LARINGELE

I. ANATOMIA LARINGELUI

Laringele este un organ tubular musculo-cartilaginos care face parte din căile aeriene
superioare fiind situat între faringe şi trahee, în dreptul vertebrelor C4, C5, C6 şi C7, mai ridicat
la femei şi copii.
Este împărţit în trei etaje: supraglotic, glotic şi subglotic.
Scheletul laringelui este format din trei cartilaje neperechi (cricoid, tiroid, epiglota) şi 2
perechi (aritenoizii). Cartilajele sunt unite între ele prin membrane (tirohioidiană, cricotiroidiană,
crico-traheală, hio-epiglotică), ligamente (tiro-epiglotic, tiro-aritenoidiene superioare şi
inferioare) şi muşchi (extriseci şi intrinseci).
Vascularizaţia laringelui este asigurată de:
1. Artera laringiană superioară, inferioară şi posterioară;
2. Vene care se varsă în vena jugulară inferioară: vena laringiană superioară, mijlocie şi
posterioară;
3. Limfatice: reţea supraglotică, glotică şi subglotică.
Inervaţia laringelui este formată din filete nervoase senzitive, senzoriale, motorii şi
vasculare.

II. FIZIOLOGIA LARINGELUI

Laringele are următoarele funcţii:

1. Funcţia respiratorie
2. Funcţia fonatorie
3. Funcţia de tuse şi expectoraţie
4. Funcţia de protecţie a căilor aeriene inferioare
5. Funcţia de fixare toracică în effort
6. Funcţia de circulaţie a sângelui

III. PARALIZIILE RECURENȚIALE

Corzile vocale prezintă diferite poziţii în timpul funcţionării faţă de o linie de referinţă
imaginară a axului sagital glotic.
Fiziologic poziţia medială este adoptată în fonaţie. Poziţia laterală (abducţie) apare în inspir.
Poziţiile paramediane sunt observate în paraliziile de nerv recurrent.
Din punct de vedere clinic cea mai importantă paralizie este cea produsă bilateral în paralizia
recurenţială. Datorită traseului său mai lung nervul laringian recurent stâng este afectat în 78%
din cazuri, cel drept în 16 % şi amândouă în 6 %.
Paralizia corzilor vocale este un semn de boală şi nu un diagnostic. Bărbaţii sunt afectaţi de
8-10 ori mai rar decât femeile.
Etiologie – neoplazii (tumori de baza de craniu, cervicale, tiroidiene, esofagiene, pulmonare,
mediastinale), cauze iatrogene/traumatice (frecvent ca urmare a chirurgiei glandei tiroide prin
sectionarea sau elongarea nervului; interventii la nivelul coloanei cervicale, chirurgie toracica),
cauze neurologice (scleroza laterala amiotrofica, boala Parkinson, polineuropatia alcoolica,
neuropatia diabetica, miastenia gravis), boli sistemice (amiloidoza, sarcoidoza,tuberculoza
pulmonară), agenți toxici (antiretrovirale, Vincristina, Cisplastin, Vinblastina – prin efectul
neurotoxic, radioterapia cancerelor cervico-toracice – fibroza peritumorală), cauze idiopatice.
Diagnosticul paraliziei recurențiale uni- sau bilaterale se realizează prin: anamneză,
examenul clinic (inspecția și palparea regiunii cervicale), laringoscopia indirectă, endoscopia
laringiană rigidă sau flexibilă, videostroboscopia laringiană, evaluarea funcției tiroidiene,
ecografie cervicală, electromiografia laringiană, EEG, CT/IRM cranian, cervical, torace.

1.PARALIZIA UNILATERALĂ A NERVULUI RECURENT

Simptomatologie – include disfonia în fazele acute, cu o îmbunătăţire a vocii în etapele
următoare. Nu exista o obstrucţie respiratorie apreciabilă. Pacientul nu mai poate cânta și poate
prezenta, rar, aspirație lichidiană datorită insuficienței glotice.
Larinoscopia prezintă coarda vocală imobilizată în poziţia paramediană pe partea afectată.
Tratament
Dacă boala cauzală nu poate fi tratată în mod satisfăcător pacientului i se recomanda
tratament foniatric, cu realizarea apropierii compensatorii a corzilor vocale prin acţiunea corzii
vocale care este încă în funcţiune.
Pentru cei care folosesc vocea în profesie tratamentul constă în injectare de Teflon, Gelfoam.

2.PARALIZIILE BILATERALE ALE NERVULUI RECURENT

Pot fi paralizii bilaterale cu corzile vocale în abducţie sau în adducţie.
Paraliziile bilaterale a abductorilor = sindromul Gerhardt
Acestea sunt frecvent întâlnite după tiroidectomie.
Simptomatologie
Vocea este normală dar exista dispnee de efort şi chiar de repaus. Suprapunerea unei
inflamaţii acute poate pune viaţa în pericol fiind necesară traheostomia.
Larinoscopia evidențiază corzile vocale fixate în poziție paramediană sau mediană, între ele
existând doar un spațiu mic de 2-3 mm la nivelul comisurii posterioare.
Paralizii bilaterale a adductorilor
Pacientul prezintă afonie, disfagie și tuse. Datorită existenței insuficienței glotice mari
pacientul aspiră alimentele și lichidele, motiv pentru care poate fi necesară plasarea unei sonde
nazo-gastrice.
La larinoscopia se observă fixarea corzilor vocale în poziție laterală și o fantă glotică largă de
aproximativ 8 mm
Paralizii bilaterale în poziție intermediară – paralizia intregii musculature intrinseci a
laringelui
Pacientul prezină disfonie ușoară, dispnee de tip inspirator la efort, aspirația alimentelor în
timpul deglutiției.
Larinoscopia evidențiază corzile vocale immobile în poziție intermediară.

Tratamentul paraliziilor recurențiale constă în:

a. Terapie vocală
- mare parte dintre paraliziile recurențiale se recuperează după 9-12 luni, de
aceea este necesar ca terapia vocală să înceapă cât mai repede de la monetul
debutului paraliziei
 - obiective: reabilitare vocală, ameliorarea tulburărilor de deglutiție (creșterea
tonicității grupelor musculare implicate în deglutiție)
b. Tratament medicamentos – în concordanță cu etiologia paraliziei recurențiale:
antiinflamatorii steroidiene sau nesteroidiene, antivirale, antibiotice
c. Tratament chirurgical
- Obiective: realizarea unui spațiu glotic prin care pacientul să poată respira atât
în repaus, cât și în efort, asigurarea unei funții fonatorii optime și sfinteriene
care să împiedice aspirarea alimentelor solide și lichide
- aritenoidectomie, aritenoidopexie, cordectomie şi cordopexie): prin procedee
clasice pe cale externă sau endoscopic – cu laserul.
- traheotomie pentru dificultăţile respiratorii.

IV. TRAUMATISME EXTERNE

Sunt rar întâlmite, iar prezența lor reprezintă o urgență, majoritatea fiind cazuri medico-
legale.
Tipul leziunilor laringiene: plăgi deschise, plăgi penetrante și contuzii (traumatismele
închise).
Mandibula protejează laringele de injuriile directe frontale, exceptând cazurile în care capul
se află în extensie.
Leziunile laringiene prin strivire determină fractura cricoidului şi a cartilajului tiroid.
Loviturile pot cauza lezarea mucoasei endolaringiene. Poate apăre şi subluxaţia laringelui de la
nivelul traheei. Organele învecinate, nervi şi vase pot fi de asemenea afectate. Dezinserția crico-
traheală se soldează cu deces in 98% dintre cazuri. În cazul traumatismelor închise de laringe cu
ruptura mucoasei axului laringo-traheal apare emfizemul subcutanat, cu extensie la față și la
torace și apariția pneumothorax sau pneumo-mediastin.
Aceste leziuni sunt urmarea accidentelor rutiere, lovirilor, în atentatele de strangulare etc.
Următoarele simptome indică prezenţa unei afectări a structurii laringiene:
- dispnee şi stridor;
- disfonie sau afonie, tuse, hemoptizie, dureri cervicale;
- disfagie şi odinofagie.
Semnele clinice distinctive care indică o leziune laringiană sunt:
- deformarea regiunii cervicale cu alterarea conturului şi tumefiere;
- emfizem subcutanat;
- sensibilitate laringiană;
- crepitaţii la nivelul structurilor laringiene.
Diagnosticul – se bazează pe următoarele: laringoscopie directă şi indirectă, fibroscopie
flexibilă, radiografie cervicală şi toracică, computer tomograf, evaluarea fonației (examenul
stroboscopic), teste electrofiziologice (electromiografia, neuromiografia, reflex miografia).
Tratmentul
Tratamentul conservator este recomandat când sunt afectate ţesuturile moi şi include: repaus
vocal, umidifierea aerului, repaus la pat şi steroizi administraţi sistemic.
Explorarea chirurgicală este indicată în orice leziune a regiunii cervicale cu simptome de
stridor, voce modificată şi emfizem cervical.
Fractura cartilajului laringian ca oricare alt tip de fractură trebuie redusă şi imobilizată.
Traheotomia este măsura de management preferată la pacienţi cu insuficienţă respiratorie.
 Cricotirotomia poate fi indicată în cazul unei urgenţe.

V. INFLAMAŢIILE LARINGELUI

A. LARINGITELE ACUTE

 LARINGITELE ACUTE NESPECIFICE

1. Laringita catarală acută

Reprezintă inflamaţia acută nespecifică a mucoasei laringiene cu sau fără afectarea
muşchilor vocali.
Etiologie
Afecţiunea se asociază cu inflamaţiile acute ale nasului, gâtului său sinusurilor paranazale
sau poate apărea secundar acestora, avitaminoze, floră saprofită, stare de surmenaj prelungită.
De asemenea, o serie de factori externi pot favoriza apariția laringitei: frigul, umezeala,
schimbările bruște de temperatură, consumul de alcool, fumatul, expunerea la noxe profesionale.
Este frecvent cauzată de adenovirus. Suprainfecţia conduce la apariţia unei infecţii
bacteriene secundare. Bacteriile implicate cel mai frecvent sunt Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae şi Streptococul hemolitic.
Simptomatologie
Simptomele includ răguşeală, afonie, durere la nivelul laringelui, atacuri de tuse.
Diagnosticul – se pune pe baza anamnezei şi examinării tractului respirator.
Laringoscopia evidenţiază corzi vocale eritematoase şi inflamate.
Prezenţa unei mucoase îngroşate şi a unei secreţii purulente este patognomonică pentru
infecţia bacteriană pentru care este necesar un tratament agresiv.
Tratament
Prezenţa unei infecţii bacteriene este frecvent indicaţie pentru administrarea unui
tratament antibiotic (amoxicilină cu acid clavulanic, ampicilină cu sulbactam, doxiciclina).
Steroizii sunt de asemenea indicaţi la copiii care prezintă edem marcat.
Măsurile generale includ administrare de lichide oral, aspirină şi aerosoli.
Repaus vocal absolut său relativ 2-3 zile este benefic. Vocea şoptită este interzisă,
deoarece este foarte dăunătoare. Se interzice fumatul, spray-uri cu substanțe iritante.

2.Laringita membranoasă
Laringita membranoasă este o formă rară de laringită, numită şi crup.
Etiologie Crupul difteric cauzat de Corynebacterium diphtheriae este rar prezent. Astăzi
cauzele comune de laringite membranoase sunt de streptococii, Pseudomonas aeruginosa.
Simptomatologie
Pacientul prezintă febra moderată, anorexie şi sete. Deglutiţia este dureroasă iar tusea este
de obicei frecvenţa. Mai târziu poate apare stridorul datorită spasmului laringian şi obstrucţia
prin edem sau prin prezenta membranelor obstructive.
Laringoscopie – prezenta membranelor gri-albicioase la nivelul laringelui; îndepărtarea
acestora este urmată de sângerare.
Investigaţiile bacteriologice vor stabili diagnosticul şi vor face diferenţierea de celelalte forme de
laringita.
Tratamentul – consta în:
 1) Antitoxină – în caz de suspiciune de difterie;
2) Antibiotice – în funcţie de sensibilitatea microorganismelor;
3) Traheotomia se realizează în cazurile cu dispnee severă.

3.Laringitele acute subglotice

Laringitele acute subglotice sunt afecţiuni foarte severe. Frecvenţa maximă se situează
intre primul şi al cincilea an de viaţă.
Etiologie
Etiologia nu este pe deplin elucidată dar afecţiunea este frecvent asociată cu infectarea cu
virus influenza. Infecţiile recurente ale nasofaringelui şi obstrucţia nazală datorată adenoiditelor
hipertrofice şi amigdalitelor sunt importante în etiologie. Vremea rece pare să ducă la o creştere a
morbidităţii. Un alt factor favorizant este reprezentat de particularitățile morfo-funcționale
laringiene ale copilului.
Patogenie
Modificările principale intralaringiene, constând într-o inflamaţie substanţială a
mucoasei, sunt observate la nivelul regiunii subglotice.
Simptomatologie
Episoadele acute de laringită acută subglotică au un debut brusc la copiii cu infecţie
respiratorie înaltă. Copilul este practic trezit din somn de o tuse uscată şi cu un stridor rapid
crescător. Tabloul clinic complet se realizează într-un timp scurt şi alarmează. Vocea este aspră,
tusea uscată înrăutăţindu-se rapid; exista de asemenea stridor şi cornaj inspirator, expirator sau
mixt ce conduce la o obstrucţie repiratorie severă şi apariţia cianozei, palorii periorale şi
înrăutăţirii simptomelor datorită fricii de asfixie.
Laringoscopia evidenţiază edemul și congestia mucoasei subglotice, corzile vocale au un
aspect normal.
Tratament
Datorită supresiei reflexelor respiratorii, sedativele nu ar trebui niciodată administrate
copiilor.
Se administrează cortizon sistemic. Antibioticele sunt administrate pentru prevenirea
infecţiilor secundare.
Se recomandă aerosoli cu adrenalină și administrarea de oxigen mixat cu vapori. Trebuie
realizat un mediu ambient cald.
În urgenţă se poate practica intubarea endotraheala care de obicei este limitată la 1-2 zile.
Traheostomia este folosită în obstrucţiile severe şi atunci când se formează cruste.

4.Epiglotita acută
Este inflamaţia epiglotei care se extinde la nivelul vestibulului laringian.
Etiologie
Este cauzată de Haemophilus influenzae tip B. Afecţiunea a fost observată la copii dar se
întâlneşte şi la adulţi.
Simptomatologie
Debutează cu o infecţie la nivelul cailor respiratorii superioare şi cu febră mare.
La deglutiţie pacientul prezintă o durere severă care îl face să refuze alimentaţia, fapt care
poate conduce la deshidratare şi colaps circulator. Dispneea se agravează rapid.
Laringoscopia evidenţiază epiglota tumefiată şi congestivă. Apăsarea limbii cu spatula
poate cauza un spasm glotic fatal.
 În evoluție poate determina bacteriemii care au ca rezultat meningite cu un prognostic
grav.
Diagnosticul diferenţial cu alte laringite acute.
Tratament
Epiglotita acută este o urgenţă. Pacientul trebuie internat şi tratat cu steroizi administraţi
intravenos , antibiotice cu spectru larg în doze crescute.
În zilele noastre traheostomia este rar practicată ca o procedură de urgenţă, deoarece
intubaţia orotraheala este folosită în primă intenţie.

5.Laringotraheobronşitele acute
Laringotraheobronşitele reprezintă o infecţie acută a tractului respirator inferior existând
o extindere a infecţiei de la nivelul laringelui la nivelul subdiviziunilor mici ale arborelui
bronşic.
Etiologie – sunt determinate de virusuri (Parainfluenza tip 1-4); bacterii (Haemophilus
influenzae, streptococci, stafilococi şi pneumococi). Afecţiunea apare frecvent la copii între
vârsta de 1-3 ani, cu imunitate scăzută, în perioada epidemiilor de gripă.
Patogenie – extinderea inflamaţiei la mucoasa care căptuşeşte tractul respirator inferior,
urmat de congestie, edem şi exsudaţie.
Simptomatologie – apare ca o simplă receală, exceptând prezenţa tusei lătrătoare. În
timp scurt apare răguşeala şi stridorul inspirator. Anorexia şi febra sunt întâlnite în stadiile
incipiente. Neliniştea, deshidratarea şi oboseala pot fi sesizate mai târziu. Agitaţia şi pulsul
crescut (până la 140/minut) şi frecvenţa respiratorie crescută (80/min) sunt semne ale creşterii
nivelului de dioxid de carbon. În stadiile terminale apare paloarea, cianoza şi diminuarea
zgomotelor respiratorii
Tratament
1) Antibiotice;
2) Corticosteroizi;
3) Oxigen;
4) Traheotomia sau intubaţia nasotraheala;
5) Umidifierea aerului;
6) Fluide administrate parenteral;
7) Sedarea este contraindicată.

 LARINGITELE ACUTE SPECIFICE

1. Laringitele acute din cursul bolilor infecto-contagioase:
laringita difterică, laringita gripală, laringita în febrele eruptive (scarlatină, rujeolă, rubeola),
laringita din febra tifoidă, laringita din tusea convulsive, laringita aftoasă, laringita herpetică.
2. Laringitele acute din boli generale: laringita guroasă,
laringita reumatismală.

COMPLICAȚIILE LARINGITELOR ACUTE

1. Abcesul și flegmonul laringian
2. Pericondrita și condrita laringelui
3. Artrita crico-aritenoidiană și crico-
tiroidiană
B. LARINGITELE CRONICE
 LARINGITA CRONICĂ NESPECIFICĂ
Orice afecţiune inflamatorie cronică nespecifică a mucoasei laringiene cu o durată de
peste 3 luni poate fi catalogată drept o laringită cronică.
Etiologie
Laringitele cronice afectează în general bărbaţii de vârstă medie. Mulţi factori, exogeni
sau endogeni, au fost incriminaţi ca agenţi cauzali: toxine exogene (fumatul, climă, aerul poluat)
suprasolicitarea vocală la vorbitorii profesionişti, obstrucţia nazală, diabetul, hipotiroidismul şi
hipovitaminoza A, alcoolul, condimentele, ingestia de alimente sau lichide prea reci sau prea
fierbinți, refluxul laringo-faringian.
Simptomatologie
Pacienţii acuza răguşeală şi uneori tuse uscată. Acestea persistă câteva săptămâni sau
luni.
Laringoscopia evidenţiază mucoasa laringiană hiperemică. Corzile vocale pierd coloraţia
albă şi devin roz sau roşii.
Relaţia dintre modificările epiteliale cronice din laringita cronică (keratoza, leukoplazia,
pahidermita, hiperplazia celululor scuamoase) şi carcinomul laringian a fost demonstrată.
Tratament
Tratamentul principal constă în eliminarea toxinelor exogene cum ar fi tutunul. Se
recomandă repausul vocal şi dacă este necesar corecţia deviaţiei de sept pentru restabilirea
respiraţiei nazale. Antibiotice cu spectru larg administrate pe cale orală. Controalele
laringoscopice. Microlaringoscopia şi biopsia trebuie effectuate când afecţiunea trenează sau
când se bănuie malignizarea, fiind singura metodă de detectare timpurie a malignităţii.
 LARINGITELE CRONICE SPECIFICE
1. Tuberculoza laringiană
2. Sifilisul laringian
3. Sarcoidoza laringiană
4. Amiloidul laringian
5. Lupusul laringian
6. Leziuni laringiene din dermatita buloasă
7. Scleromul laringian
VII. TUMORILE LARINGELUI
A. TUMORI BENIGNE
1. Polipul corzii vocale
Boala afectează bărbaţii cu vârsta cuprinsă între 30-50 ani.
Inflamarea laringelui, suprasolicitarea vocală şi disfuncţiile vocale hiperkinetice
reprezintă factorii predispozanţi.
Simptomatologie
Simptomatologia este reprezentată de disfonie care nu cedează la tratament, afonie,
atacuri de tuse seacă și senzație de corp străin. Dispneea apare în cazul polipilor de mari
dimensiuni.
Laringoscopia evidenţiază un polip edematos sau angiomatos, de dimensiuni variabile,
care se întinde de regulă de la marginea liberă a corzilor vocale şi care poate fi pediculat sau
sesil. Frecvent este localizat în 1/3 anterioară a corzii vocale.
Tratament
Depinde de marimea polipului - amploarea simptomatologiei.
Tratamentul este chirurgical prin microlaringoscopie suspendată (excizia polipului cu
respectarea marginii libere a corzii vocale), urmat de repaus vocal (2-5 zile) și terapie foniatrică
la 7-10 zile.

2. Nodulii vocali (nodulii cântăreţilor) (vezi şi suprasolicitarea vocală cronică)

Etiologie
Nodulii vocali pot fi cauzaţi de:
- suprasolicitare vocală: ţipete (copii), voce grosă (adulţi), tehnici greşite (cântăreţi),
malmenaj vocal.
- alţi factori: alergie, infecţii respiratorii înalte, tutun, alcool, disfuncții tiroidiene, laringite
cronice, rino-sinuzite, faringo-amigdalite, reflux faringo-esofagian.
Femeile sunt mai predispuse decât bărbații.
Simptomatologie
Nodulii vocali provoacă disfonie.
Laringoscopia indirectă evidenţiază la nivelul joncţiunii dintre treimea anterioară cu cea
medie, de obicei bilaterale (,,kissing noduli”), noduli albi, fermi, de dimensiuni diferite. Nodulii
recenți sunt roșietici, cu un aspect vascular adenomatos, față de cei cu o evoluție indelungată
(cronică) care sunt albicioși, îngroșați, duri.
Tratament
Nodul recent se instituie initial tratament foniatric si insulinoterapie.
Nodul vechi se excizia microlaringoscopică sau vaporizarea laser urmată de exerciţii
foniatrice (consilierea părinţilor şi reabilitare psihoterapeutică pentru copii).
 3. Granulomul intubaţional (vezi şi suprasolicitarea vocală acută)
Granulomul intubaţional este cauzat de intubaţie endotraheală. Apare numai la adulţi iar
incidenţa este mai mare la femei (4/1).
Cauze: intubații dificile cu lezarea mucoasei endolaringiene, sonda de intubație dintrun
material de calitate proastă, intubație prelungită, soluțiile de sterilizare a sondei de intubație.
Simptomele includ disfonie, oboseală vocală, senzație de corp străin laringian. Uneori
pacientul poate prezenta dispnee, durere în porțiunea posterosuperioară a laringelui, tuse, hemaj.
Laringoscopia indirectă și fibroscopia evidenţiază invariabil prezenţa granulomului la nivelul
afofizei vocale aritenoide, de culoare cenușie albicioasă, relativ bine delimitată, cu dimensiuni
variabile.
Tratament : excizia chrurgicală sau mai eficient, vaporizarea laser microlaringoscopică.

4. Papilomul laringian și papilomatoza respiratorie

Este cea mai frecventă tumoră benignă a laringelui.
Frecvent sunt localizate în zonele inguste ale tractului respirator superior.
Etiologie: virusul papilomatozei umane - HPV
Există două forme de papiloame
– forma juvenilă în care papiloamele sunt frecvente şi de obicei regresează după pubertate
- forma adultului în care papiloamele sunt unice şi nu regresează spontan. Forma întâlnită la
adult tinde să degenereze malign.
Simptomatologia – include răguşeala şi obstrucţia respiratorie. Afonia sau plânsul cu
intensitate scăzută sunt frecvent primele semne la copii. Dispneea este prezentă.
Laringoscopia evidenţiază prezenţa nodulului solitar sau a papiloamelor extinse cu aspect
de creastă de cocoş de la nivelul corzilor vocale până în spaţiul subglotic, trahee şi bronhii.
Suprafaţa lor este de culoare galben pai spre roşu, granulară cu vilozităţi şi adesea are aspect
muriform.
Tratament
Regresia spontană poate apare în copilărie.
Tratamentul este chirurgical – instrumente reci, vaporizarea LASER CO2, ablația cu
microdebriderul.
Au tendinţa marcată de recidivă şi malignizare la adult. Traheotomia este necesară
ocazional.
Tratamentul adjuvant: terapie antivirală (cidofovirul – intralezional, α-interferon – de
elecție), terapia fotodinamică.

5. Edemul Reinke
Reprezintă edemaţierea submucoasei corzilor vocale.
Etiologie
Cauza edemului Reinke nu este cunoscută. Frecvent este întâlnit la fumători. Un rol
major îl joacă, probabil, alergia, infecţiile şi mai ales iritaţiile locale. Edemul afectează de obicei,
persoanele care îşi folosesc în mod intens vocea.
Simptomatologie
Vocea este îngroșată, monotonală. Există frecvent o tuse uscată.
Laringoscopia evidenţiază o inflamaţie edematoasă bilaterală a corzilor vocale. Leziunile
pot să nu afecteze în proporție egală corzile vocale.
Tratament constă în microchirurgie şi exerciţii foniatrice postoperator.
 Indicațiile tratamentului chirurgical: apariția keratozei, edem de dimensiuni importante,
profesioniști vocali la care calitatea vocii afectează modul de desfășurare a profesiei sau inserția
socială.

LEZIUNI LARINGIENE BENIGNE

LEZIUNEA LOCALIZARE PARTEA TRATAMENT

CHISTURI Epiglota, faldul uni- sau bilateral Excizie clasică sau laser
ariepiglotic

EDEM REINKE Corzi vocale Bilateral Stripping sau

microchirurgie

POLIPII Corzi vocale Unilateral Microchirurgie

PAPILOAME Endolaringe Tot Antiviral-chirurgie

NODULII Corzi vocale bilateral Excizie

LARINGOCELUL Ventricul unilateral Chirurgie

GRANULOMUL Aritenoid 50% bilateral Excizie sau laser

POSTINTUBAŢIE

B. TUMORILE MALIGNE

Neoplasmul de laringe reprezintă aproximativ 1-2 % din tumorile maligne ale

organismului şi aproximativ 45 % din carcinoamele capului şi gâtului.
O caracteristică a carcinomului laringian este frecvenţa mare la bărbaţi care sunt de 5
ori mai afectaţi decât femeile. Incidenţa maximă se înregistrează între 55 şi 65 ani. Carcinomul
scuamocelular este cel mai frecvent neoplasm al laringelui (95 % din cazuri). Alte forme include:
adenocarcinomul verucos şi sarcomul.
Factorul predispozant cel mai important este fumatul. Fumătorii sunt de 4 ori mai
expuşi decât nefumătorii.
Consumul de alcool acţionează sinergic cu fumatul, crescând riscul de cancer.
Fumătorii alcoolici sunt de 16 ori mai expuşi riscului decât nefumătorii. Expunerea la azbest
reprezintă de asemenea factor predispozant.
Metodele de examinare ale laringelui sunt:
- palparea ţesuturilor cervicale moi, cartilajelor laringelui şi baza limbii;
- examinarea indirectă a laringelui cu ajutorul oglinzii şi directe cu ajutorul
laringoscopului;
- laringoscopia directă şi biopsia;
- radiografie cervicală şi toracică şi testele radiologice speciale (politomografia, CT, RMN,
laringografia cu substanţă de contrast).
Clasificare şi stadializarea TNM –după Comitetul American pentru stadializarea cancerului şi
pentru raportarea rezultatelor finale.

Tumora primară
Tx tumor a primară nu poate fi evaluată
To tumora primară nu poate fi precizată
Tis carcinoma în situ

Regiunea supraglotică
T1 tumoră localizată de partea afectată, corzi vocale cu mobilitate normală
T2 tumora invadează regiunea supraglotică adiacentă sau glota fără fixare
T3 tumora limitată la laringe cu fixare şi/ sau extensie cu invadarea ariei postcricoide, peretelui
medial sau sinusului piriform, sau spaţiului preepiglotic
T4 tumoră masivă, cu extensie dincolo de laringe la nivelul orofaringelui, ţesuturilor moi ale
gâtului, sau distrucţia cartilajului tiroid

Regiunea glotică
T1 tumora limitată la coarda vocală cu mobilitate păstrată (include invadarea comisurii
anterioare sau posterioare)
T1a tumora limitată la una dintre corzile vocale
T1b tumora invadează ambele corzi vocale
T2 tumora se extinde supraglotic şi/ sau subglotic cu mobilitatea corzilor vocale normală sau
T3 tumora limitată la laringe cu fixarea corzilor
T4 tumoră masivă cu distrucţie cartilajului tiroid şi /sau extensie dincolo de limitele laringielui

Regiunea subglotică
T1 tumora limitată la regiunea subglotică
T2 extensia tumorilor la corzile vocale cu mobilitatea corzilor normală
T3 tumora limitată la laringe cu fixarea corzilor
T4 tumoră masivă cu distrucţie cartilaginoasă şi /sau extensie dincolo de limitele laringielui, sau
amândouă
Invadarea nodulilor limfatici

Nx - invazia nu poate fi evidenţiată

N0 lipsa ganglionilor clinic pozitivi
N1 nodul clinic pozitiv unic ipsilateral, cu diametru de 3cm sau mai puţin
N2 nodul clinic pozitiv unic ipsilateral, cu diametru mai mare de 3cm dar mai mic de 6, sau
noduli multipli ipsilterali clinic pozitiv, nici unul mai mare de 6 cm în diametru, sau noduli
prezenţi clinic bilateral sau contralateral, cu diametru mai mic de 6 cm
N2a nodul pozitiv clinic unic, ipsilateral cu diametru mai mare de 3 cm dar nu mai mare de 6 cm
în diametru
N2b noduli mulptipli clinic pozitivi bilateral, cu diametru nu mai mare de 6 cm
N3 nodul pozitiv clinic mai mare de 6 cm în diametru

Metastaze la distanţă
Mx nu poate fi evidenţiată
Mo nu se cunosc metastaze la distanţă
M1 metastaze la distanţă prezente – se specifică localizarea

Clasificarea stadială
Stadiul I T1NoMo
Stadiul II T2NoMo
Stadiul III T3NoMo
T1-T3N1Mo
Stadiul IV T4NoMo
Orice T N2-3 Mo
Orice T Orice N M1

Simptomatologie
Simptome majore:
- disfonia – este cel mai important simptom al cancerului laringian glotic;
- dispnea şi stridorul sunt simptome cardinale ale cancerului laringian subglotic;
- disfagia sau dificultatea la înghiţit pentru localizarea supraglotică;
Simptome minore:
- durerea –iritaţie la nivelul gâtului sau otalgie reflexă ipsilaterală;
- tuse cronică şi hemoptizie
Alte simptome:
- tumefacţie la nivel cervical (metastaze la nivelul nodulilor limfatici);
- halitoză – datorită necrozei tumorale;
- pierdere în greutate datorită nutriţiei deficitare;
- sensibilitate laringiană - necroză tumorală sau supuraţie;

Carcinomul glotic
Carcinomul glotic apare la nivelul corzilor vocale care sunt acoperite de epiteliu
pavimentos. Deoarece corzile vocale practic sunt lipsite de limfatice cancerul glotic evoluiază
lent, fara aparitia de metastaze - doar în stadiile tardive. Tumora invadează comisura anterioară
deseori extinzându-se sub corzile vocale şi dincolo de laringe, anterior prin membrane
cricotiroidiană prin canalele vasculare şi de asemenea lateral prin conul elastic.
Extensia verticală a carcinomului glotic la regiunea subglotică şi supraglotică pare să
apară mai frecvent decât extensia controlaterală.
Fixarea corzilor vocale implică invazia profundă cu implicarea muşchiului
tiroaritenoidian.
Carcinomul supraglotic
Regiunea supraglotică cuprinde vârful epiglotei incluzând marginile libere, corzile false
şi ventriculul laringian. Această regiune fiind bogată în limfatice tumora evoluiază mai rapid.
În mod obişnuit carcinomul supraglotic interesează epiglota, tumora invadează aproape
întotdeauna cartilajul.
Carcinomul cu punct de plecare benzile ventriculare este mai puţin frecvent. Aceste
tumori tind să se extindă superficial pe suprafaţa mucoasă a epiglotei şi pe faldurile ariepiglotice.
Foarte importantă este extensia în spaţiul paraglotic.

Carcinomul subglotic
Spaţiul subglotic începe la 10 mm sub marginea liberă a corzilor vocale şi inferior de
marginea inferioară a cartilajului cricoid. Este, de asemenea, o regiune bogată în limfatice.
Carcinomul subglotic primar este rar şi de obicei unilateral. Aceste tumori se extend
întotdeauna (prin conul elastic) către regiunea glotică şi invadează rapid pericondrul tiroidului şi
cartilajul cricoid.

Metastazele limfoganglionare
Limfaticele de la nivelul laringelui pot fi împărţite într-o reţea supraglotică şi una
subglotică, separate de corzile vocale care prezintă un drenaj limfatic minim.
Acest lucru explică incidenta scăzută de metastaze limfatice pentru tumorile localizate la
nivelul corzilor vocale.
Metastazele limfoganglionare sunt evidenţiate în 20% din carcinoamele subglotice, în jur
de 40% din carcinoamele supraglotice şi în jur de 40% din carcinoamele transglotice.
Durata simptomatologiei, dimensiunea şi localizarea tumorii şi diferenţierea histologică
influenţează frecvenţa metastazelor în ganglonii limfatici.
Laringoscopia indirectă: tumorile regiunii supraglotice sunt frecvent ulcerative;
tumorile glotei au aspect conopidiform şi sunt înconjurate de o arie hiperemică. Leziunile glotice
tind să fie proliferative mai frecvent decât ulcerative.Tumorile subglotice sunt difuz-infiltrative şi
prezintă ulceraţii superficiale.
Diagnosticul definitiv este realizat prin laringoscopie microscopică directă şi biopsie.
Evaluarea tractului aerodigestiv superior prin bronhoscopie şi esofagoscopie trebuie realizată
deoarece mai mult de 15 % dintre pacienţii cu tumori maligne ale capului şi gâtului prezintă o
tumoră secundară sincronă sau metacronă.
Radiografia cervicala, politomografia, laringografia, stroboscopia laringiană, CT
(computer axial tomography), RMN (magnetic resonance imaging) sunt alte examinări necesare.
CT scan-ul este cea mai utilă investigaţie paraclinică, dar dă puţine date despre afectarea osoasă
şi cartilaginoasă.
Diagnosticul diferenţial
Include: papiloame, leucoplazia şi displazia, polipii corzilor vocale, laringite cronice.
Tratament
Contraindicaţiile includ prezenţa metastazelor la distantă, vârsta avansată, condiţia
generală precară şi boala în stadiul avansat.
Indicaţiile pentru radioterapie sau tratament chirurgical depinde de localizarea şi stadiul
tumorii.
Pentru carcinoamele laringiene incipiente (T1) rata de supravieţuire la 5 ani este
anticipată la 90% .
Tratamentul chirurgical
- decorticarea corzilor vocale este indicată pentru displazia severă şi unele carcinoame în situ;
- cordectomia este indicată pentru carcinomul unei corzi vocale localizat în treimea sa fără a
interesa comisurile, coarda având mobilitatea păstrată;
- laringectomia parţială verticală şi orizontală este folosită pentru carcinoamele în care
cordectomia nu este posibilă datorită extensiei sau localizării tumorale, dar pentru care
laringectomia totală nu este necesară. Laringectomia parţială prezerva funcţia vocală şi un
flux aerian normal.
- laringectomia totală este indicată pentru tumorile care nu pot fi îndepărtate prin laringectomie
parţială sau pentru tumorile extinse în structurile învecinate cum ar fi limba, hipofaringe,
glanda tiroidă şi traheea, sau tumori care au prezentat recurenţă după radioterapie sau
 proceduri parţiale. Tratamentul chirurgical include evidarea ganglionară cervicală cu sau fără
prezervarea muşchiului sternocleidomastoidian, venei jugulare, nervului spinal accesor. După
această intervenţie chirurgicală respiraţia este posibilă prin traheostomie, vocea este produsă
fie prin vorbire esofagiană, prin crearea unei neoglote sau de către un laringe electronic
extern.
Radioterapia prezintă aceleaşi rezultate ca şi chirurgia pentru tumorile glotice T1N0 şi unele
tumori T2N0.
- Radioterapia trebuie de asemenea folosită la pacienţii cu tumori inoperabile sau la cei care
refuză intervenţia chirurgicală.
- Extensia carcinomului laringian la nivelul hipofaringelui este o indicaţie pentru
faringolaringectomie urmată de radioterapie.
Complicaţiile postradioterapie includ persistenţa edemului datorat condroradionecrozei,
disfagia, tumori recurente sau metastaze limfoganglionare.
Combinarea rezecţiei chirurgicale cu terapia cu radiaţii oferă avantaje majore în leziunile
de mari dimensiuni. Chirurgia urmată de radioterapie diminuă incidenţa recurenţelor şi a
metastazelor la distanţă.
Inducţia chimioterapică a fost utilizată cu unii agenţi precum metotrexat, cisplatinium şi
bleomicina pentru a reduce masa tumorală, pentru a elimina posibilele metastaze microscopice la
distanţă şi pentru controlul metastazelor regionale.