PRINCIPII GENERALE DE CHIMIOTERAPIE

 Era antibioterapiei - deschisă în 1936 prin introducerea în

terapie a sulfonilamidei.
 Epoca de aur - a început în 1941 odată cu producerea
penicilinei în cantităţi suficiente
 La ora actuală - 30% dintre pacienţii spitalizaţi primesc
tratament cu antibiotice.
 antibioticele - printre medicamentele cele mai prost
utilizate, prescrierea lor abuzivă ducând la dezvoltarea
rezistenţei microbiene
1928 – Alexander Fleming descopera penicilina

3
Medicamente antimicrobiene
 medicamente cu actiune specifică asupra
diferitelor microorganisme patogene
 2 grupe mari
➢ antibiotice
(Ab)
➢ chimioterapice de sinteză
 Antibioticele
➢ substante produse de diferite specii de
microorganisme
➢ opresc cresterea si dezvoltarea altor
microorganisme sau distrug aceste specii
➢ termenul - extins si la compusii sintetici si
semisintetici
CLASIFICARE
 Dupa structura chimică şi mecanismul de acţiune
1) Agenţi care acţionează prin inhibiţia sintezei
peretelui celular bacterian
 β-lactamine: peniciline, cefalosporine, carbapenemi
 cicloserina
 vancomicina
 bacitracina
 CLASIFICARE

2) acţionează direct pe 3) inhibă subunitatea 30S

membrana celulară a  alterează sinteza proteică
microorganismelor
 bactericid
➢ detergenţi: polimixinele
➢aminoglicozidele
➢ antifungicele polienice:
nistatina şi amfotericina B
➢ daptomicina
CLASIFICARE
4) inhibă reversibil sinteza proteică bacteriană
 alterarea funcţiilor subunitătilor ribozomale 50S
sau 30S
 bacteriostatic
➢ cloramfenicolul
➢ tetraciclinele
➢ eritromicina şi macrolidele
➢ clindamicina (lincosamidele)
➢ streptograminele
➢ linezolidul
CLASIFICARE
5) afectează metabolismul 6) antimetaboliţi -
acizilor nucleici bacterieni. inhibitorii dihidrofolat
➢rifamicinele: rifampicina reductazei bacteriene
şi rifabutina ➢sulfamidele şi
➢chinolonele trimetoprimul
antibacteriene
 Eficienţa antibioticelor - depinde de concentraţia realizată
la locul de acţiune
 Concentraţia minimă inhibitorie (CMI)
➢ opreşte complet multiplicarea germenilor
➢ defineşte efectul bacteriostatic.
 Concentraţia minimă bactericidă (CMB)
➢ realizează distrugerea tuturor germenilor
➢ o concentraţie de medicament la care efectul bactericid
este maximal – nu este influenţat de creşterea în
continuare a concentraţiei.
Efecte antibacteriene
➢ efect bacteriostatic
➢ efect bactericid
 Efect bacteriostatic
➢ oprirea multiplicării germenilor
➢ fenomen reversibil - dispare odată cu oprirea
administrării medicamentului
➢ caracterizat de CMI
 Efecte bactericid
➢ distrugerea germenilor
➢ caracterizat de CMB
CLASIFICARE DUPA MECANISMUL DE
ACTIUNE
1. medicamente bactericide numai pe germeni în faza de
creştere
➢ beta-lactamice, glicopeptide, fosfomicina, bacitracina
şi ansamicinel)

2. medicamente bactericide şi pe germeni în repaus

➢ aminoglicozide, polimixine
CLASIFICARE DUPA MECANISMUL DE
ACTIUNE
3. medicamente bacteriostatice la concentraţii mici
şi bactericide la concentraţii mari sau foarte mari
➢ antibiotice din grupul MLS, cloramfenicol, tetracicline,
acid fusidic

4. medicamente cu efect exclusiv bacteriostatic

➢ sulfamide, trimetoprim, antibiotice polipeptidice
antituberculoase
SPECTRUL ANTIBACTERIAN
 reprezintă totalitatea germenilor
care sunt sensibili la substanţele
respective
 din punct de vedere al extinderii -
spectru poate fi
➢ îngust - penicilina G,
eritromicina
➢ extins - ampicilina
➢ larg - cloramfenicolul,
cefalosporinele
REZISTENTA BACTERIANA
❑tulpini bacteriene rezistente
❑in vivo - nu sunt afectate de concentraţiile de
medicament lipsite de toxicitate
❑in vitro - efectul antibacterian este absent, sau apare la
concentraţii de medicament mult mai mari decât la
tulpinile sensibile
❑rezistenţă naturală sau rezistenţă primară - inţial
rezistente
❑rezistenţă dobândită - apărută după expuneri repetate la
antibiotice
REZISTENTA BACTERIANA
❑Rezistenţa încrucişată - când antibioticele au
structuri chimice asemănătoare sau mecanisme de
acţiune similare.
❑Polirezistenţa microbiană - faţă de antibiotice sau
chimioterapice cu structuri chimice diferite.
REZISTENTA BACTERIANA
 Viteza de instalare a rezistenţei - depinde de
➢ antibiotic
➢ specia microbiană
➢ tipul infecţiei
 Rezistenţa - mai rapid la germenii gram negativ
➢ apariţie lentă în mai multe etape - β lactamice
➢ apariţie intermediară - antibiotice MLS, chinolone
➢ apariţie rapidă, într-o singură treaptă -
aminoglicozide, rifamicine
Mecanismele biochimice de
producere ale rezistenţei microbiene
1. Inactivarea medicamentului antibacterian
➢ β - lactamice, aminoglicozide, cloramfenicol
2. Modificarea permeabilităţii celulare la medicament
 alterarea proteinelor membranei celulare pentru
captarea activă - tetracicline
 pierderea sistemului inductibil de transport a
poliaminelor care incidental pompează şi
aminoglicozide – rezistenţă cromozomială
 creşterea conţinutului lipidelor din membranele
celulare
Mecanismele biochimice de
producere ale rezistenţei microbiene
3. Modificarea structurilor ţintă afectate de medicament.
 producţie crescută, prin amplificare genică a enzimei
inhibate
 alterarea genetică a enzimelor inhibate de
medicament
 alterarea genetică a mecanismelor enzimatice de
metilare a rARN
Mecanismele biochimice de
producere ale rezistenţei microbiene
4. Modificări metabolice
 creşterea sintezei metabolitului antagonizat competitiv
de medicament (PABA – sulfamide)
 utilizarea limitată a căii metabolice afectate prin
medicament
 utilizarea unei căi metabolice alternative (calea
dependentă de timină, în rezistenţa la trimetoprim)
ALEGEREA MEDICAMENTULUI
ANTIBACTERIAN
❑necesare cunoştiinţe de microbiologie şi farmacologie
❑alegerea – se tine cont de
➢ spectrul de activitate în raport cu agentul etiologic
cunoscut sau bănuit
➢ siguranţa medicamentului
➢ experienţa clinică a medicului
➢ cost
➢ potenţialul microorganismelor de a dezvolta rezistenţă
şi riscul de suprainfecţie
UTILIZAREA ANTIBIOTICELOR
 Antibioticele – utilizate în trei scopuri
➢tratament empiric - agentul patogen nu este
cunoscut
➢tratament ţintit - se cunoaşte agentul etiologic
➢tratament profilactic
 Administrarea empirică
❑se bazeaza pe
➢ date epidemiologice
➢ potenţialii germeni patogeni şi susceptibilitatea lor
❑trebuie recoltate produse patologice pentru testarea
sensibilităţii înaintea începerii tratamentului
❑antibioticul ales - să acopere cât mai mulţi din germenii
patogeni probabili
❑utilizarea unui singur medicament cu spectru larg.
❑după ce s-a identificat agentul etiologic - indicată
administrarea ţintită a antibioticului
Antibioticoterapia ţintită
❑identificat microorganismul patogen - ales antibioticul
➢ cel mai eficace în situaţia dată
➢ cu profilul de sifuranţă cel mai convenabil
➢ spectrul cel mai îngust care să includă germenul
respectiv.
❑scad problemele asociate cu folosirea antibioticelor
cu spectru larg - suprainfecţia, selecţia tulpinilor
multirezistente
❑tratamentul - mai puţin costisitor
Antibioticoterapia profilactică
 restrânsă la situaţiile în care s-a dovedit eficientă
sau în care consecinţele infecţiei sunt severe
1. înaintea intervenţiilor chirurgicale
➢ numai parenteral
➢ începută chiar înaintea procedurii
➢ suficientă o singură doză - intervenţii care
durează mai puţin de două ore
➢ mai multe doze - intervenţii mai lungi
➢ cefalosporinele - spectru suficient de larg
Antibioticoterapia profilactică
❑Nu mai mult de 24 de ore postoperator -favorizată
apariţia suprainfecţiilor cu germeni plurirezistenţi şi
dezvoltarea rezistenţei microbiane
❑intervenţii chirurgicale cu risc mare de contaminare -
chirurgia colonului, grefe vasculare, proteze
articulare, neurochirurgie sau chirurgie cardiacă
Antibioticoterapia profilactică
2. prevenirea infecţiilor la pacienţii imunodeprimaţi, la cei
cu transplante de organ, care urmează tratament
imunosupresor sau chimioterapic - florohinolone oral
3. Pacienţii cu valve cardiace artificiale, cu valvulopatii
sau malformaţii valvulare
➢ tratament profilactic înaintea intervenţiilor
stomatologice, chirurgicale, in alte situaţii cu risc
crescut de bacteriemie
➢ oral - cu 1 oră înaintea intervenţiei
➢ parenteral - cu 30’ înainte
Antibioticoterapia profilactică
4. Prevenirea îmbolnăvirii unor persoane sănătoase
care au venit în contact cu germeni înalt patogeni
➢ tratamentul cu rifampicină al contacţilor de
meningită meningococică
➢ profilaxia cu co-trimoxazol la bolnavii cu infecţii
urinare cronice recurente
Testarea sensibilităţii la antibiotice
 recomandată efectuarea antibiogramei - nu este
necesară în toate situaţiile.
 germeni a căror sensibilitate iniţială la unele antibiotice
a rămas nealterată în timp
➢ streptococi β hemolitici şi treponeme – penicilina G
➢ ricketsii –tetracicline şi cloramfenicol
 s-a modificat foarte puţin
➢ clostridii – la penicilină
➢ bacilii difterici – la eritromicină
Testarea sensibilităţii la antibiotice
❑antibiograma - obligatorie şi esenţială
➢ în infecţiile mixte
➢ infecţiile cu bacterii a căror susceptibilitate la
antibiotice variază în timp şi după zona geografică -
stafilococi, enterobacteriacee, piocianic, enterococ
❑infecţii cu anaerobi şi infecţii cu germeni intracelulari -
efectuarea antibiogramei este dificilă
 Alegerea căii de administrare
 Administrarea parenterală - risc crescut de efecte
adverse, cost mare, personal specializat
 recomandată administrarea orală a antibioticelor
 Excepţie
➢ intoleranţă digestivă sau dificultăţi de deglutiţie
➢ biodisponibilitate redusă pe cale orală
➢ necesitatea unui tratament antibiotic urgent cu doze
mari
➢ infecţii severe care necesită concentraţii tisulare
crescute
➢ complianţă redusă a pacientului
Tratamentul topic cu antibiotice
❑restrâns la puţine situaţii
❑posibilitate de selectare a suşelor rezistente şi potenţial
antigenic ridicat
❑în infecţiile oculare sau în dermatologie.
❑utilizarea greşită a antibioticelor - relativ frecventă
➢ tratarea infecţiilor virale
➢ tratamentul febrei de origine necunoscută
➢ dozajul impropriu lipsa informaţiilor bacteriologice
 Alegerea antibioticului
1. Factori legati de agentul microbian 3. Factori legati de pacient

• identificarea agentului • cale de administrare

• sensibilitatea la antibiotic •alergii

•functie renala
2. Factori legati de antibiotic:
•functie hepatica
• activitatea specifica fata de bacterii
• functie digestiva
• capacitatea de penetrare la locul de
infectie •status imun
•interactiuni medicamentoase •co-morbiditati
• cai de administrare disponibile •terapii asociate
• numar de doze/zi •sarcina
• gust
Individualizarea terapiei
• cost