Dereglrile de ritm

Profesor universitar ef catedr Pediatrie 1 M. Rudi

Anatomia sistemului de conducere

Valorile normale ale frecvenei cardiace

Vrsta Mai mic de 1 zi 1 7 zile Frecvena cardiac(bti/minut) 94-155/ min 90-165 / min

8 30 zile
1 3 luni 3 6 luni 6 12 luni 1 3 ani

105-185 / min
115-180 / min 105-175 / min 105-175 / min 90-160 / min

3 5 ani
5 8 ani 8 12 ani 12 16 ani

65-145 / min
65-135 / min 55-125 / min 55-120 / min

Valorile minime ale ritmului sinusal pentru sugari, copii i aduli tineri
ECG standart de suprafa

Vrsta Mai mici de 3 ani

Frecvena cardiac(bti/minut) 100/min.

3 9 ani
Mai mari de 9 ani

60/min.
50/min.

Valorile minime ale frecvenei cardiace la monitorizarea Holter ECG 24 ore.

Vrsta Nou-nscut i sugar 2 6 ani 7 11 ani Frecvena cardiac(bti/minut) 60 n somn 80 n stare de veghe 60/min 45/min

Mai mari de 11 ani

Atlei

40/min
30/min

Etiologia tulburrilor de ritm Imaturitatea esutului nodal Malformaii ale sistemului nodo-hisian Infeciile intrauterine virale Distensia cardiac cronic cu leziuni structurale nodale (cardiopatii congenitale sau dobndite).

1.

2.
3. 4.

5.

Boli miocardice directe

Miocarditele acute Tulburri severe ale metabolismululi hidroelectrolitic Intoxicaie digitalic Tumori miocardiace Boli neuromusculare Tireotoxicoza sau mixedemul Boli de colagen

6. Boli genetice
A. Disritmii n cadrul bolilor genotipice:

Mucopolizaharidoze dislipidoze, mucoviscidoza, sindrom Marfan, sindromul EhlersDanlos

B. Disritmii i tulburri de conducere familiale izolate:

Tahicardia

paroxistic supraventricular cu/fr WPW Bloc AV Fibrilaie atrial Bradicardie sinusal

7. Derglri funcionale ale sistemului nervos 8. Maladiile sistemului nervos i vegetativ 9. Boala ischemic 10. Hipoxia, hipoxemia de diferite cauze. 11. Aciunea substanelor toxice asupra cordului 12. Toxicitate cu remedii medicamentoase 13. Aritmii consecutive chirurgiei cardiace 14. Tulburri de ritm idiopatic

Clasificarea tulburrilor de ritm cardiac. I. Tulburri n formarea impulsului

A. Dereglarea automatismului nodului sinusal 1. Tahicardia sinusal 2. Bradicardia sinusal 3. Aritmia sinusal 4. Centrul rtcitor intracentral 5. Sindromul nodului sinusal bolnav

B. Disritmiile cu predominarea automatismului heterotop:

1.

2. 3. 4. 5. 6.

Extrasistole : atriale, nodale, ventriculare, aloritmice, precoce i tardive, politope, polimorfe. Tahicardia paroxistic supraventricular (atrial i atrioventricular), ventricular. Tahicardie neparoxistic ( atrial cu bloc i fr ) atrioventricular, ventricular. Fluter atrial Fibrilaie atrial Fluter i fibrilaie ventricular

II Tulburri n conducerea impulsului

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Bloc sinoatrial Bloc interatrial Bloc de gr.I Bloc de gr. II Bloc de gr. III: supra-, intra- sau infrahisian Blocuri intraventriculare mono-, bi-, trifasciculare

III. Tulburri asociate n formarea i conducerea impulsului.

1. 2.

3.

Disociaia atrioventricular Parasistolia Sindromul de pereexcitaie.

Clasificarea aritmiilor dup E. P. Walsh

1. Bti premature (extrasistole) Atriale Ventriculare 2. Tahicardii. Tahicardie supraventricular

Flutter atrial Fibrilaie atral Tahicardie atrial ectopic Tahicardie atrial multifocal Tahicardie prin reintrare nodal atrioventricular Tahicardie prin reintrare via WPW Tahicardie prin reintrare via accesorii

 Tahicardii

ventriculare

Tahicardie

ventricular prin reintrare monomorf Tahicardie ventricular prin reintrare polimorf Tahicardie ventricular prin focar de automatism (focal) Torsada vrfurilor

3. Bradicardie

Bradicardie sinusal Sindromul Tahi-Bradi (sindromul nodului sinusal bolnav) Bloc atrioventricular Gradul I Gradul II Mobitz I Gradul II Mobitz II Gradul III congenital Gradul III dobndit

Principiile de diagnostic ale dereglrilor de ritm.

1. Scopul. nregistrrile ECG Diagnosticul bolii cardiace: felul bolii, evaluarea tulburrii funciei ventriculare, gravitatea bolii cardiace de baz. Cutarea unor factori extracardiaci ce pot declana sau susine o aritmie (dezechilibrul electrolitic).

2. Anamneza.

Frecvente sunt manifestrile nespecifice: palpitaii cu bti rapide (lente,vertij, sincop). simptomele unei insuficiene cardiace, slbiciune, fatigabilitate, dispnee); cardialgii (angin pectoral), convulsii, supraveuirea unei mori subite.

3. ntrebri diagnostice
Clinic:

de cnd? ct de des? ( n ce mprejurri), ct de greu? ce urmri, complicaii i manifestri concomitente sunt? Factorii decisivi : medicamente, alimente, alte toxine; Prezena unor boli extracardiace; ngrijiri pn n prezent au avut sau nu succes? Diagnosticul anterior: boala cardiac, extracardiac; Ce documente exist ? ECG anterioar;

4. Examenul clinic. 5. Diagnostic paraclinic al aritmiilor.

ECG de repaus: 12 derivaii, pe hrtie 25-50 mm/s; ECG esofagian: derivaii bipolare ECG cu electrozi esofagieni. Indicat n ritmuri bradi- sau tachicardice. n special indicat pentru accidente aritmice, cnd nu este posibil o derivare intracardiac; ECG de lung durat (Holter - Monitoring): permite evidenierea aritmiei pe ECG, frecvena episoadelor aritmice; ECG de efort; Testul compesiunii carotodiene i testul la atropin; Analizele de baz, inlusiv i nivelul seric al medicamentelor.

Invaziv ECG intracardiace, hisiograma, stimulare programat a atriului i a ventriculului.

Investigaiile imagistice
1.

Examenul ecografic:

2. Tomografia compiuterizat; 3. Rezonana magnetic nuclear; 4. Angiocardiografia radionuclidic; 5. Cateterismul cardiac;

Fetal n aritmiile din cardiomiopatiile congenitale dobndite

Toate acestea au o nsemntate mare n descoperirea i evaluarea cardiomiopatiilor congenitale i dobndite.

Aritmiile benigne ale copilului

Aritmie sinusal Pauzele sinusale Bradicardia sinusal Ritmul atrial rtcitor Ritmul Joncional Aritmie extrasistolic Blocul AV gradul II, tip I Wenckebach:

1.
2. 3.

4.
5. 6.

7.

Tahicardia sinusal
Frecvena cardiac n stare de repaos depete cu cel puin 30% valorile normale.
180 - 190 n min. la natere 170 - 175 la sugari 160 -165 ntre 1-3 ani 125 -140 ntre 4-10 ani peste 110 dup 10 ani

ECG: Unda P- sinusal; QRS - neschimbat Autimatismul sinusal crete sub influena diferitor ageni (toxine bacteriene, produi toxici de metabolism, droguri). Este un simptom de nsoire n febr, anemie, IC, hipertiroidism, mai frecvent n distonii vegetovasculare hipersimpaticotonice pre - i pubertare.

TAHICARDIILE PAROXISTICE

SUPRAVENTRICULARE

Tahicardiile paroxistice supraventriculare se pot clasifica n funcie de mecanismul de producere:

reintrare

prin intermediul unei ci accesorii; reintrare fr cale accesorie; tahicardie prin automatism.

Tahicardiile paroxistice supraventriculare (Clasificare dup mecanismul de producere)

Mecanism prin reintrare fr o cale accesorie - reintrare n nodul sinusal Mecanism prin reintrare pe o cale accesorie - Ortodromic - sdr. Wolf-Parkinson-White Automatism

- atrial ectopic - atrial haotic - focar ectopic joncional

- reintrare n esutul muscular atrial/fibrilaie atrial - reintrare intraatrial/ flutter atrial- reintrare n nodul atrioventricular tipic - reintrare n nodul atrioventricular atipic

- Ortodromic - cale Wolf-Parkinson-White ascuns - Antidromic Antidromic cu mai mult de o cale accesorie - Tahicardie permanent joncional reciproc - Mahaim - Atrio-His

- reintrare n

fasciculul His

Tahicardiile supraventriculare
1. Tahicardiile supraventriculare prin reintrare

2.
3. 4. 5. 6. 7.

Tahicardiile supraventriculare prin reintrare n nodul sinusal

Tahicardiile supraventriculare prin reintrare n nodul artrioventricular tipice i atipice Tahicardiile supraventriculare prin reintrare intraatrial Tahicardiile supraventriculare prin reintrare n fasciculul Hiss Tahicardiile supraventriculare prin reintrare artrioventricular pe cale accesorie Tahicardiile supraventriculare prin reintrare artrioventricular pe cale accesorie cu conducere antidromic

8.

Tahicardiile supraventricular permanent joncional reciproc

Tahicardiile supraventriculare
9. 10. Tahicardiile supraventriculare prin reintrare n fasciculul Mahaim Tahicardiile supraventriculare prin reintrare atrio hisian

11.
12. 13. 14. 15. 16.

Tahicardiile supraventriculare prin automatism

Tahicardia atrial prin automatism ectopic Tahicardia atrial haotic Tahicardia joncional prin focar ectopic Flutter atrial Fibrilaia atrial

Inciden

Tahicardia paroxistic supraventricular este cea mai frecvent aritmie a copilului! Incidena ei este evaluat la 1 la 250 copii. Grupa de vrst cea mai afectat pare a fi sub vrsta de 1 an dei aceasta este i grupa de vrst cel mai puin diagnosticat datorit imposibilitii descrierii simptomatologiei de ctre pacient. Sindroamele de preexcitaie sunt mai frecvente la vrstele mici dup care se observ o involuie parial a acestor ci.

Tahicardia atrial
Radiologic

- cardiomegalie marcat.

ECG

frecvena atrial rapid egal cu cea ventricular 160 - 260 360/min, activitate atrial fix, intervalul P-P regulat, unda P - turtit, crestat, bifazic sau negativ urmat de complexul QRS - N, segmentul ST subdinivelat, unda T - turtit sau negativ.

Tahicardii joncionale
Formele reciproce i hisiene.

Cele reciproce au la baz fenomenul de reintrare care se realizeaz prin disocierea longitudinal a cilor de conducere, prin utilizarea cilor accesorii. Tahicardiile hisiene snt consecina unor focare ectopice situate n trunchiul fascicolului His. Focarul ectopic situat n fascicolul His produce depolarizare cu o frecven nalt a ventriculelor, iar activitatea atrial se face retrograd. Blocarea activrii uneori la nivelul nodului atrioventricular permite reluarea activitii nodului sinusal.

Mecanismul de producere al TPSV versus vrsta

Vrsta Ci accesorii Atrial Nod atrioventricular

Fetala
< 1 an 1-5 ani 6-10 ani

85%
82% 65% 56%

15%
14% 12% 10%

4% 23% 34%

> 10 ani

68%

12%

20%

Dup Ko J.K., Deal B.J, Strassburger J.F, Benson DW Jr Supraventricular tachycardia mechanisms and their age distribution n pediatric patients. Am J Cardiology 1992, 69:1028-1032

Tabloul clinic cu crize de TPSV este determinat de:

Vrsta pacientului; Durata i frecvena crizei de TPSV; Asocierea unei malformaii congenitale de cord; Prezena unei cardiomiopatii subiacente.

Clinica:
Intrauterin

crizele repetate duc la anasarca fetoplacentar. La nou - nscui i sugari debut insidios, inapeten, paloare, vome, agitaie, tahipnee, dispnee, cianoz, convulsii, oboseal n timpul alimentaiei, cianoz, febr. Apariia insuficienei cardiace dup 24-48 ore fr tratament se dezvolt acidoza metabolic, hipoglicemie, hiperazotemie, hiperpotasemie, cardiomegalie (n special primele luni de via).

Simptomatologia crizei de TPSV difer mult funcie de vrsta pacientului:

Sub vrsta de 1 an:

Simptomatologia

descris reflect alterarea strii generale i este puin specific aparatului cardiovascular. Aceste fenomene apar n crizele de TPSV cu durat mai mare de 24 ore, cu frecvene crescute de peste 280/min sau n cazul asocierii cu malformaii congenitale de cord sau cardiomiopatii.

Vrsta 1-6 ani:

simptomatologia

se menine relativ srac; stare de agitaie psihomotorie, inapeten, grea, vrsturi, dureri abdominale n special n cazul crizelor prelungite cu fenomene de insuficien cardiac incipiente. Pacientul este spitalizat pentru o afeciune intercurent respiratorie febril i dup scderea valorilor termice se observ persistena unei tahicardii discordante cu curba termic;

Peste vrsta de 6 ani: Copiii ncep s relateze instalarea brusc a palpitaiilor cu ritm rapid, legate de efectuarea unui efort fizic. Frecvent relateaz senzaie de nod n gt, cefalee i rar sincop - n special n cazuri de fibrilaie atrial cu transmitere antidromic. Prezena sincopei trebuie s ridice suspiciunea unui episod de tahicardie ventricular.

CLASIFICAREA SUBSTANELOR ANTIARITMICE

Clasa 1 Blocatorii canalelor rapide de sodiu

A Reduc moderat viteza de depolarizare si repolarizare; Chinidin; Novocainamida; Disopiramida (Ritmilena); Ghiluritmalul (Aimalina); B Slab influinteaz viteza de depolarizare, scurteaz repolarizarea: Lidocaina Mexitilul Difenina. C Reduc semnificativ viteza de depolarizare, exroita un efect minim asupra repolarizarii: Etacizina; Propafenona (Ritmonorm); Flecainida; Enoainida; Etmozina (Moricizina).

CLASIFICAREA SUBSTANELOR ANTIARITMICE

Clasa 2 Blocantele receptorilor beta-adrenergici Propranololul (obsidina,anaprilina); Metaprololul; Atenololul. Clasa 3 Medicamentele care prelungesc durata potenialului de
aciune:
Amiodarona (cordarona); Sotalolul Tosilatul de bretiliu; Ibutilida; Dofetilida.

Clasa 4 Blocantele canalelor de calciu: Verapamil, Diltiazemul Clasa 5: adenozina Clasa 6: digoxina

TRATAMENTUL DE URGEN AL ARITMIILOR LA COPIL.

1.

Tratamentul de urgen al tahicardiei paroxistice supraventriculare la copil.

2.

Tratamentul crizei de tahicardie paroxistic supraventricular n funcie de statusul hemodihamic.

Tratamentul crizei de tahicardie paroxistic supraventricular n funcie de mecanismul de producere al crizei. Tratamentul de urgen n flutterul atrial. Tratamentul de urgen n fibrilaia atrial. Tratamentul de urgen n tahicardia ventricular. Tratamentul de urgen al bradicardiei.

3.

4. 5. 6. 7.

MEDICAMENTE ANTIARITMICE PENTRU

TRATAMENTUL DE URGEN ALCRIZEI DE TPSV

MEDICAMENT ADENOZINA DOZELE DE TRATAMENT INIIAL PE CALE INTRAVENOAS

Prezentare : 1 fiol a 1 ml -10 mg . Doza : 50-100 mcg /kg corp /doz cu cretere progresiv cu 50 mcg/kg corp doz la interval de 10 min pn la o doz maxim de 400 mcg /kg corp sau doz total maxim 12 mg.

AMIODARONA Prezentare : 1 fiol a 150 mg. Doza : 5 mg /kg corp / doz n 60 minute urmat de o pev cu 5 -10 mcg /kg corp/min fr a se depi 15 mg /kg corp /zi. DIGOXIN Presentare : 1 fiol a 2 ml - 0,5 mg. Nou -nscui prematuri 10 -15 mcg /kg corp /zi. Sugari -copil mare 22 - 40 mcg /kg corp /zi. Se va administra n 3 doze -doza iniial 1/2 din doza total, urmat de 2 doze cte 1/4 din doza total la interval de 8 ore.

MEDICAMENTE ANTIARITMICE PENTRU

TRATAMENTUL DE URGEN ALCRIZEI DE TPSV

ESMOLOL

200 - 500 mcg/kg corp /min - i.v. lent timp de 2-4 min. Se poate crete cu 50 -100 mcg/kg corp/min pn la o doz maxim de 1 000 mcg/kg corp/min.

PROPRANOLOL
PROPAFENON VERAPAMIL FLECAINID

0,05 -0,1 mg/kg corp - n 5 min. i.v. lent

1 mg/kg corp/doz - i.v. lent urmat de o pev n ritm de 4-7 mcg/kg corp/min. 0,05 -0,3 mg/kg corp/doz - i.v. lent n 3 -5 minute -doz maxim 10 mg 0,5 -1 mg/kg corp /doz i.v. 3-5 mg/kg corp/zi per os

Tratamentul de urgen a tahicardiilor joncionale

Msuri generale :

interzicerea oricrui efort, sedarea pacientului, poziia semieznd sau orizontal, oxigenoterapia prin masc cu debutul P - 10 l / min., abord venos periferic sau central, ser fiziologic , ECG : 12 derivaii, monitoring, intubaie traheal. Ecocardiografia la patul bolnavului. Cateterizaia vezicii urinare.

Tratamentul tahicardiilor supraventriculare dup OMS Treapta I Stimulare vagal manevra Valsalva Pungi de ghia pe frunte i fa Scufundarea feei (capului) n ap rece

Treapta II peste 1-2 min Administrarea ATF la copii dup 3 ani 3-5 mg i.v. n bolus cu 20 ml de sol. Fiziologic; n lipsa efectului dup 1-2 min. Se repet ATP 10 mg i.v n bolus 3-5 min de 2 ori Dac accesul nu s-a cupat se trece la

Treapta III
QRS ngust Hemodinamic stabil
Verapamil 0,1-0,3 mg i.v. n lipsa efectului se repet Verapamil 0,2-0,3 mg i.v. n bolus 1-2 min. Lidocain 1,5 mg/kg/i.v. n bolus n decurs de 1-2 min.

QRS lrgit

Hemodinamica instabil
Cardioversie sincronizat

Cardioversie sincronizat

Tahicardiile paroxistice supraventriculare prin reintrare fr cale accesorie

Tahicardiile supraventriculare prin reintrare n nodul sinusal:

Incidena - mai puin de 5% din TPSV-urile diagnosticate la copil. Sunt mai frecvente la pacienii care au suferit o intervenie chirurgical de corecie a unei malformaii congenitale de cord, care a impus incizii atriale (operaie Mustard, Senning, Fontan).

Tahicardie paroxistic supraventricular prin reintrare parasinusal (diagnostic prin studiu electrofiziologic intracardiac)

Tahicardia supraventricular prin reintrare n nodul atrioventricular tipic i atipic

Tahicardia prin reintrare tipic n nodul atrioventricular se definete ca o reintrare n nodul atrioventricular care folosete calea lent drept ram anterograd i calea rapid ca ram retrograd.

Incidena este mai sczut la sugari dar crete pe durata primei copilrii i a adolescenei. Este a treia cauz de tahicardie supraventricular postintervenie chirurgical pe cord. Poate fi o cauz de cardiomiopatie tahiaritmic.

Tahicardie paroxistic supraventricular prin reintrare n nodul atrioventricular cu frecventa ventricular de 200 bpm

 Undele

P sunt vizualizate n poriunea terminal a complexului QRS. Activarea anterograd a ventriculului este simultan cu activarea retrograd atriilor prin intermediul cii rapide, motive pentru care adesea undele P sunt incluse n complexul QRS i uneori nu pot fi vizualizate.

Terapia medicamentoas
Terapia de urgen se realizeaz cu adenozin administrat intravenos care determin un bloc tranzitor la nivelul nodului atrioventricular. Manevrele vagale: reflexul de scufundare, manevra Valsalva. In cazul eecului manevrelor menionate mai sus se pot administra intravenos: digoxin, verapamil, propranolol. NB! La pacienii cu vrsta sub un an sunt contraindicate administrarea de verapamil i propranolol. Terapia cronic medicamentoas de profilaxie a crizelor se poate realiza cu digoxin, (-blocante inclusiv sotalol, blocani ai canalelor de calciu).

Tahicardia prin reintrare atrial

Tahicardiile intraatriale apar cel mai frecvent la pacienii la care s-a practicat o intervenie chirurgical de corecie a unei malformaii congenitale de cord, corecii tip Fontan, Mustard, Senning sau alte intervenii care presupun incizii atriale.
Activitatea

ECG de suprafa

atrial, respectiv unda P este dificil de identificat n acest tip de tahicardie. Undele P sunt frecvent de joas amplitudine datorit suprafeelor mari din atriu care au conducere lent sau sunt electric inerte. Exist frecvent un bloc A-V constant 2 la 1

Tahicardie prin reintrare macroatrial cu bloc atrioventricular 2:1 (diagnostic stabilit prin studiu electrofiziologic intracardiac)

Terapie medicamentoas
Sunt strict contraindicate medicamentele antiaritmice din clasa I C, care pot ncefini ritmul atrial pn la valori care s permit o conducere 1 la 1, ceea ce poate induce aritmii ventriculare sau insuficien cardiac congestiva. Tratamentul de urgen: Adenozina nu ntrerupe criza dar poate fi o metod diagnosticat inducnd bloc A-V i evideniind activitatea atrial i permind totodat diagnosticul diferenial cu un flutter atrial. Se poate administra cu eficien sporit amiodarona. Terapia cronic medicamentoas:
digoxin, sotalol amiodarona.

Tahicardiile paroxistice supraventriculare prin reintrare prin intermediul unor ci accesorii

Sindromul

WPW este o asociere de PR scurt i prezena undei n poriunea iniial a complexului QRS, iar din punct de vedere fiziopatologic este caracterizat prin activare precoce ventricular, cunoscut i sub denumirea de preexcitaie, care bypass-eaz inelele fibroase atrioventriculare drept i stng, care separ atriul de ventriculi, cu excepia unei singure zone zona de continuitate mitroaortica.

Din punct de vedere al conducerii prin ramura anterioar a circuitului de reintrare, TPSV prin reintrare cu cale accesorie se mpart n: TPSV ortodromice: conducere anterograda prin nodul AV n prezena unei ci accesorii manifeste (overt) pe ECG din afara crizei sau a unei ci accesorii ascunse iconcealed) pe ECG att n criz ct i n afara crizei. Acest tip de TPSV cu cale accesorie este cel mai frecvent la copil i pe ECG din criza prezent ntotdeauna complex QRS ngust. TPSV antidromice determinate de conducerea pe calea accesorie anterograda, ceea ce determin un complex QRS larg n criz.

 Tip

I - TPSV cu complex QRS ngust - cu conducere ortodromic Frecvena crizei de tahicardie variaz ntre 170280/min la sugari i scade treptat pn la 210/min la copilul mare. Cu ct vrsta pacientului este mai mic i cu ct durata crizei de TPSV este mai mare cu att sunt mai severe fenomenele de insuficien cardiac. Studiul Perry and Garson a demonstrat c la 21% din copiii la care s-a efectuat un studiu electrofiziologic pentru sindrom WPW s-a putut induce fibrilaie atrial, cu vrsta medie 12,2 ani.

Sindrom WPW cu und delta prezent n toate derivaiile i localizare lateral stng

Sindromul WPW cu localizarea cii accesorii n zona anteroseptal dreapta (mapping n cursul studiului electrofiziologic intracardiac) la un copil de 11 ani

Diagnosticul Sindromului WPW pe electrocardiograma de suprafa:

interval

PR scurt < 0,12 s; prezena undei A cu complex QRS > 0,12 s; modificri ale segmentului ST i undei T - care sunt n general opuse vectorului undei A. n funcie de polaritatea undei A (pozitiv sau negativ) pe ECG-ul de suprafa se poate localiza anatomic fasciculul accesoriu.

Sindrom WPW cu cale accesorie cu localizare lateral stng la o feti de 7 ani i 10 luni

Sindrom WPW cu aritmie respiratorie marcat i variaia exprimrii preexcitaiei n funcie de frecvena cardiac

Terapia de urgen n criza de TPSV

Primul medicament administrat este adenozina n doz de 0,1 mg/kg corp/doz. n cazul administrrii pe o ven periferic de diametru mic, doza poate fi uor crescut la 0,15 mg/kg corp/doz, cu posibilitatea de a repeta doza la interval de 10 minute fr a depi 0,4 mg/kg corp/doz sau 12 mg n total (vezi tratamentul de urgen). n caz de eec se administreaz propafenon, amiodaron sau antiaritmice de clasa I C, cu administrare injectabil iv. Este recomandabil s se evite blocanii calciu i (-blocantele la toate vrstele, dar n special la copii sub vrsta de 3 ani.

Tahicardiile paroxistice supraventriculare prin reintrare atrioventricular pe cale accesorie cu conducere antidromic
Incidena

accesorie Tratamentul medicamentos: adenozina Antiaritmice din grupul I C - flecainida Sunt contraindicate: Administrarea i/v blocantelor sau blocanii canalelor de calciu, n special la vrste mici.

5-10% din pacienii care au o cale

Tahicardie prin reintrare n nodul atrioventricular cu frecven ventricular ce determin bloc de ramur dreapt i himibloc stng la un copil n vrst de 13 ani

Modificri ischemice cu unde T extrem negative dup ieirea din criza de tahicardie prin reintrare n nodul atrioventricular la acelai copil din figura precedent

Tahicardiile supraventriculare prin reintrare n fasciculul Mahaim

Apare

pe cord normal morfologic sau n prezena bolii Ebstein. Tabloul clinic este polimorf: sincop, palpitaii cu ritm rapid sau fibrilaie atrial.

Tahicardiile supraventriculare prin reintrare la nivelul cilor atrio-hisiene (Sindromul Lown-Ganong-Levine)

Electrofiziologic

fibrele atrio-hisiene sunt probabil componente funcionale ale componentei cu conducere rapid del nivelul nodului atrioventricular. ECG. n ritm sinusal, intervalul PR este scurt, fr s existe unda asociat. Undele P nu sunt vizibile uneori fiind incluse n complexul QRS.

Terapie medicamentoas.
identic

cu cea a tahicardiei supraventriculare prin reintrare n nodul atrioventricular.

Tahicardiile prin automatism

Acest

tip de tahicardie se datoreaz generrii anormale de impulsuri n esutul miocardic prin automatism anormal sau prin automatism declanat.

Tahicardia atrial ectopic

Este o tahiaritmie rar dar una din cele mai frecvente cauze de tahicardie supraventricular incessant la copil i poate conduce la producerea unei disfuncii miocardice severe. Mecanismul de producere este automatismul anormal. Simptomele clinice sunt: palpitaii cu ritm rapid, dispnee de efort, ameeal i rar sincop. n cazul unor crize incessante, pacienii prezint simptome secundare afectrii funciei miocardice semne de insuficien cardiac. Examenul radiologie cardiotoracic evideniaz cardiomegalie, iar ecocardiografia arat o afeciune a funciei ventriculului stng.

 Tahicardia

prin automatism atrial nu se termin brusc, aa cum se termin tahicardiile prin reintrare, cardioversia i terapia prin overdrive au succes pe moment urmate de o renclzire rapid a focarului i reinstalarea crizei de TPSV. Bazele anatomice ale acestui tip de aritmie - un cuib de celule embrionare cu proprietate de automatism crescut. n atriul stng aceste cuiburi sunt mai frecvente n jurul orificiului venei pulmonare stngi superioare. Frecvena variaz ntre 100/min (n general pe durata somnului) i peste 250 /min., se datoreaz unor focare situate n atriul drept.

Tahicardie atrial polimorf nesusinut prin automatism (cu potenial de degenerare n fibrilaie atrial)

Tratamentul medicamentos
Tahicardiile

tratat. Antiaritmicile de clasa I C, Sotalolul i amiodarona sunt cele mai eficiente.

prin automatism atrial sunt dificil de

Flutterul atrial
Este o form de tahicardie atrial cu ritm regulat la care pe traseul ECG se vizualizeaz activitatea atrial sub form de unde de flutter cu aspect de dini de fierstru. Frecvena atrial este de 300/min la adult i copilul de vrst mare i poate ajunge la nou nscut i sugar la 350-500/min. n funcie de aspectul undei F pe ECG se disting mai multe tipuri de flutter: tipul I - undele de flutter au componena negativ semnificativ n DII, DIII, aVF ceea ce semnific o activitate atrial pornind din inferior spre superior; tipul II - undele de flutter sunt pozitive n DII, DIII, aVF avnd semnificaia unei activri din superior spre inferior. Mecanismul de producere: Mecanismele care explic cel mai bine flutter-ul atrial sunt microreintrarea, reintrare intramiocardic i macroreintrare.

Flutter atrial cu conducere 1:1 la un copil de 10 ani.

Simptomatologia flutterului atrial

Un studiu efectuat de Garson i colab. n anul 1985, a relevat c doar 7,6% prezentau cord normal, restul prezentau malformaii congenitale de cord - transpoziie necorectat de vase mari 20,5%, ventricul unic 17,8%, defect septal atrial 12,1%, 80% ostium secundum, stenoz pulmonar cu sau fr defect septal ventricular, tetralogie Fallot, cardiomiopatie dilatativ 15,8%, canal atrioventricular complet 15%. O alt mare categorie din tot lotul o reprezentau pacienii cu malformaii congenitale de cord operate - 60,4% din toi pacienii. Cele mai multe cazuri s-au descris dup interveniile Mustard sau Senning 27,6%, Blalock Hanlen 16,1%, nchiderea DSA 11,1%, atrezia de pulmonar sau tetralogia Fallot 7,9%. Cele mai frecvente simptome la pacienii cu vrsta de peste 1 an au fost dispnee, palpitaii cu ritm rapid, sincop i lipotimii. Examenul ecocardiografic relev la aceti pacieni atrii dilatate i fracia de ejecie a ventriculului stng sczut.

Tratamentul are 3 obiective:

Oprirea fluterului atrial 2. Profilaxia recurenilor 3. Diminuarea simptomatologiei pe parcursul recurenilor Tratament : digoxina uneori se asociez cu sulfat de chinidin 15 - 60 mg oral pn la efect pozitiv, sau novocainamida 1,5 - 2 mg / kg / i / v - 10 -30 min.
1.

 Metoda

actual este overdrive pacing-ul esofagian sau intraatrial, cardioversia fluterului, n lipsa efectului digoxina singur sau n asociere cu amiodarona. Pentru un rspuns rapid asupra controlului ventricular se administreaz blocante canalelor de Ca i beta blocante (esmolol). Profilaxia 6 -9 luni digoxin, amiodarona. Pronosticul depinde de boala subiacent (leziuni postoperatorii cu regurgitate valvulare).

Fibrilaia atrial
1. 2. 3.

Disritmie atrial 400 - 600 / min. Apare n afeciunile cardiace severe cu dilatare atrial, hipertireoidism, sindromul WPW, cardite reumatismale. ECG: contracii cardiace anarhice, diferite dup form, durat i amplitudine. Conducere atrioventricular neregulat, QRS normale.

Tratamentul: Digoxina, tratament anticoagulant cu controlul timpului protrombinei de 15 - 30 % (trombostop - doza de atac 12 - 18 mg/zi, doza de ntreinere 2-6 mg/zi n priz unic), fenilin - oral 1-2 mg / kg / zi, sau amiodaron i/v 5-10mg/kcorp, sau per os amiodaron n dependen de vrst (la adolesceni 1200-1600 n criza paroxistic). Ablaia cu cureni de radiofrecven, defibrilarea cordului.

Mecanisme
existena

unei mase critice de esut atrial; durata perioadei refractare atriale; viteza de conducere atrial. prezena cilor accesorii n sindromul WPW

Dup OMS
Treapta I. Verapamil 0,1-0,2 mg/kg i/v n bolus 1-2 min, peste 15 min de repetat sau Diltiazem 0,25 mg/kg i/v n bolus n decurs de 2 min sau Atenolol 0,1-0,2 mg/kg i/v bolus - 5 min peste 10 min repetai. sau Metoprolol 0,1-0,2 mg/kg n bolus - 5 min, se repet fiecare 5 min. sau Propranolol 0,05-0,15 mg/kg i/v - 10 min se poate de repetat Treapta II peste 30 min. -cardioversie chimical. Novocainamida 1,5-2 mg/kg i/v n decursul 10-30 min. Treapta III. Cardioversie sincronizat.

Fibrilaie atrial la un tnr cu stenoz subaortic diafragmatic

.

TAHICARDIILE VENTRICULARE.
FORME PARTICULARE Displazia aritmogen de ventricul drept Tahicardia ventricular monomorf pe cord normal Tahicardia ventricular cu reintrare prin ramuri Tahicardie ventricular"incessant" Tahicardia ventricular bidirecional Tahicardia ventricular polimorf Tahicardia ventricular catecolaminergic Torsada de vrfuri RITMUL IDIOVENTRICULAR ACCELERAT FLUTTER-UL l FIBRILAIA VENTRICULAR SINDROMUL DE QT LUNG SINDROMUL BRUGADA

Definiie
Tahicardia ventricular este definit ca o serie de trei sau mai multe complexe QRS succesive, cu origine ventricular i cu frecven mai mare de 120 bti pe minut; complexele QRS au morfologie bizar i durata mai mare de 90 milisecunde la copii. Pe electrocardiograma de suprafa, fiecare complex QRS este diferit de ritmul sinusal de baz, aspect important la copii, la care complexul QRS poate s nu fie lrgit corespunztor cu vrsta. La sugari i copii mici - durata complexului QRS n tahicardia ventricular este ntre 0,06 i 0,11 secunde. La copiii mai mari (peste 3 ani) durata QRS este prelungit fa de vrst (peste 0,09 secunde).

Clasificare

Tahicardiile ventriculare cu debut brusc sau neparoxistice Tahicardie ventricular susinut (durata de pste 30 sec. Sau dac se asociaz cu deteriorare hemodinamic) Tahicardie ventricular nesusinut (dac se oprete spontan sub 30 sec. Dup morfologia complexului QRS: Monomorfe (acelai aspect al complexelor QRS) Polimorfe (morfologie diferit n mod aleator a complexelor QRS n timpul tulburrii de ritm)morfologie diferit ntr-o maner repetitiv torsada vrfurilor sau complexe QRS diferite alternativ taficardie bidirecional).

Caracteristica ECG

Complexe QRS largi ( 0,12 sec. la copii), Frecvena mai mare de 120 bti/min i cu deviere secundar a segmentului ST-T, n toate derivaiile precordiale aspectul complexului QRS este predominant negativ sau pozitiv(aspect concordant), Ritmul ventricular poate fi regulat sau uor neregulat, Un element specific al tahicardiei ventriculare este disociaia atrio-ventricular, Ritmul atrial este de obicei sinusal.

Tabloul clinic
Depinde de frecvena ventricular i de durata acestuia La frecven de sub 150 bt/min este improbabil s apar deteriorare hemodinamic n scurt timp la pacienii cu cord normal, Aceti pacieni pot s dezvolte insuficien cardiac congestiv, edem pulmonar acut sau oc cardiogen dac tulburarea de ritm persist ore sau zile. Frecvena ventricular de 200 bti/min pacienii pot prezenta dispnee, sincope, stop cardiorespirator, fiind posibil degenerarea n fibrilaie ventricular

Factorii etiologici n tahicardiile ventriculare

Factori funcionali Factori structurali Factori metabolici/ farmacologici Hipoxie, acidoz Hiper/hipokalemie Infuzie de catecolamine Iritaie mecanic Toxicitate digitalic Cocain Ageni psihotropi (fenotiazide i antidpresive triciclice)

Miocardita Cariomiopatie dilatativ Hipertensiunea pulmonar Sindrom QT lung Displazie aritmogen de ventricol drept Tumori miocardice Ischemie/infarct miocardic Idiopatice: Reintrare fascicular Cu originea n tractul de ejecie al ventricullui drept

Bolile cardiace congenitale neoperate: Tetralogia Fallot Sindrom Eisenmenger Stenoz aortic Cardiomiopatie hipertrofic Prolaps de valv mitral Boli cardiace congenitale postoperator: Tetralogie Fallot d-traspoziie de vase mari Ventricol drept cu dubl cale de ieire

Prognostic
Depinde

de boala cardiac subiacent, Inciden crescut se determin la copii cu boal cardiac stuctural sau postoprator, dup corecia anomaliilor cardiace, Moarte subit - 6 - 8%

Tahicardie ventricular cu bloc de ramur dreapt major i ax inferior.

Tahicardie paroxistic susinut cu aspect de bloc de ramur stng major.

Dup OMS :
n caz de prezena pulsului :
Treapta

I. Lidocaina 1- 1,5 mg / kg /i / v n bolus urmat de 0,5-0,75 mg/kg la fiecare 5-10 min. pn la efect pozitiv (max - 3- 5 mg / kg) Treapta II peste 10 -15 min novocainamida - 20 - 30 mg / min i / v n bolus pn la efect pozitiv (max. - 17 mg/kg) Treapta III peste 15 min - bretillium - 5 - 10 mg/kg i/v n bolus diluat cu 20 ml ser fiziologic 8-10 min (max 30 mg/kg/24 ore) Treapta IV peste 3-5 min. n lipsa efectului pozitiv - cardioversie sincronizat.

Tratament
n

cazul tahicardiei ventriculare susinute cu deterioare hemodinamic tratamentul de elecie este ocul electric extern sincronizat 2-5 Watts/sec/kcorp, sau administrare i/v de ageni antiaritmici lidocaina sau procainamida. n tahicardia ventricular refractar se administreaz amiodarona i/v, n tahicardia ventricular idiopatic din tractul de ejecie al ventricului drept sau tahicardie ventricular fasscicular stng se poate utiliza verapamil i/v

Principii de tratament al tahicardiei ventriculare

Deteriorare Hemodinamic?
Nu
1. Lidocain -1 mg/kcorp i.v., apoi 10 - 50 mcg kcorp/min 2. Procainamid -10 mg/kcorp i.v. n 30 min 3. Propranolol - 0,05 - 0,1 mg i.v. n 3 doze la 5 min. 4. Fenitoin -1-2 mg/kcorp i.v. la fiecare 15 min 5. Amiodaron - 5 mg /kcorp i.v. n 30 min

Da
1. Corecia anomaliilor electrolitice 2. Tratamentul intoxicaiilor medicamentoase, acidozei 3. Lidocain -1 mg /kcorp i.v., apoi 10 -50 mcg / kcorp / min 4. oc electric extern -1-2 Watts -sec/kcorp, apoi se continu cu administrare de antiaritmice i.v.

Tratament cronic:
Chinidina

15 - 60 mg/kg/24 ore oral, propanol 1 - 8 mg/kg 24 ore, procainamida 15 - 60 mg/kg/24 ore, Disopiramida 300 mg doza de atac, apoi 150 mg la interval de 5 ore, fenitoina 3-8 mg/kg/24 ore 2 -3 prize.

Tahicardie cu tract de ejecie al ventricului drept repetitiv nesusinut (examinare Holter)

ECG de repaus cu extrasistolie ventricular cu bigeminism i trigeminism cu aspect de bloc de ramur stng i ax superior.

Tahicardia ventricular cu reintrare prin ramuri

Tratamentul

de elecie este ablaia cu radiofrecven

Tahicardie ventricular polimorf la o tnr n vrst de 15 ani

Torsada vrfurilor
Este

o tahicardie polimorf caracteerizat prin modificarea gradat a morfologiei complexului QRS la fiecare 5-10 bti, cu o frecvende 200-250 bti/minut, asociat cu intervalQT lung i/sau amplitudine crescut a undei U

Torsada vrfurilor la o adolescent n vrst de 14 ani cu boala genetic a esutului de conducere i sindrom de QT prelungit cu anamnez de saincop i frecvente tahicardii (monitorizare continu n unitatea de terapie intensiv)

Flutterul i fibrilaia ventricular

Flutterul

ventricular este reprezentat prin: Unde sinusoide largi, regulate, Frecvena 200-300/min. Exist 3 grupe de pacieni mai vulnerabile: Pacieni cu sindrom de QT lung cu hipertrofie miocardic sever (cardiomiopatie hipertrofic, stenoza aortic sau pulmonar congenital sau alte boli congenitale) i pacienii cu sindrom WPW cu perioad anterograd scurt a fascicului Kent.

Fibrilaia ventricular
Prezint o dezorganizare grav a activitii cardiace, determinat de contracii cardiace arhaice i haotice a fibrelor ventriculare. Lipsete tendina spontan spre oprire, evoluie fatal n lipsa interveniei medicale urgente. ventricular prezint unde neregulate, cu morfologie i amplitudine sub 0,2 milivoli (uneori diagnosticul diferenial cu asistola este dificil).

Fibrilaia

Fibrilaia ventricular
La copii fibrilaia ventricular poate se apar pe cord normal n condiii de hipoxie, electrocutare, traumatisme toracice, hipotermie, ns n majoritatea cazurilor se produce n prezena inei boli cardiace structurale. ECG: oscilaii de form i amplitudine neregulate. Frecvena oscilaiilor 300/600/min. Lipsete activitatea electric normal. Tratament. Cardioversie cu Watt s/kg. Corectarea acidozei i hipoxiei. Lidocaina 1 mg/kg/ i/v n bolus asociat cu perfuzie 10-50 mg/kg.

Tratamentul

Se ncepe cu administrarea de oc electric extern nesincronizat 1-2 watts- sec/kcorp, dac pacientul este monitorizat; Tratamentul clasic de resuscitare cardiopulmonar se aplic dac lipsete echpamnetul de defibrilare. n fibrilaia ventricular rezistent la oc electric extern se pot ncerca administrarea de tonsilat de bretiliu, izoproterenol, blocni de canale de calciu (verapamil)sau defibrilare careddiac cu plasarea unui electrod n ventricolul drept i administrarea a 2 watts/sec/kcorp. Abordarea mediacal iniial pentru prevenia recurentelor include administrarea de lidocain 1 mg/kcorp/minut; tonsilat de bretiliu sau amiodaron, uneori fiind necesar implantare de cardiodefibrilator pentru prevenia recurentelor.

Sindromul de QT lung ECG sindrom QT prelungit la un biat de 11 ani cu unde T negative gigante i intervalul QT de 655 ms.

Sindrom Brugada
Este

caracterizat prin episoade de sincope sau moarte subit datorat aritmiilor ventriculare polimorfe la pacieni cu cord normal modificri electrocardiografice (bloc de ramur dreapt i supradenivelare de segment n derivaiile V1-V3)