TRAUMATISME OBSTETRICALE

Traumatismele obstetricale sunt rezultatul forţelor mecanice care acţionează

asupra fătului în timpul naşterii. Incidenţa este în scădere datorită îmbunătăţirii
asistenţei la naştere.
Factori de risc: primiparitatea, talia mică a mamei, travaliu prelungit sau precipitat,
prezentaţii anormale, disproporţii feto-pelvine, manevre obstetricale (forceps,
ventuză, versiuni interne), macrosomia, prematuritatea. Leziunile pot fi cutanate,
oculare, osoase, viscerale şi ale sistemului nervos central.
1. Traumatisme cutiei craniene şi cutanate
Bosa sero-sanguină (Caput succedaneum)
Este o infiltrare seroasă a ţesutului celular subcutanat la nivelul părţii prezentate a
craniului. Bosa nu respectă suturile, se extinde peste linia mediană şi peste suturi, se
resoarbe în câteva zile şi nu necesită tratament.
Cefalhematomul
Este o colecţie hemoragică subperiostală, care respectă suturile, fiind limitată
la un singur os cranian. Poate fi şi bilateral. Apare la câteva ore de la naştere, este
fluctuent şi poate fi însoţit de o fractură liniară subiacentă. Uneori poate fi asociată
unei hemoragii intracraniene sau coagulopatii. Cefalhematomul nu necesită
tratament, se resoarbe în câteva săptămâni. Dacă este voluminos, poate duce la
anemie. Totodată poate necesita evacuare.

Fig. 10 Cefalhematom parietal Fig. 11 Hemoragie subaponevrotică

Hemoragia subaponevrotică (subgaleală)
Este cauzată de ruptura venelor emisare care fac conexiunea între sinusurile
durale şi venele scalpului, fiind asociată extracţiei cu vacuum, forceps, dar poate
apare şi spontan. Sângele se acumulează între aponevroza epicraniană a scalpului şi
periost. Se poate extinde anterior până la marginile orbitare, posterior până la creasta
nucală ocipitală, iar lateral până la fascia temporală. Se poate acumula în acest

1
spaţiu până la 260 ml sânge (tot volumul sanguin) determinând hipovolemie severă,
şoc hipovolemic, coagulare intravasculară diseminată (CID) cu mortalitate foarte
mare. Hemoragia nu este instantanee, ci progresivă, determinând creşterea
perimetrului cranian. Tratamentul impune terapie intensivă, transfuzii de masă
eritrocitară şi plasmă, cu monitorizarea strictă a hemoglobinei, factorilor de coagulare
şi a funcţiilor vitale.
Fracturile oaselor craniene: apar de obicei după aplicările de forceps.
Fracturile pot fi liniare sau cu înfundare. Dacă sunt asimptomatice, nu necesită
tratament.
Escoriaţii, echimoze: sunt relativ frecvente la nivelul părţii prezentate (faciale,
fesiere, organe genitale). Nu necesită tratament.
Adiponecroza: apare sub forma unor noduli subcutanaţi aderenţi la piele, de
consistenţă fermă, la nivelul părţii prezentate fiind legată de presiunea mecanică şi
hipotermie. Tratamentul este profilactic şi conservativ. În evoluţie poate apare
fistulizarea sau calcifierea nodulilor.
2. Traumatismele oculare: hemoragii subconjuctivale, retiniene. Dispar în câteva
zile, fără tratament. De obicei nu rămân sechele.
3. Traumatisme nazale: apar datorită compresiunilor pe nas. Poate fi prezent
edemul mucoasei nazale, deviaţii ale septului, dislocaţii cartilaginoase, cauzând
stridor sau tulburări de alimentaţie.
4. Hematomul muşchiului sternocleidomastoidian: se evidenţiază după prima
săptămână de viaţă sub forma unei formaţiuni de consistenţă elastică în 1/3 medie
sau inferioară a muşchiului, fiind însoţită de torticolis. Apare în urma tracţiunii
(elongării) gâtului în timpul naşterii. Dispare în câteva săptămâni şi uneori necesită
corecţie chirurgicală. Necesită tracţiuni pasive şi stimulare vizuală pentru
determinarea mişcării capului.
5. Leziuni ale măduvei spinării: apar mai ales datorită tracţiunii exercitate asupra
membrelor inferioare în timpul naşterii în prezentaţie pelviană. Leziunile constau în
hemoragii, necroze sau chiar secţiune transversală a măduvei. Simptomele apar
după naştere şi depind de sediul leziunii: imobilitate, hipotonie, areflexie, glob vezical.
Dacă leziunea este situată în regiunea cervicală superioară starea generală este
alterată de la naştere şi se manifestă prin apnee, şoc, hipotonie generalizată, Unele
cazuri pot evalua rapid spre deces. Tratamentul este suportiv.
6. Fractura de claviculă: se produce în timpul expulziei când există distocie a

2
umerilor în prezentaţie craniană sau elongarea braţelor în prezentaţia pelviană, mai
ales la feţii macrosomi. De obicei sunt fracturi în lemn verde. Se manifestă prin
imobilitatea braţului de partea afectată, reflex Moro absent sau schiţat de partea
afectată, crepitaţii. Tratamentul constă în imobilizarea braţului şi umărului timp de 14
zile cu ajutorul unui bandaj încrucişat la nivelul spatelui în “8” sau fixarea brațului în
poziție neutră, pe torace.

Fig. 12 Pansameni în”8”

7. Paralizia de plex brahial: apare mai frecvent la nou-născuţii macrosomi în urma
tracţiunii gâtului în timpul naşterii pentru degajarea umerilor în prezentaţia craniană
sau a elongaţiei braţelor în prezentaţia pelviană. Leziunile constau din întinderea sau
ruperea rădăcinilor nervoase.
paralizia radiculară superioară (Duchenne Erb) este determinată de
lezarea rădăcinilor cervicale C5-6. Clinic: braţul este căzut de-a lungul corpului în
abducţie, rotaţie internă şi antebraţul în pronaţie, motilitatea degetelor fiind păstrată.
Tratamentul constă în imobilizarea parţială şi poziţionarea corectă pentru a preveni
contractura. Se recomandă fixarea membrului afectat cu ajutorul unei atele în poziţie
de “salut militar” cu mâna în supinaţie, dar cu efectuarea pasivă de mişcări fine la
nivelul articulaţiilor pentru a evita atrofia muşchilor şi anchilozele articulare.
paralizia radiculară inferioară (Klumpke) este determinată de lezarea
rădăcinilor C7-8 şi D1 având ca rezultat paralizia mâinii (aspect de gât de lebădă) şi
uneori sindrom Claude-Bernard-Horner (ptoză palpebrală, mioză). Tratamentul
constă în imobilizarea mâinii în poziţie neutră.
Paralizia radiculară totală are ca rezultat paralizia membrului superior,
inclusiv a mâinii. Membrul atârnă în “limbă de clopot”.
8. Paralizia facială : poate fi de tip periferic sau central. Paralizia periferică este
unilaterală şi se manifestă prin şanţ naso-labial absent, colţul gurii căzut, absenţa
închiderii ochiului de partea afectată. Se vindecă spontan în 1-3 săptămâni. Paralizia
centrală este cauzată de leziuni ale emisferelor cerebrale şi este însoţită de deficit

3
motor la hemicorpul de aceeaşi parte.
9. Traumatismele viscerale: apar la macrosomi, la prematurii foarte mici.
Ruptura hepatică duce la formarea unui hematom capsular care se manifestă
prin paloare, icter, şoc, echimoză cutanată abdominală. Diagnosticul se pune
ecografic, iar tratamentul este chirurgical.
Ruptura de splină poate fi asociată rupturii de ficat, şi necesită tratament
chirurgical.
Hemoragia suprarenală în mici focare este de obicei asimptomatică şi
prezintă ulterior calcifieri secundare. Hematomul suprarenal apare mai frecvent în
partea dreaptă şi se manifestă prin scăderea hematocritului, icter, şoc, convulsii,
comă, alături de semne de insficienţă corticosuprarenală: vărsături, diaree,
hipoglicemie, hiperpotasemie, hiponatremie. Decesul se poate produce în primele zile
de viaţă. Tratamentul implică reechilibrare hemodinamică, corticoterapie,
oxigenoterapie, rezolvare chirurgicală.
10. HEMORAGIA INTRACRANIANĂ
Hemoragia subdurală
Este reprezentată de un hematom localizat în spaţiul (virtual) dintre dura mater şi
arahnoidă. Poate fi supra sau subtentorială. Hemoragia subdurală este întotdeauna
consecinţa traumatismului obstetrical (disproporţie feto-pelvină, prezentaţie pelviană,
aplicare de forceps). Simptomele apar imediat după naştere sunt grave şi sunt
reprezentate de: semne neurologice (convulsii, ţipăt cerebral, iritabilitate, tulburări ale
conştienţei, tonusului ,reflexelor), anemie acută (paloare, stare de şoc) şi semne de
hipertensiune intracraniană (bombarea fontanelei, opistotonus). Puncţia lombară
evidenţiază L.C.R. sangvinolent.
Tratament: puncţia hematomului, evacuare neurochirurgicală, susţinerea funcţiilor
vitale, anticonvulsivante. Evoluţia este nefavorabilă când se asociază sindromul
asfixic (deces sau sechele neurologice grave)
Hemoragia subarahnoidiană
Apare prin ruperea vaselor arahnoidiene. Poate fi traumatică (matur) hipoxică sau
mixtă (prematur). În formele uşoare se observă postnatal iritabilitate, tulburări de
tonus, ţipăt strident, simptome care dispar în câteva zile. Forma clinică asociată cu
asfixie are o simptomatologie asemănătoare hemoragiei subdurale. Diagnosticul se
confirmă prin puncţie lombară: L.C.R. sangvinolent (nu se clarifică şi nu coagulează
în eprubetă spre deosebire de LCR provenit din puncţie traumatică), cu proteinorahie

4
crescută, hematii ratatinate prezente în sediment, glicorahie normală (spre deosebire
de meningită). Ecografia transfontanelară nu evidenţiază acest tip de localizare
(eventual aspect de edem cerebral) fiind însă utilă în evaluarea ulterioară (evoluţie
spre hidrocefalie). Tratamentul constă în asigurarea funcţiilor vitale, diminuarea
edemului cerebral (restricţie de lichide, diuretice, dexametazonă), anticonvulsivante.