Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TRAUMATISME OBSTETRICALE
sunt rezultatul forelor mecanice care
TRAUMATISME OBSTETRICALE
Factori de risc: primiparitatea, talia mic
a mamei, travaliu prelungit sau precipitat, prezentaii anormale, manevre obstetricale (forceps, ventuz, versiuni interne), macrosomia, prematuritatea. Leziunile pot fi cutanate, oculare, osoase, viscerale si ale sistemului nervos central.
TRAUMATISME OBSTETRICALE
1. Traumatisme craniene i cutanate
subcutanat la nivelul prii prezentate a craniului. Bosa nu respect suturile, se extinde peste linia median i peste suturi, se resoarbe n cteva zile i nu necesit tratament. Cefalhematomul: este o colecie hemoragic subperiostal, care respect suturile, fiind limitat la un singur os cranian. Apare la cteva ore de la natere i poate fi nsoit de o fractur liniar subiacent. Uneori poate fi asociat unei hemoragii intracraniene sau coagulopatii. Nu necesit tratament, se resoarbe n cteva sptmni. Fracturile oaselor craniene: apar de obicei dup aplicrile de forceps. Fracturile pot fi liniare sau cu nfundare. Dac sunt asimptomatice, nu necesit tratament. Escoriaii, echimoze: sunt relativ frecvente la nivelul prii prezentate, nu necesit tratament
TRAUMATISME OBSTETRICALE
2. Traumatismele oculare: hemoragii subconjuctivale,
retiniene. Dispar n cteva zile, fr tratament. De obicei nu rmn sechele. nas. Poate fi prezent edemul mucoasei nazale, deviaii ale septului, dislocaii cartilaginoase, cauznd stridor sau tulburri de alimentaie. evideniaz dup prima sptmn de via sub forma unei formaiuni de consisten elastic n 1/3 medie sau inferioar a muchiului, fiind nsoit de torticolis. Dispare n cteva sptmni i uneori necesit intervenie chirurgical. Necesit traciuni pasive i stimulare vizual pentru stimularea micrii capului.
TRAUMATISME OBSTETRICALE
5. Leziuni ale mduvei spinrii: apar datorit traciunii
longitudinale exercitate asupra membrelor inferioare n timpul naterii n prezentaie pelvian. Leziunile constau n hemoragii, necroze sau seciune transversal a mduvei. Simptomele apar dup natere i constau din imobilitate, hipotonie, areflexie, glob vezical. Dac leziunea este situat n regiunea cervical superioar starea general este alterat de la natere i se manifest prin apnee, oc, hipotonie generalizat, nlocuit ulterior de hipertonie i rigiditate spastic. Unele cazuri pot evalua rapid spre deces. Tratamentul este suportiv.
TRAUMATISME OBSTETRICALE
6. Fractura de clavicul: se produce n timpul
expulziei cnd exist distocie a umerilor n prezentaie cranian sau elongarea braelor n prezentaia pelvian, mai ales la feii macrosomi. De obicei sunt fracturi n lemn verde. Se manifest prin imobilitatea braului de partea afectat, reflex Moro absent sau schiat de partea afectat, crepitaii. Tratamentul const n imobilizarea braului i umrului timp de 14 zile cu ajutorul unui bandaj ncruciat la nivelul spatelui n 8.
TRAUMATISME OBSTETRICALE
7. Paralizia de plex brahial: apare mai frecvent la nou-nscuii
macrosomi n urma traciunii gtului pentru degajarea umerilor n prezentaia cranian sau a elongaiei braelor n prezentaia pelvian. Leziunile constau din ntinderea sau ruperea rdcinilor nervoase. Se distinge paralizia radicular superioar (Duchenne Erb) prin afectarea rdcinilor cervicale C 5-6 unde braul este czut d-a lungul corpului n abducie, rotaie intern i antebraul n pronaie, cu motilitatea degetelor pstrat. Tratamentul const n imobilizarea parial i poziionarea corect pentru a preveni contractura. Se recomand fixarea membrului afectat cu ajutorul unei atele n poziie de salut militar cu mna n supinaie, dar cu efectuarea pasiv de micri fine la nivelul articulaiilor pentru a evita atrofia muchilor i anchilozele articulare. Paralizia radicular inferioar (Klumpke) const din afectarea rdcinilor C 7-8 i D1 avnd ca rezultat paralizia minii (gt de lebd) i uneori sindrom Claude Bernard Horner (ptoz palpebral, mioz). Tratamentul const n imobilizarea minii n poziie neutr.
TRAUMATISME OBSTETRICALE
8. Paralizia facial : poate fi de tip
periferic sau central. Paralizia periferic este unilateral i se manifest prin an naso-labial absent, colul gurii czut, absena nchiderii ochiului de partea afectat. Se vindec spontan n 1-3 sptmni. Paralizia central este cauzat de leziuni ale emisferelor cerebrale i este nsoit de deficit motor la hemicorpul de aceeai parte.
TRAUMATISME OBSTETRICALE
9. Traumatismele viscerale: apar la macrosomi,
prematurii foarte mici, nou-nscuii asfixici. Ruptura hepatic duce la formarea unui hematom capsular care se manifest prin paloare, icter, oc, echimoz cutanat abdominal. Diagnosticul se pune ecografic, iar tratamentul este chirurgical. Ruptura de splin poate fi asociat rupturii de ficat, i necesit tratament chirurgical. Hemoragia suprarenal n mici focare este de obicei asimptomatic i prezint ulterior calcifieri secundare. Decesul se poate produce n primele zile de via. Tratamentul implic reechilibrare hemodinamic, corticoterapie, oxigenoterapie, rezolvare chirurgical
DEFINIIE
Detresa respiratorie
ETIOLOGIE
cauze respiratorii: atrezia choanal, boala membranelor hialine, tahipneea tranzitorie, aspiraia de lichid amniotic, pneumonia congenital i postnatal, malformaii pulmonare, pneumotorax, hemoragie pulmonar, hipertensiunea pulmonar persistent. Cauze cardiace: malformaii congenitale de cord cianogene
ETIOLOGIE
Cauze neurologice: edem cerebral, hemoragia intracranian, encefalopatia hipoxicischemic, afeciuni musculare, leziuni ale nervului frenic Cauze chirurgicale: hernia diafragmatic, atrezia de esofag Cauze metabolice: acidoz, hipoglicemie, hipocalcemie, hipomagneziemie, hiponatremie. Cauze hematologice: anemia, poliglobulia, ocul.
Tabloul clinic
1.Tahipnee : pn la 120 respiraii/minut
geamt expirator, tiraj inter i subcostal, bti ale aripilor nazale, bombare toracic, balans toraco-abdominal. Gravitatea detresei se apreciaz dup scorul Silverman:
SCORUL SILVERMAN
TIRAJ INTERCOST. BALANS TORACOABD BOMBARE TORACIC GEAMT EXPIRATOR BTI ARIPI NAZALE
0 1 2
ABSENT
ABSENT
ABSENT
ABSENT
ABSENTE
VIZIBIL
VIZIBIL
MARCAT
MARCAT
SCORUL SILVERMAN
SCOR 0 LIPSA DETRESEI
RESPIRATORII
SCOR PESTE 2 DETRES
sptmna a 5-a (anomalii: agenezie traheal, fistul traheoesofagian) 2. faza pseudoglandular: sptmna 5 -16. Const n dezvoltarea cilor respiratorii inferioare care sunt nconjurate de vase limfatice i capilare. Apar primele micri respiratorii (dup sptmna 13-15). 3. faza canalicular: sptmna 17-24. Are loc dezvoltarea bronhiolelor, scderea esutului conjunctiv de susinere, dezvoltarea sistemului de capilare. Cile pulmonare sunt pline de lichidul pulmonar secretat de pneumocitele de tip I. ntre sptmna 20 - 24 apar celulele alveolare de tip II cu rol n sinteza surfactantului 4. faza de sac terminal: sptmna 24 - 37. Se produce dezvoltarea acinilor pulmonari (subsaci si alveole), scderea esutului interstiial, extinderea invaziei capilare, creterea exponenial a barierei alveolocapilare. 5. faza alveolar: sptmna 37 - 3 ani. Se produce proliferarea i dezvoltarea continu a alveolelor.
imaturi i deficitului de surfactant. Este asociat cu prematuritatea. Sinonime: detresa respiratorie idiopatic, detresa respiratorie prin deficit de surfactant.
Surfactantul
este un complex lipoproteic secretat
Surfactantul
Este compus din fosfolipide, grsimi
neutre, colesterol i proteine: fosfatidilcolina monosaturat (25%) fosfatidilcolina disaturat (40%) fosfatidilglicerol (8%) colesterol (4%) proteine (10%) lipide neutre (5%).
Surfactantul
tensiunea superficial de la nivelul interfeei aer-alveol prin care face posibil expansiunea alveolelor n inspiraie i asigur oprirea colabrii lor la sfritul expirului, crescnd compliana pulmonar
Surfactantul
Asfixia, hipoxemia, hipotermia pot inhiba
sinteza de surfactant, astfel nct boala membranelor hialine poate apare i la nou-nscutul la termen. Hipoxia cronic intrauterin produs prin insuficiena utero-placentar are un efect protector, stimulnd sinteza de surfactant.
Factori care cresc riscul BMH Prematuritatea Sexul masculin Naterea prin cezarian Rasa alb Asfixia acut Al 2-lea geamn Abruptio placentae oc neonatal Izoimunizare Rh Nou-nscut din mam diabetic Istoric familial de BMH
Fiziopatologie
Deficitul primar de surfactant (prematur) sau
Fiziopatologie
Vasoconstricia produce tulburri
locale: hiperpermeabilizarea alveolocapilar, extravazare de fluide i proteine plasmatice n alveole cu formare de membrane hialine i edem interstiial care cresc rezistena n cile respiratorii
Anatomie patologic
plmnul este colabat, de consisten
hepatic, alveolele sunt colabate. Membrana hialin este compus din fibrin, celule alveolare i sanguine distruse n alveole este prezent edemul interstiial iar tunica muscular a peretelui arteriolar este ngroat
Anatomie patologic
Tablou clinic
Debutul se produce n primele 10 ore dup natere cu sindrom
de detres respiratorie de diferite grade care se accentueaz n urmtoarele 72 ore. Simptomele sunt: Tahipnee: peste 60 respiraii/minut pentru a compensa scderea volumului current i creterea volumului rezidual. Tiraj inter i subcostal: datorit efortului pentru inflarea plmnului Geamt expirator: datorit expirului cu glota nchis pentru meninerea presiunii end-expir la limite fiziologice (3-5 cm H20) Btile aripilor nazale: datorit creterii efortului respirator Respiraie paradoxal: bombarea abdomenului n inspir n timp ce diafragmul coboar Cianoza: prezent la aerul din camer
Tablou clinic
Alte semne: Hipotermie Hipotensiune arterial Edeme progresive Hipotonie generalizat Pulmonar stetacustic murmurul vezicular
este diminuat i se deceleaz raluri crepitante diseminate att n inspir ct i n expir. Se poate decela un suflu cardiac datorit persistenei de canal arterial.
Evoluia natural
agravarea afectrii respiratorii n primele 72
ore de la natere La unii nou-nscui apare o ameliorare dup 72 ore cnd are loc o regenerare a pneumocitelor de tip II i sinteza de surfactant la nou-nscuii sever afectai apare o deteriorare rapid a funciei respiratorii, perioade lungi de apnee, colaps vascular, evoluie critic.
Tablou radiologic
- imagine caracteristic nc de la natere,
aspect bilateral - bronhogram aeric: desen bronic prezent pn la nivelul broniolelor - desen fin reticulogranitat: umbre nodulare date de alveolele colabate i transparenele canalelor alveolare: aspect de geam mat cu opacifiere, de la voalare difuz pn la dispariia siluetei cardiace.
Tablou radiologic
Examinri paraclinice
Gaze sanguine : p02 < 50 mmHg, pC02> 50 mmHg,
pH < 7 - pulsoximetrie : Sa02 < 90% Determinri obligatorii : - hemograma, grup sanguin, Rh - electrolii, glicemie, uree, creatinin: necesare pentru depistarea complicaiilor metabolice - examene bacteriologice: hemocultura, culturi periferice: pentru evaluarea riscului infecios - ecografie cardiac: pentru diagnosticul diferenial - ecografie transfontanelar n dinamic: pentru evaluarea complicaiilor neurologice relativ frecvente.
Diagnosticul pozitiv
Se bazeaz pe: Anamnez ( factori de risc) Examenul clinic: sindromul de
detres respiratorie cu debut n primele ore postnatal Examenul radiologic: aspectul de geam mat cu bronhograma aeric
TRATAMENT
a. Profilactic Prevenirea naterii premature prin
administrare de tocolitice gravidei Corticoterapie matern: betametazon 12 mg i.m. la interval de 24 ore, cu 48 de ore nainte de natere sau dexametazon 4 doze de 6 mg la 12 ore interval. Corticoterapia scade severitatea BMH i reduce incidena complicaiilor prematuritii !
TRATAMENT
B. CURATIV
Msuri generale Asigurarea confortului termic (incubator cu monitorizarea temperaturii cutanate) Monitorizarea parametrilor vitali (frecven respiratorie, cardiac, tensiune arterial, temperatur, saturaia n 02 a oxihemoglobinei, diurez, glicemie, electrolii, hemoglobin) Oxigenoterapie: 02 trebuie administrat nclzit i umidifiat. Se poate administra pe masc, cort cefalic, CPAP (ventilaie cu presiune pozitiv continu pe furculi nazal), ventilaie asistat tip IPPV (ventilaie cu presiune pozitiv intermitent) sau cu frecven nalt.
OXIGENOTERAPIE
Oxigenoterapia trebuie astfel condus nct Pa02 s se menin ntre 50-70 mmHg n sngele arterial, iar Sa02 prin pulsoximetrie s fie peste 88%. Conducerea tratamentului cu 02 se efectueaz cu stricta monitorizare a gazelor sanguine, impunndu-se scderea rapid a concentraiei de 02 administrate pentru evitarea complicaiilor.
TRATAMENT
Alimentaie parenteral, reechilibrarea hidroelectrolitic i acido-bazic, restricie lichidian n primele zile. Se administreaz prin cateter ombilical sau venos central. Transfuzii de mas eritrocitar pentru meninerea unui hematocrit peste 40% Antibioterapie de protecie: Ampicilin + Gentamicin pn la obinerea antibiogramelor din culturile recoltate (periferice sau centrale).
Tratamentul etiologic
administrarea de surfactant exogen. a. profilactic: se administreaz la sala de natere, n primele 30 minute dup natere, la toi prematurii cu vrst gestaional sub 32 sptmni. Fiind foarte scump, se recomand administrarea terapeutic. b. terapeutic: se administreaz surfactant imediat dup stabilirea diagnosticului clinic i radilogic de BMH.
Tratamentul etiologic
Preparate: - Survanta (extract natural de plmn bovin). Doza
este de 4 ml/kg. Se administreaz endotraheal n doze fracionate, urmate de ventilaie cu balon prin sonda endotraheal timp de 30 secunde ntre administrri. Dup administrare se instituie ventilaia mecanic - Curosurf (extract natural de plamn porcin). Doza este de 100mg/kg - Exosurf (surfactant sintetic). Doza este de 5 ml/kg.
Efectele surfactantului
Efectele imediate ale surfactantului sunt
mbuntirea oxigenrii, creterea complianei pulmonare (fiind necesar scderea rapid a presiunilor ventilatorului pentru a preveni barotrauma) i ameliorarea detresei respiratorii. Se interzice aspirarea sondei endotraheale timp de 2 ore dup administrare. Complicaiile administrrii de surfactant sunt: hipoxie, hipotensiune, hemoragie pulmonar nfundarea sondei de intubaie.
COMPLICAIILE BMH
A.
Hemoragie intraventricular: tulburri de tonus, convulsii Persistena de canal arterial: apnee, suflu sistoloc, cardiomegalie Pneumotorax, emfizem pulmonar: deteriorarea statusului respirator Complicaiile intubaiei: stop cardiac, stenoze subglotice Complicaiile cateterizrii arterei ombilicale: embolie, tromboz, hipertensiune reno-vascular, cangrena unui picior Complicaiile cateterizrii venei ombilicale: embolii, perforaii
COMPLICAIILE BMH
A. Tardive:
Bronhodisplazia pulmonar: rezultatul ventilaiei mecanice i a oxigenoterapiei pe perioade lungi de timp. Radiologic se evideniaz zone de atelectazie i emfizem. Tratamentul const n administrare de diuretice (Furosemid 1 mg/kg, spironolacton 2 mg/kg/zi) i dexametazon (0,5 mg/kg/zi, apoi 0,25 mg/kg/zi 1-2 sptmni). Retinopatia prematurului (fibroplazia retrolental): necesit corectare laser Sechele neurologice de diferite grade.
PROGNOSTICUL
Prognosticul depinde de : Vrsta gestaional Complicaiile prezente Competena seciilor de terapie intensiv neonatal n ultimii ani, se remarc o scdere a mortalitii prin BMH, prin monitorizarea corect a naterilor premature, mbuntirea calitii asistenei la natere, administrare de surfactant exogen, ngrijirea acestor copii n centre specializate. Mortalitatea este n corelaie cu vrsta gestaional i complicaiile bolii.
pulmonar, detresa respiratorie tip II Inciden: 1-25% Sindromul este secundar ntrzierii resorbiei lichidului pulmonar, avnd ca rezultat scderea complianei pulmonare, a volumului curent (tidal) i creterea spaiului mort. Factori de risc: seciunea cezarian, sexul masculin, diabetul matern
Tablou clinic:
Debut n primele 24 ore cu detres respiratorie: tahipnee
(peste 100 respiraii/minut), tiraj intercostal, geamt expirator, uneori cianoz (reversibil la administrarea de 02).
Tablou radiologic
aspect normal sau aspect de plmn
Tablou paraclinic
de obicei normal
fr hipoxie, acidoz
hipercarbie
sau
Diagnostic diferenial
Este dificil de fcut cu BMH n
primele stadii.
Evoluia favorabil rapid i
Tratamentul
asigurarea
Patogenie
Hipoxia intrauterin determin eliminarea de meconiu n
lichidul amniotic. Prin gasp-urile intrauterine meconiul poate fi aspirat n cile respiratorii antepartum, sau n momentul instalrii primelor respiraii postpartum. De regul, nou-nscuii sunt murdari sau impregnai cu meconiu. Aspiraia de lichid amniotic meconial produce obstrucia cilor respiratorii i pneumonit chimic. Obstrucia poate fi total, producndu-se atelectazii sau parial (efect de supap) rezultnd emfizem obstructiv i pneumotorax. Acestea determin scderea complianei pulmonare, perturbarea raportului ventilaie-perfuzie avnd ca urmare: hipoxie, hipercapnie i acidoz metabolic.
Tablou clinic
Este caracterizat prin detres
respiratorie cu tahipnee, geamt expirator, tiraj intercostal, torace n butoi, cianoz, raluri crepitante sau bronice diseminate, la un nou-nscut cu lichid amniotic meconial i care necesit reanimare la natere.
Tratament
A. profilactic Depistarea precoce a suferinei
fetale, a sarcinilor postmature i declanarea naterii Aspirarea lichidlui amniotic meconial din faringe imediat dup expulzia capului la perineu
Tratament
B. curativ: nou-nscuii fr asfixie, cu lichid amniotic meconial
este necesar aspirarea traheei prin intubaie orotraheal i evitarea stimulrii nou-nscutului.
convenional, uneori cu frecven nalt sau cu oxid nitric pentru combaterea hipercarbiei, hipoxemiei i acidozei.
Se utilizeaz iniial Ampicilina + Gentamicina sau cefalosporin de generaia a 3-a asociat cu Amikacin.
Complicaii
- suprainfecie bacterian - pneumotorax, pneumomediastin -hipertensiune pulmonar
persistent
Evoluie
deces rapid n aspiraiile masive favorabil n cazul tratamentului
precoce
.HEMORAGIA INTRACRANIAN
1.Hemoragia subdural hematom localizat n spaiul (virtual) dintre dura mater i arahnoid, este ntotdeauna consecina traumatismului obstetrical (disproporie feto-pelvin, prezentaie pelvian, aplicare de forceps) Simptomele apar imediat dup natere sunt grave i sunt reprezentate de: semne neurologice (convulsii, ipt cerebral, iritabilitate, tulburri ale contienei, tonusului ,reflexelor), anemie acut (paloare, stare de oc) i semne de hipertensiune intracranian (bombarea fontanelei, opistotonus). Puncia lombar evideniaz L.C.R. sangvinolent. Tratament: puncia hematomului, evacuare neurochirurgical, susinerea funciilor vitale, anticonvulsivante. Evoluie nefavorabil cnd se asociaz sindromul asfixic (deces sau sechele neurologice grave)
.HEMORAGIA INTRACRANIAN
2.Hemoragia subarahnoidian Apare prin ruperea vaselor arahnoidiene. Poate fi traumatic (nn matur) hipoxic sau mixt (nn prematur). n formele cu extindere mic se observ postnatal iritabilitate, tulburri de tonus, ipt mai strident, simptome care dispar n cteva zile.
Diagnosticul se confirm prin puncie lombar : L.C.R.
sangvinolent (nu se clarific i nu coaguleaz n eprubet spre deosebire de LCR provenit din puncie traumatica eritrocite ratatinate prezente n sediment
sub 1500g Forma clinic mai puin grav este cel mai frecvent ntlnit, fiind caracterizat de semne neurologice discrete dar cu prezena icterului, hipo/hiperglicemiei i acidozei persistente. Ulterior pot apare tulburri de tonus (hipotonie, opistotonus), tulburri ale contienei, convulsii focale. Aceste simptome dispar treptat, dar pot s apar din nou (simptomatologie intermitent). Forma grav se manifest prin apnee, bradicardie, semne de oc, semne neurologice (hipotonie generalizat, convulsii, midriaz,com).
(HIV) ce ocup<50% din volumul ventricular gradul III-HMG+HIV masiv ce ocup>50% din ventriculi .gradul IV-HIV+hemoragie extins intraparenchimatoas
evolueaz de obicei spre deces. Hemoragiile de gr.I evolueaz de obicei spre vindecare. Hemoragiile de gr II au un prognostic destul de bun aproximativ1/3 evolund spre ventriculomegalie