CURS 07

Patologia infecto-inflamatorie cronică a faringelui. Tulburările respiratorii în somn.

Tumorile faringelui

Patologia infecto-inflamatorie cronică a faringelui

Faringita cronică reprezintă inflamaţia mucoasei faringelui ce reflectă lupta
necontenită dintre diferiţii agenţi patogeni şi formaţiunile limfoide ale inelului Waldeyer.
INFLAMAŢIILE CRONICE NESPECIFICE

Figura 1. Faringită cronică

În funcţie de gradul şi întinderea procesului inflamator, inflamaţia cronică faringiană

poate avea caracter difuz sau localizat.

FARINGITA CRONICĂ DIFUZĂ

Reprezintă inflamaţia difuză de la nivelul faringelui.
Factori cauzali:
- supuratii nazale și sinusale (scurgerea puroiului şi a altor secreţii din nas pe peretele
posterior al faringelui întreţine o stare de inflamaţie cronică a mucoasei faringiene); -
infecțiile dentare și amigdaliene (amigdalite cronice);
- afecţiuni ce determină obstrucţie nazală care obligă la respiraţie bucală nocivă
(vegetaţii adenoide, deviaţii de sept, rinite cronice hipertrofice, polipoză nazală); -
alcool, condimente, tutun, poluarea mediului extern (micro- și macroclimat cu tutun,
praf, vapori nocivi);
- afecțiuni pulmonare (bronșite, bronșiectazii, supurații pulmonare);
 - tulburări digestive (dispepsii, gastrite, reflux gastroesofagian);
- alergii, insuficiență hepatica, diabet, avitaminoze, diateze exudativă și limfatică;
Simptomatologia faringitei cronice este polimorfă. Pacienţii acuză senzaţii de uscăciune,
usturimi sau mâncărime în gât care provoacă tuse spastică fără expectoraţie, dar cu hemaj
intens (raclarea permanentă a gâtului pentru a se debarasa de secreţii). Alte simptome se
prezintă ca jenă la deglutiţie sau senzaţie de "nod în gât" ori de corp străin.
Examenul clinic diferenţiază mai multe forme anatomoclinice de faringită cronică: -
faringita cronică catarală- congestia difuză a orofaringelui sau desen vascular accentuat pe
mucoasa peretelui posterior, acoperit de secreţii mucoase vâscoase; - faringita cronică
hipertrofică- îngroșarea mucoasei pe peretele posterior, îngroșarea stâlpilor posteriori și a
valului palatin;
- faringita cronică atrofică apare datorită atrofiei progresive a mucoasei şi a glandelor
mucoase şi seroase, în urma proceselor inflamatorii cronice repetate virale sau microbiene;
mucoasă palidă, subțire, uscată.
- faringita cronică congestivă se întâlneşte la bolnavii cardiovasculari, artritici, diabetici,
tabagici, hepatici, pletorici şi este caracterizată printr-o congestie permanentă a mucoasei
faringiene fără producere de secreţii mucoase sau mucopurulente .
Tratamentul impune o igienă faringiană cu soluţii saline, inhalaţii, emoliente, badijonări
cu glicerină iodată, cu soluţii slabe de nitrat de argint 1-5% în faringita hipertrofică sau cu
soluţie uleioasă de vitamina A sau glicerină iodată în faringita atrofică.

FARINGITE CRONICE LOCALIZATE

⮚ epifaringita cronică
- vegetații adenoide (la copil)
- resturi limfoide (la adult)
⮚ amigdalita cronică
⮚ hipertrofia amigdalei linguale

ADENOIDITA CRONICĂ
Infecţiile acute repetate ale foselor nazale şi ale ţesutului limfoid rinofaringian
determină treptat o hipertrofie permanentă, nereductibilă a vegetaţiilor adenoide. Vegetaţiile
sunt localizate în benzi anteroposterioare la nivelul peretelui posterosuperior al cavumului
determinând în funcţie de mărimea lor obstrucţia mai mult sau mai puţin marcată a choanelor.
Perioada de maximă dezvoltare a vegetaţiilor adenoide este la vârsta de 3-7 ani după care
urmeaza diminuarea treptată, spontană.
Simptomatologie:
- obstrucție nazală
- rinoree mucopurulentă
- rinolalie închisă
- scădere de auz prin obstrucția trompei lui Eustachio -
tuse

Figura 2. Rinoadenoidită cronică

Obiectiv:

- respiratie bucală
- vicii de implantare dentară
- orificii narinare reduse,
- bolta palatină ogivală,
- rinoree mucopurulentă anterioară și posterioară,
- amigdale hipertrofice

Semne generale:

- subfebrilitate
- oboseală
 - lipsă de concentrare
- facies adenoidian
În anumite cazuri, la inspecţia generală pot apărea şi importante dismorfii toracice:
torace alungit, strâmt, stern înfundat sau în carenă, scolioze.
Examenul clinic
⮚ rinoscopică anterioară- secreţii mucopurulente abundente, mucoasa cornetelor nazale
hipertrofică, congestivă;
⮚ rinoscopia posterioară şi palparea cavumului- depistează formaţiunile limfoide şi
dimensiunile lor;
⮚ Bucofaringoscopie- secreţii mucopurulente pe peretele posterior faringian, frecvente
hipertrofii ale amigdalelor palatine, otite seroase sau cronice acutizate însoţite de
hipoacuzii de transmisie.

Figura
3. Adenoidită cronică, examen endoscopic nazal: A) Pachet mediu de vegetații
adenoide cu suprafața și ȋn special șanțurile acoperite de secreții seroase aerate; B)
Pachet mare de vegetații adenoide ce obstruează aproape în totalitate culoarul

Tratamentul este chirurgical:

- adenoidectomie
- vaporizare LASER/Radiofrecvență
Adenoidectomia se execută pe cale retrovelopalatină cu ajutorul chiuretei Beckmann.
La aproximativ o săptamână postoperator copilul poate fi reintergrat în colectivitate.
RESTURILE LIMFOIDE ALE ADULTULUI
Cu toate că în mod normal amigdala rinofaringiană involuează treptat, se mai pot
constata resturi adenoidiene la vârsta adultă pe boltă sau în vecinătatea trompei, favorizând
sindroame cefalalgice, otite adezive cronice cu surditate progresivă şi rinofaringite catarale
cronice. Examenul clinic
La rinoscopia anterioară, se pot constata pe peretele superior şi posterior al epifaringelui
resturile limfoide netede, acoperite sau nu de secreţii translucide sau mucoase ce se pot scurge
pe peretele posterior al rinofaringelui. În unele cazuri aceste resturi limfoide la adult pot fi
sediul unor abcese (abcesul Tornwaldt al bursei faringiene Luschka), sau chisturi de retenţie la
acest nivel.

Figura 4. Abces Tornwaldt Figura 5. Vegetatii adenoide- aspect postoperator

Simptomatologia este asemănătoare celei date de catarul cronic rinofaringian cu tuse

matinală cu expectoraţie mucoasă, vâscoasă, gleroasă sau mucopurulentă, senzaţie de arsură
faringiană şi cefaleea localizată într-un punct fix.

Tratamentul este chirurgical și constă în:

– adenoidectomie
– vaporizarea LASER a resturilor de vegetatii
– incizia şi drenajul abceselor sau chistelor de retenţie cu excizia peretelui chistic sub
control endoscopic.

AMIGDALITA CRONICĂ
Amigdalita cronică este inflamaţia cronică a amigdalelor palatine consecutivă anginelor
repetate. Cronicizarea este favorizată de structura criptică a amigdalelor, obstrucţia nazală,
bolile infectocontagioase, terenul limfatic şi alergia. Amigdalita cronică are maximum de
incidenţă în copilărie, între 5-8 ani dar poate fi frecvent întâlnită în adolescenţă şi la tineri. La
adult şi în special după 50 ani este rar semnalată.
Diagnosticul pozitiv este formulat pe anamneză, pe aspectul clinic obiectiv şi pe
examenele paraclinice. Anamneza pune in evidenta amigdalite acute recidivante sau
flegmoanele periamigdaliene repetate în antecedente. Semnul dominant îl constituie retenția
de cazeum în criptele amigdaliene.
Simptome:
– senzaţie de corp străin
– tuse seacă
– halenă fetidă
– durere difuză iradiată în ureche
– hipertrofie amigdaliană
– parestezii faringiene

Figura 6. Amigdalită cronică cazeoasă

Amigdala palatină poate să fie etichetată drept focar de infecţie pe baza criteriilor
clinice: amigdală sclero-atrofică, cazeumul şi secreţia purulentă în cripte, apăsarea dureroasă
unilaterală pe pilierul anterior, roşeaţa pilierului anterior, ganglionul satelit
subangulomandibular şi examenele de laborator (VSH, proteina C reactivă crescute,
leucocitoză, examenul bacteriologic al produselor patologice de pe suprafaţa amigdalelor sau
din profunzimea criptelor cu evidenţierea streptococului betahemolitic în cultură, titru
anticorpilor antideoxiribonucleici B crescut, ASLO ridicat).
Complicaţiile locoregionale ale amigdalitei cronice focale sunt: calculoza
amigdaliană, otite, rinite cronice mucopurulente, sinuzite, infecţii oculare şi ale căilor
lacrimale, infecţii respiratorii descendente, flegmoane periamigdaliene, amigdalita criptică
ulceroasă (Moure).
Complicaţiile la distanţă ale amigdalitei cronice focale sunt:
- apendicita se întâlneşte frecvent coexistând cu amigdalita cronică, ceea ce denotă un
raport strâns anatomofiziologic între amigdală şi apendice (amigdala intestinală).
- respiratorii: bronşite cronice (unele cazuri astmatiforme), procese infecţioase apicale
sau peribronşită supurată (complicaţie septicemică);
- cardiovasculare: endocardită septică, abcese miocardice, pericardite (mecanism
septicemic), cardită din reumatismul articular acut, flebotromboze;
- digestive: dispepsie prin piofagie (la hipostenici);
- renale: glomerulonefrite acute şi cronice, nefrite "în focar", nefrite interstiţiale
(mecanism septicemic)
- osteoarticulare: reumatism articular acut, reumatismul poststreptococic subacut
(curabil), oligoartritele postanginoase, osteomielite şi artrite supurate (mecanism septicemic);
- dermice: manifestări vasculitice tegumentare în boli vasculare (purpura reumatoidă), eritem
polimorf, eczeme cronice;
- neurologice: manifestări coreiforme în cadrul reumatismului articular acut, tulburări
psihice nespecifice (în general steniforme), nevrite periferice, sindromul Sluder, hipersecreţie
salivară sau lacrimală, migrenă oftalmică;
- septicemia cu germeni din focar (foarte rară în epoca antibioterapiei).
Tratament
Tratamentul chirurgical constă din amigdalectomie sau reducerea volumetrică a acestora
prin criptoliză LASER CO2 sau Radiofrecvență.
Figura 7. Criptoliză LASER CO2
 Figura 8.
Amigdalectomie

Patologia tumorală faringiană

MANAGEMENTUL TUMORILOR BENIGNE
RINOFARINGIENE
Tumorile benigne ale faringelui sunt afecțiuni
rare, iar din punct de vedere al localizării pot fi
tumori ale nazofaringelui, ale orofaringelui și ale hipofaringelui.
Tumorile benigne ale nazofaringelui pot fi chisturi, fibroame, angio-fibroame, polipi
choanali sau antro-choanali, chisturi de retenție, teratoame, papiloame,meningioame, cranio
faringioame, etc. În majoritatea cazurilor, tratamentul este chirurgical.
Diagnosticul se bazează pe examenul clinic, în asociere cu examenul paraclinic
(endoscopie rigidă/flexibilă, imagistică- CT/RMN) si confirmat de examenul histopatologic.
Tratamentul ideal îl constituie îndepărtarea complete a tumorii. Tehnicile de abord folosite în
chirurgia rinofaringiană sunt:

⮚ Abordul extern- transpalatală /rinotomie laterală /mid-face degloving

⮚ Abordul endoscopic
⮚ Abordul combinat

TUMORILE MALIGNE FARINGIENE

⮚ Rinofaringe

– Carcinom nazo-faringian (70%)

 – Limfoame, adenocarcinoame, carcinom adenoid chistic, melanom malign,
sarcom

⮚ Orofaringe

– Carcinom epidermoid spinocelular (90%)

– Limfom, tumori din glande salivare, sarcom

⮚ Hipofaringe

– Carcinom epidermoid spinocelular 95%

CARCINOMUL NAZOFARINGIAN
Reprezintă 2-3% din cancerele ORL. Înregistrează o incidenţă şi prevalenţă crescută la
pacienţii din China şi sudul Asiei. Afecteaza în mod egal ambele sexe. S-a observat că infecţia
latentă cu virusul Epstein-Barr pare a fi semnificativă în patogenia carcinomului
nazofaringian. Diagnosticul pozitiv de carcinom nazofaringian trebuie luat în calcul,
întotdeauna, la pacienţi cu limfadenopatii laterocervicale şi otită seroasă unilaterală.
Forme histopatologice:

⮚ Epitelioame

– Carcinom scuamos keratinizat și epidermoid nekeratinizat

– Carcinom nediferentiat/ slab diferențiat
– Limfoepitelioame, cilindroame

⮚ Sarcoame: limfosarcom, reticulosarcom, rabdomiosarcom

⮚ Plasmocitom
⮚ Tumori maligne disembrioplazice

Modalităţile cele mai frecvente de debut aparent sunt:

⮚ Adenopatic cu adenopatie localizată cel mai frecvent subangulomandibular; ⮚
Rinologic (obstrucţie nazală şi/sau secreţie sero-sangvinolentă şi/sau epistaxis unilateral);
⮚ Otic ( otita seroasă unilaterală însoţită de hipoacuzie unilaterală şi/sau otalgie); ⮚
Neurologic (polineuropatie relativă la nervii cranieni VI, V, IV, III, cel mai frecvent
simptom fiind diplopia, urmat de durere facială sau craniană şi parestezii de hemifaţă); ⮚
Cefalee „în cască”, nevralgie trigeminală sau parestezii în teritoriul trigeminal.
În perioada de stare, acuzele se amplifică, tumora devine palpabilă la tușeul rinofaringelui,
se pot palpa adenopatii laterocervicale.
Perioada invazivă se caracterizează prin extensia tumorii spre baza craniului, fosele
nazale, orbita sau orofaringe.

Figura 9. Adenopatie laterocervicală stângă

Diagnostic pozitiv
Se formulează pe examen clinic (anamneză, simptome, semne, examen fizic),
endoscopie cu prelevare bioptică, imagistică, teste de laborator şi în mod particular pentru
carcinomul nazofaringian examene serologice pentru virusul Epstein Barr.
Semnele şi simptomele precoce sunt variate şi de obicei, ignorate de pacient şi medic
în etapa iniţială de evoluţie a carcinomului.
Evaluarea pacientului trebuie să conţină întrebări privitoare la eventuala apariţie a unei
mase tumorale cervicale cu localizare subangulomandibulare sau multiple laterocervicale,
obstrucţie nazală, rinoree serosangvinolentă sau epistaxis, scăderea auzului sau otalgie,
diplopie, durere şi parestezii hemifaciale, cefalee cu localizare „în cască”.
Examenul fizic trebuie să cuprindă examinarea completă oto-rino-laringologică cu
accent pe depistarea precoce a semnelor conectate la simptomatologia specifică evocată în
anamneză; o atenţie specială se va acorda inspecţiei şi palpării ganglionilor limfatici cervicali.
Examenul endoscopic nazofaringian poate identifica tumora şi permite prelevarea unei
biopsii din tumoră. Poate fi efectuată sub anestezie locală cu endoscopul rigid sau flexibil.
Este de preferat recoltarea unor probe bioptice multiple. Atunci când se suspectează o leziune
submucoasă la nivelul rinofaringelui (de pildă în cazul unei metastaze cervicale cu tumora
primară de origine neprecizată) se recomandă efracţia cu pensa a stratului mucos pentru a
preleva ţesut tumoral din profunzime.
În cazul în care există adenopatie laterocervicală ce ar putea fi asociată şi indusă de
tumora malignă nazofaringiană se recomandă efectuarea ecografiei cervicale, puncţie bioptică
ganglionară cu ac fin sau exereza ganglionară pentru examen histopatologic, în paralel cu
proba bioptică din tumoră.

Figura 10. Cancer rinofaringian

CT-ul şi RMN-ul se recomandă pentru evaluarea dimensiunilor şi a fronturilor de

extensie tumorală (parafaringian, retrofaringian, orofaringian, intracranian şi orbitar) şi
identificarea zonelor de eroziune osoasă. PET sau SPECT pot localiza o tumoră situată în
întregime submucos cu condiţia să aibă minimum 6-8mm în suprafaţă. PET are o valoare mai
mare decât alte metode imagistice în cazul detectării cancerului nazofaringian persistent
postradioterapie sau recurent atât în ce priveşte localizarea primară cât şi la nivelul maselor
adenopatice cervicale.Asocierea PET-CT se foloseşte pentru identificarea unor metastaze la
distanţă de tumora primitivă şi ariile cervicale (plămân, os, ficat).
Tratament
⮚ Tratamentul conservator
- Radioterapie
- Chimioterapie
- Imunoterapie
⮚ Tratamentul chirurgical
Standardul european recomandat este: iradierea curativă a tumorii şi ganglionilor
limfatici cervicali, metastatici cu chimioterapie adiţională (tratament de elecţie). În situaţiile
clinice în care apar metastaze la distanţă, chimioterapia apare ca unică resursă terapeutică.
Tratamentul chirurgical cuprinde:
⮚ Chirurgia reducţională fără pretenţie curativă
⮚ Chirurgia “de salvare” poate fi practicată în situaţii clinice selecţionate adresându-se
tumorii primare şi/sau ganglionilor limfatici cervicali metastatici ce persistă sau
recidivează după radioterapie şi/sau chimioterapie
⮚ Miringotomie cu plasarea unui aerator transtimpanic în situaţiile de otită seroasă
cronică.
CANCERUL DE OROFARINGE
Apare de trei ori mai frecvent la bărbați decât la femei.
Factori favorizanti:
– alcoolul si tutunul
– infecție HPV
– stările precanceroase oro-faringiene
– factorul profesional
Localizare:
– amigdala palatină
– val palatin
– baza limbii
– sant amigdaloglos
– peretele posterior faringian
Forma histologica:
– carcinom epidermoid spinocelular(90% din cazuri)
– limfoame
– tumori derivate din glande salivare
– Sarcoame
– leziuni metastatice.
Diagnostic pozitiv: se formulează pe examen clinic, anamneză, simptome, semne, examen
fizic, endoscopie cu prelevare bioptică, imagistică şi teste de laborator. Metastazele
ganglionare sunt frecvente. Simptomatologia variază în funcție de stadiul evolutiv.
Tratamentul este oncologic (radio si chimioterapie).
Cancerul amigdalei palatine
Localizare: amigdala palatină și loja amigdaliană.
Forme histologice:

⮚ carcinom epidermoid spinocelular (90%)

⮚ limfom non-Hodgkinian
⮚ carcinom nediferențiat

Simptomatologie evolutivă pe stadii:

⮚ la debut: jena difuza faringiana, hipertrofie amigdaliana unilaterala, ulceratie
amigdaliana;
 ⮚ în perioada de stare: adenopatie laterocervicală ipsilaterală/bilaterală, simptome
accentuate, disfagie, odinofagie, otalgie reflexă, halenă fetidă;
⮚ în faza terminală: deglutiție imposibilă, respirație dificilă.

Diagnostic pozitiv
Examenul clinic poate evidenția o leziune tumorală ulcero-infiltrantă sau
ulcerovegetantă la nivelul amigdalei palatine şi/sau la nivelul lojei palatine ce poate fi
dureroasă şi sângerâdă la palpare. Diagnosticul este mai dificil când se identifică o tumoră de
dimensiuni reduse pe suprafaţa amigdaliană (microburjon), hipertrofie amigdaliană unilaterală
simplă, o zonă de infiltraţie minimă în pilierul posterior a recesului supraamigdalian sau în
foseta subamigdaliană.
Inspecţia şi palparea endobucală a orofaringelui reprezintă baza examinării
clinice. Examinarea ariilor ganglionare cervicale trebuie efectuată sistematic.
Examenul ORL trebuie să se efectueze complet căutând şi o a doua localizare la
nivelul orofaringelui, hipofaringelui şi laringelui. Eventualitatea unor localizări multiple este
mai frecventă în mod special pentru cancerul de orofaringe. Diagnosticul de certitudine este
stabilit prin biopsie cu examen histopatologic.
Evaluarea imagistică constă în efectuarea:
⮚ ecografie cervicală pentru evaluarea adenopatiilor cervicale;
⮚ CT, RMN cu substanta de contrast (craniocerebral, craniofacial, cervical, toracic);
⮚ PET
În timp ce examenul clinic şi endoscopic poate subestima extinderea leziunii
orofaringiene, în special cea localizată la nivelul bazei limbii, analiza imagistică CT şi RMN
poate aprecia extensia leziunii şi invazia regională.
Tratament- este complex (în funcție de stadiu)
⮚ Chirurgical:
- in stadiul initial (tumora strict localizată la amigdala palatină)
- chirurgia relicvatelor ganglionare
⮚ Radioterapie postoperatorie sau inițială (tumoră inoperabilă)
⮚ Chimioterapie
⮚ Imunoterapie
 Figura 11. Cancer orofaringian

Cancerul hipofaringian
Factori favorizanti:

– alcoolul si tutunul
– stari precanceroase oro-faringiene
– factorul professional
– sindrom Plummer-Vinson

Localizare:

– sinusuri piriforme
– perete posterior hipofaringian
– regiune retrocricoidiana

Forma histologica: carcinom epidermoid spinocelular (95% din

cazuri) Diagnostic:
Se formulează în baza datelor de anamneză, a celor clinice completate cu datele de
endoscopie şi panendoscopie (laringoscopie cu hipofaringoscopie, esofagoscopie,
bronhoscopie), prelevare de probă bioptică din leziunea tumorală, imagistică (CT cervical şi
toracic, RMN cervical şi toracic, PET-CT).
Simptomele includ disfagia, odinofagia, otalgia unilaterală reflexă, eventual sialoree şi
regurgitaţii în formele postcricoidiene cu afectarea gurii de esofag, disfonia, hemoptizia, tusea,
scăderea ponderală şi uneori dispneea prin invazia versanţilor laringieni sau fixarea
articulaţiilor crico-aritenoidiene şi halitoza.
Semnele clinice sunt: voce modificată, mase tumorale laterocervicale,
microhemoptizii, pierdere în greutate, stare nutriţională defectuoasă, diverse grade de dispnee
şi halitoza persistentă
Panendoscopia permite identificarea tumorii, aprecierea extinderii tumorii şi face
posibilă depistarea unei a doua tumori (sincrone). Microlaringoscopia directă sub anestezie
generală asociată cu hipofaringoscopie reprezintă examenul endoscopic esenţial în
identificarea, biopsierea şi stadializarea leziunii. Scopul examenului endoscopic este evaluarea
macroscopică a leziunii şi prelevarea de biopsii multiple din aceasta şi din perimetrul tumorii
pentru trimitere la examen histopatologic şi imunohistochimic.
Imagistica
– ecografía cervicală- metodă neinvazivă, utilă în evaluarea ariilor ganglionare cervicale; –
radiografia toraco-pulmonară sau CT-ul pulmonar pot evidenţia metastazele pulmonare
sau o tumoră pulmonară sincronă;
– tranzitul baritat hipofaringoesofagian poate fi util în depistarea leziunilor maligne
hipofaringiene, în special a celor vegetante şi în mai mică masură a celor infiltrative; – CT-
are o valoare mai mare în aprecierea invaziei cartilajelor laringiene; – RMN- având
valoare mai mare în analiza ţesuturilor tumorale şi peritumorale moi (depistarea
infiltraţiei tumorale submucoase de-a lungul pedicolului neurovascular laringeu superior,
implicarea musculaturii laringiene intrinseci, extensia la spaţiul paraglotic şi preepiglotic);
– PET-CT- rol în confirmarea tumorii primare, în identificarea unei a doua localizări
tumorale (tumora sincronă) şi în evaluarea metastazelor cervicale şi la distanţă.
Figura 11. Carcinom epidermoid spinocelular cheratinizant cu grad înalt de diferenţiere cu
originea la nivelul sinusului piriform stâng, extins lateral, superior şi retrocricoidian (examen
fibroscopic).

Tratament este polimodal și presupune 3 opțiuni terapeutice:

⮚ Chirurgia tumorii primare si a ganglionilor metastatici
⮚ Chirurgie + RT/RT+CHT adjuvant
⮚ RT-CHT primar

(RT= radioterapie, CHT= chimioterapie)

Tulburări respiratorii în somn

Somnul reprezintă un proces fiziologic, periodic și reversibil, caracterizat

printr-o suprimare temporară a stării de conștiență, încetinirea funcțiilor vitale și abolirea
parțială a sesibilității.
Somnul paradoxal sau somnul cu unde rapide (REM – rapid eye movement) Somnul lent
sau cu unde lente (NREM – non-rapid eye movement) – 4 stadii Cele două tipuri alternează
între ele pe întreaga perioadă a unui ciclu de somn și se deosebesc prin activitatea și aspectul
undelor cerebrale, tonusul muscular și mișcările globilor oculari.

N1
N II
NIII
REM

Figura 12. Etapizarea somnului

Etapizarea somnului:
 ⮚ N1 2-5 %
⮚ N2 55-60% NREM
⮚ N3 3-15%
⮚ REM 20-25%≈ 90 min.

Figura 13 . Somnul REM in funcție de vârstă

Medicina somnului este subspecialitatea care se ocupă cu diagnosticarea și tratarea

tulburărilor de somn. Cele mai frecvente tulburări de somn întâlnite în populația generală sunt
reprezentate de sforăit și apnee. Descrise încă din anii '70, abia după aproximativ 20 de ani s-a
recunoscut impactul important pe care îl au tulburările de somn asupra vieții socio-economice,
precum și prevalența acestora.
Clasificarea Internațională a Tulburărilor de Somn împarte aceste afecțiuni
astfel: 1. Sforăit primar
2. Sindrom de rezistență căi aeriene superioare
3. Apnee de somn obstructivă
4. Apnee centrală
5. Astm
6. Boli pulmonare obstructive cronice
Fiecare entitate amintită mai sus are propriile manifestări clinice, protocol de
diagnostic si terapeutic, monitorizare. Sforăitul primar, sindromul de rezistență căi aeriene
superioare și apneea obstructivă de somn sunt afecțiuni ce fac parte din apanajul
otorinolaringologiei.
Deși pot afecta orice individ, anumite categorii populaționale sunt mai predispuse la
aceste afecțiuni:
⮚ adulții cu vârsta peste 50 de ani (55%);
⮚ femeile aflate la menopauză (35 – 40%);
⮚ pacienții cu diferite afecțiuni cronice (cardiovasculare, renale, metabolice, respiratorii,
gastro-intestinale sau metabolice).
Din punct de vedere epidemiologic, sforăitul primar afectează în primul rând bărbații
(~ 40%) și prezintă o incidență crescută odată cu înaintarea în vârstă.
Factori de risc în tulburările de somn
Sforăitul primar Sindromul de apnee obstructivă de somn

Obezitatea Obezitatea

Consumul de alcool seara Consumul de alcool seara

Fumatul Fumatul

Obstrucția nazală Sexul masculin

Poziția ”decubit dorsal” Istoricul familial de SAOS

Medicația tranchilizantă Sedativele

Anatomia căilor aeriene superioare* Rasa

Poziția ”decubit dorsal”

Obstrucția anatomică a căilor aeriene superioare*

Comorbiditățile – afecțiunile neuromusculare,

cardiovasculare, metabolice, endocrine, digestive,
renale

*
factori ce țin de configurația anatomică - gâtul scurt și mic, lueta alungită, vălul palatin
hipoton, hipertrofia amigdalelor palatine sau a amigdalei linguale, obstrucția nazală de diferite
cauze, retrognatismul sau malformațiile cranio-faciale
Figura 14. A) CT sectiuni coronare- deviație dreaptă sept nazal și rinită cronică hipertrofică;
B) amigdale palatine hipertrofice, criptice ce se unesc pe linia mediană îngustând istmul
orofaringian; C) vegetații adenoide; D) luetă hipertrofică și văl palatin pletoric cu îngustarea
istmului orofaringian.

Diagnostic
⮚ Anamneza
⮚ Examen clinic General (ORL, Pneumologie,Cardiologie,OMF)
⮚ Poligrafie respiratorie in timpul somnului/Polisomnografie
⮚ Endoscopie in somn indus (DISE)
⮚ Examen radio-imagistice
⮚ Spirometrie
Anamneza
Sunt anumiți pași care trebuie urmați în momentul în care avem un pacient cu o posibilă
tulburare de somn:
– anamneza trebuie făcută în prezența partenerului de somn;
– momentul de apariție al sforăitului – periodicitatea, poziția de somn -și dacă se asociază
cu momente de oprire respiratorie;
 – determinarea factorilor de risc: obezitate, obiceiuri alimentare, fumat, teren alergic, etc;
– existența comorbidităților (hipotiroidism, hipertensiune arteriala, tahicardie, aritmii,
astm, boli coronariene, afecțiuni neuromusculare, etc) sau traumatisme în antecedente; –
evaluarea subiectivă a simptomelor (Epworth, Stanford);
– caracteristici antropometrice (indicele de masa corporala peste 30kg/mp, circumferința
taliei, circumferința gâtului mai mare de 43 cm);
– antecedente personale patologice din sfera ORL (inclusiv intervenții chirurgicale
anterioare).
Sindromul de apnee obstructivă de somn (SAOS) se caracterizează prin episoade de
asfixie, de apnee, apărute noaptea, în timpul cărora concentrația de oxigen din sânge scade
având drept consecință creșterea concentrației de dioxid de carbon.
Apneea reprezintă întreruperea fluxului de aer pentru cel puțin 10 secunde, o scădere mai
mare de 70%, cu diminuarea saturației parțiale a oxigenului. Hipopneea este definită ca
reducerea cu 30%, timp de 10 secunde a fluxului de aer sau scăderea saturației de oxigen cu
cel puțin 4%.
Clinic, se manifestă prin somnolență diurnă, cefalee, oboseală, scăderea capacității de
concentrare, irascibilitate, depresie. Pe perioada nopții apare apneea și sforăitul, dispneea
nocturnă sau nicturia.

SITUAȚII 0 1 2 3

Citit în poziția șezând

Vizionare TV

Așezat inactiv într-un loc

public (sedință, sală de
așteptare, cinematograf)

Pasager într-o mașină, o

oră fără oprire

Așezat pe spate pentru

odihnă diurnă

Așezat și discutând cu cineva

 Așezat linistit, după o masă
fără alcool

În mașină, la un stop

TOTAL

Figura 15. Scala de somnolență Epworth, Stanford

Examenul clinic ORL

⮚ Rinoscopie anterioara/posterioara/ panendoscopie- de mare ajutor în determinarea
factorilor locali (mecanici sau inflamatori) ce pot determina obstrucție nazală (deviație
sept nazal, hipertrofia cornetelor nazale inferioare, polipoză nazală, hipertrofia
vegetațiilor adenoide, etc);
⮚ Bucofaringoscopie – scor Mallampati, hipertrofie amigdale palatine
⮚ Panendoscopie- ajută la identificarea cauzelor patologiei rinosinusale sau faringo
laringiene, care pot determina apariția tulburărilor de somn;
⮚ Laringoscopie indirecta
⮚ Drug induced sleep endoscopy – DISE
⮚ Rinomanometrie- testul obiectiv care poate determina gradul obstrucției nazale. De
asemenea, poate da informații în legătură cu cauza obstrucției – hipertrofia mucoasei
nazale sau modificări ale scheletului osos – ceea ce poate ajuta la alegerea strategiei
terapeutice corespunzătoare.
⮚ Poligrafie/polisomnografie respiratorie
Figura 16. Clasificarea Mallampati
Gradul I – vizualizarea vălului palatin,
amigdalelor palatine, luetei, bazei limbii,
pilierilor anteriori și posteriori; Gradul II
– vizualizarea vălului palatin, luetei și
bazei limbii; Gradul III – vizualizarea
vălului palatin și a bazei luetei; Gradul IV
– nu se vizualizează vălul palatin

Hipertrofia vegetatiilor adenoide

Hipertrofie cornet nazal inferior

Deviație obstruantă sept nazal stâng
 hipertrofie bază de limbă ce face
contact cu epiglota
Hipotonie văl palatin, luetă hipetrofiată

Figura 17. Obstrucția cailor

Examen laringofibroscopic –
respiratorii superioare prin factori ce țin de configurația anatomică

Figura 18. Înregistrare poligrafie respiratorie – sindrom de apnee obstructivă de somn

Poligrafia respiratorie- măsoară concomitent mai multe variabile: efortul respirator

toracic, fluxul de aer, pulsul – oximetria (SpO2 – saturația parțială a oxigenului; frecvența
cardiacă), sforăitul, și permite diagnosticarea tipului de tulburare de somn.

Polisomnografia (PSG)- reprezintă ”golden –standard-ul” în diagnosticarea

tulburărilor de somn și se efectuează în laboratoare specializate. Pe lângă parametrii
monitorizați de poligrafia respiratorie, polisomnografia evaluează electroencefalograma
(determinând, astfel, legătura tulburărilor de somn cu stadiile somnului), electrocardiograma
și mișcările extremităților.
 Figura 19. Pozitia electrozilor în
timpul polisomnografiei

Endoscopia in somn indus medicamentos (DISE)

– stabilește sediul/sediile obstrucției;

– se efectuează sub anestezie i.v. (propofol);
– este dificil de efectuat din cauza riscurilor și a reticenței medicilor anesteziști.
 Figura 20. Endoscopia de somn (DISE)
Asocierea parametrilor măsurați cu ajutorul poligrafiei ajută la stadializarea severității
SAOS, care este dată, în primul rând, de indexul apnee – hipopnee (IAH). În afară de valoarea
indexului apnee – hipopnee, gravitatea apneei de somn depinde și de nivelul hipoxemiei, de
durata apneei, gradul somnolenței diurne, prezența sau absența aritmiilor.
Hipopneea - episod de respirație anormal de mic, cu o scădere de 50-75% a fluxului de
aer.
Apneea - scadere mai mare de 90% a fluxului de aer timp de minimum 10 secunde. RDI
(Respiratory Index Disturbances) - numărul total de episoade de apnee și hipopnee raportat la
timpul total de înregistrare.

Valoare IAH Gard de severitate

<5 Normal
 5 - 15 Ușoară

15 - 30 Moderată

>30 Severă

Figura 21. Severitatea SAOS infuncție de indexul apnee – hipopnee

Tratament

– complex, etapizat, multidisciplinar și multinivel;

– etapele tratamentului se stabilesc în funcție de gravitatea sindromului obstructiv, de
comorbiditățile asociate și complianța la tratament;
– metodele de tratament sunt multiple și pot fi clasificate în metode conservatoare,
chirurgicale sau metode complementare;
⮚ Tratament conservator
– scădere ponderală
– exercitii fizice
– tratament postural
– interzicerea consumului nocturn de alcool
– evitarea meselor importante cantitativ
– evitarea medicamentelor ce pot produce grade diverse de depresie respiratorie
⮚ Tratament chirurgical- în funcție de sediul obstrucției
– chirurgie nazo-sinusala (sept nazal, cornete nazale)
– chirurgia valului palatin si luetei
– chirurgia amigdalelor palatine
– chirurgia hipofaringiana
 Figura 22. Tehnica uvuloplastiei

Uvulopalatoplastia constă în rezecția totală sau parțială a luetei, urmată de crearea a două
fante de aproximat 1 – 2 cm de o parte și de alta a bontului luetei, în vălul palatin, creând
astfel o neoluetă. Uvulopalatoplastia cu Radiofrecvență este combinația între rezecția
parțială a uvulei și a mucoasei velare redundante și coagularea interstițială. Este superioară
tehnicii LASER și se folosește la pacienții cu apnee în somn forme ușoare sau moderate și la
cei cu sforăit cronic habitual. În formele de apnee severă în somn facilitează folosirea CPAP
și amelioreaza subiectiv acuzele pacientului și anturajului. Uvulopalatoplastia cu LASER nu
respectă criteriile chirurgiei minim invazive din cauza durerilor postoperatorii importante.
 Figura 22. Tehnica intervenției cu radiofrecvență asupra
vălului palatin

Protezarea respiratorie

– Continuous Positive Air Pressure (CPAP)

– AutoCPAP
– Bilevel Positive Air Pressure (BiPAP)
– AutoBiPAP
– Ventilatoare de terapie intensivă utilizate în cadrul serviciilor de specialitate

CPAP-ul (ventilator cu presiune pozitivă autoreglabilă sau constantă) reprezintă o

terapie alternativă sau complementară a sindromului de apnee obstructivă de somn.
Terapia cu presiune pozitivă continuă reprezintă cel mai eficient tratament pentru
pacienții cu SAOS clinic manifest. Astfel, în cazul unui sindrom de apnee de somn
severă, IAH>30/h de inregistrare, CPAP-ul trebuie să facă parte din tratament. În cazul
pacienților cu apnee de somn ușoară sau moderată, CPAP-ul este indicat atunci când
apneei i se asociază somnolența diurnă, tulburările cognitive, irascibilitatea, tulburările
cardiovasculare.
Alte metode terapeutice
⮚ Dispozitive protetice și chirurgia maxilo-facială (elongarea maxilo-mandibulară,
osteogeneza prin distracție- ”alungirea” oaselor);
⮚ Chirurgia bariatrică
– restrictiv (gastrectomia longitudinală sau sleeve gastrectomy SG, inelul gastric reglabil
LAGB, plicatura marii curburi gastrice PG);
– predominant malabsorbitiv, cu o componenta restrictiva redusa, cuprinde diversia
biliopancreatica DBP;
– bypass-ul gastric (BPG) reprezintă tratamentul mixt, cu o componenta predominant
restrictiva şi una malabsorbitiva.