1

Etiologia bolii coronariene ischemice

factori coronarieni:
ASC coronariana 95%
anomalii ale arterelor coronariene
embolii coronariene(FiA)
vasculite (poliarterita nodoasa, boala Kawasaki, lues, CMV)
tromboze (policitemie, dupa iradiere, cocaina, transplant cardiac)
tulburari ale coronarelor mici (DZ, cardiomiopatia hipertrofica, spasm coronarian angina Prinzmetal si
sindromul X coronarian)
factori extracoronarieni:
cresterea nevoilor energetice ale miocardului
hipertiroidia
tulburari de ritm cardiac
stari febrile
HTA
scaderea fluxului coronarian
stenoza mitrala
insuficienta aortica
HTP
tulburari metabolice (amiloidoza, homocistinurie)
Tratamentul bolii coronariene ischemice
tratament nefarmacologic:
identificarea si combaterea factorilor de risc: sedentarism, alimentatie, fumat, consumul exagerat de
alcool, controlul glicemiei la pacientii diabetici
tratamentul farmacologic:
acut: nitroglicerina sublingual sau spray; iv in cazurile severe
cronic: (date si exemple la fiecare clasa)
betablocante
nitrati cu durata lunga de actiune
blocantele canalelor de calciu
reducerea procesului de ateroscleroza: statine, fibrati, trimetazidina, antiagregante, antioxidante
tratamentul chirurgical:
angioplastia coronariana percutana
stentarea
bypass coronarian

Managementul pacientului cu boala coronariana ischemica

educatie:
alimentatie corecta (regim hiposodat, sarac in grasimi saturate etc)
renuntarea la fumat
consum moderat de alcool
evitarea sedentarismului
aspecte de tratament (vezi subiectul de mai sus)
aspecte de evaluare periodica - stabilirea frecventei consultatiilor
preventia si, dupa caz, tratamentul complicatiilor
stabilirea conditiilor clinice asociate dislipidemii, diabet, obezitate, arteriopatii, HTA
stabilirea factorilor de risc cardiovascular ai pacientilor: nivelul TA sistolice si diastolice, nivelul presiunii
pulsului la varstnici, varsta, fumatul, dislipidemie, glucoza plasmatica a jeun crescuta, istoric familial de
boala cardiovasculara sub 55 ani la barbati si sub 65 la femei, obezitate de tip abdominal : la barbati >
102 cm si la femei > 88 cm , sforait apnee in somn,tipul de personalitate

Clasificarea dislipidemiei si cauze ale acesteia

dislipiidemii primare - hipercolesterolemia familiala

dislipidemii secundare:
obezitate, sedentarism
DZ
consum de alcool
hipotiroidism
IRC
contraceptive orale
diuretice
betablocante

Managementul pacientului cu dislipidemie

depistarea si selectarea dislipidemiilor
masurarea si inregistrarea factorilor de risc
evaluarea riscului, luand in considerare comorbiditatile

Tratamentul dislipidemiei
tratament igienodietetic:
dieta 6 luni
modificarea stilului de viata (activitate fizica moderata, renuntarea la fumat etc)
tratament medicamentos:
inhibitori HMG CoA reductaza - statine
fibrati
acid nicotinic si derivati
acizi omega 3

IMA/SCA: diagnostic si tratament

Diagnosticul (semne si simptome)
durere retrosternala de intensitate mare, cu caracter constrictiv sau de apasare, cu iradiere spre gat si
membrele superioare, insotite de simptome asociate: transpiratii profuze, dispnee, fatigabilitate, vertij,
greata sau varsaturi.
examenul obiectiv - nespecific,
auscultatia poate decela zgomot 3 prezent (S3),
se poate observa dilatatia venelor de la baza gatului (turgescenta jugularelor),
edem pulmonar,
suflu de regurgitare mitrala nou sau mai intens ca pana acum, suflu de DSV (cazurile cu prezentare
tarzie-ruptura de SIV).
Paraclinic
Modificari ECG subdenivelare de segment ST si negativarea undei T in AI/NSTEMI.
Modificari ECG cu supradenivelare de segment ST de mai mult de 1 mm, in 2 derivatii invecinate, sau
HBAS in STEMI
Modificari ECG cu subdenivalare de segment ST mai mare de 1 mm in V1-V3 pledeaza pentru STEMI
posterior

Biomarkeri cardiaci
CK, CK-MB, Troponine (I, T), mioglobina
Ecocardiografie
Tratament
Tratamentul STEMI necesita reperfuzia imediata a vasului ocluzionat
Tratamentul AI/NSTEMI implica stabilizarea placii instabile si a trombocitelor activate.

Medicatie:
Aspirina
Clopidogrel
Terapie antianginoasa (nitrati, beta-blocante)
Oxigenoterapie
Anticoagulante (heparina nefractionata/fractionata)
Inhibitori directi de trombina
IECA
Antagonisti aldosteronici
Diuretice de ansa
Inhibitori de HMG-CoA reductaza (statine)
Antiaritmice
Fibrinolitice
Dobutamina
Dopamina
Insulina

Diagnostic diferential al SCA

Cardiac:
pericardita,
miocardita
Aortic:
disectia acuta de aorta
Pulmonare:
embolie pulmonara
Gastrointestinale:
afectiuni esofagiene,
colecistita acuta

Tratament postspital in IMA

Regim alimentar hipolipidic, hiposodat
Exercitii fizice
Medicatie:
Aspirina
Clopidogrel
Terapie antianginoasa
Calciu blocante
Diuretice

10

Edemul pulmonar acut: diagnostic

Dispnee acuta, tuse
Stop cardiac, soc cardiogen
Alte caracteristici care pot reflecta cauza:
Durere toracica, palpitatii BCI, IM, aritmie
Istoric de dispnee la efort BCI, IC ?
Oligurie, hematurie IRA
Semne de hemoragie intracraniana

11

Edemul pulmonar acut: tratament

Combinarea diureticelor, vasodilatatoarelor si a inotrop pozitivelor.
2 categorii de pacienti
pacienti stabili hemodinamic
pacienti in soc
alegerea unui agent inotrop pozitiv (dobutamina/bolus lent epinefrina)
diuretice

12

Cauze de trombembolie pulmonara

tromboza venoasa profunda
emboli septici
emboli grasosi
lichid amniotic
paraziti
neoplazii

13

Diagnostic in TEP
Simptome
debut brusc: durere toracica, pleuritica, asociata cu dispnee si/sau hemoptizii, soc
Semne:
tahicardie si tahipnee, hTA, jugulare turgescente
semne de HTP: P2 accentuat si dedublat, jugulare turgescente, suflu sistolic de insuficienta tricuspidiana,
zgomot 3 VD, suflu de insuficienta pulmonara
cianoza
frecatura pleurala, colectie pleurala
tromboflebita la membrele inferioare
subfebrilitati
Rx: normal/hemidiafragm ascensionat, mici colectii pleurale
Laborator: leucocitoza cu neutrofilie, usoara crestere CK, troponine
Ecocardiografie:
exclude alte cauze de HTP (IMA, tamponada)
VD dilatat, dilatare AP, insuficienta tricuspidiana
D-dimeri: sensibil dar nespecific
CT spiral (angio CT) cu substanta de contrast - evidentierea trombului
Scintigrafie pulmonara (ventilatie normala, deficit de perfuzie)
Angiografie pulmonara (gold standard)

14

Cauze de crestere a D-dimerilor in afara TEP

in traumatisme
in sarcina
hemoragii
interventii chirurgicale majore
necroze
neoplazii
inflamatii
tromboze

15

5 inhibitori de enzima de conversie utilizati in practica

enalapril
captopril
monopril
ramipril
perindopril

16

Clasificarea disectiei acute de aorta

dupa DeBakey (clasificarea veche):
tip I (la nivelul intregii aorte)
tip II (pana la originea trunchiului brahio-cefalic)
tip III (distala)
dupa Stanford (clasificarea noua):
tip A (proximala; cuprinde I + II)

tip B (distala; tipul III)

17 Diagnostic in disectia de aorta

clinic:
duerere brutala, iradiere interscapulovertebrala, lombara (in functie de localizare), migratorie (in extensia
disectiei)
sincopa
moarte subita
extremitati reci, cianotice, diaforeza
TA crescuta cu absenta/diminuarea pulsului pe arterele mari
insuficienta aortica
semne de IMA prin compresia coronarelor
semne de BAV prin disectie de SIV
semne neurologice
anemie, oligurie, anurie
paraclinic:
EKG - ddx cu IMA
Rx toracica: largirea mediastinului, dubla opacitate a aortei, deplasarea traheei, esofagului
ecografie: importanta in disectia proximala (fald intimal oscilatoriu), dilatatia radacinii aortei
CT: sensibilitate 90%; evidentiaza cele doua lumene
aortografie: importanta, cand se va interveni chirurgical
RMN
diagnostic diferential
IMA
IAo acuta
tumori mediastinale
miocardita acuta
TEP

1. Managementul pacientului hipertensiv

Masurarea corecta a TA-instruire presonal,instruire bolnav
Examen clinic periodic-in functie de clasificarea HTA si startificarea riscului cv.
Examene paraclinice pentru urmarirea factorilor de risc,afectectarea organelor tinta,reactii adverse la
medicatie
Materiale educative pentru pacienti
Inregistrarea in documente
Cresterea compliantei la tratament
2.

Stabilirea riscului cardiovascular la pacientul hipertensiv

3. Enumerati factorii de risc cardiovasculari

Neinfluentabili:
sex(masculin)
varsta(>55B,>65F)
rasa(neagra)
AHC(boli cardiovasculare <55B,<65F)
Influentabili:
fumat
dieta(grasimi,alcool,sare,putine legume)
activitate fizica(sedentarism)
stress
obezitate(IMC>30kg/mp;CA>102cmB,>88cmF)
dislipidemie(col>190mg/dl;LDL>115mg/dl;HDL< 40/46mg/dl la B/F;TG>150mg/dl)
diabet (>126mg/dl;>198mg/dl postprandial)
boli renale

4. Enumerati principalele modificari subclinice de organ

Cardiace si vasculare
HVS (EKG - indice Sokolow - Lyon, ecocardiografie)
Ischemie cardiaca (test de efort)
Ingrosarea peretelui arterial sau placi aterosclerotice
RMN (apreciere dimensiuni VS)
Viteza undei pulsului >10m/s
Indice glezna-brat < 0.9
Renale
Microalbuminurie
GFR = 30-60 ml/min/1,73m2
Hiperuricemie

Cistatin C (biomarker de prognostic in BCR)

Cerebrale
RMN (infarcte silentioase lacunare, microsangerari, hiperreflectivitatea substantei albe)
Retinopatia hipertensiva

5. Enumerati afectarea clinica la pacientii hipertensivi

Boala cerebrovasculara ( AIT,AVC )
Patologie cardiaca ( IMA,angina,reperfuzie,ICC)
Boli renale ( nefropatie ,creatinina>1,4/1,5 mg/ml F/B;proteinurie>300 mg/24h)
Boala vasculara periferica
Retinopatie avansata:hemoragii,edem papilar,exudate

6. Care sunt principalele cauze de HTA (se da foarte rar la examen)

HTA primara
HTA secundara (endocrinologie,neurologie,apneea de somn),medicamente ce cresc TA,neaderenta la
tratament,HTA de cabinet,masurare incorecta
7. Care sunt factorii predictivi de evolutie nefavorabila la pacientii hipertensivi
Tas >180mmHg,si/sau Tad >110mmHg
Tad <70mmHg
variabilitatea HTA
profil HTA nondipper (scaderea nocturnaTA cu mai putin de 10%,sau cresterea TA nocturn)
presiunea pulsului 60 mmHg (Tas-Tad media pe 24 ore)
diabet
dislipidemie (nivelul colesterolului)
sindrom metabolic,obezitate abdominala(>102cm B,>88cm F)
hiperuricemie ( >7 / 5mg/ml B/F )
sleep-apneea
afectari subclinice de organ sau boala CV sau renala cunoscuta
microalbuminuria
medicamente (AINS, AIS, eritropoetina, ciclosporina)
leziuni renale(nr.redus de nefroni)-agenezia renala,subponderabilitate la nastere
PRC
slaba aderenta la tratament

8. Tratamentul HTA
valori tinta:Tas < 140 mmHg, Tad < 90 mmHg
complex (modificarea stilului de viata, trat.medicamentos, tratarea factorilor de risc)
diabet zaharat TA <140/80 mmHg
Masuri nefarmacologice:
Scaderea in greutate
Reducerea aportului de sare<5g/zi
Limitarea consumului de alcool<20-30ml/zi
Activitate fizica (30-45 min/zi)
Aport de legume si fructe crescut ( K )
Reducerea aportului de grasimi
Renuntare la fumat
Consum de peste,ulei de peste ( acizi omega 3 polinesaturati )
Tratamentul medicamentos
Diuretice (tiazidice, tiazid-like, antialdosteronici, de ansa)
Blocanti ai canalelor de Ca
IECA
Blocanti ai receptorilor de angiotensina
Inhibitori de renina
Betablocante
Alte clase: alfa blocante, blocante adrenergice cu actiune centrala

Tratament antiagregant plachetar

Tratament hipolipemiant
Tratamentul diabetului zaharat
Tratamentul hiperuricemiei
9. HTA rezistenta la tratament
HTA necontrolata de masuri nefarmacologice si tratament antihipertensiv cu 3 medicamente
hipotensoare,dintre care unul este diuretic,utilizate in doze si asocieri corespunzatoare
Excluderea HTA secundara (endocrinologie,neurologie,apneea de somn),medicamente ce cresc
TA,neaderenta la tratament,HTA de cabinet,masurare incorecta
Asociere de peste 3 antihipertensive (se adauga diuretice antialdosteronice,blocante alfa1de tip
doxazosin)
Stimularea baroreceptorilor carotidieni
Denervarea renala(distrugerea bilaterala a nervilor localizati de-a lungul arterei renale cu ajutorul
cateterelor de ablatie prin radiofrecventa introduse percutanat la nivelul arterei femurale)
Abordarea invaziva-cazuri de HTA rezistenta adevarata,TA160/100mmHg

10. Sindromul metabolic

Frecvent - hipotensiune ortostatica
Incidenta crescuta a HTA sistolice izolate
Absenta scaderii nocturne a TA
HTA labila
Monitorizare albuminurie
Stil de viata (ex. fizic, scadere ponderala)
Medicamentele pot interfera cu toleranta la glucoza sau cu ADO
Evita beta blocante ,diuretice tiazidice (efecte metabolice)
Se prefera : IEC,BRA,AC (neutre metabolic)
Hipolipemiante
Antiplachetare
Control si tratare diabet

11. Urgente hipertensive: enumerare, tratament

Definitie: sindrom clinic caracterizat prin cresterea severa, brusca si persistenta a TAs > 200mmHg si/sau
Tad > 120mmHg insotita frecvent de deteriorare acuta a organelor tinta:
Encefalopatie hipertensiva
Eclampsia
Hemoragia intracerebrala si subarahnoidiana
AVC(Infarct cerebral aterotrombotic)
EPA
Infarct ,ischemie miocardica
Disectia acuta de aorta
IRA
Retinopatia hiperensiva stadiul III-IV
Criza catecolaminica
Rebound la clonidina sau betablocante
Tratament:
evaluare clinica si paraclinica(cardiov,renal,neuro,oftalmo)
reducerea TA cu 25% (ore),apoi in 24 ore Tad <100mmHg (exceptie coarctatie de aorta, ischemie
coronariana)
Medicatie:
nitroprusiat de sodiu
nitroglicerina
betablocante (labetalol, esmolol)
nicardipina
hidralazina

diazoxid
furosemid
fentolamina