SUFLURILE CARDIACE

MCC
Sef lucrari dr. Antoneta Petroaie
 Știm
Știm despre
despre suflurile
suflurile cardiace
cardiace că
că ...
...

• sunt frecvent întâlnite la sugari, copii și adolescenți

• majoritatea nu sunt patologice
• pot fi singura manifestare a unei boli cardiace grave

Medicul
Medicul de
de familie
familie

• are un suflu cardiac ?

• este un suflu funcțional (inocent) ?
• este un suflu organic (patologic) ?
 MF
MF
Examen
Examen
Anamneza
Anamneza fizic
fizic

• ECG
• teleradiografie toracică
• ecocardiografie Doppler - metoda de elecție
(diagnostic definitiv și de acuratețe)
 Anamneza
Anamneza

• istoric familial de moarte subită de cauză cardiacă

• prezența în familie a unor boli cardiace congenitale
sau a unor boli genetice
• expunerea in utero la anumite medicamente sau
alcool
• infecții virale - rubeola în trim. I de sarcină
• boli metabolice si endocrine materne (DZ)
 Examen
Examen fizic
fizic ––
ascultația
ascultația cordului
cordului
identificarea și analizarea
suflului cardiac
• localizarea anatomică (focarul aortic, pulmonar, mitral
sau tricuspidian)
• faza din ciclul cardiac (sistolic, diastolic, continuu)
• intensitate (gradul I-VI/6)
• iradiere
• tonalitate (înaltă, joasă) și
• timbru (muzical, rugos, aspru)
 Examen
Examen
fizic
fizic

• manifestări respiratorii (dispnee, tahipnee, tiraj)

• insuficiență cardiacă congestivă (tahicardie, tahipnee,
hepatomegalie)
• absența sau prezența cianozei/distribuția acesteia
• deficit ponderal (malformații cu șunt stâng-drept important)
• boli gastro-intestinale (hernia diafragmatică, atrezia de
esofag sau imperforația anală se asociază în 15-25% din
cazuri cu DSV sau cu tetralogia Fallot)
 Suflurile inocente
(anorganice, benigne, funcționale, non-patologice)

curgere turbulentă la nivelul cordului/vaselor mari

• sistolice, niciodată diastolice

• scurte (protosistolice, mezosistolice, rar telesistolice),
niciodată holosistolice
• intensitate redusă (gradul I-III/6)
• maxim de ascultație parasternal la baza cordului sau la apex

• timbru muzical, dulce sau vibrator

• nu iradiază
 Suflurile inocente
(anorganice, benigne, funcționale, non-patologice)

• variabile în timp și cu poziția (scad în intensitate sau chiar

dispar la trecerea din clinostatism în ortostatism) = cheia de
diagnostic pentru un suflu inocent

• apar sau se accentuează odată cu creșterea frecvenței cardiace

și a debitului cardiac (febră, infecții, anemie, hipertiroidie,
efort fizic, anxietate)

• investigațiile paraclinice sunt normale

(ECG, teleradiografia toracică și ecocardiografia)
 Suflurile organice
(patologice)

leziuni structurale congenitale sau dobândite

• sistolice sau diastolice, intensitatea peste III/6, cu sau fără

fremisment, cu sau fără dedublări ale zgomotelor cardiace
• au durată lungă
• maxim de ascultație într-un anumit focar, pot iradia în mai
multe focare sau pe toată aria precordială
• investigațiile paraclinice prezintă modificări caracteristice
(ECG, teleradiografia toracică și ecocardiografia)
 Importanța ascultației cordului!

• absența suflului în perioada neonatală

(modificări hemodinamice ale diferitelor MCC)
• ascultația nu se efectuează în liniște
• examinarea sugarului dificilă
(plâns, mișcare sau respirație zgomotoasă)
• nefamiliaritatea examinatorului cu modificările
suflurilor cardiace în primele zile/săptămâni după
naștere
• 98% din MCC sunt diagnosticate până la 4 ani
Focarele de ascultație
 APEX

Suflul vibrator endoapexian - suflul STILL

• cel mai frecvent la copii (aprox. 50% din cazuri)
• parasternal stâng inferior, în regiunea endoapexiană
• mezosistolic
• intensitate II-III/6
• timbru muzical fin, vibrator
• se modifică cu schimbarea poziției

 Defect septal ventricular - DSV

• suflu holosistolic de grad III-V/6 (cu sau fără freamăt)
• maxim de ascultație în spațiul IV-V i.c. parasternal stâng
• iradiere în axila stg-interscapulo-vertebral „în spiță de roată”
 Baza cordului - spațiul II-III i.c. stâng
Suflul sistolic ejecțional pulmonar
• al doilea ca frecvență la copii (aprox. 40% din cazuri)
• parasternal stâng superior
• mezosistolic
• intensitate I-II/6
• timbru discret
• mai intens în decubit dorsal/la copiii longilini/cu scolioză/cu
pectus escavatum
Suflul fiziologic de stenoză relativă a arterei pulmonare
Defect septal atrial – DSA
Stenoza pulmonară organică
Tetralogia FALLOT
 Baza cordului - Fo A.P. - spațiul II-III i.c. stâng
Suflul sistolic ejecțional pulmonar
Suflul fiziologic de stenoză relativă a arterei pulmonare
și a ramurilor sale
• la nou-născuți (cu greutate mică la naștere)
• suflu sistolic, ejecțional
• intensitate mică, grad I-II/6
• timbru dulce
• se ascultă la marginea superioară stângă a sternului
• dispare în jurul vârstei de 4-6 luni
Defect septal atrial - DSA
Stenoza pulmonară organică
Tetralogia FALLOT
 Baza cordului - spațiul II-III i.c. stâng

Suflul sistolic ejecțional pulmonar

Suflul fiziologic de stenoză relativă a arterei pulmonare
Defect septal atrial - DSA
• suflu sistolic dulce, ejecțional
• protomezosistolic
• intensitate II-III/6
• maxim de ascultație în spațiul II-III i.c. parasternal stâng
• dedublare fixă de Z2
• DSA mare - suflu diastolic de stenoză tricuspidiană funcțională pe
marginea stângă a sternului
Stenoza pulmonară organică
Tetralogia FALLOT
 Baza cordului - spațiul II-III i.c. stâng

Suflul sistolic ejecțional pulmonar

Suflul fiziologic de stenoză relativă a pulmonarei
Defect septal atrial - DSA
Stenoza pulmonară organică
• suflu sistolic, ejecțional
• intensitate II-IV/6
• timbru aspru
• maxim de ascultație în spațiul II-III i.c. parasternal stâng
• iradiere în regiunea cervicală stângă
• Z2 diminuat în stenoza foarte strânsă
Tetralogia FALLOT
 Baza cordului - spațiul II-III i.c. stâng
Suflul sistolic ejecțional pulmonar

Suflul fiziologic de stenoză relativă a arterei pulmonare

Defect septal atrial - DSA

Stenoza pulmonară organică

Tetralogia FALLOT
• suflu sistolic de ejecție
• intensitate III-V/6 (cu sau fără freamăt)
• maxim de ascultație în spațiul II-III i.c. stâng
• iradiere posterioară
• absența Z2 în focarul pulmonarei când stenoza este severă
 Focarul aortei – spațiul II i.c. drept
Suflul carotidian
• ejecțional, protosistolic
• intensitate mică sau medie II-III/6
• în aria supraclaviculară, spatiul II i.c. drept
• scade prin compresia carotidelor
Stenoza aortică
• ejecțional, protomezosistolic
• intensitate mare IV-VI/6
• maxim de ascultație în spațiul II i.c drept
• aspru, intens
• freamăt în furculița sternală și pe vasele de la baza gâtului
• Z2 este cu atât mai intens cu cât stenoza este mai strânsă
 Suflul continuu sistolo-diastolic

Suflul venos cervical

• perceput subclavicular drept și la baza gâtului
• se aude mai bine în ortostatism
• diminuă semnificativ/dispare în poziția așezat sau în decubit
dorsal, la comprimarea jugularelor/la flexia forțată a gâtului
• este singurul suflu inocent continuu sistolo-diastolic
(componenta diastolică ușor mai intensă decât cea sistolică)

Localizarea în dreapta îl diferențiază de suflul continuu

sistolo-diastolic din persistența de canal arterial – PCA !!!
Persistența canalului arterial - PCA
 Suflul continuu sistolo-diastolic

Suflul venos cervical

Persistența canalului arterial - PCA

• suflu continuu sistolo-diastolic „zgomotul de tunel”
• maxim de ascultație în spațiul I-II intercostal stâng,
regiunea subclaviculară stângă și axila stângă
• însoțit sau nu de freamăt la același nivel
• intensitatea maximă se suprapune pe Z2 pe care îl acoperă
 De reținut!
Apex
• Suflul vibrator endoapexian - suflul STILL (inocent)
• Defect septal ventricular – DSV (organic)
Focarul Pulmonarei - spațiul II-III i.c. stâng
• Suflul sistolic ejecțional pulmonar (inocent)
• Defect septal atrial – DSA (organic)
• Stenoza pulmonară organică (organic)
• Tetralogia FALLOT (organic)
• Suflul fiziologic de stenoză relativă a arterei pulmonare (inocent)
Focarul Aortei – spațiul II i.c. drept
• Suflul carotidian (inocent)
• Stenoza aortică (organic)
Suflul continuu sistolo-diastolic
• Suflul venos cervical (inocent)
• Persistența canalului arterial - PCA (organic)
Suflu cardiac funcțional
• liniștim familia
• explicăm că inima copilului este perfect sănătoasă
• nu influențează viața normală
• niciun fel de restricții
• să uite de acest suflu imediat ce-au ieșit din cabinet

Suflu cardiac patologic

• necesită continuarea investigațiilor
• stabilirea unui plan terapeutic adecvat și individualizat de către
cardiologul pediatru și chirurgul cardiovascular
 MCC
25% din totalul malformaţiilor

7,5 – 8 cazuri la 1000 de nn vii

etiologie multifactorială prin intricarea dintre factorii genetici şi

factorii de mediu: infecţii (rubeola), toxice (alcool), medicamente
(anticonvulsivante, litiu, tranchilizante), radiaţii ionizante, DZ
matern

asocierea MCC cu sindroame cromozomiale s-a raportat la 15 %

dintre nn (niciun tip de MCC nu este patognomonică pentru un
sindrom cromozomial)

perioada vulnerabilă - între zilele 20 - 34 de sarcină

I. Clasificarea patogenică (dupa Moss si Adams):

a.comunicare anormală între circulaţia sistemică şi cea pulmonară

(DSA, DSV, PCA, CAV)
b.anomalii ale tractului de ieşire din ventriculul stâng (SA, coarctaţia de
aortă)
c.anomalii ale tractului de ieşire din ventriculul drept (SP, Tetralogia
Fallot)
d.originea anormală a marilor vase şi a arterelor coronare (Transpoziția
de vase mari, Trunchi arterial comun, Originea anormală a arterelor
coronare)
e.anomalia de întoarcere a circulaţiei venoase pulmonare
II. După prezența sau nu a cianozei, existența sau
absența șuntului și direcția acestuia:
A)Cardiopatii congenitale necianogene (cu şunt stâng-drept):

• Defect septal atrial DSA

• Defect septal ventricular DSV
• Persistenţa canalului arterial PCA
• Canal atrio-ventricular CAV
• Întoarcerea venoasă pulmonară anormală
B) Cardiopatii congenitale cianogene (cu şunt drept-stâng):

• Trilogia Fallot (sept intact iv)

• Tetralogia Fallot
• Transpoziţia de vase mari ( TVM )
• Trunchi arterial comun
• Boala Ebstein
• Atrezia de tricuspidă
• Hipoplazia cordului stâng
C) Cardiopatii fără şunturi:

• Coarctaţia de aortă
• Stenoza aortică
• Stenoza pulmonară
• Anomalii ale arcului aortic şi ale ramurilor sale
• Anomalii de poziţie ale cordului
DSA
 DSA
- dintre cele mai frecvente
- tip ostium secundum -70%
- tip ostium primum - 15%
- izolat sau asociat cu alte anomalii
- şunt stg-dr → AS →AD→ supraîncărcare volumetrică a VD →
creşterea debitului pulmonar

Clinic:
- simptomatologia este săracă, malformaţia fiind frecvent descoperită
întâmplător
- în cazul defectelor mari: infecţii respiratorii repetate, dispnee de
efort, hipotrofie staturo-ponderală
Ascultaţia:
- suflu sistolic dulce, ejecțional

-protomezosistolic

-intensitate II-III/6

-maxim de ascultație în spațiul II-III i.c. parasternal stâng

-dedublare fixă de Z2

-DSA mare - suflu diastolic de stenoză tricuspidiană

funcțională pe marginea stângă a sternului
 DSA + Sindromul EISENMENGER

•Dispneea se agravează

•Cianoză centrală

•Hipocratism digital

•Semne de IC dreaptă
Radiologic:

- şunt mic → cord normal

- şunt important → cardiomegalie cu dilatarea

cordului drept şi hipervascularizaţie pulmonară
EKG:

- bloc minor de ram drept - BRD

- devierea axei la dreapta cu supraîncărcarea diastolică a VD (R

mare în V1, V2)

Echografia:

- esenţială pentru diagnostic

-2D→ forma anatomo-patologică a comunicării

-Doppler
Evoluţie, prognostic:
- funcţie de importanţa şuntului
-complicaţii: aritmii (tahicardie paroxistică, fibrilaţie atrială),
infecţii pulmonare repetate, HTP severă, embolii paradoxale,
sindromul Eisenmenger

Tratament:
- chirurgical (CI în caz de sdr. Eisenmenger)
-transcateter, cu diverse dispozitive, în anumite condiţii
-închidere prin sutură simplă sau petec a DSA (regresia HTP se
face lent, în 2 ani postoperator)
-în jur de 4 ani

Profilaxia endocarditei - conform protocolului

 DSV

• cea mai frecventă MCC (25 %)

• tipuri:
perimembranos (70%)
muscular
infundibular (lângă valva pulmonară în apropierea
tractului de ieşire al ventriculului drept)
DSV cu şunt mic, fără HTP:

•descoperit ocazional

•suflu sistolic de intensitate 2-4/VI sp. III-IV ic stg cu iradiere în ,,spiţă de roată” + freamăt

sistolic la palpare

•volum cardiac normal

•diagnostic de certitudine - ecografic

•risc de endocardită infecţioasă

DSV cu şunt important, cu HTP:
- IC chiar din perioada de sugar

- infecţii respiratorii repetate, dispnee

- dificultate in alimentatie, hipotrofie staturo-ponderală

- şoc apexian vizibil în jos şi în afară

- freamăt sistolic pe marginea stg a sternului

- suflu sistolic mai intens şi mai rugos 3-5/VI ic stg cu iradiere în

spiţă de roată

- accentuarea zg II la pulmonară (semn de HTP)

 DSV + sindrom Eisenmenger

Agravarea dispneei de efort

Cianoză centrală

Hipocratism digital

Semne de HTP şi IC dr

Diminuă intensitatea suflului prin şunt până dispare

Paraclinic:
- Radiologic:
adiologic
- cardiomegalie (dilatare VS şi AS) + dilatare VD (DSV mare)

- hipervascularizaţie pulmonară

- hipovascularizatie pulmonară (sdr. Eisenmenger)

- EKG:
• HVS ( R ↑ în V5, V6 )
• HVD ( R ↑ în V1, V2 ) datorită HTP

- Echo bidimensională:
bidimensională sediul, dimensiunea defectului
- Echo Doppler:
Doppler raportul dintre debitul circulaţiei pulmonare şi
sistemice
Complicaţii: IC, endocardita infectioasa, infecţii pulmonare repetate,
embolii pulmonare

Evoluţie:

•inchidere spontană

•instalarea bolii vasculare obstructive pulmonare – când rezistenţele

pulmonare sunt mai mari decât cele sistemice are loc inversarea
şuntului = sdr. Eisenmenger (cianoză, dispnee de efort, dureri
precordiale, hemoptizii)
Tratament

DSV mic
- dispensarizare clinică şi paraclinică

DSV mediu şi mare:

- trat medicamentos IC – digitalice, diuretice
- trat chirurgical curativ - sutură, petec, închidere transcateter

Profilaxia endocarditei conform protocolului in vigoare.

 PCA

persistenţa după naştere a comunicării dintre artera pulmonară şi

aortă

de 2 ori mai frecventă la sex feminin

are loc o spoliere a circulaţiei sistemice prin scurtcircuitare →

hipervascularizaţie pulmonară (mai importantă ca în DSV, DSA)

Clinic:

- canal scurt şi gros = canal arterial malign, frecvent la prematur

→ IC severă → cedarea cordului drept → exitus

- cel mai frecvent, latent clinic

- uneori, dispnee de efort, răguşeală şi voce bitonală, întârziere în

dezvoltarea fizică
Ascultaţie:

- nou nascut: frecvent numai suflu sistolic (fara HTP de debit)

-suflu continuu sistolo-diastolic ,,în tunel” în sp. I-II ic stg. cu

iradiere subclavicular stg şi spre gât sau spre vârf

± freamăt cardiac

-zg II la pulmonară accentuat sau dedublat

Radiologic:
- de la aspect normal la cardiomegalie (prin dilatarea VS şi AS)
- încărcare vasculară pulmonară

EKG:
- şunturi mici - normală
-șunturi mari - iniţial HVS, apoi HVD

Echo: confirmare diagnostic

Complicaţii:
-IC la nou nascut
-dilatarea anevrismală a arterei pulmonare sau a canalului arterial
-endocardită
-HTP
Tratament:

- închidere farmacologică la prematur cu Indometacin 0,1 mg/Kg/doză

în 2-3 prize în 24 ore

- ligatura chirurgicală după 1 an când închiderea spontană e puţin

probabilă

- contraindicaţii: PCA asociat cu alte anomalii (atrezie pulmonară,

hipoplazia VD) în care supravieţuirea depinde de menţinerea deschisă a

canalului arterial
TETRALOGIA FALLOT

• cea mai frecventă MCCC după 1 an

• SP+DSV+Dextropoziţia aortei+HVD

• debit sistemic este > decât normal fiind format din sânge amestecat
(din VD şi VS) → hipoxemie → cianoză
Clinic:
cianoza poate apărea de la naştere → in primele 2-3 luni → 1 an, 1
an şi 6 luni (în funcţie de importanţa SP)

dispnee permanentă, accentuată de efort

preferă poziţia " squatting " (pe vine) după eforturi fizice pentru a
diminua întoarcerea venoasă sistemică

hipocratism digital

în primii ani, accidente paroxistice de dispnee sau stări de rău

hipoxic cu agitaţie, accentuarea cianozei, convulsii, pierderea stării
de conştienţă
Aparat cardio-vascular:
- suflu sistolic de ejecție
- intensitate III-V/6 (cu sau fără freamăt)
- maxim de ascultație în spațiul II-III i.c. stâng
- iradiere posterioară
- absența Z2 în focarul pulmonarei când stenoza este severă

Radiologic:
- cord in sabot (arc mijlociu stg concav şi ascensionarea varfului
cordului deasupra diafragmului)
- creşterea transparenţei pulmonare (prin scăderea vascularizaţiei)

EKG:
- semne de HVD şi HAD (P amplu şi ascuţit în DII)

Echografia stabileşte diagnosticul.

Complicaţii:

- accidente anoxice cerebrale

- abces cerebral

- endocardita infecţioasă

- hemoragii spontane

- policitemie cu hipervâscozitate sanguină

Tratament medical:
•prevenirea stărilor de deshidratare, în special în sezonul
cald pt a evita agravarea hemoconcentraţiei şi apariţia
trombozelor
•prevenirea endocarditei infecţioase

Tratament chirurgical:
•sub 2 ani - intervenţie paliativă: anastomoza între
circulaţia pulmonară şi cea sistemică
•peste 2 ani - intervenţiile corective: închiderea DSV şi
deschiderea căii infundibulo-pulmonare stenozate
 Profilaxia endocarditei
Condiţii cardiace cu risc crescut pentru endocardita infecţioasă:

1. Pacienţi cu proteze valvulare, valve transcateter sau material protetic

folosit pentru repararea unei valve
2. Pacienţi cu antecedente de endocardită
3. Pacienţi cu boli cardiace congenitale cianogene netratate
4. Pacienţi cu boli cardiace congenitale cianogene tratate, cu șunt
paleativ postoperator, conducte sau alte proteze:
a. 6 luni post intervenţie- dacă există reparare completă;
b. toată viața - dacă prezintă șunt rezidual sau regurgitare valvulară.

Profilaxia antibiotică nu se mai recomandă în alte forme de boală

valvulară sau boală cardiacă congenitală.
Situații și proceduri la risc pentru care se recomandă profilaxie: