CAP. XV.

/C

TUMORILE MALIGNE ALE PIELII

EPITELIOMUL BAZOCELULAR

Este o proliferare tumorală originară din celulele bazale ale epidermului şi anexelor sale.
Este o tumoră relativ frecventă, mai ales la bărbaţii vârstnici, cu tegumente de culoare
deschisă. Se localizează cu predilecţie pe zonele de piele expuse razelor solare (la
agricultori, marinari, în cele 2/3 superioare ale feţei).
Tumora este formată din mici noduli rotunzi, translucizi (perle bazaliomatoase), acoperiţi
de epiderm subţire prin care se zăresc telangiectazii. Nodulii confluaţi pot forma o masă
tumorală nodulară. Tumora se poate ulcera central unde apare o crustă hematică maronie
care sângerează la detaşare.
Forme clinice de epiteliom bazocelular:
 epiteliom bazocelular nodular
 epiteliom bazocelular ulcerat
 epiteliom bazocelular ulcero-vegetant
 epiteliom bazocelular superficial (pagetoid): placă eritemato-scuamoasă
psoriaziformă cu margini perlate, frecvent hiperpigmentată, localizare de obicei
pe trunchi, evoluţie lent extensivă, pănă la un diametru de peste 10 cm fără să se
ulcereze
 epiteliom bazocelular plan-cicatriceal: placard cu margini perlate, centru
cicatricial cu zone ulcerate acoperite de cruste hemoragice, localizat cu predilecţie
în regiunea frontală.
 epiteliom bazocelular terebrant: formă destructivă ce se extinde de la piele spre
cartilagii şi oase, determinând mutilări grave (poatedetermina hemoragii fatale,
invadare meningeală).
Examen histopatologic:
În derm găsim mase tumorale epiteliomatoase bine delimitate, formate dintr-un singur tip
de celule, asemănătoare ca formă şi colorabilitate celulelor bazale din epiderm. La
periferia maselor tumorale celulele cilindrice se dispun paralel, asemănător elementelor
unui gard ("în palisadă"). Celulele tumorii şi-au pierdut capacitatea de a se matura şi de a
se transforma în celule keratinizate.
Evoluţia epiteliomului bazocelular este cronică, cu tendinţă la ulcerare. Nu metastazează
dar poate avea gravitate prin creştere destructivă (terebrantă), sau prin invadarea unor
organe (pleoape).
Profilaxie: evitarea expunerii excesive la soare, utilizarea preparatelor şi îmbrăcăminţii
fotoprotectoare.
Tratament

Extirparea tumorii în totalitate determină vindecarea bolnavului. În alegerea metodei de

tratament se urmăreşte cel mai bun rezultat cosmetic.

- excizia chirurgicală este metoda cea mai indicată

 - electroexcizia şi fotocauterizarea cu laser de CO2 se practică în leziunile de
dimensiuni mici,
unde intervenţia este urmată de cicatrici încă estetice.

- chimiochirurgia (metoda Mohs) constă în aplicarea locală de clorură de zinc (cu

efect de fixare a tesutului tumoral), urmată de excizia unui strat din tumoră, examinat
histopatologic. Se repetă operaţiunea până când examenul histopatologic arată lipsa
ţesutului tumoral din excizat.

- citostatice locale: 5 fluorouracil (EFUDIX) ungvent, eficient numai în formele

superficiale; dezavantaj: recidive frecvente
- radioterapia practicată frecvent în trecut, azi este indicată la cazurile unde intervenţia
chirurgicală nu se poate efectua (vârstnici, bolnavi gravi cu alte afecţiuni). Nu se
indică la tineri, deoarece radiodermita reziduală compromite rezultatele estetice
iniţiale.

EPITELIOMUL SPINOCELULAR

Este tumoră malignă a pielii, semimucoaselor şi mucoaselor . Pe piele este de 3 ori mai
rară decât epiteliomul bazocelular, pe mucoase şi semimucoase este forma de cancer cel
mai frecvent întâlnită. Este o tumoră cu malignitate mai mare decât epiteliomul
bazocelular, creşte rapid (câteva luni), invadează ţesuturile învecinate şi metastazează
frecvent pe cale limfatică.
Provine din celulele spinoase ale epidermului care au evoluţie spre keratinizare dar acest
proces este anarhic. Este precedat de stări precanceroase (keratoze solare, cicatrici,
radiodermite, contact prelungit cu gudroane, infecţii cu papilomavirusuri tip 16, 18, 30,
33).

Epiteliomul spinocelular al pielii

Se localizează în special pe faţă şi dosul mâinilor. Debutează sub forma unei keratoze
actinice sau cictarici care devin îndurate, cu baza infiltrată, dură, cu ţesutul perilezional
uneori eritematos. Suprafaţa tumorii, iniţial verucoasă, devine în câteva luni proeminentă,
nodulară, cu centrul ulcerat, acoperit de o crustă hematică. Marginile ulcerului sunt
neregulate, dure, ridicate în burelet deasupra pielii sănătoase din jur. Cu timpul, tumora,
care iniţial a fost mobilă pe planurile subiacente, devine fixată prin invadarea acestora.

Epiteliomul spinocelular al mucoaselor

La semimucoasa buzelor sau la mucoasa gurii şi organelor genitale epiteliomul începe ca

o fisură, eroziune persistentă sau ulceraţie uşor sângerândă. Cancerul de buză inferioară
este precedat de o cheilită actinică cronică cu buze uscate, scuamoase, fisurate care la un
moment dat prezintă o înduraţie a bazei, cu ţesuturile infiltrate din care porneşte o tumoră
cu dezvoltare exofitică de tip nodular sau o tumoră cu creştere endofitică realizând o
forma ulceroasă prin distrugeri tisulare.
Forme clinice:
 epiteliom spinocelular nodular
 epiteliom spinocelular ulcerovegetant
 epiteliom spinocelular ulcerat endofitic
 Stadializarea epiteliomului spinocelular după Sharpe:
 stadiul I : tumoră sub 2 cm
 stadiul II : tumoră peste 2 cm
 stadiul III : tumoră + metastaze ganglionare
 stadiul IV: tumoră invadantă, destructivă

Examen histopatologic: mase tumorale care invadează dermul, formate din celule
spinoase atipice (anizocitoză, anizocarie, anizocromie, mitoze atipice frecvente, celule cu
keratinizare individuală cu aspecte de diskeratoză malignă, celule "cu manta" sau cu
contur dublu) şi formare de globi cornoşi (aspect de bulb de ceapă) orto- şi
parakeratozici. Peritumoral se găseşte un bogat infiltrat inflamator.
Broders clasifică epitelioamele spinocelulare din punct de vedere histologic în 4 grade în
funcţie de proporţia celulelor diferenţiate :
 gradul I: peste 75 % din celule sunt diferenţiate şi evoluează spre keratinizare
 gradul II: peste 50 % din celule sunt diferenţiate
 gradul III: peste 25 % din celule sunt diferenţiate
 gradul IV: sub 25 % din celule prezintă diferenţiere keratinocitară.
Cu cât o tumoră este mai bine diferenţiată, cu atât este mai puţin agresivă şi are un
prognostic mai favorabil.

Evoluţia epiteliomului spinocelular este mai rapidă decât cea a epiteliomului bazocelular.
Are tendinţa să invadeze cartilagiile şi oasele subiacente, metastazează iniţial pe cale
limfatică în ganglionii limfatici regionali, ulterior şi în alte organe. Metastazele
ganglionare pot ulcera la piele şi pot fistuliza.

Tratament:

Obiectivul tratamentului constă în îndepărtarea completă a tumorii.

Metode terapeutice utilizate:

- excizie chirurgicală cu controlul histopatologic al marginii excizatului. În formele

recurente şi în regiuni greu abordabile pentru excizia largă se aplică chimiochirurgia
Mohs

- electroexcizia leziunilor mici

- radioterapia se indică în formele puţin diferenţiate, cu invadarea osului, cu metastaze

formate, la vârstnici. Se foloseşte metoda Chaoul (radioterapie superficiala cu voltaj
redus) în doză totală de 8000-9000 r., administrat fracţionat (600 r./şedinţă zilnică)
sau radioterapia convenţională cu filtru de aluminiu, 3000 r. total, administrat
fracţionat.

- cobaltoterapia - în formele invadante

- evidarea ganglionilor invadaţi urmată de iradierea zonei.

- chimioterapie cu bleomicina, cisplatin în cazul metastazelor fixate, neabordabile

chirurgical
 Urmărirea postterapeutică se face la 1, 6, 12 luni, apoi anual 5 ani, pentru a depista
recidivele sau noile localizări, deoarece un bolnav care a prezentat un epiteliom cutanat
este predispus la alte localizări de epiteliom .

MELANOMUL MALIGN

Este o tumoră malignă de gravitate exceptională, de origine melanocitară.

Este mai frecventă la femei, la persoane cu piele de culoare deschisă, 30-50% din cazuri
apar pe leziuni melanice preexistente, mai frcvent pe nevii pigmentari displazici, după
diverse traumatisme, cel mai frecvent după expuneri brutale la razele solare.
Se descriu 4 tipuri clinice de melanom malign:

 melanom extensiv în suprafaţă (forma cea mai freventă). Zonele de predilecţie

sunt: trunchiul la bărbat şi gambele la femei. Începe ca o leziune maculară
pigmentată uşor supradenivelată, cu margini neregulate şi halou eritematos.
Pigmentaţia este neuniformă, cu nuanţe de negru, maro, albăstrui şi roşu. Unele
zone ale leziunii îşi pierd pigmentaţia în timp ce leziunea se extide periferic "în
pată de ulei", mărindu-şi dimensiunile orizontale. Creşterea "verticală" cu apariţia
de noduli tumorali este un semn de prognostic grav.

 melanom pe melanoză Dubreuilh apare la vârstnici, are aspect similar cu forma

precedentă, evoluează ani de zile mai ales pe zonele expuse razelor solare.
Transformarea melanozei premaligne Dubreuilh în melanom agresiv se anunţă
prin apariţia de noduli şi ulceraţii.

 melanomul nodular este o formă mai gravă decât cea extensivă în suprafaţă.
Apare ca un nodul pigmentat care sângerează uşor, de culoare neuniformă neagră-
albăstruie, uneori cu halou pigmentar.

Există şi forme de melanom acromic, când celulele tumorale nu au capacitatea de a

sintetiza pigmentul melanic.

 melanomul acral (palmoplantar, pe degete şi subunghial).

Examen histopatologic.
Dermul este invadat de celule tumorale grupate în cuiburi, având o mare variabilitate de
formă, dimensiune, cu atipii şi monstruozităţi nucleare. La nivelul joncţiunii
dermoepidermice se observă o intensă activitate jonctională anarhică (cuiburi de celule
melanocitare pătrund în epiderm pe care îl dezorganizează).
Nivelele de invazie după Clark:
 stadiul I: invazie exclusiv epidermică
 stadiul II: invazie discontinuă a dermului papilar
 stadiul III: invazie continuă a dermului papilar
 stadiul IV: invazia dermului reticular
 stadiul V: invazia hipodermului

Indicele Breslow: arată grosimea maximă a tumorii, măsurată în mm. de la stratul

granulos.
 Stadializarea internaţională a melanomului malign:
 stadiul I: tumoră primitivă
 stadiul II a: metastaze cutanate în tranzit în vecinătatea tumorii sau a cicatricii
postexcizionale
 stadiul II b: metastaze ganglionare regionale
 stadiul III: metastaze la distanţă.

Evoluţia melanomului este capricioasă. De obicei evoluează grav, are tendinţă la

metastazare generalizată pe cale sanguină si limfatică determinând decesul prin metastaze
hepatice, pulmonare, cerebrale, osoase, renale. Sunt citate şi cazuri cu evoluţie lentă şi
chiar remisiuni spontane (imunitate antitumorală).
Tratamentul este în funcţie de stadiul bolii.

- în stadiul I se indică excizia chirurgicală largă cu margini de siguranţă de 1-3 cm în

funcţie de indicele Breslow, în profunzime excizia se întinde până la fascie; adesesa
se practică evidarea ganglionară profilactică.

- în stadiul II se practică evidarea ganglionilor invadaţi şi se adaugă chimioterapia

antitumorală şi eventual provocarea de hipertermie de 39-40 grade C.

- în stadiul III se aplică chimioterapia cu DTIC, vinblastin, cisplatin.

Unii practică imunoterapia intratumorală cu Corinebacterium parvum sau BCG,
administare de levamisol (DECARIS) sau izoprinosină.
Se fac încercări de tratament cu interferon, anticorpi monoclonali îndreptaţi împotriva
unor receptori de pe suprafaţa celulelor tumorale, preparare de vaccinuri cu antigene
tumorale.
Radioterapia nu are eficienţă în melanom, deoarece tumora este radiorezistentă.

BOALA KAPOSI (ANGIOSARCOMATOZA MULTIPLĂ HEMORAGICĂ)

Este o afecţiune tumorală multicentrică, caracterizată printr-o proliferare

angiofibroblastică care realizează la nivelul pielii o erupţie situată la extremităţi, cu plăci
angiomatoase infiltrate, neregulate, cu formaţiuni nodulare proeminente. Ulterior se
formează edeme persistente ale extremităţilor (elefantiazis kaposian). Leziunile cutanate
pot coexista cu leziuni similare în orice organ. Afecţiunea evoluează cronic 3-15 ani sau
chiar mai mult.
Actualmente se disting 3 forme de boala Kaposi:
 forma epidemică (sidatică): la tinerii cu SIDA, cu leziuni în număr mare
dispuse pe tot corpul, cu evoluţie gravă din cauza imunodeficienţei

 nesidatică clasică: la vârstnici, cu evoluţie lentă, cu leziuni pe extremităţile

membrelor.

 endemică africană : la negrii tineri fără SIDA

Tratament:

- radioterapie
- excizia leziunilor nodulare izolate
- citostatice
- interferoni