LARINGE

ASIST. UNIV. DR CORINA BUTNARU

UMF “GRIGORE T. POPA” IASI
TULBURARILE FUNCTIONALE – PARALIZIILE RECURENTIALE
Paralizia recurentiala este determinata de o leziune sau o disfunctie a n.
laringeu recurent sau a n. vag si afecteaza mobilitatea corzilor vocale
N. laringeu recurent stang > drept
Etiologie
Cauze neoplazice – neo pulmonar, cervicale, tiroidiene, esofagiene,
mediastinale, tumori baza craniu,
Cauze iatrogene/traumatice – frecvent chirurgia glandei tiroide
Cauze neurologice – SLA, boala Parkinson, neuropatia diabetica, miastenia
gravis
Agenti toxici – citotoxice (vincristina, cisplastin), antiretrovirale (stavudina)
Boli sistemice – sarcoidoza, amiloidoza
Idiopatice
Clasificare
Centrale/periferice
Unilaterale/bilaterale
Partiale/totale
 TULBURARILE FUNCTIONALE – PARALIZIILE
RECURENTIALE
DIAGNOSTIC
Proceduri diagnostice de baza
Anamneza (se incearca identificarea cauzei)
Inspectia regiunii cervicale
Palparea regiunii cervicale
Laringoscopia indirecta
Videofibroscopia/endoscopia rigida laringiana
Ecografia regiunii cervicale
Testarea functiei tiroidiene
Proceduri diagnostice aditionale
Videostroboscopia si consult foniatric
Microlaringoscopia, faringoesofagoscopia, traheobronhoscopia
CT, RMN (cerebral, cervical, torace)
Tranzit baritat
Electromiografia laringiana
Teste functionale pulmonare
Alte teste de laborator – neurotoxicitate, toxicologice, probe LCR, neuroviroze
TULBURARILE FUNCTIONALE – PARALIZIILE
RECURENTIALE
TRATAMENTUL – scop: ameliorarea respiratiei,
fonatiei, deglutitiei
Terapia vocala
Tratament chirurgical
Stimularea electrica
Terapia genetica
Terapia cu celule stem
TULBURARILE FUNCTIONALE
PARALIZIA RECURENTIALA UNILATERALA
Simptomatologie – include disfonia în fazele acute,
cu o îmbunătăţire a vocii în etapele următoare. Nu
exista o obstrucţie respiratorie apreciabilă. Pacientul
nu mai poate cânta și poate prezenta, rar, aspirație
lichidiană datorită insuficienței glotice.
Larinoscopia prezintă coarda vocală imobilizată în
poziţia paramediană pe partea afectată.
PARALIZIILE BILATERALE ALE NERVULUI RECURENT
Paraliziile bilaterale a abductorilor = sindromul
Gerhardt
Acestea sunt frecvent întâlnite după tiroidectomie.
Simptomatologie
Vocea este normală dar exista dispnee de efort şi chiar
de repaus. Suprapunerea unei inflamaţii acute poate
pune viaţa în pericol fiind necesară traheostomia.
Larinoscopia evidențiază corzile vocale fixate în
poziție paramediană sau mediană, între ele existând
doar un spațiu mic de 2-3 mm la nivelul comisurii
posterioare.
PARALIZIILE BILATERALE ALE NERVULUI RECURENT
Paralizii bilaterale a adductorilor
Pacientul prezintă afonie, disfagie și tuse. Datorită
existenței insuficienței glotice mari pacientul aspiră
alimentele și lichidele, motiv pentru care poate fi
necesară plasarea unei sonde nazo-gastrice.
La larinoscopia se observă fixarea corzilor vocale în
poziție laterală și o fantă glotică largă de aproximativ 8
mm
PARALIZIILE BILATERALE ALE NERVULUI RECURENT
Paralizii bilaterale în poziție intermediară –
paralizia intregii musculature intrinseci a
laringelui
Pacientul prezină disfonie ușoară, dispnee de tip
inspirator la efort, aspirația alimentelor în timpul
deglutiției.
Larinoscopia evidențiază corzile vocale immobile în
poziție intermediară.
Tratamentul paraliziilor recurențiale constă în:
Terapie vocală
 mare parte dintre paraliziile recurențiale se recuperează după 9-12 luni,
de aceea este necesar ca terapia vocală să înceapă cât mai repede de la
monetul debutului paraliziei
 obiective: reabilitare vocală, ameliorarea tulburărilor de deglutiție
(creșterea tonicității grupelor musculare implicate în deglutiție)
Tratament medicamentos – în concordanță cu etiologia paraliziei
recurențiale: antiinflamatorii steroidiene sau nesteroidiene, antivirale,
antibiotice
Tratament chirurgical
 Obiective: realizarea unui spațiu glotic prin care pacientul să poată
respira atât în repaus, cât și în efort, asigurarea unei funții fonatorii
optime și sfinteriene care să împiedice aspirarea alimentelor solide și
lichide
 aritenoidectomie, aritenoidopexie, cordectomie şi cordopexie): prin
procedee clasice pe cale externă sau endoscopic – cu laserul.
 traheotomie pentru dificultăţile respiratorii.
TRAUMATISME EXTERNE

Sunt rar întâlmite

Prezența lor reprezintă o urgență, majoritatea fiind cazuri medico-legale.
Tipul leziunilor laringiene:
plăgi deschise,
plăgi penetrante
contuzii (traumatismele închise).
Aceste leziuni sunt urmarea accidentelor rutiere, lovirilor, în atentatele de
strangulare etc.
Mandibula protejează laringele de injuriile directe frontale, exceptând cazurile
în care capul se află în extensie.
Leziunile laringiene prin strivire -> fractura cricoidului şi a cartilajului tiroid.
Loviturile -> lezarea mucoasei endolaringiene, subluxaţia laringelui
Organele învecinate, nervi şi vase pot fi de asemenea afectate.
 Dezinserția crico-traheală -> deces in 98% dintre cazuri.
În cazul traumatismelor închise de laringe cu ruptura mucoasei axului laringo-
traheal -> emfizemul subcutanat -> extensie la față și la torace -> apariția
pneumothorax sau pneumo-mediastin.
TRAUMATISME EXTERNE

Următoarele simptome indică prezenţa unei afectări a structurii laringiene:

 dispnee şi stridor;
 disfonie sau afonie, tuse, hemoptizie, dureri cervicale;
 disfagie şi odinofagie.
Semnele clinice distinctive care indică o leziune laringiană sunt:
 deformarea regiunii cervicale cu alterarea conturului şi tumefiere;
 emfizem subcutanat;
 sensibilitate laringiană;
 crepitaţii la nivelul structurilor laringiene.
Diagnosticul – se bazează pe următoarele: laringoscopie directă şi indirectă, fibroscopie
flexibilă, radiografie cervicală şi toracică, computer tomograf, evaluarea fonației
(examenul stroboscopic), teste electrofiziologice (EMG, neuromiografia, reflex miografia).
Tratmentul
 Tratamentul conservator este recomandat când sunt afectate ţesuturile moi şi include:
repaus vocal, umidifierea aerului, repaus la pat şi steroizi administraţi sistemic.
 Explorarea chirurgicală este indicată în orice leziune a regiunii cervicale cu simptome
de stridor, voce modificată şi emfizem cervical.
 Fractura cartilajului laringian ca oricare alt tip de fractură trebuie redusă şi imobilizată.
 Traheotomia
INFLAMAŢIILE LARINGELUI
A. LARINGITELE ACUTE
  LARINGITELE ACUTE NESPECIFICE
Laringita catarală acută
Laringita membranoasă
Laringitele acute subglotice
Epiglotita acută
Laringotraheobronşitele acute
LARINGITELE ACUTE SPECIFICE
 Laringitele acute din cursul bolilor infecto-contagioase: laringita difterică,
laringita gripală, laringita în febrele eruptive (scarlatină, rujeolă, rubeola), laringita din
febra tifoidă, laringita din tusea convulsive, laringita aftoasă, laringita herpetică.
 Laringitele acute din boli generale: laringita guroasă, laringita reumatismală.
B. LARINGITELE CRONICE
LARINGITA CRONICĂ NESPECIFICĂ
LARINGITELE CRONICE SPECIFICE: Tuberculoza laringiană, Sifilisul
laringian, Sarcoidoza laringiană, Amiloidul laringian, Lupusul laringian,
Leziuni laringiene din dermatita buloasă, Scleromul laringian
Laringita catarală acută
Reprezintă inflamaţia acută nespecifică a mucoasei laringiene cu sau fără afectarea
muşchilor vocali.
Afecţiunea se asociază cu inflamaţiile acute ale nasului, gâtului său sinusurilor paranazale ,
scaderea imunitatii, factori externi, adenovirus.
Suprainfecţia conduce la apariţia unei infecţii bacteriene secundare. Bacteriile implicate cel
mai frecvent sunt Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae şi Streptococul
hemolitic.
Simptomatologie
răguşeală, afonie, durere la nivelul laringelui, atacuri de tuse.
Diagnosticul – se pune pe baza anamnezei şi examinării tractului respirator.
Laringoscopia evidenţiază corzi vocale eritematoase şi inflamate.
Prezenţa unei mucoase îngroşate şi a unei secreţii purulente este patognomonică pentru
infecţia bacteriană pentru care este necesar un tratament agresiv.
Tratament
Prezenţa unei infecţii bacteriene este frecvent indicaţie pentru administrarea unui
tratament antibiotic (amoxicilină cu acid clavulanic, ampicilină cu sulbactam, doxiciclina).
Steroizii - la copiii care prezintă edem marcat.
Măsurile generale: administrare de lichide oral, aerosoli.
Repaus vocal absolut său relativ 2-3 zile este benefic. Vocea şoptită este interzisă, deoarece
este foarte dăunătoare.
Se interzice fumatul, spray-uri cu substanțe iritante.
Laringita acuta cu secretii purulente
Laringita membranoasă

Formă rară de laringită, numită şi crup.

Etiologie
Crupul difteric cauzat de Corynebacterium diphtheriae este rar prezent.
Astăzi cauzele comune de laringite membranoase sunt de streptococii, Pseudomonas
aeruginosa.
Simptomatologie
febra moderată, anorexie şi sete.
deglutiţia este dureroasă
tusea este de obicei frecvenţa.
in evolutie apar: stridorul datorită spasmului laringian şi obstrucţia prin edem sau prin
prezenta membranelor obstructive.

Laringoscopie – prezenta membranelor gri-albicioase la nivelul laringelui; îndepărtarea acestora

este urmată de sângerare.
Investigaţiile bacteriologice vor stabili diagnosticul şi vor face diferenţierea de celelalte forme
de laringita.

Tratamentul – consta în:

Antitoxină – în caz de suspiciune de difterie;
Antibiotice – în funcţie de sensibilitatea microorganismelor;
Traheotomia se realizează în cazurile cu dispnee severă.
Laringitele acute subglotice
Laringitele acute subglotice sunt afecţiuni foarte severe. Frecvenţa maximă se situează intre primul şi al
cincilea an de viaţă.
Etiologie
Frecvent asociată cu infectarea cu virus influenza.
Infecţiile recurente ale nasofaringelui - adenoiditelor hipertrofice şi amigdalitelor
Vremea rece pare să ducă la o creştere a morbidităţii.
Particularitățile morfo-funcționale laringiene ale copilului.
Simptomatologie
debut brusc la copiii cu infecţie respiratorie înaltă - copilul este practic trezit din somn de o tuse uscată
şi cu un stridor rapid crescător.
Tabloul clinic complet se realizează într-un timp scurt şi alarmează.
Vocea este aspră, tusea uscată, stridor şi cornaj inspirator, expirator sau mixt -> obstrucţie repiratorie
severă şi apariţia cianozei, palorii periorale şi înrăutăţirii simptomelor datorită fricii de asfixie.
Laringoscopia evidenţiază edemul și congestia mucoasei subglotice, corzile vocale au un aspect normal.
Tratament
Datorită supresiei reflexelor respiratorii, sedativele nu ar trebui niciodată administrate
Cortizon sistemic.
Antibioticele sunt administrate pentru prevenirea infecţiilor secundare.
Aerosoli cu adrenalină și administrarea de oxigen mixat cu vapori. Trebuie realizat un mediu ambient
cald.
În urgenţă se poate practica intubarea endotraheala care de obicei este limitată la 1-2 zile.
Traheostomia este folosită în obstrucţiile severe şi atunci când se formează cruste.
Epiglotita acută

Este inflamaţia epiglotei care se extinde la nivelul vestibulului laringian.

Etiologie
Este cauzată de Haemophilus influenzae tip B. Afecţiunea a fost observată la copii dar se
întâlneşte şi la adulţi.
Simptomatologie
Debutează cu o infecţie la nivelul cailor respiratorii superioare şi cu febră mare.
La deglutiţie pacientul prezintă o durere severă care îl face să refuze alimentaţia, fapt
care poate conduce la deshidratare şi colaps circulator. Dispneea se agravează rapid.
Laringoscopia evidenţiază epiglota tumefiată şi congestivă. Apăsarea limbii cu spatula
poate cauza un spasm glotic fatal.
În evoluție poate determina bacteriemii care au ca rezultat meningite cu un prognostic
grav.
Diagnosticul diferenţial cu alte laringite acute.
Tratament
Epiglotita acută este o urgenţă.
Pacientul trebuie internat şi tratat cu steroizi administraţi intravenos , antibiotice cu
spectru larg în doze crescute.
În zilele noastre traheostomia este rar practicată ca o procedură de urgenţă, deoarece
intubaţia orotraheala este folosită în primă intenţie.
Laringotraheobronşitele acute
Laringotraheobronşitele reprezintă o infecţie acută a tractului respirator inferior existând o extindere a
infecţiei de la nivelul laringelui la nivelul subdiviziunilor mici ale arborelui bronşic.
Etiologie
– sunt determinate de virusuri (Parainfluenza tip 1-4); bacterii (Haemophilus influenzae,
streptococci, stafilococi şi pneumococi).
Afecţiunea apare frecvent la copii între vârsta de 1-3 ani, cu imunitate scăzută, în perioada
epidemiilor de gripă.
Simptomatologie
– apare ca o simplă receală, exceptând prezenţa tusei lătrătoare.
- In timp scurt apare răguşeala şi stridorul inspirator.
- anorexia şi febra sunt întâlnite în stadiile incipiente.
- neliniştea, deshidratarea şi oboseala pot fi sesizate mai târziu.
- agitaţia şi pulsul crescut (până la 140/minut) şi frecvenţa respiratorie crescută (80/min) sunt
semne ale creşterii nivelului de dioxid de carbon.
În stadiile terminale apare paloarea, cianoza şi diminuarea zgomotelor respiratorii
Tratament
Antibiotice;
Corticosteroizi;
Oxigen;
Traheotomia sau intubaţia nasotraheala;
Umidifierea aerului;
Fluide administrate parenteral;
Sedarea este contraindicată.
COMPLICAȚIILE LARINGITELOR ACUTE
Abcesul și flegmonul laringian
Pericondrita și condrita laringelui
Artrita crico-aritenoidiană și crico-tiroidiană
LARINGITA CRONICĂ NESPECIFICĂ
Orice afecţiune inflamatorie cronică nespecifică a mucoasei laringiene cu o durată de peste 3
luni poate fi catalogată drept o laringită cronică.
Etiologie
Laringitele cronice afectează în general bărbaţii de vârstă medie.
toxine exogene (fumatul, climă, aerul poluat) suprasolicitarea vocală la vorbitorii profesionişti,
obstrucţia nazală, diabetul, hipotiroidismul şi hipovitaminoza A, alcoolul, condimentele,
ingestia de alimente sau lichide prea reci sau prea fierbinți, refluxul laringo-faringian.
Simptomatologie
Pacienţii acuza răguşeală şi uneori tuse uscată. Acestea persistă câteva săptămâni sau luni.
Laringoscopia evidenţiază mucoasa laringiană hiperemică. Corzile vocale pierd coloraţia albă
şi devin roz sau roşii.
Relaţia dintre modificările epiteliale cronice din laringita cronică (keratoza, leukoplazia,
pahidermita, hiperplazia celululor scuamoase) şi carcinomul laringian a fost demonstrată.
Tratament
eliminarea toxinelor exogene cum ar fi tutunul
repausul vocal d
dacă este necesar corecţia deviaţiei de sept pentru restabilirea respiraţiei nazale.
Antibiotice cu spectru larg administrate pe cale orală.
Controalele laringoscopice - Microlaringoscopia şi biopsia trebuie efectuate când afecţiunea
trenează sau când se bănuie malignizarea, fiind singura metodă de detectare timpurie a
malignităţii.
Laringita cauzata de refluxul gastro-esofagian / faring-
laringian
HEMORAGIA SUBMUCOASA A CORZILOR VOCALE
= se produc prin ruptura unui vas in spatiul submucos,
decoland mucoasa pe o portiune sau pe toata lungimea
corzii vocale
Cauze: traumatisme externe si interne, efort vocal
excesiv si brutal, hormonale, anticoagulante, infectia
acuta CRS
Debut: brusc/lent
Investigatii: laringoscopia indirecta, explorarea dinamica
a vocii, videostroboscopia,
Tratament – repaus vocal total
Tumori benigne
EPITELIALE
Epitelioame scuamoase: Papilomatoza laringiana recidivanta, Papiloamele keratinizate
Glandular: Adenomul pleomorf, Tumora oncocitara
NONEPITELIALE
Vasculare: hemangiom, limfangiom
Cartilaginoase si/sau osoase
Condrom: tumora cu celule gigante
Musculare: leiomiom, rabdomiom, angiomiom, leiomiom epitelioid
Adipoase: lipomul
Neurale: neurofibrom, paragangliom, tumora cu celule, glandulare
Pseudotumori: fibromul, tumora fibroblastic-inflamatorie, amiloidul, tumori chistice
TUMORI BENIGNE
Polipul corzii vocale
Boala afectează bărbaţii cu vârsta cuprinsă între 30-50 ani.
Inflamarea laringelui, suprasolicitarea vocală şi disfuncţiile vocale
hiperkinetice reprezintă factorii predispozanţi.
Simptomatologie
Disfonie care nu cedează la tratament, afonie, atacuri de tuse seacă și
senzație de corp străin.
 Dispneea apare în cazul polipilor de mari dimensiuni.
Laringoscopia evidenţiază un polip edematos sau angiomatos, de
dimensiuni variabile, care se întinde de regulă de la marginea liberă a corzilor
vocale şi care poate fi pediculat sau sesil. Frecvent este localizat în 1/3
anterioară a corzii vocale.
Tratament
Depinde de marimea polipului - amploarea simptomatologiei.
Tratamentul este chirurgical prin microlaringoscopie suspendată (excizia
polipului cu respectarea marginii libere a corzii vocale), urmat de repaus
vocal (2-5 zile) și terapie foniatrică la 7-10 zile.
TUMORI BENIGNE
Nodulii vocali (nodulii cântăreţilor) (vezi şi suprasolicitarea vocală cronică)
Etiologie
suprasolicitare vocală: ţipete (copii), voce grosă (adulţi), tehnici greşite (cântăreţi), malmenaj
vocal.
alţi factori: alergie, infecţii respiratorii înalte, tutun, alcool, disfuncții tiroidiene, laringite
cronice, rino-sinuzite, faringo-amigdalite, reflux faringo-esofagian.
Femeile sunt mai predispuse decât bărbații.
Simptomatologie
Nodulii vocali provoacă disfonie.
Laringoscopia indirectă evidenţiază la nivelul joncţiunii dintre treimea anterioară cu cea
medie, de obicei bilaterale (,,kissing noduli”), noduli albi, fermi, de dimensiuni diferite. Nodulii
recenți sunt roșietici, cu un aspect vascular adenomatos, față de cei cu o evoluție indelungată
(cronică) care sunt albicioși, îngroșați, duri.
Tratament
Nodul recent se instituie initial tratament foniatric si insulinoterapie.
Nodul vechi se excizia microlaringoscopică sau vaporizarea laser urmată de exerciţii foniatrice
(consilierea părinţilor şi reabilitare psihoterapeutică pentru copii).
Microchirurgia în cazul nodulilor vocali se recomandă:
numai în cazurile refractare la tratamentul foniatric,
la copiii cu vârsta mai mare de 10-11 ani.
TUMORI BENIGNE
Granulomul intubaţional
Granulomul intubaţional este cauzat de intubaţie endotraheală.
Apare numai la adulţi iar incidenţa este mai mare la femei (4/1).
Cauze:
intubații dificile cu lezarea mucoasei endolaringiene, sonda de
intubație dintrun material de calitate proastă, intubație prelungită,
soluțiile de sterilizare a sondei de intubație.
Simptomele includ disfonie, oboseală vocală, senzație de corp străin
laringian. Uneori pacientul poate prezenta dispnee, durere în
porțiunea posterosuperioară a laringelui, tuse, hemaj.
Laringoscopia indirectă și fibroscopia evidenţiază invariabil
prezenţa granulomului la nivelul afofizei vocale aritenoide, de culoare
cenușie albicioasă, relativ bine delimitată, cu dimensiuni variabile.
Tratament : excizia chrurgicală sau mai eficient, vaporizarea laser
microlaringoscopică.
TUMORI BENIGNE
Papilomul laringian și papilomatoza respiratorie
Frecvent sunt localizate în zonele inguste ale tractului respirator superior.
Etiologie: virusul papilomatozei umane - HPV
Forme:
– forma juvenilă în care papiloamele sunt frecvente şi de obicei regresează după pubertate
- forma adultului în care papiloamele sunt unice şi nu regresează spontan. Forma întâlnită la
adult tinde să degenereze malign.
Simptomatologia – include răguşeala şi obstrucţia respiratorie. Afonia sau plânsul cu
intensitate scăzută sunt frecvent primele semne la copii. Dispneea este prezentă.
Laringoscopia - nodulului solitar sau a papiloamelor extinse cu aspect de creastă de cocoş de
la nivelul corzilor vocale până în spaţiul subglotic, trahee şi bronhii. Suprafaţa lor este de
culoare galben pai spre roşu, granulară cu vilozităţi şi adesea are aspect muriform.
Tratament
Regresia spontană poate apare în copilărie.
Tratamentul este chirurgical – instrumente reci, vaporizarea LASER CO2, ablația cu
microdebriderul.
Au tendinţa marcată de recidivă şi malignizare la adult. Traheotomia este necesară
ocazional.
Tratamentul adjuvant: terapie antivirală (cidofovirul – intralezional, α-interferon – de
elecție), terapia fotodinamică.
TUMORI BENIGNE
Edemul Reinke
Reprezintă edemaţierea submucoasei corzilor vocale.
Etiologie
Cauza edemului Reinke nu este cunoscută - frecvent este întâlnit la fumători.
Un rol major îl joacă, probabil, alergia, infecţiile şi mai ales iritaţiile locale.
Edemul afectează de obicei, persoanele care îşi folosesc în mod intens vocea.
Simptomatologie
Vocea este îngroșată, monotonală. Există frecvent o tuse uscată.
Laringoscopia evidenţiază o inflamaţie edematoasă bilaterală a corzilor
vocale. Leziunile pot să nu afecteze în proporție egală corzile vocale.
Tratament constă în microchirurgie şi exerciţii foniatrice postoperator.
Indicațiile tratamentului chirurgical:
apariția keratozei,
edem de dimensiuni importante,
profesioniști vocali la care calitatea vocii afectează modul de desfășurare a
profesiei sau inserția socială.
CANCERUL DE LARINGE
Neoplasmul de laringe reprezintă aproximativ 1-2 % din
tumorile maligne ale organismului şi aproximativ 45 % din
carcinoamele capului şi gâtului.
O caracteristică a carcinomului laringian este frecvenţa mare
la bărbaţi care sunt de 5 ori mai afectaţi decât femeile.
Incidenţa maximă se înregistrează între 55 şi 65 ani.
Carcinomul scuamocelular este cel mai frecvent neoplasm al
laringelui (95 % din cazuri).
Alte forme include: adenocarcinomul verucos şi sarcomul.
Factorul predispozant cel mai important este fumatul.
Fumătorii sunt de 4 ori mai expuşi decât nefumătorii.
Consumul de alcool acţionează sinergic cu fumatul, crescând
riscul de cancer.
Expunerea la azbest reprezintă de asemenea factor
predispozant.
Metodele de examinare ale laringelui sunt:
palparea ţesuturilor cervicale moi, cartilajelor
laringelui şi baza limbii;
examinarea indirectă a laringelui cu ajutorul oglinzii,
endoscopia, microlaringoscopia suspendata;
 biopsia;
radiografie cervicală şi toracică
CT, RMN cu substanţă de contrast).
LARINGE – TUMORI MALIGNE
SIMPTOME MAJORE: SIMPTOME MINORE: ALTE SIMPTOME:

• DISFONIA • DUREREA • TUMEFACŢIE LA

• cancerul laringian • datorată afectării NIVEL CERVICAL
glotic; nervului vag (metastaze la nivelul
• progresivă şi • Tardiv este asociată nodulilor limfatici)
neremisivă cu invazia faldului • HALITOZĂ –
• în stadiile ariepiglotic şi datorită necrozei
incipiente disfonia piriformului tumorale
poate fi • durerea la înghiţit- • PIERDERE ÎN
intermitentă invazia GREUTATE datorită
• DISPNEA ŞI musculaturii nutriţiei deficitare
STRIDORUL extralaringiene • SENSIBILITATE
• cancerul laringian • TUSE CRONICĂ ŞI LARINGIANĂ :
subglotic; HEMOPTIZIE necroză tumorală sau
• DISFAGIA sau supuraţie
dificultatea la
înghiţit
Carcinomul glotic
Carcinomul glotic apare la nivelul corzilor vocale care sunt
acoperite de epiteliu pavimentos.
 Deoarece corzile vocale practic sunt lipsite de limfatice
cancerul glotic evoluiază lent, fara aparitia de metastaze -
doar în stadiile tardive.
Tumora invadează comisura anterioară deseori extinzându-
se sub corzile vocale şi dincolo de laringe, anterior prin
membrane cricotiroidiană prin canalele vasculare şi de
asemenea lateral prin conul elastic.
Extensia verticală a carcinomului glotic la regiunea
subglotică şi supraglotică pare să apară mai frecvent decât
extensia controlaterală.
Fixarea corzilor vocale implică invazia profundă cu
implicarea muşchiului tiroaritenoidian.
Carcinomul supraglotic
Regiunea supraglotică cuprinde vârful epiglotei
incluzând marginile libere, corzile false şi ventriculul
laringian. Această regiune fiind bogată în limfatice
tumora evoluiază mai rapid.
În mod obişnuit carcinomul supraglotic interesează
epiglota, tumora invadează aproape întotdeauna
cartilajul.
Carcinomul cu punct de plecare benzile ventriculare
este mai puţin frecvent.
Aceste tumori tind să se extindă superficial pe
suprafaţa mucoasă a epiglotei şi pe faldurile
ariepiglotice.
Foarte importantă este extensia în spaţiul paraglotic.
Carcinomul subglotic
Spaţiul subglotic începe la 10 mm sub marginea liberă
a corzilor vocale şi inferior de marginea inferioară a
cartilajului cricoid.
Este o regiune bogată în limfatice.
Carcinomul subglotic primar este rar şi de obicei
unilateral.
Aceste tumori se extend întotdeauna (prin conul
elastic) către regiunea glotică şi invadează rapid
pericondrul tiroidului şi cartilajul cricoid.
LARINGE – TUMORI MALIGNE
REGIUNEA SUPRAGLOTICĂ
• T1 - localizată de partea afectată, corzi vocale cu mobilitate normală
• T2 tumora invadează regiunea supraglotică adiacentă sau glota fără fixare
• T3 tumora limitată la laringe cu fixare şi/ sau extensie cu invadarea ariei postcricoide, peretelui medial sau
sinusului piriform, sau spaţiului preepiglotic
• T4 tumoră masivă, cu extensie dincolo de laringe la nivelul orofaringelui, ţesuturilor moi ale gâtului, sau distrucţia
cartilajului tiroid

REGIUNEA GLOTICĂ

• T1 tumora limitată la coarda vocală cu mobilitate păstrată (include invadarea comisurii anterioare sau posterioare
• T1a tumora limitată la una dintre corzile vocale
• T1b tumora invadează ambele corzi vocale
• T2 tumora se extinde supraglotic şi/ sau subglotic cu mobilitatea corzilor vocale normală sau
• T3 tumora limitată la laringe cu fixarea corzilor
• T4 tumoră masivă cu distrucţie cartilajului tiroid şi /sau extensie dincolo de limitele laringielui

REGIUNEA SUBGLOTICĂ

• T1 tumora limitată la regiunea subglotică

• T2 extensia tumorilor la corzile vocale cu mobilitatea coryilor normală sau
• T3 tumora limitată la laringe cu fixarea corzilor
• T4 tumoră masivă cu distrucţie cartilaginoasă şi /sau extensie dincolo de limitele laringielui, sau amândouă
Tratamentul
- chirurgical
- radioterapie
- chimioterapie
ABUZUL VOCAL
Modul de producere a vocii
Vocea umana este produsul
aparatului fonator format din:
Generator = suportul respirator si
fluxul de aer furnizat de plamani
Vibrator = laringe = corzi vocale –
mobile si variabile ca dimensiune si
forma -> mari varietati de sunete
Rezonator = laringele supraglotic,
limba, buzele, palatul, caviatatea
nazala, rinofaringele
Articulator = limba, buze, obraji,
dinti, palat
Calitatea vocii - contribuie
 Configuratia tractului vocal

 Anatomia laringelui
 Componenta de invatare

53
CARACTERISTICILE VOCII NORMALE

timbru plăcut – este cel care ii da personalitate vocii,

fiind o amprenta de tip unic a oricarei persoane
balans echilibrat al rezonanţei orale şi nazale
intensitate potrivită - depinde de presiunea
subglotica si de debitul de aer transglotic
înălţime convenabilă pentru vârsta şi sexul
pacientului – depinde de miscarile realizate de corzile
vocale (ondulatiile acestora) – numarul de
vibratii/secunda
inflexiuni vocale fireşti
54
 Calitatea vocii – depinde de cavitatile rezonatoare care isi pot
modifica forma si marimea prin antrenament vocal:
 Laringele prin coborarea, respectiv ridicarea lui, modifica lungimea
faringelui
 Muschii ridicatori ai faringelui, laringelui si ai valului palatin
determina variatia tractului faringian
 Muchii constrictori ai faringelui determina reducerea calibrului
prin scurtarea diametrelor antero-posterior si transvers
 Valul palatin se ridica in deglutitie si in emisia vocalelor si
consoanelor orale si coboara in respiratie si in articularea
consoanelor nazale
 Limba poate lua o multitudine de forme -> modificand forma si
volumul cavitatii bucale
 Mandibula si planseul bucal prin coborare -> marirea de volum a
cavitatii bucale -> cresterea rezonantei
 Buzele in timpul vorbirii -> modificari ale rezonatorului bucal prin
modificarea gradului lor de deschidere

55
 Sexul:
 Vocea feminina si cea masculina difera prin: marimea
laringelui, frecventa vocii vorbite, intinderea vocala, spatiul
dintre cv, incidenta problemelor vocale.
Inainte de pubertate Femei barbati
Frecventa Egala la ambele sexe 250 Hz 200 Hz 120 Hz
fundamentala
Lungime CV Identice la ambele sexe 10,4 mm + 3-5 mm + 5-10 mm

 La femei:
 exista un mic spatiu intre aritenoizi = fanta glotica posterioara
-> ii confera vocii blandete
 vibratia cv este dubla fata de barbati -> frecvente inalte
 acidul hialuronic in spatiul Reinke este mai scazuta ->
fragilitate crescuta -> prevalenta crescuta a
fonotraumatismelor
Vârstă Femei (în Hz) Bărbați (în Hz)

Nou-născut 440-590 440-590

3 ani 255-360 255-360

8 ani 215-300 210-295

12 ani 200-280 195-275

15 ani 185-260 135-205

Adult 175-245 105-160

Voce artistică 220 (contralto) 98-110 (bas)

226 (mezzosoprană) 117-133 (bariton)

262 (soprană) 147-165 (tenor)

DISFONIA = tulburare, de durată
variabilă, a unuia sau a tuturor
parametrilor vocii: intensitate, înălţime
şi timbru.

58
Etiologia principalelor probleme vocale
Disfoniile functionale
Abuzul vocal la cantareti: tipat, strigat, cantatul prea tare sau
in afara intinderii vocale, utilizarea voci particulare->leziuni
traumatice la nivelul laringelui (contractie la nivelul ms gatului,
voce ragusita dupa cantat, secretii vascoase, incapacitatea de a
emite note inalte)
Abuzul vocal in timpul vorbirii: frecvent antrenamentul
pentru suport, controlul muscular si proiectie nu sunt aplicate si
la vocea vorbita
Utilizarea necorespunzatoare a vocii: cantatul in afara ariei
vocale, utilizarea vocii vorbite pe o frecventa joasa
Suprasolicitarea vocala:
Defecte de tehnica vocala:
Starea de sanatate generala:
PROBLEME SPECIFICE PROFESIONISTILOR VOCALI
 Data urmatoarei aparitii importante
 Statusul profesionistului vocal si scopurile lui
 Cantitatea si natura antrenamentului vocal
 Modalitatea de a canta si mediul inconjurator
 Acustica salii
 Repetitia
 Incalzirea vocii
 Clasificarea vocilor
 Etiologia principalelor probleme vocale
Organice laringiene
Infectii ale cailor aeriene superioare si inferioare cu rasunet laringelui
Traumatismele laringiene
Cicatricele corzilor vocale
Dislocarea aritenoizilor
Tumori benigne si maligne
Organice extralaringiene – vocea la surzi, cause endocrine
Mutatia vocii
Tulburarile psihogene ale vocii
Tulburarile vocii la varstnici
Tulburari neurologice
Paralizia corzilor vocale
Boala Parkinson
Miastenia gravis
SLA
 ETIOPATOGENIA AFECTIUNILOR VOCALE
Afectiunile vocale:
frecvente la profesionistii vocali
pot avea un impact major asupra activitatii lor socio-
profesionale
Nivelul Exemple Cerinte ale profesiei
profesional
I Profesionisti vocali de elita: Anomaliile vocale usoare pot fi
cantareti, actori, crainici, dezastruoase
II Profesionisti vocali: profesori, Anomalii vocale moderate pot afecta
preoti, receptioneri performanta la locul de munca
III Profesionisti non-vocali: oameni Anomalii vocale severe pot afecta
de afaceri, avocati, medici performanta profesional
IV Neprofesionisti vocali: muncitori, Anomaliile vocale nu afecteaza
functionari, mecanici performanta profesionala
DIAGNOSTIC
Proceduri diagnostice de baza
Anamneza
Ispectia si palparea cervicala
Laringoscopia indirecta
Videofibroscopia
Endoscopia rigida
Ecografia cervicala
Testarea functiei tiroidiene
Proceduri diagnostice aditionale
Consult foniatric
Videostroboscopia - Principiul stroboscopiei: observarea
obiectelor care vibreaza sau se rotesc periodic cu o viteza atat de
mare, incat miscarile lor succesive nu pot fi percepute separat de
ochiul liber
Analiza perceptuala si acustica a vocii
EMG laringian
Microlaringoscopia
CT, RMN
Testarea functiei pulmonare
NOTIUNI DE IGIENA SI TERAPIE VOCALA

“Efortul de a readuce vocea la un nivel adecvat, care poate fi

in mod realistic obtinut si care sa satisfaca nevoile
ocupationale, emotionale si sociale ale pacientului”
(Aronson)
Scop = modificarea comportamentului fonator
TRATAMENT
1) pentru o bună fonatie, este necesară o bună respirație;
2) pentru o bună respirație este necesară o bună
mobilitate a diafragmului;
3) pentru o bună mobilitate a diafragmului in inspir și
expir - este necesară o bună postură a coloanei
vertebrale.
Reeducarea vocală – tehnici de relaxare, de respiraţie
şi de fonaţie
Terapeutul trebuie sa asculte si sa priveasca pacientul
pentru a intelege modul lui de emisie vocala
Exercitii de fonatie specifice, in functie de modificarile
acustice intalnite si de patologie
65
TERAPIA VOCALA DIRECTA
Principalele componente ale terapiei vocale
Postura – mentinerea unei pozitii relaxata (nu cocosat, orientat spre interlocutor)
Exercitii de relaxare - scop: modificarea tensiunii laringelui prin relaxare – prin reducerea
tensiunii musculoscheletale, masajul laringelui
Exercitii de respiratie - scop: cresterea eficientei respiartiei, focusarea pe suport respirator
la distanta de structurile laringelui -> obtinerea unei respiratii fara efort in timpul
producerii vorbirii, identificarea si eliminarea comportamentelor care reflecta un
mamagement prost al fluxului de aer in timpul emisiei vocale
Tehnici vocale – se axeaza pe modificarea si eliminarea simptomelor vocale daunatoare, cu
scopul obtinerii unei voci cu caracteristici acustice normale, prin utilizarea metodelor
favorizante pentru a modifica frecventa funfamentala, intensitatea, calitatea vocii
Coordonarea vocii
Scopuri
Reducerea sau eliminarea afectiunii vocale
Prevenirea recurentelor
Reabilitarea si imbunatatirea functiei vocale pentru a reduce sau elimina simptomele
afectiunilor vocale
Reguli generale de terapie vocala:
1 educatia adecvata a pacientului
2. stabilirea asteptarilor de la terapie
3. complianta pacientului si motivatia
NOTIUNI DE IGIENA VOCALA
Principalele componente ale igienei vocale
Mentinerea vitalitatii mucoasei cv
Evitarea traumatizarii mucoasei cv
Tratarea muschilor fonatori ca un mecanism atletic
Utilizarea mecanismului fonator cu intelepciune
Evitarea iritantilor
Cunoasterea efectelor medicatiei asupra vocii
Incalzirea adecvata
Utilizarea unui “ritm” vocal
Utilizarea unui suport adecvat pentru voce
Initietrea usoara, fara efort, a fonatiei
Evitarea vorbirii/cantatului la extremele de frecventa si intensitate ale vocii
Evitarea cantatului excesiv
Mentinerea relaxarii corpului
Mentinerea relaxarii maxilarului in si in afara scenei
Mentinerea posturii corpului
Evitarea imbolnavirilor
Amplificarea
TERAPIA VOCALA INDIRECTA
Evitarea strigatului/tipatului
Reducerea soptitului
Reducerea consumului de cafea, alcool
Reducerea tusei/raclajului gatului
Reducerea mormaitului sau vocalizarii in timpul exercitiilor fizice
Evitarea vorbitului in medii cu zgomot
Eliminarea fumatului
Repaus vocal in perioadele de oboseala si/sau stres excesiv
Dieta echilibrata
Hidratare corespunzatoare
Reducerea refluxului gastro-esofagian
Implementarea unui stil de viata care sa reduca la maxim
comportamentele vocale potential abuzive
RESPONSABILITATILE TERAPEUTULUI
Stabilirea de teluri realiste, in concordanta cu
necesitatile si preocuparile pacientului
Ajuta pacientul sa inteleaga scopurile fiecarui tel si
ofera mijloace pentru atingerea acestuia
Trebuie sa fie la curent cu noile teorii si tehnici
 Sa fie flexibil, sa incerce diferite cai pentru obtine cele
mai bune rezultate
Sa incurajeze pacientul pentru a incerca noile tehnici
de emisie vocala
RESPONSABILITATILE PACIENTULUI:
Sa isi asume responsabilitatea pentru ameliorarea
simptomelor vocii si imbunatatirea calitatii vocii
Sa participe activ la fiecare sedinta de terapie
Sa fie flexibil, sa fie dispus sa incerce noi tehnici si
comportamente vocale