Caz clinic

ML , 63 ani
AHC:

MI: grea, vrsturi, cefalee,

obnubilare
fr semnificaie clinic

APF
APP:

HTA de la 50 ani
CVM: pensionar
IB: Veche HT, noncompliant la tratament,
fr spitalizri, se prezint la medicul de
familie pentru o simptomatologie neurosenzorial (cefalee, acufene, fosfene), ocazie cu
care se depisteaz TA 180/110 mmHg.

Consultaia

Evaluarea organelor int: HVS

(EKG), FO std II, Funcie renal
normal

Factorii de risc cardio-vasculari Tratament :

REGIM ALIMENTAR
HIPOSODAT i

HIDROCLOROTHIAZIDA
50 mg/zi

Evoluia

Alterarea strii generale

Grea, vrsturi, cefalee
Se alimenteaz puin
Continu s bea lichide (ap,
sucuri)
Apariia obnubilrii,
dezorientrii temporo-spaiale
solicitare serviciu de
urgen

Bilanul efectuat

Pacient

obnubilat,
dezorientat temporospaial
TA 110/80 mmHg
FC 64/min

Hemograma N
PT 68 g/l
Glicemie 70 mg%
Col 169mg%, TG 134mg%
Uree 70 mg%
Creatinin 1,8 mg%
Acid uric 7,8 mg%

Na 110 mEq/l
K 2,9 mEq/l
Cl 70 mEq/l
RA 30 mEq/l
Osm 232 mOsm/kg H2O

Diagnostic
HTA
Tulburri

hidro-electrolitice

HIPONATREMIE
HIPOKALIEMIE
HIPOCLOREMIE
ALCALOZ
HIPOOSMOLARITATE

Care este anomalia cu risc

vital ce determin starea
clinic?
1.

Creterea creatininemiei;
2. Hiponatremia;
3. Hipokaliemia;
4. Hiperuricemia.

Rspuns: 2. Hiponatremia
Hiponatremia

prezint
risc vital deoarece se
nsoete de
hiperhidratare celular
(grea, vrsturi,
cefalee, obnubilare)

Celelalte

anomalii nu au
risc vital imediat.

2. Care considerai c ar fi
mecanismele acestei
hiponatremii?
1.

Consumul mare de lichide;

2. Deficitul sodat;
3. Deficitul potasic;
4. Hidroclorothiazida;
5. Nici unul din mecanismele enunate.

Rspuns: 1 , 2 , 3 , 4.
Deficit Na hipovolemie
secreia de ADH
Ang II (crete setea)

Deficit K i hipokaliemia
K trece din celul n
spaiul extracelular
Na, H invers
ncrcarea cu K regresie
hiponatremie (rar n practic)

Diureticele thiazidice
Scad reabsorbia de
Na Cl
Scad formarea de ap
liber
Consumul mare de lichide
Bilan ap pozitiv

HIPONATREMIA
IATROGENIE!!!
Regim

hiposodat

Diuretice

thiazidice
Lipsa

de
monitorizare

Hiponatremia
Exces

de ap
n organism
n raport cu soluii

rinichi
de a forma apa liber
(de a dilua urina)
i prin
capacitatea rinichi
de a concentra urina
(de a conserva apa)
Capacitatea

Susceptibilitatea individual

3. Care sunt principalele

msuri de tratament i
urmrire imediat?
1.

1,5 litri/24 ore de soluie glucozat

izotonic KCl;
2. Restricie hidric;
3. Aport de NaCl;
4. Furosemid NaCl KCl;
5. Urmrirea kaliemiei

Rspuns: 2, 3, 4, 5.
Stop diuretic thiazidic
Administrarea

de
soluie glucozat
izotonic

Accentueaz

hiponatremia

Restricia

hidric :
suprimare aport oral
de ap

Aport de NaCl: inhib secreia

ADH i contribuie la
restaurarea volemiei
SER

FIZIOLOGIC
IZOTON 9%0
(154 mEq/l)
Sau
HIPERTON
30 %0 (513 mEq/l)

Ce

trebuie s tim?

Deficitul

sodic
0,6 G (Kg) (140
Na actual mEq/l)
Ritmul

de corecie

Deficitul sodic:
n

primele ore
1 1,5 mEq/ or i/sau
< 20 mEq/24ore
Na

110
126 mEq/l
(ex. primele 18 ore)
Na 126
135 mEq/l
(urmtoarele 30 ore)
Deficitul

sodat:
520 mEq/l (G 65 kg)

l SF izoton 9 g%0: 154

mEq/l

Na

plasmatic va crete cu
1-2 mEq/l pentru fiecare
1000 ml perfuzat

Control Na plasmatic la 3 ore

dup nceperea tratamentului i
apoi la 6 ore.

Corecia rapid a
hiponatremiei !!!!
Adaptarea

creierului
la edemul cerebral

ncepe rapid, nc din

prima zi
Apa extracelular trece
spre LCR, iar apa
intracelular trece spre
SEC prin eliminare de
electrolii (Na, K) i
osmolii idiogeni din
celulele cerebrale .

Dac

la revenirea la
normal a volumului
creierului se practic o
corecie rapid a
hiponatremiei severe

DEMIELINIZAREA

OSMOTIC
(MIELINOLIZA
CENTRAL POZITIV)

DEMIELINIZAREA
OSMOTIC IATROGENIE !!!
Leziuni ireversibile sau parial reversibile
Depleia apei din celulele
cerebrale (care nu pot
recupera osmoliii pierdui) La 2-6 zile
sau/i
de la
Mecanism alternativ la
corecia
diminuarea volumului
natremiei
creierului creterea
excesiv de cationi (Na. K)
n celulele cerebrale cu efect
toxic

Disartrie
Disfagie
Paraparez
Tetraparez
Letargie
Com

Furosemid IV asociat SF
hiperton i KCl
Inhib

reabsorbia de NaCl n ramura ascendent a

ansei Henle
scade formarea de ap liber;

osmolaritatea medular det. alterarea capacitii

de concentrare a urinii;
Secreie

mai bun de ap liber

Ameliorarea hiponatremiei
K se monitorizeaz / KCl se adaug risc de hipokaliemie
prin corecia hiponatremiei

4. Cum poate fi prevenit

accidentul descris?
1.

Se ncepe cu doze mici de diuretice

thiazidice, verificand creatininemia, Na,
K dup 8 zile de administrare la varstnic;
2. Utilizare asocieri diuretic thiazidic-de
ans;
3. Bumetanide;
4. Restricie hidric;
5. Nu se prescriu thiazidice la varstnici.

Rspuns: 1, 4.
Deoarece

accidentul descris este mai frecvent la

varstnici se impun precauii (1).
Nu se interzic thiazidicele la varstnici !!!
Medicamente utile!!
Hiponatremia sever este rar!!

Asocierea

cu diuretic de ans nu reduce riscul de

hiponatremie;
Adm. Bumetanide rar hiponatremie
Prescripia de thiazidic se asociaz cu o restricie
a aportului de ap (pacienii au tendina s-i
creasc aportul de ap fie deliberat, fie prin
stimularea mecanismului setei)