ANTIBIOTICELE N

INFECIILE BACTERIENE DE
TRACT RESPIRATOR
 INFECII COMUNITARE DE TRACT
RESPIRATOR
EXACERBRILE
SINUZITELE BACTERIENE PNEUMONIA
BACTERIENE ACUTE ALE COMUNITAR
ACUTE BRONITELOR
CRONICE

OTITELE FARINGITELE
BACTERIENE ACUTE
ACUTE

INFECIILE COMUNITARE DE TRACT RESPIRATOR

- MICI PROVOCRI N ASISTENA MEDICAL PRIMAR-
The Journal of Familiy PracticeApril 2005 Vol. 54, No. 4
 INFECIILE COMUNITARE
RESPIRATORII
Necesit iniierea prompt a
terapiei antibiotice
PNEUMONIA
COMUNITAR
Diagnosticul i alegerea OTITELE
terapiei antibacteriene se BACTERIENE
realizeaz n absena ACUTE

EXACERBRIL testelor diagnostice.

E BACTERIENE
ACUTE ALE n condiiile rezistenei
BRONITELOR bacteriene n continu
CRONICE cretere, alegerea terapiei
antibacteriene adecvate FARINGITELE
reprezint unul dintre ACUTE

SINUZITELE factorii cei mai importani n

BACTERIENE managementul bolii, de care
ACUTE depinde evoluia clinic a
pacientului.
 CALITILE ANTIBIOTICULUI
IDEAL
toxicitate selectiv
pentru celula
bacterian

spectru larg de
timp lung aciune
de njumtire

AB
ideal
absena toxicitii penetraie optim n
pentru organismul esuturi
uman

activitate
bactericid
 Etiologia infeciilor de tract respirator
Germenii cel mai frecvent ntlnii

Rinosinuzita:
S.pneumoniae, H. Influenzae,
M. Catarrhalis1 Faringoamigdalita:
SBGA, S. pneumoniae,
Staphylococus spp.3
Otita medie acuta:
S. pneumoniae, H. Influenzae2
Traheobronsite acute
Virusuri, Mycoplasma,
Chlamydia
Acutizarile bronsitei + S.pneumoniae, H.
cronice / BPOC: Influenzae (vrstnici, tarai)
H. influenzae, S.
pneumoniae, M.
catarrhalis5 Pneumonia
comunitara:
1 Jacobs, Am J Med. 2004;117(3A):3S15S. S. pneumoniae, H.
2 Dagan, Int J Infect Dis 2003; 7: S21-S26
3. Dowell et al, Ped Infect J (1999), 18, 1-9 Influenzae, 4
4. Woodhead et al, Eur Resp J, (2005), 26, 1138-1180
5. Guthrie, CHEST 120/6/2001
 Principii de antibioterapie

- Selectarea antiboticului adecvat n funcie de :

microorganismul cauzator al infeciei ( n funcie de identitatea i

sensibilitatea acestuia la un anumit antibiotic )
factori particulari ai pacientului :
afeciuni colaterale
medicaie concomitent
terapie anterioar cu antibiotice
sarcin
calea de administrare cea mai adecvat
localizarea infeciei
profilul de siguran al fiecarui antibiotic adaptat fiecarui pacient
costul terapiei
 Principii de antibioterapie

Mecanism de actiune al antibioticelor :

A. Bacteriostatice

-stopeaz creterea i replicarea bacterian (inhibarea

temporar a multiplicrii germenilor)

- succesul terapeutic depinde de participarea mecanismelor

imune ale organismului

- se pot mentine cantiti suficiente de ageni patogeni

pentru a iniia un al doilea ciclu de infecie

- bacteriostatice tipice: sulfamidele i tetraciclinele

 Principii de antibioterapie

B. Bactericide

- distrugerea (omorrea) germenilor microbieni la CMI de

chimioterapic

- numrul total de microorganisme viabile scade

aciune bactericid absolut - intereseaz toi germenii, att n

repaus ct i n multiplicare (aminiglicozide i polimixine)

aciune degenerativ-bactericid - intereseaz doar germenii aflai

n multiplicare, cu metabolism activ (peniciline i cefalosporine)
 Principii de antibioterapie
Msurarea eficienei antibiotice :

CMI: concentraia minim de antibiotic necesar pentru a inhiba creterea

bacterian
CMI 50
CMI 90
CMB: concentraia minim de antibiotic care produce moarte bacterian

- selecia antibioticului se bazeaz pe determinarea CMI, cu excepia unor

situaii clinice bine alese (endocardit, meningit) cnd se aplic
determinarea CMB

- pentru AB din categoria B-lactaminelor, macrolidelor, tetraciclinelor

este necesar ca timpul de meninere al unor concentraii plasmatice
la valori de 4 ori > CMI s fie de cel puin 50 % din valoarea
intervalului de timp dintre doze
 Principii de antibioterapie

Factori importani ce influeneaz eficiena unui antibiotic :

penetrarea antibioticului la locul infeciei

distribuia n organism a antibioticului;

instalarea rezistenei bacteriene sau potenialul de inducere a

rezistenei bacteriene
Penetrarea antibioticului la locul infeciei (-
lactami vs macrolide)

M M
M MM
M M
L
M L
L M
M L
M M
M M
Bacteria, such as Streptococcus pneumoniae,
M
L form in clusters in the interstitial space
LL LM
M L L -lactam antibiotics are located largely
M in the interstitial space
M M L M
M
M Macrolide antibiotics accumulate
M
largely inside cells

lactamiiselocalizeazpredominantnspaiulinterstitial,acoloundesunt
localizaimajoritateagermenilorimplicainITR
 Distribuia n organism a antibioticelor
afecteaz eficiena bacteriologic
Concentraia Concentraia tisular
seric (g/ml) (g/ml)
Spatiul interstiial Spaiul intracelular

Macrolide 0.5 0.5 >40

-lactami 12 12 <1.0

S. pneumoniae L. pneumoniae
lactamiisedistribuien
H. Influenzae M. pneumoniae
spaiulextracelularnaceleai
concentraiicainsnge M. catarrhalis
 Macrolidele ating concentraii mici n
spaiul extracelular

Concentraiile atinse de macrolide n spaiul extracelular nu ating CMI pentru

H.influenzaeiS.pneumoniaemacrolidorezistent.DoarS.pneumoniaesusceptibilla
penicilinestecompletacoperit.
 Principii de alegere a terapiei antibiotice
adecvate

1. Utilizai antibiotice cu spectru larg.

2. Re-evaluai zilnic regimul antimicrobian pentru:

optimizarea eficacitii
prevenirea rezistenei
evitarea toxicitii
scderea costurilor

3. Limitai durata tratamentului la 7-10 zile.

4. Oprii terapia antibiotic dac sursa este ne-infecioas.

R.P. Dellinger i colab., Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Menegement of Severe Sepsis and Septic Shock: 2008, Crit Care Med 2008; 36(1):
296-327.
 ANTIBIOTICE UTILIZATE N
TRATAMENTUL INFECIILOR
RESPIRATORII COMUNITARE

BETA-LACTAMINE - PENICILINE
- CEFALOSPORINE

MACROLIDE

FLUOROCHINOLONE
 PENICILINELE

eficiente, spectru larg, utilizate n tratamentul empiric al

infeciilor uoare-moderate de tract respirator.
penicilinele cu spectru ngust (benzilpenicilina) sunt
utilizate n infecii specifice.
variate forme de prezentare (orale/parenterale, copii/aduli).
ating rapid concentraii terapeutice tisulare.
rezisten bacterian important (prin producere de beta-
lactamaze i prin modificarea PBP).
absorbia este influenat de alimente.
pot determina alergie la peniciline.
 CEFALOSPORINELE
4 generaii, diferite prin spectru de aciune
Generaia I (cefalexin, cefazolin, cefadroxil)
aciune bun fa de germenii Gram pozitivi,
aciune modest fa de germenii Gram negativi
Generaia a II-a (cefuroxim, cefprozil, cefaclor)
spectru de aciune pe germenii Gram pozitivi
aciune superioar pe germenii Gram negativi fa de gen. I, dar mai
sczut fa de gen. III
Generaia a III-a (cefotaxime, ceftibuten, ceftriaxon)
aciune slab pe germenii Gram pozitivi
active pe germenii Gram negativi
Generaia a IV-a (cefepima)
spectru de aciune al gen. III extins, stabilitate fa de hidroliza
indus de beta-lactamaze
utilizate pentru infecii nosocomiale
 CEFALOSPORINELE
Clasificare nou :

Cefalosporine vechi :
cefalexin
cefazolin
cefadroxil
Cefaclor

Cefalosporine noi :
cefuroxim
cefprozil
ceftibuten
 CEFALOSPORINELE

Bactericide, inhib sinteza peretelui celulei bacteriene, prin

legarea de PBP.

Conin un nucleu beta-lactamic, la care se adaug

un inel dihidrotiazinic.

Stabilitate intrinsec crescut la aciunea -lactamazelor,

conferit de structura molecular
 MACROLIDELE
au n structur un inel lactonic
spectru antimicrobian larg
difuzie tisular bun - utile n infeciile cu germeni
intracelulari: Chlamidia, Mycoplasma, Legionella
profil de siguran bun, cu toxicitate sczut
complian terapeutic bun (noile macrolide)

rezisten bacterian crescut: S. Pneumoniae 30-31%

n 2000-2002
rezisten bacterian ncruciat n cadrul clasei

Expert Rev. Anti Infect. Ther. 4(6), 973-980 (2006)

 MACROLIDELE
ERITROMICINA

prima macrolid descoperit (1952)

spectrul de aciune : bacterii Gram pozitive: coci si bacili (Cl.perfrigens,

Corynebacterium dyphteriae, Listeria monocytogenes))

aciune moderat mpotriva bacteriilor Gram negative : H. Influenzae, N.

meningitidis, N. gonorrhoeae, dar si pe atipici: Legionella pneumophila,
Mycoplasma pneumoniae, etc.

rezisten bacterian crescut: S. Pneumoniae, S. pyogenes i muli

stafilococi, inclusiv S. Aureus

se acumuleaz n ficat (determin hepatit colestatic) i se elimin prin bil

 MACROLIDELE
CLARITOMICINA

spectru de aciune mbuntit comparativ cu eritromicina (fa de

Gram pozitivi)
aciune puternic fa de : Moraxella catarrhalis, Chlamydia spp., L.
pneumophila, Mycoplasma pneumoniae.
absorbia este influenat de alimente (sczut)
deoarece se elimin n proporie mare pe cale renal, dozele trebuie
ajustate n funcie de afectarea renal
interaciuni cu clase de medicamente uzuale, incluznd antivirale,
antihistaminice, antiaritmice, etc.
contraindicat la vrstnici (peste 65 ani)
rezistena bacterian n cretere (S. pneumoniae i S. pyogenes).
aciune slab fa de H. influenzae
 MACROLIDELE
AZITROMICINA

puin activ fa de bacteriile Gram pozitive

S. pneumoniae, S. pyogenes i unii stafilococi dezvolt rezisten
aciune puternic mpotriva germenilor Gram negativi i bacteriilor
care produc pneumoniile atipice: H. influenzae, Campylobacter
species, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, Chlamydia species, M.
pneumoniae, L. pneumophila.
absorbia este influenat de alimente (sczut).
absorbie sczut de antiacide.
rezistena bacterian n cretere (S. pneumoniae i S. pyogenes).
nu atinge concentraii mari la locul infeciei.
 MACROLIDELE

Studii recente susin c utilizarea crescut de

azitromicin este principalul factor care determin
rezistena la macrolide

Se presupune c timpul de njumtire prelungit al

azitromicinei determin concentraii tisulare subinhibitorii,
ceea ce favorizeaz rezistena bacterian

Therapy 2006;3(4)527-533
 Macrolidele: potential de inducere a
rezistenei bacteriene
OtolaryngologyHeadandNeckSurgery
January2004volume130number1

Persistena n organism a macrolidelor n concentraii

subinhibitorii realizeaz o ,,presiune de selectie a rezistenei
bacteriene. Acest presiune este mai mare n cazul agenilor cu timp
de njumatire lung (ex: azitromicina, care persist n organism 14-20
zile).
 FLUOROCHINOLONELE
spectru larg de activitate, active n administrarea oral, eficiente n
tratamentul unui numr mare de infecii (inclusiv ITR,)
active pe bacterii : Gram pozitive, Gram negative, intracelulare
toleran bun
tratament cu durat scurt, o dat pe zi
nu sunt afectate de beta-lactamaze
ciprofloxacina activitate slab asupra S. pneumoniae
reacii adverse serioase (artropatie, tendinite) - nefiind indicate la copii i
adolesceni
interaciuni medicamentoase frecvente: anticoagulante orale
fluorochinolonele sunt recomandate ca tratament de rezerv n
infeciile respiratorii comunitare

Curr Opin Infect Dis. 2002; 15:151-156

FLUOROCHINOLONELE antibiotice de
rezerv

administrarea noilor fluorochinolone trebuie limitata la adulii

la care s-a nregistrat eec cu alte antibiotice, la cei cu alergii la
terapiile alternative i n cazul unei documentate infecii cu
pneumococ cu rezisten nalt - concluzie a Drug-Resistant
Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group

ciprofloxacina nu este de prim alegere n cazul pneumoniilor

pneumococice - Agenda Medicala 2001

nu se administreaz sub vrsta de 11 ani - aciune asupra

cartilajelor de cretere (artropatii)
 Pentru pacienii cu infecii ...
Antibioticul adecvat poate face diferena

p < 0,001

Adaptat dup M. Tumbarello i colab., Predictors of Mortality in Patients with Bloodstream Infections Caused by Extended-Spectrum--Lactamase-
Producing Enterobacteriaceae: Importance of Inadequate Initial Antimicrobial Treatment, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, June 2007, p.1987-1994
 ...dac este administrat de la nceput!

p < 0,001

Adaptat dup M. Tumbarello i colab., Predictors of Mortality in Patients with Bloodstream Infections Caused by Extended-Spectrum--Lactamase-
Producing Enterobacteriaceae: Importance of Inadequate Initial Antimicrobial Treatment, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, June 2007, p.1987-1994
 Pentru pacienii cu infecii severe...
Fiecare or conteaz!

Adaptat dup Kumar i colab, Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic
shock, Crit Care Med 2006 vol 34, nr6
 Principii de antibioterapie ghiduri

ghidurile reprezint o sum a studiilor publicate

pentru o afeciune ntr-un areal geografic

Romnia nu a publicat studii serioase de

incidenta, prevalenta, rezisten bacterian
sau eficacitate

recomadrile ghidurilor trebuie validate prin

practica clinic local
 Tratamentul tonsilofaringitei acute -
ghidul Sanford

n faringitele exudative sau eritematoase difuze :

- PRIMA INTENTIE:
Penicilina V po x 10 ZILE
Benzathin penicilina im

- ALTERNATIVE:
Cefalosporinele orale de generaia a 2-a
( ZINNAT- cefuroxim axetil)
Macrolide
Tratamentul tonsilofaringitei acute - ghidul
Sanford
- Not: Pentru cefuroxim axetil (ZINNAT)
Dozajul la copii: 10 mg/kgc x 2 / zi , 4 10 zile;
Dozajul la aduli: 250mg x 2 /zi , 4 - 5 zile

Not : Pentru urmatoarele medicamente a fost raportat

n 2002 o cretere a incidenei tulpinilor rezistente de
streptococ pyogenes:
Azitromicina;
Claritomicina;
Telitromicina

- Not : cefalosporine orale de tip vechi (cefalexin,

cefadroxil, cefaclor) nu sunt precizate n Ghidul Sanford ca o
alternativ la penicilin
 Tratamentul sinuzitei acute ghiduri
internaionale
Ghidul Sanford de Terapie Antimicrobian

Ghidul Academiei Americane de ORL

Ghidul American Antibiotic Essential

Consensul Societii de ORL Germane

- recomand ca tratament de prim intenie cefalosporinele de

generaia II - cefuroxim axetil ( Zinnat )

1. KLOSSEK et al. Update on treatment guidelines for acute bacterial sinusitis, 2005 Blackwell Publishing Ltd Int J Clin Pract, February 2005, 59,
2, 230238
2. Ghidul Sanford 2005
 Tratamentul pneumoniei comunitare
dobndite ghiduri europene
Prima inten
intenie Betalactamine
Augmentin +/- macrolid
Zinnat tratament alternativ sau terapie secvenial
Managementul Exacerbarilor
BPOC
Antibioticele sunt indicate la pacientii cu:

Simptome cardinale: accentuarea

dispneei, cresterea volumului sputei,
cresterea purulentei sputei
Ventilatie mecanica
 Global Strategy for Diagnosis, Management
and Prevention of COPD

Combined
Assessment of
COPD
When assessing risk, choose the highest risk
according to GOLD grade or exacerbation history

Patient Characteristic Spirometric Exacerbations mMRC CAT

Classification per year
Low Risk
A GOLD 1-2 1 0-1 < 10
Less Symptoms
Low Risk
B GOLD 1-2 1 >2 10
More Symptoms
High Risk
C GOLD 3-4 >2 0-1 < 10
Less Symptoms
High Risk 10
D GOLD 3-4 >2 >2
More Symptoms
Tratamentul exacerbrilor infecioase ale
BPOC - ghidul GOLD

Grup Clinic Tratament oral Tratament oral

alternativ

Grup A Exacerbri uoare -lactamine Augmentin

Fr factori de risc Tetracicline Zinnat/Cef.III
Trimetoprim/ Macrolide
sulfametoxazol Ketolide
(telitromicina)

Grup B Exacerbri moderate - lactamine Fluorochinolone

Factori de risc prezeni Augmentin

Grup C Exacerbri severe Fluorochinolone

Factori de risc prezeni

Rivera-Fernandez R, Six-years mortality and quality of life in critically ill patients with chronic obstructive pulmonary disease. Crit Care Med
2006;34:231724.

Ghidul GOLD updated 2010

 CONCLUZII

Principalii germeni implicai n infeciile de tract

respirator sunt:

Streptococcus pneumoniae
Haemophylus influenzae
Moraxella catarrhalis
 CONCLUZII
Cefalosporinele vechi (cefalexin, cefaclor) au o
eficacitate slab mpotriva patogenilor implicai in
infeciile de tract respirator

Cefalosporinele noi (ex. - Zinnat) sunt antibiotice

eficiente n tratamentul infeciilor de tract respirator

Macrolidele sunt principalii ageni care determin

apariia rezistenei bacteriene att la penicilin ct
i la macrolide
 CONCLUZII

Rezistena bacterian reprezint principala

ngrijorare n ceea ce privete viitorul
antibioterapiei