I.

Definiţie

- melanom – proliferare malignă de melanocite epidermice → poate

să apară oriunde există melanocite, inclusiv pe mucoase

- melanom malign = pleonasm → termen corect = melanom

- melanom “benign” juvenil = denumire improprie → corect = nev

Spitz
II. Epidemiologie

- cea mai agresivă tumoră cutanată, dar nu cea mai frecventă

- dintre afecţiunile cutanate obişnuite – cea mai mare rată a

mortalităţii

- riscul – mai mare pt. bărbaţi (1/58) decât pt. femei (1/82)

- în 2002 – 160 mii cazuri diagnosticate, cu vârstă medie de 45 de

ani (există şi melanoame la copii şi adolescenţi!!!)
Epidemiologie

- incidenţa – în creştere, posibil ca rezultat al expunerii crescute la

radiaţii UV – ex: în SUA incidenţa s-a dublat în ultimii 35 de ani

- paradox - incidenţa nu a scăzut odată cu apariţia de produse pentru

fotoprotecţie – filtre fizice, chimice etc.

- incidenţa cea mai scăzută – ţări ca China şi Japonia; cea mai mare
– Australia şi Noua Zeelandă

- totuşi, rata de supravieţuire a crescut în ultimii 50 de ani, mai ales

în ţările cu incidenţă crescută, datorită programelor de screening
III. Etiologie – factori de risc ce ţin de pacient :

- fototipul cutanat – incidenţa de 10x mai mare la albi faţă de negri

- părul roşu, ochii albaştri

- apariţia de efelide numeroase după expunerea la soare

- arsuri solare severe în copilărie

- persoane cu > 100 de nevi comuni, cu nevi atipici sau cu nevi congenitali

- istoric personal sau familial de melanom

- unele mutaţii genetice

- afecţiuni precum xeroderma pigmentosum

- stări de imunosupresie - discutabil

Etiologie

- totuşi aceşti factori nu pot explica incidenţa crescută din ultimii ani
→ implicarea unor factori de mediu :

- factorul de risc major – expunerea la radiaţii UV : ocupaţională /

recreaţională, intermitentă / cronică, în copilărie / la adult

- grosimea stratului de ozon care filtrează radiaţiile UV solare

- nivelul socio-economic ridicat – prin expunerea recreaţională la

UV (mare, munte, solar etc.)
IV. Patogenie

- în mod normal, melanocitele proliferează sub controlul unor fatori

de creştere sintetizaţi în keratinocite

- melanomul se dezvoltă prin proliferarea necontrolată a

melanocitelor epidermice

- dezvoltarea unui melanom – divizată în 2 faze :

Patogenie

I. Faza de creştere radială

-tumora de dezvoltă în lateral, de-a
lungul JDE, urmînd 2 axe → se
formează o maculă cutanată
pigmentată, plană (leziunea din
imagine trebuie excizată datorită culorii
neuniforme)
Patogenie

- rata de proliferare – scăzută

- grosimea tumorii – redusă (de

obicei < 0,75 mm)
Patogenie

II. Faza de creştere verticală

- la un moment dat, proliferarea

devine atât de anormală şi
neregulată, încât tumora începe să
crească atât spre suprafaţă, cât şi
spre profunzime
Patogenie

-rata de proliferare – accelerată

-grosimea tumorii – de obicei mai mare de 0,75 mm.

-evident – melanoamele diagnosticate înainte de a intra în această

fază – prognostic mult mai bun
V. Aspecte clinice

Localizare

- frecvent - pe spate şi umeri la B

- pe mb. inferioare la F

- mai rar – faţă, cap, gât

- oriunde

- localizări particulare – subunghial, pe mucoase

Aspecte clinice

Subtipuri

-1. melanom cu dezvoltare în suprafaţă - MDS

- 2. melanom nodular - MN

- 3. melanom dezvoltat pe lentigo malign - MLM

- 4. melanom acrolentiginos - MAL

Melanomul in situ

- este o noţiune histologică – celule tumorale limitate la E –

distribuite difuz sau de-a lungul MB

- orice melanom debutază ca un melanom in situ, dar el este vizibil

clinic abia atunci când creşterea radială este suficient de accentuată –
leziunea este o maculă sau o maculă uşor elevată, cu margini
neregulate şi culoare neuniformă – maro, roşcat, brun, negru

- NU gri sau albastru – aceste culori sunt date de prezenţa melaninei

(în melanofage sau melanocite) la niv. D
Melanomul in situ

- poate fi un melanom cu dezvoltare în suprafaţă sau un

lentigo malign

- clinic - de obicei imposibil de deosebit de un nev atipic

Subtipuri clinice de melanom
Subtip Frecvenţă Localizare Creştere radială Creştere verticală
%
Dezvoltare 70 oriunde, câteva luni până la 2 târziu
superficială extremităţi ani
inferioare,
trunchi
Nodular 15 oriunde, cap, gât fără creştere radială imediat

Melanom de tip 5 faţă, gât, dosul ani foarte târziu

lentigo malign mâinilor

Acrolentiginos 5-10 palme, plante, câteva luni până imediat, dar dificil
subunghial la câţiva ani de observat
(recunoscut
târziu)
1. Melanomul cu dezvoltare în suprafaţă

- cel mai frecvent subtip

- aspectul clinic se încadrează cel mai bine în criteriile ABCDE

- culori variate – cenuşiul sugerează regresia

- tipul cel mai frecvent dezvoltat pe o leziune preexistentă, care

creşte lent, în luni - ani
Regresia
- porţiuni colorate iniţial în gri-albăstrui, până la dispariţia completă a
pigmentului

- poate apărea în orice moment al evoluţiei unui melanom

- fenomen imun – limfocitele citotoxice îndepărtează melanocitele

tumorale, cu fibroză consecutivă

- totuşi, regresia completă a unui melanom se asociază cu formarea de mts.

→ regresia = semn de prognostic rezervat
Diagnostic diferenţial al MDS

- nevi atipici

- nevi comuni

- keratoza seboreică

- CBC pigmentat
2. Melanomul nodular

- pacienţi ceva mai în vârstă – 50-60 de ani

- frecvent pe trunchi

- evoluţie rapidă – se dezv. în câteva săpt.-luni, fără fază de creştere radială

evidentă clinic

- de obicei apare de novo

- leziunile recente sunt asimetrice, cu margini neregulate, diametru > 6 mm.

- ulterior – leziune supradenivelată, uniform colorată, roşu închis-albastru-negru;

5% sunt amelanotice
Diagnostic diferenţial al MN pigmentat

- nev comun

- nev albastru

- nev Spitz

- CBC pigmentat

- histiocitom pigmentat

- dermatofibrom pigmentat

- KS exofitică

- hemangiom trombozat
Diagnostic diferenţial al MN amelanotic

- CBC

- botriomicom

- hemangiom

- angiokeratom trombozat

- nev Spitz nepigmentat

- nev comun intradermic

- tumoră cu celule Merkel

- tumoră glomică
3. Melanom lentigo malign

- lentigo malign este un melanom in situ, care creşte radial timp îndelungat

- în timp se transformă în melanom invaziv → melanom de tip lentigo malign

- pacienţi de 70-80 de ani

- pe tegument fotoexpus cronic – frecvent pe faţă

- LM – maculă brună, cu formă şi culoare neregulată şi evoluţie lentă

- melanomul lentigo malign evoluează în continuare ca o maculă, sau pot să

apară noduli
Melanom lentigo malign

- frecvent – limitele histologice sunt mai largi decât cele evidente

clinic → recurenţe numeroase, dat. exciziei incomplete

- asocierea cu nevi – excepţională

- în schimb – frecvent asociat cu un melanom desmoplastic

Diagnostic diferential al MLM

- lentigo solar

- keratoză actinică

- keratoză seboreică plană

- CBC superficial pigmentat

4. Melanomul acrolentiginos
-cel mai frecvent tip de melanom la cei cu pigmentare accentuată constituţional
– negri, asiatici

-pe palme, plante sau subunghial

-pacienţi vârstnici – medie 65 ani

- nu se asociază cu expunerea la soare

-culoare – frecvent maro sau negru, dar poate avea orice culoare

-creşterea verticală este rapidă, dar puţin vizibilă clinic → prezentare în stadii
tardive

-NU toate melanoamele localizate palmoplantar sunt MAL → propoţie mică –

MDS sau MN
Diagnostic diferenţial al MAL

Palmoplantar Subunghial

-veruci palmoplantare -melanonichie longitudinală

-hematom / “talon noir” -onicomicoză

-nev pigmentar palmoplantar -hematom subunghial

-granulom piogenic - granulom piogenic periunghial

Diagnostic diferenţial al MAL

TALON NOIR. Leziunea apare la

sportivi care poartă încălţăminte
strâmtă – traumatism – hemoragie
în stratul cornos – peteşii, cu
modificări de culoare caracteristice
hemoglobinei.
5. Forme particulare de melanom – melanom desmoplastic:

- rar, agresiv local, recidivant

- zone fotoexpuse

- aspect clinic sclerotic, ferm sau

indurat

- 50% sunt amelanotice

- se pot asocia cu lentigo malign

- invazie perineurală → “melanom

neurotropic”
Concluzie!!!!!!!!!!!

- numeroase leziuni pot mima un melanom din punct de vedere

clinic

- !!!!!!!!! dacă există cel mai mic dubiu – leziunea trebuie excizată
chirurgical şi examinată anatomo-patologic (clasic,
imunhistochimie)
VI. Aspecte dermatoscopice

- dermatoscopia – mare valoare în dg. clinic precoce al

melanomului

- se observă structuri şi semne care nu se văd cu ochiul liber

- în plus – stocare, fotografiere, urmărire

- există algoritmi care combină diverse criterii dermatoscopice

Structuri dermatoscopice sugestive pt. melanom:
- reţea pigmentară neregulată – linii cu grosime inegală, mai groase la
periferia leziunii

- puncte maro sau negre, neuniform distribuite

- striuri radiare – linii neregulate la periferia leziunii, care nu se unesc cu

reţeaua pigmentară centrală

- văl alb-albăstrui – melanofage infiltrate sub un E îngroşat, hipergranulos

- pattern vascular atipic

- regresie
VII. Histolopatologie

- standardul de aur în dg. melanomului – examenul anatomo-

patologic al leziunii excizate

- diverse denumiri, clasificări – totuşi confuziile între leziuni

bng.-mlg. sunt puţine → conduita terap. şi prognosticul
pacientului nu sunt influenţate

- nu există un tablou diagnostic, unic

- dg. histologic – evaluarea unei constelaţii de aspecte –

arhitectutale şi celulare
 Atipii celulare

- celule mari, cu nuclei mari, hipercromi, pleomorfi, cu nr. variabil de

nucleoli
- prezenţa mitozelor în special în dermul profund
- considerate necesare pt. dg. de melanom

Modificări arhitecturale

- leziuni asimetrice, slab circumscrise – la periferie celulele sunt mici, izolate,

dispersate
- leziuni de dimensiuni mari - > 5-6 mm.
- melanocitele sunt fie izolate, răspândite difuz, fie în cuiburi de dimensiuni
variabile
 - aspectul histologic variază în funcţie de subtipul clinic:

Melanom in situ Melanom invaziv

Lentigo de obicei ani

malign

MDS 6 luni – 2 ani

(> 3 creste
papilare)

6 luni – 2 ani
MAL
melanocite
normale

melanocite
MN maligne
(< 3 creste fără fază in situ
papilare)
Imunhistochimie

- pt. melanoamele slab diferenţiate, cu puţin sau fără pigment

- markeri folosiţi:

 proteina S100 - în toate melanoamele, nevi melanocitari, celule Langerhans, tumori

cutanate neurale
 HMB-45 - în melanoame, dar nu şi în cel desmoplastic
 Melan-A (sinonim cu MART-1) – în melanocite benigne şi maligne

- melanomul desmoplastic este + pt. vimentin şi proteina S100

Buletinul anatomo-patologic conţine:
- localizarea leziunii
- subtipul histologic – corespunzător subtipului clinic
- grosimea Breslow – până la cea mai profundă celulă tumorală
- nivelul Clark
- numărul mitozelor - >4/mm² → melanom
- faza de creştere – radială sau verticală
- prezenţa ulceraţiilor
- prezenţa regresiei – fibroză în D, cu melanofage, E subţire, proliferare vasculară
- prezenţa satelitozei – orice ţesut normal între tumoră şi un alt nodul vecin
- diseminarea limfatică
- neurotropismul – întotdeauna în melanomul desmoplastic, uneori în MAL
- infiltratul limfocitar peritumoral – semn de prognostic bun
- asocierea sau nu cu un nev – de obicei nev displazic preexistent
- marginile chirurgicale - respectate sau nu
 Grosimea Breslow şi nivelul Clark
- ajută la stadializare
- sunt factori de prognostic

Breslow – se masoară în mm (exact)

Clark – 5 niveluri:
I – tumoră în E, deasupra MB
II – melanocitele maligne depăşesc MB şi ajung în D papilar, dar NU ajung la
plexul vascular superficial (aflat la limita D papilar – D reticular)
III – tumora atinge plexul vascular superficial
IV – depăşeşte acest plex şi pătrunde în D reticular
V – celule tumorale prezente în hipoderm
Rata de supravieţuire la 10 ani, în funcţie de grosimea Breslow sau de nivelul
Clark (stabilite prin examen anatomo-patologic):
Factori de prognostic Favorabil dacă:
Grosime Breslow < 1,5 mm
Subtip histologic MDS
Vârstă Tânără
Sex Feminin
Localizare NU pe trunchi, maini, picioare
Ulceraţii Absente
Număr de mitoze Redus
Stadiu pT (tumora primară) N (mts în GL regionali) M (mts la Supravieţuirea la
TNM distanţă) 10 ani
0 T in situ fără fără 100 %

Ia ≤ 1mm, fără ulceraţie fără fără 97 %

Ib ≤ 1 mm, cu ulceraţie sau Clark IV sau fără fără 90 %

V
1-2 mm, fără ulceraţie fără fără

IIa 1-2 mm cu ulceraţie fără fără 67 %

2-4 mm fără ulceraţie fără fără

IIb 2-4 mm cu ulceraţie fără fără 43 %

> 4 mm fără ulceraţie fără fără

IIc > 4 mm, cu ulceraţie fără fără 28 %

IIIa orice grosime a tumorii, dar fără mts microscopice fără 28 %

ulceraţie
IIIb orice grosime, cu ulceraţie mts microscopice fără 19%

orice grosime, fără ulceraţie ≤ 3 mts macroscopice fără

orice grosime, + / - ulceraţie fară mts ggl, dar cu leziuni satelite sau în fără
curs de formare
IIIc orice grosime, cu ulceraţie ≤ 3 mts macroscopice fără 19 %

orice grosime, + / - ulceraţie ≥ 4 mts macroscopice sau leziuni satelite fără

sau în curs de formare
IV prezente 3%
 VII. Tratament
Chirurgical
- orice leziune suspectă – cât mai repede – biopsie excizională (excizie
chirurgicală)
- biopsia cu preduceaua – punch – doar pt. leziunile foarte mari
- pt. biopsia excizională – margini de 2 mm în lateral şi profund până în ţes. adipos
- dacă histologia confirmă dg. de melanom – excizie mai largă, incluzînd biopsia
iniţială, cu margini în funcţie de rezultatul anatomo-patologic:
melanom in situ → margini de 0,5 cm
Breslow < 1mm → 1 cm
Breslow 1-2 mm → 2 cm
Breslow > 2 mm → 3 cm

- adică aprox. 1 cm margine de siguranţă pt. 1 mm de grosime a tumorii, dar până

la max. 3 cm → e posibilă închiderea primară a plăgii, fără grefare
- nu există dovezi că limite de siguranţă mai largi de 3 cm îmbunătăţesc
prognosticul unei leziuni cu grosime mare deoarece astfel de leziuni au deja mts
– prognostic oricum rezervat
- în profunzime – excizia poate merge până la fascie, dar fără s-o includă

- cei cu tumori de grosime intermediară (1-4 mm) beneficiază de evidenţierea GS

(ggl santinelă) – primul ggl limfatic (de obicei şi cel mai apropiat) de drenaj al
tumorii – primele mts limfatice
- GS se evidenţiază prin injectare intraD a unei substanţe radiomarcate + colorant
albastru, în jurul tumorii, înainte de excizia completă → CT, RMN, PET etc.
- GS + → biopsie cu ac fin ghidată CT sau biopsie deschisă
- biopsia GS + → rezecţia GS sau evidare ggl regională (funcţie de nr. de ggl
afectaţi)
Imunologic
- chirurgia vindecă majoritatea pacienţilor cu melanoame incipiente, dar
eficienţa ei scade odată cu avansarea bolii
- trialuri clinice – investighează rolul imunoterapiei (ex: cu Ag specifice
melanomului) ca adjuvant pt. chirurgie la pacienţii cu progn. sever (TNM II,
III)
- doze crescute de IFN α2b (aprobat de FDA) - pt. cei vindecaţi chirurgical,
dar cu risc mare de recurenţă (tumoră primară > 4 mm grosime, afectare ggl.)
– creşte intervalul de timp fără boală, dar şi intervalul total de supravieţuire

- există şi vaccinuri împotriva melanomului – în studiu

Chimioterapia

- rar cu efect curativ

- rol paleativ la 25 % din pacienţii cu melanom std.III

- dacarbazina
VIII. Urmărire postoperatorie

- risc – recurenţe locale, regionale, la distanţă

- pacientul – lunar – autoexaminare tegument şi ggl limfatici

- familia – educată să observe eventuale modificări

- control la 6 luni timp de 2 ani, apoi anual toată viaţa

- mai frecvent pt. cei cu factori de risc – nevi atipici, istoric familial

- inspecţia şi palparea cicatricii postoperatorii, a ţesuturilor din jur, a ggl

limfatici regionali + examinarea întregului tegument
- radiografia toracică sau ex. sângelui nu au valoare

- 3 % din pacienţi dezvoltă un al doilea melanom primar în primii 3 ani

postoperator
 Prevenţie

- cunoştinţele populaţiei despre melanom şi expunere la soare sunt vaste

- totuşi – comportamentul este deficitar – populaţia este de multe ori dispusă să rişte

- trebuie insistat pe expunerea corectă la soare - moderată şi cu protecţie, şi nu interzisă

cu stricteţe

- în plus – cunoaşterea leziunilor de pe propriul corp, autoexaminarea periodică

- prevenţie secundară – diagnosticul cât mai precoce al melanoamelor

1. C.H. Thorne. Grabb and Smith´s Plastic Surgery. Ed.6, Lippincott Williams & Wilkins,
2007.
2. D.B. Troxel. Pitfalls in the Diagnosis of Malignant Melanoma. Am J Surg Pathol,
vol.27, no.9, sept.2003.
3. G. White, N. Cox. Diseases of the Skin. WB Saunders, 2002.
4. H. P. Soyer, G. Argenziano, R. Hofmann-Wellenhof, R. H. Johr. Color Atlas of
Melanocytic Lesions of the Skin. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2007.
5. K. Wolff, L.A. Goldsmith, S.I. Katz, B.A. Gilchrest, A.S. Paller, D.J. Leffell.
Fitzpatrick´s Dermatology in General Medicine. Ed.7, McGraw-Hill, 2007.
6. National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guidelines in Oncology.
Melanoma. Version 1.2007.
7. P.E. LeBoit, G. Burg, D. Weedon, A. Sarasin. WHO Classification of Tumours.
Pathology and Genetics of Skin Tumours. IARCPress, Lyon, 2006.
8. V. J. Hearing, S.P.L. Leong. From Melanocytes to Melanoma. The Progression to
Malignancy. HumanaPress, New Jersey, 2006.
9. Z.B. Kryger, M. Sisco. Practical Plastic Surgery. Landes Bioscience, Texas, 2007.