Curs 09

Laringite acute si cronice.

Tumori laringiene.
Insuficienta respiratorie acuta.

Laringitele acute

Laringitele acute reprezintă inflamații cu caracter acut, cu etiologie polimorfă și aspect

simptomatic variabil.
Se clasifică în două mari categorii, în funcție de vârsta la care apar.
Astfel, avem:

Laringitele Acute ale copilului

Sunt un tip de laringite ce apar numai la copii. Se descriu 4 tipuri de laringită acută specifice
acestei grupe de vârstă.

Clinica

Laringite acute simple (benigne) – fără dispnee

• Clinic, se manifestă prin răgușeală, tuse iritativă, cu stare

generală bună
• Investigațiile ORL pot evidenția, prin laringoscopie indirectă,
congestie difuză supraglotică și a corzilor vocale

Laringitele dispneizante – Se clasifică în • Laringită striduloasă (sau falsul crup)

Figura 1. Congestie difuză a corzilor vocale și a epiglotei
funcție de sediul infecției astfel:

o Clinic, se manifestă prin spasm laringian, crize nocturne de sufocare, cu respirație

sacadată, zgomotoasă, tuse lătrătoare, tiraj suprasternal. Durata acestor crize este de
½ oră, dar există riscul de a se repeta
o Investigațiile ORL evidențiază inflamația hipofaringelui
• Laringita supraglotică
o Clinic se caracterizează prin dispnee, tiraj
o Are o etiologie virală
suprasternal, cornaj, voce înfundată
o Localizarea este epiglotică
o Examen ORL evidențiază epiglota
 îngroșată, edem alb, moale la nivelul feței inferior de corzile vocale, cu îngustarea filierei respratorii

laringiene și marginii libere a epiglotei

• Laringita subglotică

Figura 2. Edem

o Clinic: stare generală alterată și frecvent complicații bronho-pulmonare

o Examen ORL – edem subglotic, inflamator, roșu

Tratament

Tratamentul laringitelor dispneizante ale copilului constă cel mai frecvent în supraveghere atentă,
oxigenoterapie, aerosoli cu vasoconstrictoare pentru reducerea edemului inflamator, mucolitice,
corticoterapie. Tratamentul cu antibiotice trebuie prescris ținând cont de etiologia laringitei (de
evitat în laringita supraglotică care este de obicei virală). Uneori, poate fi necesară intubația sau
chiar traheotomia de urgență dacă edemul glotic este sever, obstruant.

Laringitele acute ale adultului

Deși sunt numite laringite ale adultului, aceste tipuri de laringite pot să apară la orice
grupă de vârstă, inclusiv la copii.

Clinică și tratament

Laringitele adultului se clasifică în funcție de

simptomatologia clinică și de sediul infecției astfel:
Laringita catarală – reprezinta o inflamație acută
banală, secundară unei infecții rino-faringiene, cu
etiologie virală sau bacteriană. Factori externi
favorizanţi ca frigul, umezeala, schimbările bruşte de
temperatura, tulburările vasomotorii ale mucoasei,
Figura 3.
carenţele alimentare vitaminice, starea de
Laringita acuta catarala
oboseală, flora
saprofită existentă ce poate deveni patogenă, determină modificări la nivelul mucoasei
 laringelui. Clinic, se manifesta prin disfonie, tuse seacă, durere laringiană.
Examenul clinic ORL evidentiaza congestie difuză supraglotică şi a corzilor vocale.
Tratamentul este paliativ, cu recomandarea de repaus vocal 3-5 zile, aplicarea de comprese
călduțe la nivelul gâtului, prescriere de antiinflamatoare și antitusive (tusea irită suplimentar
corzile vocale); evitarea mediului poluat, al băuturilor reci sau foarte fierbinţi, alcoolului,
tutunului, condimentelor. În cazurile cu inflamaţie pronunţată, edem al corzilor vocale, secreţii
mucopurulente, se administrează antibiotice cu spectru larg, tip: Augmentin, Unasyn,
Cefalosporine de generaţia II - III şi antiinflamatorii nesteroide sau steroidiene când edemul este
mai important.

Laringită acută edematoasă apare pe fondul unei viroze. Se găsesc mai frecvent la
nivelul epiglotei, edemul putând cuprinde întregul vestibul laringian dar şi zonele înconjurătoare
ale faringelui. Este cauzată de agenţi piogeni, de alergie, radioterapie. Starea generală se
alterează, este febril, prezintă otalgie reflexă, disfonie şi dispnee, cu evoluţie spre stări asfixice.
Ca forme particulare se discută de:
Edemul angio-neurotic sau edemul Quincke ce interesează ţesutul conjunctiv lax faringo
laringian, determinând fenomene de insuficienţă respiratorie acută.
Edeme laringiene medicamentoase apar la administrarea unor antibiotice, anestezice,
antalgice. Terapia trebuie să fie energică, cu combaterea tulburărilor respiratorii prin
oxigenoterapie, antibioterapie, aerosoli, sedative, îndepărtarea factorilor cauzali. Rar este
necesară efectuarea traheotomiei.
Clinic se manifesta prin dispnee, febră, senzație de corp străin la nivel laringian. Examenul
ORL – edem roșu, de tip infecțios, la nivelul laringelui.
Tratamentul instituit constă în corticoterapie și, la nevoie, antibioterapie, pentru prevenția
infecțiilor supraadăugate.
Epiglotita acută - Etiologia este bacteriană.
Clinic – apare dispnee, disfagie cu odinofagie, durere cervicală.
Examenul clinic ORL – tumefacția epiglotei, ce capătă un aspect de
rulou roșu aprins, cu zone gălbui (colecții în curs de abcedare).
Tratamentul constă în antibioterapie și corticoterapie. În cazuri
severe, cu edem obstruant, poate fi necesară traheotomie de urgență
și drenajul colecțiilor Figura 4. Edem semnificativ la nivelul epiglotei, cu îngustarea
filierei respiratorii
Pericondrita laringiană reprezinta infecția Apare cel mai frecvent în urma traumatismelor
pericondrului laringian, cu tendință la abcedare. laringiene sau la persoane imunodepimate. Clinic –
dispnee, durere locale la palpare, febră, dispariția respiratorii. Se observă curbatura epiglotei (jos, aspect normal)

cracmentului laringian, curbatură, febră.

Examenul clinic ORL evidentiaza edem inflamator
important al pericondrului laringian.
Tratamentul este complex, cu schemă completă
antibiotico antiinflamatoare și, în cazuri severe,
intervenții chirurgicale

Laringitele cronice

Laringitele cronice se clasifică astfel:

Figura 5. Edem masiv la nivelul cartilajelor laringiene, cu îngustarea filierei

Laringită cronică catarală - Este primul stadiu al inflamaţiei cronice, reversibilă prin tratament
corect şi laringoscopic prezintă o hiperemie difuză a vestibulului laringian şi al corzilor vocale,
cu posibile secreţii vâscoase, albicioase.
Laringita cronică hipertrofică – subclasificată în:

o Cordită pahidermică difuză simplă

▪ Examen ORL – corzi vocale cilindrice, îngroșate
o Cordită pahidermică verucoasă
▪ Examen ORL – Corzi vocale împroșcate cu excrescențe rotunde, congestionate,
repartizate neregulat pe suprafața corzii
o Cordită hipertrofică posterioară
▪ Examen ORL – Leziuni hipertrofice în 1/3 posterioară a corzilor vocale, leziuni ce au
 contact între ele, dând aspectul de ulcer posterior tip Jackson
o Pahidermia interaritenoidiană
▪ Examen ORL – se prezintă sub forma îngroşării de mucoasa interaritenoidiană, cu
aspect de creastă de cocoş, ce în fonaţie nu permite închiderea glotei.
o Pahidermia albă leucoplazică
▪ Indicator al stării precanceroase la acest nivel
Examen ORL – Epiteliu mult îngroșat și keratinizat; se prezintă sub forma unei zone albă
sidefie, situată în 1/3 anterioară a unei corzi vocale, mucoasa fiind în jur roşietică, fără limite
nete între ele.

o Laringită atrofică crustoasă

▪ Clinic – Hemaj (dresul vocii), senzație de sufocare, senzație de uscăciune și arsură
laringiană
▪ Examen ORL – Cruste galben-verzui la nivelul corzilor vocale și interaritenoidian

Tratamentul laringitelor cronice constă în eliminarea factorilor de risc și a noxelor ce

întrețin patologia (renunțarea la fumat, evitarea noxelor profesionale), a comorbidităților cu
impact asupra laringelui (de exemplu boala de reflux gastro-esofagian). Medicația
antiinflamatoare este utilă. Cazurile severe, cu obstrucția căilor respiratorii necesită tratament
chirurgical.
Tumori Laringiene

Tumorile benigne laringiene

Clinica

Tumorile benigne laringiene se clasifică în funcție de forma și localizarea tumorală:

adesea de efortul vocal prelungit, necontrolat.
Nodulii vocali sunt formațiuni simetrice,
localizate predominant în treimile anterioară și Simptomatologia este dominată de disfonie
posterioară a corzilor vocale, în proximitatea persistentă în variate grade. Uneori, se asociază

comisurilor vocale. Patologia este întâlnită mai senzație de disconfort laringian sau
frecvent la sexul feminin; este cauzată cel mai Figura 6. Noduli la nivelul treimii
anterioare a ambelor corzi vocale
de uscăciune laringiană în fonație. Repausul vocal poate ameliora, parțial, disfonia, în timp ce
efortul vocal intens și susținut poate determina perioade de afonie.
Examenul laringofibroscopic evidențiază aspectul clasic de “kissing noduli“ (formațiuni
nodulare, proeminente la marginea liberă a corzilor vocale, cu dimensiuni variabile), situați, de
obicei, la joncțiunea 1/3 anterioare cu 1/3 medie a corzilor vocale.
Tratament – repaus vocal, exerciții ortofonice, tratament medicamentos. Nodulii “vechi”
la pacienții cu eșecuri repetate ale tratamentului conservator medicamentos și foniatric se
tratează chirurgical prin laringoscopie suspendată și excizia nodulilor.

Polipul laringian este o formațiune tumorală benignă dezvoltată la nivelul corzii vocale. Poate fi
sesil sau pediculat, de obicei, este unic dar sunt situații în care se pot descoperi polipi pe ambele
corzi vocale. Localizarea cea mai frecventă este în 1/3 anterioara a corzii vocale. Etiologia este
neclară, dar traumatismul vocal acut și/sau cronic este citat cel mai frecvent în literatură, factorii
favorizanți frecvent citați fiind abuzul vocal, fumatul, leziunile inflamatorii preexistente, boala
de reflux gastroesofagian.
Simptomatologia este dominată de disfonia persistentă care nu cedează la tratament.
Rareori, apare dispneea (mai ales la polipii pediculați de dimensiuni mari care flotează
subglotic). Unii pacienți relatează o tuse seacă iritativă sau o senzație de corp străin. În funcție de
localizarea și tipul inserției formațiunii tumorale, vocea poate fi bitonală (polipi pediculați
flotanți).
Laringoscopia indirectă este, de obicei, suficientă pentru diagnosticul pozitiv, evidențiind
formațiunea tumorală situată la nivelul marginii libere, feței inferioare sau superioare a corzii
vocale.
Decizia terapeutică depinde de amploarea simptomatologiei, contextul biologic local și
general al pacientului, și este chirurgical prin microlaringoscopie suspendată. Scopul operației
este ca excizia polipului să respecte marginea liberă a corzii vocale pentru a nu produce cicatrici
retractile sau ancoșe care să impieteze asupra calității vocii. Repausul vocal postoperator (2-5
zile) este obligatoriu. La 7-10 zile, se începe tratamentul ortofonic, dacă este necesar.
Tratamentul refluxului extraesofagian asociat trebuie continuat câteva luni. Se interzice fumatul
sau expunerea în mediu profesional cu noxe.

Papiloamele laringiene sunt cele mai frecvente tumori benigne ale laringelui. Sunt situate, de
obicei, în zonele de îngustare a căilor respiratorii superioare, unde există un flux aerian turbulent
și o uscăciune mai accentuată a epiteliului. Barnes (2001) a clasificat aceste tumori în două tipuri
histologice – cheratinizate și necheratinizate. Primele apar, de obicei, izolat, la adult la nivelul
corzilor vocale. Nu sunt asociate cu infecția virală, ci, în mod special, cu fumatul. Rata de
malignizare este mare, mai ales, dacă pacientul nu renunță la fumat.
Papiloamele necheratinizate sunt de origine virală și reprezintă o afecțiune gravă
recidivantă caracteristică copilariei. Uneori, forme de papilomatoză laringiană postvirală pot să
apară și la adult. Afecțiunea este determinată de virusul papilomatozei umane familia PAPOVA
virus. Deși s-au determinat cca. 90 de subtipuri virale, frecvența cea mai mare o au subtipurile
virale 6 şi 11.
Din punct de vedere clinic, papilomatoza laringiană la copil se manifestă prin disfonie, dispnee și
polipnee, cu scurtarea duratei respirației. Dispneea este, uneori, importantă, în cazurile grave,
pacientul prezentând semne de insuficiență respiratorie acută obstructivă. La examenul
laringoscopic, papilomul apare ca o masă exofitică, pedunculată, roz roşiatică (în cazul
papiloamelor nekeratinizate), respectiv albicioasă (în cazul celor keratinizate). Localizarea cea
mai frecventă este la nivelul corzii vocale. Frecvent, apar şi extensiile supraglotice şi subglotice.
Alte localizări posibile, în ordinea descrescătoare a frecvenţei, sunt:
traheea şi bronhiile, palatul dur şi vălul palatin, nazofaringele şi chiar parenchimul pulmonar. În
aceste situații, putem vorbi de papilomatoză respiratorie.
Tratament

Tratamentul chirurgical - ablația papiloamelor cu instrumente reci, vaporizarea LASER CO2,

tratamentul LASER angiolitic, ablația formațiunilor papilomatoase cu microdebriderul.
Figura 7 . Vaporizare LASER CO2 papiloame laringiene – imagine intraoperatorie

Terapia antivirală adjuvantă actuală se bazează pe trei agenți antivirali: α-interferonul,

cidofovirul și indole 3-carbinolul.
Terapia fotodinamică se efectuează prin injectarea intravenoasă de colorant specific sensibil la
lumină.
• Papilomatoză recidivantă juvenilă
o Apare la copilul mic, uneori și la adolescent
o Localizare frecvent la nivelul corzilor vocale, uneori pe întreaga coroană laringiană
o Clinic – răgușeală, dispnee
o Examen ORL – formațiune tumorală proliferativă difuză, cu
granulații vegetante de culoare roșie. Evoluția poate fi către
regresie spontană, se poate autolimita strict laringian, sau
poate
invada traheea și arborele bronșic.
o Tratament – chirurgical, cu scop de dezobstrucție,
imunostimulare, interferon
Figura 8. Papilomatoză la
nivelul epiglotei
• Chisturi laringiene pot avea localizări diverse la nivelul corzii vocale, dar se găsește, mai ales,
pe benzile ventriculare, repliurile ariepiglotice sau epiglotă, zone cu o densitate mare a
glandelor mucoase.

Figura 9. Chist seros margine liberă epiglotă

Pseudochistul seros este o formaţiune benignă unilaterală cu originea submucoasă. Aspectul

laringoscopic este de spicul sau ușor edem al corzii vocale, dar fibroscopia și videostroboscopia
elucidează diagnosticul. Tratamentul este chirurgical prin laringoscopie suspendata.
 Figura 10. Pseudochist seros coardă vocală stângă

Chisturi congenitale se manifestă precoce după naștere. Clinic – dispnee, stridor, sufocare.
Examen ORL – localizare laterală, la nivelul repliului ari-epiglotic, benzii ventriculare.
Tratamentul consta in puncționare de urgență și evacuare, marsupializare
Chisturile dobândite (de retenție) apar datorită conținutului chistic pe cale endoscopică
distensiei canalului excretor al unei glande Condroamele laringiene afectează în special
seromucoase. Localizarea este predominant la cricoidul

nivelul epiglotei și a corzilor vocale. Figura 11. Formațiune chistică la

nivelul corzii vocale dreaptă, situată
în treimea anterioara
Tratament – deschiderea și aspirarea

Clinic – disfonie, dispnee, disfagie. Clinica variază în funcție de modul și ritmul lui de
dezvoltare.
Tratament – chirurgical, pe cale externă.
Laringocelul poate fi intern, extern sau mixt.
Laringocelul intern se manifestă clinic prin disfonie și, în funcție de dimensiuni, se poate adăuga
dispneea. Fibroscopia evidențiază o formațiune tumorală în zona ventriculului Morgagni, a
benzii ventriculare sau chiar a repliului ariepiglotic.
Laringocelul extern trebuie diferențiat de formațiuni tumorale și tumefacții laterocervicale. Un
bun diagnostic diferențial, atât între tipurile de laringocel, cât și între cel extern și alte tumori
laterocervicale, se realizează imagistic (CT sau RMN).
 Figura 12. Laringocel intern – imagine intraoperatorie, marsupializare

Laringocelul intern prolabează endolaringian, cel extern depășește limita cartilajului

tiroidian, străbate membrana tirohioidiană și se exteriorizează laterocervical. Manevra Valsalva
determină mărirea de volum a tumorii prin pătrunderea aerului în sacul herniar.
Tratamentul laringocelului este chirurgical. Cele interne de dimensiuni mici și medii se
pot marsupializa endoscopic sau cu LASER, prin laringoscopie suspendată. Cele de dimensiuni
mari, formele externe și mixte se abordează extern prin cervicotomie laterală.
Tumori maligne

Clinic

Apar mai frecvent la sexul masculin, sub influența unor factori favorizanți precum
fumatul sau stările precanceroase. Apare cel mai frecvent la vârste cuprinse între 40-70 ani. Se
împart după criterii histopatologice în carcinoame spino- sau bazocelulare, cu grade diferite de
diferențiere, în sarcoame și condrosarcoame. Pot fi localizate la nivelul oricărui etaj laringian.
Simptomatologia variază, cu disfonie (se instalează
tardiv,
cu precădere în localizările subglotice ale tumorilor),
dispnee,
disfagie (prim simptom în localizările epiglotice și la nivelul
plicilor ariepliglotice). Mai pot să apară jenă
faringolaringiană,
senzație de corp străin hipofaringian, tulburări parestezice sau
ales al biopsiei, obligatorie pentru confirmarea
dureri faringiene ce iradiază la nivelul urechii.
diagnosticului. Astfel:
Diagnosticul pozitiv se pune în baza
examenului clinic (laringoscopie indirectă și Figura 13. Laringoscopie directa –
leziune displazică coarda C.V.
fibroscopie), imagistic (CT, RMN), dar mai dreaptă – optica de 00
 o Clinic – formațiune tumorală cu aspect variat, infiltrativ/vegetant/ulcerat.
Mobilitatea corzilor vocale poate fi afectată
o Imagistic – CT este util pentru a determina
gradul de
extensie tumorală, distrucțiile cartilaginoase,
invadarea
spațiilor paracordale sau preepiglotice.
Debutul clinic cel mai frecvent este cu disfonie,
urmată, în perioada de stare, de adăugarea dispneei. Creșterea masei tumorale duce, ulterior, la
disfagie. cu insuficiență respiratorie, ce poate
Figura 14. Formațiune tumorală de coardă vocală stângă, cu îngustarea
Evoluția tumorilor maligne este loco-regională, semnificativă a filierei respiratorii

spre obstrucția completă a lumenului laringian,

necesita intubare sau traheotomie. Apare extensie și diseminare

ganglionară. Cazurile severe duc la metastaze la distanță, cașexie și
exitus.

Clasificarea tumorilor maligne se face și în funcție de

localizarea acestora:

• Cancerul corzii vocale

o Are originea la nivelul 1/3 anterioare a corzilor vocale
o Clinic – disfonia este cel mai frecvent simptom. Dacă
tumora
este limitată strict la coarda vocală, nu apare invazie
ganglionară o Are originea la nivelul ventriculelor sau al
benzilor ventriculare.
o Extensia poate fi anterioară, spre comisura
Figura 15. Carcinom de coardă
vocală, posterioară, spre aritenoid, superioară, vocală colorat cu albastru de
metil în vederea efectuării
spre ventriculul Morgagni, sau inferior, spre endoscopiei de contact (sus),
respectiv aspectul la endoscopia
de contact
etajul subgoltic.
• Cancerul supraglotic
 o Clinic – debutul este adesea asimptomatic, dar poate produce disfonie, în cazul
extensiei spre corzile vocale, sau disfagie, în extensiile spre hipofaringe. Un prim
simptom poate fi și disfonia, ce apare în cazul în care creșterea tumorală produce
îngustarea filierei respiratorii.
o Invazia ganglionară este frecvent precoce, fiind cea mai limfofilă formă de cancer
laringian
o Extensia poate fi spre loja preepiglotică, spre regiunea interaritenoidiană, sau spre
sinusul piriform
• Cancerul subglotic
o Localizare mai rară
o Clinic – frecvent asimptomatic, dispneea fiind singura formă de manifestare clinică
(apare tardiv)
o Extensia este descendentă, spre trahee
• Cancerul epiglotei
o Clinic – frecvent asimptomatic. Invazia pliurilor faringoepiglotice produce disfagie o
Extensia spre spațiul preepiglotic și retrohioidian sau spre pliuri faringoepiglotice. Invazia
ganglionară este frecventă.

Disfonia este cel mai frecvent simptom. Persistența ei

pe o
perioadă mai mare de 3-4 săptămâni impune
consultul
ORL, alături de un examen CT nativ și cu substanță
de
contrast al regiunii cervicale. Un diagnostic precoce crește
semnificativ șansele de supraviețuire (70% la 5 Tratament
ani pentru cei depistați în stadiu I, 90% pentru Figura 16. Formațiune tumorală la nivelul epiglotei. Observăm
îngustarea semnificativă a filierei respiratorii
cancerele cu localizare la nivelul corzii vocale)

Tratamentul este multimodal și variază în funcție de stadiu. Poate fi chirurgical, sau poate
presupune iradiere, chimioterapie sau imunoterapie. Cea mai eficientă formă de tratament
combină abordul chirurgical cu radioterapia. Recidivele impun tratamentul chirurgical, alături de
chimioterapie
Tratamentul chirurgical poate fi efectuat pe cale endoscopică sau microchirurgicală, cu rezecția
tumorii cu margini de siguranță. Cazurile dificile impun abordul pe cale externă. Tumorile in
situ pot fi tratate prin excizii limitate strict la organul sau structura afectată (cordotomii).
Tumorile de dimensiuni mai mici impun laringectomii parțiale, ce pot fi orizontale (supraglotică
sau transglotică) și verticale (frontolaterală sau frontală anterioară). Tumorile de mari
dimensiuni, cu extensie semnificativă, impun cură radicală, constând în laringectomie
totală, cu evidare

ganglionară.
Insuficiența respiratorie acută

Insuficiența respiratorie acută reprezintă o urgență majoră în ORL, fiind cauzată de

obstrucția laringelui. Este însoțită de semne de hipoxie și fenomene de sufocare Cauzele pot fi:

• Infecțioase – apar în laringitele acute edematoase și în pericondrite

• Mecanice – produse de inclavarea unui corp străin laringian
• Traumatice – produse prin fracturi sau luxații la nivel cervical
• Alergice – reprezentate de edemul Quincke, edem la nivelul corzilor vocale •
Tumorale – produse de tumori laringiene, cel mai frecvent maligne.
• Paralizii bilaterale de corzi vocale – sindrom Gerhardt
• Luxatie articulatie cricoaritenoidiana
• Post-iradiere

Clinica

Simptomul clinic principal este reprezentat de dispneea inspiratorie, însoțită de cornaj

(zgomot ce însoțește inspirul), tiraj intercostal (necesitatea utilizării musculaturii auxiliare în
inspir), cianoză, turgescență jugulară. Pacientul este agitat, prezintă transpirații reci, senzație de
moarte iminentă.
Semne majore:

• Dispnee inspiratorie (imposibilitatea de a respira)

• Cornaj
• Tiraj intercostal in inspir
• Cianoza

Semne minore
• Senzatie de moarte iminenta
• Transpiratii reci
• Agitatie
• Turgescenta venelor jugulare

Există variații clinice, influențate de localizarea obstrucției. Astfel avem:

• Obstrucția supralaringiană
o Nu prezintă disfonie sau cornaj
• Obstrucția laringiană
o Apare disfonie, cu voce stinsă sau afonie. Cornajul și tirajul sunt prezente,
alături de dispneea inspiratorie și bradipnee. Pacienții respiră în ortopnee, ținând
capul în hiperextensie.
• Obstrucția bronșică
o Este însoțită de tuse spasmodică, dureroasă, chintoasă. Pacienții prezintă
wheezing expirator sau chiar în ambii timpi.
• Afecțiunile bronhopulmonare
o Se însoțesc de dipnee inspiratorie cu polipnee, tuse cu expectorație
• Obstrucția traheală
o Se manifestă prin tuse lătrătoare, cornaj la sfârșitul inspirului și al expirului,
alături de dispnee inspiratorie și expiratorie și polipnee. Pacienții respiră în
ortopnee, cu capul flectat. Poate fi prezent pulsul paradoxal Kussmaul

Tratamentul

Trebuie instituit de urgență și trebuie modulat în funcție de cauza obstrucției:

• Dacă edemul inflamator este cauza dispneei

o Tratamentul constă în traheotomie albă - injectarea de substanțe antiinflamatorii
 steroidiene în doze mari – cel mai frecvent hemisuccinat de hidrocortizon
(HHC). În urgență, se poate administra și epinefrină sau norepinefrină, urmată
de tratamentul minim 24h cu HHC
o Se administrează și antialergice
o În cazul eșecului medicamentos, este necesar abordul chirurgical (traheotomie
chirurgicală, sau roșie)
• În caz de corp străin hipofaringo-laringian
o Este obligatorie extragerea corpului străin
o Traheotomia se va efectua numai în cazul imposibilității extragerii imediate
• În cazul tumorilor hipofaringo-laringiene
o Se va efectua traheotomie chirurgicală, urmată de abordul tumorii
Traheostomia

Asigură respirația pacientului pintr-un orificiu creat la nivelul traheei, realizându-se astfel
scurtcircuitarea laringelui obstruat. Deschiderea traheei se face la nivelul pielii. În funcție de
localizarea orificiului de deschidere a traheei, în raport cu istmul glandei tiroide, traheotomia
poate fi transistmică (cea mai frecventă), supraistmică și subistmică.
Traheostomia corect efectuată presupune poziționarea capului și gâtului în hiperextensie.
Se practică incizia verticală la 2 cm deasupra manubriului sternal, urmată de deschiderea lojei
viscerale a gâtului, la nivelul liniei albe. Se identifică, decolează, ligaturează și secționează
istmul tiroidian, astfel fiind expusă traheea, de la nivelul cartilajului tiroid, până la nivelul
inelului traheal 4. După injectarea de xilină la nivel local, se efectuează deschiderea traheei și
introducerea canulei traheale.
Complicațiile includ hemoragii, lezarea organelor vecine (nerv recurent, lobii tiroidieni,
domul pleural procident), stop cardiac, crize de apnee. Introducerea greșită a canulei traheale sau
utilizarea unei canule cu curbură neadecvată pot produce leziuni traheale, fracturarea și detașarea
în bronhii a unui fragment cartilaginos
În situații de necesitate, se pot practica alte forme de permeabilizare a căilor aeriene,
precum traheotomia intercrico-tiroidiană (coniotomia), traheostomia reglată sau traheostomia
percutană

• Coniotomia presupune deschiderea căilor

respiratorii superioare la nivel intertirocricoidian
o Se practică în cazuri extreme și nu reprezintă
tratamentul permanent, fiind obligatorie
 efectuarea traheotomiei clasice, după
asigurarea respirației pacientului.
o Astfel, se previne instalarea stenozei Figura 18. Incizie traheotomie
subglotice postoperatorii

o Tehnica presupune incizia mediană a tegumentului, între marginea inferioară a

cartilajului traheal și marginea superioară a cartilajului cricoidian. După evidențierea
membranei cricotiroidiene, se practică secționarea acesteia sau străbaterea ei cu
ajutorul unui trocar, până la nivelul regiunii subglotice.
o Această cale este preferată în cazurile acute datorită absenței de structuri vasculare sau
nervoase, membrana cricotiroidiană fiind puțin vascularizată.

Corpii străini pot fi îndepărtați prin metode endoscopice, cu endoscoape cu tub rigid sau
flexibil.
O tehnică neinvazivă ce se
poate
practica, în cazul aspirației de corpi
străini, este
manevra Heimlich. Această manevră
presupune
cuprinderea victimei din spate, pe sub
brațe. O
mână se poziționează la mijlocul
distanței dintre
ombilic și apendicele xifoid, iar
cealaltă o
cuprinde pe prima. Mișcări bruște
înăuntru și în
sus vor comprima diafragmul care la rândul lui
va comprima plămânii. Presiunea pulmonară
astfel creată va împinge corpul străin
înapoi în cavitatea bucală. Eșecul
acestei manevre impune traheotomia.

Figura 19. Manevra Heimlich