Principiile terapiei

antimicrobiene
Rezistența la antibiotice
 Definiția rezistenței la antibiotice

• Rezistența la antibiotice este capacitatea naturală sau dobândită a

unui microorganism de a rezista efectelor unuia sau mai multor
antibiotice.
 OMS consideră rezistența la
antimicrobiene (RAM) una dintre cele
10 amenințări globale pentru sănătatea
publică cu care se confruntă omenirea
în prezent.

Date noi dintr-un studiu din 2022 arată

adevărata povară - 4,95 milioane de
decese asociate cu RAM bacteriană în
2019.

S. aureus rezistent la meticilină (MRSA)

Global burden of bacterial antimicrobial este responsabil pentru peste 100.000
resistance in 2019: a systematic analysis de decese atribuite RAM în 2019.
(thelancet.com)
ECDC-WHO-AMR-report.pdf (europa.eu)
De fiecare dată cand a fost descoperit și apoi folosit în practică un
nou antibiotic, după un interval de timp, mai scurt sau mai lung, au
apărut tulpini rezistente.

Clasificare:

- rezistență naturală reprezintă un caracter de specie, contribuind la

definirea spectrului inițial sau natural de activitate antimicrobiană a
unui agent terapeutic;
- rezistenta caștigată este un atribut de tulpină microbiană; unele
tulpini aparținând unor specii natural sensibile devin rezistente în
cursul folosirii agentului terapeutic, contribuind la definirea spectrului
actual antibacterian.

• Deși noțiunea este folosită și referitor la rezistența naturală

(capacitatea intrinsecă a unor bacterii de a rezista la anumite
antibiotice), de o mai mare importanță clinică și științifică este
rezistența dobândită.
Rezistența la mai multe antibiotice (MDR) este
considerată una dintre cele mai mari provocări în
practica clinică.

Este cauzată de:

- utilizarea necorespunzătoare a antibioticelor,

- consumul excesiv de antibiotice,

- conditii sanitare neadecvate,

- practici ineficiente de prevenire și control a infecțiilor

Mecanisme de rezistență la antibiotice
• inactivarea/alterarea antibioticului

• modificarea țintelor de legare a

antibioticelor

• acumularea redusă de antibiotic

intracelular datorită scăderii
permeabilității membranei
exterioare sau a activității
pompelor de eflux

• formarea biofilmelor
 Mecanisme de rezistență la antibiotice

Mecanisme de rezistență naturală:

• permeabilitatea scăzută a structurilor de înveliș ale celulei

bacteriene: ex. rezistența micobacteriilor față de o serie de
antibiotice active pe bacterii ne-acidoalcoolorezistente; rezistența
bacteriilor Gram-negative fata de glicopeptide; rezistența P.
aeruginosa față de unele antibiotice active pe bacili Gram-negativi.
 Mecanisme de rezistență la antibiotice

Mecanisme de rezistență naturală:

• Absența țintei de atac: ex. rezistența micoplasmelor față de

antibiotice care inhibă sinteza peretelui celular; rezistența bacteriilor
Gram-pozitive și a anaerobilor față de aztreonam.
 Mecanisme de rezistență la antibiotice

Mecanisme de rezistență naturală:

• Inactivarea prin enzime constitutive: ex. rezistența K. pneumoniae,

K. oxytoca și Y. enterocolitica față de aminopeniciline.
 Mecanisme de rezistență la antibiotice
Mecanisme de rezistență câștigată:

• Modificarea permeabilității peretelui celular care obstrucționează

accesul antibioticului spre ținta de acțiune (blindajul celulei bacteriene ).
Ex.: rezistența dobândită față de carbapeneme a unor tulpini de P.
aeruginosa prin modificarea numerică sau funcțională a unor porine; la
alți bacili Gram-negativi, modificări la nivelul porinelor și LPS afectează
pătrunderea în celula bacteriană a unor antibiotice ca tetracicline,
chinolone, aminoglicozide, sulfamide, trimetoprim.

• Intervine cel mai frecvent în asociație cu alte mecanisme, contribuind la

realizarea unor niveluri înalte de rezistență.
 Mecanisme de rezistență la antibiotice

Mecanisme de rezistență câștigată:

• Excluderea activă a antibioticului din celula bacteriană este un al doilea

mecanism prin care acesta nu poate să ajungă la nivelul țintei de atac,
deoarece bacteria respectivă sintetizează o pompă membranară care
elimină antibioticul în mediul extracelular.

• Mecanismul funcționează față de tetracicline, macrolide,

fluorochinolone, meropenem.
 Mecanisme de rezistență la antibiotice

Mecanisme de rezistență câștigată:

• Modificarea biochimică a țintei de atac conduce la scăderea

gradului de afinitate față de antibiotic (camuflajul țintei): ex.
rezistența față de macrolide la unele bacterii poate fi explicată prin
sinteza unei metilaze ce modifică subunitatea 50S ribozomală;
modificarea subunității 30S reprezintă unul din mecanismele de
rezistență față de aminoglicozide;
 Mecanisme de rezistență la antibiotice

Mecanisme de rezistență câștigată:

• Substituirea țintei de atac cu o altă moleculă nevulnerabilă, printr-o

deviație metabolică (eschivare metabolică): ex. tulpinile de
Enterococcus rezistente la vancomicină produc o D-alanin-D-lactat-
sintetază care intervine în sinteza unui precursor pentapeptidic cu o
semnificativă scădere a afinității față de antibiotic.
 Mecanisme de rezistență la antibiotice

• Inactivarea enzimatică a antibioticului intervine în rezistența unor

bacterii față de aminoglicozide prin acetil-transferaze, adenil-
transferaze sau fosforilaze, a cloramfenicolului prin cloramfenicol-
acetil-transferaza, a antibioticelor β-lactamice prin β-lactamaze.

• β -lactamazele desfac inelul β -lactam deosebit de eficient (pot

hidroliza mai multe mii de molecule de substrat/secundă).
Toleranța și rezistența biofilmelor microbiene
 Biofilme microbiene
• Sunt comunități microbiene care sunt încorporate într-o
matrice polimerică extracelulară.
 Biofilme microbiene

• Reprezintă o formă organizată (agregate) a unei populații

bacteriene (o singură specie sau multispecie) cu
proprietăți calitativ diferite comparativ cu o populație
planctonică (celule libere) de dimensiuni similare.
 Biofilme microbiene

• Promovează supraviețuirea microorganismelor și sunt larg

răspândite în mediile acvatice și terestre (lacuri, râuri, sol
și sedimente), cu roluri ecologice diverse.

• Unele microorganisme comensale omului se asociază sub

forma biofilmelor, de exemplu, pe piele, cavitatea bucală
sau mucoasa vaginală și intestinală.
Biofilme microbiene din cavitatea bucală
 Biofilme microbiene
• Microorganismele patogene pot coloniza diferite suprafețe ale
gazdei, formând biofilme = cauza unor infecții recurente și cronice
dificil de tratat.

• Aceste infecții se pot localiza:

- pe suprafețe biotice sau abiotice (corpi străini);

- la nivelul unor secreții sau țesuturi ale organismului.

 Biofilme microbiene
• Pot fi alcătuite dintr-o sigură specie sau din mai multe specii
microbiene.

• Determină infecții persistente în orice organ al corpului:

- biofilmele dezvoltate pe catetere intravasculare determină infecții ale

fluxului sanguin - o cauză importantă a mortalității și a creșterii
costurile asociate asistenței medicale;

- biofilmele dezvoltate pe protezele articulare (în special de genunchi și

șold): deși doar un procent mic de implanturi se infectează (0,5–1 %),
infecţiile articulare reprezintă o problemă majoră de sănătate publică
datorita numărului tot mai mare de implanturi.
 Biofilme microbiene
• Toate microorganismele patogene capabile de a forma agregate
celulare de forma și structura biofilmelor sunt responsabile de
infecțiile asociate biofilmelor:

Staphylococcus epidermidis, S. aureus,

Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter baumanii
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Candida albicans
 Biofilme microbiene - formare
• aderență pe suprafețe / agregare în țesuturi

• maturare și proliferare – producerea unei matrice extracelulare și

dezvoltarea unei structuri 3D

• dispersie declanșată de factori de mediu

 Atașare și agregare
• Celulele planctonice (libere) se atașează de suprafețe biotice (ex. dinți)
sau abiotice (ex. dispozitive străine) acoperite de o peliculă
(macromolecule ale gazdei – ex. proteine).

• În cazul infecțiilor tisulare, bacteriile se pot atașa între ele, formând

agregate în secreții (mucusul vâscos - fibroza chistică), sau pe țesuturile
deteriorate (os, valve cardiace sau piele).
 Formarea microcoloniilor
• Tranziția de la celulele planctonice la biofilm este caracterizată
printr-o serie de modificări fiziologice și metabolice coordonate de
către c-di-GMP = diguanozin-5′-monofosfatul ciclic:

- nivelurile celulare ridicate de c-di-GMP induc formarea de biofilm.

- nivelurile scăzute de c-di-GMP provoacă dispersarea biofilmului.

 Formarea matricei extracelulare

• Celulele atașate sau agregate se înmulțesc și produc o matrice

compusă din apă și substanțe polimerice – EPS: polizaharide,
proteine ​și ADN extracelular, lipide sau ADN provenit din
leucocitele PMN distruse.
 Maturarea și diferențierea

• Celulele din biofilm se divid ducând la dezvoltarea cantității și

complexității, matricei.

• Se creează un micromediu caracterizat printr-un gradient de

nutrienți și oxigen.
 Maturarea și diferențierea
• Apare heterogenitatea fiziologică a celulelor din biofilm:

- la suprafață: celule cu creștere rapidă, sensibile;

- în profunzime: celule cu creștere lentă, tolerante.

• Diferențierea celulară este dinamică și strâns controlată (apar celule

mutante și persister).
 Detașarea și dispersia
• Biofilmele sunt destabilizate (activ sau pasiv) de diferiți factori
de mediu, astfel încât celule sau mici agregate celulare se
desprind și dispersează în mediu.

• Se atașează de noi suprafețe, inițiindu-se formarea de noi

biofilme, respectiv generarea unor noi infecții.
 Detașarea și dispersia
• Locația noilor biofilme depinde de posibilitățile de transport ale
bacteriilor detașate:

- către țesuturile din apropiere (ex. biofilmele de implant care

cauzează osteomielita);
- locații mai îndepărtate (ex. biofilme dentare detașate care provoacă
endocardită).
Biofilme microbiene – recurența infecțiilor
Biofilme microbiene – mecanisme ale
rezistenței la antibiotice
Nevoia disperată de
noi antibiotice
Descoperirea penicilinei în anii 1940 a fost un
punct de cotitură în istoria omenirii.

1942 – prima tulpină de Staphylococcus

aureus rezistent la penicilină.

1959 – descoperirea meticilinei.

1968 – prima tulpină de MRSA.

Antibiotic An Microorganism rezistent identificat Anul identificării
1942
Penicilină 1941 Staphylococcus aureus
Rezistența la antibiotice
- afectează oamenii,
animalele și mediul
 Cel puțin 10 ani sunt necesari pentru a produce un
nou antibiotic (costuri de peste 10 miliarde de dolari) –

Rezistența bacteriilor apare în zile/săptămâni

Antibiotice noi pentru tratament!

Au fost propuse mai multe strategii pentru a combate MDR:

- inovarea de noi medicamente eficiente – nu au fost descoperite noi clase de

antibiotice din 1987 (nici un interes din partea marilor companii
farmaceutice); costuri pentru dezvoltarea de noi antibiotice - 1,297
miliarde USD.

- sinergismul și combinațiile de medicamente ar putea ajuta la prelungirea

duratei de viață a antibioticelor actuale.
Mulțumesc pentru atenție!