Radioimagistica tubului

digestiv
 Explorarea radiologică a tubului digestiv

Indicatii

• diagnosticul malformaţiilor tubului digestiv

• prezenţa corpilor străini

• diagnosticul bolii ulceroase

• diagnosticul tumorilor

• diagnosticul suferinţelor cronice digestive

 Pregatirea generala a pacientului

• examinarea este precedată de o prealabilă evacure a conţinutului intestinal prin

clismă sau purgative

• se procedează apoi la prepararea substanţelor de contrast, deoarece tubul digestiv

nu dă contrast natural faţă de segmentele şi ţesuturile din jur

• substanţe de contrast opace, care au o greutate atomică mai mare decât organele
din jur: sulfatul de Ba şi preparatele pe bază de iod

• bolnavul nu va consuma micul dejun, deoarece resturile alimentare amestecate cu

contrast produc imagini pseudo-tumorale.
 Tehnica examinarii radiologice a tubului digestiv
• se execută un examen radioscopic simplu televizat fără substanţă de contrast, cu rol orientativ, ce
constă într-un examen sumar al toracelui, pentru a depista afecţiuni pulmonare sau mediastinale ce
pot simula o suferinţă a tubului digestiv;

• într-un examen nativ al abdomenului care poate evidenţia calculi radioopaci biliari, renali, corpi
străini, perforaţii (are liber subdiafragmatic), ocluzii (nivele hidro-aerice)

• urmează examenul cu substanţă de contrast radioopacă care se execută în etape

– examinarea „în strat subţire”, permite studierea reliefului mucoasei;
– examinarea în semiumplere apreciază forma, dimensiunile, conturul şi peri-staltismul tubului
digestiv.
– examinarea în umplere completă este cea care pune punct final explorării.

• administrarea contrastului oral presupune ca bolnavul să fie în ortostatism, în poziţia OAD

• bolnavul ingeră o înghiţitură de suspensie baritată al cărei tranzit este urmărit de-a lungul lumenului
esofagian până la nivelul orificiului cardiei şi apoi până în stomac.

• examenul radiologic „în strat subţire” presupune utilizarea manoperelor de compresie dozată cu
ajutorul lingurii Holzknecht sau a compresorului ataşat în spatele ecranului aparatului Röntgen. Cu
ajutorul compresiei dozate se subţiază stratul radioopac, astfel că devin vizibile leziuni ale mucoasei
sau formaţiuni tumorale de mici dimensiuni.
 Examenul radiologic nativ

• imagini aerice normale - bula de gaz a stomacului

• aer în ansele intestinului subţire şi colon

• imagini aerice patologice - pneumoperitoneul secundar

• perforaţiei de organ

• imagini hidro-aerice patologice - ocluzia intestinală, hernia diafragmatică

• imagini radioopace patologice - litiază (intensitate calcară), corpi străini, hemoperitoneu

(intensitate redusă), contur parietal îngroşat (în procesele inflamatorii) şi tulburări circulatorii
 Examenul radiologic cu substanta de contrast

• pune în evidenţă modificări de ordin morfologic privind :

– sediul şi orientarea segmentului de tub digestiv explorat

– compresiunile extrinseci produse de tumori,
– aerocolie, aderenţe, bride
– modificările de formă ale segmentului explorat

• modificările de structură şi de contur care pot fi relevate de explorarea

radiologică se referă la :

– plusul de umplere : nişă, diverticul, ectazie, fistulă, relaxări

– minusul de umplere : lacună, amputaţie, incizură, halou, semiton
– modificări de structură şi relief: aspect benign sau malign
– stenoze
– rigidităţi
 Explorarea radiologica a esofagului

• incepe cu suspensie baritată şi este executat în ortostatism, în incidenţe de faţă, de profil

şi oblice (OAD, OPS).

• pentru încetinirea tranzitului bolnavul poate fi examinat în decubit şi în Trendelenburg;

poziţii care facilitează evidenţierea herniei hiatale şi a refluxului gastro-esofagian

• in inspir se încetineşte tranzitul baritat şi se vede ampula epifrenică care este în poziţie
axială şi se evacuează complet, în mod normal

• manevra Valsalva produce, de asemenea, încetinirea tranzitului esofagian, ceea ce

permite o examinare prelungită
 Aspectul radiologic
normal al esofagului cu
strâmtorile fiziologice:

faringo-esofagiană
aortică
bronşică
diafragmatică
Corp strain intraesofagian
Corp strain intraesofagian
Atrezia esofagiană
Atonia esofagului
Megadolicoesofag- achalazia cardiei
Diverticolul Zenker
Diverticolul Zenker
Diverticolul Zenker
Diverticol de pulsiune
Diverticol de tractiune
Diverticulii funcţionali (Barssony-Polgar)
Stenoza esofagiana benigna postcaustica
Stenoza esofagiana maligna – cancer infiltrativ
Stenoza esofagiana maligna – cancer vegetant
 Explorarea radiologică a stomacului

 
• radioscopia simplă nativă şi cu substanţă de contrast prin care se obţin informaţii dinamice
• radiografierea simplă nativă şi cu contrast care permit obţinerea de detalii de fineţe şi care
pot fi de ansamblu şi ţintite asupra leziunii în diferite incidenţe şi poziţii

• se pot folosi:
– suspensia baritată
– pastă baritată, de consistenţă ceva mai crescută

• examenul radiologic permite obţinerea de informaţii morfo-funcţionale, care constituie

suportul diagnosticului pozitiv în cele mai multe cazuri

• se desfăşoară pe etape diferite, etape a căror succesiune este menită obţinerii unui maxim
de informaţii posibile, după cum urmează:
– în strat subţire care permite examinarea reliefului mucoasei gastrice;
– în semiumplere care permite distensia parţială a pereţilor stomacului;
– în umplere complectă, care evidenţiază dimensiunile, forma, conturul şi cinetica stomacului.
 Explorarea radiologică a stomacului

La început se face un examen radioscopic simplu de orientare

toracic şi abdominal, care permite evidenţierea unui :

• focar pneumonic

• a aerului prevertebral(din perforaţia esofagiană)

• a pneumoperitoneului

• a litiazei radioopace renale şi veziculare

• a resturilor de medicamente radioopace

• a resturilor radioopace de la un examen anterior

• a calcificărilor patologice la diferite nivele

 Explorarea radiologică a stomacului
Administrarea substanţei de contrast :

• după prima înghiţitură se examinează trecerea bolusului opac prin esofag şi cardie

• după primele două-trei înghi-ţituri se examinează relieful mucoasei gastrice, folosind palparea şi
compresia dozată (cu lingura lui Holczknekt sau compresorul ataşat în spatele ecranului)

• bolnavului i se cere să înghită toată cantitatea de substanţă de contrast şi se examinează umplerea

stomacului, peristaltica, tonusul, mobilitatea, evacuarea

• pereţii stomacului se examinează în poziţii oblice

• regiunea antrală gastrică se examinează bine în decubit lateral drept şi ventral

• polul superior gastric este studiat în decubit şi/sau în poziţie Trendelenburg.

• Examenul radiologic este urmat de examinarea pilorului, bulbului duodenal, cadrului duodenal pînă
la unghiul lui Treitz; după 2-4 ore bolnavul este reexaminat pentru studiul evacuării gastrice; apoi la
intervale de timp diferite se examinează intestinul subţire şi gros, inclusiv apendicele.

• Nu se administrează sulfat de bariu în caz de perforaţii, ocluzie intestinală şi hemoragii

digestive (hematemeză, melenă).
Stomac normoton
Stomac hipoton
Stomac hiperton
Relief gastric normal - strat subtire
Gastrita acuta
Hipersecretie gastrica
Ulcer gastric
Nisa ulceroasa Haudeck - ulcer penetrant
Tumora benigna de stomac
Nisa maligna
Cancer gastric vegetant
Cancer infiltrativ antral
 Radiodiagnosticul duodenului
• duodenul reprezintă prima porţiune a intestinului pentru că este relativ fix prin poziţia sa profundă ,
se distinge prin calibru şi aspect particular, are conexiuni cu canalul coledoc şi pancreatic

• radiologic se disting patru porţiuni: prima porţiune sau D1 - bulbul duodenal; a doua porţiune, D2 -
între genunchiul inferior şi bulb; a treia porţiune, D3 - corespunde genunchiului inferior şi cea de a
patra, D4 - ultima porţiune între genunchiul inferior şi unghiul Treitz.

Raporturile anatomice cu organele de vecinătate sunt multiple şi de o deosebită importanţă

• prima porţiune D1 - bulbul duodenal: dispus oblic în sus, înapoi şi la dreapta, având raporturi strânse
cu faţa inferioară a ficatului şi colul vezicii biliare

• a doua porţiune D2, cu faţa anterioră vine în raport cu colonul transvers,extremitatea lui dreaptă ;
mezocolonul o împarte în două :
– porţiunea supramezo- colică: în raport cu colonul transvers, VCI, rinichiul drept, bazinet şi ureter
– porţiunea inframezocolică , în raport cu ileonul

• a treia porţiune D3 - raporturi importante prin faţa sa anterioară cu rădăcina mezenterului şi vasele
mezenterice

• a patra porţiune D4 - raport prin faţa sa anterioară cu stomacul, mezocolonul transvers, ansele
intestinale; faţa posterioară are raport cu rinichiul stâng şi vasele renale.
Anatomia duodenului
 Metodele radiologice de investigaţie ale duodenului

• metodele de investigaţie ale duodenului sunt acelaşi ca şi în cazul stomacului, având în vedere
corelaţiile anatomo-funcţionale strânse care există între aceste două segmente ale tubului
digestiv.

• examenul radioscopic televizat nativ poate pune în evidenţă corpi străini radioopaci ingeraţi
involuntar sau voluntar (în scop de suicid).

• examenul radioscopic televizat nativ poate pune în evidenţă gradul de implicare al duodenului în
cazul suferinţelor abdominale acute chirurgicale.

• explorarea cu contrast a duodenului se face prin administrarea orală a acestuia, urmată de

examinarea în diferite incidenţe şi poziţii, cu care ocazie se va face un riguros examen în strat
subţire, în semiumplere şi umplere completă.

• incidenţele utilizate sunt cea de faţă (AP) urmată de incidenţele oblice (OAD şi OAS), chiar de
profil dacă situaţia cazului în speţă o cere, asociind în mod obligatoriu compresia dozată, repetată
sub ecran.
 Metodele radiologice de investigaţie ale duodenului

• examinarea în poziţie Trendelenburg pune în evidenţă cu mai multă acuitate cadrul

duodenal, mai ales când acestei poziţii de examinare i se asociază o serie de metode
speciale de examinare (ex. duodenografia hipotonă).

• examinarea în decubit dorsal, în decubit ventral şi decubit lateral drept se utilizează

pentru a evidenţia unele aspecte particulare de patologie, în special când evacuarea
iniţială este dificilă sau nu are loc.

• nu trebuie omisă examinarea endoscopică, examinare care se va efectua mai ales în

cazurile problematice, cu patologie intricată, când explorarea radiologică simplă, nativă şi
cu contrast nu a fost suficient de concludentă.

• la examenul radiologic bulbul duodenal normal are o formă aproximativ

triunghiulară , cel hiperton este asemănător unei castane, în vreme ce bulbul
duodenal hipoton are o formă care a fost comparată cu o flacără de lumânare.
 Examenul radiologic simplu, nativ
Constituie o primă metodă prin care se pun în evidenţă:

– imagini aerice şi hidro-aerice ale duodenului şi intestinului subţire

– imagini de stenoze prin compresiuni de origine extrinsecă

– periviscerită sau invadare neoplazică din afară

– pneumoperitoneu după perforaţie de organ

– calcificări ganglionare în diferitele grupe ganglionare

– calculi radioopaci biliari/renali

– calcificări în peretele chistelor hidatice

– calcificări pe aria de proiecţie a pancreasului

– opacitatea hepatică mărită

– refularea colonului datorită modificărilor de poziţie prin aerocolia pronunţată

 Examenul radiologic cu substanţă de contrast
• reprezintă metoda fundamentală pentru punerea în evidenţă a modificărilor morfo-
funcţionale ale cadrului duodenal. Pentru a avea garanţia unei investigaţii radiologice
corecte este nevoie de o pregătire prealabilă a bolnavului care va trebui să fie
efectuată cu atenţie şi seriozitate.
• bolnavului i se va indica un regim alimentar adecvat cu cel puţin 24 ore înaintea
examinării
• bolnavului i se va cere să facă un post alimentar premergător explorării baritate cu cel
puţin 8-10 ore, iar eventualele secreţii gastrice prea abundente din stenoze, din alte
tulburări de evacuare gastro-intestinală (gastroduodenite, ulcer gastric, ulcer
duodenal, etc.) vor fi extrase prin sondă.
• se impune evitarea fumatului şi a constipaţiei care influenţează funcţia duodenului.
• se va interzice în această perioadă administrarea de droguri care modifică
comportamentul funcţional al tubului digestiv în general şi şterge aspecte morfo-
funcţionale duodenale valoroase pentru diagnostic, sau provoacă false reacţii
duodenale.
• Pe de altă parte, suspensia baritată, bine omogenizată, fără a fi prea fluidă sau cu
bule de aer, se va administra în funcţie de ora examinării şi aspectele morfo-
funcţionale care se urmăresc: o secreţie crescută va necesita un prânz baritat mai
consistent, în vreme ce în caz de strâmtări duodenale cantiatatea va fi mai mică şi
mai fluidă.
 Examenul radioscopic cu substanţă de contrast

• radioscopia televizată după ingerarea prânzului baritat opac este utilizată ca o fază obligatorie
a examinării radiologice în scopul verificării generale a tranzitului gastro-duodenal, a
aprecierii tonusului şi peristaltismului duodenal, a evidenţierii în linii mari a mopdificărilor
morfologice, în vederea fixării lor pe radiografii, pentru a putea stabili care vor fi poziţiile în
care se vor efectua radiografiile

• această primă fază are un caracter orientattiv pentru a putea lua contact cu aspectul general
morfo-funcţional al duodenului; este de asemenea momentul cel mai oportun pentru
efectuarea radiografiilor în strat subţire

• este lipsită de oportunitate o radioscopie prelungită, deoarece este inutilă ca informaţie

definitivă şi este periculoasă în privinţa iradierii; la fel compresia cu intenţie de malaxare a
organului nu reprezintă altceva decât pierdere de timp util pentru înregistrarea aspectelor
radiologice semnificative pentru radiografii
 Examenul radiografic cu substanta de contrast

• este a doua fază importantă a examenului baritat, pentru că ea reprezintă baza materială
esenţială pentru înregistrarea dinamică a aspectelor radiologice duodenale.
• efectuând radiografii multiple (de ansamblu şi seriografii) există posibilitatea evidenţierii unor
detalii semnificative care nu pot fi sesizate cu ochiul la radioscopie.
• examenul baritat în strat subţire pe radiografiile de ansamblu şi serio-radiografii cu compresie
dozată este o altă fază deosebit de importantă şi de valoroasă pentru diagnosticul diferenţial
dintre modificările mucoasei de origine intrinsecă sau extrinsecă, dar mai ales pentru
diagnosticul de etapă în procesele extrinseci.
• compresia dozată, repetată sub ecran este menită a verifica aspectul mucoasei şi modificările
de contur; efectuată cu multă atenţie, răbdare şi blândeţe, evidenţiază clar amprentele
marginale existente, iar pe de altă parte nu creează modificări false ale conturului duodenal cu
ajutorul compresorului.
• tehnica examenului în semiumplere şi apoi în umplere completă, împreună cu fazele amintite
mai sus se foloseşte în toate cazurile, deoarece ea furnizează cele mai preţioase informaţii
asupra conturului, volumului, formei, raporturilor anatomice şi funcţiei motorii a duodenului.
• punerea duodenului sub tensiune în urma umplerii lui cu contrast, combinată cu cele mai
variate poziţii şi incidenţe ale bolnavului, creează posibilitatea descoperirii celor mai discrete
amprente, refulări, compresiuni şi tulburări mecanice de tranzit. Se pun în evidenţă atât
modificările conturului intern cât şi extern ale duodenului, în raport cu modul de a acţiona al
procesului expansiv, respectiv din afară sau din interiorul potcoavei duodenale.
Ulcer duodenal
Ulcer duodenal postbulbar
Diverticul duodenal
 Radiodiagnosticul intestinului subţire

Anatomie radiologică

• intestinul subţire în ansamblu, datorită tonusului prezent, are o lungime de 2, 5 - 4 m (la

cadavru fiind de 5 - 7 m).

• jejunul reprezintă 3/5 din lungimea intestinului subţire, este situat în flancul superior stâng
abdominal şi are forma literei “U”, cu ansele dispuse orizontal.

• ansele ileale cuprind ultimele 2/5 din lungimea intestinului subţire, fiind dispuse vertical în
regiunea inferioară dreaptă a abdomenului.

• intestinul subţire este situat intraperitoneal şi este fixat la peretele abdominal posterior prin
mezenter, ansele prezentând câte o margine convexă (liberă) şi o margine concavă
(mezenterică).

• pereţii intestinali sunt constituiţi din patru tunici : seroasă, musculară, submu-coasă, mucoasă.
 Metode radiologice de examinare a intestinului subţire

Examenul radioscopic/ radiografic simplu, fără substanţă de contrast

• Permite vizualizarea pneumoperi-toneului, a distensiei intestinale a imagini-lor hidro-aerice

şi a diverticuluilor de poziţie intestinală.

Examenul cu substanţă de contrast

• metoda de bază este tranzitul baritat : cu 24 ore înaintea examinării se opreşte medicaţia
care poate influenţa tonusul şi peristaltica. Se asigură un reapus digestiv de 12 ore înainte.
Examenul intestinului subţire continuă examenul gastric, se administrează bolnavului 150 g
de sulfat de bariu dizolvat în apă fiartă în prealabil obţinându-se o suspensie omogenă. Se
foloseşte suspensie la temperatura de 16-18°; dacă este rece accelerează evacuarea
gastrică şi peristaltismul intestinal, iar dacă este prea caldă determină hipotonie gastrică şi
evacuare întârziată. Susbtanţele radioopace iodate hidro- sau liposolubile pot fi folosite
rareori, sub rezerva că produc un contrast slab, se absorb, se dizolvă sau se fragmentează.
• studiul reliefului intestinal necesită administrarea de mixturi de bariu nefloculante
(Gastrografin).
• urmărirea tranzitului se face prin examinări radioscopice şi radiografice ale fiecărui segment
intestinal vizualizat în umplere şi după evacuare, până la ileonul terminal.
• normal ileonul se opacefiează în 2-3 ore de la ingestia suspensiei baritate, ajunge la cec în
3-4 ore.
• evacuarea integrală a intestinului subţire se face în 6-8 ore de la administrarea contrasului
opac.
Intestin subtire - aspect normal
Diverticul Meckel
Ileita terminala – boala Crohn
Ileita terminala – boala Crohn
 Examenul radiologic al colonului
Examenul radiologic simplu, nativ (fără substanţă de contrast)
• poate evidenţia prezenţa pneumoperitoneului, în caz de perforaţii, sau a nivelelor hidro-aerice, în
cazul ocluziei

Tranzitul baritat
• continuă examenul gastro-duodenal sau se administrează bolnavului suspensie baritată (din 200 g
sulfat de bariu dizolvat în 250 ml apă) şi se urmăreşte apoi tranzitul la nivelul colonului. Bariul ajunge
la cec după 4-8 ore de la ingestia contrastului opac, la unghiul hepatic la 9-12 ore, la sigmoid la 16
ore, iar în 20-24 ore ajunge la rect. Oferă îndeosebi informaţii de natură funcţională.

Clisma baritată
• permite obţinerea de importante informaţii morfologice. În prealabil colonul este curăţat printr-o
clismă evacuatorie. Se foloseşte un amestec de 300 - 400 grame bariu în 1-1,5 litri de apă caldă. Se
execută sub control radioscopic, opacefiind în mod lent colonul pentru a nu provoca bolnavului dureri
sau tulburări de peristaltică intestinală, examinând fiecare segment colic; bolnavul se examinează în
decubit sau în procubit, rotându-l în diferite incidenţe, în funcţie de particularităţile cazului.

• se execută radiografii de ansamblu şi ţintite pe segemntele suspectate de a fi patologice, se

palpează sub ecran ansele colice pentru a studia motilitatea lor şi supleţea pereţilor, se opreşte
clisma înainte de a trece în ileonul terminal (evitând suprapuneri ale anselor intestinale) sau se
forţează valvula ileo-cecală pentru opacefierea ileonului terminal.
 Examenul radiologic al colonului
• dacă se adaugă tanin (soluţie 1%) în clisma baritată se obţine o aderenţă crescută a bariului la
mucoasa intestinală. Taninul inhibă secreţia mucusului (are rol astringent), creşte tonusul şi
stimulează peristaltismul; se foloseşte în cazul examinării bolnavilor pentru colite.
• atropina (0, 5 mg) administrată odată cu gluconat de calciu, i. v. sau s. c. , înaintea clismei
baritate înlătură spasmele şi se foloseşte mai ales la studiul sfincterului ileo-cecal (în cazul
suspiciunii de stenoză organică).
• după evacuarea clismei baritate se examinează relieful mucosei în strat subţire sau în lumen
colabat, pliurile sunt transversale sau oblice, pe colonul stâng pliurile fiind dispuse longitudinal
(relief de transport )

Metoda dublului contrast (metoda Fischer)

• este o metodă în care după evacuarea parţială a clismei baritate, se introduce prin insuflare
progresivă, sub controlul radioscopic cu ajutorul unei pare de cauciuc 50-100 ml aer; înainte de
introducerea aerului, bolnavul este rotat în poziţiile ventrală, dorsală, laterală, astfel încât bariul
să tapeteze cât mai bine suprafaţa mucoasei.
• colonul se destinde, pliurile mucoasei se şterg, iar bariul formează o linie subţire opacă pe
conturul colic - denumită “linia de siguranţă” sau “lizereul de siguranţă” ce corespunde
integrităţii mucoasei. Întreruperea sau lipsa presupune o leziune organică.
• susbtanţele iodate hidrosolubile (Gastrografin) sunt folosite în cazul suspiciunii perforaţiilor sau
ocluziei intestinale.
Irigografie normala - plenitudine
Irigografie normala dupa evacuare
Boala Hirsprung – megacolonul congenital
Rectocolita ulcerohemoragica – stenozarea colonului
descendent cu aspect pseudopolipoid
Polipoza colica
Tumora vegetanta cec
Neoplasm colon ascendent
Tumora vegetanta colon transvers
Diverticuloza colica
Nivele hidroaerice colon