Sunteți pe pagina 1din 56

 Este modalitatea de consiliere prin care

pacientii expusi la riscul unei afectiuni


ereditare sunt informati asupra:
 consecintelor afectiunii in cauza
 posibilitatii de a o dezvolta sau de a o
transmite
 cailor prin care poate fi prevenita sau
ameliorata
 Avorturi spontane
 Infertilitatea cuplului
 Nasterea unui copil cu anomalii congenitale
 Mortalitatea perinatala
 Nasterea unui copil cu deficiente fizice/
mentale grave
 Mortalitatea in primul an
 Trisomii autosomale:
 trisomia 21
 Trisomia 18
 Trisomia 13

 Anomalii gonosomale
->Cu exprimare fenotipica la sexul masculin
->Cu exprimare fenotipica la sexul feminin:
• XXY ( Sdr. Klinefelter)
• 45X ( Sdr. Turner)
• XYY ( Sdr. Dublu Y)
• XXX ( Sdr. triplu X)
 Se datoreaza unor mutatii ce implica
cromozomul 21: 14/21; 21/22; 21/21
 Incidenta sindromului este in stransa relatie
cu varsta materna
 Diagnosticul se poate face antenatal prin
screening neinvaziv, seric ( dublu test, triplu
test, analiza ADN-ului fetal din sangele si
plasma mamei) si invaziv: amniocenteza,
cordocenteza, biopsia de vilozitati
trofoblastice- efectuare cariotip fetal
TRISOMIA 21 TRISOMIA 18 TRISOMIA 13

SINDROM DOWN EDWARDS PATEAU

INTELECT Qi 25-50 Retard sever Retard sever

FERTILITATE Baieti- infertili Neprecizat Neprecizat


Fete- subfertile

CARACTERISTICI Hipotonie Retard de crestere Holoprosencefalie


Brahicefalie Facies, maini si Afectare neurologica
Microcefalie picioare tipice Facies, maini si
Maini si facies tipice Afectare cardiaca picioare tipice
Afectare cardiaca Afectare cardiaca si
renala

PROGNOSTIC Moarte fetala


frecventa
 In conditiile in care cantitatea materialului
cromozomial ramane normala( translocatie
balansata) individul va fi fenotipic normal.
 In cazul in care este o translocatie nebalansata(
un exces sau o pierdere de material
cromozomial) va apare o anomalie tradusa prin
avort, moartea intrauterina, sindrom exprimat
fenotipic sau infertilitate
 Cea mai frecventa este translocatia D-G care
poate exista sub forma balansata ( purtatori
sanatosi ) sau nebalansata ( Sdr. Down)
 Mozaicismul cromozomial- descris cand
tesuturile/ organele unui individ contin mai mult de
o singura linie genetica de celule. Fenotipic, pot fi
normali sau cu anomalii majore.
 Deletiile- pierderi de material genetic( ex: sdr. Cri-
du-chat)
 Situsurile fragile cromozomiale- aparitia unui
situs fragil pe cromozomul X, localizat aproape de
extremitatile bratului lung, se va exprima la baieti
prin retard mental si macroorhidie.
A. Transmiterea AD- afectiunile se exprima la
heterozigoti; riscul de transmitere la descendenti
pentru un heterozigot este de 50 %
Tipuri de afectiuni cu transmitere AD:
- Sferocitoza ereditara
- Hiperpirexia maligna
- Distrofia musculara
- Distrofia miotonica
- Neurofibromatoza
- Osteogenesis imperfecta
- Boala polichistica renala
B. Transmiterea AR:
- Expresia fenotipica apare doar in statusul homozigot
- Riscul de transmitere 25% ( genitori heterozigoti)

Afectiuni cu transmitere AR:

- Deficienta de alfa 1- antitripsina


- Hiperplazia adrenala congenitala
- Fibroza chistica
- Galactozemia
- Mucopolizaharidoza Hurler ( tip 1)
- Fenilcetonuria
- Boala Tay- Sachs
- Talasemia
Caracteristicile afectiunilor x-linkate:
- Transmiterea se face doar de la mama
- Toate fetele al caror tata este afectat vor primi
gena anormala, boala exprimandu-se in functie
de caracterul recesiv sau dominant al genei
- 50% risc ca o femeie purtatoare a genei sa o
transmita fiului ei
- 50% din fiicele unei femei purtatoare ale genei
vor exprima boala daca gena este dominanta
 Acuratetea diagnostica este esentiala:
-> examinare atenta
-> fotografiere
-> radiografii
-> analiza citogenetica
-> anamneza amanuntita despre istoricul
obstetrical ( factori teratogeni)
-> antecedente heredocolaterale
-> consultarea bazei de date computerizate
despre sindroame malformative rare
 Se realizeaza pentru afectiunile pentru care poate fi
identificata cauza genetica.
 Indicatiile diagnosticului prenatal:
 Parinte “ purtator” al unei modificari cromozomiale
echilibrate( translocatii/ inversii)
 Istoric de copil nascut cu o anomalie cromozomiala
 Antecedente de copil plurimalformat
 Boli monogenice cunoscute in familie ( beta
talasemia, amiotrofia spinala)
 Boli cu transmitere legata de cromozomul X ( sdr. X
Fragil, distrofia musculara Duchenne, hemofilia )
 Screeningul pentru anomalii congenitale foloseste o gama
larga inestigatii, de la metode de screening biochimic si
ultrasonic, la metode invazive de diagnostic, ca biopsia de
trofoblast, amniocenteza, cordocenteza.
Metode non-invazive:
- Dublu test
- Triplu test
- Ultrasonografia
- Testarea non-invaziva a ADN-ului fetal liber in plasma
materna
Metode invazive:
- Amniocenteza
- Cordocenteza
- Biopsia de vilozitati coriale
 Indicatii:

-> varsta materna > 30 de ani( OBLIGATORIU >


35 de ani )
-> antecedente de malformatii fetale
-> moarte in utero in antecedente
 Dublul test( bitestul) – dozarea beta-HCG si
PAPP-A
 Triplul test – dozarea AFP, beta-HCG, estriol
 Examinarea ecografica a translucentei
nucale, masurarea osului nazal
 In cazul in care riscul este crescut se va
practica biopsia de trofoblast ( NU inainte de
11 saptamani) si/sau amniocenteza ( TII)
 Se mai pot folosi : analiza Doppler pe ductul
venos; regurgitarea la nivelul tricuspidei
 Interpretarea rezultatelor testelor biochimice (
dublu si triplu test) si a translucentei nucale se va
face in contextul varstei materne.

 Pentru calcularea riscului individual de anomalii


cromozomiale trebuie luat in calcul riscul “ a
priori” , care depinde de varsta materna si de VG
care se va multiplica cu o serie de factori care
depind de rezultatul testelor de screening
efectuate pe parcursul sarcinii
 Dublul test si triplul test se efectueaza intre
S11- S13 si se bazeaza pe asocierea dintre
valorile testelor biochimice cu masuratorile
efectuate ultrasonografic ( translucenta
nucala, lungimea osului nazal si a maxilarului)
 Masurarea translucentei nucale se poate face
utilizand ecografe cu rezolutie inalta, atat cu
sonda abdomninala cat si cu cea intravaginala.
1. CRL minim 45 mm si maxim 84 mm( VG intre 11 sapt- 13
sapt si 6 zile)
2. Rezultatele examinarii transabdominale si transvaginale
trebuie sa fie similare
3. Masurarea se face in sectiune sagitala
4. Fatul trebuie sa ocupe 75% din imagine, cuprinzand craniul
si toracele in profil
5. Amniosul trebuie distins de pielea fetala ( daca nu e posibil,
mama este rugata sa tuseasca)
6. Se masoara grosimea maxima a TN intre piele si tesutul
moale care acopera coloana cevicala
7. Cand gatul fetal este in extensie, TN creste cu 0.6 mm iar
cand este flectat scade cu 0.4 mm
 Grosimrea TN este
variabila in functie de VG,
dar este normala cand
este < 2.8-3 mm
 TN trebuie corelata
OBLIGATORIU cu varsta
materna si cu testele
biochimice.
 La 60-70% din fetii cu trisomie 21, osul nazal nu
este vizibil ecografic la screeningul de 11-13 +6
saptamani

 In sarcinile normale, acesta este vizibil,


hiperecogen si prezenta/absenta sa este
corelata cu rezultatele testelor biochimice, TN si
varsta mamei.
 Una dintre consecintele trisomiei 21 este dezvoltarea
anormala a maxilarului care se intalneste la > 50% din
cazuri.
 Masurarea maxilarului este posibila ecografic in cadrul
screeningului de la 11- 13+6 saptamani
 La fetii normali, maxilarul creste liniar cu varsta de
gestatie si anume aproximativ 0.1 mm pentru fiecare
1mm de crestere a CRL.
 La fetii cu trisomie 21 media lungimii maxilarului este
semnificativ mai mica decat media normala a CRL cu
0.7 mm
 Este o investigaţie folosită la începutul trimestrului II de sarcină
(15-20 saptamani) şi care poate evidenţia prezenţa unor
afecţiuni genetice şi anomalii congenitale la făt.
 Face parte din screeningul prenatal şi constă în determinarea
unor analize biochimice din sângele matern, care se modifică
semnificativ în sarcinile în care fătul are anumite anomalii
congenitale: defect de tub neural (spina bifida, anencefalia),
sindrom Down, etc.
 O modificare a acestuia nu semnifică neapărat prezenţa unei
anomalii congenitale, având o valoare mai mult orientativă
decât diagnostică.
 Doar 10% dintre gravidele cu valori anormale ale triplului
test vor avea un copil cu o malformaţie genetică,
specificitatea şi sensibilitatea investigaţiei fiind destul de
mici.
 La gravidele > 35 de ani (grup cu risc crescut), testul
identifică într-un procent de 75% defectele de tub neural şi
sindromul Down.
 Triplul test măsoară nivelurile sangvine materne ale:
-> alfa-fetoproteinei (AFP), o proteină secretată în timpul
sarcinii care este echivalentul fetal al albuminei şi
principala proteină din sânge în primele stadii de
dezvoltare a fătului
-> beta-HCG
-> estriolului neconjugat
 In trimestrul II de sarcina, nivelul seric matern al alfa-
fetoproteinei (AFP) şi estriolului (uE3) neconjugat creşte
odată cu vârsta gestaţională, iar cel al gonadotrofinei
(HCG) corionice umane total, scade.

 Mai este folosit un marker seric pentru screenigul


prenatal, inhibina A (cvadruplul test). Determinarea
inhibinei A, nu se face de rutina dar se recomandă
atunci când este posibil deoarece creşte rata detecţiei
sindromului Down până la 67-76%, la gravidele cu
vârste mai mici de 35 de ani.
 Determinarea unor valori mai mari sau
respectiv mai mici ale markerilor serici,
semnifică prezenţa unui test anormal, pozitiv.
Rezultatele sunt disponibile de obicei în 2
săptămâni şi dacă sunt modificate vor fi
necesare alte metode de diagnostic prenatal
pentru confirmarea diagnosticului (ecografie,
amniocenteza etc).
Testul Harmony si Panorama- testarea
noninavaziva a ADN-ului fetal liber din
plasma materna
 in cazul in care dublul si/sau triplul test ridica suspiciunea unui risc
crescut de trisomie 21 se va efectua testarea noninvaziva a ADN-ului
fetal liber in plasma materna.
 Sursa ADN-ului fetal din plasma materna este reprezentata de
apoptoza celuleor fetale de la nivelul placentei
 Testarea ADN-ului este posibila de la VG de 9- 10 saptamani
 In cazurile identificate cu risc crescut se recomanda consiliere
genetica si testarea invaziva pentru confirmare.
 In aprox 5% din cazuri nu se poate obtine un rezultat datorita fractiei
reduse a ADN-ului fetal
 INCONVENIENT: nu pot fi identificate mozaicismele
Situatii in care testul Panorama nu este recomandat:
 nu se realizează pentru sarcini gemelare;
 consangvinitate
 nu se realizează pentru gravidele care au efectuat
 transplant medular;
 nu se realizează în cazul sarcinilor obţinute cu ovulele
de la donatoare sau în cazul mamelor surogat.

Rezultatul testului PANORAMA se emite sub forma „risc


scăzut“ (aproape de zero) sau risc înalt (mai mare de 90%)
1. Amniocenteza:
Reprezinta tehnica prin care se recolteaza LA ce
contine celule si compusi biochimici de origine fetala.
> Amniocenteza precoce: se practica intre 11-14
saptamani si permite cultivarea celulelor de origine
fetala cu analiza lor citogenetica si dozarea AFP in
LA.
 Amniocenteza de TII: este cel mai des utilizata in dg
prenatal. Celulele fetale cultivate se folosesc pentru
analize citogenetice, enzimatice si ale ADN. Varsta de
sarcina optima pentru efectuare este intre 16-18
saptamani.
 Sarcini la femei > 35 de ani
 Anomalii congenitale in
APP
 Anomalii cromozomiale
ale fiecarui parinte
 Sdr. Down la un membru al
familiei
 Niveluri anormale de AFP
in serul matern obtinute la
screening
 Anomalii fetale
identificate ecografic
 Fat cu malformatii majore
in antecedente
 In riscul unei boli ereditare
legata de cromozomul X
pentru determinarea
sexului fetal.
> Amniocenteza tardiva: se efectueaza in TIII cu scop
diagnostic sau terapeutic.
Scop diagnostic:
- Determinarea maturitatii pulmonare fetale : se dozeaza
concentratia fosfolipidelor active din componenta
surfactantului; se calculeaza raportul lecitina/sfingomielina(
>2: maturitate pulmonara atinsa)
- Detectarea hemolizei fetale: spectrofotometria LA in
lumina monocromatica cu lungimea de unda 450nm. Se
foloseste oin cazurile de izoimunizare Rh
- Detectarea infectiei intraamiotice

Scop terapeutic:
- In cazurile cu hidramnios pentru decompresie( 500 ml /ora;
sunt suficienti 1500-2000 ml)
 Pentru efectuarea cariotipului se efectueaza in S17
 Pentru depistarea defectelor de tub neural intre S16- S20
 Pentru dozarea bilirubinei in izoimunizare > S28
 Pentru aprecierea maturitatii pulmonare >S32
Incidente:
 -obstruarea acului cu vernix
 -nepenetrarea peretelui uterin
 -patrunderea in tesuturi fetale
 -aparitia de LA sangvinolent
 -punctionarea unor chiste amniotice

Riscuri:
 MATERNE- emfizem parietal, ascensiune termica, sangerare
vaginala sau pierdere LA, CUD tranzitorii in primele 24 de ore,
declansarea travaliului, izoimunizare in cazul mamelor cu Rh
negativ
 FETALE: avort(1%); nastere prematura; punctionarea
cordonului; hemoragii fetale
Locul de prelevare:
Vasele ombilicale( fie vena, fie una din arterele
ombilicale) - dupa S18 de la nivelul locului de
insertie al cordonului la nivelul placentei se vor
extrage 2-3 ml sange intr-o seringa heparinizata
Modalitati de abord:
- transplacentar, cand placenta este inserata
anterior
- transamniotic, cu punctionarea cordonului la 1-2
cm distanta de insertia placentara
- Transplacentar si transamniotic – in placentele
inserate fundic si lateral
 Indicatii:
- Diagnosticul prenatal al anomaliilor
hematologice fetale: hemoglobinopatii,
hemofilia A si B, trombocitopenia autoimuna,
boala von Willebrand
- Izoimunizari materno-fetale
- Anomalii metabolice congenitale
- Infectii fetale: toxoplasmoza, rubeola, varicela,
CMV, parvovirus B19
- Analiza cariotipului fetal
- Evaluarea hipoxiei fetale
- Terapia fetala( transfuzie intrauterina)
Riscurile cordocentezei:
 Contaminarea probei cu LA( in abordul trasamniotic)
sau cu sange matern( in varianta transplacentara);
 Inducerea bradicardiei fetale
 Hematoame la locul punctiei
 Hemoragie funiculara
 Deces fetal (1%)
 Alloimunizare materna: in cazurile cu mame Rh
negativ este necesara administarea de Ig anti-D
profilactic(Rho GAM 300 microgr).
 Corioamniotita materna
 Punctionarea accidentala a organelor interne materne
Reprezinta prelevarea unui fragment de trofoblast sau tesut placentar prin
aspirare sau biopsiere in scopul diagnosticului precoce al unor anomalii genetice.
Indicatii:
 Varsta inaintata a mamei
 Feti cu aneuploidie in antecedente
 Boli metabolice ereditare
 Diagnosticul unor maladii ereditare X-linkate
 Diagnosticul sexului fetal in cazul existentei riscului de transmitere a bolilor X-
linkate
 Evidentierea unor anomalii ecografice

Dezvantaje:
 Risc de avort 4%
 Nu poate depista defectele de tub neural prin detactarea alfa-fetoproteinei
intrucat aceasta nu se poate doza in celulele trofoblastice
 Realizata < 9 SA creste incidenta anomaliilor de membre prin reductie

Avantaj: se obtin celule de origine fetala din corion in sarcina mica, aceste celule nu
necesita timp indelungat de cultura intrucat se divid rapid.
TEHNICA:
 Se recolteaza tesut trofoblastic prin abord transcervical
sau transabdominal.
-> abordul transcervical: se introduce un cateter in afara
sacului gestational in zona in care trofoblastul are o
grosime maxima. Se aspira 10-15 mg de tesut iar
fragmentele obtinute vor fi clatite si examinate intr-o
placa Petri pentru a certifica prezenta tesutului
trofoblastic. Acest tip de abord se va folosi numai pana in
S13.
->abordul transabdominal- se realizeaza similar
amniocentezei cu un risc infectios mai redus