Sunteți pe pagina 1din 41

ANTIBIOTICELE N

INFECIILE BACTERIENE DE
TRACT RESPIRATOR
INFECII COMUNITARE DE TRACT
RESPIRATOR
EXACERBRILE
SINUZITELE BACTERIENE PNEUMONIA
BACTERIENE ACUTE ALE COMUNITAR
ACUTE BRONITELOR
CRONICE

OTITELE FARINGITELE
BACTERIENE ACUTE
ACUTE

INFECIILE COMUNITARE DE TRACT RESPIRATOR


- MICI PROVOCRI N ASISTENA MEDICAL PRIMAR-
The Journal of Familiy PracticeApril 2005 Vol. 54, No. 4
INFECIILE COMUNITARE
RESPIRATORII
Necesit iniierea prompt a
terapiei antibiotice
PNEUMONIA
COMUNITAR
Diagnosticul i alegerea OTITELE
terapiei antibacteriene se BACTERIENE
realizeaz n absena ACUTE

EXACERBRIL testelor diagnostice.


E BACTERIENE
ACUTE ALE n condiiile rezistenei
BRONITELOR bacteriene n continu
CRONICE cretere, alegerea terapiei
antibacteriene adecvate FARINGITELE
reprezint unul dintre ACUTE

SINUZITELE factorii cei mai importani n


BACTERIENE managementul bolii, de care
ACUTE depinde evoluia clinic a
pacientului.
CALITILE ANTIBIOTICULUI
IDEAL
toxicitate selectiv
pentru celula
bacterian

spectru larg de
timp lung aciune
de njumtire

AB
ideal
absena toxicitii penetraie optim n
pentru organismul esuturi
uman

activitate
bactericid
Etiologia infeciilor de tract respirator
Germenii cel mai frecvent ntlnii

Rinosinuzita:
S.pneumoniae, H. Influenzae,
M. Catarrhalis1 Faringoamigdalita:
SBGA, S. pneumoniae,
Staphylococus spp.3
Otita medie acuta:
S. pneumoniae, H. Influenzae2
Traheobronsite acute
Virusuri, Mycoplasma,
Chlamydia
Acutizarile bronsitei + S.pneumoniae, H.
cronice / BPOC: Influenzae (vrstnici, tarai)
H. influenzae, S.
pneumoniae, M.
catarrhalis5 Pneumonia
comunitara:
1 Jacobs, Am J Med. 2004;117(3A):3S15S. S. pneumoniae, H.
2 Dagan, Int J Infect Dis 2003; 7: S21-S26
3. Dowell et al, Ped Infect J (1999), 18, 1-9 Influenzae, 4
4. Woodhead et al, Eur Resp J, (2005), 26, 1138-1180
5. Guthrie, CHEST 120/6/2001
Principii de antibioterapie

- Selectarea antiboticului adecvat n funcie de :

microorganismul cauzator al infeciei ( n funcie de identitatea i


sensibilitatea acestuia la un anumit antibiotic )
factori particulari ai pacientului :
afeciuni colaterale
medicaie concomitent
terapie anterioar cu antibiotice
sarcin
calea de administrare cea mai adecvat
localizarea infeciei
profilul de siguran al fiecarui antibiotic adaptat fiecarui pacient
costul terapiei
Principii de antibioterapie

Mecanism de actiune al antibioticelor :

A. Bacteriostatice

-stopeaz creterea i replicarea bacterian (inhibarea


temporar a multiplicrii germenilor)

- succesul terapeutic depinde de participarea mecanismelor


imune ale organismului

- se pot mentine cantiti suficiente de ageni patogeni


pentru a iniia un al doilea ciclu de infecie

- bacteriostatice tipice: sulfamidele i tetraciclinele


Principii de antibioterapie

B. Bactericide

- distrugerea (omorrea) germenilor microbieni la CMI de


chimioterapic

- numrul total de microorganisme viabile scade

aciune bactericid absolut - intereseaz toi germenii, att n


repaus ct i n multiplicare (aminiglicozide i polimixine)

aciune degenerativ-bactericid - intereseaz doar germenii aflai


n multiplicare, cu metabolism activ (peniciline i cefalosporine)
Principii de antibioterapie
Msurarea eficienei antibiotice :

CMI: concentraia minim de antibiotic necesar pentru a inhiba creterea


bacterian
CMI 50
CMI 90
CMB: concentraia minim de antibiotic care produce moarte bacterian

- selecia antibioticului se bazeaz pe determinarea CMI, cu excepia unor


situaii clinice bine alese (endocardit, meningit) cnd se aplic
determinarea CMB

- pentru AB din categoria B-lactaminelor, macrolidelor, tetraciclinelor


este necesar ca timpul de meninere al unor concentraii plasmatice
la valori de 4 ori > CMI s fie de cel puin 50 % din valoarea
intervalului de timp dintre doze
Principii de antibioterapie

Factori importani ce influeneaz eficiena unui antibiotic :

penetrarea antibioticului la locul infeciei

distribuia n organism a antibioticului;

instalarea rezistenei bacteriene sau potenialul de inducere a


rezistenei bacteriene
Penetrarea antibioticului la locul infeciei (-
lactami vs macrolide)

M M
M MM
M M
L
M L
L M
M L
M M
M M
Bacteria, such as Streptococcus pneumoniae,
M
L form in clusters in the interstitial space
LL LM
M L L -lactam antibiotics are located largely
M in the interstitial space
M M L M
M
M Macrolide antibiotics accumulate
M
largely inside cells

lactamiiselocalizeazpredominantnspaiulinterstitial,acoloundesunt
localizaimajoritateagermenilorimplicainITR
Distribuia n organism a antibioticelor
afecteaz eficiena bacteriologic
Concentraia Concentraia tisular
seric (g/ml) (g/ml)
Spatiul interstiial Spaiul intracelular

Macrolide 0.5 0.5 >40

-lactami 12 12 <1.0

S. pneumoniae L. pneumoniae
lactamiisedistribuien
H. Influenzae M. pneumoniae
spaiulextracelularnaceleai
concentraiicainsnge M. catarrhalis
Macrolidele ating concentraii mici n
spaiul extracelular

Concentraiile atinse de macrolide n spaiul extracelular nu ating CMI pentru


H.influenzaeiS.pneumoniaemacrolidorezistent.DoarS.pneumoniaesusceptibilla
penicilinestecompletacoperit.
Principii de alegere a terapiei antibiotice
adecvate

1. Utilizai antibiotice cu spectru larg.

2. Re-evaluai zilnic regimul antimicrobian pentru:


optimizarea eficacitii
prevenirea rezistenei
evitarea toxicitii
scderea costurilor

3. Limitai durata tratamentului la 7-10 zile.

4. Oprii terapia antibiotic dac sursa este ne-infecioas.

R.P. Dellinger i colab., Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Menegement of Severe Sepsis and Septic Shock: 2008, Crit Care Med 2008; 36(1):
296-327.
ANTIBIOTICE UTILIZATE N
TRATAMENTUL INFECIILOR
RESPIRATORII COMUNITARE

BETA-LACTAMINE - PENICILINE
- CEFALOSPORINE

MACROLIDE

FLUOROCHINOLONE
PENICILINELE

eficiente, spectru larg, utilizate n tratamentul empiric al


infeciilor uoare-moderate de tract respirator.
penicilinele cu spectru ngust (benzilpenicilina) sunt
utilizate n infecii specifice.
variate forme de prezentare (orale/parenterale, copii/aduli).
ating rapid concentraii terapeutice tisulare.
rezisten bacterian important (prin producere de beta-
lactamaze i prin modificarea PBP).
absorbia este influenat de alimente.
pot determina alergie la peniciline.
CEFALOSPORINELE
4 generaii, diferite prin spectru de aciune
Generaia I (cefalexin, cefazolin, cefadroxil)
aciune bun fa de germenii Gram pozitivi,
aciune modest fa de germenii Gram negativi
Generaia a II-a (cefuroxim, cefprozil, cefaclor)
spectru de aciune pe germenii Gram pozitivi
aciune superioar pe germenii Gram negativi fa de gen. I, dar mai
sczut fa de gen. III
Generaia a III-a (cefotaxime, ceftibuten, ceftriaxon)
aciune slab pe germenii Gram pozitivi
active pe germenii Gram negativi
Generaia a IV-a (cefepima)
spectru de aciune al gen. III extins, stabilitate fa de hidroliza
indus de beta-lactamaze
utilizate pentru infecii nosocomiale
CEFALOSPORINELE
Clasificare nou :

Cefalosporine vechi :
cefalexin
cefazolin
cefadroxil
Cefaclor

Cefalosporine noi :
cefuroxim
cefprozil
ceftibuten
CEFALOSPORINELE

Bactericide, inhib sinteza peretelui celulei bacteriene, prin


legarea de PBP.

Conin un nucleu beta-lactamic, la care se adaug


un inel dihidrotiazinic.

Stabilitate intrinsec crescut la aciunea -lactamazelor,


conferit de structura molecular
MACROLIDELE
au n structur un inel lactonic
spectru antimicrobian larg
difuzie tisular bun - utile n infeciile cu germeni
intracelulari: Chlamidia, Mycoplasma, Legionella
profil de siguran bun, cu toxicitate sczut
complian terapeutic bun (noile macrolide)

rezisten bacterian crescut: S. Pneumoniae 30-31%


n 2000-2002
rezisten bacterian ncruciat n cadrul clasei

Expert Rev. Anti Infect. Ther. 4(6), 973-980 (2006)


MACROLIDELE
ERITROMICINA

prima macrolid descoperit (1952)

spectrul de aciune : bacterii Gram pozitive: coci si bacili (Cl.perfrigens,


Corynebacterium dyphteriae, Listeria monocytogenes))

aciune moderat mpotriva bacteriilor Gram negative : H. Influenzae, N.


meningitidis, N. gonorrhoeae, dar si pe atipici: Legionella pneumophila,
Mycoplasma pneumoniae, etc.

rezisten bacterian crescut: S. Pneumoniae, S. pyogenes i muli


stafilococi, inclusiv S. Aureus

se acumuleaz n ficat (determin hepatit colestatic) i se elimin prin bil


MACROLIDELE
CLARITOMICINA

spectru de aciune mbuntit comparativ cu eritromicina (fa de


Gram pozitivi)
aciune puternic fa de : Moraxella catarrhalis, Chlamydia spp., L.
pneumophila, Mycoplasma pneumoniae.
absorbia este influenat de alimente (sczut)
deoarece se elimin n proporie mare pe cale renal, dozele trebuie
ajustate n funcie de afectarea renal
interaciuni cu clase de medicamente uzuale, incluznd antivirale,
antihistaminice, antiaritmice, etc.
contraindicat la vrstnici (peste 65 ani)
rezistena bacterian n cretere (S. pneumoniae i S. pyogenes).
aciune slab fa de H. influenzae
MACROLIDELE
AZITROMICINA

puin activ fa de bacteriile Gram pozitive


S. pneumoniae, S. pyogenes i unii stafilococi dezvolt rezisten
aciune puternic mpotriva germenilor Gram negativi i bacteriilor
care produc pneumoniile atipice: H. influenzae, Campylobacter
species, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae, Chlamydia species, M.
pneumoniae, L. pneumophila.
absorbia este influenat de alimente (sczut).
absorbie sczut de antiacide.
rezistena bacterian n cretere (S. pneumoniae i S. pyogenes).
nu atinge concentraii mari la locul infeciei.
MACROLIDELE

Studii recente susin c utilizarea crescut de


azitromicin este principalul factor care determin
rezistena la macrolide

Se presupune c timpul de njumtire prelungit al


azitromicinei determin concentraii tisulare subinhibitorii,
ceea ce favorizeaz rezistena bacterian

Therapy 2006;3(4)527-533
Macrolidele: potential de inducere a
rezistenei bacteriene
OtolaryngologyHeadandNeckSurgery
January2004volume130number1

Persistena n organism a macrolidelor n concentraii


subinhibitorii realizeaz o ,,presiune de selectie a rezistenei
bacteriene. Acest presiune este mai mare n cazul agenilor cu timp
de njumatire lung (ex: azitromicina, care persist n organism 14-20
zile).
FLUOROCHINOLONELE
spectru larg de activitate, active n administrarea oral, eficiente n
tratamentul unui numr mare de infecii (inclusiv ITR,)
active pe bacterii : Gram pozitive, Gram negative, intracelulare
toleran bun
tratament cu durat scurt, o dat pe zi
nu sunt afectate de beta-lactamaze
ciprofloxacina activitate slab asupra S. pneumoniae
reacii adverse serioase (artropatie, tendinite) - nefiind indicate la copii i
adolesceni
interaciuni medicamentoase frecvente: anticoagulante orale
fluorochinolonele sunt recomandate ca tratament de rezerv n
infeciile respiratorii comunitare

Curr Opin Infect Dis. 2002; 15:151-156


FLUOROCHINOLONELE antibiotice de
rezerv

administrarea noilor fluorochinolone trebuie limitata la adulii


la care s-a nregistrat eec cu alte antibiotice, la cei cu alergii la
terapiile alternative i n cazul unei documentate infecii cu
pneumococ cu rezisten nalt - concluzie a Drug-Resistant
Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group

ciprofloxacina nu este de prim alegere n cazul pneumoniilor


pneumococice - Agenda Medicala 2001

nu se administreaz sub vrsta de 11 ani - aciune asupra


cartilajelor de cretere (artropatii)
Pentru pacienii cu infecii ...
Antibioticul adecvat poate face diferena

p < 0,001

Adaptat dup M. Tumbarello i colab., Predictors of Mortality in Patients with Bloodstream Infections Caused by Extended-Spectrum--Lactamase-
Producing Enterobacteriaceae: Importance of Inadequate Initial Antimicrobial Treatment, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, June 2007, p.1987-1994
...dac este administrat de la nceput!

p < 0,001

Adaptat dup M. Tumbarello i colab., Predictors of Mortality in Patients with Bloodstream Infections Caused by Extended-Spectrum--Lactamase-
Producing Enterobacteriaceae: Importance of Inadequate Initial Antimicrobial Treatment, Antimicrobial Agents and Chemotherapy, June 2007, p.1987-1994
Pentru pacienii cu infecii severe...
Fiecare or conteaz!

Adaptat dup Kumar i colab, Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic
shock, Crit Care Med 2006 vol 34, nr6
Principii de antibioterapie ghiduri

ghidurile reprezint o sum a studiilor publicate


pentru o afeciune ntr-un areal geografic

Romnia nu a publicat studii serioase de


incidenta, prevalenta, rezisten bacterian
sau eficacitate

recomadrile ghidurilor trebuie validate prin


practica clinic local
Tratamentul tonsilofaringitei acute -
ghidul Sanford

n faringitele exudative sau eritematoase difuze :

- PRIMA INTENTIE:
Penicilina V po x 10 ZILE
Benzathin penicilina im

- ALTERNATIVE:
Cefalosporinele orale de generaia a 2-a
( ZINNAT- cefuroxim axetil)
Macrolide
Tratamentul tonsilofaringitei acute - ghidul
Sanford
- Not: Pentru cefuroxim axetil (ZINNAT)
Dozajul la copii: 10 mg/kgc x 2 / zi , 4 10 zile;
Dozajul la aduli: 250mg x 2 /zi , 4 - 5 zile

Not : Pentru urmatoarele medicamente a fost raportat


n 2002 o cretere a incidenei tulpinilor rezistente de
streptococ pyogenes:
Azitromicina;
Claritomicina;
Telitromicina

- Not : cefalosporine orale de tip vechi (cefalexin,


cefadroxil, cefaclor) nu sunt precizate n Ghidul Sanford ca o
alternativ la penicilin
Tratamentul sinuzitei acute ghiduri
internaionale
Ghidul Sanford de Terapie Antimicrobian

Ghidul Academiei Americane de ORL

Ghidul American Antibiotic Essential

Consensul Societii de ORL Germane

- recomand ca tratament de prim intenie cefalosporinele de


generaia II - cefuroxim axetil ( Zinnat )

1. KLOSSEK et al. Update on treatment guidelines for acute bacterial sinusitis, 2005 Blackwell Publishing Ltd Int J Clin Pract, February 2005, 59,
2, 230238
2. Ghidul Sanford 2005
Tratamentul pneumoniei comunitare
dobndite ghiduri europene
Prima inten
intenie Betalactamine
Augmentin +/- macrolid
Zinnat tratament alternativ sau terapie secvenial
Managementul Exacerbarilor
BPOC
Antibioticele sunt indicate la pacientii cu:

Simptome cardinale: accentuarea


dispneei, cresterea volumului sputei,
cresterea purulentei sputei
Ventilatie mecanica
Global Strategy for Diagnosis, Management
and Prevention of COPD

Combined
Assessment of
COPD
When assessing risk, choose the highest risk
according to GOLD grade or exacerbation history

Patient Characteristic Spirometric Exacerbations mMRC CAT


Classification per year
Low Risk
A GOLD 1-2 1 0-1 < 10
Less Symptoms
Low Risk
B GOLD 1-2 1 >2 10
More Symptoms
High Risk
C GOLD 3-4 >2 0-1 < 10
Less Symptoms
High Risk 10
D GOLD 3-4 >2 >2
More Symptoms
Tratamentul exacerbrilor infecioase ale
BPOC - ghidul GOLD

Grup Clinic Tratament oral Tratament oral


alternativ

Grup A Exacerbri uoare -lactamine Augmentin


Fr factori de risc Tetracicline Zinnat/Cef.III
Trimetoprim/ Macrolide
sulfametoxazol Ketolide
(telitromicina)

Grup B Exacerbri moderate - lactamine Fluorochinolone


Factori de risc prezeni Augmentin

Grup C Exacerbri severe Fluorochinolone


Factori de risc prezeni

Rivera-Fernandez R, Six-years mortality and quality of life in critically ill patients with chronic obstructive pulmonary disease. Crit Care Med
2006;34:231724.

Ghidul GOLD updated 2010


CONCLUZII

Principalii germeni implicai n infeciile de tract


respirator sunt:

Streptococcus pneumoniae
Haemophylus influenzae
Moraxella catarrhalis
CONCLUZII
Cefalosporinele vechi (cefalexin, cefaclor) au o
eficacitate slab mpotriva patogenilor implicai in
infeciile de tract respirator

Cefalosporinele noi (ex. - Zinnat) sunt antibiotice


eficiente n tratamentul infeciilor de tract respirator

Macrolidele sunt principalii ageni care determin


apariia rezistenei bacteriene att la penicilin ct
i la macrolide
CONCLUZII

Rezistena bacterian reprezint principala


ngrijorare n ceea ce privete viitorul
antibioterapiei