Sunteți pe pagina 1din 62

PATOLOGIA ANEXELOR FETALE

Dr. Grigorie Oana

PATOLOGIA ANEXELOR FETALE


PLACENTA.
ASPECTE ECOGRAFICE NORMALE DUPA 12 S.A.
 Intre 5-10 SA trofoblastul si caduca formeaza un inel albicios de
grosime variabila care tapeteaza miometrul si inconjoara sacul
gestational.

 Intre 10-12 SA zona placentara se individualizeaza si are un aspect


granular uniform.

 Intre 12-17 SA aspectul este omogen iar placa coriala formata prin
acolarea membranelor coriale cu tesutul placentar se ingroasa si
devine clar vizibila. In timp,devine ondulata gratie vaselor corio-
alantoidiene convergente catre insertia cordonului.

 Placa bazala este mai greu identificabila la inceputul T II dar


incepand din TIII se pot vizualiza uneori sinusurile
venoase,anecogene si fusiforme. Aproape de termen, depunerile de
fibrinoid si calcificarile fac mai usor identificabil acest strat.
 Pana la sfarsitul TII placenta are o
imagine ecografica
gri,omogena,granuloasa,
asemanatoare cu imaginea unui
nor.Apoi, apar cotiledoanele (6-9)
separate intre ele prin septe de
omogenitate variabila.
Cotiledoanele pot fi centrate de
mici lacuri anecogene cu contur
regulat- “spatii aviloase” care prin
confluare vor crea un aspect
spongios.

 La sfarsitul TIII apare fenomenul


de senescenta placentara
caracterizat printr-o inomogenitate
a masei placentare rezultata in
urma depunerilor de
fibrina,calcificarilor,hematoamelor
subcoriale.
 FORMA : semilunara,mai groasa in centru( insertie cordon) si mai
subtire la periferie.
 GROSIMEA: la termen, G= 470g, diametru 22 cm, grosime 2.5 cm
 LOCALIZAREA: placenta poate fi inserata la nivelul fundului
uterin,peretelui anterior, lateral sau posterior,caz in care poate fi
mascata de elementele fetale
ASPECTE PATOLOGICE ALE PLACENTEI
Anomalii legate de structura

a. Leziuni parenchimatoase
 Trombozele intervilozitare- sunt plaje anecogene in care se poate identifica
flux sangvin,cu mici zone centrale clare si cu intarire periferica. Au dimensiuni
pana la 2-3 cm si apar mai frecvent in izoimunizare sau diabet.
 Cavernele- nu au rasunet clinic si apar ca zone de rarefiere vilozitara cu
contur neregulat,anecogene.
 Degenerescenta molara de tip triploidie(mola incompleta)- placenta are volum
crescut, contine lacune anecogene cu diametrul de 1-15 mm ce comunica
intre ele si sunt inconjurate de tesut placentar hiperecogen( aspect de “fulgi
de zapada”)
 Chistele citotrofoblastice: sunt localizate cu precadere subcorial dar pot apare
si la nivelul placentei,fara a avea rasunet clinic.
 Infarctul si necroza ischemica cu depozite de fibrina: cauza- ocluzia arterei
spiralate.
-zone initial hipoecogene, inconjurate de tesut net hiperecogen fata de restul
masei placentare. Prin depunere masiva de fibrina perivilozitar-> “placenta
gelatinoasa” cu ecostructura “ondulata”
b.Leziuni juxtacoriale
 Chistul decidual- zona econegativa de degenerare focala in cadrul septului decidual
matern, ce proiemina din placa bazala.
 Tromboza subcoriala- aspect asemanator cu cel din tromboza interviloasa.
 Corioangioame placentare- tumori benigne formate din numeroase capilare fetale
sustinute de stroma, ce pot produce sunt extrafetal ->> insuficienta cardiaca fetala
cu anasarca si hidramnios prin cresterea excretiei renale fetale cauzata de
hiperdinamismul cardiac( daca sunt >4 cm). Ecografic, DD cu hematoame, mola
partiala, metastaze tumorale.
- s-au folosit tehnici de ocluzie/ ablatie vasc in
tumorile voluminoase.
c. Hematoamele deciduale
 Hematomul retroplacentar/decidual bazal: zona anecogena sau fin
ecogena,biconvexa,situata intre placenta si miometru. Placenta bombeaza in
cavitatea amniotica. Risc crescut de DPPNI.

 Hematomul decidual marginal: este o ruptura a sinusului marginal, respectiv


ruptura unei vene utero-placentare la nivelul polului inferior al oului .Rezulta
un hematom limitat la caduca bazala si parietala in contact cu zona de
insertie a membranelor la nivelul placentei.Este rar evidentiat ecografic,are
evolutie rapida si impune diagnosticul diferential cu placenta praevia.
ANOMALII LEGATE DE FORMA
 Placente multiple: divizarea in 2 sau mai multi lobi placentari,
completa sau incompleta. Daca sunt 2 lobi aspectul este de placenta
bilobata(duplex)
 Placente succenturiate: prezinta unul sau mai multi lobi accesori, la
distanta de placenta principala.Acestia pot fi retinuti in cavitatea
uterina dupa delivrenta placentei principale generand hemoragie sau
atonie uterina. Prezenta unor vase ce pleaca dinspre marginea
placentei pentru a se intrerupe brusc la nivelul orificiului de ruptura a
a membranelor sugereaza un cotiledon accesoriu retinut in cavitatea
uterina.Apar mai frecvent in sarcini gemelare si in cele obtinute prin
FIV.
 Placentele inelare- se pot asocia cu IUGR si se pot complica cu
hemoragie in timpii III si IV ai nasterii
 Placentele fenestrate – lipsa portiunii centrale a masei
placentare,atrofia neafectand insa placa coriala.
 Placentele membranoase- prezenta vilozitatilor functionale pe
intreaga suprafata a corionului. Apare ca o structura vilozitara
subtire,membranoasa si se asociaza cu insertia praevia accreta.
 Placenta extracoriala: placa coriala este mai mica decat placa bazala
iar membranele nu se ataseaza la periferia placentei ci in interiorul
masei placentare.Se diferentiaza:
1. Placenta circumvalata- amniocorionul se pliaza peste el insusi
inainte de a se extinde catre marginea placentei.
2. Placenta circummarginata- un strat subtire de amniocorion se
extinde si acopera periferia placentei.
Placenta bilobata
Placenta succenturiata
Placenta fenestrata
Placenta inelara
Placenta difussa (placenta
membranacea)
Placenta
extramembranoasă
ANOMALII LEGATE DE POZITIE
PLACENTA PRAEVIA

 Localizarea placentei este un element al examinarii ecografiei standard ce se


efectuaza la 18-20 SG.
 Placenta praevia reprezinta placenta inserata la nivelul segmentului inferior,
si in functie de distanta fata de orificiul cervical intern se descriu:
- Pravia centrala- acopera OCI in totalitate
- Praevia partial centrala
- Preavia marginala
- Praevia laterala - marginea inferioara a placentei coboara pana la mai putin de
8 cm de marginea orificiului cervical intern- aflat la punctul unde bisectoarea
unghiului dintre vezica si uter intalneste colul uterin.
 Factori favorizanti :
- Multiparitatea
- Varsta>35 ani
- Operatia cezariana in antecedente
- Insertia praevia a placentei la o sarcina anterioara
- Inserarea joasa d’emblee a oului, in portiunea istmica
 Manifestari clinice:
- Hemoragie indolora,aparuta noaptea,in repaus;
- Sangele este rosu, provenit din teritoriul matern;
- Hemoragiile devin din ce in ce mai abundente;
- Hemoragiile repetate induc anemie secundara iar hemoragiile
masive pot duce la soc hipovolemic.
- Uterul este suplu,nedureros
!!! Tuseul vaginal este interzis
 Daca varietatile centrala sau partial centrala au fost confirmate
ecografic,indiferent de prezentatie, cu aproximativ 1 saptamana
inaintea datei probabile a nasterii se practica “cezariana
programata”.Atentie la fenomenul de “migrare placentara”!!!

 Daca fatul este in prezentatie pelviana se practica operatie


cezariana indiferent de varietatea placentei.

 Nasterea pe cale vaginala este acceptata doar daca fatul este in


prezentatie craniana iar placenta praevia este laterala sau
marginala.
PLACENTA ADERENTA-
rezultata prin lipsa totala sau partiala a deciduei
bazazale si prin anomalii de dezvoltare ale fibrinoidului
Nitabuch

 PLACENTA ADERENTA
 Accreta(75%) - penetrarea
vilozitatilor in tesutul miometrial
 Increta 15-20%
 Percreta- extinderea vilozitatilor prin
miometru, pana la seroasa uterina
 POLIPII PLACENTARI
 Forma de placenta accreta focală
 Lacune placentare multiple cu flux turbulent la examinarea
Doppler color; placenta are un aspect de “branza elvetiana”
- Clasa 1: 1-3 lacune
- Clasa 2: 4- 6 lacune
- Clasa 3: lacune pe toata suprafata placentei
 Miometru retroplacentar< 1 mm in plan sagital;
 Imaginea ecografica a interfetei vezica- seroasa uterina este
“in scara gri”
 Hipervascularizatia interfetei seroasa-vezica, relevata de
Doppler color
 Iregularitatea spatiului clar retroplacentar fiziologic
PLACENTA ÎN ANOMALII
CROMOZOMIALE
 Anomaliile cromozomiale sunt asociate cu:
 Restrictie de crestere intrauterină
 Placentă foarte mica si subtire
 Hipertrofia vililor
 Edem vilos
 Invaginari si incluziuni trofoblastice
 Contur vilor neregulat
 Celule citotrofoblastice gigante
 Trisomii
 Triploidii
 Tetraploidii
BOALA TROFOBLASTICĂ GESTAŢIONALĂ

 MOLA HIDATIFORMĂ- poate fi:


- completa- se caracterizeaza prin fertilizarea unui ovul fara
material genetic de catre un singur spermatozoid cu set
haploid de cromozomi. Produsul rezultat este de tip 46 XX
sau 46 XY( rar) si se remarca absenta embrionului.
- Incompleta- caracterizata prin fecundarea unui singur ovul cu
material genetic de catre doi spermatozoizi 23 X. Mola
incompleta poate fi heterozigota sau homozigota, cu set 69
XXX sau XXY si se remarca prezenta unui embrion care insa
nu va supravietui.
Aspectul macroscopic este cel al unui ciorchine de strugure iar
microscopia releva edem stromal si proliferare trofoblastica.
Manifestari clinice: semnul dominant este hemoragia,insotita de semnele
si simptomele disgravidiei.
Investigatiile paraclinice: nivelul B-HCG depaseste 100.000 UI/L si in
40-50% din cazuri sunt depistati foliculi chistici luteinizanti cu diametrul
peste 6 cm.
Complicatii: preeclampsie-eclampsie, CID, anemie,embolii pulmonare
cu celule trofoblastice sau vilozitati coriale
 Mola invaziva- invazia peretelui uterin de catre tesutul molar si
producerea de metastaze la distanta( creier si
pulmon).Metastazele pot involua dupa evacuarea molei sau,daca
nivelul HCG se mentine crescut peste 4 saptamani de la evacuare
se impune initierea tratamentului citostatic.
 Tumora trofoblastica a patului placentar: apare la 1-3 ani de la o
nastere normala sau un avort obisnuit si este formata exclusiv din
elemente citotrofoblastice.HCG are valori cuprinse intre 1.000 si
2000UI/L iar raspunsul la chimioterapie este redus.
 Coriocarcinomul: este o tumora trofoblastica cu un grad crescut
de malignitate Poate apare la un interval de pana la 2 ani de la o
sarcina normala soldata cu nasterea unui copil viu,un avort sau
chiar o sarcina ectopica; o mola hidatiforma.Metastazele apar
precoce in pulmon, vagin,vulva, ficat,rinichi si creier si se
insotesc si de aparitia chisturilor foliculare luteinizante.
PATOLOGIA CORDONULUI OMBILICAL
- 2 artere ombilicale care iau nastere din aorta dorsala si din arterele iliace interne
- 1 vena formata din confluarea a 2 vene ombilicale provenite din venulele alantoidei;
vena omb dreapta se va oblitera si va ramane functionala doar cea stanga
- ductul omfalomezenteric ce interconecteaza intestinul primitiv si vezicula vitelina
regreseaza intre S7 si S10
DEFECTE DE SPIRALARE
 Cordon
 Hiperspiralat
 Hipospiralat
 Nonspiralat

 Spiralarea excesivă

strictură/constricţie/
torsiune/coarctaţie
Numarul de rasuciri
complete/ cm de cordon se
numeste Index de Rasuciri
Ombilicale si VN= 0.4
ANOMALII DE LUNGIME
 N- 40-70 cm cu o lungime medie de 55 cm
 Cordonul scurt masoara < 32 cm, este gros si prezinta noduri
false.
 Cordonul lung masoara > 70 cm, este subtire si flasc, sarac in
gelatina si putin rezistent la compresiuni
 Cordon ombilical lung (>70-80 cm)
ANOMALII ALE DIAMETRULUI
CORDONULUI OMBILICAL
 diametrul crescut se datoreaza de obicei edemului- izoimunizare Rh
NODURILE CORDONULUI OMBILICAL

 Noduri adevărate- se
formeaza precoce,din
luna aIV-a
 Largi
 Stranse HIPOXIE
FETALA
 Unice
 Multiple

 Noduri false
• Agregarea torturoasă a
vaselor ombilicale
CIRCULARELE SI ESARFELE
 Circularele pot fi unice,duble,triple,etc
 Rar pot apare circulare in jurul membrelor
 Pot produce strangularea fatului sau hipoxie fetala prin
comprimarea vaselor din cordon.
ANOMALII DE INSERŢIE
ANOMALIILE VASELOR
OMBILICALE
Artea ombilicală unică- nu e asociata cu anomalii
fetale majore sau aneuploidii dar creste riscul de
ARTERA
aparitie a anomaliilor cardiace si renale. OMBILICALĂ UNICĂ
Artere inegal dezvoltate
Vena ombilicala dreapta persistenta- prin persistenta
ei determina o atrofie a venei stangi si este vizibila
ecografic pe sectiuni abdominale si nu ale cordonului.
Se vizualizeaza intrahepatic si la dreapta vezicii
biliare.
Varicele cordonului( diam transvers al venei omb >9
mm)
Tromboza vaselor ombilicale
Hematomul cordonului ombilical
TROMBOZA VASELOR OMBILICALE
Venoasă – mai frecventă decât
cea arterială

Arterială – cu mortalitate mai


mare decât cea
venoasa

Tumorile cordonului – sunt foarte


rare, au continut mucos si provin
din resturi ale veziculelor
ombilicale sau
alantoida.Pseudochisturile apar
prin lichefierea gelatinei Wharton.
DEPLASĂRILE DE CORDON
 Procidenţa de cordon ombilical- caderea cordonului inaintea
prezentatiei in timpul travaliului.Se diferentiaza:
- Procubitusul- cordonul lateral de prezentatie,MI
- Laterocidenta- cordonul lateral de prezentatie, MR
- Procidenta – MR iar cordonul cade inaintea prezentatiei
 Prolabarea de cordon ombilical= procidenta cordonului
ANOMALII DIVERSE
 Tumorile
 hemangioame
 teratoame
 Rupturile- rare; apar cand se degaja o circulara sau o bretea, in
locurile de insertie ale cordonului,ombilical sau placentar.
Hemoragia nu este severa.
 Spontane
 Provocate
 Inflamaţia
 Hemoragii şi hematoame
 Varicele de cordon
 Chisturile de cordon
 Metaplazia scuamoasă
PATOLOGIA MEMBRANELOR FETALE
CHISTURI ŞI TUMORI
 Chisturi de incluziune epitelială amniotică
 Chist de incluziune epidermală
 Chist epidermoid
 Pseudochisturi
 Chisturi subcorionice
 Teratoame
HEMATOAMELE ŞI MOLA LUI BREUS
 Hematom subamniotic
 Hematom retromembranar
 Hematom subcorionic
 Hematom subcorionic tuberos (mola lui Breus) – mai extensiv
Hemoragie subamniotică recentă datorită tracţiunii
excesive în timpul delivrenţei
AMNION NODOSUM
 Se caracterizeaza prin aparitia unor noduli pe suprafaţa fetală a
amniosului
 Se asociaza cu afecţiuni ce conduc la oligohidramnios
semnificativ prelungit (oligohidramnios → degenerarea
amniosului → vernixul se depozitează pe membrana bazală
denudată)
 Este o anomalie frecvent intalnita la placentele feţilor cu anomalii
congenitale
 Se dezvoltă numai tardiv în gestaţie
BENZILE AMNIOTICE
 Reprezinta benzi subtiri amniotice constrictive, care pot amputa
parti fetale= complex amniotic aderential deformant si mutilant
 Exista 2 teorii referitoare la etipatogenia sindromului de benzi
amniotice:
1. Teoria extrinseca a lui Torpin- implica ruptura prematura a
amniosului care permite fatului sa ia contact cu benzile
mezodermale aderente ce iau nastere din corionul subiacent;
2. Teoria intrinseca- afectarea primara e reprezentata de o anomalie
a discului embrionar germinativ, iar benzile amniotice reprezinta
afectarea secundara.
 Ecografic,edemul unei extremitati distale sau deformarea unei
extremitati, precum si encefalocelul cu alta localizare decat cea
occipitala mediana ar trebui sa ridice suspiciuni.
PATOLOGIA LICHIDULUI AMNIOTIC
 LA este rezultatul a numeroase schimburi intre sectorul matern si cel
fetal.
 La producerea LA participa:
- fatul: prin piele( pana la 22-25 SA cand se produce keratinizare
epiteliului fetal), cordon ombilical, plamani- de la 20SA ei secreta
aproximativ 300 ml produs de excretie care este eliberat in LA iar
restul este inghitit de fat, rinichi- urina fetala apare in cavitatea
amniotica intre 8- 11 SA, ajungand la 700-900 ml/zi la termen,
aparatul digestiv( deglutitia fetala apare la 8-11 sapt si e influentata
negativ de hipoxie)
- Membranele amniocoriale si caduca( schimburi de 1.8L/h)-
schimburile la sfarsitul sarcinii sunt apreciate la aproximativ 10-12L/zi.
 LA se gaseste in urmatoarele cantitati: 20ml la 7 SA; 100 ml la 14 SA;
500 ml la 20 SA.Volum maxim la 34 SA apoi incepe sa scada treptat
pana la termen.
 Limita superioara este considerata 2000 ml iar cea inferioara 250 ml
HIDRAMNIOSUL- AFI> 25, SDP>8 cm
 Sindromul de exces de lichid – intre 1000- 2000 ml in TIII

 Hidramniosul - cantitatea de lichid amniotic este >2000 ml in TIII

 Hidramniosul excesiv = polihidramnios (hiperhidramnios) – defect al


sistemului nervos central sau gastrointestinal, malfuncţia rinichilor sau a
vezicii urinare, DZ matern prin diureza crescuta(mecanism osmotic)

 Intre 33-34 sapt apare un hidramnios fiziologic

 Riscuri asociate
 ruptura prematură a membranelor

 abruptio placente
 prezentaţii distocice ale fătului
 prolaps de cordon ombilical
Diagnosticul se bazeaza pe urmatoarele elemente:
- Disproportie neta intre volumul uterin si volumul fetal;
- Placenta apare net delimitata iar polul fetal se distinge clar de
segmentul inferior;
- Mobilitate fetala exagerata uneori.
 Circumstante etiologice:
1. Cauze materne sau materno-fetale: diabet, incompatibilitate Rh,
HTAIS, anemiile severe(talasemii sau hemoragii feto-materne),
infectii( sifilis,toxoplasmoza, CMV)
2. Cauze placentare: sarcina gemelara monocoriala, corioangiom
placentar, anomalii de cordon.
3. Malformatii fetale:anencefalie,hidrocefalia, spina bifida,malformatii
renale, de tract digestiv,cardiace, pulmonare( de tip chistic sau
limfangiectazic),teratoame cervicale sau sacro-coccigiene.
OLIGOAMNIOSUL
Primitiv Secundar
oul este intact după fisura înaltă a membranelor
 Inaltimea unei lame de lichid <2 cm

 La toate sarcinile > 41 sapt se recomanda masurarea AFI bisaptamanal

Cauze:
 Fetale
 Uropatii obstructive
 Malformaţii renale
 Malformaţii cardio-vasculare, ale SNC, ale sistemului osos
 Anomalii cromozomiale
 MFIU
 Materne
 Vasculopatie diabetică
 Preeclampsie
 Insuficienţă utero-placentară
 Colagenoze
 Placentare
 Hematom retroplacentar
 Sindrom transfuzor-transfuzat
 Termenul depăşit