Sunteți pe pagina 1din 55

ENDOMETRIOZA

ADENOMIOZA
Endometrioza-definitie 1
• endometrioza externa=dezvoltarea
mucoasei uterine in afara situsului sau
obisnuit-cavitatea uterina
• este un endometru ectopic ce sufera aceleasi
variatii ciclice ca cele ale unui endometru
normal in cursul ciclului menstrual si in
cursul vietii genitale a femeii
Endometrioza-definitie 2
• aceasta patologie mai frecvent diagnosticata
datorita dezvoltarii celioscopice se poate manifesta
prin tulburari functionale
• se coreleaza si cu infertilitatea in unele cazuri
• este o distrofie benigna-cancerizarea fiind
exceptionala
• este hormonodepenenta: menopauza determina o
vindecare fiziologica iar THS reaprinde
simptomatologia
• adenomioza uterina nu face parte din
endometrioza externa
Endometrioza-epidemiologie 1
• frecventa: 2% in populatia generala
– 10% in populatia cu risc 30-40 ani
– 30-40% la femeile cu infertilitate
Endometrioza epidemiologie-2
• varsta: 30-40 ani pentru endometrioza externa; 40-
50 ani pentru adenomioza
– apare in perioada de activitate genitala, exceptional la
fetite cu malformatii ale OGI sau la menopauza cu
obezitate, hiperestrogenie
• origine etnica, rasiala, conditii socio- economice,
ATCD familiale: riscde 6 ori;
– conditii socio economice 
– rasa albarasa neagra
• operatii ginecologice sau obstetricale:episiotomii,
cezariene, conizatii, histerectomii
Endometrioza-epidemiologie 3
• portret robot:
– femeie 30-40 ani, citadina, intelectuala, cu
activitate sociala crescuta, anxioasa
Endometrioza-teorii patogenice 1
• 1)T.disembrioplazice: implantele
endometriale provin din:
– vestigii wolfiene,
– mulleriene,
– cavitate celomica primitiva
– genitoblasti
– muguri embrionari ai glandelor sudoripare
Endometrioza-teorii patogenice 2
• 2)T metaplazice:implantele embrionare provin
din:
– metaplazia celulelor epiteliale a cavitatii celomice
– metaplazia endometriala limfatica
– metalazia celulelor seroepiteliale
• 3)T refluxului tubar: implantele endometriale
provin dinrefluxul tubar al sangelui menstrual ce
contine celule endometriale descuamate care se
implanteaza pe seroase
– apare in special la femeile cu obstructia cailor genitale
joase
Endometrioza-teorii patogenice 3
• 4)T metastatica: implantele endometriale
provin din:
– migrarea embolilor endometriali
venosi,limfatici
– extensia endometrului spre miometru pe
principiul diverticulozei uterine (adenomioza)
• 5) T mixta:refluxul menstrual e factorul
iritant care determina metaplazia celulelor
celomie in celule endometriale
Endometrioza-teorii patogenice 4
• 6)terenul:
– f genetici: caracterul familial al bolii
– f imunologici: exista un deficit al imunitatii pe
toate compartimentele:I innascuta, umorala,
celulara
– f hormonali: asociere ci LUF sindrom
Endometrioza- anatomie
patologica1
• microscopic: str similara cu endometrul eutopic:
corion citogen si glande cu epiteliu cilindric
• functional: endometrul ectopic e
hormonodependent dovada ritmicitatea
simptomatologiei functionale
– raportul epiteliu-glande-stromanu e acelasi ca pentru cel
eutopic
– nr. rec. E, P, A-difera de cel al endometrului normal
– endometrul ectopic nu are acelasi comportament in
cursul CM ca cel normal
Endometrioza- anatomie
patologica2
• localizarea leziunilor:
– e. externa
genitala:ovariana, tubara,
cervicala, vaginala,
vulvara, peritoneala
– e. externa extragenitala:
digestiva, urinara,
cutanata, pleuro-
pulmonara
Endometrioza- anatomie
patologica 3
• aspectul leziunilor: • aspectul leziunilor :
– tipice: – atipice:
• noduli negriciosi • arie hipervascuarizata
• papule vascularizate • arie acroma
• vezicule seroase sau • cicatrice alba
hemoragice • defecte peritoneale
• rosii cu aspect de • peritoneu cribriform
flacara • aderente:dense,
• peritoneu petesial velamentoase, epiploice
Endometrioza fiziopatologie 1
• sangerare la nivelul peritoneului odata cu
initierea fluxului menstrual- iritatie chimica-
aderente
• sangerare in tesuturi care nu au legatura cu
peritoneul: formare de endometrioame:
formatiuni cu aspect tumoral dar fara spatiu
de clivaj fata de structurile adiacente-
fagocitare-fibroza
Endometrioza fiziopatologie 2
• durerea-mecanisme:
– reactie peritoneala directa
la prezenta sangelui
– distensia peritoneului
suprajacent unor focare
mai profunde
– tractiuni pe organele
pelvine sau aderente
Endometrioza fiziopatologie 3
• infertilitatea-mecanisme:
– fct. ovariana: anovulatie, luf sindrom, secretie de prl
alterata, defect de maturare ovocitara
– fct. tubara: obstructie distala, aderente cu modificari de
traiect, alterarea motilitatii tubare prin prostaglandine
– spermatozoid: inactivare prin Ac, fagocitoza prin MF
– implantare: interfera cu Ac endometriali, defect de faza
luteala
– avort precoce: raspuns imun indus de PG,avort spontan
precoce frecvent
Endometrioza-
diagnostic:simptome
-durerea:
• dismenoree secundara, progresiva
• dispareunie profunda
• disurie
• tenesme rectale
• lombalgii, dureri abdominale, pelvine
– tulburari menstruale:
• menoragii
• hipermenoree
• metroragii
Endometrioza-
diagnostic:simptome 2
• tract gastro intestinal:
– tenesme rectale ciclice
– sangerare ciclica
– diaree iritativa
– obstructie colon
• tract urinar:
– hematurie, tenesme urinare ciclice
– obstructie ureterala
• cicatrici chirurgicale:durere, sangerare ciclica
• pulmonare: hemoptizie ciclica
• infertilitate
Endometrioza- diagnostic
examen clinic
• inspectie:noduli maro, albastri pe cicatrice
• EVV: cervical, vaginal-noduli albastri
• EVD: retroversie uterina fixa
– nodozitati in Douglas, ligamente uterosacrate
sept rectovaginal
– ovare voluminoase, dureroase
Endometrioza-diagnostic
diferential
• fibromatoza uterina
• tumori anexiale
• inflamatii anexiale
• hiperplazie glandulochistica
• retroversie uterina
• cancer de col, corp, trompa, ovar
Endometrioza -explorari
paraclinice
• ecografie
• histerosalpingografie
• coelioscopie
• ex. radiologice:irigografie, UIV, cistoscopie,
rectoscopie
• CA125>35ui/ml
Endometrioza: ecografie
• diagnostic de suspiciune, nu de certitudine
• e.ovariana: chisturi cu ecouri flotante,
perete gros, contur neregulat,poliedric
• dr. aderential: retroversie uterina fixa
• evaluarea functiei ovarelor
Endometrioza:
histerosalpingografie
• semne indirecte secundare aderentelor:
– uter in umbrela
– istm uterin in baioneta
• util pentru evaluarea atingerii tubare/
adenomiozei asociate
Endometrioza-coelioscopie
• bilant lezional: localizare si aspect
• stadializare
• prelevare lichid peritoneal
• punctie chisti
• biopsia leziunilor suspecte
Endometrioza clasificare
Endometrioza-complicatii
• sterilitate
• SEU
• sdr. de abdomen acut: ruptura, torsiune
chist, inundatie peritoneala, ocluzie,
hematocel inchistat retrouterin
• degenerescenta maligna
• hematurie, rectoragie, ureterohidronefroza,
ocluzie intestinala
Endometrioza- tratament medical
1
• principiu: hormonodependenta
endometrului ectopic face ca realizarea unui
climat hipoestrogenic sa detrmine atrofia sa
sperand in scleroza sa cicatriciala similar
menopauzei naturale
Endometrioza- tratament medical
2
• COC cu climat progestativ-se administraza
in formele usoare, la femeile tinere care nu
vor copii; pentru prevenirea recidivei
• progestative de sinteza care sa atrofieze
endometrul, prescrise in doza suficienta
pentru a bloca menstruatia: Lutenyl, MPA,
orgametril: 2 luni continuu, apoi
20zile/luna; sterilet Mirena
Endometrioza-tratament medical
3
• Danazol: 200-400mg continuu 3-6 luni
• inhibitori LH-RH:3-6luni
Endometrioza-tratament medical
eficienta
• pe implantele peritoneale-ameliorare neta
• pe aderente: nu dispar dar isi pierd caracterul
inflamator
• pe chisti ovarieni: scadere in volum fara
vindecare- eficient dupa drenaj
• pe durere: ameliorare constanta
• pe fertilitate: nu sunt influientate formele lejere,
ameliorare neta in formele medii, severe
Endometrioza-tratament medical
efecte secundare
• COC: apetit crescut, meteorism, mastodinii,
sangerari, greata
• Progestative: exces poneral, edem,
sangerare, depresie
• Danazol: hirsutism acnee, crestere in
greutate, edem, bufeuri,crampe musculare
• Inh. LHRH: bufeuri, osteoporoza pe
perioade lungi, reducere libido, cefalee
Endometrioza-tratament
chirurgical 1
• principiu: distructia tuturor leziunilor cu
restaurarea unui pelvis normal
• Dificultati:
– implantele tinere, evolutive au forme atipice,
dificil de reperat
– aderente dense, uneori greu de clivat
– inflamatia activa: sangerarea indusa nu permite
o exereza completa, frica de recidiva
aderentiala precoce
Endometrioza-tratament chirurgical 2-
gesturi care se fac
laparoscopie sau laparotomie
• adezioliza completa cu distructia tuturor
implantelor
• chistectomie ovariana cu distructia peretelui
chistic
• reconstructia trompei obliterate
• sectionarea ligamentelor US
• ablatia fundului de sac Douglas
• rezectie de nerv presacrat
Rezectie focar peritoneal

Chist endometriozic- evacuare


lichid socolatiu
Endometrioza-tratament chirurgical
radical
• anexectomie-in cazuri locali
• histerectomie totala cu anexectomie
bilaterala la persoanele in varsta la care
durerile nu s-au ameliorat cu tratament
medical
• corectarea retrodeviatiilor uterine
• rezectia de nerv presacrat-op.Cotte
Endometrioza-urmarire
• e o boala ce dureaza toata perioada secretiei
estrogenice-recidiva la 5 ani- 30%
• urmarire: clinica, ecografica, CA125,
coelioscopie de control la cazuri selectate
• in caz de recidiva: tratament medical, apoi
endoscopic conservator sau tratament
chirurgical radical
ADENOMIOZA
ADENOMIOZA-DEFINITIE
• prezenta glandelor endometriale si a stromei
in interiorul endometrului
Adenomioza-
etiopatogenie
• Factori favorizanti:
– femei in premenopauza-40-50 ani
– multipare
– patologii asociate: fibrom uterin,
hiperplazii de endometru, tumori de
ovar
– antecedente ginecologie: chiuretaje,
cezariene
Adenomioza-teorii patogenice1
• t migrarii din aproape in aproape a endometrului
normal in miometru-sub forma de diverticuli
• t. metaplazica: celulele ce compun focarele de
adenomioza provin din transformarea celulelor
multipotente de la nivelul jonctiunii mio-
endometriale
• t. factorilor genetici, imunologici-ce favorizaza
fixarea implantelor in miometru
• t. rolului traumatismului chirurgical:chiuretaj,
histerectomie supraistmica, cezariana
• t hormonodependentei:
Adenomioza-teorii patogenice-2
• t hormonodependentei:
– focarul de a. contine fmn, glande endometriale
si stroma in proportii variabile
– exista receptori de e, p dar in cantitate redusa
fata de endometrul norma
– evolutia ciclica nu coincide cu cea a
endometrului normal
Adenomioza-
anatomie
patologica
• adenomul difuz
• adenomiomul Cullen-
similar unui fibrom
• salpingita istmica
nodoasa-adenomioza
tubara
Adenomioza simptomatologie
• sindrom hemoragic:menoragii,
hipermenoree, menometroragii,
polimenoree
• rezistenta menoragiei la orice tratament
hormonal
• sindrom dureros:dismenoree, dureri
intermenstruale, ispareunie profunda,
tulburari urinare
Adenomioza-
examen clinic
• uter:
– moderat hipertrofiat
– retroversat
– mobil sau fixat prin aderente
– dureros spontan, la presiune, la mobilizare
– frecvent fibromatos, dar si cvasinormal, cu
suprafata regulata
– creste in volum in perioada premenstruala
Adenomioza-examen paraclinic
• histerosalpingografia
• ecografia endovaginala
• histeroscopia
• biopsie perhisteroscopica
• CA125 crescut
• RMN
Adenomioza-
histerosalpingografie
• semn direct: diverticulii
• semne indirecte: ectaziile, rigiditatea
(rigiditatea tubara: coarne uterine ridicate,
incurbate, neregulate, cu obstructie tubara
proximala-aspect de coarne erecte)
Adenomioza-ecografie
• imagine chistica in jumatatea interna a
miometrului
• asimetria celor 2 pereti uterini
• miometru cu structura zonala hiperecogena
neomogena, striata
• limita de separare endometru-miometru imprecisa
• absenta aspectului de masa in ecografia 2D si
Doppler(structurile din jur nu sunt impinse;
vascularizatia e centrala, in retea-diferit de fibrom
Adenomioza-
diagnostic
diferential ecografic
Adenomioza-histeroscopie
• histeroscopia se practica la sfarsitul
menstrelor si/sau dupa un chiuretaj uterin,
cand orificiile diverticulare sunt mai
evidente
• vizionarea orificiilor diverticulare ca pete
rosietice, brun albastrii, diseminate pe
mucoasa roz rosiatica sau roz albicioasa
Adenomioza-tratament
• medical:progestative de sinteza (Lutenyl,
orgametril ), Danazol(200-400mg n regim
continuu sau 20zile/luna), inhibitori LHRH
3-6 luni
• chirurgical conservator: rezectia de
endometru perhisteroscopica-succes 60-
70% la 2 ani
• chirurgical radical-histerectomia