1

ANTIBIOTICE – REGULI DE UTILIZARE

2
Decizia utilizării antibioticului
 Diagnostic corect de boală infecţioasă bacteriană
BACTERIE
Alegerea antibioticului
 Criteriu bacteriologic – etiologic
 Determinarea bacteriei în cauză

 Prelevări de produse patologice înaintea

administrării antibioticului SENSIBILITATE

PROBABILĂ
• evaluarea informaţiilor clinice pentru

diagnosticul etiologic şi sensibilitatea germenului

• Iniţierea unei antibioterapii de primo-intenţie (empirice)

• Utilizarea unui antibiotic în funcţie de sensibilitatea bacteriei

• Date bacteriologice generale asupra agentului în cauză

SENSIBILITATE
• Datele bacteriologice generale asupra ecologiei bacteriologice locale
DETERMINATĂ
• Adaptarea antibioterapiei la forma clinică de boală
 3
 Criteriul farmacologic

 Absorbţia – ex. digestivă

 Difuziunea – în ţesuturi, umori, intracelular

 Biotransformarea

 Eliminarea

 Criteriul individual – vârsta, gravitatea, alergia, imunodepresia

 Criteriu toxicologic

 Criteriul ecologic – ecologia intestinală

 Criteriul economic
 MODALITĂŢI DE APLICARE A ANTIBIOTERAPIEI
4
Calea, Doza şi Ritmul de administrare

Durata tratamentului

 Adesea empirică unoeri optimă – febră tifoidă, pneumonii cu pneumococ, meningită

meningococică, angină streptococică , endocardită, bruceloză

Supravegherea şi adaptarea tratamentului

 Evaluarea după 48 – 72 h

 Controlul răspunsului pe baze clinice

 Control bacteriologic şi/sau farmacologic

 Determinarea CMI, CMB, NEI, raport CMI/AUIC

 Evaluare continuă a eficacităţii şi toxicităţii

Monoterapie sau asociere ? 5

Monoterapia – regula de bază

Asocierea

• Dacă se suspectează infecţii polimicrobiene (intraperitoneale, pelvine, etc);

• Pentru prevenirea emergenţei rezistenţei (tuberculoză, dacă se utilizează unele antibiotice ca de exemplu
vancomicina, aminoglicozidele, fosfomicina);
• Pentru obţinerea sinergismului (ex. penicilina + aminoglicozidele pentru tratamentul infecţiilor cu
enterococi);
• Terapia iniţială a pacienţilor neutropenici, sau, dacă natura exactă a infecţiei nu este clară);
• Pentru scăderea toxicităţii.
Familii de antibiotice 6
1. Beta-lactamine 10. Glicopeptide

2. Aminoglicozide 11. Lipopeptide

3. Macrolide 12. Oxazolidinone

4. Lincosamide 13. Streptogramine

5. Cicline 14. Imidazoli

6. Fenicoli 15. Sulfamide

7. Rifamycine 16. Nitrofurani

8. Polipeptide

9. Chinolone
 7

1. Beta-lactamine
Betalactamine 8
 Dibactami

 Peniciline

 peniciline naturale
 peniciline grup M
 peniciline grup A
 peniciline anti-pseudomonas
 Cefalosporine

 gen. I–V
 Carbapenemi

 Monobactami
 CLASIFICAREA ANTIBIOTICELOR
Betalactamine 9

 PENICILINE NATURALE – grup G şi V

DCI CRA DOZA

Adulţi Copii
PENICILINA G IM, IV (la 6-12h) 1 – 20 MU/zi 50 – 150.000 U/kg/zi
maxim – 20 MU/zi

PENICILINA V PO (la 6 – 8 ore) 2 – 4 MU/zi 100 – 200.000 U/kg/zi

1,2 – 2,4 MU 600.000 /7(15) zile

BENZATIN-PENICILINA IM ( la 7 - 15 zile)
1.200.000/lună pentru
Extencilline
 PENICILLINES G și V

 Specii sensibile  Treponema,

 Streptococi,  Borrelia,
 Corynebacterium diphteriae,  Leptospira.
 Listeria monocytogenes,  Specii rezistente
 Bacillus anthracis,  Natural:
 Erysipelothrix rhusiopathiae,  BGN: entérobactéries, aérobies stricts non fermentaires,
 Moraxelta catarrhalis, Bacteroides, mycobactéries,
Neisseria meningitidis,
Mycoplasma, Chlamydiae, Legionella, rickettsies.
 Pasteurella multocida,
 Rezistență dobândită:
 Moraxella,
 Staphylococcus, Streptococcus pneumoniae
 Peptostreptococcus,
 Clostridium,
 Actinomyces israeli,
 Fusobacterium,
 11

Sir Alexander Fleming

1881 - 1955

penicilina – 1929
Premiul Nobel - 1945
Indicații terapeutice:
 faringită streptococică

 scarlatină

 erizipel

 profilaxia RAA

 actinomicoză

 leptospiroza
 Efecte secundare
 reacții alergice (0,3 până la 5%).

 o reacție IgE-mediată (angioedem, urticarie și anafilaxie)

 o alergie mediată celular sau complexe imune: erupții cutanate maculopapulare, vasculita, citopenie, febră

izolată sau asociată cu simptome similare cu cele ale bolii serului (95% din cazuri).

 Alterarea agregarării trombocitelor - pentru doze mari de penicilina G IV.

 PENICILINE GRUP M

DCI CRA DOZA

Adulţi Copii

OXACILINA IM, IV, PO (la 6 – 8 ore) 3 – 12 g/zi 50 – 200 mg/kg/zi

Cloxacilina Idem 50 – 70 mg/kg/zi 50 – 100 mg/kg/zi

Dicloxacilina Idem 50 – 70 mg/kg/zi 50 – 100 mg/kg/zi

 PENICILINE GRUP M

Specii sensibile
• Stafilococ MSSA

• Rezistente
• Stafilococ MRSA
• Enterobacteriacee
• Anaerobi
 PENICILINE GRUP M

Indicații terapeutice
 Infecții localizate sau sistemice cu stafilococi MSSA
 PENICILINE DE GRUP A - AMINOPENICILINE
17
DCI CRA DOZA
ADULŢI COPII

AMPICILINA IM, IV – la 6 – 8 ore 4 – 12 g/zi 50 – 200 mg/zi

AMPICILINA + SULBACTAM IM, IV - la 8 ore 3 g/zi

PO - la 12 ore 750 – 1500 mg/zi
DERIVAŢI DE AMPICILINĂ
METAMPICILINA
PIVAMPICILINA
BACAMPICILINA

AMOXICILINA PO, IM, IV - la 6 – 8 ore 1,5 g – 8 g/zi 50 – 200 mg/kg/zi

AMOXICILINA + ACID CLAVULANIC PO, IV – la 12 ore 1 – 6 g/zi 50 – 200 mg/kg/zi
 PENICILINE DE GROUP A
 De obicei sensibili(> 90 % des souches)

 Streptocococi A, B, C, F, G și non groupables,

 S. pneumoniae peni-S,

 Enterococcus faecalis,

 L. monocytogenes, Corynebacterium diphteriae, Erysipelothrix rhusiopathiae,

 Neisseria meningitidis, Bordetella pertussis, Clostridium, Propionibacterium acnes, Peptostreptococcus, Actinomyces, leptospires,

 Borrelia, Treponema.

 Rezistenți
 Natural
 BGN : Klebsiella, Moraxella catarrhalis, Yersinia, Pseudomonas, Acinetobacter
 Dobândit
 Staphylocoques,
 S. pneumoniae péni-R,
 Escherichia coli, Proteus mirabilis, Shigella, Vibrio cholerae,
 Haemophilus influenzae,
 Neisseria gonorrhoeae, Fusobacterium, Prevotella.
 PENICILINE DE GROUP A
 Curativ

 pneumonie pneumococică

Principalele indicații terapeutice

 exacerbare acută a BPOC

 Meningită cu L. monocytogenes

 meningita meningococică /pneumococică (sensibil la penicilină)

 meningita Endocardia streptococică

 boala Lyme

 infecție Helicobacter pylori

 UTI documentat microorganisme sensibile.

 Preventiv
CARBOXI, UREIDO ŞI AMIDINOPENICILINE
20
DCI CRA DOZA

Adulţi Copii

1.CARBENICILINA IV, IM–8 ore 200 – 400 mg/kg/zi 200 mg/kg/zi

2.TICARCILINA + ACID CLAVULANIC IV – la 8 ore 150 mg/kg/zi 75 mg/kg/zi

3.AZLOCILINA Idem 150 – 250 mg/kg/zi 200 mg/kg/zi

4.MEZLOCILINA Idem Idem Idem

5.PIPERACILIN + TAZOBACTAM IV – la 8 ore 150 – 250 mg/kg/zi 200 mg/kg/zi

6.FURAZLOCILINA Idem Idem Idem

7.PIVMECILINAM Po la 12 ore 600 – 800 mg/zi 10 – 15 mg/zi

 CARBOXI, UREIDO ŞI AMIDINOPENICILINE
21
 Specii sensibile

 Bacilii Gram negaţiv

 Pseudomonas aeruginosa

 Enterobacter spp

 Proteus indol-pozitiv

 Morganella spp.

 Serratia spp.

 Providencia spp

 Indicații

 Tratamentul infecțiilor severe cu BGN cu sensibilitate dovedită pe antibiogramă

 Antibiotice rezervă / utilizare intra-spitalicească

 Tratamentul episoadelor febrile la neutropenici

Betalactamine 22
 Dibactami

 Peniciline

 peniciline naturale

√  peniciline

 peniciline
grup M
grup A
 peniciline anti-pseudomonas
 Cefalosporine

 gen. I–V
 Carbapenemi

 Monobactami
Schema “in vitro” de acţiune antibacteriană a cefalosporinelor
23
ACTIVITATEA ANTIBACTERIANĂ
GENERAŢIA
GRAM POZITIV GRAM NEGATIV

GENERAŢIA I – a ++++ +

GENERAŢIA II – a +++ ++

GENERAŢIA III – a + +++

GENERAŢIA IV – a ++ ++++

GENERAŢIA V – a ++ +++
Anti MRSA
 CEFALOSPORINE
24
GENERAŢIA I GENERAŢIA II GENERAŢIA III GENERAŢIA IV GENERAŢIA IV

CEFALOTIN CEFUROXIME CEFOTAXIM CEFEPIME CEFTAROLINA

CEFRALEXIN CEFOXITIN CEFTRIAXONA CEFPIROME CEFTOBIPROL
CEFALORIDINE CEFACLOR CEFTAZIDIME
CEFAPIRIN CEFOTETAN CEFOPERAZONE
CEFRADINE CEFOTIAM CEFPODOXIME
CEFACETRIL CEFATRIXINE CEFETAMET
CEFPROZIL CEFTIBUTEN CEFIXIME
CEFTETRAM
LORACABEF
 CEFALOSPORINE gen I - a

Spectru util

Activitatea lor este de obicei limitată la:

 coci Gram pozitivi (Streptocoques, Staphylococcus meti-S) și

 câțiva bacili Gram negativi nesecretori de betalactamaze.

 CEFALOSPORINE gen I - a 26

DOZA
DCI CRA
ADULT COPII

CEFAZOLINA IM, IV – la 8 – 12 ore 2 – 6 g/zi 50 – 150 mg/kg/zi

CEFALOTINA IM, IV – la 6 – 8 ore 2 – 8 g/zi 50 – 150 mg/kg/zi

CEFALEXINA PO – la 6 – 8 ore 1 – 4 g/zi 50 – 100 mg/kg/zi

CEFADROXIL PO – la 6 – 8 ore 2 – 4 g/zi Idem

 CEFALOSPORINE gen I - a

Principalele indicații:

 Angine streptococice

 Exacerbări ale BPOC

Efecte secundare:

 Reacții alergice cutanate (încrucișată cu peniciliele 5-20%), boala serului, febră, citopenii
CEFALOSPORINE gen II – a
Spectru util
 Cel al Cef 1 + extindere pe BGN (+/- rezistență la unele beta-lactamaze)

Farmacocinetică
 eliminare renală
 concentraţie biliară bună pentru Cefamandol
 difuziune insuficientă în LCR

Principale indicații:
 Angine recidivante
 Otite medii
 Sinuzite la adult
 Exacerbari ale BPOC
 CEFALOSPORINE gen II – a
29

DCI CRA DOZA

ADULT COPII

CEFAMANDOL IM, IV - la 6 – 8 ore 3 – 6 g/zi

CEFUROXIM Idem 2 – 6 g/zi 50 – 100 mg/kg/zi

CEFUROXIM AXETIL PO 0,5 – 1,5 g/zi 20-30 mg/kgc/zi

CEFACLOR PO – la 8 ore 750 mg/kg/zi 20 – 40 mg/kg/zi

CEFOXITINA IM, IV – la 6 – 8 ore 3 – 6 g/zi 30 – 60 mg/kg/zi

CEFOTETAN 2 – 4 g/zi Idem

 CEFALOSPORINE gen III – a
30
Sunt rezervate pentru
 forme severe de infecții localizate sau generalizate cu bacili Gram-negativ,

 pneumonia bacteriană (suspectati bacili gram-negativi).

 infecții ale tractului urinar severe și / sau organisme rezistente.

 infectii pneumococice cu sensibilitatea scazută la penicilina G

 tratamentul febrei la neutropenici.

 infecții nosocomiale

 purpură fulminantă (ceftriaxona).

 boala Lyme în formele sale secundare și terțiare (ceftriaxona).

 febra tifoidă (ceftriaxona).

 CEFALOSPORINE gen III – a
31

DOZA
DCI CRA
ADULT COPII

CEFOTAXIMA IM, IV – la 6 – 8 ore 2 – 6 g/zi 50 – 100 mg/kg/zi

CEFOPERAZONA Idem Idem Idem

Idem Idem
CEFTRIAXONA IM, IV – la 12/24 ore
SNC – la 8 ore

CEFTAZIDIMA IM, IV – la 6 – 8 ore Idem Idem

Cefixime (Xifia®, Eficef®) PO, 400 mg/zi (12/24h) 8 mg/kg/zi

Cefpodoxime proxetil (Forexo®) PO, 200 – 400 mg /zi (12h) 8 mg/kg/zi

 32
CEFALOSPORINE gen A IV-A

Cefepime IV, 2 - 3 /zi 2 - 6 g/j

Cefpirome IV, 2 /zi 2 - 4 g/j

• spectrul de activitate corespunde asocierii cefalosporine 3 de extrema stânga cefalosporine 3 de centru

• au activitate superioara față de a cefalosporinelor de generaţia 3 pe streptococci, piocianic
• au stabilitate mai mare la acţiunea betalactamazelor de clasa I (cefalosporinaze induse cromozomial) şi faţă de
betalactamazele cu spectru larg (ESBL-uri)
 33
CEFALOSPORINE gen A IV-A

1.Infecţii severe intra-abdominale (în asociere cu metronidazol)

2. Infecţii nosocomiale de focar sau sistemice (urinare, părți moi)

3 Infecţii bacteriene severe la neutropenici (în asociere cu AG)

 CEFALOSPORINE gen A V-A 34
1. Ceftarolina
2. Ceftobiprol

 Cefalosporine cu actiune anti-MRSA

 Activitate sporită împotriva Str. pneumoniae și Enterococcus faecalis

 Activitate anti BGN = clasa a 3-a

 Ceftobiprol – actiune și asupra P. aeruginosa

 35

Ceftarolina
 Activă împotriva:
 Stafilococilor MSSA și o parte MRSA

 Majoritatea streptococilor

 Numeroși BGN

 Inactivă
 Pseudomonas spp.

 Acinetobacter spp.
 CEFALOSPORINE gen A V-A 36

Ceftarolina

Indicată în:

 Unele pneumonii sau infecții severe când etiologia stafilococică și acoperire anti-BGN e necesară

 Infecții sistemice sau endocardite MRSA

 Infecții cutanate

 Administrare

 600 mg x 2-3 ori/zi

 Este necesară ajustarea dozei în insuficiența renală

 CEFALOSPORINE gen A V-A
37
Ceftobiprol (Zevtera/Mabelio®)
 Indicații:

 Pneumonii comunitare sau HAP (nu VAP)

 Activ împotriva:

 MSSA, MRSA cu sensibilitate dimunuată la Vancomicina, linezolid sau daptomicina

 Enterococcus faecalis

 Pseudomonas aeruginosa,

 Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae , Proteus mirabilis ne-secretori de ESBL-uri

 Administrare

 500 mg x 3 ori/zi
Combinații CEFALOSPORINE + inhibitori beta-lactamaze
38
Cefoperazona + sulbactam (Sulcef®)

 Indicații:

 infecţii intraabdominale: colecistite, angiocolite, peritonite;

 infecţii ale tractului urinar;

 infecţii cutanate şi ale ţesuturilor moi;

 infecţii ale căilor respiratorii superioare şi inferioare;

 septicemie

 infecţii ginecologice (inclusiv boală inflamatorie pelvină şi endometrite).

 Administrare

 2 – 4 g/zi, im/iv, la 12h

Combinații CEFALOSPORINE + inhibitori beta-lactamaze
39

Ceftazidim + avibactam (Zavicefta®)

 Indicații:

 infecții complicate infecții intra-abdominale;

 infecții complicate ale tractului urinar, inclusiv pielonefrită;

 pneumonie nosocomială (HAP), inclusiv pneumonie asociată ventilației mecanice (VAP);

 infecții cauzate de bacterii Gram-negative când alte tratamente poate nu dau rezultate.

 Administrare

 2.5g x3/zi, piv lent

 Doza se ajustează în insuficeința renală

 Noi cefalosporine 40
Ceftolozane + tazobactam (Zerbaxa®)
• Spectru
• BGN multirezistenți (inclusiv pseudomonas)
• Inactivă pe enterobacteriaceele secretoare de carbapenemaze

• Indicații
• Tratamentul infecțiilor cu BGN multirezistenți
• cUTI, cIAI, PN

• Doza
• 1,5g la 8 ore
• Se ajustează în insuficiența renală
CARBAPENEME 41
 Bacterii Gram pozitive + Gram negative + anaerobi

 Rezervate infecțiilor severe, cu bacterii multi-rezistente

 Indicații:
 Infecții sistemice,
 HAP
 Infecții intra-adbominale
 cUTI,
 Infecții osoase și articulare
 Infecții ginecologice/obstetricale
 Meningite (Meropenem).
 CARBAPENEME 42
DCI CRA DOZA
ADULŢI COPII

IMIPENEM – CILASTATIN la 6 – 8 - 12 ore 1,5 – 3 g/zi 25-50 mg/kgc/zi

MEROPENEM la 8 ore 3 g/zi (6 în meningite) 20-40 mg/kgc/zi

ERTAPENEM La 24 ore 1 g/zi 30 mg/kg/zi

DORIPENEM La 8 ore 1,5 g/zi

 Spectru extrem de întins – majoritatea bacteriilor aerobe și anaerobe

 Apar din ce în ce mai frecvent tulpini rezistente
 β-lactamase that hydrolyzes carbapenems;
 diminished permeability due to impaired expression of certain outer membrane proteins;
 efflux of drug across the outer membrane;
 production of an altered or low-affinity target,which is more relevant in gram-positive bacteria.
 Carbapeneme – efecte secundare 43

 reacţii alergice : erupţii cutanate, febra, artralgii, neutropenie; incidenţa reacţiilor alergice încrucişate cu

alte betalactamine este de 50%,

 toxicitate neurologică : convulsii mai ales la bolnavii cu boli neurologice preexistente, în prezenţa

insuficienţei renale şi la doze mari (mai ales pentru imipenem)

 tulburări digestive : greţuri, vărsături, diaree (7-8% din cazuri); au fost semnalate cazuri de colită

pseudomembranoasă cu CI. difficile

 Afectare hepatică: creşteri ale transaminazelor hepatice, bilirubinei şi/sau fosfatazei alcaline

 tulburări hematologice: eozinofilie, neutropenie, trombocitopenie, anemie

 MONOBACTAMI 44

Spectru
- BGN
- E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Serratia
- P aeruginosa,
- H influenzae
- Administrare im/iv sau inhalatorie
- Eliminare renală

DCI CRA DOZA

ADULŢI COPII
IM, IV – la 6 – 8 ore 1 – 6 g/zi 60 – 90 mg/Kg/zi
AZTREONAM (Cayston®)
Inhalator în fibroza chistică
 45

2. Aminoglicozide
 Aminoglicozide 46

 Descoperite în 1944 - streptomicina (Waxman)

 De atunci, au fost dezvoltate zeci molecule

 In ciuda "vechimii", activitate bactericidă remarcabila vis-à-vis de mulți BGN

 inhibă sinteza proteinelor bacteriene.

 Efect bactericid: important, foarte rapid si independent de densitatea bacteriană

 Durata de activitate mare față de timpul de expunere,

 Efect post-antibiotic marcat dependent de doză: creșterea concentrațiilor serice = bactericidie crescută
 AMINOGLICOZIDE
47

DCI CRA DOZA

ADULT COPII

NEOMICINA PO la 6 – 8 ore 1 – 2 g/zi 30 – 50 mg/kg/zi

STREPTOMICINA IM – la 24 de ore 1 – 1,5 g/zi 30 – 50 mg/kg/zi

KANAMICINA IM, IV, evtl local la 12 . 24 ore 1g la 24 ore 10 – 20 mg/kg/zi

AMIKACINA IM, IV la 12 – 24 de ore 15 mg/kg/zi 15 mg/kg/zi

GENTAMICINA IM, IV, local la 12 –24 ore 3-5 mg/kg/zi 3 – 5 mg/kg/zi

TOBRAMICINA IM, IV, local la 12 – 24 ore 3 mg/kg/zi 3 – 5 mg/kg/zi

NETILMICINA IM, IV la 12 – 24 de ore 4 – 6 mg/kg/zi 6 –7,5 mg/kg/zi

ISEPAMICINA IM, IV la 12 – 24 de ore 15 mg/kg/zi

SPECTINOMICINA IM la 24 ore 4 g doză unică în tratamentul gonoreei

 Indicații terapeutice 48
 ar trebui să fie întotdeauna utilizate în asociere, de obicei, într-un antibiotic B-lactamic sau o

fluorochinolonă

 Indicații în afara spitalului - inexistente.

 infecții grave cu bacili gram-negativi;

 infecții grave cu Pseudomonas aeruginosa;

 infecții grave cu stafilococi meticilino-S în asociere cu o penicilină stafilococică

 endocardita streptococică în asociere cu b-lactam sau o glicopeptidă

 Indicații terapeutice 49

Indicații speciale
 infecții ale tractului urinar cu bacterii rezistente la B-lactame, fluorochinolonele.

 Tuberculoza pentru streptomicină.

 micobacterioza atipice și nocardioză pentru amikacină.

 gonoree acută pentru spectinomicină.

 50
Reacții adverse
 Nefrotoxicitate

 doza unică zilnică, timp mai scurt de tratament (5 zile), monitorizarea concentrațiilor serice au redus incidența ei la mai puțin de

5%.

 Toxicitatea cochleo-vestibulară

 Incidența acestuia variază în funcție de studii și produse de la 3 până la 9% la daune cohleare și 1-14% pentru disfuncția

vestibulară.

 Factorii de risc sunt: ​tratament prelungit timp de 7 zile, tratamentul anterior cu un aminoglicozid, administrarea altor

medicamente ototoxice, insuficiență renală sau afectarea auzului anterioară.

 Daunele cohleare sunt ireversibile

 Reacții alergice minore

 51

3. Macrolide
 52
Macrolidele

 au în comun un inel de lactonă macrociclică.

 antibiotice cu spectru îngust, în special active asupra bacteriilor intracelulare

 inhibă sinteza proteinelor prin legarea la subunitatea 50S a ribozomului.

 sunt de obicei bacteriostatice.

 Nu penetrează suficient bariera hemato-encefalică

 Numeroase interacțiuni medicamentoase

 majoritatea bacili Gram-negativ sunt in mod natural rezistenti la macrolide

 MACROLIDE
53

14 lanţuri 16 lanţuri

Grupa I Grupa II Grupa III Grupa IV

(naturale) (semisintetice) (naturale) (semisinteză)

Eritromicina Josamycina Myocamicina

Oleandomicina Mydecamicina Rokitamicina

II A II B II C
(15 lanţuri) Ketolide

Roxitromicina Azitromicina
Claritromicina
Dirithromicina
Flurithromicina
Davericina Briskiev – 1999
 MACROLIDE ŞI DERIVATE
54

DCI CRA DOZA

ADULT COPII

MACROLIDE PROPRIU-ZISE
PO – la 8 ore 25 – 50 mg/kg/zi 25 – 50 mg/kg/zi
ERITROMICINA
PO, IV la 12 ore 6 MU/zi 0,15 MU/kg/zi
SPIRAMICINA (Rovamycine®)
PO, la 12 ore 300 mg/zi
ROXITROMICINA
PO, IV la 12h 500-1000 mg/zi 15 mg/kgc/zi
CLARITROMICINA
PO, IV, 24h 500 mg 10 mg/Kgc
AZITROMICINA
 Spectru util 55
De obicei Speciile sensibile sunt:

 Streptococii,

 Unele tulpini de Staphylococcus aureus,

 Bordetella pertusis, Bartonella henselae, Helicobacter pylori, Campylobacter jejuni

 bacterii intracelulare (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia, Legionella), cu excepția Coxiella burnetii.

Unele macrolide sunt active pe:

 Toxoplasma gondii (spiramicina, claritromicina, azitromicina)

 unele Mycobacterii non-tuberculoase (Mycobacterium avium, M. marinum și M. xenopi)

Speciile rezistente:
 56
Efecte secundare

 Cele mai frecvente efecte secundare sunt ordin gastro-intestinal

 greață, vărsături, diaree și dureri abdominale.

 Toleranța este totuși dependentă de moleculă.

 Rar - Aritmii cardiace

 Frecvența reacțiilor adverse raportate în studiile clinice la claritromicină, roxitromicina și azitromicină este

4.1-10.3%.
 57

4. Lincosamide
 58
Lincosamide
 Activitatea antibacteriană similară cu cea a macrolide

 Inhibă sinteza de proteine ​la nivelul atașării ribozomului

 Indicaţii

 Infecții cu anaerobi

 Infecții cu stafilococi sensibili, în special osteo-articulare

 Infecția cu Actinomyces

 Toxoplasmoză cerebrală sau pneumocistoză în SIDA

 Infecții tegumentare în asociere cu penicilina G.

 Infecții intraabdominale sau pelvine (în asociere cu aminoglicoside, cephalosporin gen 3 sau aztreonam)
 59
Lincosamide

LINCOSAMIDE
LINCOMICINA
PO, IV, IM 1.2 – 2.4 g/zi
CLINDAMICINA
La 6-8-12 ore 10 – 40 mg/kg/zi - adulţi şi copii
 60
Efecte secundare
 Tulburări gastro-intestinale:

 diaree simplă (20% din cazuri).

 colită pseudo-membranoasă

 Reacții hepatice rare.

 Tulburări hematologice rare (leucopenie, neutropenie, trombocitopenie).

 Reacții alergice cutanate (mai frecvente in SIDA).

 61

5. Cicline
Cicline 62

• sunt antibiotice cu spectru larg, bacteriostatic.

• inhibă sinteza proteinelor prin legarea la subunitatea 30S a ribozomului

• Generația I (timp scurt acțiune): tertaciclina

• Generația II (timp lung de acțiune): doxiciclina și minociclina

• Generația a III-a (glycylcycline - timp lung de acțiune): tigecyclina

 CICLINE

DCI administrare Doză

Tetraciclina Cp vaginal 1 - 2/zi

Doxicicline Oral 1-2 x/zi 200 mg/zi (100 mg/zi < 60 kg]

Minocycline Oral 1 -2 x/zi 100-200 mg/zi

Tigecycline IV x2/zi 100 mg, apoi 50 mg x 2/zi

 De prima intenție:

 Bruceloza (în asociere cu rifampicină).

Indicații 64
 Infecții genitale cu Chlamydia și Mycoplasma, Ureaplasma.

 Infecții cu Rickettsii

 Profilaxia Malariei cu Plasmodium falciparum

 Alte indicații

 Pneumonie atipică (C. pneumoniae, C. psittaci, M. pneumoniae)

 Pasteureloza, nocardioză, tularemie, antrax.

 Boala Lyme

 Holera, iersinioza, acnee vulgaris.

 Tratamentul malariei P. falciparum

 Leptospiroza, sifilis, lepra (minociclina).

 Indicații 65
Tygeciclina

 Infecții complicate ale pielii

 Infecții intra-abdominale

 Pneumonia comunitară

 Nu necesită ajustare în insuficiența renală

 La pacienții cu insuficiență hepatică (Child C): 100mg apoi 25 mg la 12h

In 2013 the FDA approved a new boxed warning about this risk of death and warned health care professionals to reserve tigecycline for use in situations
when alternative treatments are not suitable
 Cicline - Efecte adverse 66
 Tulburări digestive : greaţă, vărsături, epigastralgii, ulceraţii esofagiene, enterocolite, pancreatită
 Hepatotoxicitate: rară, dar potențial fatală
 Anomalii dentare şi osoase în cazul administrării în timpul sarcinii (depunere şi colorare brun-cenuşiu-galbenâ a dinţilor,
hipoplazia smalţului dentar)
 Nefrotoxicitate
 diabet insipid renal
 Neurotoxicitate
 sindrom vestibular
 moderat sindrom de hipertensiune intracraniană
 Tulburări hematologice
 anemie hemolitică, trombocilopenie, neutropenle, eozinofilie
 Manifestări cutanate
 fotosensibilizare
 67

7. Rifamycine

1959
Rifamycine 68

 Rifampicina

 Rifabutina

 Rifapentina

 Rifaximina
 69
RIFAMYCINE
 antibiotice bactericide care inhibă funcționarea ADN-ului bacterian

 Utilizată (Rifampicina) în combinație pentru tratamentul:

 infecția cu Mycobacterium tuberculosis și lepră;

 infecții stafilococice;

 bruceloză;

 legioneloză.

 în monoterapie rifampicina este utilizat pentru profilaxia meningitei meningococice

 RIFAMYCINE 70

DCI CRA DOZA

ADULT COPII

RIFAMPICINA PO, IV 10 – 20 mg/kg/zi 10 – 20 mg/kg/zi

 Rifampicina 71

 Infecția cu Mycobacterium tuberculosis : 600 mg/ zi(10 mg/kg)

 Infecția cu Mycobacterium kansasii sau Mycobacterium leprae : 600 mg/zi

 Endocardită pe proteză cu MRSA : 300 mg x 3/zi
 Infecții articulare cu MRSA pe proteze: 600 mg/zi
 Osteomielită cu MRSA: 600 - 900 mg/zi
 MDR BGN: 10 mg/kg la 12 h
 Infecția complicată cu Bartonella henselae (în asociere cu Doxicilina)
 Bruceloză: 600 - 900 mg/zi cu doxycyclina (second-line therapy)

 Profilaxia pentru infecția cu Neisseria meningitidis: 600 mg x 2/zi , 2 zile

 RIFAMPICINA 72

Reacţii adverse

 accidente de hipersensibilitate

 hepatotoxicitate

 tulburări gastro-intestinale: greață,

 reacții cutanate.

Interacțiuni medicamentoase

 Rifampicina este un inductor puternic al citocromului P450 și determină o reducere a timpului de înjumătățire a

drogurilor cu metabolismul hepatic

 RIFAMPICINE 73

Rifabutina
 o activitate mai buna pe Mycobacterium avium intracellulare, M. kansasii M. xenopiet, este indicată:
 în tratamentul preventiv al infecțiilor M. avium la pacienții infectați cu HIV, cu CD4 <1o /mm3;

 Tratamentul MDR-TB,
 74

8. Polipeptide
 ANTIBIOTICELE POLIPEPTIDE 75

 efect bactericid prin distrugerea membranei exterioare a BGN și a membranei citoplasmatică a bacteriilor.

 Polimixină E - colistin,

 practic nu este absorbit intestinal sau în aplicații locale: picături pentru ochi, urechi, spray-uri sau instilatii

 PO

 Decontaminarea tractului digestiv in aplazie terapeutice ale măduvei spinării.

 Parenteral:

 în timpul infecțiilor severe cu bacili Gram-negativ rezistente la alte antibiotice sau

 Aerosoli în infecțiile respiratorii cu piocianic

 ANTIBIOTICELE POLIPEPTIDE
76

DCI CRA DOZA

Adulti Copii
POLIMIXINA E – Colistin PO – numai în infecţii 150.000 – 200.000 u/kg/zi
(Colimicina) digestive
Parenteral 50.000 – 100.000 U/Kg/zi

SAAB FARMACOCINETICĂ
- E coli, Shigella - nu penetrează bariera H - E
- Salmonella, Pseudomonas EFECTE ADVERSE
- nefrotoxicitatate
 ANTIBIOTICELE POLIPEPTIDE 77

REACȚII ADVERSE
 Risc de alergie.

 Colistin parenteral:
 risc de nefrotoxicitate dependentă de doză, potențat prin combinarea aminoglicozide;

 risc de tulburări neuropsihiatrice;

 potențare a agenților de blocare neuromusculară.

 Colistin auricular
 toxicitate cochleovestibulară prin acțiune locală,
 78

9 Chinolone
 CLASIFICAREA CHINOLONELOR
79
CHINOLONE VECHI CHINOLONE NOI – FLOUOROCHINOLONE

MONOFLUOROCHINOLNE DIFLUOROCHINOLONE TRIFLUOROCHINOLONE

Acid nalidixic Norfloxacina Difloxacina Fleroxacina

Acid oxolinic Enoxacina Lomefloxacina Temafloxacina

Acid pipemidinic Ofloxacina Sparfloxacina Tosufloxacina

Acid piromodinic Rufloxacina Alţi derivaţi în studiu Moxifloxacina

Cinexacina Pefloxacina

Irofloxacina

Amifloxacina

Ciprofloxacina
 80
Chinolone

 agenți antibacterieni sintetici.

 Se obișnuiește să le separe în:

 chinolone de generația 1 - limitată la indicații urinare

 chinolone 2-a generație - Fluorochinolonele - infecții sistemice

 chinolone generația a 3-a - Fluorochinolonele ”respiratorii”.

 Chinolonele acționează în mod specific asupra a două enzime țintă: ADN giraza și topoizomeraza IV,

inhibă alungirea ADN-ului bacterian și blochează replicarea bacteriană

 CHINOLONE “URINARE” 81

DCI CRA DOZA

ADULŢI COPII

ACID NALIDIXIC PO la 12 ore 30 mg/kg/zi 30 mg/kg/zi

IV – la 24 ore

ACID OXOLINIC - Urotrate PO la 12 de ore 25 mg/kg/zi

ACID PIPEMIDINIC - Pipram PO la 24 de ore 800 mg/kg/zi

FLUMEQUIN – Apurone PO la 8 ore 1200 mg/kg/zi

NORFLOXACIN PO la 12 ore 800 mg/zi

UTI joase cu enterobacterii sensibile: cistite acute necomplicate ale tinerei femei
 CHINOLONE generația a 2-a 82

Fluorochinolone

DCI CRA DOZA

ADULŢI COPII

PEFLOXACINA PO, IV la 12 ore 800 mg/zi

OFLOXACINA PO, IV la 12 ore 400 mg/zi
CIPROFLOXACINA PO, IV la 12 ore 1 – 1,5 g/zi PO
400 - 1200 mg/zi IV
 infecții ale tractului urinar CHINOLONE generația a 2-a
 joase (cistita acuta) Fluorochinolone 83
 Înalte (pielonefrita acută)

 infecții genitale: prostatita, salpingita - endometrită

 BST: uretrite gonococice, chancroid.

 infecții digestive: febră tifoidă, diaree bacteriană acută

 infecții ORL: amigdalita, otita medie, sinuzita acută.

 infecții ale tractului respirator inferior: pneumonie acută comunitară, exacerbări ale BPOC

 infecții osoase și articulare

 infecții ale ochilor

 diverse stări febrile;

 meningită bacteriană (în asociere cu C3G, fosfomycin);

 antrax (expunere aerosoli)

 CHINOLONE generația a 3-a
Fluorochinolone anti-pneumococice, respiratorii 84

Deosebiri faţă de celelalte chinolone sistemice: acțiune crescută pe:

S. pyogenes, S. viridam, S. pneumoniae, anaerobi (cu excepţia Cl. difficile), pot fi active pe MRSA

Levofloxacina Oral -1 - 2 /zi 500 - 1 000 mg

IV -1 - 2 /zi 500 - 1 000 mg
Moxifloxacina Orale / IV 1 x/zi 400 mg

Sinuzită acută
Exacerbări ale BPOC
Pneumonii acute comunitare
Infecții urinare
 85

10. Glicopeptide
 GLICOPEPTIDE 86

 Glicopeptide acționează prin inhibarea sintezei peptidoglicanului peretelui celular bacterian

 Ele sunt bactericide

 Nu se absorb pe cale orală

 Antistafilococice majore, glicopeptidele reprezintă tratamentul de referință pentru infecții severe cu

Staphylococcus aureus rezistent

 Glicopeptide sunt active numai împotriva bacteriilor Gram-pozitivi, incluzând pneumococi, enterococi,
meticilino-S stafilococi si meticilino-R, listeria si Clostridium difficile.

 Ele sunt inactive împotriva bacteriilor Gram-negative (BGN), bacterii anaerobe Gram-negative și
multiplicare intracelulare.
 GLICOPEPTIDE 87
DCI CRA DOZA
ADULŢI COPII
VANCOMICINA PO, IV la 6 – 8 ore
25 – 30 mg/kg/zi 25 – 30 mg/kg/zi

TEICOPLANINA IM, IV la 12 – 24 ore Iniţial 400 – 800 mg/kg/zi apoi 200 mg/zi

SAAB
- Stafilococ penicilinazo pozitiv sau negativ
- Streptococ, pneumococ, enterococ
- Listeria, Clostridii şi Corynebacterii pentru glicpeptide

FARMACOCINETICĂ
- VANCOMICINA – penetrează bine bariera hematoencefalică
EFECTE ADVERSE
- “red men syndrome”
 GLICOPEPTIDE 88
 Parenteral
 Infecții severe cu stafilococi meticilino-R
 Bacteriemie. Endocardită.
 Peritonită, mediastinita.
 infecții osoase și articulare.
 Infecții de pe cateter implantabile.
 Meningită

 Infecții streptococice severe

 enterococi și pneumococi
 meningita pneumococica cu sensibilitate redusă la penicilină
 tratamentul empiric al episoadelor febrile la pacienții neutropenici

 Oral
 colita C. difficile
 89

11. Lipopeptide
 LIPOPEPTIDE 90

Daptomicina
 Mecanism: depolarizare rapidă a membranei celulare la un eflux de potasiu secundar

 Spectrul este limitat la bacteriilor gram-pozitive, inclusiv S. aureus (sensibil și rezistent la meticilina), stafilococi coagulazo-negativi,

Streptococcus pyogenes, enterococi și C. perfringens Peptostreptococcus.

 Bacteriile Gram negative sunt în mod constant și rezistente în mod natural la daptomicină.

 Singura indicație actuală este tratamentul infecțiilor complicate ale pielii și ale țesuturilor moi la adulți.
Voie Posologie
DCI / Nom de
et rythme adulte
spécialité
d’administration
Daptomycine Cubicin® IV, 1 x/24 h 4 à 6 mg/kg/j
 91

12. Oxazolidinone
 OXAZOLIDINONE 92
DCI CRA DOZA
ADULŢI
COPII
LINEZOLID IV 750 – 1200 mg/zi
TEDIZOLID IV 200 MG/ZI

• Mecanism: inhibarea selectivă a sintezei proteinelor bacteriene

SAAB prin blocarea la nivel ribozomal a formării complexului de inițiere

-
70 S
Rezervat pentru infecţii severe cu Gram +

- Pneumococ rezistent la Penicilină

-
Efecte adverse:
Streptococ rezistent la macrolide,

-
• toxicitate hematologică (trombocitopenie, anemie, pancitopenie)
enterococi Vanco-R

-
• cazuri de acidoză lactică în tratament sunt descrise.
Stafilococi meticilino-R
• neuropatie optică sau periferic sunt raportate cu tratamentul
prelungit.
 93

13. Streptogramine
 STREPTOGRAMINE 94

QUINUPRISTIN – DALFOPRISTIN

SAAB

- Stafilococ rezistent la betalactamine

- Pneumococ rezistent la penicilină

- Enterococ rezistent la vancomicină

- Coci anaerobi

 Infecţii ORL cu stafilococ şi pneumococ

 Infecţii bronho-pulmonare


 95

14. Imidazoli
 IMIDAZOLI
96
DCI CRA DOZA
ADULŢI COPII
METRONIDAZOL PO, IV la 8 ore 1 – 2 g/zi 20 – 40 mg/kg/zi

TINIDAZOL PO la 24 de ore 1,5 g/zi 30mg/kg/zi

Se poate administra în doză unică

- Activitatea bactericidă prin inhibarea sintezei de acid nucleic, acționează asupra ADN-ului.

- Ele sunt active față de majoritatea bacteriilor anaerobe

- Ele sunt active pe următoarele protozoare:

- Entamoeba histolytica,

- Giardia intestinalis și

- Trichomonas vaginalis.

Efecte adverse
- tulburări digestive minore, hipersensibilitate, potențarea anticoagulării, posibil leucopenie și neuropatie senzorială
 97

15. Sulfamide
 98
SULFAMIDE

 medicamente utilizate în combinație cu un alt anti-infecțioase (trimetoprim, pirimethamine), pentru a

extinde spectrul sau de a produce un efect bactericid.

 Rolul lor terapeutic este oarecum limitat astăzi, din cauza efectelor secundare ale acestora și evoluția
rezistenței bacteriene.
 SULFAMIDE ŞI ASOCIERI
99
DCI CRA ADULŢI DOZA COPII
SULFADIAZINA PO – la 46 de ore 100 mg/kg/zi 100 – 200 mg/kg/zi
SULFAMETHIZOL PO – la 8 ore 600 mg/zi
SULFASALAZINA PO – la 4 – 8 ore 4 – 6 g/zi
Salazopirina
TRIMETOPRIM – PO, IM, IV – la 12 ore 2 – 4 cp/zi 6 – 8 mg/kg/zi
SULFAMETOXAZOL TMP
TRIMETOPRIM – PO – la 12 ore 3 cp în prima zi 4 mg/kg/zi - TMP
SULFAMEXAL apoi 2 cp/zi

SULFADOXINE + PO, IV IM – o dată

PIRIMETAMINE - Fansidar pe săptămână
 Sulfametoxazol + trimetoprim (cotrimoxazol)
100
• bacteriostatic prin inhibarea sintezei microbiene de acid folic

Indicații principale

• Prima linie

• Tratamentul infecțiilor cu P. jiroveci

• prevenția primară și secundară a Pneumocystis și toxoplasmozei în imunocompromiși (HIV).

• Nocardioză.

• A doua linie

• Cistita acuta necomplicata la femei sub 65 de ani sau cistită recurente.

• Infecție urinară înalte (prostatita si pielonefrita), pe baza datelor testelor de sensibilitate.

• Gastroenterită cu germeni invazivi: Salmonella, Shigella

 SULFAMIDE 101

Efecte adverse

• Accidente de hipersensibilitate: erupții cutanate maculare sau urticarie, eritem nodos, sindrom Stevens-Johnson,

necroliză epidermică toxică,

• Anorexie, greață, vărsături.

• Anemie hemolitică, anemie megaloblastică, agranulocitoză, trombocitopenie.

• Creșteri reversibile ale enzimelor hepatice, necroză hepatică excepțională, icter în imaturității metabolică nou-

născut.

• Neurologice: dureri de cap, amețeli, phenes acou-, meningita aseptică.

• Leziuni renale: insuficiență renală, hematurie, colici renale, prin precipitare în urină de cristale (în principal, de

acid).
 102

16. Nitrofurani
 103
Nitrofurani

DCI CRA DOZA

ADULŢI COPII
Furazolidon PO – la 6 ore 400mg/zi 100 mg/zi

NIFUROXAZID – Ercefuryl PO – la 8 ore 800 mg/zi 200 – 600 mg/zi

Nitrofurantoină PO 6-8 ore 200-400 mg 25 mg/kgc/zi

SAAB
- infecţii urinare necomplicate şi neparenchimatoase cu enterobacterii
- Infecţii digestive (BDA)
 104

 Efectele dăunătoare al antibioticelor

 Risc teratogen şi carginogen
 Toxicitate fetală
 Efecte nedorite asupra mamei

 Relaţia antibiotic – gravidă

 Antibiotice utilizabile fără pericol la femeia gravidă
 Antibiotice utilizabile cu precauţie - dacă indicaţia este imperativă şi nici unul din antibioticele din prima categorie nu
este activ
 Antibiotice strict contraindicate
ANTIBIOTICE FĂRĂ PERICOL LA FEMEIA GRAVIDĂ
105
 Penicilinele

 Cefalosporinele

 Macrolidele – propriu zise

 Sinergistine, Lincosamide

 Polipeptide orale

 Nitrofurani – în trim I şi II
 ANTIBIOTICE UTILIZABILE CU PRECAUŢIE
106
 Aminoglicozide

 Atingere cohleovestibulară

 Oto şi nefrotoxicitate maternal

 Rifampicina – în trim II şi III

 Hepatotoxicitate maternă

 Hemoragie postnatală precoce la nou născut şi la mamă prin hipovitaminoza K

 Imidazolul – în trim II şi III

 Efect teratogen şi cancerigen (?)

 Sulfamide – în trim II şi III

 Efect citostatic în perioada embrionară

 Alergie maternală

 Fenicolii – Cloramfenicol – în trim I şi II

 Toxicitate hematologică

 Glicopeptide

 Oto şi nefrotoxicitate la mamă

 La făt - efecte adverse nedorite

ANTIBIOTICE STRICT CONTRAINDICATE 107

 CHINOLONE
 Acidoză metabolică
 Hipertensiune intracraniană
 Icter nuclear
 Atingere cartilaginoasă şi osoasă - fluorochinolone

 TRIMETHOPRIM
 Risc teratogen
 Risc matern de anemie megaloblastică
ANTIFUNGICE
 Medicamente antifungice
AZOLI
• Fluconazol
• Voriconazol
• Posaconazol

ECHINOCANDINE
• Caspofungin
• Anidulafungin
• Micafungin

POLYENE
• Amphotericin B
ANTIFUNGICE – loc de acțiune
Susceptibilitate nativă la antifungice

Candida spp.
AmfB Fluco Vor Caspo Anidula
C. albicans + + + + +
C. glabrata + +/- +/- + +
C. krusei + - + + +
C. lusitaniae - + + + +
C. parapsilosis + + + +/- +/-

C. Tropicalis + + + + +

Dodds Ashley, Clin Infect Dis, 2006,

 ANTIFUNGICE
Și particularotățile pacientului

Previous Severe renal Hepatic Obese Shock

azole failure failure /anasarca
AB NO NO NO NO NO

AB Lipidic ++ NO ++ + ++
form
Fluconazole NO NO NO NO NO

Voriconazol ++ +/- +/- ++ +++

Caspofungin +++ +++ +/- +/++ +++

Anidulafungin +++ +++ +++ +++ +++

Borges, Int J Antimicrob Agents, 2008,

GHIDURI TERAPEUTICE
pentru subpopulații specifice

• pacient neutropenic/non-neutropenic
• pacient imunocompromis
• pacient cu cancer
• pacient hemato-oncologic/transplant
medular
• pacient critic
• …
Therap Pharm Clin Toxicol, 2009,
12(2):125-130
Joseph, Exper Opin Pharmacother, 2008,
9(4):561