MEDICAŢIA

ANTIINFECTIOASĂ -
GENERALITĂŢI
 PRINCIPIILE UNUI TRATAMENT CU ANTIBIOTICE EFICIENT ŞI
CORECT

 SPECTRUL ANTIMICROBIAN
 PRINCIPIILE UNUI TRATAMENT CU ANTIBIOTICE
EFICIENT ŞI CORECT

 LOCALIZAREA INFECŢIEI
 PRINCIPIILE UNUI TRATAMENT CU ANTIBIOTICE
EFICIENT ŞI CORECT

1 • Alergiile şi idiosincraziile

 PATOLOGIA INDIVIDUALĂ 2 • Insuficienţa hepatică şi/sau renală

3 •Interacţiunile medicamentoase

 STAREA FIZIOLOGICĂ
PARTICULARĂ
 Câteva date de reţinut.....
• 1908 – ”magic bullet” salvarsanul (arsfenoxamina) – P. Ehrlich
• 1939 – prontozilul roşu (sulfamidele antimicrobiene – G. Domagk)

G. Domagk
premiul NOBEL (1939)
pentru descoperirea şi
iniţierea chimioterapiei

1929 – descoperirea penicilinei (A. Fleming); 1945 – A.Fleming, E.B. Chain,

H.V. Florey – premiul Nobel pentru medicină şi fiziologie
 Mecanismul instalării rezistenţei
STRATEGII BACTERIENE
antibacteriene

“BRUIAJ”

“BLINDAJ”
STRATEGII UMANE “CAMUFLAJ”
“ESCHIVĂ”
• descoperirea de noi entităţi chimice cu acţiune antibacteriană;
• descoperirea de noi ţinte moleculare.
 Criterii de alegere a unui
antibiotic Consideraţii generale
 Criteriul de risc
 Criteriul bacteriologic
• identificarea agentului • reacţii adverse/efecte
secundare:
patogen pe baze probabilistice  Criteriul individual •  la eficacitate
(pe baza unor criterii clinice, a
egală va fi preferat
germenilor cel mai frecvent • stări fiziologice particulare: antibioticul mai
întâlniţi şi a susceptibilităţii • sarcină, alăptare;
acestora la antibiotice). puţin toxic;
• stări patologice: •  risc ecologic 
• insuficienţă hepatică; se preferă
• boala cronică renală (IRC);
 Criteriul farmacocinetic • intoleranţa dobândită
antibioticul cu
spectrul cel mai
• localizarea infecţiei: (alergia) restrâns pentru a
• zone greu accesibile (os, • consecinţe: limita apariţia
menige, encefal); •  contraindicaţii; rezistenţei.
• distribuţia antibioticului ; •  adaptarea posologiei
• căile de eliminare ale
antibioticului (urinară, biliară).  Criteriul economic
• .  la eficacitate egală va fi
preferat antibioticul cel mai
ieftin;
 ANTIBIOTICE concentraţie-dependente Activitatea antibacteriană a
antibioticelor

• activitatea antibacteriană este în funcţie de concentraţie;

• ajustarea posologiei (de pildă în boala cronică renală) se face de obicei
prim modificarea intervalului între doze, pentru a nu modifica valoarea
picului plasmatic;
• exemple: aminoglicozidele

Consideraţii generale (III)

 ANTIBIOTICE timp-dependente

• activitatea antibacteriană este în funcţie de timpul de contact al bacteriei cu antibioticul ;

• creşterea concentraţiei plasmatice peste valoarea CMB nu îmbunătăţeşte acţiunea
antibioticului
• ajustarea posologiei (de pildă în boala cronică renală) se face de obicei prin modificarea
dozei şi/sau aintervalului între doze;
• exemple: antibioticele -lactamice
 Clasificarea principalelor antibiotice
ANTIBIOTICE şi chimioterapice antimicrobiene
• BETALACTAMINE:
• peniciline,
• cefalosporine,
• monobactami, CHIOTERAPICE
• carbapeneme
• AMINOGLICOZIDE: ANTIBACTERIENE
• streptomicina, • Sulfamine (sulfonamide):
• kanamicina, – de uz sistemic,
• gentamicina,
• tobramicina, – de uz local
• paromomicina, • Diaminopirimidine:
• amikacina; – trimetoprim;
• MACROLIDE ŞI AZALIDE:
• eritromicina, • Chinolone şi fluorochinolone:
• trioleandomicina, • Nitroimidazoli
• LINCOSAMIDE – metronidazol,
• lincomicina
• clindamicina – tinidazol
• Antibiotice cu spectru larg: – ornidazol
• tetracicline şi • Antiseptice intestinale
• cloramfenicolul.
• Polipeptide: – furazolidona
• polimixine, – clorchinaldol
• bacitracina; – cliochinol
• Glicopeptide
• vancomicina • Antiseptice urinare
• teicoplanina – metenamina,
• Alte clase – nitrofurantoina
 linezolid
 Asocierea raţională a antibioticelor şi
chimioterapicelor antibacteriene
BACTERICIDE
DA
DA A Penicilina G
D Penicilina V
I Oxacilină
Ţ Ampicilină BACTERIOSTATICE
BACTERICIDE I Carbenicilină
E Cefalosporine Sulfamide
Streptomicină DA
Kanamicină
NU Gentamicină NU BACTERIOSTATICE
Adiţie de Neomicină
efecte adverse
Polimixină B Trimetroprim
Colimicină
BACTERIOSTATICE

Tetracicline
NU Cloramfenicol
DA DA
NU Macrolide
Lincosamide
 ASOCIEREA ANTIBIOTICELOR şi
CHIMIOTERAPICELOR ANTIMICROBIENE
AB bactericide
1 degenerative + AB SINERGISM DE • EX: beta-lactamine +
POTENŢARE aminoglicozide;
bactericide absolute

AB bactericide
2 degenerative + AB • EX: beta-lactamine +
ANTAGONISM
tetracicline;
bacteriostatice

AB bactericide • EX: aminoglicozide +

3 absolute + AB ADIŢIE
tetracicline (macrolide);
bacteriostatice
• EX: cloramfenicol +
ANTAGONISM macrolide;
AB bacteriostatice + • EX: macrolide +
4
AB bacteriostatice ADIŢIE tetracicline;

SINERGISM DE • EX: sulfamide +

POTENŢARE trimetoprim;
 ANTIBIOTICE –
inhibitoare ale
sintezei peretelui
celular
ANTIBIOTICE BETA-LACTAMICE
 Penicilinele,
 Cefalosporinele,
 Carbapenemele,
 Monobactamii.
Mecanism general de acţiune:
- împiedică sinteza peretelui bacterian în
faza de multiplicare, având acţiune
bactericidă degenerativă.
- se leagă de proteine specifice PBP
(penicilin binding proteins), acestea
funcţionând ca receptori pentru
antibiotic.
Legarea substanţei medicamentoase de
receptor contribuie la:
 împiedicarea sintezei peptidoglicanului,
un component esenţial al peretelui
celular bacterien, prin împiedicarea unor
reacţii de transpeptidare,
 activarea unor enzime autolitice:
autolizine şi mureinhidrolaze.
 PENICILINE - CLASIFICARE

O
PENICILINE NATURALE Benzilpenicilina (inj)
Fenoximetilpenicilina (oral) R C NH S C H3
Spectru C H3
antimicrobian N O
O
C
-coci Gram +: Streptococcus pyogenes, S. pneumoniae, Streptoccocus sp.(exc. enterococul), OH
Staphylococcus aureus (exc. tulpini secretoare de penicilinază);
- bacili Gram +: Bacillus anthracis, Clostridium sp. (exc. Cl. difficile);

- coci Gram -: Neisseria gonorrheae, N. meningitidis;

- spirochete: Treponema pallidum, Leptospira sp., Borellia sp. Nu sunt active pe
bacili Gram - !
- actinomicete.

 PENICILINE ANTISTAFILOCOCICE
Oxacilina
Spectru Cloxacilina
antimicrobian Meticilina
Spectrul penicilinelor naturale + unele Nafcilina (inj.) de
tulpini
Staphylococcus aureus secretor de penicilinază (MSSA, sunt
inactive pe MRSA)
 PENICILINE – CLASIFICARE (II)

PENICILINE CU SPECTRU LARG Grupa Grupa Grupa
aminopenicilinelor: carboxipenicilinelor: ureidopenicilinelor:
AMPICILINA (oral, inj.) CARBENICILINA (inj., PIPERACILINA
Spectru AMOXICILINA (oral) oral sub formă de TICARCILINA
antimicrobian sare indanil sodică) MEZLOCILINA
Spectrul penicilinelor naturale + bacili Gram negativ:
-Grupa aminopenicilinelor – nu este activă pe Pseudomonas aeruginosa, unele tulpini de Nu sunt active pe Staphylococcus
Klebsiella, Enterobacter, Serratia; active pe H. influenzae, E. coli, P. mirabilis; aureus şi bacili Gram – secretori
- Grupa carboxipenicilinelor – activă pe unele tulpini de Pseudomonas aeruginosa de penicilinază!
- Grupa ureidopenicilinelor - activă pe Pseudomonas; spectru larg - ticarcilina

ASOCIERI DE PENICILINE CU SPECTRU LARG


+ INHIBITORI DE -LACTAMAZĂ

AMPICILINA + SULBACTAM
AMOXICILINA + ACID CLAVULANIC Spectru extins şi la germenii
TICARCILINĂ + TAZOBACTAM producători de penicilinază! (inclusiv
MSSA)
 PENICILINELE
Clase/Subclase Reprezentanţi Spectru antimibrobian
Peniciline naturale
Pentru administrare sistemică
Penicilina G (benzilpenicilina): administrare: i.m., i.v. coci Gram +
Benzatin-benzil-penicilina: caracter retard: 12-24 ore (administrare: bacili Gram +
i.m.) coci Gram -
Procain-benzil-penicilina: caracter retard: 3-4 săptămâni
spirochete
(administrare i.m.)
actinomicete
Pentru administrare orală
! nu sunt active pe tulpinile secretoare de beta-
Fenoximetil-penicilina – pentru administrare p.o.
lactamaze (penicilinaze)
Peniciline semisintetice/sintetice
Oxacilina, cloxacilina, Spectrul penicilinelor naturale + unele tulpini de
Peniciline antistafilococice
meticilina Staphylococcus aureus secretor de penicilinază

Ampicilina (± sulbactam*) Spectrul penicilinelor naturale + unii bacili G-

Aminopeniciline
Amoxicilină (± acid ! nu este activă pe Pseudomonas aeruginosa, unele
clavulanic*) tulpini de Klebsiella, Enterobacter, Serratia
Peniciline cu
spectru larg Spectru asemănător aminopenicilinelor + unele
Carboxipeniciline Carbenicilina
tulpini de Pseudomonas aeruginosa, Proteus ssp.
Ticarcilina (± tazobactam*) Eficientă în infecţiile cu Pseudomonas aeruginosa,
Ureidopeniciline
! spectrul cel mai larg Klebsiella şi Enterobacteriacee.
Mecilinam, Pivmecilina,
Amidinopeniciline Active pe Enterobacteriacee
Temocilina
 PENICILINELE
Reacţii adverse:
 reacţii alergice: rash cutamat, urticarie, prurit, dermatită, bronhospasm, până la şoc anafilactic;
pacienţii cu hipersensibilitate la peniciline pot prezenta manifestări alergice şi la administrarea
altor antibiotice cu structură beta-lactamică (ex. cefalosporine) fenomen numit alergie încrucişată,
 tromboflebită la locul administrării (pentru cele cu administrare parenterală),
 Diaree, rar colită pseudomembranoasă
 Nefrită (mai ales după meticilnă, neutilizată clinic, doar în laborator)
 Neurotoxicitate, tulburări de coagulare, trombocitopenie (după doze mari și tratament prelungit)
 reacţie Herxheimer (apărută ca urmare a administrării penicilinelor pentru tratamentul infecţiei cu
Treponema pallidum) – o reacţie acută de exacerbare a semnelor şi simptomelor din sifilis (febră,
frison, mialgii, artralgii, reactivarea leziunilor sifilitice) ca urmare a distrucţiei masive a
spirochetelor şi a unei eliberări masive de endotoxine.

Rezistență:
 Producere de beta-lactamase;
 Scăderea permeabilității pentru a permite legarea de PBP (Pseudomonas – canale apoase –
porine; pompă de eflux – Klebsiella sp)
 Alterarea structurii PBP (MRSA)
 Generaţii Reprezentanţi Calea Spectru
de Germ. G+ Germ. G- Germ. anaerobi Alţi germeni
adm. (Pseudomonas,
Salmonella)
Gen. I Cefalexină p.o. +++ + ++ Peptostreptococcus - P.
Cefazolină i.m., i.v. (exc. Stafilococul auriu (E. coli, K. - Bacterioides fragilis - S.
meticilino rezintent - MRSA) pneumoniae)
Cefadroxil p.o.
Cefalotină i.m.

CEFALOSPORINE
Cefaclor p.o. ++ ++ (E. coli, K. pneumoniae, ++ -P
Cefuroximă p.o., (exc. MRSA) Proteus, + B. fragilis (cefotetan, -S
i.m., i.v. H. influenzae) cefoxitin)
Gen.
a II-a Cefoxitină i.m., i.v.
Cefotetan i.m.
Cefprozil p.o.
Gen. Cefiximă p.o. + (exc. MRSA) +++ +++ + P (cefoperazon,
a III-a Ceftriaxonă i.m., i.v. + B. Fragilis (cefoperazona) ceftazidin)
+ S (cefoperazon,
Cefotaximă i.m., i.v.
cefriaxon)
Cefoperazonă i.m., i.v.

Ceftazidimă i.m., i.v.

Ceftibuten p.o.
Gen. Cefepimă i.v. + (exc. MRSA) +++ (incl. Enterobacter, + +P
a IV-a Cefpiromă i.m., i.v. E.coli, Proteus mirabilis) - B. fragilis

Gen. Ceftarolină i.v. +++ incl. MRSA (singura +++ (incl. ESBL - +P
a V-a cefalosporină activă) enterobacterii,
Acinetobacter baumanii)
(advanced
generation)
 CEFALOSPORINE
Reacţii adverse:
 reacţii de hipersensibilizare manifestate prin: erupţii cutanate, febră, rash cutanat; reacţiile alergice sunt, de obicei,
încrucişate cu penicilinele,
 sângerări prin tulburări de coagulare ca urmare a scăderii sintezei de vit K la nivel intestinal (prin distrugerea florei
intestinale saprofite),
 nefrotoxicitate (de intensitate diferită între compuşi),
 hepatotoxicitate: hepatită colestatică (rar),
 reacţii adverse gastrointestinale: greţuri, vărsături; în cazul cefalosporinelor din generaţia III şi IV poate să apară colită
pseudomembranoasă cu Clostridium difficile sau suprainfecţie cu Candida albicans,
 flebită (la administrare i.v.) şi durere la locul administrării (în cazul compuşilor administraţi i.m.).

Asocieri de cefalosporine cu inhibitori de beta-lactamază:

 Ceftolozan (gen. III) + tazobactam – administrat numai i.v., activ pe unele ESBL, P. aeruginosa, slab activ sau inactiv pe
anaerobi și grampozitiv:
 Ceftazidimă + avibactam - administrat numai i.v., activ pe unele ESBL, P. aeruginosa, slab activ sau inactiv pe anaerobi și
grampozitiv, folosit în ITU și, respectiv, în combinație cu metronidazol în infectii intraabdominale
 Alte antibiotice beta-lactamice
 CARBAPENEME Imipenem +cilastatină (inj)
Meropenem
Ertapenem
Doripenem
Spectru
• Active pe Gr + și Gr- producători de beta-lactamaze (excepție metalo-beta-lactamaze)
antimicrobian
• În practică - antibiotice de rezervă utilizate în infecțiile cu anaerobi, Gr + și Gr- producători de
beta-lcatamaze, (incl. P. aeruginosa, Acinetobacter, enterococ – cu ecepția ertapenemului)

Farmacocinetică:
• Administrare în perfuzie i.v., distribuție bună, inclusiv în LCR;
• Imipenem este hidrolizat de dihidropeptidaza I renală (se asociază cu cilastatină – inhibitor), restul sunt rezistente la
hidroliză:
Reacții adverse:
• Alergie (uneori încrucișată cu alte beta-lactamine)
• Grețuri, vărsături, diaree:
• Neutropenie, eozinofilie
 Alte antibiotice beta-lactamice
𝟐 MONOBACTAMI AZTREONAM(inj)
TIGEMONAM
CARUMONAM

Spectru
• Active pe Gr- (enterobacteriacee, inclusiv P. aeruginosa) și anaerobi
antimicrobian
• Imunogenicitate redusă; risc redus de alergie încrucișată

Reacții adverse:
• Alergie (uneori încrucișată cu alte beta-lactamine)
• Flebită, rash cutanat, creșterea transaminazelor
• Neutropenie, eozinofilie