medicin de
familie

Secundar

Spital/
Specialitate

Teriar

Paliative/
recuperare

General/
Prevenie/
Ambulatoriu

Resursele n sntate i ngrijire

Cheltuielile totale pentru sntate factor important (procent PIB). DAR, nu
mai puin important este cum sunt cheltuii banii (alocarea financiar intern
sistemului)
Balana ntre sistemul primar i cel secundar Problema burdenului
(ncrcrii) i a congestiei.
Spitalele sunt cel mai mare segment al sistemului de sntate din punct de
vedere al cheltuielilor (pot consuma mai mult de 50% din totalul cheltuielilor).
Nr. de paturi de spital este, prin urmare, un factor central n economia de
ngrijire a sntii. Numrul de paturi de spital raportat la populaie (/ 1000
locuitori) este un indicator-cheie pentru economia sntii. Raportul variaz
foarte mult, 2.5 - 16 /1000 loc n rile (OECD), cu cele mai multe ri n curs
de reducere a livrrilor de paturi din 1980.

Modaliti de decontare

Plata per serviciu (fee-for-service)

Unitatea de plat va fi reprezentat de vizita medical, sau de actul medical propriu-zis,
furnizorul fiind pltit proporional cu serviciile prestate.
Metoda este utilizat pentru plata spitalelor, centrelor de sntate, medicilor cu practica
individual.
Modalitatea ofer furnizorilor stimulente economice pentru a efectua ct mai multe servicii,
unele chiar non-necesare, existnd i tendina din partea pacienilor de a abuza de aceste
servicii (hazardul moral).

Reprezint singura form de rambursare n care medicul, spitalul sau centrul de

sntate, nu au nici un motiv s selecteze pacienii sntoi, dimpotriv, opusul ar putea fi
adevrat.
Furnizorul nu preia nici un risc financiar, acesta aparinnd n ntregime pltitorului (pacient
sau casa de asigurri).

Capitaia (per capita)

reprezint o modalitate de plat a unei sume fixe, pentru fiecare pacient nscris pe lista
unui medic, indiferent de numrul serviciilor efectuate, ntr-o perioad de timp
considerat. Suma per pacient poate varia ns n funcie de anumite considerente, cum ar
fi vrsta sau sexul.
riscurile sunt preluate de ctre furnizori, iar n tendina de minimizare a acestora, pacienii
ar putea avea de suferit. Astfel, medicii vor nscrie pe listele lor persoane sntoase,
ngreunnd accesul celor bolnavi (cream skimming). De asemenea, ar putea fi furnizat
un numr mai mic de servicii dect cel necesar. Pe de alt parte, ar putea crete
competiia ntre medici pentru atragerea pacienilor pe listele proprii
Capitaia este utilizat atunci cnd se dorete acoperirea populaiei cu medici, de exemplu
n asistena medical primar

Plata per caz

este o metod de rambursare n care unitatea de plat este reprezentat de
pachetul de servicii, respectiv episodul de ngrijiri. Pentru fiecare din acestea, furnizorul
primete o sum stabilit printr-un contract prealabil, indiferent de costul efectiv al
serviciilor cuprinse n pachet sau episodul de ngrijiri.
Aceast metod este folosit pentru plata spitalelor, episodul de ngrijiri fiind,
de regul, bolnavul internat (un caz particular metoda DRG-diagnostic related groups) .

Atunci cnd sunt pltii per caz, furnizorii sunt stimulai s reduc durata de spitalizare,
numrul serviciilor per caz, scurtarea perioadei post-operatorii sau reducerea
consultaiilor de control.
Spitalele i medicii sunt ncurajai s selecteze pacieni cu afeciuni mai puin severe,
existnd i tendina creterii numrului cazurilor tratate i raportate.
Altfel spus, spitalele au stimulentul creterii numrului de cazuri, concomitent cu
descreterea intensitii tratamentului asigurat fiecrui caz.

Plata per zi de ngrijiri/spitalizare.

Pentru fiecare zi de ngrijiri sau spitalizare, furnizorul primete o sum fix.
Metoda este folosit pentru plata spitalelor i a centrelor de sntate.
Furnizorii sunt stimulai evident s prelungeasc durata de spitalizare, cu att mai mult
cu ct de regul ultimele zile de spitalizare sunt mai puin costisitoare. Aceasta va
conduce la o cretere a ratei de utilizare a paturilor i la apariia unor spitale
supradimensionate.
n acelai context, numrul serviciilor per caz va scdea. Chiar i n aceste condiii,
riscul financiar va fi n mare msur preluat de ctre furnizor

Plata prin salariu

reprezint plata ctre medici a unor sume fixe, lunare sau anuale, indiferent
de numrul pacienilor tratai sau de cantitatea, respectiv costul serviciilor furnizate
de ctre acetia (sistemul de stat pur).
Medicul pltit prin salariu suport un risc financiar foarte redus. El nu are stimulente
pentru a minimiza activitatea, dar nici pentru a o crete. Riscul n acest caz este acela
de a fi constrni s trateze ct mai muli pacieni, angajatorul dorind s-i
minimalizeze riscul financiar angajnd ct mai puini medici i repartizndu-le
acestora un numr ct mai mare de pacieni. n practic, angajatorul poate oferi
bonusuri atunci cnd cheltuielile au fost sub limita stabilit, iar activitatea spitalului
nu a fost afectat prin aceasta

Bugetul global.
Metoda const n plata unui buget stabilit n avans, prevzut cu anumite
limite maxime.
Totui, furnizorul are libertatea ca, n interiorul acestor limite s poat aloca
sumele pe care le considera necesare pe diferite articole de cheltuieli.
Aceast modalitate de plat este folosit pentru spitale i centre de sntate.
Furnizorul preia riscurile n ceea ce privete numrul internrilor i al serviciilor,
costul fiecrui serviciu, durata de spitalizare, i chiar numrul de pacieni. Prin
urmare, el este stimulat s reduc toate acestea pe ct posibil.

Presiunile de cost permanente:

programele naionale i cazurile rare (HIV/SIDA, operaiile complexe,
bolile rare)

Noile epidemii;
Creterea ateptrilor i a standardelor
Noi tehnologii i noi tratamente din ce in ce mai scumpe

Problema sustenabilitii
Problema de sustenabilitate este practic o problem de contabilitate pur, n
cazul n care veniturile sistemului de sntate sunt insuficiente pentru a
acoperi obligaiile sistemului. Dou noiuni sunt adesea confundate:
sustenabilitate economic i sustenabilitatea fiscal.
Sustenabilitate economic se refer la o cretere a cheltuielilor de sntate
ca procent din Produsul intern brut (PIB). Cheltuielile privind sntatea sunt
sustenabile economic pn la punctul n care costul social al cheltuielilor
depete valoarea produs de rezultatul cheltuielilor. Cu alte cuvinte, n
cazul n care cheltuielile de sntate amenin suficient de mult alte domenii
de activitate economic, putem vorbi de nesustenabilitate. De regul, ntr-o
economie stagnant creterea cheltuielilor n sntate este puin probabil

Problema sustenabilitii
sustenabilitatea fiscal
ngrijorarea cu privire la sustenabilitatea fiscal a unui sistem de sntate se refer
n mod special la cheltuielile publice pentru asistena medical.
Un sistem de sntate poate fi sustenabil economic i totui fiscal nesustenabil
dac veniturile publice sunt insuficiente pentru a acoperi cheltuielile publice.
Exist trei abordri generale pentru problema sustenabilitii fiscale:
(1) creterea veniturilor publice, pn la punctul n care obligaii sistemului de
sntate pot fi ndeplinite;
(2) reducerea obligaiilor, pn la punctul la care poate fi acoperit din venituri
existente (sau proiectate);

(3) mbuntirea capacitii sistemului de sntate pentru a transforma

resursele n valoare.

Sntatea i economia
Investiii in Sntate
Exist o larg de acceptare a rolului vital pe care-l joac sntatea n dezvoltarea economic.
Acesta se bazeaz pe concepia potrivit creia o populaie sntoas este nu numai un scop
social bine intenionat bazat pe drepturile omului, dar i c o populaie educat i sntoas
este esenial pentru dezvoltarea unei economii puternice. Populaiile sntoase sunt mai
productive i contribuie la creterea economic. Copiii mai sntoi nva mai bine n coli i,
prin urmare, au perspectiva de a contribui la dezvoltarea economic a rii lor. Aceste
considerente se repercuteaz asupra investiiilor n sntate, dup cum urmeaz:
Starea de sntate este o parte esenial a bunstrii;
Cheltuielile pentru sntate pot fi justificate pe motive pur economice (deci nu sunt pierdere);

Sntatea mbuntit contribuie la creterea economic:

reduce pierderile de producie datorit mbolnvirii lucrtorilor;
noi oportuniti de utilizare a resursei de munc;
elibereaz resurse pentru utilizri alternative, care altfel ar fi trebuit s fie cheltuite pe tratarea bolilor;

Dezbaterea ideologic: Pia vs. egalitarism:

Competiia fr o delimitare clar care ine de competena n sntate
asupra noiunii de UTIL i NECESAR n sntate nu poate s asigure
echitatea social nici pe o pia liber i dezvoltat (dovezi empirice).
Indivizii cei mai muli nu au abilitatea s calculeze i s selecteze riscurile. n
aceste condiii o pia complet liber ar diminua responsabilitatea
individual pentru sntate mai mult dect ar fi fost ntr-un sistem de stat
Selecie advers n rndul cumprtorilor de asigurare afecteaz funciile de
pe piaa asigurrilor i mpiedic punerea n comun (agregarea riscurilor) a
riscurilor pentru sntate pe scar larg.