Principiile terapiei

antimicrobiene
 Prof. univ. dr. habil. Marius ȘTEFAN

Contact:

e-mail: stefanm@uaic.ro

B-238

Conducere doctorat: Microbiologie generală - noi molecule cu proprietăți

antimicrobiene
Tematică și bibliografie curs – prezentare fișă disciplină
 Repere curs
• Antibiotice: definiție, clasificare,
spectru de acțiune, mecanisme de
acțiune.

• Rezistența la antibiotice – mecanisme.

• Microorganisme cu importanță clinică

rezistente la antibiotice.

• Terapia antimicrobiană – soluții

alternative.
Introducere

Scurt istoric – antibioticele și

fenomenul de rezistență
 Introducere

• Substanțele antimicrobiene reprezintă probabil una dintre cele mai de

succes forme de chimioterapie din istoria medicinei/omenirii.

• Utilizarea lor a permis salvarea unui număr impresionant de vieți,

contribuind semnificativ la controlul bolilor infecţioase - principalele
cauze ale morbidității și mortalității populației umane de-a lungul
existenței sale.
Introducere

Rata de deces pentru principalele cauze de mortalitate în Statele Unite: 1900 și astăzi. Bolile infecțioase au fost
principalele cauze de deces în anii 1900, în timp ce astăzi numărul de decese datorate lor este relativ mic. Datele provin
de la Centrul Național de Statistică a Sănătății din Statele Unite și de la Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor.
Introducere

Epidemie de holeră - 1852-1860

Epidemie de febră tifoidă - 1945

Introducere

Epidemia de ciumă din timpul lui Justinian

(541-542)

Ciuma din vremea lui Antonian (165-180)

Introducere

Marea epidemie de ciumă (1334)

Triumful morții, Pieter Bruegel
Epidemia de gripă spaniolă
(1918-1919)
Introducere
Introducere
Introducere

• Substanţele chimice cu acţiune antimicrobiană sunt utilizate pentru:

- a împiedica dezvoltarea bacteriilor / fungilor într-un mediu de

cultură sau într-un lichid biologic - acţiune bacteriostatică /
fungistatică.

- distrugerea completă a tuturor bacteriilor / fungilor - acţiune

bactericidă / fungicidă.
 Introducere

• Dezinfectanți = agenți antimicrobieni care distrug microorganismele de pe

suprafețe sau obiecte inerte.

• Antiseptice = agenți antimicrobieni care aplicate pe țesuturi vii reduc

posibilitatea infecției.

• Antibiotice = ??? – antivirale, antibacteriene, antifungice (antimicotice),

antihelmintice etc.

• Chemioterapice = ??? – antivirale, antibacteriene, antifungice (antimicotice),

antihelmintice etc.

• Biocide = ???
Introducere
Introducere
 Introducere

• Antibioticele (greacă ἀντί- contra, βίος- viață) alcătuiesc o clasă de

medicamente, produse de microorganisme sau obținute pe cale sintetică
sau semisintetică, fiind cele mai importante substanțe medicamentoase
implicate în tratamentul și în profilaxia infecțiilor bacteriene de diverse
tipuri.

antibiotice = antibacteriene
Introducere
Penicillium

Streptomyces Antibiotice Bacillus

Cephalosporium
Scurt istoric – antibioticele
și fenomenul de rezistență

• Primul antibiotic ?????

• Contrar credinței comune că expunerea la

antibiotice se limitează la „era antibioticelor”
(perioada de după 1940), studiile au
demonstrat că originile sunt mult mai vechi.
Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență

• Urme de tetraciclină au fost găsite în rămășițele scheletice

umane din Nubia (Sudanul de azi) datând din anii 350-550
d. Hr.

• Prezența tetraciclinei în oase poate fi explicată numai prin

utilizarea în alimentație a hranei care conține acest
antibiotic - se presupune că berea preparată în acel
moment ar fi fost sursa.
Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență

• Un alt exemplu de expunere la antibiotice provine dintr-

un studiu histologic al probelor prelevate din diafize
femurale ale scheletelor din perioada romană târzie
(Oaza Dakhleh, Egipt).

• Presupusul aport nutritiv de tetraciclină la aceste

populații a avut un efect protector deoarece rata bolilor
infecțioase documentată în populația sudaneză nubiană
era scăzută și nu s-au detectat urme de infecții în oase.
Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență

• Tetraciclinele sunt unice printre antibiotice prin faptul că sunt

încorporate în hidroxiapatita din oase, putând fi detectate ulterior.

• Urmele de expunere la alte antibiotice în populațiile antice sunt mult

mai dificil de detectat.

• Există doar dovezi indirecte legate de unele obiceiuri umane.

 Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență

• Solurilor roșii din Iordania au fost folosite

în trecut pentru tratarea infecțiilor apărute
la nivelul pielii (soil-therapy) – folosite și
în prezent ca o alternativă ieftină la
antibiotice.

• Studiile efectuate recent au demonstrat că

în aceste soluri se dezvoltă numeroase
actinomicete producătoare de antibiotice:
actinomicin C2 și C3 – antibiotice
polipeptidice.
 Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență
• Multe popoare antice, inclusiv egiptenii și grecii antici, foloseau mucegaiuri și
materiale vegetale special selectate pentru a trata infecțiile.

• Substanțele antimicrobiene au fost folosite ca remedii de milenii în medicina

tradițională/alternativă, în special în cea chinezească.
Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență

• Cel mai cunoscut exemplu - medicamentul anti-

malarie qinghaosu (artemisinina) extras în anii
1970 din plantele de Artemisia, dar folosit de
chinezi de mii de ani ca remediu pentru multe
boli.

• Premiul Nobel pentru Fiziologie și medicină în

2015 pentru Tu Youyou pentru un nou tratament
împotriva malariei.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4674626/
Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență

• Activitatea antimicrobiană este caracteristică multor produse de

origine vegetală utilizate din vechime în medicina tradițională.

• Componentele active din aceste remedii antice pot îmbogăți în

prezent arsenalul de substanțe antimicrobiene utilizate de medicina
modernă - https://www.mdpi.com/2223-7747/9/11/1562
Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență

• În același timp, presiunile selective impuse de acestea de-a lungul

istoriei ar fi putut fi unul dintre factorii care au contribuit la
acumularea genelor de rezistenţă la antibiotice în populațiile
microbiene.
Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență
• Observații despre cultivarea unor
microorganisme care inhibă creșterea altor
microorganisme au fost prezentate încă de la
sfârșitul secolului al XIX-lea.

• Aceste observații ale antibiozei au dus la

descoperirea substanțelor antibacteriene
naturale.

• Louis Pasteur: Dacă am putea interveni în

antagonismul observat între unele bacterii,
ar oferi poate cele mai mari speranțe pentru
terapie. Louis Pasteur 1822-1895
 Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență

• În 1874, medicul Sir William Roberts a

remarcat că diferitele culturi de
Penicillium glaucum (folosit la
fabricarea unor tipuri de brânză) nu
prezentau contaminare bacteriană.

• În 1876, fizicianul John Tyndall a contribuit și el la acest

domeniu.

• În 1895, Vincenzo Tiberio, medic italian, a publicat o lucrare

despre puterea antibacteriană a unor extracte de mucegai.
John Tyndall 1820-1893
 Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență

• În 1897 Ernest Duchesne observă că bacteria

E. coli este eliminată de Penicillium glaucum
atunci când ambele microorganisme sunt
cultivate pe același mediu.

• El a mai observat că atunci când a inoculat

animale de laborator cu doze letale de bacili
tifoizi împreună cu Penicillium glaucum,
animalele nu s-au îmbolnăvit de tifos.
Ernest Duchesne 1874 - 1912
Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență

• În 1899 Emmerich și Löw utilizează un extract din Pseudomonas

aeruginosa (piocianaza) într-un spital pentru tratamentul diferitelor
boli infecțioase.

• Rezultatele acestor tratamente nu au fost consistente iar pregătirea

extractului era toxică pentru oameni; în cele din urmă demersul a fost
abandonat.

• Ulterior s-a demonstrat că P. aeruginosa produce molecule de

quorum sensing: 2-alchil-4-chinolone și N-(3-oxododecanoil)
homoserin lactona cu importante proprietăți antimicrobiene.
Quorum sensing sau quorum signalling
 Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență

• Era antibioticelor – debutul este asociat frecvent cu:

Paul Ehrlich Alexander Fleming

1854-1915 1881-1955
 Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență

• Paul Ehrlich elaborează teoria

glonțului magic – compuși chimici
care atacă selectiv doar
microorganismele care determină boli.

• Teoria s-a bazat pe o observație

conform căreia anilina și alți coloranți
sintetici, care au devenit disponibili
pentru prima dată în acel moment,
colorează selectiv doar anumite celule.
Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență

• Ehrlich a susținut că ar putea fi

sintetizați compuși chimici care
și-ar putea exercita întreaga
acțiune exclusiv asupra
parazitului adăpostit în
organism.
 Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență
• Împreună cu chimistul Alfred
Bertheim și bacteriologul • În 1908, el a împărțit cu Metchnikoff
Sahachiro Hata sintetizează și cea mai înaltă distincție științifică -
testează peste 600 de compuși Premiul Nobel.
organoarsenici ca medicamente
pentru sifilis.

• În 1909, Paul Ehrlich descoperă

Salvarsan, numele comercial al
arsfenaminei - combinație
organică a arsenului, medicament
folosit pentru tratarea sifilisului.
https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/1908/ehrlich/biographical/
 Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență

• În ciuda efectelor secundare, Salvarsan a avut un mare succes și

împreună cu Neosalvarsan, mai solubil și mai puțin toxic, a fost cel
mai frecvent prescris medicament până la înlocuirea lui de penicilină
în anii 1940.

• Poate fi considerat primul antibiotic descoperit de om.

• Prin introducerea Salvarsan în terapie, Erlich

pune bazele chemoterapiei.
 Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență

• în 1907, Paul Ehrlich abordează conceptul de

organisme rezistente în studiile sale despre
dezvoltarea rezistenței la p-rosanilină a speciei
Trypanosoma brucei.
 Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență

• Cercetarea de tip screening introdusă de Paul Ehrlich a devenit piatra

de temelie a strategiilor de căutare a medicamentelor în domeniul
farmaceutic, ducând la identificarea a mii de medicamente
antimicrobiene.

Screening vs. Bioinformatică???

Screening vs. Bioinformatică???
 Screening vs. Bioinformatică???

Molecular Docking: Bioinformatics in Drug Discovery | FTLOScience

 Screening vs. Bioinformatică???

Plasma Protein Binding Drugs - YouTube

 Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență

• Strategiile de tip screening au dus la

descoperirea sulfamidelor (sulfonamidelor) -
o clasă de antibiotice sintetice
(chimioterapice) bacteriostatice și cu spectru
larg, în a căror structură se regăsește grupa
funcțională sulfonamidă.

• Sunt primele antibiotice cu spectru larg descoperite înaintea

penicilinei.
 Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență

• Ex. Prontosil (sulfonamidocrisoidina) – colorant

roșu sintetizat de chimiștii Josef Klarer și Fritz
Mietzsch.

• Testat de Gerhard Domagk care a arătat că este

eficient împotriva infecțiilor stafilococice și
streptococice la șoareci, iepuri și om. Ulterior s-a
constatat că Prontosil este degradat în țesuturi
pentru a forma para-aminobenzensulfonamidă
(sulfanilamidă). Gerhard Domagk 1895 - 1964
 Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență

• Descoperirea lui Domagk a salvat multe vieți,

inclusiv pe cele ale propriei sale fiice (primul
pacient) și ale unor personaje proeminente
precum Winston Churchill și Franklin D.
Roosevelt, Jr., fiul președintelui SUA
Roosevelt.

• Domagk primește premiul Nobel în 1939

pentru utilizarea sulfonamidelor în tratarea
unor infecții microbiene.
https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/1939/domagk/biographical/
 Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență

• Deoarece sulfanilamida era un produs ieftin de produs și nu a fost

brevetat, multe companii au început ulterior producția de masă a
derivaților de sulfonamide.

• Moștenirea celui mai vechi antibiotic de pe piață este reflectată într-unul

dintre cele mai larg răspândite tipuri de rezistenţă la medicamente –
rezistența la sulfonamide.

• În ciuda acestui fapt, mulți derivați modificați ai acestei clase de

antibiotice sintetice sunt încă o opțiune viabilă pentru terapie.
 Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență

• Probabil că cel mai cunoscut

moment din istoria antibioticelor
este evenimentul oarecum fortuit
din 3 septembrie 1928 care a dus
la descoperirea penicilinei de
către Sir Alexander Fleming.

“When I woke up just after dawn on September 28, 1928, I certainly

didn’t plan to revolutionize all medicine by discovering the world’s first
antibiotic, or bacteria killer. But I guess that was exactly what I did.”
 Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență

• Deși proprietățile antibacteriene ale

mucegaiurilor de tipul Penicillium erau
cunoscute și folosite din cele mai vechi timpuri
(în Serbia, Grecia și China antică pâinea
mucegăită era pusă pe răni pentru a împiedica
infectarea), studiile realizate de Fleming au dus
la această descoperire remarcabilă.

• Timp de 12 ani după observația sa inițială,

Fleming a încercat să găsească chimiști care să
rezolve problema purificării și stabilității
substanței active, furnizând tulpina de
Penicillium rubens oricui o solicita.
 Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență

• Fleming a abandonat ideea în 1940.

• Din fericire, în același an o echipă

de la Oxford condusă de Howard
Florey și Ernst Chain a publicat o
lucrare care descrie purificarea
penicilinei în cantități suficiente
pentru testarea clinică.
Anglia, 1943 – producerea de penicilină la
nivel de laborator.
 Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență
• În 1941 începe în SUA producerea pe scară
largă a penicilinei.

• La 14 martie 1942, a fost tratat primul

pacient - Anne Miller - pentru sepsis
streptococic cu penicilină fabricată de Merck
& Co. - jumătate din cantitatea totală produsă
la acea vreme a fost folosită pe un singur
pacient.

• În iulie 1943, Consiliul de Război SUA a

elaborat un plan pentru distribuirea în masă a
stocurilor de penicilină către trupele aliate
care luptau în Europa.
 Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență
• După al Doilea Război Mondial, Australia
a fost prima țară care a făcut
medicamentul disponibil pentru uz civil.

• În SUA, penicilina a fost pusă la

dispoziția publicului larg pe 15 martie
1945.

• Pentru descoperirea lor, Florey, Chain și

Fleming au împărțit Premiul Nobel pentru
Medicină în 1945.
 Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență
• Metoda de screening a lui Fleming
folosind zone de inhibiție pe suprafața
plăcilor de agar necesită resurse mult mai
puține decât orice testare pe modele de
boli animale.

• Astfel a devenit utilizată pe scară largă în

screening-urile în masă pentru
producerea de antibiotice, fiind folosită
de către mulți cercetători din mediul
academic și industrie.
 Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență
• Un moment important în istorie îl
reprezintă descoperirea streptomicinei de
către Selman Waksman în 1943.

• A reprezentat primul tratament eficient

pentru tuberculoză, o boală care a terorizat
oamenii timp de secole și o cauză a
morbidității și mortalității umane neegalată
de războaie sau de orice altă ciumă.

• Streptomicina a fost primul aminoglicozid

identificat şi caracterizat şi se remarcă prin
faptul că este primul antibiotic util izolat
dintr-o sursă bacteriană.
 Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență
• Descoperirea primelor trei antibiotice: Salvarsan, Prontosil și
penicilina a stabilit paradigma pentru cercetările viitoare de
descoperire a medicamentelor antimicrobiene.

• Perioada cuprinsă între anii 1950 și 1970 este considerată epoca de

aur a descoperirilor de noi clase de antibiotice.

• Ulterior, diminuarea ratei de descoperire a unor antibiotice noi, alături

de amplificarea fenomenului de rezistență la antibiotice au dus la o
nouă strategie - modificarea antibioticelor existente.
Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență

• Istoria prezenței naturale a genelor de rezistență la antibiotice poate fi

dezvăluită prin reconstrucție filogenetică și sugerează prezența în
natură a genelor care conferă rezistență la mai multe clase de
antibiotice cu mult înainte de era antibioticelor.
• β-lactamazele de exemplu au o origine mai veche de 2 miliarde de
ani.
• Studiile filogenetice privind β-lactamazele la Klebsiella oxytoca arată
că genele implicate au o evoluție de peste 100 de milioane de ani la
această bacterie.
Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență

• După ce s-a aflat că microorganismele pot fi omorâte de anumite

substanțe, s-a recunoscut că unele ar putea supraviețui unor doze în mod
normal letale, fiind descrise ca drug-fast.

• Aceste microorganisme au fost considerate ca fiind rezistente la

medicamente (primele fiind derivați de coloranți – fastness = termen
preluat din industria textilă).

• Fleming a fost printre primii care au avertizat despre rezistența potențială

la penicilină dacă este folosită prea puțin sau pentru o perioadă prea
scurtă în timpul tratamentului.
 Scurt istoric – antibioticele și fenomenul de rezistență

• Unele microorganisme nu au dezvoltat rezistență la antibiotice –

Treponema pallidum – 40 de ani de tratamente cu derivați organici
cu arsen, ulterior cu penicilină.

• Altele au dezvoltat rapid rezistență la antibioticele nou introduse –

enterobacteriaceele – rezistente nu doar la penicilina originală, ci și
la penicilinele semisintetice, cefalosporine și carbapeneme mai noi.
 Antibiotic Approved or Released Year Released Resistant Germ Identified Year Identified

Penicillin-resistant Staphylococcus aureus 1942

Penicillin 1941 Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae 1967
Penicillinase-producing Neisseria gonorrhoeae 1976

Plasmid-mediated vancomycin-resistant Enterococcus faecium 1988

Vancomycin 1958
Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus 2002

Amphotericin B 1959 Amphotericin B-resistant Candida auris 2016

Methicillin 1960 Methicillin-resistant Staphylococcus aureus 1960

Extended-spectrum cephalosporins 1980 (Cefotaxime) Extended-spectrum beta-lactamase- producing Escherichia coli 1983

Azithromycin 1980 Azithromycin-resistant Neisseria gonorrhoeae 2011

Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC)-producing Klebsiella
Imipenem 1985 1996
pneumoniae
Ciprofloxacin 1987 Ciprofloxacin-resistant Neisseria gonorrhoeae 2007
Fluconazole 1990 (FDA approved) Fluconazole-resistant Candida 1988
Caspofungin 2001 Caspofungin-resistant Candida 2004

Daptomycin 2003 Daptomycin-resistant methicillin-resistant Staphylococcus aureus 2004

Ceftazidime-avibactam-resistant KPC-producing Klebsiella
Ceftazidime-avibactam 2015 2015
pneumoniae
 Perspective

• Problema substanțelor antimicrobiene, rezistenței la antibiotice și

chimioterapiei este una complexă, care nu se limitează la
microbiologia clinică ca în primii ani ai erei antibioticelor.

• Rezistența la antibiotice reprezintă o mare provocare care necesită

concertarea eforturilor microbiologilor, ecologilor, specialiștilor în
domeniul sănătății, educatorilor, factorilor de decizie politică,
organelor legislative și publicului larg.
Perspective
• Datorită creșterii ratei mortalității din cauza rezistenței la antibiotice
și a cheltuielilor cu tratamentele medicale din spitale a pacienților se
impun strategii noi.

• Modificarea structurii antibioticelor descoperite înainte de 1970 a

dat rezultate doar pentru puțin timp, microorganismele patogene
dobândind rezistență.

• Marea majoritate a antibioticelor utilizate astăzi au fost descoperite

în epoca de aur.
Perspective

Soluții ???