CONF. UNIV. DR.

FURU GHEORGHE
DR. DACU VOICU
DR. FURU CRISTIAN
DR. ONEL CRISTINA
DR. STNESCU CASIANA
DR. TTARU LIANA

OBSTETRIC
CURS DE UZ INTERN

2014

1
 CUPRINS

Capitol Pagina
ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE 4
FIZIOLOGIA AXULUI HIPOTALAMO-HIPOFIZAR 10
FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ 14
DIAGNOSTICUL DE SARCIN 18
MODIFICRILE ORGANISMULUI MATERN N SARCIN 19
URMRIREA I IGIENA SARCINII 23
SARCINA CU RISC OBSTETRICAL CRESCUT 39
EXAMINAREA GRAVIDEI N SALA DE NATERI 42
MECANISMUL DECLANRII TRAVALIULUI I DERULAREA 46
SA
MECANISMUL NATERII N DIFERITE PREZENTAII 49
DELIVRENA 52
LUZIA FIZIOLOGIC 54
LACTAIA 57
NATEREA DISTOCIC 61
TRAUMATISMUL OBSTETRICAL - LEZIUNI TRAUMATICE ALE 66
CANALULUI LA NASTERE
TRAUMATISMUL OBSTETRICAL - TRAUMATISMUL 69
OBSTETRICAL LA NOU-NASCUT
HEMORAGIILE DIN PERIOADELE III I IV 72
HEMORAGIILE POSTPARTUM TARDIVE (SECUNDARE) 75
NATEREA PREMATUR 76
RUPTURA PREMATUR DE MEMBRANE 91
SARCINA SUPRAPURTAT 99
LUZIA PATOLOGIC 101
AFECIUNI ALE SNULUI N LUZIE 106
DISGRAVIDIA PRECOCE 110
HIPERTENSIUNEA ARTERIAL INDUS DE SARCIN 112
IZOIMUNIZRILE MATERNO-FETALE - IZOIMUNIZAREA Rh 126
IZOIMUNIZRILE MATERNO-FETALE - IZOMUNIZAREA N 137
SISTEMUL ABO
IZOIMUNIZRILE MATERNO-FETALE IZOMUNIZAREA N 138
ALTE SISTEME ANTIGENICE
IZOIMUNIZRILE MATERNO-FETALE - IZOIMUNIZAREA 142
TROMBOCITAR
BOALA TROMBOEMBOLICA N SARCINA SI LAUZIE 144

2
HEMORAGIILE OBSTETRICALE DIN PRIMA JUMTATE A 151
SARCINII
HEMORAGIILE OBSTETRICALE DIN A DOUA JUMTATE A 159
SARCINII
SUFERINA FETAL ACUT 164
MOARTEA FETAL INTRAUTERIN 166
RESTRICIA DE CRETERE INTRAUTERIN 170
SARCINA MULTIPL 175
DIABETUL ZAHARAT I SARCINA 185
DIABETUL GESTAIONAL 191
INFECIILE ASOCIATE SARCINII 192
AFECIUNIILE CARDIACE N SARCIN 202
AFECINILE RESPIRATORII N SARCIN 203
AFECIUNI RENALE I ALE TRACTULUI URINAR 204
AFECIUNI HEMATOLOGICE ASOCIATE SARCINII 206
AFECIUNI ENDOCRINE ASOCIATE SARCINII 207
AFECIUNI NEUROLOGICE ASOCIATE SARCINII 209
AFECIUNILE TRACTULUI DIGESTIV ASOCIATE SARCINII 211
AFECIUNILE REUMATICE I SARCINA 214
PROLABAREA DE CORDON OMBILICAL 215
DISTOCIA DE UMR 216
INVERSIUNEA UTERIN 220
EMBOLIA CU LICHID AMNIOTIC 222
OPERAIA CEZARIAN 227
INVESTIGAREA STRII DE BINE FETALE 230
ECOGRAFIA N OBSTETRIC 242
ALTE INVESTIGAII N OBSTETRIC 245

3
 ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE

Organele genitale feminine sunt mprite n organe genitale externe (vulva) i n organe genitale interne
(vaginul, uterul, trompele i ovarele).
I.ORGANELE GENITALE EXTERNE
Vulva, organul genital extern al femeii, este reprezentat de o fant antero-posterioar, mrginit de dou pliuri
cutanate, labiile mari, n interiorul creia se deschid uretra i vaginul. La femeia adult, vulva privete n jos i
puin nainte i este format din:
A.Muntele pubisului (Mons Veneris sau Muntele lui Venus), care este o proeminen triunghiular cu vrful
n jos, situat pe simfiza pubian
a) Este limitat lateral de pliurile inghinale, superior de anul pubo-hipogastric, iar inferior se prelungete
cu labiile mari;
b) Prezint pilozitate cu limita superioar orizontal (de tip ginoid).
B.Labiile mari sunt dou pliuri cutanate, lungi de circa 8 cm i late de 2 cm, cu o fa extern cutanat i una
intern pseudomucoas
a) Ele limiteaz fanta vulvar, care este nchis ca o fisur la nulipare i mai deschis, beant, la multipare;
b) Ele se unesc nainte la comisura anterioar, iar posterior se pierd n perineu, cel mai adesea fr s se
ntlneasc. Comisura posterioar se afl la 2,5 cm de anus;
c) Structural, labiile mari sunt consolidate de evantaiul tendinos al ligamentului rotund, care se inser aici.
C.Labiile mici sau nimfele sunt situate nuntrul labiilor mari i orientate paralel cu acestea
a) Sunt specifice omului, sunt roze sau maronii, umede i glabre. Pot fi complet ascunse sub labiile mari,
egale cu acestea sau le pot depi;
b) Faa intern a labiilor mici se prelungete cu vestibulul vaginal, existnd o demarcaie net a culorii
mucoasei;
c) Comisura anterioar a labiilor mici cuprinde clitorisul;
d) La extremitatea posterioar, labiile mici se ntlnesc sau nu, constituind un plan comisural;
e) Structural, labiile mici sunt formate dintr-o dubl foi cutanat, n centrul creia se gsete o lam
fibroelastic, bogat n fibre nervoase i vase.
D.Clitorisul
a) Este un organ erectil format dintr-un corp, care se termin anterior cu un gland, i dou rdcini ataate
ramurilor ischio-pubiene;
b) Corpul, fixat printr-un ligament suspensor la simfiza pubian, se gsete la extremitatea superioar a
labiilor mici, care formeaz n jurul lui un repliu extern, prepuul, i un repliu intern, frul clitorisului.;
c) Structural, clitorisul este format din corpi cavernoi unii pe linia median;
E.Vestibulul vaginal reprezint trecerea ntre vulv i vagin. La acest nivel, n baza labiilor mici gsim bulbii
vestibulari, formai din esut spongios erectil, care nconjoar ca o potcoav vestibulul vaginal, subiindu-se
anterior i unindu-se n glandul clitorisului. Tot aici se deschid o serie de glande vestibulare mari i mici:
a) Glandele vestibulare mari, numite i glandele Bartholin
Sunt situate simetric la baza labiilor mici, n jumtatea posterioar a vestibulului vaginal;
Sunt ovoide, cu axul mare de circa 1,5 cm, paralel cu vulva;
Canalul excretor, lung de 1 cm, oblic nainte i nuntru, se deschide n poriunea mijlocie a anului
labio-himenal;
Secreia acestor glande umezete vulva;
Ele sunt uor accesibile palprii.
b) Glandele vestibulare mici
4
 Se gsesc n vecintatea meatului urinar i pe feele mediale ale labiilor mici;
Sunt depresiuni criptice ale mucoasei;
Secreia lor, combinat cu cea a glandelor sebacee i descuamaia epitelial a mucoasei, are un aspect
alb-lptos, numit smegm.
II. ORGANELE GENITALE INTERNE
A.Vaginul
Vaginul este un conduct musculo-membranos situat ntre vezic i uretr (anterior) i rect (posterior)
a) n ortostatism, vaginul are o direcie n jos i nainte i formeaz n ansamblul su un unghi deschis
posterior de circa 140;
b) n clinostatism, vaginul face cu orizontala un unghi de aproximativ 450, deschis anterior;
c) Lungimea sa medie este de 8 cm i are un calibru variabil datorit extensibilitii pereilor si;
d) Extremitatea inferioar prezint la virgine himenul, o membran transversal, specific omului, care
separ vaginul de vestibulul vaginal.
e) Suprafaa sa intern prezint:
Cute vaginale (plicile vaginale transversale): sunt pliuri transversale ale mucoasei care pleac de
la columna anterioar spre dreapta i spre stnga;
Coloana rugoas anterioar sau coloana longitudinal median este mai dezvoltat dect
coloana posterioar. Coloana anterioar ncepe la orificiul vulvar, la nivelul meatului uretral, i sfrete printr-o
bifurcaie inferioar, care delimiteaz triunghiul Pawlick.
f) Orificiul extern al uretrei (meatul urinar)
Este situat ntre orificiul vaginal i clitoris;
Are diametrul de 3 - 4 mm;
Are forma circular, stelat sau de fant longitudinal;
Pe prile laterale se deschid ductele parauretrale Skene, care sunt dou canale simetrice, lungi de
5-30 mm, cu diametrul de 1 mm, fiind de fapt nite cripte n care se deschid glande uretrale acinoase.
g) Mijloace de fixare:
Extremitatea superioar sau fornixul vaginal se fixeaz n jurul colului uterin;
Poriunea mijlocie este ncruciat de muchii ridictori anali, care se ataeaz de feele laterale ale
vaginului la 2-3 cm de extremitatea lui inferioar. Fasciculul pubo-rectal constituie pentru vagin o ching
muscular a crei tonicitate menine pereii vaginali apropiai;
Extremitatea inferioar ader la fasciile perineului.
B.Uterul
Uterul este un organ musculo-cavitar, situat n centrul cavitii pelviene, ntre vezica urinar i rect.
a) La nulipar are circa 8 cm lungime, 5 cm lime i 3 cm grosime, precum i o greutate circa 50 de g.
b) La multipar dimensiunile sunt mai mari cu cte un cm i are greutatea n jur 70 de g.
c) Uterul prezint n partea inferioar o ngustare, istmul uterin, care separ uterul n dou pri:
Corpul uterin, situat deasupra, de form conic i aplatizat antero-posterior. Superior prezint fundul
uterin, rectiliniu la nulipar i convex la multipar. Unghiurile laterale sau coarnele uterine se continu cu
trompele uterine, prezentnd i inseria ligamentelor rotunde i a celor ovariene proprii. Uterul este un organ cu
structur muscular a pereilor, iar n structura sa se descriu mai multe straturi:
-peritoneul, care este stratul extern;
-muchiul uterin, miometrul, care este constituit din:
1. un strat extern, longitudinal, ansiform;
2. un strat mijlociu, stratul plexiform, constituit din fascicule musculare aplatizate, care se
mbrac unele pe altele ca i foile bulbului de ceap (descrise de Grtler) sau ca un arc spiralat de ceasornic;
3. un strat intern, circular, care se regsete bine constituit la nivelul colului;
-mucoasa uterin, endometrul, care are un strat bazal i unul funcional; stratul funcional este eliminat
periodic cu ocazia sngerrilor menstruale.
Colul uterin este situat dedesubt, este cilindric i divizat prin inseria vaginal ntr-o poriune supravaginal
i o poriune vaginal, vizibil cu valvele i accesibil tueului vaginal. Poriunea vaginal prezint n centru
5
orificiul extern al colului, care la nulipare este punctiform, iar la multipare este n fant transversal, mrginit de
dou buze, anterioar i posterioar.
Raportul normal ntre corpul uterin i col este de 2/1.
d) Cavitatea uterin are o capacitate de 4 cm la nulipare i 5 cm la multipare i se mparte n:
Cavitatea corporeal, de form triunghiular, cu o lungime de 25 mm la nulipar i 35 mm la
multipar;
Canalul cervical, fusiform i care are o lungime de 25 mm att la nulipare, ct i la multipare.
Pereii si prezint o serie de pliuri radiare; extremitatea superioar a canalului cervical se confund cu istmul i
reprezint totodat orificiul intern al colului, cu o lungime de circa 5 mm;
Mucoasa uterin se numete endometru i tapeteaz att cavitatea uterin propriu-zis, ct i
canalul cervical. La nivelul orificiului extern al colului se produce jonciunea dintre epiteliul cilindric al
endocolului i epiteliul pavimentos al exocolului n aa numita zon de jonciune.
e) Raporturi:
Corpul uterin i poriunea supravaginal a colului prezint dou fee i dou margini laterale. Feele sunt
acoperite de peritoneu, care este cu att mai aderent cu ct ne apropiem de fundul uterin.
Faa anterioar, vezical, vine n raport cu vezica urinar prin intermediul fundului de sac vezico-uterin.
Poriunea supravaginal a colului i istmul uterin sunt separate de poriunea inferioar a fundului vezical prin
septul vezico-uterin;
Faa posterioar, intestinal, este separat de rect prin fundul de sac recto-uterin al lui Douglas;
Marginile laterale corespund, n poriunea supravaginal a colului, parametrului, unde cel mai important
reper este ncruciarea arterei uterine cu ureterul. La nivelul corpului uterin, acestea corespund mezometrului, n
care se afl artera uterin nconjurat de plexuri venoase i limfatice.
f) Poziie
Colul i corpul uterin formeaz un unghi de 100-120 0 deschis nainte, numit unghi de anteflexie
uterin.El este meninut prin ligamentele rotunde i presa abdominal.
De asemenea, axa uterului formeaz un unghi deschis nainte, de circa 100 0, cu axa 1/3 superioare a
vaginului, numit unghi de anteversie uterin.
g) Uterul este meninut n poziia sa de un sistem de suspensie i unul de susinere.
Sistemul de suspensie:
-peritoneul
-ligamentele largi
-ligamentele rotunde
-ligamentele utero-sacrate
Sistemul de susinere:
-aderenele la vezic i rect: uterul, prin poriunea supra-vaginal a colului i istm, ader la vezica urinar
anterior; posterior, spre rect, aderenele se fac prin intermediul fasciei sacro-recto-genito pubiene;
-fasciile sacro-genito-pubiene
-perineul este principalul mijloc de susinere al uterului; dou structuri sunt comune att femeii, ct i
brbatului: centrul tendinos al perineului i ligamentul ano-coccigian:
centrul tendinos al perineului
ligamentul ano-coccigian
C.Trompa uterin
Trompa uterin (a lui Fallopio) sau salpingele este un conduct musculo-membranos simetric, care
prelungete cornul uterin i realizeaz comunicarea acestuia cu cavitatea peritoneal.
Situat n mezosalpinge, trompa uterin are mai nti o direcie transversal, pn la extremitatea uterin a
ovarului, urc vertical pe marginea mezoovaric a ovarului i apoi coboar n lungul marginii libere a acestuia.
Trompa uterin msoar circa 10-12 cm i are patru pri:
Poriunea uterin, intramural sau interstiial
Istmul
Ampula
6
 Infundibulul sau pavilionul
D.Ovarul
Ovarul este gonada feminin.
Are form ovalar, cu dimensiuni de 4/2/1 cm i suprafa neregulat.
Intraoperator, culoarea sa alb contrasteaz net cu culoarea roz a formaiunilor nvecinate deoarece ovarul nu
este acoperit de peritoneu.
El este meninut n poziie de:
Mezoovar;
Ligamentul suspensor al ovarului sau lombo-ovarian;
Ligamentul propriu al ovarului sau utero-ovarian;
Ligamentul tubo-ovarian.
Raporturi:
Faa lateral corespunde fosetei ovariene, determinnd recesul ovaro-parietal, iar faa medial poate fi
acoperit de mezosalpinge n alunecrile posterioare ale acestuia;
Marginea mezoovaric prezint hilul ovarian, iar marginea liber privete spre uter.
Structura ovarului
Ovarul nu este acoperit de peritoneu. El prezint la suprafa un epiteliu germinativ, sub care se
gsete corticala ovarului, care conine foliculi ovarieni n diferite stadii de dezvoltare. n zona central a
ovarului, n continuarea hilului, se afl medulara ovarian;
n structura fiecrui folicul intr o celul germinal, nconjurat de celule foliculare granuloase i
tecale;
Foliculii ovarieni se dezvolt parcurgnd urmtoarele stadii: folicul primar, secundar (cavitar) i
teriar (matur, de Graaf). Nu toi foliculii ovarieni parcurg toate cele trei stadii;
Ovarul embrionar conine aproximativ 5 milioane de foliculi, din care la natere rmn 2 milioane.
Prin degenerescen, la pubertate, n ovar rmn n jur de 400.000, iar dintre acetia ajung n stadiul matur, api
pentru ovulaie, circa 400.
III.VASCULARIZAIA APARATULUI GENITAL FEMININ
A.Artere
a) Organele genitale externe: vascularizaia arterial a organelor genitale externe este asigurat de artera
ruinoas intern, ramur a arterei hipogastrice, i de artera ruinoas extern, ramur din artera femural;
b) Vaginul este vascularizat de artera vaginal i hemoroidal mijlocie, care provin din artera hipogastric,
i de artera cervico-vaginal, care provine din artera uterin;
c) Uterul: vascularizaia arterial a uterului este asigurat de artera uterin, ramur a arterei hipogastrice,
de artera ovarian, ramur din aort, i de artera ligamentului rotund;
d) Trompa: irigaia arterial este asigurat de ctre artera uterin (ramura tubar) i de ramuri provenind
din artera ovarian;
e) Ovarul: vascularizaia arterial este asigurat de artera ovarian, care provine din aort.
B.Vene
Sistemul venos respect topografia celui arterial. La nivelul organelor genitale interne venele formeaz plexuri
(ovarian, utero-vaginal i pampiniform), drenate de:
a) Venele uterine, care se continu cu venele hipogastrice;
b) Venele utero-ovariene, care se vars n vena cav inferioar (n dreapta) i n vena renal (n stnga);
c) Venele vaginal i ruinoas intern, care se vars n vena hipogastric;
d) Vena ruinoas extern se vars n vena safen.
C.Limfatice
a) Limfaticele ovarului se vars n ganglionii lombo-aortici;
b) Limfaticele corpului uterin dreneaz n ganglionii lombo-aortici, iliaci i inghinali; limfaticele colului
se vars n ganglionii hipogastrici, iliaci i sacrai;
c) Limfaticele vaginului dreneaz n ganglionii hipogastrici i iliaci;
d) Limfaticele organelor genitale externe dreneaz n ganglionii inghinali i hipogastrici.
7
IV.INERVAIA APARATULUI GENITAL FEMININ
A.Uterul
a) Inervaia uterului provine majoritar din plexul pelvic;
b) La inervaia uterului mai particip nervul abdomino-genital i ramuri din plexul ovarian;
c) Colul uterin este inervat separat de corpul uterin.
B.Inervaia ovarului provine din plexul lombo-ovarian.
C.Trompa este inervat din plexul lombo-ovarian i din plexul pelvic.
D. Vaginul este inervat n 2/3 superioare de plexul pelvic i cel sacrat.
E.Organele genitale externe
Organele genitale externe si 1/3 inferioar a vaginului sunt inervate de nervul ruinos intern, care provine din
plexul sacrat;
Labiile mari i pielea regiunii pubiene sunt inervate de marele i micul nerv abdominogenital (ilio-hipogastric,
respectiv ilio-inghinal).
F.Cile senzitive
a) Principal (superioar, ascendent): inervaia senzitiv a corpului uterin, istmului i a orificiului
intern al canalului cervical urc prin plexul hipogastric inferior, nervii hipogastrici, plexul hipogastric superior
i plexul lombo-aortic n rdcinile rahidiene posterioare D12 L1 ;
b) Secundar (inferioar): asigur inervaia colului uterin i a 1/3 superioare a vaginului; traverseaz
plexul hipogastric inferior , urmeaz nervul pelvian i se termin n mduva sacrat.
G.Cile motorii vin din mduv prin rdcinile anterioare lombo-sacrate i prin plexul hipogastric inferior.
V.MAMELELE
A.Situare
Mamelele sau snii sunt dou organe glandulare aezate simetric n regiunea toracic anterioar, ntr-o regiune
delimitat superior de coasta a III-a, inferior de coasta a VI-a sau a VII-a, medial de marginea sternului i lateral
de linia axilar anterioar.
B.Aspect macroscopic
a) Mamela este format din glanda mamar i prile moi care o nconjoar;
b) Are forma unei emisfere sau a unui con turtit care are n regiunea central o proeminen rotunjit
numit mamelon;
c) Mamela are dimensiunile variabile de la o femeie la alta, n medie avnd dimensiunea transversal de 12
cm, vertical de 10 cm i 5 cm n sens antero-posterior;
d) Greutatea este de 200 g la femeia adult i de 500 g la femeia care alpteaz;
C.Structur
Mamela are n esen trei pri componente: nveliul cutanat, glanda mamar i esutul conjunctiv-adipos,
mprit de gland ntr-o poriune pre i una retro mamar.
a) nveliul cutanat
Are dou regiuni cu caracteristici diferite
Regiunea periferic, cu structura pielii, cu foliculi piloi, glande sudoripare i sebacee;
Regiunea central, numit aria papilar. n aria papilar se descriu dou zone distincte: areola
mamar i papila mamar sau mamelonul
-areola mamar
1. este o regiune circular, roz la nulipare i brun la multipare, cu diametrul de 2 2,5 cm,
care circumscrie mamelonul;
2. n structura sa se remarc la periferie tuberculii Morgagni, care sunt glande sebacee foarte
bine dezvoltate; aceti tuberculi prolifereaz n sarcin i mpreun cu glandele apocrine i sudoripare ale
regiunii vor lua aspectul caracteristic de tuberculi Montgomery;
-papila mamar (mamelonul),
1. este proeminent n mijlocul areolei mamare;
2. are form conic sau cilindric i are suprafaa neregulat i rugoas;
3. pe vrful mamelonului se deschid 15 25 de ducte lactifere;
4. n structura sa, mamelonul are i o structur muscular care joac rol n ejectarea laptelui.
8
b) Stratul adipos premamar (anterior)
Este mai gros la periferie, se subiaz spre areola mamar i este absent in regiunea mamelonar; este
compartimentat prin o serie de septe conjunctive lamelare n loji asemntoare cu nite pernie. De asemenea,
poate comunica printre lobii glandei mamare cu stratul adipos retro-mamar.
c) Corpul mamelei
Este o formaiune discoidal, mai groas n regiunea central i mai subire spre periferie;
n regiunea periferic este mai moale, parenchimatoas, fiind format preponderent din esut glandular,
iar n regiunea central este mai fibroas, fiind constituit din esut conjunctiv, reprezentnd sistemul
canalicular.
n structura anatomic se descriu dou componente, parenchimul glandular i stroma.
d) Parenchimul glandular
Se mai numete glanda mamar, fiind constituit dintr-un numr variabil de 10 -25 glande elementare sau lobi,
separai ntre ei prin esut conjunctiv dens.
La rndul lor, lobii sunt divizai prin septe conjunctive fine n lobuli, care au o form piramidal, cu vrful spre
mamelon.
Fiecare lob este format dintr-o singur gland tubulo-acinoas cu arborizaii numeroase, iar tot sistemul su
canalicular conflueaz ntr-un singur canal, ductul lactifer sau canalul galactofor.
Ajuns la baza mamelonului, ductul lactifer prezint o dilatare fuziform de 14 mm lungime numit sinus
lactifer.
e) Stroma mamar
Este de natur conjunctiv-adipoas, n afara sarcinii fiind predominant fa de glanda mamar.
n regiunea sa central este mai dens, conjunctiv i nu se modific n cursul lactaiei; n regiunea periacinoas
i n jurul canaliculelor mici, stroma este constituit din esut conjunctiv lax, mucoid i celular, care va prolifera
n cursul sarcinii.
Stroma este strbtut de ramuri nervoase, vase de snge i limfatice.
f) Stratul adipos retromamar
Este un strat subire, grsos, interpus ntre glanda mamar i fascia muchilor marele pectoral i dinat anterior.
Corpul mamelei alunec liber pe esutul retro-mamar, permind o mobilitate remarcabil; limitarea mobilitii
glandei mamare pe peretele toracic anterior este un semn patologic, ntlnit de obicei n cancerul de sn.
D.Vascularizaia i inervaia
a) Arterele
Irigaia arterial este asigurat de ramurile mamare provenind din arterele toracic lateral, toracic superioar
i arterele intercostale posterioare 2, 3 i 4.
b) Venele
Venele mamare se formeaz din capilarele periacinoase, care se adun ntr-o reea venoas
superficial, reeaua lui Haller, care devine vizibil la femeia gravid.
Venele mamare urmeaz n sens invers traiectul arterelor i se vars n vena axilar i toracic
intern.
A: ducte lactifere; B: lobul glandular; C: canale galactofore; D: mamelonul;
E: esut grsos; F: muchiul marele pectoral; G: peretele toracic
A: celule ductale; B: membrana bazal; C: lumen
c) Limfaticele
Sunt dispuse ntr-o reea superficial i una profund, care dreneaz pe trei ci:
Calea axilar trece pe marginea inferioar a pectoralului mare i se termin n ganglionii axilari, n
grupul pectoral i apical;
Calea parasternal merge pe marginea sternului i ajunge n ganglionii supraclaviculari i direct n
trunchiul jugular;
Calea transpectoral perforeaz pectoralii i se termin n ganglionii axilari i supraclaviculari.
d) Inervaia

9
 Inervaia provine din ramurile supraclaviculare ale plexului cervical, din ramuri toracice ale plexului
brahial i din nervii intercostali II-IV;
Exist i fibre simpatice venite pe traiectul arterelor.

FIZIOLOGIA AXULUI HIPOTALAMO-HIPOFIZAR

I.ANATOMIA AXULUI HIPOTALAMO-HIPOFIZAR

A.Hipotalamusul
Hipotalamusul formeaz planeul ventricolului al III-lea cerebral; este delimitat lateral de ctre talamus, de care
este separat prin anul hipotalamic; inferior este delimitat de chiasma optic, tracturile optice, pedunculii
cerebrali i substana perforat posterioar. Din punct de vedere structural, hipotalamusul se mparte n:
a) Hipotalamusul anterior, format din nucleul supraoptic i nucleul paraventricular
b) Hipotalamusul mijlociu sau poriunea tubero-infundibular, care secret releasing hormonii i
inhibitori dopaminergici, care inhib secreia de prolactin;
c) Hipotalamusul posterior sau regiunea mamilar
B.Hipofiza
Situare: este o gland endocrin, de form ovoidal, cuprins n scobitura eii turceti, la baza craniului, avnd
dorsal o tij de legtur cu hipotalamusul mijlociu, care strbate dura mater;
Structural, hipofiza este mprit n hipofiza anterioar (adenohipofiza) i hipofiza posterioar
(neurohipofiza), care au origine, morfologie i funcii diferite.
C.Conexiunile hipotalamo hipofizare
a) Conexiunile hipotalamo-hipofizare sunt reprezentate de:
Sistemul neurosecretor magnocelular: secret ocitocina i hormonul antidiuretic
Sistemul neurosecretor parvocelular coordoneaz secreia de FSH, LH i prolactin n hipofiza
anterioar Sistemul venos port hipotalamo-hipofizar.
b) Hipofiza primete snge din carotida intern prin artera hipofizar superioar i inferioar.
c) Neurosecreia
II.SECREIA HORMONAL HIPOTALAMIC
A.GnRH
Sediul sintezei este n nucleul arcuat al hipotalamusului medio-bazal.
Secreia GnRH este pulsatil, acest lucru fiind indispensabil unei bune funcionri a hipofizei:
B.TRH (Tyrotropin Releasing Hormone)
C.CRH (Corticotropin Releasing Hormone)
D.GHRH (Growth Hormone Releasing Hormone)
E.GAP (GnRH associated peptide)
F.PRH (Prolactine Releasing Hormone)
G.Somatostatina: factor hipotalamic inhibitor al secreiei hormonului de cretere (GH)
H.MSH-RH (Melanocyte Stimulating Hormone-Releasing Hormone)
I.MSH-IH are o funcie inhibitoare n secreia de MSH.
III.SECREIA HORMONAL HIPOFIZAR
A.Hormonii adenohipofizari
Noiunea de gonadotropin s-a nscut odat cu punerea n eviden a aciunii extractelor hipofizare asupra
ovarelor (Evans-Long 1921 i Fevold 1931 stabilesc dualitatea hormonilor gonadotropi FSH i LH):
FSH are aciune asupra spermatogenezei la brbat i dezvoltarea folicular la femeie;
ICSH stimuleaz celulele interstiiale ale testiculului (Interstitial Cell Stimulating Hormone);
LH realizeaz luteinizarea foliculului ovarian.
Gonadotropinele sunt constituite din 2 subuniti diferite, i :
-subunitatea este comun pentru FSH, LH i TSH;
-subunitatea este specific fiecrui hormon.
10
TSH (hormon tireostimulent)
GH (Growth Hormone) are o secven asemntoare cu prolactina (PRL) i hormonul placentar lactogen
(HPL).
Prolactina (PRL) nu pare s fie numai un hormon lactogen; n ultimul timp i se acord un rol fiziologic mai
larg n funcia de reproducere i n echilibrul dezvoltrii fetale.
n cursul ciclului menstrual are loc o cretere progresiv a prolactinei n timpul fazei foliculare, un peak puin
important n perioada ovulatorie i un nivel mediu n faza luteal;
Secreia de PRL variaz i n cursul aceleai zile. Exist aproximativ 15 peak-uri de prolactin pe zi, cu un ritm
circadian asemntor celui al gonadotropinelor;
Asupra funciei de reproducere, PRL acioneaz astfel:
-la nivel central: hiperprolactinemia inhib secreia pulsatil de GnRH;
-la nivel ovarian: n procesul de maturare folicular;
Concentraie fiziologic de prolactin este necesar pentru o maturare folicular normal. Prolactina particip,
de asemenea, la procesul de maturare ovocitar i la formarea corpului galben.
POMC (Peptide derivate din proopiomelanocortina)
ACTH (Adrenocorticotropic Hormone)
-LPH
MSH (Melanocyte Stimulating Hormone)
Efectele fiziologice ale gonadotropinelor asupra ovarului
Gonadotropinele sunt responsabile de creterea i maturarea foliculilor ovarieni i de derularea ciclului
menstrual;
FSH produce o cretere ponderal a ovarului, o cretere a foliculilor, producia de lichid folicular i proliferarea
granuloasei;
LH, legat de celulele interstiiale i tecale, este responsabil de ovulaie i de transformarea foliculului n corp
galben.
B.Hormonii hipofizei posterioare
Ocitocina acioneaz asupra celulelor mioepiteliale galactofore, provocnd ejecia lactat, i asupra fibrelor
musculare netede, provocnd contracii uterine;
Hormonul antidiuretic (ADH) sau arginin-vasopresina provoac reabsorbia apei la nivelul tubului colector al
nefronului;
IV.STEROIDOGENEZA OVARIAN
A.Mecanism. Etape.
n steroidogenez s-a constatat recent cooperarea a dou tipuri de celule de origini diferite, cu caractere
structurale bine difereniate, care coopereaz armonios, asigurnd un profil hormonal bine reglat (teoria celor
dou celule).
a) Primul tip sunt celule granuloase, de origine mezotelial. ncepnd de la debutul foliculogenezei
(sptmna a 16-a) pn la prima ovulaie i apoi la fiecare ciclu, acestea i asum rolul de transformare a
androgenilor n estrogeni, ele fiind FSH dependente.
b) Al doilea tip, celulele tecale, sunt de origine mezenchimatoas, LH dependente, sunt responsabile de
producerea de androgeni i apoi, dup ovulaie, de luteinizare, asumndu-i producia progesteronului.
B.Secreia estrogenic
a) Este n principiu reprezentat de secreia de 17-estradiol:
Secretat de foliculi n cadrul dezvoltrii foliculilor, apoi de foliculul dominant n faza folicular tardiv la
nivelul tecii interne, a granuloasei, care particip la sinteza estrogenilor prin aromatizarea androgenilor;
n faza postovulatorie, estradiolul provine mai ales din celulele luteale, a cror secreie principal este ns
progesteronul;
Estradiolul circul legat de o protein, SHBG (Sex Hormone Binding Globulin)
b) Efectele fiziologice ale estrogenilor
Estrogenii au efecte periferice, metabolice i centrale.
Efecte periferice
-mucoasa vaginal:
11
 1. favorizeaz proliferarea celular;
2. inhib descuamarea celulelor superficiale, permind maturarea acestora;
3. asigur troficitatea mucoasei vaginale.
-glanda mamar:
1. este sensibil la estrogeni, dar nu urmeaz fluctuaiile zilnice;
2. favorizeaz multiplicarea canalelor galactofore;
3. determin creterea snilor la pubertate;
4. menine structura mamar i fenomenele ciclice mamare la femeia adult.
-alte mucoase: rol trofic pe mucoasa bucal i vezical.
-glande sebacee: scade secreia, antagoniznd aciunea androgenilor.
-sistemul cardio-vascular:
1. tensiunea arterial i pulsul cresc uor premenstrual;
2. crete tendina la hipercoagulabilitate printr-o cretere uoar a factorilor de coagulare i
angiotensinogenului.
Efecte metabolice
-metabolismul osos:
1. indirect, prin interferena cu hormonii care acioneaz direct pe os i anume:
I. faciliteaz aciunea calcitoninei, care inhib resorbia osteoclastic;
II. scade sensibilitatea osoas la aciunea parathormonului;
III. favorizeaz absorbia intestinal de calciu.
2. direct: 17 -estradiolul acioneaz asupra osteoblastelor prin creterea activitii lor i formarea
matricei osoase.
-metabolismul lipidic:
1. diminu colesterolul total prin reducerea tuturor fraciunilor;
2. scade nivelul plasmatic de trigliceride;
3. favorizeaz depunerile de grsimi la nivelul snilor i esutului subcutanat.
-metabolismul proteic: creterea uoar a sintezei proteice, n special la nivel hepatic, a proteinelor
transportoare.
-metabolismul hidro-mineral: favorizeaz acumularea apei n esuturi, favoriznd apariia edemelor.
-metabolismul glucidic; nu pare a fi afectat semnificativ de ctre estrogenii endogeni.
Efecte centrale: estrogenii determin predominana sistemului parasimpatic, influeneaz favorabil
starea psihic a femeii i cresc libidoul.
C.Secreia de progesteron
a) Efectele fiziologice ale progesteronului sunt efecte periferice, metabolice i centrale. Progesteronul nu
poate aciona fr aciunea prealabil a estrogenilor, progesteronul singur neavnd nici o influen notabil
asupra esuturilor int.
Efecte periferice
-mucoasa vaginal: are aciune antiproliferativ, cu accelerarea proceselor de descuamare n placarde, cu
plicaturarea marginilor celulare;
-mucoasa bucal i vezical: sufer aceleai transformri;
-esutul muscular: inhib contractilitatea musculaturii netede;
-glanda mamar: progesteronul nu acioneaz dect pe un esut glandular pregtit n prealabil de estrogeni i n
sinergie cu estrogenii, determinnd o proliferare alveolo-acinoas;
-glande sebacee i piele: efect antiandrogenic;
-sistemul cardio-vascular: activeaz factorii fibrinolitici.
Efecte metabolice
-sunt puin evidente;
-este bine stabilit efectul progesteronului asupra metabolismului hidro-mineral: progesteronul intr n
competiie cu mineralcorticoizii la nivelul tubului distal, avnd un efect antialdosteronic (diuretic);
-efectul asupra metabolismului proteic se manifest prin creterea uoar a catabolismului proteic.

12
 Efecte centrale
-efect termogenic: progesteronul acioneaz asupra centrului termic din diencefal, determinnd creterea
temperaturii bazale;
-stimuleaz sistemul simpatic, determinnd tulburri digestive (constipaie);
-determin o uoar instabilitate psihic.
D.Secreia de hormoni androgeni
a) Secreia androgenilor se face la nivelul celulelor stromale i a celulelor Berger ale hilului ovarian. Alte
surse de androgeni la femeie le reprezint glandele suprarenale i conversia periferic n esutul adipos
subcutanat.
b) Principalii androgeni secretai de ovar sunt:
Dehidroepiandrosteron (DHEA), care este transformat n 4 - androstendion i sulfat de DHEA i este
eliminat prin rinichi ca 17-cetosteroizi;
4 - androstendion : este secretat de ovar i suprarenal n cantiti egale;
Testosteronul circulant - este produs n proporie de 15% de ovar i de 15% de suprarenal, iar 70% provine
din conversia periferic.
c) 99% din testosteron circul legat de SHBG i este singurul androgen activ biologic la femei prin
fraciunea de 1% care circul liber.

13
 FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

I. CICLUL MENSTRUAL
1.Ciclul menstrual
A.Definiie
Ciclul menstrual se definete ca totalitatea modificrilor ciclice care survin n organismul femeii mature n
intervalul dintre prima zi a menstruaiei i prima zi a menstruaiei viitoare; manifestrile fiziologice se
manifest la nivelul ntregului ax hipotalamo-hipofizo-ovarian, descriindu-se un ciclu ovarian, vaginal, uterin i
tubar, sub controlul hormonal hipotalamo-hipofizar, integrat n cadrul gonadostatului feminin.
B.Gonadostatul feminin.
Termenul de gonadostat feminin definete totalitatea mecanismelor de reglare a funciei gonadice; centrul su
este reprezentat de hipotalamus, care coordoneaz funcionalitatea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian,
determinnd modificri:
a) Ciclice, specifice, la nivelul organelor int: ovar, endometru, vagin, trompe, sn;
b) Generale-asupra tuturor organelor;
c) Psiho-afective.
C.Ciclul menstrual are trei faze succesive:
a) Faza folicular;
b) Ovulaia;
c) Faza luteal.
D.Faza folicular
a) Faza folicular este dominat de transformrile care au loc n foliculii ovarieni:
Recrutarea foliculilor;
Selectarea foliculului dominant;
Maturizarea funcional a structurilor foliculare;
Producia de hormoni steroizi.
b) La nceputul fiecrui ciclu menstrual , un grup de foliculi ovarieni dobndete abilitatea de a rspunde la
stimularea FSH; acetia sunt foliculii care probabil au un numr mai mare de receptori pentru FSH n celulele
granuloasei. La un moment dat va fi recrutat un singur folicul dominant, care va ajunge la maturitate, iar toi
ceilali foliculi reactivi la FSH se vor opri n evoluie, devenind atretici.
c) Aciunea hormonilor
Nivelul de FSH este relativ crescut la sfritul ciclului anterior i debutul ciclului actual i stimuleaz
dezvoltarea folicular. Iniial producia de estrogeni este sczut, nivelul su crescnd semnificativ n zilele 7 i 8
de ciclu; paralel exist i un nivel de LH care stimuleaz producia estrogenic la nivelul foliculilor ovarieni;
n acelai timp, FSH acioneaz la nivelul celulelor granuloasei foliculare, promovnd producia de
estrogeni; estrogenii, la rndul lor, favorizeaz creterea numrului receptorilor pentru FSH, ceea ce amplific
rspunsul la aciunea FSH, rezultatul fiind creterea nivelului estrogenilor;
Creterea nivelului de FSH iniiaz producerea de receptori de LH la nivelul celulelor tecale ale
foliculului ovarian, care vor deveni sensibile i vor reaciona la stimularea LH, producnd cantiti crescnde de
androgeni (androstendion i testosteron);
Celulele granuloasei, care sunt sensibile la FSH, au aparatul enzimatic necesar i capacitatea de a
converti androgenii n estrogeni prin aromatizare, realiznd astfel creterea nivelului estrogenilor circulani;
n acest moment, se recruteaz foliculul ovarian dominant, acesta fiind cel care are cea mai mare
producie de estrogeni.
14
d) Creterea nivelului estrogenilor are efect de stimulare al eliberrii de gonadotropine, prin efect
feed-back pozitiv.
e) Secreia de GnRH
La nivelul hipotalamusului, GnRH se elibereaz pulsatil n circulaia hipofizar, fiind modulat
de nivelul estrogenilor din sngele periferic: nivele estrogenice crescute au un efect frenator, de feed back
negativ, acionnd la nivelul centrului tonic al hipotalamusului.
n alte celule nervoase ale SNC se produce descrcarea de GnRH numai peste un nivel critic al
creterii estradiolului, de 200 pg / ml (prin reacia centrului ciclic din hipotalamus), care produce creterea
nivelului LH i FSH (feed back pozitiv).
n prezena unei eliberri normale de GnRH, exist uneori discrepane n producia de FSH i LH,
datorite altor factori reglatori, ntre care a fost identificat inhibina; aceast substan a fost identificat n
lichidul folicular al foliculului matur i este produs de celulele granuloasei i are efect la nivelul hipofizei,
reducnd selectiv producia de FSH.
f) Atingerea nivelului maxim al produciei de estrogeni produce, prin efect feed- back pozitiv, creterea
nivelului de LH, care are o durat medie de 48 de ore; creterea dureaz 12 ore, realiznd un peak, este urmat
de staionarea n platou de 14 ore i apoi coboar timp de 20 de ore.
E.Ovulaia
a) Ovulaia survine dup maturizarea foliculului ovarian, prin ruptura peretelui folicular i eliberarea
ovulului (ponta folicular);
b) Ovulaia are loc n perioada platoului (peak) LH, survine la 24-32 de ore de la debutul creterii LH
(este precedat de o intensificare a produciei de prostaglandine intrafoliculare, care stimuleaz eliberarea de
enzime lizozomale, responsabile de ruptura foliculului) i este urmat de creterea rapid a nivelului de
progesteron, prin formarea corpului galben;
c) FSH are i el o cretere i un nivel maxim, dar semnificaia sa fiziologic nu a fost nc lmurit;
oricum, sunt sigure efectul acestuia de inducere premenstrual a apariiei receptorilor de LH n granuloasa
folicular i efectul su asupra luteinizrii post-ovulatorii.
F.Faza luteal
a) Faza luteal este dominat de intrarea n aciune a corpului galben (CG), care va induce modificri
specifice n esuturile int, preponderent n endometru.
b) Corpul galben este un organ endocrin, productor de progesteron, care se dezvolt dup ovulaie n
locul foliculului rupt
Durata de via a corpului galben este de 14 zile; el atinge maximul de activitate la 7-8 zile dup
peak-ul de LH; activitatea corpului galben nceteaz cu 2-3 zile naintea debutului ciclului menstrual urmtor;
Ct vreme corpul galben este funcional, dezvoltarea noilor foliculi ai ciclului urmtor este frenat;
ea va ncepe n momentul n care ncepe regresia corpului galben (luteoliza).
c) Paralel cu producia de progesteron se mai produc, dar n cantiti reduse, 17-hidroxi-progesteron,
estron i estradiol.
d) Pentru buna funcionare a CG este necesar prezena LH, al crui nivel scade spre finalul fazei luteinice,
permind creterea progresiv a FSH, care va demara recrutarea foliculilor ovarieni ai urmtorului ciclu
menstrual.
e) Mecanismele care produc regresia CG nu sunt pe deplin lmurite, cea mai acceptat idee fiind cea a
reducerii pulsaiilor de LH.
f) Viaa CG poate fi prelungit prin administrare de hCG, care, datorit similaritilor structurale cu LH,
ocup receptorii de LH din CG, prelungindu-i activitatea; acest mecanism de prelungire a funciei CG
acioneaz i n caz de sarcin.
II.CICLUL VAGINAL
A.Mucoasa vaginal este un receptor fidel al hormonilor steroizi ovarieni i sufer modificri ritmate de secreia
acestora.
B.Rspunsul vaginal la stimularea ovarian

15
a) Postmenstrual exist o cretere a activitii mitotice n stratul bazal profund, urmat n faza proliferativ
medie i tradiv, (care corespunde activitii estrogenice maxime) de proliferarea i maturizarea epiteliului
vaginal. n stratul intermediar estrogenii favorizeaz depunerea de glicogen.
b) n faza progestativ a ciclului se produc efecte proliferative la nivelul stratului intermediar i depunere
de glicogen, progesteronul blocnd ns diferenierea superficial, celulele descuamate fiind exclusiv din stratul
intermediar.
c) Efectul hormonal este reflectat de ctre flora vaginal, care are o funcie protectoare dependent de
secreia hormonal. n condiii fiziologice, unele bacterii vaginale, i anume lactobacilii Dderlein, produc un
mediu protector acid, pH-ul vaginal la femeia adult fiind cuprins ntre 3,8-4,5; modul de producere a acidului
lactic nu este bine stabilit: fie provine direct din glicogen i e degradat de bacilii Dderlein, fie glicogenul este
iniial degradat de enzime vaginale n mucopolizaharide i apoi bacilii Dderlein l transform n acid lactic;
cert este c aciditatea vaginal este produs de acidul lactic, n corelaie direct cu glicogenul vaginal, deci pH-
ul vaginal reflect indirect funcia ovarian.
III.CICLUL CERVICAL
Sub influena hormonilor steroizi sexuali, colul uterin sufer o serie de transformri.
A.Secreia de mucus (gler cervical) a epiteliului endocervical este un proces continuu, dar cu variaii ciclice
mari: 20-60 mg/zi n faza pre sau postmenstrual i 700 mg/zi n faza preovulatorie. Mucusul cervical are un pH
de 7-8,5.
B.Sub influena estrogenilor, n perioada preovulatorie se produce o cantitate maxim de mucus, o cristalizare
maxim, iar vscozitatea scade, ceea ce face ca glera cervical s devin permeabil pentru spermatozoizi, care
sunt stocai i distribuii n criptele endocervicale. Migraia spermatozoizilor prin canalul cervical se face cu o
vitez de 0,1-0,3 mm/minut, mai accelerat n perioada preovulatorie.
C.Penetrarea spermatozoizilor este facilitat i prin modificarea tonusului musculaturii cervico-istmice, care
scade n faza proliferativ, ducnd la dilatarea canalului cervical i a criptelor. n faza secretorie, sub influena
progesteronului, tonusul crete, iar canalul cervical se nchide.
IV.CICLUL UTERIN
A.Ciclul endometrial
a) Schimbrile ciclice caracteristice dezvoltrii foliculilor i corpului galben ovarian se reflect i la nivelul
endometrului, unde se disting trei faze:
Faza de descuamare (menstruaia): zilele 1-4;
Faza proliferativ: zilele 5-14;
Faza secretorie: zilele 15-28.
b) Faza de descuamare
nceputul acestei faze se gsete de fapt n ultimele zile ale fazei luteale precedente;
n cazul nefertilizrii oului, corpul galben i nceteaz lent activitatea endocrin;
Faza de descuamare este precedat de o ischemie endometrial, determinat hormonal prin scderea
brusc a hormonilor estrogeni sub un anumit prag
Apoi, ischema arteriolar cedeaz locul unei vasodilataii. Este activat sistemul fibrinolitic prin eliberarea
activatorilor plasminogenului.
Prin disocierea poriunii superficiale a endometrului rmn deschise fundurile de sac glandulare, arteriole
i venule, din care se pierde snge provenit din circulaia bazal intact.
Dup eliminarea stratului funcional fibrinolitic activ se produce o hemostaz tipic, deoarece stratul
bazal este fibrinolitic inactiv.
Regenerarea endometrului se face prin reepitelizarea suprafeelor zonale denudate, pornind de la
poriunea fundic a glandelor, refacerea vascularizaiei superficiale i acumularea de substan fundamental n
strom.
c) Faza proliferativ cuprinde:
Faza proliferativ precoce sau postmenstrual (zilele 5-8), n care epiteliul cubic este regenerat cu
puine mitoze i glande rare, rectilinii;

16
 Faza proliferativ medie (zilele 8-11): sub influena estrogenilor, care cresc, celulele devin cilindrice,
mitozele apar frecvent, celulele ciliate se nmulesc, glandele cresc numeric i n nlime, stroma este edematoas.
Estrogenii induc formarea receptorilor pentru progesteron, n vederea pregtirii endometrului pentru faza luteal;
faza proliferativ tardiv sau preovulatorie (zilele 12-14), n care activitatea mitotic este maxim, glandele
devin sinuoase i largi, arteriolele spiralate cresc rapid i se onduleaz, raportul ntre grosimea endometrului i
lungimea vaselor este de 1/15.
d) Faza secretorie cuprinde:
Faza secretorie incipient sau postovulatorie luteal (zilele 15-18): ncepe secreia de progesteron.
Glandele endometriale cresc n continuare, mitozele scad, celulele secretorii sunt ncrcate cu glicogen;
Faza secretorie medie (zilele 19-23) se caracterizeaz prin prezena glandelor extrem de sinuoase, cu
lumenul plin de secreii, cu glicogen abundent. Arteriolele spiralate au o dezvoltare maxim;
Faza secretorie tardiv (zilele 24-27) se caracterizeaz prin fenomene regresive, epiteliul de suprafa
arat fenomene degenerative, glandele au aspect pe seciune de dini de ferstru. Edemul stromal este mult
sczut, are loc liza celulelor glandulare, infiltraia leucocitar i cu macrofage este maxim.
B.Ciclul miometrial
a) n faza proliferativ, crete conductibilitatea i contractilitatea fibrei, ceea ce determin o hipermotilitate
spontan a uterului.
b) n faza secretorie, sub aciunea progesteronului, scad sinteza i eliminarea de PG, cu diminuarea
frecvenei i amplitudinii contraciilor uterine spontane.
V.CICLUL TUBAR
A.Viteza i modul de transport al oului la nivelul trompei este de o importan crucial n reproducere.
a) Epiteliul tubar, alctuit din dou tipuri de celule, celule ciliate i celule neciliate secretorii (considerate ca stri
funcionale ale aceluai tip de celul), este sub control endocrin.
b) n faza proliferativ a ciclului, estrogenii stimuleaz dezvoltarea cililor i o secreie activ. Frecvena
micrilor cililor, ndreptate spre uter, este necesar pentru transportul tubar al oului i are o valoare de
aproximativ 1500 micri/minut n perioada ovulatorie.
c) Sub influena progesteronului, la nceputul fazei secretorii, imediat dup perioada ovulatorie, frecvena
micrilor ciliare crete cu 20%, pentru ca apoi, n faza secretorie tardiv a ciclului, celulele s i piard cilii,
astfel nct nu se mai pot distinge celulele secretorii de celulele fr cili. Astfel scade secreia celulelor
secretorii n primele 3-4 zile postovulator.
B.Estrogenii stimuleaz i motilitatea spontan a trompei, n ceea ce privete frecvena i amplitudinea
contraciilor, n timp ce progesteronul o inhib. Contractilitatea musculaturii tubare i fluxul de secreie sunt
maxime n primele 3-4 zile postovulator, astfel nct posibilul ou fertilizat este dirijat s ptrund prin istmul
tubar spre uter.

17
 DIAGNOSTICUL DE SARCIN

I. Diagnostic de prezumie
1. Amenoreea (absena menstruaiei) este cel mai important simptom prezumtiv pentru sarcin la o femeie de
vrst fertil, cu menstruaii regulate i care are activitate sexual; n cazul prezenei amenoreei, prima dat
trebuie exclus sarcina, care este cauza a 60-80% dintre cazurile de absen a menstruaiei
2. Alte semne i simptome
-semne vegetative simpatice: greuri, vrsturi matinale, sialoree, meteorism, constipaie, polakiurie
-sni destini, sensibili, turgesceni, n tensiune, cu hiperpigmentarea areolei mamare, apariia areolelor
secundare, reea venoas Haller bine evideniat, hipertrofia tuberculilor Montgomery-Morgagni
-pigmentarea feei (cloasma gravidic), hiperpigmentarea liniei albe abdominale, coloraia violacee i
turgescena vaginului i vulvei (semnul Chadwick-Jacquemier)
3. Semne clasice de sarcin la tueul vaginal
-Tarnier: colul are consisten sczut (ca a lobului urechii); consisten ca a cartilajului nazal n afara sarcinii
-Holzapfel: consisten moale, pstoas a uterului, care poate fi prins ntre degetele examinatorului
-Bonnaire: consisten moale, pstoas a uterului, cu senzaia de bucat de unt
-Budin-Noble: uter mrit, globulos n primul trimestru, cu umplerea fundurilor de sac vaginale
-Hegar: istm nmuiat, care permite apropierea degetelor vaginale de cele abdominale
-McDonald: corpul uterin se flecteaz uor pe col prin ramolirea istmului uterin
-Piscacek: asimetria corpului uterin dac nidarea se face n apropierea unui corn uterin
II. Diagnostic de certitudine
1. Testele de sarcin
-se bazeaz pe detectarea beta-HCG urinar
-se efectueaz dup cel puin 7 zile de amenoree
-sensibilitate >99%
2. Determinarea calitativ a beta-HCG seric sau urinar
3. Determinarea cantitativ a beta-HCG seric
-se face att determinarea valorii de moment, ct i n dinamic
-valorile normale la diferite vrste de sarcin variaz n limite foarte largi
-n primele 4 sptmni de sarcin, valoarea se dubleaz la 48 de ore, apoi timpul de dublare crete (3,5 zile la
6-7 sptmni)
-se poate doza din ziua a 7-a (subunitatea alfa doar de la 6 sptmni)
-valorile cresc pn la 9-12 sptmni, apoi scad pn n trimestrul II, ajungnd la faza de platou
4. Determinarea cantitativ a beta-HCG urinar
-valorile variaz paralel cu cele serice
5. Ecografia
-sacul gestaional vizibil transabdominal de la 4-5 sptmni de amenoree
-ambrionul e vizibil de la 5 sptmni de amenoree transvaginal i 6 sptmni de amenoree transabdominal
-la 7-8 sptmni de amenoree se observ micrile cordului fetal
-se msoar DMS (diamtrul mediu al sacului ovular) prin media aritmatic a msuratorilor n cele 3 dimensiuni
-se poate efectua i ecografie Doppler
18
 MODIFICRILE ORGANISMULUI MATERN N SARCIN

I. Creterea n greutate
1. Origine: ft, uter, anexe fetale, esut adipos, retenie hidro-salin
2. Valori recomandate: 12-12,5 kg pe parcursul sarcinii, dar i n funcie de IMC

IMC (kg/m2) Cretere recomandat (kg)

Sczut (<19,8) 12,5-18
Normal (19.8-26) 11,5-16
Crescut (26-29) 7-11,5
Obez (>29) 7 (0 dup unii autori)

Creterea n greutate recomandat depinde i de numrul de fei

Cretere recomandat (kg/sptmn)
Unic Gemeni Triplei Cvuadruplei
nainte de spt. 24 0,225 0,450 0,675 0,900
Dup spt. 24 0,450 0,900 1,125 1,350
Cretere optim (kg) 11,25-13,5 18-22,5 22,5-27 29,25-36
Durat medie a 40 36 32 30
gestaiei (spt.)

II. Nevoi nutriionale

1. Calorii
-aproximativ 80.000 de kcal sunt necesare n sarcina normal cu ft unic, cu o cretere zilnic necesar de 280-
300 kcal fa de femeia negravid; necesarul suplimentar zilnic este de 1200 kcal pentru gemelar, 1800 pentru
triplei i 2300 pentru cvadruplei
-proteinele ar trebui s acopere 20% din necesarul caloric, lipidele 30%, iar carbohidraii 50%
2. Proteine
-sunt necesare pentru cretere i dezvoltare
-organismul matern depoziteaz 1 kg de proteine n a doua jumtate a sarcinii, ceea ce aduce necesarul zilnic la
60 g, creterea fiind de 5-6g/zi
-cele mai bune surse sunt cele animale, dar sunt recomandate i laptele i lactatele
3. Lipide
-necesarul zilnic este de 70-80 de grame
-trebuie meninut raportul adecvat ntre cele saturate i nesaturate
4. Carbohidrai
-necesarul zilnic este de 70-80 de grame
-polizaharidele sunt mai recomandate dect oligozaharidele datorit valorii nutriinale mai mari

19
5. Vitamine i minerale
-aportul suplimentar nu este necesar n cazul unui regim alimentar echilibrat, excesul putnd fi duntor
-excepia major este acidul folic, un aport de 400 g/zi fiind recomandat pentru profilaxia malformaiilor SNC
5.1 Vitamine hidrosolubile
Vitamin Necesar
C 70 mg (80-85 dup unii autori)
B1 1,5 mg
B2 1,6 mg
B6 2,2 mg
B12 2,2 g
Niacin 17 mg
Acid folic 400 g

5.2 Vitamine liposolubile

Vitamin Necesar
A 800 g equivaleni retinol
D 10 g ca i cholecalciferol
E 10 mg equivaleni de -tocopherol
K 65 g

5.3 Minerale
Mineral Necesar
Calciu 1200 mg
Fosfor 1200 mg
Magneziu 300 mg
Fier 30 mg
Zinc 15 mg
Iod 175 g
Seleniu 65 g

-necesarul zilnic de fier este e 30 mg

-suplimentele cu fier nu se recomand n trim. I
-n unele cazuri (gemelar, obezitate, etc.), necesarul de fier este de 60-100 mg/zi
-300 mg de fiersunt transferate ftului, iar 500 mg sunt necesare pentru creterea hemoglobinei materne
-30 de grame de calciu sunt depozitate n sarcin; calciul i fosforul pot fi mobilizate i din scheletul matern
-zincul poate preveni o serie de afeciuni materno-fetale
-n unele cazuri, idul poate preveni cretinismul neonatal
-cuprul, seleniul, cromul i manganul sunt cofactori pentru o serie de enzime
III. Modificrile organismului matern
1. Aparatul genital
a) uterul
-masa crete dela la 60-70 la 1100 de g, iar capacitatea e la sub 10 ml la 5000 ml i peste; predomin hipertrofia
-fluxul sanguin uteroplacentar este de 450-650 ml/min spre termen
-grosimea miometrului crete n primele luni, apoi scade
b) colul uterin
-glandele cresc mult n volum, producnd dopul gelatinos
-esutul conjunctiv se rearanjeaz
-se produce eversarea endocervixului
c) ovarele
-corpul galben produce progesteron, fiind esenial n primele 6-7 sptmni
20
d) trompe: musculutaru se hipertrofiaz uor, iar epiteliul se aplatizeaz
e) vaginul, perineul
-hiperemie
-mucoasa vaginal se ingroa, esultul conjunctiv devine mai puin ferm, iar musculatura neted se
hipertrofiaz
2. Tegumente, perete abdominal, vase tegumentare
-hiperpigmentaie
-uneori diastaza drepilor abdominali
-vergeturi
-frecvent de dezvolt angioame i eritem palmar
3. Modificri metabolice
a) metabolismul hidric
-retenie de 6,5 l
-osmolaritatea plasmei scade cu 10 mOsm/kg
b) metabolismul proteic
-500 g revin ftului i placentei, iar 500 g uterului, snilor i Hb i proteinelor plasmatice
-proteinele sunt utilizate mai eficient
c) metabolismul carbohidrailor
-uoar hipoglicemie a jeun, hiperglicemie postprandial i hiperinsulinism
-poate aprea rezistena fiziologic la insulin
d) metabolismul lipidic
-lipidele, lipoproteinele i apolipoproteinele cresc
-depozitele sunt mai mult centrale dect periferice
-n ultima parte a sarcinii, depozitele scad
e) metabolismul mineral i electrolitic
-se rein 1000 mEq de sodiu i 300 de potasiu
-calciul total i cel legat de albumin scad, cel ionizat se menine
-n trim. III, scheletul fetal reine 200 mg/zi, fiind necesar portul suplimentar
-magneziul seric scade, iar fosfaii se menin
4. Modificri hematologice
a) volumul sangiun
-crete n medie cu 40-45% (15% dup 12 spt.)
-plasma crete mai mult dect volumul eritrocitar; eritrocitele cresc cu 450 ml
-hiperplazie eritricitar medular i creterea reticulociilor
b) hemoglobin, hematocrit
-scdere uoar
-Hb 12,5 g% n medie la termen; valorile sub 11 g% sunt anormale, datorndu-se n special deficitului de fier
c) metabolismul fierului
-un plus de 1 g e necesar n total n sarcin: 300 mg pentru ft i placent, 500 mg pentru mam i 200 mg
pentru pierderi inevitabile
-suplimentele sunt necesare
c) imunologie
-scad imunitatea celular i umoral
-Th-1 i Tc-1 scad secreia de TNF, IL-2, IFN-gama; IFN-alfa este absent de obicei
-Ig G i A cresc mult n mucusul cervical
-Th-2 au secreie crescut de IL-4, 6 i 13
-VSH-ul crete
-leucocitele cresc n sarcin, dar i n luzie
d) coagularea
-cresc factorii, cu excepia XI i XIII
-fibrinogenul crete cu 50%
21
-trombocitele scad cu 15%
-cascada coagulrii e ntr-o stare activat
-proteina C activat, proteina S i factorul V sunt anticoagulani
-rezistena la prot. C crete prin scderea prot. S i creterea fact. VIII
5. Aparat cardiovascular
a) cord
-frecvena cardiac crete cu 10/min
-HVS
-debitul cardiac crete, depinznd mult i de poziie; n perioada I a naterii crete n plus, iar n perioada a II-a
crete marcat
-rezistena vascular scade pe ambele circulaii
b) circulaie, TA
-TA scade
6. Aparat respirator
-VC i cantitatea de oxigen preluat pe minut cresc, CV i CPT nu se modific
-compliana pulmonar se menine, rezistena cilor aeriene scade
-capacitate rezidual scade
7. Aparat urinar
a) rinichi
-dimensiunile cresc, iar FG i fluxul plasmatic renal cresc cu >50% n trimestrul II
-glicozuria poate fi fiziologic
-proteinuria e nedozabil n mod normal
b) uretere
-se alungesc i se dilat, cu o uoar staz consecutiv
c) vezica urinar
-crete presiunea intravezical
-polakiurie
-uneori incontinen de stress
8. Aparat digestiv
-timpul de golire gastric nu se modific
-pirozisul e relativ frecvent, la fel i hemoroizii
-diametrul i fluxul prin port cresc considerabil
-albumina seric scade, iar FA se dubleaz
-adesea greuri, vrsturi, constipaie
9. Musculatur, schelet
-lordoz
-relaxarea articulaiilor sacroiliace, sacrococcigiene i a simfizei pubiene, se pare c sub efectul relaxinei
10. SNC, psihic
-fluxul sanguin cerebral scade uor
-insomnii, iritbilitate, somn mai puin eficient
-parasimpaticul predomin n trim. I, simpaticul n trim. III

22
 URMRIREA I IGIENA SARCINII

I. Ritmul de urmrire
-lunar n primele 6 luni, bilunar n lunile 7 i 8, sptmnal n luna a 9-a n sarcinile fiziologice, pe ct posibil la
specialist
-n sarcinile cu risc, ritmul i investigaiile sunt date de factorii de risc respectivi
II. Prima consultaie prenatal
-trebuie efectuat ct mai devreme, de preferin n trimestrul I
-se fac o anamnez amnunit i examenul clinic general i local, se msoar masa corporal i TA
-explorrile paraclinice de rutin includ: Hb, Ht, grup sanguin, Rh, RBW, glicemie, sumar de urin, coninut
vaginal; altele n funcie de factorii de risc
III. Consultaii ulterioare
-se repet sumarul de urin
-ecografii, examen ginecologic
-msurarea masei corporale i TA
-se mai pot face i ecografie morfofetal, triplu test (beta HCG seric, AFP seric, estriolul urinar)
- alte investigaii n funcie de factorii de risc
IV. Igiena sarcinii
-automedicaia este contrainicat, medicamentele fiind administrate doar dup consultarea spcialistului;
medicamentele se mpart n A-D i X; trebuie evitate cnd e posibil
-unele investigaii (n special cu raze X) sunt contraindicate, ndeosebi n sptmnile 4-8 (organogenez)
-unele vaccinuri sunt interzise, iar altele permise cu precauii; vaccinuri n sarcin
Nume Indicaie Observaii
BCG Nu

Holer Da, dac exist indicaie A se evita dac nu e risc crescut

Hepatit A Da, dac exist indicaie Siguran nedeterminat
Hepatit B Da, dac exist indicaie Siguran nedeterminat
Grip Da, dac exist indicaie
Encefalit japonez Da, dac exist indicaie A se evita dac nu e risc crescut
Rujeol Nu
Meningococ Da, dac exist indicaie
Parotidit epidemic Nu
Poliomielit Da, dac exist indicaie Evitat de obicei
Rubeol Nu
Tetanos, difterie Da, dac exist indicaie
Rabie Da, dac exist indicaie
Febr tifoid Da, dac exist indicaie A se evita dac nu e risc crescut
Varicel Nu
Febr galben Da, dac exist indicaie A se evita dac nu e risc crescut; a
se evita cltoria dac e posibil

23
-medicamente n sarcin
FDA (Food and Drog Administration) a clasificat medicamentele n 5 categorii de risc n funcie de
potenialul acestora de a produce malformaii congenitale n timpul sarcinii sau de a afecta starea ftului.
Categoria A include medicamente pentru care exist studii controlate efectuate pe femei nsrcinate i care nu
au demonstrat c exist riscuri pentru ft n primul trimestru
n categoria B sunt incluse medicamente la care studiile efectuate pe animale nu au demonstrat riscuri fetale,
dar nu exist nc studii controlate pe femei
Categoria C include medicamente care au determinat malformaii la animale dar nu exist studii controlate la
femei gravide
Din categoria D fac parte medicamentele care s-au dovedit a fi nocive pentru ft, dar pot fi folosite dac
beneficiul este superior potenialului risc, n situaii ce amenin viaa gravidei sau n afeciuni severe pentru
care nu exist medicaie mai sigur
Categoria X cuprinde medicamente teratogene sau periculoase pentru ft i nu trebuie administrate n sarcin
sub nici o form

DCI Risc Actiune

Abacavirum C Antiviral, inhibitor nucleozidic de revers transcriptaz
Abciximabum C Antiagregant plachetar
Acarbosum B Antidiabetic oral, inhibitor al alfa-glucozidazei
Acenocumarolum N/A Anticoagulant
Acetazolamidum C Anticonvulsiv, inhibitor al anhidrazei carbonice
Acetylcisteinum B Mucolitic
Aciclovirum B Antiviral
Acid acetylsalycilicum C Anti-inflamator nesteroidian, analgezic, antipiretic
Acidum alendronicum C Reglator al creterii osoase, bisfosfonat
Acidum ascorbicum N/A Aport Vitamina C
Acidum folicum A Complexul vitaminic B
Acidum Ibandronicum N/A Bisfosfonat
Acidum nalidixicum C Antibiotic
Acidum risendronicum C Bisfosfonat
Acidum valproicum C Anticonvulsivant
Adefovir dipivoxil C Antiviral
Adenozinum C Antiaritmic
Aldesleukina C Antineoplazic
Alemtuzumabum C Anticorp monoclonal
Alfacon-1 C Imunomodulator
Alfentanil hidroclorit C Analgezic narcotic
Alfuzosinum N/A Tratamentul hipertrofiei benigne de prostat
Allopurinolum C Antigutos
Antimigrenos (agonist al receptorului serotoninergic 5-
Almotriptan Maleat C ht1)
Alprazolamum D Antidepresiv, anxiolitic, tranchilizant
Alteplasum C Fibrinolitic, activator al plasminogenului tisular
Altretamina D Antineoplazic, diverse
Amantadinum C Anitiviral; medicament antiparkinsonian
Amfotericina B dezoxicolat B Antibiotic, antifungic
Amfotericina B, lipidic B Antibiotic, antifungic
Amifostinum C Detoxifiant antineoplazic
Amikacinum D Antibiotic, aminoglicozid
24
Amiodaronum D Antiaritmic, clasa III
Amitriptylinum C Antidepresiv, tricilic
Amlodipinum C Blocant al canalelor de calciu
Amoxapin C Antidepresiv triciclic
Amoxicilina + acidum clavulanicum B Antibiotic, penicilin
Ampicilinum + Sulbactam B Antibiotic, penicilin
Ampicillinum B Antibiotic, penicilin
Amprenavirum C Antiviral, inhibitor de proteaz
Anagrelid C Medicament antiplachetar
Anakinra C Agent antiartritic
Anastrozolum D Antineoplazic, hormon
Anistreplaz C Enzim trombolitic
Argatroban B Anticoagulant, inhibitor trombinic
Aripiprazol C Antipshihotic
Asparaginazum C Antineoplazic, diverse
Aspart C Antidiabetic
Atazanavirum B Antiinfecios de uz sistemic
Atenololum C Blocant beta adrenergic
Atomoxetine C Antidepresiv, inhibitor selectiv al serotoninei
Atorvastatinum X Hipolipemiant, inhibitor de reductaz HMG-CoA
Atracurium C Relaxant al musculaturii scheletice
Atropinum C Agent anticolinergic
Azathioprinum D Imunosupresor
Azitromycinum B Antibiotic, macrolid
Bacitracin C Antibiotic, nespecific
Baclofenum C Miorelaxant
Balsalazid B Agent anti colit utlcerativ
Basiliximabum B Imunosupresiv
Becaplermin C Topic, vindecarea leziunilor
Beclometasonum C Glucocorticoid
Benazeprilum D Antihipertensiv, inhibitor ECA
Benzathini Benzylpenicillinum B Antibiotic, penicilin
Benztropin C Agent blocant colinergic, agent antiparkinsonian
Benzydamidum N/A AINS
Benzylpenicillinum Procainum B Antibiotic, penicilin
Bepridil C Blocant al canalelor de calciu
Beta-1a / Interferonum Beta-1b C Imunomodulator
Betamethasonum C Glucocorticoid
Betaxololum C Blocant beta-adrenergic
Bicalutamidum C Antineoplazic, antiandrogenic
BiCNU D Antineoplazic
Bimatoprost C Antiglaucomatos
Biperidenum C Blocant colinergic, antiparkinsonian
Bisoprololum C Blocant beta adrenergic
Bitolterol C Bronhodilatator
Bivalirudin B Anticoagulant, inhibitor trombinic
Bosentan X Vasodilatator
Bretylium C Antiaritmic, clasa III
Brimondin B Simpatomimetic
25
Brinzolamidum C Antiglaucomatos
Bromur de ipratropiu si albuterol C Agent blocant colinergic i simpatomimetic
Budesonidum B Glucocorticoid
Bumetanida C Diuretic de ans
Buprenorfin C Agonist / antagonist narcotic
Bupropionum B Antidepresiv
Buspironum B Anxiolitic
Busulfanum D Antineoplazic
Butenafin B Antifungic
Butoconazol C Antifungic
Butorphanolum C Agonist / antagonist narcotic
Calcic C Derivat de acid folic
Calcii Edetas C Antidot, antagonist al metalelor grele
Calcitoninum C Antiosteoporotic
Calfactant N/A Surfactant pulmonar
Capecitabinum D Antineoplazic
Capsaicin N/A Analgezic
Captoprilum (trim. I) C Antihipertensiv, inhibitor al ECA
Captoprilum (trim. II+III) D Antihipertensiv, inhibitor al ECA
Carbacholum C Miotic
Carbamazepinum C Anticonvulsiv
Carbidopa / Levodopa C Antiparkinsonian
Carbonas N/A Antidepresiv
Carboplatinum D Antineoplazic
Carmustina D Antineoplazic
Carvedilolum C Agent blocant alfa i beta adrenergic
Caspofunginum C Antifungic
Cefaclorum B Cefalosporin de generaia a doua
Cefadroxilum B Cefalosporin de generaia I
Cefalexinum B Cefalosporin de generaia nti
Cefapirin B Cefalosporin de generaia nti
Cefdinir B Cefalosporin de generaia a treia
Cefditoren B Cefalosporin de generaia a treia
Cefepimum B Cefalosporin de generaia a treia
Cefiximum B Cefalosporin de generaia a treia
Cefoperazonum B Cefalosporin de generaia a treia
Cefotaximum B Cefalosporin de generaia a treia
Cefotetan N/A Cefalosporin de generaia a doua
Cefoxitin B Cefalosporin de generaia a doua
Cefpodoxim B Cefalosporin de generaia a treia
Cefprozilum B Cefalopsorin de generaia a doua
Ceftazidimum B Cefalosporin de generaia a treia
Ceftibutenum B Cefalosporin de generaia a treia
Ceftizoximum B Cefalosporin de generaia a treia
Ceftriaxonum B Cefalosporin de generaia a treia
Cefuroximum B Cefalosporin de generaia a doua
Celecoxibum C Antiinflamator nesteroidian, inhibitor de COX-2
Cetirizin B Antihistaminic de generaia a doua, piperazin
Cetrorelixum X Antagonist al hormonului luteinizant
26
Cevimelin C Agonist colinergic
Chlorambucilum D Antineoplazic
Chloramphenicolum D Antibiotic
Chlorhexidinum C Antiseptic
Cilostazol C Antiplachetar
Cimetidinum B Blocant al receptorului histaminic H-2
Ciprofloxacinum C Antibiotic, fluoroquinolon
Cisatracurium B Agent blocant neuromuscular
Cisplatinum D Antineoplazic
Citalopramum C Antidepresiv, inhibitor selectiv al recaptrii serotoninei
Cladribinum D Antineoplazic
Clarithromycinum C Antibiotic
Clindamycinum B Antibiotic, lincosamid
Clobetasolum C Glucocorticoid
Clomifenum C Stimulent ovarian
Clonidinum C Antihipertensiv
Clopidogrelum B Antiagregant plachetar
Clorazepas dikalii D Anxiolitic, benzodiazepin; anticonvulsivant
Clorur de calciu C Sare de calciu
Clotrimazolum (utilizare sistemic) C Antifungic

Clotrimazolum (utilizare topic) B Antifungic

Clozapinum B Antipsihotic
Codeinum C Analgezic narcotic
Colchicinum (utilizare oral) C Antigutos

Colchicinum (utilizare parenteral) D Antigutos

Colesevelam B Antihiperlipemic
Colestipol B Antihiperlipemiant
Colestiramin B Antihiperlipemic
Colistinum B Antibiotic
Cortizon D Glucocorticoid
Cyclobenzaprina B Relaxant al musculaturii scheletice cu aciune central
Cyclofosfamidum D Antineoplazic
Cycloserinum C Tuberculostatic
Cyproheptadinum B Antihistaminic
Cytarabinum D Antineoplazic
Dacarbazinum C Antineoplazic
Daclizumabum C Imunosupresiv
Dactinomycinum C Antineoplazic, antibiotic
Dalimumabum B Imunomodulator
Dalteparinum B Antitrombotic heparinic
Danaparoid B Anticoagulant
Danazolum X Androgen sintetic
Dapiprazol B Blocant alfa adrenergic
Darvocet N/A Analgezic non-narcotic
Daunorubicinum D Antineoplazic
Dehydrocholicum N/A Sruri biliare
Delavirdin C Antiviral, inhibitor non-nulceozidic de revers-

27
 transcriptaz
Denileukin C Antineoplazic
Desipramin C Antidepresiv, triciclic
Desirudinum N/A Profilaxia trombozei
Desloratadinum C Antialergic, antagonist H1
Desmopressinum B Hormon antidiuretic sintetic
Dexamethasonum C Glucocorticoid
Dexmedetomidin C Sedativ hipnotic, non-benzodiazepinic
Dexmetilfenidat C Stimulent SNC
Dexrazoxanum C Agent cardio-antitoxic doxorubicinic
Dextroamfetamin C Stimulent SNC
Dextrometorfan C Antitusiv
Diazepamum D Anxiolitic, benzodiazepin
Diazoxid IV C Antihipertensiv
Diazoxid oral C Antagonist insulinic
Diclofenacum B Anti inflamator nesteroidian
Dicyclomin C Agent anticolinergic
Didanosinum B Antiviral
Difenhidramin B Antihistaminic
Difenoxilat cu atropina sulfat C Antidiareic
Difenoxin hidroclorit cu sulfat de atropina C Antidiareic
Diflunisal C Anti inflamator nesteroidian
Digoxin immune Fab C Antidot n intoxicaia cu digoxin
Digoxinum A Tonic cardiac, glicozid
Dihidroergotamin X Antimigrenos
Diltiazemum C Blocant al canalelor de calciu
Dimenhidrinatum B Anticolinergic, antiemetic
Dinoprostonum C Ocitocic
Dipyridamolum B Antiagregant plachetar
Diritromicin C Antibiotic, macrolid
Disulfiramum C Tratamentul alcoolismului
Dobutaminum B Simpatomimetic
Docetaxolum D Antineoplazic
Docusat C Laxativ
Dofetilid C Antiaritmic
Dolasetronum B Antiemetic, antagonist 5-HT3
Donepezilum C Tratamentul bolii Alzheimer
Dopaminum C Agent dopaminergic
Dornaza alfa B Fluidifiant al secreiei bronhice
Dorzolamidum C Antiglaucomatos
Doxacurium C Relaxant muscular
Doxazosinum B Antihipertensiv cu aciune periferic
Doxepinum C Antidepresiv triciclic
Doxorubicinum D Antineoplazic
Doxyciclinum D Antibiotic, tetraciclin
Dutasteridum X Inhibitor al hormonilor androgeni
Efalizumabum N/A Imunosupresoare
Antiviral, inhibitor non-nucleozidic de revers
Efavirenzum B transcriptaz
28
Efedrin C Simpatomimetic
Eletriptanum N/A Antimigrenos
Emedastinum B Antihistaminic
Enalaprilum D Antihipertensiv, inhibitor ECA
Enfuvirtidum N/A Antiviral
Enoxaparinum B Anticoagulant, heparin cu greutatea molecular mic
Entacaponum C Antiparkinsonian
Epinephrinum C Simpatomimetic
Epirubicinum D Antineoplazic
Eplerenona B Antagonist selectiv al receptorilor aldosteronici
Epoetinum C Antianemic
Epoprostenol B Vasodilatator periferic
Eprosartanum (primul trimestru) C Antihipertensiv, blocant al receptorilor angiotensinei II
Eprosartanum (trimestrul doi i trei) D Antihipertensiv, blocant al receptorilor angiotensinei II
Eptifibatidum B Antitrombotic, antiagregant plachetar
Erythromycinum B Antibiotic, macrolid
Escitalopramum C Antidepresiv
Esmolol C Agent blocant beta-adrenergic
Esomeprazolum B Inhibitor de pomp de protoni
Estazolam X
Estradiolum X Estrogen
Estrogeni conjugai X Estrogeni de substituie
Estrogeni conjugati si medroxiprogesteron X
Estropipat X Estrogen
Etacrinat B Diuretic de ans
Etanerceptum B Imunosupresor
Ethosuximidum C Anticonvulsiv
Etidronat B Reglator al creterii osoase, bisfosfonat
Etodolac C Antiinflamator nesteroidian
Etonogestrel/Etinilestradiol X Contraceptiv
Etoposidum D Antineoplazic
Exemestanum D Antineoplazic
Ezetimibum C Agent antihiperlipemiant
Factorul de coagulare VIIa C Agent antihemofilic
Factorul IX de coagulare C Hemostatic
Factorul VIII de coagulare C Agent antihemofilic
Famciclovirum B Antiviral
Famotidinum B Antiulceros, anti-H2
Felbamat C Anticonvulsiv
Felodipinum C Blocant al canalelor de calciu
Fenofibratum C Hipolipemiant
Fenoldopam B Tratamentul urgenelor hipertensive
Fenoprofen B Antiinflamator nesteroidian
Fentanylum C Narcotic, analgezic
Fentolamina C Blocant alfa-adrenergic
Fexofenadinum C Antihistaminic
Fier dextran C Antianemic
Filgrastimum C Factor de stimulare al granulocitelor
Finasteridum X Antiandrogen
29
Fitonadiona C Derivat de vitamin K
Flecainidum C Antiaritmic
Floxuridina D Antineoplazic
Fluconazolum C Antifungic
Flucytozin D Antifungic
Fludarabinum D Antineoplazic
Flufenazin N/A Antipsihotic
Flumazenilum C Antagonist al receptorilor benzodiazepinici
Flunisolid C Glucocorticoid
Fluorouracilum X Antineoplazic
Fluoxetinum B Antidepresiv
Flurbiprofenum B Antiinflamator nesteroidian
Flutamidum D Antineoplazic
Fluvastatinum X Hipolipemiant
Fluvestrant D
Fluvoxaminum C Antidepresiv
Follitropinum alfa / beta X Foliculino stimulant
Fomivirisen C Antiviral
Fondaparin B Anticoagulant
Formoterolum C Simpatomimetic
Foscarnet C Antiviral
Fosfenitoin D Anticonvulsivant
Fosinoprilum D Antihipertensiv
Frovatriptanum C Antimigrenos
Furosemidum C Diuretic de ans
Gabapentinum C Anticonvulsivant
Galantaminum B Tratamentul bolii Alzheimer
Ganciclovirum C Antiviral
Ganirelixum X Antagonist GnRH
Gatifloxacinum C Antibiotic, quinolon
Gemcitabinum D Antineoplazic
Gemfibrozilum C Hipolipemiant
Gemtuzumab D Antineoplazic
Gentamicinum C Antibiotic, aminoglicozid
Glargin C Antidiabetic
Glatiramer Acetat B Imunosupresiv
Gliburid B Antidiabetic oral
Glimepiridum C Antidiabetic oral
Glipizidum C Antidiabetic oral
Gonadotropinum chorionicum X Stimulent ovarian
Goserelinum X Antineoplazic
Granisetronum B Antiemetic
Guaifenesinum C Expectorant
Haloperidolum C Antipsihotic
Heparinum C Anticoagulant
Hidrocodon C Analgezic
Hydro-chlorthiazidum B Diuretic, tiazidic
Hydrocortisonum C Glucocorticoid
Hydromorphonum B Derivat al morfinei
30
Hydrotalcitum N/A Antiulceros, antiacid
Hydroxy-chloroquinum C Antimalaric
Hyosciamin C Agent blocant colinergic
Ibuprofenum (trim III) D Antiinflamator nesteroidian
Ibuprofenum (trim. I+II) B Antiinflamator nesteroidian
Ibutilid C Antiaritmic
Idarubicinum D Antineoplazic
Ifosfamidum D Antineoplazic
Imatinibum D Antineoplazic
Imipramina B Antidepresiv triciclic
Imunoglobulin C Imunoglobulin
Imunoglobulin limfocitara C Imunosupresiv
Imunostimulent C Antineoplazic
Inamrinon C Agent inotropic
Indapamidum B Diuretic, tiazidic
Indinavirum C Antiviral
Infliximabum B Imunomodulator
Interferon alfa n3 C Antineoplazic
Interferon gama 1b C Imunomodulator
Interferonum Alfa-2a C Antineoplazic
Ipratropii Bromidum B Agent blocant colinergic
Irbesartanum (trim. II+III) D Antihipertensiv
Irbesartanum (trim.I) C Antihipertensiv
Irinotecanum D Antineoplazic
Iritumomab D Antineoplazic
Isoniazidum C Antituberculos
Isosorbidi dinitras C Vasodilatator coronar
Isotretinoinum X Aniacneic
Isradipina C Antihipertensiv
Itraconazolum C Antifungic
Izoproterenol C Simpatomimetic
Ketoconazolum C Antifungic
Ketoprofenum B Antiinflamator nesteroidian
Ketotifenum C Antialergic
Labetalol C Agent blocant alfa-beta adrenergic
Lamivudinum C Antiviral
Lamotriginum C Antiepileptic
Lansoprazolum B Inhibitor de pomp de protoni
Latanoprostum C Antiglaucomatos
Leflunomidum X Imunomudulator
Lepirudin B Anticoagulant
Letrozolum D Antineoplazic
Leuprorelinum X Antineoplazic
Levetiracetamum C Antiepileptic
Levobetaxolol C Agent blocant beta-adrenergic
Levobunolol C Agent blocant beta-adrenergic
Levodopa N/A Antiparkinsonian
Levofloxacinum C Antibiotic, fluoroquinolon
Levometadil C Analgezic narcotic
31
Levonorgestrelum X Contraceptiv hormonal
Levothyroxinum A Hormon tiroidian
Lidocainum B Antiaritmic, clasa I-B
Liotironina A Derivat tiroidian
Liotrix A Derivat tiroidian
Lisinoprilum C Antihipertensiv
Lispro B Antidiabetic
Litiu D Antimaniacal
Lomefloxacinum C Antibiotic, fluoroquinolon
Lomustinum D Antineoplazic
Loperamidum B Antiperistaltic
Loracarbef B Antibiotic
Loratadinum B Antihistaminic
Lorazepamum D Anxiolitic
Losartanum (trim. I) C Antihipertensiv
Losartanum (trim. II+III) D Antihipertensiv
Loteprednol C Glucocorticoid
Lovastatinum X Hipolipemiant
Mafenid C Sulfonamid
Manitolum C Diuretic, osmotic
Mebendazolum C Antihelmintic
Meclizina B Antiemetic
Mecloretamina D Antineoplazic
Medroxy-progesteronum X Progestativ
Mefloquina C Antimalaric
Megestrolum D Progestativ
Meloxicamum C Antiinflamator nesteroidian
Melphalanum D Antineoplazic
Memantinum N/A Tratamentul bolii Alzheimer
Menotropinum X Stimulent ovarian
Meperidina C Analgezic narcotic
Mercaptopurina D Antineoplazic
Mesalazinum B Antirectocolit ulcero-hemoragic
Mesnum B Antidot pentru toxicitatea la ifosfamid
Metforminum B Antidiabetic oral
Methadonum C Analgezic narcotic
Methotrexatum X Antineoplazic, imunomodulator
Methyldopum B Antihipertensiv
Methyl-prednisolonum C Glucocorticoid
Metilergonovina C Ocitocic
Metilfenidat C Stimulant SNC
Metipranolol C Agent blocant beta-adrenergic
Metipranololum B Beta-blocant
Metocarbamol N/A Relaxant al musculaturii scheletice
Metoclopramidum B Antiemetic
Metolazona B Diuretic
Metoprololum (comprimate eliberare
prelungit) C Blocant beta-adrenergic

32
Metoprololum (comprimate, soluie injectabil) B Blocant beta-adrenergic
Metronidazolum B Antiparazitar, antibacterian
Mexiletinum C Antiaritmic
Miconazolum C Antifungic
Midazolamum D Hipnotic sedativ
Midodrinum C Vasopresor
Mifepristona X Abortiv
Miglitol B Antidiabetic oral
Milrinon C Agent inotropic
Minoxidil C Vasodilatator periferic
Minoxidilum C Stimulant al creterii prului
Mirtazapinum C Antidepresiv, tetraciclic
Misoprostolum X Antiulceros
Mitomicinum X Antineoplazic
Mitotan C Antineoplazic
Mitoxantronum D Antineoplazic
Mivacurium C Curarizant
Mixturi de amfetamin C Stimulant SNC
Modafinil C Analeptic
Montelukastum B Antiasmatic
Moricizin B Antiaritmic
Morphynum C Analgezic opioid
Moxifloxacinum C antibiotic, fluoroquinolone
Mupirocinum B Antibiotic
Muromonab C Imunosupresiv
Mycophenolatum C Imunosupresiv
Nabumetona B Antiinflamator nesteroidian
Nadolol C Agent blocant beta-adrenergic
Nafarelin X Hormon eliberator al gonadotropinei
Naftifinum B Antifungic
Nalmefen B Antagonist narcotic
Naloxona B Antagonist narcotic
Naltrexon C Antagonist narcotic
Naproxenum B Antiinflamator nesteroidian
Naratriptanum C Antimigrenos
Natamicina C Antifungic
Nateglinid C Antidiabetic oral
Nedocromil B Antiastmatic
Nefazodona C Antidepresiv
Nelfinavirum B Antiviral
Neomicina D Antibiotic, aminoglicozidic
Nesiritid C Vasodilatator periferic
Nevirapinum C Antiviral
Niacin C Complexul vitaminei B
Nicardipina C Blocant al canalelor de calciu
Nicotina oral X Inhibitor tabagic
Nicotina transdermic D Inhibitor tabagic
Nifedipinum C Blocant al canalelor de calciu
33
Nilutamida C Antineoplazic
Nimodipinum C Vasodilatator
Nisoldipinum C Blocant al canalelor de calciu
Nitazoxanida B Antiprotozoar
Nitroglicerina C Antianginos
Nitroglycerinum aerosol sublingual C Vasodilatator coronarian
Nitroglycerinum comprimate retard C Antianginos
Nitroglycerinum sistem transdermal C Vasodilatator coronarian
Nitroprusiat C Vasodilatator
Nizatidinum B Antiulceros, antiacid
Norelgestromin X Patch contraceptiv
Norfloxacinum C Antibiotic, fluoroquinolon
Nortriptilina C Antidepresic triciclic
Nystatinum C Antifungic
Ofloxacinum C Antibiotic, fluoroquinolon
Olanzapinum C Antipsihotic
Olmesartan C Agent antihipertensiv
Olsalazina C Antiinflamator
Omeprazolum C Antiulceros
Ondansetronum B Antiemetic
Oprelvekin C Interleukin uman recombinat
Orciprenalinum C Simpatomimetic
Orlistatum B Antiobezitate
Oseltamivirum D Antiviral
Oxaliplatinum D Antineoplazic
Oxaprozin C Antiinflamator nesteroidian
Oxcarbazepina C Anticonvulsiv
Oxycodona C Analgezic
Oxytocinum X Ocitocic
Paclitaxelum D Antineoplazic
Palivizumab C Imunoglobulin
Pamidronicum D Inhibitor al resorbiei osoase
Pancrelipaza C Enzim digestiv
Pantoprazolum B Inhibitor de pomp de protoni
Papaverini Hydrochloridum C Vasodilatator periferic
Paricalcitol C Tratamentul hiperparatiroidismului
Paroxetinum B Antidepresiv
Pegasparaginaza C Antineoplazic
Pegfilgrastim C Agent hematopoietic
Peginterferon alfa-2a C Imunomodulator
Pegvisomantum N/A Tratamentul acromegaliei
Pemolina B Stimulant SNC
Penbutolol C Blocant beta-adrenergic
Penciclovir B Antiviral
Penicilamina D Antireumatic
Pentamidina C Antibiotic
Perfenazina C Antipsihotic
Pergolidum B Antiparkinsonian
Perindoprilum (trim. I) C Antihipertensiv
34
Perindoprilum (trim. II+III) D Antihipertensiv
Phenobarbitalum D Sedativ-hipnotic
Phenoxymethyl-penicillinum B Antibiotic, penicilin
Phenylephrinum C Simpatomimetic
Phenytoinum C Anticonvulsivant
Pilocarpinum C Agonist colinergic
Pioglitazonum C Antidiabetic
Piperacilina B Antibiotic, penicilin
Piperacilina + Inhibitor enzimatic B Antibiotic, penicilin
Pipercuroniu C Blocant neuromuscular
Piributerol C Simpatomimetic
Piroxicamum C Antiinflamator nesteroidian
Plicamycina X Antineoplazic
Polimixina C Antibiotic
Porfimer C Antineoplazic
Pramipexolum C Antiparkinsonian
Pravastatinum X Hipolipemiant
Praziquantelum B Antihelmintic
Prazosinum C Antihipertensiv
Prednisolonum C Glucocorticoid
Procarbazinum D Antineoplazic
Prochlorperazinum C Antipsihotic
Propafenonum C Antiaritmic
Propranololum C Blocant beta-adrenergic
Pseudoefedrinum B Simpatomimetic
Pyrantelum C Antihelmintic
Pyridoxinum A Complexul vitaminei B
Pyridoxinum (pentru dozele ce
depesc doza maxim recomandat) C Complexul vitaminei B
Quetapinum C Antipsihotic
Quinaprilum D Antihipertensiv
Rabeprazolum B Inhibitor de pomp de protoni
Raloxifenum X Modulator hormonal estrogenic
Ramiprilum D Antihipertensiv
Ranitidinum B Antagonist al receptorilor H2
Remifentanilum C Analgezic narcotic
Repaglinidum C Antidiabetic oral
Reteplasum C Trombolitic, activator al plasminogenului tisular
Ribavirinum X Antiviral
Rifabutinum B Antituberculos
Rifampicinum C Antituberculos
Riluzolum C Agent pentru scleroza amiotrofic lateral
Risperidonum C Antipsihotic
Ritonavirum B Antiviral
Rituximabum C Antineoplazic
Rivastigminum B Tratamentul bolii Alzheimer
Rizatriptanum C Antimigrenos
Rocuronium bromide B Agent blocant neuromuscular
Ropinirolum C Antiparkinsonian
35
Rosiglitazonum C Antidiabetic oral
Rosuvastatinum N/A Hipolipemiant
Roxithromycinum N/A Antibiotic
Salbutamol C Simpatomimetic
Salmeterolum C Simpatomimetic
Saquinavirum B Antiviral
Sertaconazolum N/A Antimicotic
Sertralinum C Antidepresiv
Sibutraminum C Sibutraminum
Sildenafilum B Medicament pentru disfuncia erectil
Simvastatinum X Hipolipemiant
Sirolimusum C Imunosupresiv
Sodium Dicarbonicum C Agent alcalinizant, antiacid, electrolit
Somatropinum C Hormon de cretere
Sotalolum B Blocant beta-adrenergic
Spiramicinum N/A Antibiotic
Stavudinum C Antiviral
Streptokinasum C Enzim trombolitic
Subsalicilat (metronidazol) B Tratamentul H. pylori
Subsalicilat(tetraciclin) D Tratamentul H. pylori
Sucralfatum B Antiulceros
Sulfas D Antineoplazic
Sulfasalazinum B Antibiotic, sulfonamid
Sulfat de magneziu A Anticonvulsiv
Sumatriptanum C Antimigrenos
Tacrin C Tramentul bolii Alzheimer
Tacrolimus C Imunosupresiv
Tadalafilum N/A Tratamentul disfunciei erectile
Talidomida X Imunomodulator
Tamoxifenum D Antiestrogenic
Tamsulosinum B Blocant alfa-adrenergic
Tazaroten X Antipsoriazic
Tegaserod B Medicament pentru sindromul de colon iritabil la femei
Telmisartanum (primul trimestru) C Antihipertensiv
Telmisartanum (trimestrele doi i trei) D Antihipertensiv
Temazepam X Sedativ hipnotic
Temozolomidum D Antineoplazic
Tenecteplasum C Trombolitic, activator al plasminogenului tisular
Teneposida D Antineoplazic
Tenofovir B Antiviral
Teophyllinum C Antiastmatic
Terazosinum C Antihipertensiv
Terbinafinum B Antifungic
Terbutalinum B Simpatomimetic cu aciune direct
Terconazol C Antifungic
Testolactona C Antineoplazic
Testosteronum X Androgen
Tetracyclinum D Antibiotic
Thiabendazol C Antihelmintic
36
Thiotepa D Antineoplazic
Tiagabin C Anticonvulsivant
Ticarcilina B Antibiotic
Ticarcillinum B Antibiotic
Ticlopidinum B Antiplachetar
Tiludronat C Reglator al creterii osoase
Timololum C Blocant beta-adrenergic
Tinzaparinum B Anticoagulant
Tioconazol C Antifungic
Tioguanina D Antineoplazic, antimetabolit
Tirofiban B Antiplachetar
Tizanidin C Relaxant al musculaturii scheletice
Tobramycinum D Antibiotic
Tobramycinum (pentru utilizarea oftalmic) B Antibiotic
Tocainida C Antiaritmic
Tolbutamidum C Antidiabetic oral
Tolcapone C Antiparkinsonian
Tolmetina C AINS
Tolterodinum C Agent urinar
Topiramatum C Anticonvulsivant
Topotecamum D Antineoplazic
Toremifenum D Antineoplazic
Torsemida B Diuretic de ans
Toxina botulinic de tip A C Miorelaxant
Toxina botulinica tip B C Toxin botulinic
Tramadolum C Analgezic
Trandolaprilum (primul trimestru) C Antihipertensiv
Trandolaprilum (trimestrele doi i trei) D Antihipertensiv
Trastuzumabum B Antineoplazic
Travoprostum C Antiglaucomatos
Trazodonum C Antidepresiv
Trepostinil B Antiplachetar
Tretinoinum (oral) D Retinoid
Tretinoinum (topic) C Retinoid
Triamcinolonum C Glucocorticoid
Triamteren C Diuretic
Triamteren si hidroclorotiazida C Antihipertensiv
Triazolam X Sedativ-hipnotic
Trifluoperazinum B Antipsihotic
Trifluridina C Antiviral
Trimetobenzamida C Antiemetic
Triptorelinum X Antineoplazic
Trometamina C Agent alkalinizant
Tromethaminum C Antiinflamator nesteroidian
Trovafloxacin C Antibiotic
Tubocurarina C Blocant neuromuscular
Tylenol C Analgezic
Unoproston C Antiglaucomatos
Urokinaza B Enzim trombolitic
37
Ursodiol N/A Solubilizant al calculilor biliari
Valacyclovirum B Antiviral
Valdecoxibum C Antiinflamator nesteroidian selectiv
Valganciclovirum C Antiviral
Valrubicin C Antineoplazic, antibiotic
Valsartanum (al doilea i al treilea trimestru) D Antihipertensiv
Valsartanum (primul trimestru) C Antihipertensiv
Vancomycinum C Antibiotic
Vardenafilum N/A Tratamentul disfunciei erectile
Vasopresina C Hormon hipofizar
Vecuronium C Blocant neuromuscular
Venlafaxinum C Antidepresiv
Verapamilum C Blocant al canalelor de calciu
Verteporfinum C Fototerapie oftalmic
Vidarabina C Antiviral
Vinblastinum D Antineoplazic
Vincristinum D Antineoplazic
Vinorelbinum D Antineoplazic
Voriconazolum D Antifungic
Zafirlukast B Antiastmatic
Zalcitabinum C Antiviral
Zaleplon C Sedativ-hipnotic
Zanamivirum C Antiviral
Zidovudinum C Antiviral
Zileuton C Antiasmatic
Ziprasiodonum C Antipsihotic
Zoledronicum C Reglator al creterii osoase
Zolpidemum B Sedativ-hpnotic

-cltoriile lungi sunt contraindicate

-activitate sexual permis n general, dac nu exist contraindicaii specifice
-sportul e permis (cu moderaie) dac nu exist contraindicaii specifice
-trebuie evitate toxicele i munca grea, alturi de factorii de mediu duntori
-mbrcminte lejer, comod

38
 SARCINA CU RISC OBSTETRICAL CRESCUT

I. Sarcina cu risc crescut include categoriile de gravide n cazul crora intervin factori materni, fetali, externi
sau o combinaie a acestora, acetia punnd n pericol bunul mers al sarcinii, ct i sntatatea i uneori viaa
mamei i/sau ftului
Aceti factori pot exista, n stare latent sau manifest, nc nainte de apariia sarcinii sau pot aprea oricnd pe
parcursul acesteia, inclusiv n timpul travaliului i intrapartum; unii dintre aceti factori sunt uor de tratat i
eliminat, alii sunt nemodificabili; de asemenea, unii dintre ei sunt imprevizibili
II. Factori care determin includerea gravidei n grupa celor cu risc
1. Circumstane psiho-sociale
-sarcin nedorit
-climat afectiv neprielnic, familii dezorganizate
-zone greu accesibile
-munc grea
-iatrogene
2. Factori generali
-vrst sub 20/peste 35 de ani
-mari multipare
-inlime sub 155 cm
-mas sub 45 kg
-hipotrofie genital
-volum cardiac redus
-boli autoimune
-izoimunizare Rh/ABO
3. Antecedente ginecologice i obstetricale
-uter cicatriceal
-malformaii/tumori genitale
-sterilitate tratat
-avorturi/naterti premature
-operaii plastice genitale/rectale
-sarcini cu complicaii n antecedente
-nateri cu distocii, hemoragii postpartum, intervenii obstetricale
-lehuzie cu infecii/tromboembolism
-fei mori antepartum/n perioada normal precoce, copii macrosomi/hipotrofici/malformai/handicapai
4. Boli preexistente sarcinii
-cardiopatii, HTA
-anemii
-boli de nutriie i metabolism
-boli respiratorii
-nefropatii
-TBC, lues
39
-boli infecioase: TORCH, hepatit, listerioz, etc
-hepatit cronic
-afeciuni ortopedice
5. Intoxicaii
-alcool
-tutun
-medicamente
-metale grele
-stupefiante
6. Sarcin complicat prin
-distocii osoase sau de prezentaie
-creteri anormale n greutate
-disgravidie tardiv
-fals travaliu
-incompatibilitate Rh
-infecii vaginale, urinare, cutanate
-creterea anormal a volumului uterin
-hemoragii dup spt. 20
-incompeten cervical
-intervenii chirurgicale
-boli aprute n timpul sarcinii
-sarcin cu durat anormal
-valori deficitare la explorarea biologic
7. Factori intranatali
-hemoragie recent
-boal intercurent n evoluie
-prociden de cordon
-ruptur de membrane >6h fr declanarea travaliului
-travalii >12 h la multipare/24 h la primipare
-ft mort intrauterin
-suferin fetal
III. Scoruri de risc: cel mai utilizat este Coopland, cu risc mic, crescut i sever; aceste scoruri ajut la
cuantificarea riscului i la stabilirea unei atitudini profilactice i terapeutice adecvate
Principalul scop al scorurilor de risc este clasificarea n diferite categorii n vederea aplicrii unor opiuni
diferite i corespunztoare
Scorurile de risc pot duce la o atitudine simplist i inflexibil; de asemenea, acestea pot nlocui un risc
potenial, dar imprecis determinat, cu o supraveghere crescut i tratamente cu valoare nedovedit; scorurile
formale nu ar trebui folosite n urmrirea de rutin
Riscurile specifice pot fi identificate empiric sau schematic, abordarea schematic permind o abordare
terapeutic mai bun i compararea diferitelor atitudini.
Scorurile de risc arat posibilitatea prognosticului prost, dar nu duce neaprat la mbuntirea acestuia
Interveniile specifice, eficiente pentru factori de risc specifici, pot reduce morbiditatea i mortalitatea; sunt
importante 3 elemente: prevenirea, detectarea i intervenia asupra factorilor de risc
IV. Sarcina cu risc presupune o urmrire mai frecvent, explorri paraclinice suplimentare, consulturi
interdisciplinare i eventuale internri, n funcie de caz, n vederea adoptrii atitudinii obstetricale corecte.
n funcie de factorii de risc, gravidele sunt dispensarizate i urmrite de obstetrician i/sau specialistul de
medicin materno-fetal
Depistarea precoce i dispensarizarea corect a tuturor gravidelor, prin medical de familie i specialist sunt
eseniale pentru bunul mers al sarcinii, ct i pentru depistarea precoce a celor cu risc crescut.
Pentru probleme specifice, cum ar fi cele sociale, moaele i generalitii pot oferi asisten mai bun
Informarea corect i complet a pacientelor este esenial
40
Implicarea asistenilor sociali i a altor categorii asociate n asistena prenatal reduce i costurile inerente
modelului care implic doar medici
V. Orice sarcin poate deveni o sarcin cu risc crescut n cursul evoluiei sale, acest fapt fiind adesea
imprevizibil.
VI. Profilaxia, atunci cnd este posibil, este de mare importan, avnd n vedere c i unele metode
terapeutice pot avea efect negativ asupra mamei i/sau ftului
VII. Elementele scorului Coopland (0-2 risc mic, risc crescut 3-6, risc sever >6)
1. Antecedente obstetricale
a) Vrsta: <16=1, 16-35=0, >35=2
b) Paritate: 0=1, 1-4=0, >4=2
c) Dou/mu multe avorturi sau tratament pentru sterilitate=1
d) Hemoragie postpartum sau extracie manual de placent=1
e) Copil >4000 g/<2500 g=1
f) Toxemie/HTA=2
g) Operaie cezarian=2
h) Travaliu anormal/dificil=2
2. Condiii medicale/chirurgicale asociate
a) Operaii genecologice=1
b) Boli renale cronice=1
c) Diabet gestaional clasa A=1/clasa B sau mai mare=3
d) Boli cardiace=3
e) Alte boli medicale semnificative=1-3, dup severitate
3. Patologia sarcinii prezente
a) Sngerare: <20 spt.=1, >30 spt.=3
b) Anemie <10 g%=1
c) Postmaturitate=1
d) Hipertensiune=2
e) Ruptur prematur de membrne=2
f) Polihidramnios=2
g) Hipotrofie fetal=3
h) Sarcin multipl=3
i) Pelvian/prezentaie distocic=3
j) Izoumunizare Rh=3

41
 EXAMINAREA GRAVIDEI N SALA DE NATERI

I. ANAMNEZA
1. Motivele internrii
-din punct de vedere obstetrical se insist pe contraciile uterine dureroase (CUD), dureri pelvine, abdominale i
lombare, hemoragii, ruptur de membrane, micrile fetale
2. AHC
-malformaii, boli psihice etc. n familie
3. APP, APF: se insist pe
a) caracterul menstruaiilor
b) antecedentele obstetricale
-nateri: numr, cale (vaginal, cezarian), vrsta sarcinii la natere, fei vii/mori (ante/intra/postpartum),
prezentaie, greutate, scor Apgar, distocii, alte probleme
-avorturi: numr, tip (spontan/medical/la cerere), vrsta sarcinii, poziia fa de nateri, alte probleme
-itoric e sterilitate, alte probleme
4. CVM
-condiii de locuit
-locul de munc
-consum de toxice
5. IBA: se insist pe
-data ultimei manstruaii (DUM); 10 zile+9 luni pentru data estimat a naterii n caz de menstruaii la 28 de
zile
-dac a fost luat n eviden, cnd i de ctre cine
-frecvena controalelor prenatale i de cine au fost efectuate
-investigaii i analize efectuate i rezultatul lor
-medicaie administrat, vrsta sarcinii la momentul respectiv, cine a prescris-o i pentru ce afeciuni
-internri (motiv, atitudine, rezultate)
-afeciuni n timpul sarcinii (hemoragii, afeciuni obstetricale sau de alt natur)
-detaliarea motivelor internrii i a evoluiei lor
II. EXAMANUL OBIECTIV GENERAL I PE APARATE
III. EXAMENUL LOCAL
1. nlimea fundului uterin
-se msoar de la simfiz
-depete simfiza n luna a doua
-la sfritul lunii a treia se afl la jumtatea distanei ombilic-simfiz
-n luna a cincea atinge ombilicul (20 cm suprasimfizar)
- n luna a aptea se afl la jumtatea distanei ombilic-xifoid (28-30 cm)
- la sfritul lunii a opta se afl la xifoid, apoi, spre termen, coboar 1-2 laturi de deget
2. Circumferina abdominal se msoar la ombilic
3. Pelvimetria extern
42
a) se evectueaz cu pelvimetrul
b) diametre
-diametrul bispinos: unete spinele iliace antero-superioare i este de 24 cm
-diametrul biscrest: unete punctele cele mai ndeprtate ale crestelor iliace i este de 28 cm
-diametrul bitrohanterian: unete cei doi mari trohanteri i este de 32 cm
-diametrul antero-posterior Baudeloque: unete punctul cel mai proeminent al feei anterioare a simfizei pubiene
cu apofiza spinoas a L5 i este de 20 cm
c) rombul lui Michaelis
-delimitat de apofiza spinoas a L5, spinele iliace postero-superioare i puctul de nceput al anului interfesier
-11 cm pe vertical i 10 cm pe orizontal
-linia orizontal dintre spine mparte segmentul vertical n unul superior de 4 cm i unul inferior de 7 cm
4. Examenul cu valve
a) se efectueaz nainte de tueul vaginal
b) se vizualizeaz vaginul i colul uterin (situare, dilataie, coninut)
c) se vizualizeaz coninutul vaginal, dopul de mocus, snge, lichid amniotic
d) se pot recolta culturi i coninut pentru examn pe lam
5. Tueul vaginal
a) se recomand s fie efectuat cu mnu steril
b) se exploreaz
-colul uterin: poziie, lungime, dilataie, consisten, coninut
-corpul uterin
-segmentul inferior (format/neformat)
-vaginul
-anexele
-bazinul
-prezentaia (prin intermediul colului dilatat sau nedilatat, segmentului, fundurilor de sac vaginale)
c) prezentaia
-tipul
-situaia
mobil: punctul cel mai decliv deasupra planului strmtorii superioare
aplicat: punctul cel mai decliv sub planul strmtorii superioare
fixat: circumferina de agajare n planul strmtorii superioare
angajat: circumferina de agajare sub planul strmtorii superioare
cobort
-aprecierea situaiei dup Farabeuf
fixat: ntre prezentaie i sacru intr 3 degete (Farabeuf III)
angajat: ntre prezentaie i sacru intr 2 degete (Farabeuf II)
cobort: ntre prezentaie i sacru intr 1 deget (Farabeuf I)
d) bazinul
-se palpeaz faa anterioar a sacrului pn la S3, promontoriul nefiind palpabil la bazinul normal
-liniile nenumite se palpeaz n cele 2/3 anterioare
-arcul pubian are o valoare normal de 60-90 de grade
-pelvimetria intern msoar diametrul biischiadic (ntre spinele ischiadice) i diametrul util (dac promontoriul
se palpeaz; se msoar diam. promonto-subpubian, iar din acesta se scad 1,5 cm, care reprezint grosimea
simfizei)
IV. MANEVRELE LEOPOLD
1. Sunt n numr de 4 (5 dup autorii care consider primul timp ca fiind acomodarea gravidei cu minile
examinatorului) i dau informaii despre aezarea i poziia ftului i despre prezentaie
2. Aezarea este raportul dintre axul lung al ftului i axul lung al uterului i poate fi:

43
a) longitudinal (~99%), cnd cele dou axe sunt paralele, ftul aflndu-se cu craniul sau pelvisul la strmtoarea
superioar
b) transvers (~1%), cnd axele sunt perpendiculare
c) oblic, aceast aezare fiind cea mai rar i transformndu-se de obicei n una din celelalte dou
3. Poziia
a) poziia fundamental este partea matern de care se afl spatele fetal, putnd fi dreapt sau stng
b) varietatea de poziie se definete n funcie de prezentaie i de strmtoarea superioar, putnd fi anterioar
(punctul de reper al prezentaiei se afl ), posterioar sau transvers
4. Prezentaia
Reprezint partea cu cre ftul se prezint la strmtoarea superioar
Tipuri:
a) n aezarea longitudinal, ftul se prezint cu craniul sau cu pelvisul
-cranian occipital (~95%):
craniul fetal flectat, cu brbia atingnd pieptul
punctul de reper este occiputul
se palpeaz mica fontanel spre centrul orificiului cervical
-bregmatica
craniul n poziie intermediar, de obicei cu evoluie spre flectare/deflectare
punctul de reper este fruntea
se palpeaz marea fontanel spre centrul orificiului cervical
-frontal
craniul e parial deflectat
punctul de reper este nasul
se palpeaz ochii, nasul
-facial
craniul e complet deflectat
punctul de reper este mentonul
se palpeaz ochii, nasul, gura
-pelvin complet
gambele flectate pe coapse, iar coapsele flectate pe abdomen
se palpeaz pelvisul i plantele
punctul de reper e sacrul
-pelvin decomplet modul feselor
gambele n extensie, iar coapsele flectate pe abdomen
se palpeaz pelvisul
punctul de reper e sacrul
-pelvin decomplet modul picioarelor
gambele i coapsele n extensie
se palpeaz plantele
punctul de reper e sacrul
-pelvin decomplet modul genunchilor (modul picioarelor i modul genunchilor apar la avortoni i marii
prematuri)
coapsele n extensie, iar gambele flectate pe coapse
se palpeaz genunchii
punctul de reper e sacrul
b) n aezarea transvers, prezentaie se numete umeral
-se palpeaz umrul i grilajul costal
-punctele de reper sunt capul i umrul sau acromionul
5. Manevrele Leopold
44
a) manevra I
-cu marginea ulnar a minii drepte se palpeaz fundul uterin
-se stabilete nl
-cu marginea ulnar a minii drepte se palpeaz fundul uterin
-se stabilete nlimea uterului i coninutul fundului uterin (pelvis n prezentaia cranian, craniu n pelvin)
b) manevra II
-cu palmele ce coboar de-a lungul marginilor uterului
-n aezarea longitudinal se palpeaz ntr-o parte spatele fetal (poziia fundamental), iar n cealalt prile mici
fetale (membrele)
-n aezarea transvers se palpeaz ntr-o parte craniul fetal, iar n cealalt pelvisul
c) manevra III
-se evalueaz prezentaia prin prinderea acesteia ntre policele drept i celelalte patru degete
-craniul este neted, dur, nedepresibil
-pelvisul este moale, neregulat, depresibil
d) manevra IV
-cu marginile ulnare ale celor dou mini se aluneca de-a lungul arcadelor inghinale
-se apreciaz prezentaia i situaia acesteia (mobil, aplicat)
-la manevrele III i IV se observ cele menionate n caz de aezare longitudinal
V. AUSCULTAIA CORDULUI FETAL
1. Tehnic: se face cu stetoscopul obstetrical, care se apas pe abdomenul matern pentru a ndeprta lama de
lichid amniotic; cu o mn se palpeaz pulsul matern pentru a diferenia suflurile arteriale (sincrone cu pulsul)
de bradicardia cordului fetal
2. Focarul de auscultaie
a) cranian: pe linia ce unete ombilicul cu spina iliac antero-superioar, la 1/3 de ombilic, pe partea de care se
afl spatele fetal
b) pelvin: pe linia ce unete ombilicul cu falsele coaste, la 1/3 de ombilic, pe partea de care se afl spatele fetal
c) aezare transvers: pe linia orizontal ce trece prin ombilic, la 2 cm de acesta, pe partea de care se afl capul
fetal
3. Caracteristici ale BCF (btile cordului fetal)
-frecven 120-160/minut, cu o medie de 140/minut
-se aud ca un metronom, fr diferen auscultatorie ntre sistol i diastol
-devin perceptibile dup luna a cincea
VI. SCORUL BISHOP
1. Elemente
PUNCTAJ
SCOR 0 1 2 3
Poziie posterior intermediar anterior -
Consisten ferm intermediar moale
Scurtare (%) 0-30% 40-50% 60-70% > 80%
Dilatare (cm) nchis 1-2 3-4 >5
Nivelul
prezentaiei -3 -2 -1 +1/+2
(cm fa de planul
2. Modificarea scorului:
a) Se va aduga un punct pentru:
-preeclampsie
-cte un punct pentru fiecare natere vaginal din antecedente
b) Se va scdea un punct pentru:
-sarcina suprapurtat
-prematuritate
45
-ruperea prematur a membranelor amniotice
-nuliparitate
3. Interpretarea scorului:
a) Indicaie pentru maturarea colului cu prostaglandine:
-Scor Bishop sub 5
-Membrane amniotice intacte
-Contracii uterine neregulate
b) Indicaie pentru inducerea travaliului cu ocitocin:
-Scor Bishop peste 5
-Membrane amniotice rupte

MECANISMUL DECLANRII TRAVALIULUI I DERULAREA SA

I. Cauzele declanrii travaliului

-nu sunt clarificate
-teorii: scderea progesteronului i creterea estrogenilor, eliminarea toleranei imunologice, didtensia uterin,
etc.
-cresc brusc ocitocina, ct i sensibilitatea miometrului la aceasta
II. Mecanisme
1. -ocitocina contract miometrul gravid mai eficient dect pe cel negravid; at per se, ct i prin prostaglandine
-n trimestrul I, PGF2 contract miometrul, iar PGE2 i PGI2 l relaxeaz; spre termen, i PGE2 l contract
-prostaglandinele dilat colul prin vasodilataie cu edem consecutiv, inflamaie cu leucicitoz (enzime
proteolitice) i disocierea glicozaminoglicanilor i fibrelor de colagen, elastin i reticulin
-uterul negravid are un tonus bazal de 2-5 mm Hg i contracii de 5-10 mm Hg, cu diverse roluri
2. Substane ocitocice
a) endogene
-ocitocina, vasopresina
-angiotensinele, n special AG II
-endotelinele
-bradikinina
-kalidina
-tahikininele
-familia neuropeptidului Y
-galanina
-bombesina, neuromedinele B i C
-opioizii endogeni
-catecolaminele
-acetilcolina
-eicosanoizii (PG, TX, LT, alii)
-adenozina, ATP, GTP
-PAF (factorul de activare plachetar)
-histamina
-serotonina
b) exogene
-oxitocina, desamino oxitocina
-alcaloizii din ergot (ergometrina, metilergometrina)
-prostaglandinele
-alfa-adrenomimetice, alfa i beta-adrenomimetice
-dopamina
46
-beta-blocante
-dopamina
-muscarin i nicotincolinomimetice
-acidul arahidonic
-psihoanaleptice, antimigrenoase
-cocaina
-glococorticoizii
-vasopresina, AG II
3. Substane tocolotice
a) endogene
-relaxina
-CGRP (proteina derivat din gena pentru calcitonin)
-VIP (peptidul vasoactiv intestinal)
-peptidele natriuretice
-neurotensina
-monoxidul de azot
-alopregnanolonul
-monoxidul de carbon
b) exogene
-beta2-mimetice
-antispastice muscarinolitice i musculotrope
-ionul de magneziu
-blocantele canalelor de calciu
-nitroglicerina
-antagonitii receptorilor pentru ocitocin (atosiban)
-AINS
-vasodilatatoare directe
-metilxantine
-inhibitori de fosfodiesteraz
-anxiolotice, sedative, hipnotice
-etanol
-neuroleptice
-anestezice generale
-antiepileptice, anticonvulsivante
-antidepresive
-alfa-blocante
-neurosimpatolitice
-anestezice locale
-ganglioblocante
III. Etapele travaliului
1. faza 0
-de la concepie pn nainte de travaliu
-rspuns sczut la uterotonele endogene
-linite uterin
-contraciile din trim. I sunt greu de evideniat
-n trim. II apar contraciile Braxton-Hicks, la cteva ore-zile, de 5-15 mm Hg; determin culbuta
-tonusul bazal scade de la 5-10 mm Hg la 2-5 mm Hg spre termen
-n ultimele 3 spt., contraciile cresc (formarea segmentului inferior i pregtirea colului)
2. faza 1
-de laten
-cu cteva ore naintea travaliului, miometrul devine foarte sensibil la ocitocice
47
-dureaz pn la o dilataie de 2 cm (pn la 20 de ore la primipare i 14 la multipare, cu medii de 8, resp. 5)
-frecv. contraciilor crete de la 0,1 la 1-2/10 minute; 20-25 mm Hg i 20-30 secunde (20-35 UM=uniti
Montevideo)
3. faza 2
-travaliul uterin (primele 3 perioade ale naterii)
a) tergerea i dilatarea colului uterin
-faza de acceleraie: de la 2 la 4 cm; 2-3 ore; tonus bazal de 5-10 mm Hg; contracii 2-3/10 min, 20-30 mm Hg,
20-30 secunde (50-60 UM)
-faza de eficien maxim: de la 4 la 8 cm; 1,5-2cm/or la primipare, 2-3 cm/or la multipare; tonus bazal de 10-
15 mm Hg; contracii 3-4/10 min, 30-50 mm Hg, 30-50 secunde (100-200 UM)
-faza de deceleraie: de la 8 la 10 cm; 1-3 ore; tonus bazal de 15-20 mm Hg; contracii 4-5/10 min, 50-60
secunde (200-250 UM)
-cervicograma Friedman pentru dilatare i progresiunea prezentaiei
-RSM
b) expulzia ftului
-de la atingerea planeului pelvin pn la degajarea complet
- tonus bazal de 20-25 mm Hg; contracii 5/10 min, 60-100 mm Hg (200 prin contracia abdomenului), 60-90
secunde (250-400 UM)
-30-60 de minute
c) delivrena
-150-200 mm Hg tonus bazal
-exist contracii, dar sunt insesizabile datorit tonusului bazal
-volumul uterin se reduce la 1/7-1/8
4. faza 3
-revenirea organismului la caracteristicile de dinainte de sarcin
-include luzia
-reducere marcat a volumului miocitelor i mai puin a numrului
5. alte aspecte
-dilataia i progresiunea se desfoar mai bine i mai eficient pe membrane intacte

48
 MECANISMUL NATERII N DIFERITE PREZENTAII

I. Perioadele naterii (din punct de vedere matern)

1. Perioada I: tergerea i dilatarea colului
2. Perioada II: expulzia
3. Perioada III: delivrena (expulzia placentei i membranelor)
4. Perioada IV: primele 2-4 ore postpartum
II. Prezentaia cranian flectat (95% din total)
-timpii naterii (din punct de vedere fetal) sunt flectarea, angajarea, coborrea cu rotaia intern, extensia, rotaia
extern, expulzia
1. Flectarea craniului fetal
-se produce cnd craniul fetal ntlnete rezistena dat de colul uterin, pereii pelvini sau planeul pelvin
-mentonul atinge toracele
-se prezint cu diametrele biparietal i suboccipito-bregmatic, ambele de 9,5 cm i cele mai mici ale craniului
2. Angajarea
-circumferina de angajare a cobort sub planul strmtorii superioare, cele 2 diametre aflndu-se n cele 2
diametre oblice ale acesteia; de obicei, occiputul este anterior
-ntre sacru i craniu ncap 2 degete (Farabeuf II)
3. Coborrea cu rotaia intern
-craniul ajunge la planeul pelvin
- rotaia intern este dat de ridictorii anali, sacru i arcul pubian
-rotaia intern este foarte important, diametrul suboccipito-bregmatic ajungnd n diametrul cel mai mare al
strmtorii inferioare, cel antero-posterior, iar occiputul sub simfiza pubian, n jurul creia va pivota
-n varietile anterioare, rotaia este de 45o, n sens invers acelor de ceasornic; n cele posterioare este de 135o,
dar se poate produce i cea paradoxal de 45 o, occiputul orientndu-se spre sacru
-este nevoie de cteva micri pn craniul se fixeaz sub simfiz n momentul n care contraciile uterine
nving rezistena coccigelui i l retropulseaz
4. Extensia
-occiputul este fixat sub simfiz i ncepe s pivoteze n jurul acesteia, astfel c are loc extensia craniului, cu
naterea frunii i feei
5. Rotaia extern sau micarea de restituie
-are loc o rotaie de 90 o, umerii ajungnd n diametrul antero-posterior al strmtorii inferioare; diamtrul
biacromial, prin tasare, devine 9 cm
6. Expulzia
-se degaj umrul anterior, apoi cel posterior
-urmeaz trunchiul i membrele inferioare
III. Prezentaia facial
-timpii sunt aceiai (similari)
49
-naterea spontan are loc doar n mento-anterioar (mentonul fetal n dreptul simfizei pubiene materne), cnd
are loc flexia craniului fetal n locul extensiei
-n mento-posterioar, gtul fetal nu poate strbate excavaia pelvin, fiind mai scurt dect suprafaa anterioar a
sacrului
IV. Prezentaia bregmatic i frontal
-n frontal, craniul se angajeaz cu supraoccipito-mentonierul, cel mai mare diametru diametru (13,5 cm);
naterea la termen are loc doar cu modificri plastice grave ale craniului; n caz de ft mic poate avea loc fr
probleme deosebite
V. Prezentaia pelvin
-timpul I:
-realizeaz acomodarea la strmtoarea superioar i angajarea ftului.
-hiperflexia diferitelor segmente ale membrului inferior;
-cel mai mult se reduce diametrul sacropretibial (de la 13,5 cm la 9 cm);
diametrul bitrohanterian are dimensiuni relativ fixe 9,5 cm
-diametrul sacropretibial se aeaz n poziia unui diametru oblic, iar diametrul bitrohanterian n poziia
diametrului oblic de partea opus
-n pelviana decomplet modul feselor, extremitatea pelvian este redus prin ridicarea membrului inferior, iar
ftul are forma unui con cu vrful n jos-pelvisul; angajarea este deci uoar i se face adesea chiar de la
sfritul sarcinii.
-timpul II: realizeaz coborrea pelvisului
-pelvisul, ghemuit, coboar lent pn la fundul excavaiei
-de obicei coborrea se face numai dup dilataie foarte avansat.
-coborrea n prezentaia pelvian decomplet modul feselor se face mai uor n partea superioar a excavaiei,
dar e dificil ulterior, trunchiul rigid din cauza "atelelor" adaptndu-se greu la curbura fundului excavaiei.
-timpul III: realizeaz rotaia intern i acomodarea la strmtoarea inferioar; se execut numai dup ce
pelvisul a ajuns pe planeul pelvi-peritoneal.
-creasta sacrat se rotete cu 45 de grade dinainte-napoi i se aeaz ntr-o extremitate a diametrului transvers.
-diametrul bitrohanterian este cel mai puin reductibil i se aeaz n diametrul anteroposterior al strmtorii
inferioare.
-oldul cel mai apropiat de simfiz se deplaseaz ctre aceasta i se aeaz sub ea, n timp ce oldul posterior
ocup scobitura sacrului.
-timpul IV: realizeaz degajarea pelvisului.
-mpins de contraciile uteroabdominale, pelvisul se degaj printr-o inflexiune, graie coloanei dorsolombare, o
ncurbare a trunchiului fetal pe planul su lateral, acesta adaptndu-se la curbura canalului pelvigenital i
urmrind direcia axei de coborre (dreapt) unit cu axa de degajare.
-oldul anterior, angajat sub simfiz, progresez i apare la vulv; oldul posterior ntinde perineul la maxim, iar
orificiul vulvar se destinde, permind degajarea oldului posterior. -pelvisul se degaj mpreun cu membrul
inferior, ndreptndu-se la nceput direct nainte, apoi nainte i n sus. n tot acest timp, prin anusul fetal se
scurge meconiul.
-pelvisul odat degajat, cade sub influena greutii proprii iar diametrul bitrohanterian devine uor oblic pentru
a permite umerilor s se degaje. n prezentaia pelvian modul feselor, degajarea este mai lent datorit
membrelor inferioare "n atel" i care formeaz astfel un bloc ce se opune inflexiunii laterale.
-timpul V: n care ftul i acomodeaz umerii la strmtoarea superioar
-diametrul biacromial este orientat ntr-unul din diametrele oblice, dup care urmeaz angajarea umerilor.
-timpul VI: este timpul de coborre a umerilor, care se face n diametrul oblic pn la strmtoarea inferioar,
dup care umerii se rotesc.
-timpul VII: este timpul de rotare a umerilor.
-la strmtoarea inferioar, umerii se acomodeaz printr-o micare de rotaie care aduce un umr sub simfiz iar
cellalt direct naintea sau deasupra coccisului (n concavitatea sacrului).
-simultan cu rotarea umerilor la strmtoarea inferioar se face timpul I de acomodare i angajare a craniului la
strmtoarea superioar; se execut astfel doi timpi solitari prin mecanism asociat.
50
-timpul VIII: n care se degaj umerii. Se degaj nti umrul anterior, dup care este expulzat i umrul
posterior. n acest timp craniul coboar n bazin (al doilea timp al naterii craniului, a doua micare asociat).
-timpul IX: realizeaz rotaia intern a craniului. Capul coboar n excavaie urmrind unul din diametrele
oblice ale bazinului. n timpul coborrii se accentueaz flexiunea capului. Ajuns la planeul perineal, capul
flectat sufer o rotaie intern pentru a se acomoda la strmtoarea inferioar. n acest timp umerii execut o
rotaie extern de 90 de grade i se aeaz transversal, spatele privind drept nainte i n sus.
-timpul X: realizeaz degajarea craniului.
-occiputul ia punct fix sub simfiz iar faa se flecteaz din ce n ce mai mult; a comisura posterioar a vulvei
apar pe rnd brbia, gura, nasul, fruntea, bregma, ultimul degajndu-se occiputul.
-ultimii doi timpi se execut spontan numai la multipare sau numai dac ftul este mic; la primipare sau la feii
mari micrile de coborre, rotaie i degajare sunt dificile i trebuie ajutate.
VI. Aezarea transvers
-naterea la termen poate avea loc doar prin conduplicatio corpore: un membru superior prolabeaz, apoi corpul
se pliaz i trece prin canalul de natere

51
 DELIVRENA

I. Delivrena constituie eliminarea placentei, cordonului ombilical i membranelor i reprezint perioada a III-a
a naterii
II. Mecanisme
1. Baudeloque:
-placenta este inserat fundic
-hematomul ncepe n poriunea central i se elimin dup delivren
-placenta se prezint la vulv cu faa fetal
2. Duncan
-placenta este inserat mai jos, spre segment
-hematomul ncepe n poriunea lateral i se elimin nainte de delivren
-placenta se prezint la vulv cu faa matern sau cu marginea inferioar
III. Tipuri
1. spontan: eliminare spontan prin efortul expulziv al uterului, fr intervenie exterioar
2. natural: eliminare prin efortul expulziv al uterului pn n vagin, de unde sunt extrase de ctre cel ce asist
naterea
3. dirijat: administrare de uterotone (ocitocin, ergometrin sau o combinaie a acestora)
-scade frecvena extraciei manuale de placent i a hemoragiilor din postpartum
-ocitocina se poate administra sc, im, iv n bolus sau n perfuzie
-ergometrina iv rapid poate nchide rapid colul, fcnd dificil extracia manual
-ergometrina se poate administra i n expulzie: dup degajarea capului la multipare, dup degajarea umrului
anterior la nulipare sau dup degajarea capului n pelvian
4. artifcial: extracie manual de placent
-se intr n cavitatea uterin de-a lungul cordonului i se dezlipete placenta cu marginea ulnar
-sub anestezie general (sedanalgezie) sau fr n urgene
-n 30 de minute se delivreaz 90% fr intervenie
-poate eua n caz de aderen anormal placentar, ajungndu-se la histerectomie (placent accreta, increta,
percreta)
IV. Timpi
1. Etapa de decolare
a) faza de repaus fiziologic
-retracie uterin
-dureaz 5-10 minute
-se reduce aria de inserie placentar
b) faza de decolare propriu-zis, de contracie a uterului (activ)
-se accentueaz curbarea placentei
-clivaj intre caduca spongioas i compact, cu apariia hematomului retroplacentar
2. Etapa de coborre n segmentul inferior i vagin
52
3. Etapa de hemostaz uterin
V. Semne clinice ale delivrenei
1. uter globulos, ferm
2. debaclu sanguin
3. coborrea treptat a cordonului ombilical
4. manevre de evideniere
a) manevra Ahlfeld: se mpinge n jos uterul; dca dupa eliberarea acestuia cordonul nu ascensioneaz, placenta
este decolat
b) manevra Kstner: palparea suprasimfizar a uterului; dac nu se observ ascensiunea cordonului odat cu
uterul, placenta este decolat
VI. Dup delivren
1. se examinaez placenta, cordonul i membranele pentru
-aspectul placentei (eventuale calcificri, infarcte, etc)
-integritatea cotiledoanelor i membranelor
-aspectul cordonului (noduri adevrate sau false, etc)
-inseria cordonului (central, marginal, n rachet, velamentoas)
2. se pot face control uterin instrumental i/sau manual
3. se verific integritatea prilor moi materne prin examen cu valvele (col, vagin, vulv, perineu) i control
uterin manual (n unele cazuri de hemoragie din cavitatea uterin); rezolvare chirurgical n funcie de caz

53
 LUZIA FIZIOLOGIC

Reprezint perioada de retrocedare a modificrilor locale i generale din sarcin, revenindu-se la anatomia i
fiziologia premergtoare acesteia
I. ETAPE
1. Luzia imediat: primele 24 de ore postpartum, cu excepia perioadei a IV-a a naterii; complicaiile cele mai
importante sunt cele hemoragice
2. Luzia propriu-zis (secundar): zilele 2-12; are loc involuia uterin i cicatrizarea patului placentar
3. Luzia tariv (ndeprtat): ziua 13 pn la 6-8 sptmni
II. MODIFICRILE APARATULUI GENITAL MATERN N LUZIE
1. Modificrile histologice de la baza involuiei
a) autoliza proteinelor celulare, cu scderea dimensiunilor, nu i a numrului de celule
b) diminuarea vascularizaiei (scderea calibrului i obliterare prin endarterit i hialinizare)
c) scderea i dispariia edemului
2. Uterul
a) involuia
-fundul uterin (FU) coboar cu 1-2 cm/zi; uterul este contractat, cu consisten ferm, nedureros
-FU este la ombilic postpartum, la jumtatea distanei ombilic-simfiz dup 6 zile i nu mai poate fi palpat
transabdominal dup 10-14 zile (12 n medie)
-subinvoluia const n scderea mai lent a nlimii fundului uterin
-cauze de subinvoluie (real sau fals): hiperdistensie (gemelar, hidramnios, etc), fibroame, cezarian, vezic
urinar plin, infecie (endometrit, metrit; uter mai moale, sensibil), etc
b) masa uterului scade de la 1 kg la nceput la 500 g la o sptmn, 300 g la 14 zile i 100 g la sfritul luziei
c) poziia revine la anteversie-flexie
d) dimensiunile la sfritul luziei sunta mai mari cu 1 cm fa de antepartum
e) orificiul cervical intern rmne deschis 2-3 cm timp de 2-3 zile i se reface dup 5-6 zile
f) orificiul cervical extern se reface dup 10 zile, schimbndu-i forma n fant transversal la prima natere
vaginal
g) canalul cervical se constituie imediat postpartum i revine la lungimea normal dup 4-5 zile
h) imediat poatpartum, caduca fiind eliminat, endometrul e reprezentat de stratul bazal i paial de cel
spongios; refacerea endometrului are 4 etape:
-faza de regresie (4-5 zile): completarea eliminrii celulelor din stratul superficial
-faza de cicatrizare (zilele 6-25): reepitelizare fr determinism hormonal
-faza de proliferare (zilele 26-45): refacerea endometrului su influena estrogenilor
-faza de reluare a ciclului menstrual (zilele 42-48 n lipsa alptrii)
i) lohiile reprezint secreiile uterine i ale canalului de natere din luzie
-cantitatea total este de 1-1,5 l
-prezint modificri cantitative, calitative i colorimetrice
54
-sunt formate din snge, secreii (vindecarea patului placentar i a canalului de natere), decidu, lichid
amniotic, vernix caseosa, leucocite, flor vaginal, mucus cervical
-scala lohiometric
zilele 1-3: lohia rubra (sanghinolente)
zilele 4-5: lohii serosanghinolente
zilele 6-10: lohia fusca (seroase)
zilele 10-21: lohia flava (glbui)
zilele 22-42: lohia alba (alb-lptoase, reduse cantitativ)
-mirosul este absent/fad
-uneori exist o hmoragie n zilele 20-25 (mica menstruaie)
3. Vaginul
a) revine la dimensiunile iniiale n 6-10 sptmni
b) n primele 3 sptmni scad edemul i hipervascularizaia
c) se refac pliurile i columnele, dar sunt mai puin reliefate
4. Vulva, perineul
a) la nceput este beant i edemaiat
b) revine la starea iniial n cteva zile
c) se cicatrizeaz plgile
5. Ovarele
a) ovulaia revine la sfritul luziei dac femeia nu alpteaz
b) dac se alpteaz n continuare
-85% prezint amenoree
-15% au cicluri anovultorii
-10% prezint ovulaii
c) ovarele sunt inhibate n timpul luziei de secreia deficitar de GnRH, iar n timpul alptrii de ctre
prolactin
III. MODIFICRILE ORGANELOR I SISTEMELOR
1. Cardiovasculare
a) volum sanguin crescut imediat postpartum
-resorbia edemelor
-dispariia untului arterio-venos placentar
-ptrunderea n circulaie a sngelui din compartimentul uterin
b) TAi pulsul revin la normal n 2-3 zile
c) debitul cardiac i PVC scad la normal n 14 zile
2. Respiratorii
a) diafragmul coboar imediat postpartum (ascensionat cu 4 cm la termen)
b) hiperventilaia scade n 2-3 zile (scade progesteronul)
3. Urinare
a) poliurie n primele 2-3 zile (dispariia reteniei hidrosaline din sarcin)
b) scderea progesteronului determin dispariia hipotoniei ureterale n 6 sptmni
c) capacitatea vezical crescut i insensibilitatea la presiune dispar n 2-3 zile
4. Digestive
a) scderea progesteronului determin dispariia hipotonie intestinale
b) hemoriozii pot aprea sau pot fi exacerbai de expulzie
5. Hemtologice
a) Hb i Ht pot cdea, dar exist hemoconcentraie relativ
b) fibrinogenul, crescut n zilele 10-12, scade treptat
c) leucocitoza, granulocitoza, limfo i eozinopenia se normalizeaz ntr-o sptmn
d) VSH-ul scade la normal n 3-4 sptmni
6. Osteoarticulare
a) dispare laxitatea articular
55
b) planeul pelvin i reia tonicitatea i rezistena
7. Hormonale
a) HPL dispare n 2-4 ore
b) estrogenii i progesteronul scad n 8-10 zile
c) HCG dispare n 14 zile
d) prolactina scade brusc dup 12 zile n lipsa alptrii
e) hormonii tiroidieni scad la normal n 4 sptmni
IV. IGIEN I MONITORIZARE
1. Se urmresc parametrii obinuii+lohii, involuie uterin, secreia lactat
2. Activitate sexual dup 6-8 sptmni
3. Igien corporal atent, cu accent pe sni i perineu
4. Temperatura poate avea dou ascensiuni fiziologice (ambele de cel mult 24 de ore i t<38)
a) ziua 1 dup cezarian (resorbia cataboliilor din plag)
b) ziua 3 prin declanarea secreiei lactate (furia laptelui)

56
 LACTAIA

I. PROCESE BIOLOGICE
1. Snul este pregtit pentru alptare din sptmna 16
2. Exist 3 etape: mamogeneza, lactogeneza, galactopoieza
3. Mamogeneza
a) intrauterin
-esutul adipos e factorul local necesar
-la 18-19 spt. apar ductele oarbe, cre se transform n canale pn la natere, cnd pote fi prezent o mic
secreie lactat
b) la pubertate, sub influena estrogenilor i STH, ct i a IGF-1, hGF, TGF- etc., se ramific ductele
c) dup prima menstruaie intervin i progesteronul i prolactina i se dezvolt lobului, cu aparii acinilor
d) n sarcin, sub aciunea progesteronului, PRL, HER i hPL, se difereniaz epiteliul alveolar, crete
parenchimul mamar, crete vascularizaia
4. Lactogeneza
a) dou faze: la mijlocul sarcinii i dup natere
b) n sarcin, fiecare sn crete cu 400 g
c) mecanime
-nervos
baroceptorii uterini elibereaz hipofiza anterioar dup nater, inhibat de distensia uterin
hipofiza e influenat i de receptorii cervici-vaginali la trecerea ftului
-neuroendocrin
PRL i corticoizii declaneaz i menin lactaia; acetia cresc dup natere
glucocorticoizii amplific aciunea lactogen a PRL
5. Galactopoieza
a) reprezint ntreinerea lactaiei i excreia laptelui
b) mecanisme
-factorul principal e reflexul de supt, care elibereaz PRL, ACTH, STH i ocitocin; ocitocina contract celulele
mioepiteliale (de 10-20 de ori mai sensibile dect miometrul) i ejecteaz laptele
-golirea snilor stimuleaz direct secreia epitelial prin baroceptori
-stimulul psihic vizual i auditiv crete secreia de ocitocin prin mecanism nervos
II. COMPOZIIA BIOCHIMIC A LAPTELUI UMAN
Variaz n funcie de etap, momentul zilei, faza alptrii, diet i factori individuali
1. Etape postpartum
a) colostrul (n cadrul stadiului I al lactogenezei)
-apare n primele zile
-este galben (beta-caroten), vscos
-proteine crescute, lipide sczute
-favorizeaz dezvoltarea L. acidophilus n tractul digestiv
57
b) laptele intermediar (n cadrul stadiului II al lactogenezei)
-zilele 7-14
-Ig, vitaminele liposolubile i proteinele scad
-lactoza, lipidele, vitaminele hidrosolubile i caloriile cresc
c) laptele matur (n cadrul stadiului II al lactogenezei)
1. Energie, lipide, proteine i carbohidrai

Constituent/100 ml Colostru Lapte matur

Energie (kcal) 58 70
Solide (g) 12,8 12
Lactoz (g) 5,3 7,3
Nitrogen (mg) 360 171
Proteine (g) 2,3 0,9
Lipide (g) 2,9 4,2
Colesterol (mg) 27 16

2. Vitamine liposolubile

Constituent/100 ml Colostru Lapte matur

A (g equivaleni retinol) 89 67
D (g) - 0,05
E (tocoferoli totali g) 1280 315
K (g) 0,23 0,21
-Caroten (g) 112 23

3. Vitamine hidrosolubile

Constituent/100 ml Colostru Lapte matur

C (mg) 4,4 4
B1 (g) 15 21
B2 (g) 25 35
B6 (g) 12 93
B12 (ng) 200 26
Niacin 75 150
Acid folic (g) - 8,5
Biotin (g) 0,1 0,6
Acid panthotenic (g) 183 180

4. Minerale

Constituent/100 ml Colostru Lapte matur

Calciu (mg) 23 28
Fosfors (mg) 14 15
Magneziu (mg) 3,4 3
Sodiu (mg) 48 18
Potasiu (mg) 74 58
Clor (mg) 91 42
Sulf (mg) 22 14

5. Oligoelemente
58
Constituent/100 ml Colostru Lapte matur
Crom (ng) - 50
Cobalt (g) - 1
Cupru(g) 46 25
Fluor (g) - 16
Iod (g) 12 11
Fier (g) 45 40
Mangan (g) - 0,6
Nichel (g) - 2
Seleniu (g) - 2
Zinc (g) 540 120

6. Laptele conine i hormoni, factori de cretere, enzime, factori antiinflamatori i antiinfecioi, nlocuirea
sintetic fiind practic imposibil

III. SECREIA LACTAT N PRIMELE 4 SPTMNI POSTPARTUM

Ziua Cantitate (g)

1 50
2 190
3 400
4 625
5 700
14 1100
28 1250

IV. NECESARUL ALIMENTAR IN LACTATIE

1. Calorii
a) aport suplimentar de 500 cal/zi
b) minimum 1800 cal/zi pentru compoziia adecvat a laptelui
2. Proteine: 65 g/zi
3. Lipide: 70-80 g/zi
4. Carbohidrai: 300-400 g/zi
5. Vitamine i minerale
Suplimentele nu sunt necesare n cazul unui regim echilibrat
5.1 Vitamine hidrosolubile
Vitamin Necesar
C 95 mg
B1 1,6 mg
B2 1,8 mg
B6 2,1 mg
B12 2,6 g
Niacin 20 mg
Acid folic 280 g
5.2 Vitamine liposolubile
Vitamin Necesar
A 1300 g equivaleni retinol
D 10 g ca i cholecalciferol
E 12 mg equivaleni -tocopherol
K 65 g
5.3 Minerale
59
Mineral Necesar
Calciu 1200 mg
Fosfor 1200 mg
Magneziu 355 mg
Fier 15 mg
Zinc 19 mg
Iod 200 g
Seleniu 75 g

6. Calciul i fosforul pot fi mobilizate i din oasele materne. Iodul poate preveni unele cazuri de cretinism
neonatal
7. Alte recomandri: dac mama nu consum lapte, este necesar un supliment zilnic de 1200 mg de calciu, 400
UI de vitamin D i 4 g de vitamin B12

60
 NATEREA DISTOCIC

I. Cauze
1. distocii de dinamic uterin
a) de durat, frecvena, intensitate
-hipokinezii uterine
de frecven: <2 contracii/10 min n perioada de dilataie
de intensitate
de durat
combinaie a acestora
travaliu prelungit pn la oprire
- hiperkinezii uterine
creterea unuia sau mai multora din cele trei elemente
b) prin modificarea tonusului bazal
- hipertonii
pot ajunge la ruptur uterin, mai ales n asocierile cu hiperkinezii
pot da tetania uterin prin tonusul bazal foarte crescut, contraciile supraadugate fiind imperceptibile
-hipotonii
c) diskinezii uterine
-dilataia i progresiunea prezentaiei sunt lente
-necesit adesea cardiotocografie, fiind greu de decelat clinic
-tonusul bazal poate fi crescut
-sunt afectate frecvena, intensitatea, durat contraciilor
d) etiologie
-modificri anatomice i/sau histologice ale miometrului
-modificri hormonale, n special n naterile premature sau cu termen depit
-tulburri hidrominerale sau biochimice
-distocii mecanice care perturb travaliul normal
e) elemente de clasificare
-prelungirea fazei de laten: >14 ore la multipare, >20 de ore la nulipare
-prelungirea fazei active: <1,5 cm/or la multipare, <1,2 cm/or de ore la nulipare
-oprirea secundar a dilataiei: dou sau mai multe ore
-prelungirea fazei de deceleraie: >1 or la multipare, >3 de ore la nulipare
-prelungirea coborrii: <2 cm/or la multipare, <1 cm/or de ore la nulipare
-oprirea coborrii: cel puin o or
-travaliu precipitat: dilataie i coborre >10 cm/or la multipare, >5 cm/or la nulipare
2. distocii mecanice
a) diametrele bazinului
- strmtoarea superioar (format de marginea superioar a sacrului i aripioarelor sacrate, liniile nenumite,
marginea superioar a simfizei pubiene)
antero-posterioare: promonto-subpubian sau antero-posterior adevrat (12 cm), promonto-retropubian
sau util sau conjugata vera (10,5-11 cm), promonto-suprapubian sau util sau conjugata anatomic (11-11,5 cm)
61
 transverse: maxim (13,5 cm; neutilizabil), median, util (12,5-13 cm)
oblice: propriu-zise (de la eminena ilio-pectinee la sinusul sacro-iliac din partea opus, 12-12,5 cm;
stng sau drept dup locul de plecare), sacro-cotiloidian (de la promontoriu la acetabul; 9cm)
- strmtoarea mijlocie (format de sacru, pereii laterali ai excavaiei, simfiza pubian)
sagitale: subsacro-subpubian (11-11,5 cm), sagital anterior (de la marginea inferioar a simfizei la spina
sciatic; 8,5-9,6 cm), sagital posterior (de la spina sciatic la vrful sacrului; 4,5-6 cm)
transverse: bispinos (11 cm)
- strmtoarea inferioar (format de marginile i vrful coccisului, marile ligamente sacro-sciatice, marginea
inferioar a tuberozitilor ischiatice, ramurile ischio-pubiene, marginea inferioar a simfizei pubiene)
antero-posterioare: cocci-subpubian (9,5 cm; retropulsia coccisului l poate duce la 12,5 cm)
transverse: biischiatic sau bituberozitar (11-12 cm)
oblice (11 cm)
b) diametrele craniului fetal
-diametrele antero-posterioare
diametrul occipito-mentonier=13,5 cm, msurat de la vrful mentonului la extremitatea occiputului; este
cel mai mare diametru al craniului fetal; diam. de angajare n frontal
diametrul occipito-frontal=12 cm, msurat de la occiput la baza nasului; diam. de angajare n bregmatic
diametrul suboccipito-bregmatic=9,5 cm, msurat de la baza occiputului la mijlocul bregmei; este cel
mai mic diametru al craniului fetal; diam. de angajare n occipital
diametrul submento-bregmatic=9,5 cm, msurat de la mijlocul bregmei la menton; diam. de angajare n
facial
-diametrele transverse
diametrul biparietal=9,5 cm, care unete extremitile boselor parietale
diametrul bitemporal=8 cm, care unete cele dou bose temporale
-circumferinele craniului fetal
marea circumferin occipito-frontal=38 cm
mic circumferin suboccipito-bregmatic=32 cm
c) alte dimensiuni fetale
-gtul are o lungime de 5-6 cm
-diametre toracice: biacromial (12,5 cm, reductibil la 9,5), sterno-dorsal (9,5 cm)
-diametre ale pelvisului: bitrohanterian (9 cm), sacro-pretibial (12 cm)
-membrele: braul 9,5 cm, antebraul 8 cm, coapsa 10,5 cm, gamba 11,5 cm
d) distocii osoase
-prin exces de maleabilitate a scheletului: rahitism, osteomalacie
general strmtat
turtit antero-posterior
combinaia celor dou
rahitic turtit transversal
osteomalacic
-deviaii ale coloanei vertebrale: cifoz, lordoz, scolioz
-leziuni ale membrelor
bazin de chioptare (luxaie congenital de old, poliomielit, parez/paralizie, etc)
bazin coxalgic
amputaii
genu valgum
cicatrici vicioase
-anomalii de dezvoltare a bazinului
afectarea ntregului schelet: acondroplazie, nanism

62
 afectarea pelvisului: bazin infantil, bazin Naegele (absena unei aripioare sacrate), bazin Robert (absena
ambelor aripioare sacrate), dezasimilaie
-deplasarea coloanei vertebrale: spondiloz, spondilolistezis
-proeminene osoase, tumori sau fracturi de bazin
e) exces de volum fetal
-tumori, malformaii
-hidrocefalie
-macrosomie
-gemelar
-hidrops etc.
f) aezri/prezentaii distocice: transvers, facial, bregmatic, frontal, pelvian
g) distocii de pri moi materne
-perineu nalt/rigid
-orificiu vulvar stenozat, cu tumori
-vagin:
stricturi,
atrofii,
hipoplazii,
septe transversale/longitudinale
-col uterin
distocii funcionale: anomalii de dilataie, cu edem de col (i modificri hemodinamice locale)
distocii anatomice: tumori, cicatrici, aglutinri
h) anexiale
-placenta praevia
-cordon scurt absolut/relativ (circulare), noduri de cordon, laterocidena/procidena/prolabarea de cordon
-membrane rezistente/aderente
-hidramnios/oligoamnios
II. Atitudine obstetrical
1. distocii de dinamic uterin
a) hipokinezii, hipotonii
-ocitocin sc/im, apoi iv
-prostaglandine
b) hiperkinezii, hipertonii
-antispastice
-tocolitice
-anxiolitice, sedative
c) diskinezii: n funcie de caz
2. distocii mecanice
a) distocii osoase
-n unele cazuri, naterea natural efoarte dificil/imposibil: diametru util <8,5 (9) cm, diametru bituberozitar
<8,5 cm, occipital posterioar/alt prezentaie, ft mare, promntoriu nlt, fals promontoriu, etc.
-cezarian: diametru util <8,5 (9) cm, diametru bituberozitar <8 cm, diametru util 8,5-9,5 (9-10) cm cu alt
prezentaie/uter cicatriceal
-proba de travaliu
n bazinele limit
la 7-8 cm, pe craniu cel puin aplicat i n occipital, se rup membranele i, dac e nevoie, se corecteaz
dinamica uterin
negativ dac craniul nu se angajeaz n maxim 30-40 de minute (2 ore dac se rup la 4-5 cm; mai
repede n caz de suferin fetal/matern)
-proba colului: pelvian, bazin normal, membranele se rup la dilataie complet
63
-aplicaie de forceps
b) exces de volum fetal
-de obicei cezarian
-gemelar: n funcie de caz
-hidrocefalie: puncie cranian dac e posibil
c) aezri/prezentaii distocice: transvers, facial, bregmatic, frontal, pelvian
-transvers: de obicei cezarian; eventual versiune extern sau intern (cu mare extracie)
-frontal: de obicei cezarian
-facial: poate nate spontan n mento-anterioar
-pelvian
versiune cefalic extern la cazuri selecionate: complicaii ca DPPNI, deces fetal, ruptur uterin, etc
natere i n funcie de scorul Zatuchni-Andros
manevre de ajutor manual: Bracht; ovianov; Mauriceau, Wiegand-Martin (extragerea capului); Lvset,
Pajot, Mller (extragerea membrelor superiore); Praga, Champetier de Ribes (craniu deflectat)
mic/mare extracie pelvin
incizii Duhrssen n col dilatat incomplet
Zavanelli (reintroducerea ftului n uter sub tocoliz i anestezie general, cu op. cezarian consecutiv)
pentru disproporie cefalopelvic
scorul Zatuchni-Andros (cezariana pentru <4; versiuni externe: fr succes pentru4, toate cu succes
pentru 9)
Scor 0 1 2
Paritate nulipar secundipar multipar
Vrst gestaional 39 38 37
Antecedente de pelvian nu 1 2
Dilataie 2 3 4 sau mai mult
Situaia prezentaiei -3 sau peste -2 -1 sau sub
Greutate fetal estimat >3600 g 3150-3600 g <3150 g

d) distocii de pri moi materne

-perineu nalt/rigid:
perineotomie (mai avantajoas: dureri mai mici, afrontare mai bun, etc)/epiziotomie (primpare,
expulzie prelungit, etc)
incizii nu de rutin (cresc complicaiile, inclusiv incintinena i rupturile de grad III/IV)
masajul perineal ante i intrapartum scade necesitatea inciziilor
-orificiu vulvar stenozat/cu tumori: incizii/cezarian
-vagin: n funcie de caz (de ex., septul transversal e indicaie de cezarian)
-col uterin
distocii funcionale: antispastice, decubit dorsal, Xilin pentru edem; n dilatarea lent, ortostatismul
ajut dilataia i scade frecvena suferinei fetale i Apgarurile mici
distocii anatomice: de obicei cezarian
e) anexiale
-placenta praevia: n funcie de caz, dar cu cezarian de obicei
-laterocidena/procidena/prolabarea de cordon: cezarian de obicei, uneori mare urgen
-circular de cordon: incizie ntre dou pense pentru compresiv, ans de cordon pentru lax
-altele: n funcie de caz
f) distocia de umeri
-blocarea umrului anterior n simfiz (este o distocie osoas)
-de obicei n caz de macrosomie
-de obicei nu poate fi prevzut
-se indic cezarian electiv pentru G apreciat >5000 g la non-diabetice/>4500 g la diabetice
64
-trebuie rezolvat ct mai repede, dar nu cu for i micri excesive
-nu se aplic presiune pe fundul uterin (accentueaz distocia)
-manevre standard (toate cu epiziotomie larg pentru a facilita executarea lor): McRoberts (eventual cu presiune
suprapubian), Woods, Schwartz-Dixon, Rubin, Gaskin
McRoberts: se flecteaz la maxim coapsele mamei pe abdomen, ceea ce modific unghiul dintre sacru i
coloana lombar prin orizontalizarea sacrului; este prima manevr aplicat, de obicei cu presiune suprapubian,
i rezolv distocia n majoritatea cazurilor
Woods: se identific umrul fetal posterior i se rotete anterior cu 180 o, ceea ce poate determina
dezimpacia umrului anterior (ca micarea unui tirbuon)
Schwartz-Dixon (extragerea membrului superior posterior): braul posterior este extras pe lng torace,
apoi centura scapular este rotat ntr-un diametru oblic al strmtorii inferioare, ceea ce permite degajarea
umrului anterior
Rubin (Woods inversat): n prima etap, umerii fetali sunt prin aplicarea presiunii pe abdomenul matern
-manevre eroice: fractura intenionat de clavicul fetal, cleidotomie (secionarea claviculei, dar de obicei la
fei mori), simfiziotomie, Zavanelli, uterotomie (rezolvare primar sau dislocare umrului blocat/manevrarea
membrului superior posterior)
-numeroase complicaii materne i fetale

65
 TRAUMATISMUL OBSTETRICAL-LEZIUNI TRAUMATICE ALE CANALULUI LA
NASTERE

I. Definitie
Leziunile traumatice ale canalului de nastere sunt leziuni care se produc in timpul nasterii, in cursul unor travalii
distocice, secundar unor manevre obstetricale, sau in cursul expulziei. Aceste leziuni cuprind un spectru larg, de
la leziuni minore la leziuni severe:
1.plgi perineale si vulvare;
2.plagi vaginale;
3.leziuni ale colului si uterului;
4.leziuni ale organelor pelviene adiacente: rect, vezica urinara;
5.hematoame vulvare si perineale;
6.hematoame paravaginale, de ligament larg, al spatiului retroperineal lateral, presacrat.
II. Plagi perineale si vulvare
1. Definitie
Plagile perineale si vulvare sunt solutii de continuitate ce survin pe parcursul expulziei, interesand perineul
obstetrical (regiunea cuprinsa intre comisura vulvara posterioara si orificiul anal) si mucoasa labiilor mici si
mari, epiteliul periuretral, epiteliul periclitoridian.
2. Rupturile perineale sunt clasificate dupa extinderea leziunii in:
-rupturi de gradul 1 :leziunea cuprinde comisura vulvara posterioara si tegumentul perineal;
-rupturi de gradul 2 :leziunea cuprinde in plus si muschii transverse perineali, fascia perineala;
-rupturi de gradul 3 :leziunile sunt mai extinse, cuprinzand pe langa nucleul tendinos al perineului si sfincterul
extern, fara interesarea rectului;
-rupturi de gradul 4 :leziunea cuprinde si peretele rectal.
Leziunile vulvare pot apare neinsotite de rupture perineale. Aparitia si folosirea epiziotomiei s-a datorat
prevenirii acestor laceratii ale perineului si vulvei.
3. Etiologie
Cauzele care pot determina aparitia acestor leziuni sunt: nasterea precipitate, extragerea fatului prin manevre
obstetricale, mascrosomia fetala, existenta unor cicatrici anterioare, degajari pelviene sau in occipitosacrat,
protejarea incorecta a perineului in momentul degajarii craniului fetal.
4. Complicatii
Aceste leziuni pot determina, daca nu sunt tratate, incontinenta urinara sau de materii fecale, cistocel, rectocel,
disfunctii sexuale, aparitia unor cicatrici vicioase.
5. Atitudine
Impiedicarea aparitiei leziunilor perineale si vulvare se face practicand epiziotomia. Avantajele epiziotomiei
sunt: scurteaza durata expulziei, diminueaza presiunea exercitata de prezentatie, impiedica laceratiile perineale.
Principalele indicatii ale epiziotomiei profilactice sunt: primiparele, unele indicatii fetale (fat premature, fat
hipotrofic, prezentatia pelviana, distocia umerilor), manevre obstetricale, degajarea in occipitosacrata.
Ruptura perineale, odata aparute, vor fi saturate imediat dupa delivrenta in functie de gradul de
rupture.Leziunile periuretrale sau periclitoridiene vor fi saturate indifferent de dimensiunea lor. Principiile pe
care trebuie sa le avem in vedere in cursul suturii acestor leziuni sunt: tehnica aseptica, hemostaza eficienta,
apropierea tesuturilor fara existenta unei tensiuni la nivelul acestora si fara a lasa spatii moarte.

66
Perioada postoperatorie necesita cateva precautii speciale. Regimurile care determina constipatie nu asigura nici
un avantaj (chiar si in cazul rupturilor de gradul 4, fiind indicate reluarea tranzitului intestinal precoce in urma
administrarii de laxative (ulei de ricin, Manitol); administrarea profilactica a antibioticelor, precum si o igiena
corespunzatoare locala.
III. Plagi vaginale
Plagi vaginale isolate care intereseaza 1/3 superioara sau mijlocie a vaginului, neasociate cu laceratii ale
perineului sau colului, sunt mai rar intalnite.
1. Etiologie
Plagile vaginale sunt de obicei longitudinale si apar frecvent ca urmare a: aplicatiilor de forceps, prezentei unor
septuri vaginale, existentei unor cicatrici de la nasterile anterioare, sau la primiparele in varsta. Uneori
compresia prelungita de catre prezentatie poate determina necroza tesuturilor peretelui vaginal anterior.
2. Complicatii
Leziunile vaginale sunt sangerande, uneori hemoragia fiind foarte importanta, putand determina aparitia socului
hemoragic. Solutia de continuitate vaginala se poate prelungi, determinand rupture fundului de sac lateral
vaginal. Plagile vaginale ale fundurilor de sac trebuie sa fie explorate cu mare atentie pentru ca uneori este
posibila extensia rupturii catre col si mai departe catre segmental inferior.
Rareori dilacerarea peretelui vaginal se prelungeste cuprinzand peretele vezical si uretral.
3. Atitudine
Sutura chirurgicala imediata se impune concomitant cu reechilibrarea hemodinamica. Uneori se poate asocial
tamponamentul strans vaginal.
IV. Leziunile colului
Plagile colului, ca frecventa, sunt pe locul doi dupa plagile perineale.Ele variaza de la mici leziuni ale mucoasei
colului la leziuni profunde care se pot extinde catre segmental inferior.
1. Etiologie
Plagile cervicale spontane sunt mai frecvente si apar datorita nasterilor precipitate in care are loc dilatarea
rapida a unui col rezistent. Alte cause sunt: aplicatia de forceps (mai ales daca aplicatia se face inainte ca
dilatatia sa fie completa), degajarea pelviana, dilatarea digitala a colului, fatul macrosom.
Prezenta de cicatrici vechi favorizeaza aparitia rupturilor.
Uneori, in cursul travaliului, buza anterioara a colului poate fi comprimata intre prezentatie si simfiza pubiana,
putand determina ischemia si necroza buzei anterioare a colului.
2. Diagnostic
Diagnosticul plagilor colului se realizeaza in urma examinarii atente si complete intregii circumferinte a colului.
Dupa nastere colul apare ca o masa moale, edematiata, de multe ori solutiile de continuitate putand scapa
diagnosticului. Examinrea digitala nu este satisfacatoare in multe cazuri, dar este utile.
Inspectia intregii circumferinte a colului, precum si aprecierea extensiei leziunii este obligatorie.Uneori solutiile
de continuitate se pot prelungi spre segmental inferior, mucoasa exocervicala ramanand intacta, putand scapa
astfel diagnosticului o leziune endocervicala. Cea mai buna expunere a colului se realizeaza folosind doua valve
plasate vaginal de catre un ajutor, la un unghi de 90 de grade.
Rupturile colului sunt plasate mai frecvent la orele 3 si 9, putand fi uni-sau bilaterale.
3. Complicatii
Sangerarea abundenta secundara acestor solutii de continuitate poate determina aparitia socului hemoragic.
Absenta suturii acestor leziuni determina aparitia unui col cicatricial, cu eversarea mucoasei endocervicale si
expunerea glandelor endocervicale producatoare de mucus. Aceasta are drept urmare aparitia unei leucoree
abundente.
Solutiile de continuitate laterale se pot prelungi la nivelul segmentului inferior si pot cuprinde si ramuri
descendente ale arterei uterine, determinand aparitia hematomului de ligament larg.
Totodata, plasarea oarba a unor suture pentru realizarea hemostazei poate determina aparitia fistulelor
urogenitale sau a stenozelor cervicale secundare.
4. Atitudine
Sutura solutiilor de continuitate trebuie sa se faca la vedere, uneori fiind necesar ca sa fie adus colul la vulva
in urma tractiunii exercitate pe doua pense Museaux sau in inel plasate pe cele doua buze ale colului.
67
Concomitent, un asistent trebuie sa departeze peretii vaginali cu doua valve plasate la un unghi de 90 de grade.
Prima sutura este recomandabil sa fie plasata imediat deasupra unghiului superior al plagii, pentru ca hemoragia
provine de obicei de la un unghi superior.
Se vor folosi fire separate de catgut. Unii autori recomanda si folosirea firelor de tip surjet.
Laparotomia este indicate in cazul leziunilor care sunt prelungite la nivelul segmentului inferior, cu sau fara
hematom al ligamentului larg.
V. Hematoame vulvare, perineale si paravaginale
Hematoamele vulvare, perineale si paravaginale sunt complicatii relative rare ale perioadei puerperale. In 80%
din cazuri apar imediat dupa delivrenta, iar in 20% din cazuri apar la 24-72 ore de la nastere.
1. Etiologie
Cauzele cele mai frecvente care pot duce la aparitia hematoamelor sunt: manevre obstericale, nasterea
precipitate, hemostaza defectuoasa la nivelul epiziotomiei, macroscopia fetala, primiparietatea.
2. Diagnostic
Hematoamele vulvare si perineale determina durere intense perineala, edem local, imposibilitatea de a urina.
Examenul obiectiv evidentiaza tumefactia vulvei datorita hematomului care se dezvolta, edemul local,
tegumentele vulvare destines. Palparea evidentiaza o masa tumorala, care impinge rectul, vaginul, si este
localizata la nivelul tesutului subcutanat al labiei.
Hematoamele vulvare si perineale rezulta in urma sangerarilor din vase sub diafragma pelvina si muschii
ridicatori anali, aceste hematoame nedisecand spatial retroperitoneal, dar putand evolua catre fosa ischiorectala.
Hematoamele paravaginale sunt mai putin dureroase decat hematoamele vulvare, dar sunt mai grave. Apar in
urma lezarii unor vase vaginale, deasupra planului diafragmei pelvine. Aceste vase comunica cu arterele si
venele hipogastrice, hemoroidale inferioare, vezicale inferioare.
Hematoamele paravaginale de dimensiuni mici si moderate pot prezenta doar febra sau stare subfebrila, si
anemie insotita sau nu de senzatie de presiune rectala sau pelvina.
Hematoamele paravaginale severe determina aparitia starii de soc, durere abdominala si perineala severa, ileus,
edem de membru inferior, retentie urinara, uneori hematurie.
Examenul obiectiv evidentiaza o masa tumorala paravaginala, cu deplasarea anterioara sau superioara a vezicii
urinare.
Tomografia computerizata, ecografia pelvina si rezonanta magnetica nucleara vin in sprijinul diagnosticului
clinic.
3. Complicatii
Hematoamele perineale si vulvare se pot suprainfecta.
Hematoamele massive paravaginale pot diseca spatial rectovaginal, spatial presacrat, sau spatial retroperitoneal.
Uneori hematoamele massive netratate se pot rupe in cavitatea peritoneala.
4. Atitudine
Hematoamele vulvare mici care nu se maresc pot fi tratate cu analgetice.
Hematoamele largi vulvare trebuie evacuate, irigata cavitatea hematomului cu ser fiziologic si apa oxigenata,
verificata hemostaza.
Hematoamele necomplicate depistate imediat dupa nastere pot fi saturate per primam. Hematoamele depistate
imediat dupa nastere pot fi drenate sau mesate corespunzator pentru 24-48 ore, iar plaga se va cicatriza per
secundam.
Hematoamele paravaginale mici pot ramane in observatie.
Hematoamele paravaginale largi vor fi incizate, evacuate, irigate, verificata hemostaza, drenate sau mesate.

68
 TRAUMATISMUL OBSTETRICAL-TRAUMATISMUL OBSTETRICAL LA NOU-
NASCUT

I. Cauzele majore de traumatism obstetrical la nou-nascut sunt:

-tavaliul prelungit;
-interventiile instrumentale (aplicatia de forceps);
-macroscomia;
-extractia dificila a fatului.
II.Traumatismele tesuturilor moi
1. Echimoze, raniri ale tegumentelor
2. Petesii(hemoragii punctiforme pe tegumente) situate la nivelul gatului, in regiunea toracica superioara si la
nivelul extremitatii cefalice (Barbie, obraji, frunte). Ele sunt rezultatul cresterii bruste a presiunii venoase. Nu se
extend. Trebuie differentiate de petesiile prin defect de hemostaza care apar in regiunile inghinale, si/ sau pe
trunchi si se extend in valuri successive.
3. Citosteatonecroza (necroza tesutului gras subcutanat): noduli duri,cu diametrul de 1-10 cm, cu tegumente
suprajectate rosii-violacee, aderente la nodul; nodulul este mobil pe plenurile profunde, nedureros. Acesti noduli
apar in spatial interscapular, pe fetele externe ale bratelor. Nu se trateaza.
4. Leziunile la nivelul scalpului
a) bosa sero-sangvina (caput succedaneum) : tumefactie rezultata prin edem si sangerare in tesutul subcutanat,
care da senzatie de impastare la palpare, depaseste suturile si se resoarbe in 48 de ore.
b) cefalhematom : tumefactie determinate de acumularea de sange subperiostal; la palpare este fluctuenta,
limitata de suture, uneori coafata de bosa. Se formeaza lent (ore-zile), se resoarbe4 sau se osifica (1-3 luni). In
5-6 % din cazuri coexista fractura de oase craniene.
c) hemoragia subaponevrotica: rezulta din revarsarea de sange in spatial subaponevrotic (50-100 ml) care poate
conduce la soc posthemoragic. Cauza poate fi o fractura osoasa cu ruperea sinusului longitudinal. Poate fi
necesar tratament substitutive sau chirurgical (pentru oprirea sangerarii). Poate fi sursa de bilirubina prin liza
hemoglobinei extravazate.
5. Leziuni la nivelul muschiului sterno-cleido-mastoidian : rupture fibrelor musculare duce la formarea unui
hematom care se fibrozeaza. Hematomul fibrozat al sterno-cleido-mastoidianului este de obicei unilateral si se
depisteaza ca nodul ferm la varsta de 10-14 zile.
Scurtarea muschiului poate sa conduca la torticolis. Tratamentul consta din intindere pasiva (saculet cu nisip pe
partea afectata) si masaje care sa previna atitudinea vicioasa (inclinarea laterala a capului). Interventia
chirurgicala se practica dupa varsta de 6 luni.
III. Traumatismele oaselor (fracturi)
1. Oasele craniului
Fracturile oaselor craniului sunt rare. Intereseaza de obicei tabla interna. Fracturile se produc prin traumatism
direct (forceps, travaliu prelungit). Se poate asocial cu cefalhematom. Pe radiografie se poate documenta linia
de fractura.
Fracturile simple fara infundare se vindeca spontan, fara sechele.
Fracturile cu infundare netratate pot sa se complice cu deficit neurologic si chist leptomeningeal. Daca sunt
recunoscute, aceste fracture pot fi reduse prin presiune laterala, prin aspirare (vacuum, pompa de muls) sau
chirurgical (daca aspirarea a esuat si/sau exista semne neurologice).
Cele mai grave sunt fracturile de baza de craniu, de obicei letale, exteriorizate prin hemoragie otita sau nazala.
69
2. Oasele faciale
- dislocarea portiunii cartilaginoase a nasului se poate rezolva prin
repunere manuala;
- fractura de mandibula se poate vindeca ad integrum dupa reducere si
cerclaj cu sarma (sudare in 10-14 zile).
In lipsa tratamentului se poate produce o crestere anormala a mandibulei.
3. Claviculele
- fracturile claviculelor sunt in lemn verde (periost intact);
- semnele clinice sunt: crepitatii, edem si eventual, reducerea miscarilor
membrului superior;
- calusul se formeaza in 7-10 zile;
- imobilizarea cu man ape torace reduce durerile.
4. Oasele membrelor (humerus, femur)
- fracturie se produc de obicei in nasterile pelviene;
- semnele clinice sunt: miscari reduse ale membrului afectat, mobilitate
anormala cu intreruperea continuitatii osoase, crepitatii si tumefactie,
dureri la mobilizare (copilul plange);
- dupa imobilizare evolutia se face spre restitution ad integrum.
IV. Leziunile la nivelul ochilor
- echimoze si raniri ale pleoapelor;
- hemoragii subconjunctivale si retiniene (resorbtie fara sechele);
- hemoragiiin corpul vitros (prognostic rezervat; pot impune inlocuirea
corpului vitros pe cale chirurgicala, daca nu se resorb in 6 luni);
- lezarea corneei poate conduce la opace4fieri permanente;
- lezarea nervului optic prin tractiune sau hemoragii poate determina cecitate
prin atrofia nervului optic;
- leziunile nervilor cranieini pot determina strabisme prin pareze ale
muschilor globului ocular.
V. Leziunile corzilor vocale
- sunt rezultatul lezarii nervului laringeu recurrent, eventualitate rara;
- manifestarile clinice sunt; stridorul inspirator accentuat de plans, retractie
suprasternala sau sternala;
- in aceste cazuri bronhoscopia va exclude alte cauze de stridor care impun
tratament specific ;
VI. Paralizia de plex brahial
1. Este urmarea elongatiei de plex brachial (situate latero-cervical bilateral). Elongatia se pate produce in
distocia de umeri, in prezentatie pelviana sau prin rasucirea brutala a gatului la degajarea umerilor.
Leziunile pot fi rupture de teaca (edem si hemoragie), cu sau fara rupture de fibre nervoase, rereori au loc
smulgeri ale radacinilor nervoase.
2. Sunt descrise trei tipuri clinice:
a) Paralizia brahiala proximala (Erb) prin lezarea radacinilor nervoase C5-C6. Membrul superior afectat atarna
inert de-a lungul trunchiului in extensie, adductie si rotatie interna. Copilul poate sa miste degetele si sa flecteze
mana.
b) Paralizia brahiala distala prin lezarea radacinilor nervoase C7-T1: mana este paralizata, copilul poate face
abductia bratului. Se insoteste uneori sindrom Horner (ptozomioza, enoftalmie).
c) Paralizia brahiala totala care intereseaza membrul superipor in totalitate.
3. Tratamentul consta din imobilizare si miscari passive, eventual tratament neurochirurgical.
Imobilizarea se face in timpul somnului si intre momentele de alimentatie: pozitia este de repaus cu abductie de
90 de grade intre brat si torace si de 90 de grade intre antebrat si brat.
Miscari passive se incep la 7-10 zile de la nastere.
Tratamentul neurochirurgical este indicat dupa varsta de 3 luni, daca tratamentele precedente esueaza.
70
VII. Paralizia nervului frenic
1. Este de obicei unilaterala si insoteste elongatia plexului brachial (cand sunt afectate radacinile nervoase C3,
C4, C5).
Hemidiafragmul este in pozitie inalta; prezinta miscari paradoxale in timpul respiratiei (ex. Radioscopic). Se
poate insoti de atelectazie pulmonara.
2. Tratament: nou-nascutul va fi culcat pe partea afectata, se va administra oxigen in flux liber sau se va aplica
ventilatie mecanica dupa intubatie traheala. Se va instala o perfuzie intavenoasa cu ser glucozat si
antibioterapie. La nevoie se va face alimentatie parenterala. Tratamentul chirurgical se ia in consideratie daca
ventilatia mecanica se prelungeste 4-6 saptamani sau imaginea radiological ramane nemodificata la 3 luni.
VIII. Leziunile coloanei vertebrale si ale maduvei spinarii
1. Aceste leziuni se produc in degajarile pelviene dificile cu rotiri brutale ale trunchiului.
2. Nou-nascutul este mort sau moribund sau deteriorarea este progresiva spre deces cu para si tetraplegie.
3. Leziunile constau in fracture si dislocari de vertebre insotite de sectiunea maduvei.
4. Tratament: ventilatie mecanica, cateterism vezical, ingrijirea tegumentelor, fizioterapie.
IX. Leziunile organelor interne (ficat, splina, suprarenale)
1. Ficatul este cel mai frecvent afectat.
a) Leziunea ficatului poate fi o rupture pe ficat normal sau pe ficat afectat. Hemoragia subcapsulara poate fi
manifestarea unor tulburari de coagulare majore in cadrul unei asfixii perinatale.
b) Evolutia hemoragiei hepatice se desfasoara in doi timpi:
- timpul 1: in capsula Glisson;
- timpul 2: rupture capsulei si inundarea cavitatii peritoneale.
c) Manifestarie clinice sunt ale unui soc posthemoragic, asociat cu hepatomegalie progresiva, semne de
hemoperitoneu.
d) Tratament: sutura chirurgicala a rupturii ficatului, corectarea urmarilor asfixiei si a tulburarilor de coagulare,
transfuzie de sange.
e) Prognosticul este , in general, infaust deoarece diagnosticul se face cu intarziere.
2. Splina
a) Ruptura poate interesa o splina indemna sau o splina marita patologic.
b) Manifestariel clinice sunt asemanatoare cu cele ale leziunii hepatice: soc posthemoragic, semne de
hemoperitoneu.
c) Tratamentul este identic.
3. Suprarenalele
a) Lezarea suprarenalelor se poate produce in prezentatiile pelviene sau in asfixie.
b) Hemoragia poate sa transforme glanda intr-o punga cu continut hemoragic.
c) Manifestarile clinice pot fi diferite , de la lipsa oricarei simptomatologii, cu descoperirea calcificarilor in
saptamana a II-a de viata, pana la insuficienta acuta suprarenala letala sau care impune tratament substitutiv
hormonal.

71
 HEMORAGIILE DIN PERIOADELE III I IV

I. Orice gravid poate avea risc de hemoragie postpartum, chiar dac, de obicei, acesta este foarte mic; exist
gravide cu factori de risc evideni, care pot fi prevenii/tratai
10% din nateri prezint hemoragii n postpartum, care dau mai mult de jumtate din decesele materne
Reprezint o pierdere >500 ml la o natere vaginal sau >1000 ml la cezarian; s-ar estima mai exact cu >1%
din masa corporal
II. Etiologie (vezi i cursurile 5 i 6)
1. Atonia uterin (retracie i contracie uterin deficitare; 80-90%)
a) cauze mecanice i funcionale
-retenie de placent, resturi plecentare
-cheaguri, fibroame
-aderen placentar anormal (accreta, increta, percreta)
accreta: voloziti corionice n contact cu miometrul (80%)
increta: invazie vilozitar extensiv n miometru (15%)
percreta: invazia/depirea seroasei (5%)
asociat adesea cu placenta praevia (inciden 1/2500 nateri n total, 1/22.000 fr placenta praevia)
-malformaii/cicatrici uterine
-distensie exagerat (gemelar, hidramnios)
-evacuarea rapid a uterului (forceps, mare extracie, etc)
-travalii hipo/hiperkinetice
-oprirea brusc a ocitocicelor sau prelungirea/supradozarea lor
-mari multipare (miometru nlocuit de esut conjunctiv)
b) cauze metabolice
-hipoxie, acidoz, scderea glicogenului miometrial
-cauze: hipoperfuzie uterin, insuficien respiratorie, diabet decompensat, infecii, travalii lungi i
hiperkinetice, hipocalcemie, etc.
c) tocolitice (beta-mimetice, anestezice, sulfat de magneziu, etc)
2. Tulburri de coagulare (mai rar ereditare, mai frecvent prin coagulopatie de consum)
3. Inversiunea uterin
a) cel mai adesea iatrogen
b) cauze
-relaxarea fundului uterin (predispozant)
-traciunea pe cordon scurt de ctre ft
-traciunea pe cordon pentru delivren
-manevra Crede (apsrea fundului uterin)
-traciunea pe cordon scurt de ctre placent
4. Traumatisme, placent praevia, DPPNI, manevre obstetricale, etc
5. Retenie placentar, placent aderent, aderene placentare anormale
III. Tablou clinic, examinri paraclinice
1. Atonia uterin
-hemoragie continu, crescut cantitativ
-suprapunere de descrcri brute cns se contract sau se maseaz uterul
72
-snge rou, cu/fr cheaguri
2. Inversiunea uterin
a) grade
-grad I: depresiunea fundului uterin (invaginaie incomplet)
-grad II: invaginare total a corpului uterin, istmul i colul rmnnd ca un inel
-grad III: inversiune total, inclusiv a colului
b) simptome, semne
-durere violent
-oc neurogen (durere) i hemoragic
-eventual sechestrare de snge n inversiunea grad 2
-eventual se observ resturi placentare
3. Retenie placentar, aderene placentare anormale
a) mecanisme ale reteniei
-n 15 minute se elimin 90%, iar n 30 de minute 95%
-mecanisme: decolare parial, decolare total cu retenie prin inel de contracie, aderen, aderene anormale
-factori favorizani: manevre intempestive n perioada a III-a (Crede, ergometrin intravenos), contracie uterin
insuficient, contracie uterin tetanic, malformaii uterine, cotiledoane aberante, anomalii de placentaie (corn
uterin, etc)
b) aderene anormale (factori de risc)
-endometrite
-placent jos inserat
-sinechii uterine
-chiuretaje abrazive anterioare
-anomalii placentare
-cicatrici uterine (postcezarian, etc)
c) semne, simptome
-retenia placentei: uter mic, contractat, cu placenta palpabil n colul contractat
-hemoragii, uneori catastrofale
-lipsa spaiului de clivaj al placentei n aderena anormal (se deceleaz n momentul tentativei de extracie
manual)
d) paraclinic
-placenta accreta poate fi diagnosticat prin eco Doppler din semestrul II
-criterii ecografice
-lacuri placentare mari asociate cu invazie de >1mm n miometru pun dg. cu sensibilitate de 100% i
specificitate de 72%
-RMN e util pentru placenta posterioar, invazia parametrelor i a vezicii i pentru ecografia echivoc
IV. Complicaii
Sunt cele ale hemoragiilor, putnd duce chiar la decesul pacientei:
-anemie acut
-oc hipovolemic
-CID
-coagulopatie de consum etc
V. Profilaxie
-identificare gravidelor cu risc i atitudine n funcie de factorii de risc
-conduita adecvat i corect n travaliu i delivren
-recunoaterea precoce i corect a tabloului clinic este esenial pentru prevenirea complicaiilor
-administrarea de uterotone n primele 2 minute dup expulzie
-traciunea controlat a cordonului ombilical
-pensarea i secionarea cordonului ombilical (se ntrzie manevra la prematuri, acest fapt scznd necesarul de
snge i albumin n primele 24 de ore de via)
VI. Tratament
73
1. Atonia uterin
a) uterotone:
-ocitocin, ergometrin (im, iv, iv n perfuzie, intramiometrial); mai eficiente dect prostaglandinele
-prostaglandine po, intravaginal, intrarectal
b) meaj uterin (risc infecios, mascarea hemoragiei), lichide reci intrauterin (nu se mai utilizeaz)
c) fire n X sau pense Henckel pe comisurile colului uterin (pensele intercepteaz rareori uterinele)
d) compresiune uterin bimanual, masaj uterin pe pumn
e) laparotomie
-suturi hemostatice (Lynch B, etc)
-ligaturi arteriale (uterin, hipogastric)
-histerectomie n ultima instan
2. Retenia placentar
a) ecografic, miometrul este ngroat la toate nivelele, placenta fiind clar separat de uter
b) metode
-traciune controlat pe cordon pentru dilatarea colului
-nitroglicerin intravenos pentru dilatarea colului (scade incidena anesteziei generale)
-desfacerea pensei de pe cordon pentru evacuarea sngelui reinut de placent
3. Placenta aderent
a) cauze
-inserie normal, fr invazie miometrial
-miometru subjacent cu contracii insuficiente
b) atitudine
-conservatoare n absena hemoragiei, cu investigarea ecografic a situaiei
-intervenie activ n caz de hemoragie
-uterotonele sistemice nu au eficien suficient
-se pot administra PGF2alfa sau ocitocin, diluate n SF, prin cordonul ombilical (protoccolul Piningas)
4. Aderena placentar anormal
a) tentaivele de ndeprtare a placentei pot duce la hemoragii masive i necontrolabile
b) dac e diagnosticat antepartum, se recomand op. cezarian
c) histerectomie de necesitate n >50% din cazuri; implicarea urologului i chirurgiei vasculare dac e necesar
d) conservativ
-placenta este lsat pe loc
-se administreaz metotrexat iv, alternativ cu acid folic
-cnd beta-HCG seric devine nedetectabil, iar circulaia placentar e absent ecografic, se poate face chiuretaj
pentru eventualele resturi
-pot aprea hemoragii severe
5. Inversiune uterin
-dac este recunoscut imediat, de obicei uterul poate fi mpins la loc cu mna sau prin presiune hidrostatic,
presiunea exercitndu-se spre ombilic, sub tocoliz
-dac aceasta eueaz, se face anestezie general, dar necesitatea histerectomiei crete
-metoda Tewes: laparotomie, decolarea vezicii de pe col, incizie longitudinal a vaginului; se inser dou degete
prin incizie i se reduce inversiunea prin contrapresiune cu cealalt mn
6. Complicaiile hemoragiei (oc, CID, coagulopatie de consum) necesit tratament pluridisciplinar (obstetric,
ATI, etc)

74
 HEMORAGIILE POSTPARTUM TARDIVE (SECUNDARE)

I. Etiologie
1.Anomalii placentare
-retenie de resturi placentare i/sau membrane, adesea cu infecie supraadugat
-placent cu unserie patologic
-eliminarea trombilor de la nivelul patului placentar, cu hemoragie consecutiv
-subinvoluie a vaselor uteroplacentare
2. Infecii
-endometrit, miometrit, parametrit
-infecia/dehiscena plgii de cezarian
3. Afeciuni uterine preexistente
-leiomioame
-neoplasm cervical
4. Coagulopatie
5. Traumatisme: ruptur de hematom vulvar sau vaginal
II. Atitudine
-antibioterapie (penicilin+aminoglicozid+metronidazol sau cefalosporin+chinolon)
-uterotone
-chiuretaj pentru eliminarea eventualeloer resturi, dar numai dac hemoragia nu cedeaz la uterotone (afecteaz
hemostaza instalat, cu hemoragie iatrogen)

75
 NATEREA PREMATUR

I. Definiii
1. Nasterea prematura consta in eliminarea spontana a produsului de conceptie la o varsta de sarcina cuprinsa
intre 28 si 37 saptamani de gestatie si cu greutatea cuprinsa intre 1000 si 2500 grame .
Limita inferioara este inca discutata , fiind in principiu limita la care un copil poate fi viabil : 1000g si 35 cm
lungime pentru OMS , 750g pentru FIGO .
In Romania , limita acceptata este de 500g si 22 saptamani
2. LBW (Low Birth Weight) sunt copii cu insuficienta ponderala : sub 2500g la nastere inainte de termen , la
termen sau posttermen; SDA ( Small for Gestational Age , Small for Date) , IUGR (Intarzierea de Crestere
IntraUterina ),
hipotrofic, dismatur, insuficient dezvoltat pentru varsta gestationala sunt copiii a caror greutate la nastere este cu
10% fata de cea corespunzatoare varstei gestationale , nasterea putand avea loc inainte de termen, la termen sau
posttermen .
3. Macrosom , hiperponderal , supradezvoltat pentru varsta gestationala (Large for Gestational Age LGA):
copil cu dezvoltare somatica peste 90% fata de normalul varstei gestationale , putand fi inainte de termen , la
termen sau posttermen .
4. In ceea ce priveste criteriul ponderal , prematurii sunt clasificati in patru grade :
a) Gradul I : prematurii cu greutate intre 2500-2001 grame
b) Gradul II : prematurii cu greutate intre 2001-1501 grame
c) Gradul III : prematurii cu greutate intre 1500-1001 grame
d) Gradul IV: prematurii cu greutate sub 1000 grame ( avortonii trimestrului II de sarcina)
5. Amenintarea de nastere premature este caracterizata prin aparitia de contractii uterine , cu o frecventa mai
mare de o contractie la 10 minute , mai mult sau mai putin associate cu modificari ale colului uterin
II. Clasificare
1. Dupa modul de producere :
a) Nastere premature spontana
b) Nastere prematura provocata sau artificiala , impusa de o anumita cauza
c) Nastere premature iatrogena ( intreruperea sarcinii se produce la o zi fixata , dar calculate in mod gresit)
2. In functie de antecedentele obstetricale si de prognosticul gravidei :
a) Nastere prematura accidentala la femei cu una sau mai multe nasteri in antecedente , toate fiind nasteri la
termen
b) Nastere prematura recidivanta daca femeia a avut in antecedente atat nastere la termen cat si nastere
prematura
c) Nastere prematura cu repetitie daca femeia a avut doar nasteri premature
III. Frecventa:
Frecventa nasterii premature variaza intre 8 si 10 % , dar poate ajunge pana la 22 % , in functie de calitatea
asistentei obstetricale , a identitatii gravidelor cu risc si a posibilitatilor de tratament , a iminentei de nastere
prematura .
De asemenea , prematurii determina 50 % din mortalitate , intre 70 80 % din mortalitatea neonatala precoce si
peste 1/3 din mortalitatea infantila , cat si pe planul dezvoltarii somatice ulterioare . ( 3 )
IV. FACTORII ETIOPATOGENETICI
1. Cauze determinante :
Reprezinta 40 60 % din etiologia nasterii premature si constau in factori ovulari , generali si iatrogenic .
76
a) factori uterini:
- insuficienta cervico istmica :
presupusa cand exista antecedente de avorturi tardive sau nastere prematura , curetaje , multiparitate ,
nasteri dificile , noi nascutii cu greutate mare la nastere .
Cancerul cervical in situ se intalneste frecvent la femeile tinere si se trateaza adeseori ( pentru
mentinerea functiei de reproducere ) prin conizatie . Acest tratament poate avea efect daunator asupra
geretatiilor ulterioare .
In etiologia insuficientei cervico istmice poate fi implicate si o reactie cervicala anormala la
modificarile hormonale de sarcina .
Diagnosticul in afara sarcinii se poate pune prin histerosalpingografie , incompetenta cervico istmica
fiind asociata uneori cu malformatiile uterine .
Examinarea ecografica a colului in timpul sarcinii s-a dovedit valoroasa in diagnosticul incompetentei
cervico istmice . Un orificiu cervical intern mai mare sau egal cu 19 mm sugereaza incompetenta cervico
istmica
Unii autori vorbesc de cauze functionale ale insuficientei cervico istmice cand nu exista modificari
anatomice , dar cand tabloul clinic este evocator .
Tratamentul in sarcina este cerclajul la rece efectuat la sfarsitul primului trimestru .
-factori uterini propriu-zisi
congenitali sau castigati
pot fi depistati in afara sarcinii prin histerosalpingografie , histeroscopie , ecografie .
Sunt reprezentati de anomalii castigate ( sinechia corporala , uterul cicatricial , fibromul uterin ) si
malformatii uterine ( uterul septet , bicorn , hipoplazic , etc. ) .
Tot in cadrul factorilor uterine poate fi inclus conceptual de hiperexcitabilitate uterina ; cel mai frecvent
este idiopatica. Apare mai ales la primigeste , putand fi consecinta dezechilibrului hormonal sau a hipoxiei
miometriale . Se insoteste de nastere prematura in proportie de 2/3 si se intalneste 30 % din nasterile preamature
Infectiile genitale : vaginita si cervicita in sarcina pot fi originea rupturii premature spontane de
membrane si a corioamniotitei . Sunt intalnite in 25 % din nasteri premature . Femeile cu nasteri premature in
antecedente si frotiu Papanicolau cu semen de inflamatie au risc crescut de nastere prematura
factori iatrogeni : traumatismul uterin accidental , traumatismul operator prin laparotomie ,
miomectomie , cerclaj tardiv , aminocenteza , traumatisme mici cu repetitie in cazul unor anumite activitati
profesionale sau utilizari frecvente a mijloacelor de transport in comun .
b) factori ovulari :
Sunt reprezentati de fat , cordonul ombilical , placenta , membrane si lichid amniotic .
-factori fetali :
Sarcina multipla : - este un factor important de prematuritate deoarece
durata sa este de obicei de 36 37 saptamani .
Rriscul de prematuritate este de 20 % .
Malformatiile fetale : reprezinta o cauza clasica si frecventa , la premature gasindu- se de patru ori mai
multe malformatii decat la nou nascutul la termen
Hemoragia fetala : este un accident rar diagnosticat in aproximativ
0,5 1 % din nasteri . Hemoragia fetala poate fi funiculara , placentara , feto materna sau feto fetala in
anastomostazele din sarcina gemelara.
Maladia hemolitica : prezenta in 20 70 % din cazuri dupa unii autori
Infectia fetala : se regaseste la mai mult de 5 % din nasterile
premature . Poate fi datorata septicemiei materne sau a unei corioamniotite .
Anomalii de crestere fetala : include macrosomia fetala si intarzierea
de crestere intrauterina
Alte cauze fetale : rolul axei hipotalamo hipofizo suprarenaliene
stresul fetal , prezentatii anormale .
-cordonul ombilical :
77
 artera ombilicala unica : incriminate in 10 % din nasterile premature
compresiunea cordonului ombilical : riscul de nastere prematura in aproximativ 100 % din cazuri
-placenta
Placenta praevia : frecventa pentru nasterea prematura este de 50 % .
In caz de hemoragie abundenta prematuritatea este inevitabila .
Hematom retroplacentar
Hematom decidual vaginal : se acompaniaza cu travaliu prematur in
aproximativ 40 % din cazuri.
Infectia placentei : in cadrul corioamnioatitei , intalnita in 5 10 % din cazuri
Corioangiomul placentar : se regaseste in aproximativ 5 % din nasterile premature .
Alte cauze : insuficienta placentara reprezinta mai mult un simptom decat o patologie obstetricala
responsabila de travaliu prematur .
-membranele:
Ruptura prematura de membrane ( RPM ) : considerate de unii cauza
directa a nasterii prematura , de altii simptom sau factor agravant al nasterii premature . Se intalneste in 20 50
% din nasterile premature .
c) cauze generale
Cauzele generale include patologia materna cunoscuta , agravata mai mult sau mai putin de sarcina .
-infectii materne : bacteriene , virale , maladii cu transmitere sexuala
( papiloma virus , SIDA , herpes genital , citomegaluovirus , virusul Epstein Barr , hepatita B , mycoplasma ,
gnococ , Chlamydia , lues , gardnerella , micoze , paraziti)
-infectii urinare responsabile de 5 10 % din nasteri premature si mai
mult de iminenta de nastere prematura .
-stari febrile
-listerioza : provoaca una din doua din nasterile premature cu tablou pseudogripal .Diagnosticul se pune prin
hemocultura sau urocultura. Tratamentul se face cu ampicilina 3 saptamani.
-anemia
-cardiopatii , maladii de sistem , diabet , TBC , patologie hematologica , epilepsia , patologie pulmonara ,
digestive , psihiatrica , interventi chirurgicale.
-sindrom vasculo renal
-incompatibilitati sangvine materno-fetale
-factori sociali si psihosociali
stres
caracteristici personale si factori socio-economici
intervale scurte intre sarcini
carenta nutritionala
fumal , alcoolul , drogurile
activitatea sexuala
intreruperea sarcinii prin avort la cerere
munca si oboseala
calatotiile si schimbarea resedintei
ingrijirea prenatala
d) cauze iatrogene :
Aceasta categorie include nasterea prematura declansata voluntar si in cunostinta de cauza pentru patologia
maternal si / sau fetala grava
2. Cauze favorizante :
Etiologia nasterii premature nu poate fi pusa in evidenta in aproximativ 30 70 % din cazuri ( in functie de
autori ) . Tinand cont de acest procent important , numeroase anchete epidemiologice au permis
determinarea populatiei cu risc inalt de prematuritate ; cei mai multi dintre acesti factori sunt de ordin socio
economic , putand fi ameliorati prin profilaxie .
78
In acest scop s-au propus mai multe scoruri de risc bazate pe anamneza , insa acestea au avut valoare
predictive limitata , singurul lucru stabilit clar fiind ca dupa o nastere prematura riscul de recurenta este de
20 % .
Unul dintre cele maifolosite scoruri este coeficientul de risc de nastere premature ( CRNP ) propus de
Papiernick.
V. DEPISTAREA GRAVIDELOR CU RISC
1. Cercetarile actuale sunt conduse in principal in directia screerningului pentru factori de risc .
Interpretare :
-CRNP < 5 nu exista risc de nastere prematura
-CRNP = 5 10 risc potential de nastere prematura
-CRNP > 10 risc crescut de nastere prematura
2. In concluzie , la gravidele care se prezinta la consultatie prenatala se investigheaza urmatorii factori :
a) varsta sub 20 ani
b) daca e casatorita
c) greutate sub 50 kg
d) fumatul activ sau pasiv
e) pierderi de sarcini spontane sau provocate in special in trimestrul II
f) sarcina multipla
g) istoric de nastere prematura
h) istoric de nastere a unui copil mort sau de moarte neonatala precoce
i) crestere mica in greutate sau pierderi de greutate in timpul sarcinii actuale
j) infectii de tract urinar in timpul sarcinii actuale
k) activitate uterine spontana crescuta inainte de termen , tradusa prin contractii dureroase
l) orificiul uterin dilatat la 30 32 saptamani de sarcina
m) anemie ( Hb sub 9 grame )
3. Scorul Papiernik, modificat de Gonik i Creasy (risc crescut pentru >10)
Punctaj Factori socio- Antecedente Obiceiuri Aspecte ale
economici medicale sarcinii
prezente
1 2 copii i nivel 1 avort serviciu n afara oboseal
socio-economic oraului
sczut
2 vrsta <20/>40 2 avorturi >10 igri/zi cretere n
de ani greutate <5 kg
la 32 de spt.
3 nivel socio- 3 avorturi munc grea i pelvian la 32
economic foarte stresant de spt.;
sczut scdere n
greutate; boli
febrile; craniu
angajat la 32 de
spt.
4 vrsta <18 ani pielonefrit hemoragie dup
spt. 12; col
scurtat; orificiul
intern deschis;
excitabilitate
uterin
5 anomalii placent
uterine; avort n praevia;
trim. II hidramnios;
79
 (unic/repetat); gemeni;
conizaie; interveni
natere chirurgicale
prematur abdominale

VI. EVALUAREA STARII COLULUI

1. Clinic se urmaresc lungimea , pozitia , consistenta colului , starea orificiului intern si segmental inferior.
Acesti parametrii sunt grupati in scorul ARIAS, care peste 6 puncte arata ca s-au produs modificari cervicale
importante.
2. Maturarea clinica a colului se defineste prin :
a) o lungime a colului sub 1 cm
b) dilatarea orificiului intern peste 1 cm
c) dezvoltarea segmentului inferior
d) prezentatia situate la nivelul sau sub nivelul spinelor aciatice
e) existenta contractiilor dureroase cu durata peste 35 secunde
Stubbs a aratat ca exista o crestere a riscului de nastere prematura la 46 % din femei daca dilatatia cervicala este
peste 1 cm si scurtarea peste 30 % inainte de 34 de saptamani , ca si o maturare cervicala precoce si o dilatatie a
orificiului intern inainte de 37 de saptamani .
3. Ecografia este folosita de asemenea pentru determinarea statutului cervical.Metoda este mai sensibila decat
tuseul vaginal pentru depistarea maturarii cervicale. Ecografia endovaginala este superioara (76 % fata de 71%)
tuseului vaginal pentru a depista femeile cu risc de nastere premature .
Ecografia abdominala se pare ca nu este predictiva.
Riscul de nastere prematura este crescut cand lungimea ecografica a colului este sub 30 mm si trebuie
supravegheat cand scade sub 20 mm ( 11 )
4. Maturizarea cervicala prematura se defineste ecografic astfel :
a) lungimea colului sub 30 mm d ela orificiul intern
b) deschiderea orificiului intern peste 1 cm
c) procidenta de membrane in endocol
d) grosime sub 0,6 cm a segmentului inferior
Dr. Joan M. Crane a raportat ca lungimea canalului cercical la ecografie este un indicator de nastere prematura
mai important chiar decat dilatarea sau ,,modificare in palnie a orificiului intern.
Valorile sub 3 cm folosite ca indicator de nastere prematura ating o sensibilitate de 81 % (75 % in cazul
sarcinilor gemelare ) si o specificitate de 65 % ( 30 % pentru sarcinile gemelare ) . Specificitatea redusa a
metodei limiteaza valoarea examenului ecografic cu screening de rutina .
VII. MONITORIZAREA ACTIVITATII UTERINE
1. Masurarea activitatii uterine este un bun marker pentru identificarea gravidelor cu risc de nastere prematura.
Activitatea contractila uterina creste in mod normal , fiziologic intre 20-41 saptamani .
Exista doua tipuri de contractii : contractii frecvente , cu amplitudine mica , si contractii cu amplitudine mare ,
despartite de intervale mari ( Braxton Hicks ) a caror frecventa creste treptat in timpul sarcinii .
2. La 36 saptamani , pot fi considerate fiziologice 4 contractii uterine in timpul zilei si 7 contractii uterine pe ora
noaptea . Este demonstrat faptul ca femeile cu risc crescut de nastere prematura prezinta o usoara crestere a
activitatii contractile cu multe saptamani inaintea debutului travaliului prematur .
3. Femeile ignora frecvent contractile uterine , deoarece aceasta hipercontractilitate uterina patologica e dificil
de diferentiat de contractile Braxton Hickes si pentru ca exista o suprapunere a contractiilor fiziologice si
contractile travaliului prematur .
VIII. MARKERII BIOLOGICI
Alti indicatori ai riscului de nastere prematura sunt reprezentati de markerii biologici , respectiv :
1. Fibronectina fetala ( fFN )
Prezenta sa in cantitate crescuta in secretiile cervico-vaginale ( sau in circulatie ) reprezinta expresia lezarii
deciduale ca rezultat al infectiei si / sau a contractiilor miometriale .

80
Este cunoscut faptul ca valorile mai mari de 50 mg / ml indica un risc crscut de travaliu prematur , insa mai
importanta este valoarea sa predictive negativa . Tuseurile vaginale maresc rata rezultatelor fals pozitive , de
aceea dozarea trebuie efectuata inainte de acesta sau dupa 24 ore .
Avand in vedere specificitatea scazuta , s-a produs asocierea dozarii fibronectinei cu masurarea ecografica a
colului.
Se pare ca un col cu lungime egala sau mai mica de 2,5 cm asociata cu valori crescute ale fFN indica un risc de
65 % pentru travaliu prematur ( 75 % in cazul sarcinilor gemelare).
Unii autori insa nu sunt de accord cu faptul ca asocierea celor doua teste le creste specificitatea , respective
puterea predictiva ( 14 ) .
2. Estiolul salivar matern
Trebuie tinut cont de variatiile zilnice ale acestuia , precum si defaptul ca valorile acestuia pot fi reduse prin
administrarea de cortizon , deci este important ca recoltarile sa fie facute in acelasi moment al zilei si inainte de
administrarea corticoterapiei ( 14 ) .
3. CRH ( Corticotrophine Realising Hormone ) , ACTH , cortizonul
Nivelul lor poate prevesti debutul unui travaliu , in momentul in care acesta se reduce .
4. Prostaglandinele se inregistreaza o crestere a concentratiei acestora
insa dozarea metabolitilor sunt mai importanti ca markerii . ( 15 )
5. Dozarea markerilor inflamatiei plasma si lichidul amniotic in iminentele de nastere prematura cu sindrom
infectios a permis observarea cresterii unor substante precum : citokine ( IL 1 6,IL8 ) . Mediatori ai sintezei de
prostaglandine ( PL A 2 ) , produsi ai fagocitozei , ( ceramide , latosidul metaloproteinaza 8 .
IL 8 poate prezice travaliul premature real tot atat de bine ca si fibronectina , dar corelatia cu infectia
intrauterina este mai buna ; selectarea in acest fel a cazurilor care ar putea avea etiologie infectioasa si la care
tocoliza ar fi contraindicata , sugereaza o aplicabilitate practica mai mare pentru IL 8.
Avantajul folosirii IL 8 ca si marker pentru riscuri de travaliu prematur este tocmai identificarea fara
amniocenteza a acestor cazuri. Testul are o sensibilitate de 82 % si o specificitate de 72 % .
IL 6 este mai bine corelata cu etiologia infectioasa , dar ramane un predictor mai slab pentru travaliu prematur
decat fibronectina .
Specificitatea IL 6 ca si marker de travaliu prematur este limitata de faptul ca valorile sale cresc in lichidul
amniotic si cazul de travaliu normal la termen. Insa determinarea IL 6 in serul matern ca marker al travaliului
premature si infectiei intrauterine nu a atins aplicabilitate practica .
6. Alti markeri care pot fi dozati sunt :
a) Fotoproteina
b) Prolactina
c) Gonadotrofina corionica umana
d) Proteina C reactiva
e) Ocitocina , etc.
In acest moment , predictia nasterii premature are inca o valoare limitata , deoarece capacitatea noastra de a
institui masuri de tratament primar predictiv ( la gravidele cu risc crescut de nastere prematura , dar inca
asimptomatice ) sau secundar , ( masuri de a opri travaliul prematur deja instalat ) este foarte limitata .
Valoarea actuala a markerilor nasterii premature rezida mai mult din abilitatea lor de a indica acele cazuri care
nu vor naste prematur , prevenind tratamentul inutil al acelor gravide
IX. DIAGNOSTICUL CLINIC SI PARACLINIC IN NASTEREA PREMATURA
Diagnosticul iminentei de nastere prematura se stabileste pe baza semnelor subiective si a celor obiective .In
majoritatea cazurilor este prezenta o simptamologie frusta , frecvent neinterpretata semnificativ de catre gravida
si medical curant .
1. Semne subiective
a) Contractilitatea uterina excesiva semn frecvent , semnalat cu zile sau saptamani inainte de aparitia semnelor
de nastere prematura
b) Senzatia de presiune perineala , vaginala , sau rectala datorita coborarii prezentatiei.
2. Semne obiective
a) Pierderea dopului gelatinos
81
Scurgeri mucoase excesive ( acestea daca sunt insotite si de semne subiective arata inceputul travaliului
prematur )
b) Dezvoltarea segmentului inferior inainte de 37 saptamani este un semn precoce de contractilitate excesiva si
arata un travaliu prematur
c) Modificarea in consistenta si lungime a colului uterin ARIAS in 1984 a alcatuit un scor in care mai mult de
6 puncte se produc modificari cervicale importante , incepand travaliu
3. Diagnosticul amenintarii de nastere prematura si al nasterii premature:
a) Daca segmentul inferior este format si prezinta constractii dureroase , este vorba despre amenintare de
nastere prematura si se impune terapia de urgenta.
b) In cazul in care segmentul inferior nu este format si nu exista modificari de col , este vorba de fals travaliu.
c) Diagnosticul nasterii premature propriu-zise presupune prezenta modificarilor cervicale ( stergere , dilatare ) ,
contractilitate uterina sustinuta si sistemica sau ruptura spontana de membrane prematura .
d) Examenul local efectuat prin palpare abdominala releva un segment inferior format si o prezentatie coborata .
Examenul vaginal cu valvele evidentiaza : dopul gelatinos eliminat , scurgerea sero-sanghinolenta sau prezenta
lichidului amniotic.
e) Colul uterin este inchis , de lungime normala ; intredeschis , cu tendinta la stergere ; sters cu inceput de
dilatatie , sub 2 cm .
f) Ecografia poate , in cele mai multe cazuri , folosind diferite formule de asociere a unor parametrii fetali , sa
ne furnizeze date despre fat ( morfologie , viabilitate , greutate ) , placenta , lichid amniotic .
Examenul Doppler nu este suficient de fiabil in aceste cazuri pentru a stabili riscul de hipotrofie .
g) Scorul amenintarii de nastere prematura care defineste amenintarea de nastere prematura in functie de :
-Situatia prezentatiei in raport cu bazinul osos
-Starea membranelor
-Prezenta si caracterele manifestarilor hemoragice
h) Aprecierea acivitatii contractile a miometrului ( AU ) a carei estimare
cantitativa este data de produsul dintre numarul contractiilor uterine / 10 minute ( F ) , amplitudinea medie a
acestora ( A ) , si durata medie a lor ( T ) , expimata in secunde , deci AU = F x A x T .
i) Existenta modificarilor regiunii cervicale ( stergerea colului uterin
dilatatia in cm a colului uterin ) .
j) Evolutia este variabila . Sub tratament , instituit precoce si bine condus , simptomatologia se poate amenda si
sarcina sa evolueze pana la termen sau se declanseaza nasterea prematura .
k) In concluzie , se considera ca riscul instalarii travaliului premature este considerabil daca :
-Contractile uterine tind sa se regularizeze , cresc in intensitate si frecventa .
-Gravida prezinta scurgeri sanghinolente persistente sau semnificative
cantitativ.
-Colul este plasat in centrul excavatiei , de consistenta moale , sters sau
dilatat.
-Segmentul inferior bine format cu prereti subtiri , suplu , coafeaza
prezentatia .
-Prezentatia a patruns net in interiorul excavatiei pelviene .
-Ecografic , palnierea colului in U sau V .
-Prezenta testelor paraclinice pozitive
X. PROFILAXIA NASTERII PREMATURE
Obiectivul principal al profilaxiei nasterii premature este actionarea asupra cauzelor determinante , dar si asupra
celor favorizante si a factorilor de risc . Profilaxia presupune cunoasterea acestor factori , masurile de
determinare a factorilor de risc vor inepe in perioada preconceptionala si vor fi continuate in perioada perinatala
. Exista doua strategii de preventie : strategia de risc inalt si strategia comuna .
1. Strategia de risc inalt
a) consta in definirea in populatia generala a factorilor de risc si selectionarea unei populatii cu risc inalt pentru
care putem intreprinde masuri adaptate ( spitalizare , oprirea lucrului , tratament preventiv , tocoliza)

82
Din pacate , anumiti factori de risc nu pot fi influentati ( paritate , varsta , metroragie , incompetenta cervico
istmica ) , iar agentii terapeutici nu au facut dovada unei reale eficacitati in prelungire varstei sarcinii .
b) Profilaxia primara inseamna educatie pentru cunoasterea factorilor de risc :
-Interzicerea fumatului , consumului de acool , droguri , a eforturilor fizice mari .
-Planificarea familiala :
evitarea sarcinii la varste extreme
interval minim intre sarcini de 18 23 de luni
evitarea numarului mare de sarcini
-alimentatia corecta , mentinerea greutatii dieta bogata in zinc , si acid folic , fara contilut mare de proteine
-consultatie prenatala precoce si regulata , de preferinta la acelasi medic
-support psihologic
-modificarea stilului de viata
repaus cel putin 8 ore / zi
timp de lucru maxim 40 de ore / saptamana
2. Strategia comuna este fondata pe interventia la nivel de ansamblu al populatiei . Aceasta preventie este mai
eficace, deoarece actioneaza asupra unor factori larg raspanditi , modificabili si accesibili profilaxiei :
modificarea modului de viata , ameliorarea conditiilor de lucru , ajutor la domiciliu , ameliorarea supravegherii
prenatale
a) Sfat anume se refera la : modificarea mediului de viata , ameliorarea conditiilor de viata .
-Semne preexistente sarcinii se refera la sfatul preconceptional
-Informarea populatiei feminine asupra amsurilor de igiena , ( corporala , alimentara , oprirea fumatului ,
consumului de alcool , etc. ) masurilor sociale luate , in favoarea femeilor gravide , necesitatea frecventarii
consultatiilor prenatale
-Sistematizarea dosarului obstetrical , reprezinta garantul supravegherii de carte medic si pacienta a masurilor
profilactice .
-Activitatea profesionala
-Surmenajur familial este responsabil de un numar de nasteri premature ( mai ales la multipare ) ; repausul la
domiciliu reprezinta baza tratamentului in iminenta de nastere prematura .
-Concediul prenatal
-Spitalizarea cateodata , chiar daca este neplacuta ,e ste singurul
mijloc prin care se obtine repaus .
-Politica de planificare familiala vizeaza evitarea nasterilor frecvente.
b) Consultatia prenatala este importanta pentru a cunoaste factorii de risc care permit sa se prevada
probabilitatea anumitor complicatii si luarea masurilor de prevenire .
In scopul diminuarii factorilor de risc , consultatia prenatala trebuie aplicata in cadrul unui complex de masuri
profilactice , extinse pe intreaga evolutie a vietii femeii , incepand de la ginecologia infantile , pana la
consultatia prenuptiala , sfatul genetic , educatia cuplurilor preconjugale si conjugale .
-Consultatia prenatala are drept scop :
verificarea functionala a tuturor organelor si sistemelor materne care in situatia de graviditate vor fi
suprasolicitate .
supravegherea evolutiei sarcinii si depistarea tuturor factorilor de risc anterior si actual , in vederea prevenirii
complicatiilor obstetricale .
pregatirea psihica si fizica in vederea nasterii si cresterii nou- nascutului
-Calendarul consultatiilor prenatale in Romania :
prima , la luarea in evidenta a gravidelor , in primul trimestru de sarcina
in saptamanile 12 28 de sarcina - consultatii lunare
in saptamanile 29-36 de sarcina consultatii bilunare
in saptamanile 37-40 de sarcina , consultatii saptamanale .
c) Profilaxia secundara : consta in identificarea factorilor de risc si a tratamentului pentru iminenta de nastere
prematura .

83
Factorii de risc sunt reprezentati de :
- scorul de risc pentru nasterea prematura
- Indicatorii biochimici ( vaginoza bacteriana , fibronectina fetala , estriolul salivar matern , ciokinele , ADN-ul
fetal in plasma materna , HCG la nivelul cervico vaginal , etc. )
- indicatorii biofizici : examinarea colului uterin ( examen vaginal digital , examen ultrasonic ) .
d) In concluzie , conduita profilactica in iminenta de nastere prematura se refera la
- indepartarea pe cat posibil a factorilor de risc cunoscuti
- programe specifice de educatie a femeilor gravide ( pot reduce pana la 50 % incidenta nasterii premature )
- consecintele prenatale ( respectand programul stabilit )
- monitorizarea activitatii uterine contractile la domiciliu , mai ales la multipare sau la gravidele care au avut in
antecedente o nastere prematura .
- tocoliza profilactica nu poate prelungi semnificativ sarcina , deci in principiu nu este indicata
- reducerea activitatii
-cerclajul profilactic , pare a avea un rol inainte de 33 de saptamani . De obicei , este indicat intre 14 18
saptamani , sub tratament antispastic sustinut . Cerclajul la cald efectuat cand colul este dilatat , iar
membranele bombeaza , nu este in general eficient pentru prelungirea sarcinii .
- tratamentul vaginitelor .
XI. METODE TERAPEUTICE FOLOSITE IN TRATAMENTUL IMINENTEI DE NASTERE
PREMATURA SI AL NASTERII PREMATURE
TOCOLIZA IN NASTEREA PREMATURA
1. Mai intai se stabileste diagnosticul : iminenta de nastere prematura sau travaliu declansat prematur .
a) iminenta de nastere prematura se tenteaza prelungirea sarcinii
b) travaliu declansat prematur se asista nasterea
2. In ciuda preocuparii intense pentru tocoliza in ultimii ani , multi autori au demonstrat ca terapia tocolitica
poate preveni doar o parte din nasterile premature .
3. Jumatate din cazurile de iminente de nastere prematura raspund la hidtratare intravenoasa ( pana la 500 ml )
si sedare , urmand ca cealalta jumatate sa necesite medicatie tocolitica.
4. Travaliul prematur odata declansat necesita tratament tocolitic, acesta fiind singura cale de a prelungi durata
sarcinii. Prin tocoliza se defineste inhibitia farmacologica a contractiilor uterine
5. Conduita in iminenta de nastere prematura :
a) In aceasta categorie se incadreaza gravidele cu risc descoperite in timpul consultatiilor prenatale . Acestea vor
fi internate in spital pentru : repaos la pat in decubit lateral stang ( scade contractilitatea uterine si creste irigarea
placentei , deci imbunatateste schimburile materno fetale ) .
b) Mijloacele terapeutice disponibile sunt :
- Hidratarea intravenoasa si sedarea :
- se recomanda pana la 500 ml , pentru a preveni cetoza materna si a imbunatati fluxul utero - placentar
-narcoticele sau barbituricele nu relaxeaza miometrul , dar pot determina o scadere tranzitorie a activitatii
uterine , dar aceste medicamente pot determina dificultati respiratorii copilului prematur.
-agentii tocolitici
6. Agentii tocolitici :
a) Inhibarea activitatii uterine poate fi realizata in mai multe feluri :
- Prevenirea sintezei si / sau eliberarii agentilor stimulatori
- interferenta cu fosforilaza miozinei care este necesara pentru formarea actomiozinei ( ex : prin reducerea
cantitatii disponibile de calciu )
b) Principalii agenti tocolitici sunt :
-compusi ai progesteronului :
inhiba activitatea si conductibilitatea celulei miometriale
reprezentanti : - progesterone caproat
17 hidroxiprogesteron
- agenti -minetici :
activeaza receptorii 2 miometriali reducand contractilitatea uterine
84
 reprezentanti izoxuprina, ritodrine, fenoterol, terbutalina, salbutamol, hexoprenalina
- etanol : inhiba sinteza neurohipofizara de ocitocina
- agentii nesteroidieni antiinflamatori :
inhiba sinteza de prostaglandine
reprezentanti salicilatii, idolii
- antagonistii calciului
inhiba absorbtia miometriala a calciului
reprezentanti: fenilalchilamine (verapamil, galopamil), benzotiazepine (diltiazem),
dihidropiridine (clasa nifedipinei)
- antagonistii oxitocinei
blocarea receptorilor miometriali ai oxitocinei
reprezentanti : atosiban, barusiban
- sulfatul de magneziu : inhiba contractilitatea uterina
7. Compusi ai progesteronului
In ciuda legarii rapide a progesteronului la receptorii sai miometriali , efectele sale asupra miometrului se
instaleaza lent (in 12 24 ore). Acest fapt poate explica de ce tratamentul cu progesteron pentru iminenta de
nastere prematura este ineficient .
Totusi , s-a constatat ca administrarea de progesteron in scop substitutive la gravide sa dovedit a avea efecte
pozitive . Se poate administra fie Progesteron in doza de 250 mg / saptamana pana in saptamana 37 , fie alte
preparate dintre care la noi cel mai folosit este alilestrenolul ( Gestanol ) sub forma de comprimate a 5 mg , in
doza de 3 4 comprimate pe zi .
8. Agentii beta mimetici
a) Agentii -mimetici sunt astazi cele mai folosite medicamente tocolitice . Cele utilizate in prezent stimuleaza
receptorii - adrenergici din toate organele , inclusive receptorii 1 din inima .
Astfel , desi unele dintre ele , cum ar fi ritodrina , fenoterolul , salbutamolul , terbutalina si hexoprenalina sunt
agenti tocolitici excelenti , au efecte secundare importante.
b) Efectele farmacologice ale agentilor - mimetici se bazeaza pe influenta lor asupra receptorilor specifici .
c) Exista doua tipuri de receptori :
- receptorii 1 : a caror stimulare determina efecte cronotrop pozitive , inotrop pozitive ( cresterea volumului
cardiac , marirea amplitudinii tensiunii sangvine ) , cresterea excitabilitatii , flux crescut de Ca 2 + in muschiul
cardiac .
- receptorii 2 : a caror stimulare determina bronhodilatatie , vasodilatatie
( scaderea rezistentei periferice ) ; relaxarea uterului ; efecte metabolice ( gliogenolioza) , retentie de apa
( hiervolemie ) , hipotasemie
d) Stimularea receptorilor mai poate determina efecte subiective , cum ar fi : neliniste , teama , senzatie de
caldura sau valuri de caldura , transpiratii , palpitatii , stare de slabiciune , greturi , varsaturi , constipatie ,
polakiurie , cefalee .
e) Primul mimetic folosit a fost izoprenalina , considerate si astazi din punct de vedere stiintific drept un
agent mimetic clasic si o substanta standard pentru comparatii . Ulterior s-a descoperit ca orciprenalina
( Metaproterenolul ) are efect tocolitiv .
Dintre preparatele mentionate s-a concluzionat ca hexoprenalina ( Gynipral ) are pentru efect echivalent asupra
uterului , cel mai slab efect asupra aparatului cardiovascular.
Toate -mimeticele au efect tocolitic redus dupa aplicare indelungata : se presupune o scadere a numarului de
receptori , o asa numita subregularizare ( fenomenul ,, down regulation ) . Nu se stie insa la ce dozaj si jn ce
interval de timp apare o sensibilitate la - mimetice.
f) efectele secundare ale tratamentului cu mimetice
- materne
tulburari cardiovasculare
efectele metabolice: n principal este afectat metabolismul glucidic , dar si echilibrul acido bazic
(hiperlactacidemie; imediat dupa inceperea tratamentului iv cu - mimetice are loc o scadere rapida a
85
concentratiei serice a potasiului, dar n cazul tocolizei de lunga durata , nivelul potasemiei se normalizeaza
spontan .
alte efecte seundare dupa administrarea iv a ritodrinei
palpitatii, tremur, greata, varsaturi, cefalee, eriteme, nervozitate , iritabilitate emotionala sau semne de anxietate,
semne cardiace ( fenomeme anginoase sau constrictie toracica , rareori insotite de modificari ale aspectului
EKG sau aritmie ) .
reactii adverse rar intalnite au fost : soc anafilactic , rash , ileus , arsuri epigastrice, constipatie , diaree ,
dispnee , hipoventilatie , senzatie de slabiciune .
rar , dar foarte sever este edemul pulmonar , ce poate apare ca si complicatie a administrarii
mimeticelor. Ca si factorii de risc , in aparitia acestuia pot fi consideratie
supraincarcare lichidiana
mentinerea tahicardiei interne pe perioade de timp prelungite .
pacientele care prezinta o infectie a lichidului amniotic pot fi expuse riscului de edem pulmonar
acut.;edemele pulmonare s-au observat cel ami des in timpul administrarii combinate de - mimetice si
corticosteroizi
- fetale
modificari cardiovasculare :
metabolismul glucidic : se poate produce un efect glicogenolitic , reducandu-se rezervele de glicogen
hepatic
echilibrul acidobazic: este posibil transferul transplacentar la fat a metbolitilor acizi
10. Agentii nesteroidieni antiinflamatori
a) Majoritatea inhibitorilor de prostaglandin sintetaza , actioneaza asupra cilooxigenazei , oprind cascada
sintezei acidului arahidonic .
b) Ca si tocolitic , cel mai folosit este indometacinul
c) Efecte adverse :
- fetale :
reduc diureza fetala si genereaza oligoamnios
cresterea presiunii arteriale pulmonare , cu insuficienta cardiaca retrograde , cu toate complicatiile aferente .
Aceste efecte nu sunt legate de durata administrarii preparatelor .
tulburarile de coagulare sunt induse fatului prin interferarea functiei trombocitare
-contraindicatii :
hiperentensiunea arteriala
se pot utiliza in cazul membranelor rupte , desi pot masca infectia amniotica ( determinand scaderea
temperaturii corporale ) .
oligohidramniosul
diabetul zaharat matern nu este o contraindicatie daca punctia renala este normala si nu exista
instabilitati metabolice . Riscul de toxemie este crescut la diabetice , fiind necesara monitorizare atenta .
dezlipirea de placenta normal inserata si alte sangerari asociate sarcinii inhiba agregarea plachetara
bolile hepatice
unele efecte tipice secundare ( durerea epigastrica , intoleranta rectala ) pot fi observate de-a lungul
tratamentului; acestea dispar la intreruperea tratamentului. PG si sunt contraindicati in ulcerul peptic , alergii la
salicilati
s-a constatat ca administrarea timpurie in sarcina a inhibitorilor de prostaglandin sinteza pentru boli
reumatice se asociaza cu greutate mica la nastere.
d) avand in vedere efectele adverse , indometacinul nu trebuie folosit ca prima intentie in iminenta de nastere
premature decat daca mimeticele sau Sulfatul de Magneziu sunt contraindicate . Se foloseste atunci cand
riscul de prematuritate este mai mare decat potentialele efecte nedorite , adica inainte de 32 saptamani
11. Sulfatul de magneziu :
a) Sulfatul de magneziu inhiba contractilitatea uterina

86
b) Studii comparative intre sulfatul de magneziu , ritodrina , terbutalina si etanol nu arata diferente
semnificative pe termen scurt intre actiunile acestor compusi .
c) Se administreaza 4g iv ca doza de atac in timp de 10 minute , apoi doza de intretinere 20 mg / ora . In ultimul
timp sunt disponibile si preparate orale , putandu- se administra oxid de magneziu sau gluconat de magneziu
oral , 1g la 4 ore cu eficienta buna .
d) Principalele calitati ale sulfatului de magneziu sunt :
- un minim de efecte nefavorabile asupra mamei
- disponibilitate generala
- cost redus
- supraveghere relative exact a contractiei plasmatice dorite prin evaluarea clinica a mamei .
- posibilitatea contracararii efectelor farmacologice ale magneziului cu ioni de calciu
e) Printre neajunsurile relative se numara :
- eficienta redusa in travaliul prematur mai avansat ( dilatarea cervicala mai mare de 1 cm)
- necesitatea administrarii permanente
- efectele hipermagneziemiei asupra nou nascutului ( dupa expulzia fatului au putut fi identificate efecte adverse
ca : hipotonie , detresa respiratorie , fapte cu atat mai importante cu cat se manifesta si in viata intrauterine , prin
diminuarea miscarilor extremitatilor si a miscarilor respiratorii fetale ) . Nu influenteaza scorul Apgar .
Efectele secundare pot fi contracarate prin administrarea a 1-2 gr Gluconat de calciu iv lent , in 5 minute .
Majoritatea obstetricienilor folosesc MgSO4 numai in formele severe de preeclamsie , unde valoarea lui poate
depasi riscul neonatal .
12. Blocantii canalelor de calciu
a) Nifedipina , Nicardipina , Verapamilul au efect utero-relaxant foarte puternic .
b) Efectele secundare majore sunt : hipotensiunea maternal si tahicardia refleza , ca rezultat al vasodilatatiei
periferice .
Asupra fatului , efectele cardio- vasculare sunt minime .
c) Nifedipina se poate administra oran sau sub lingual 20 mg la 6 ore .
d) Folosindu-se precautiile de expandare volemica , administrarea lent intravenoasa a blocantilor canalelor de
calciu , are cele mai putine si mai semnificative efecte adverse .
Hiperglicemia si retentia de sodiu nu apar cand drogurile sunt administrate intravenos .
13. Diazoxidul
a) Este o tiazida folosita mai ales in urgentele hipertensive si anume in encefalopatia hipertensiva , eclampsie si
preeclampsie . Au efect relaxant pe miometru , atat pe cel gravid cat sip e cel normal , probabil prin efect
antagonic fata de calciu .
b) Doza administrata este 1 fiola de 300 mg in 250 ml ser fiziologic , cu ritm de administrare de 6 ml / min . La
nevoie , doza se repeat la 6 ore .
c) Tinand cont de actiunea hipotensoare a medicamentului este necesara masurarea periodica a tensiunii
arteriale la gravidele la care se foloseste acest tratament .
d) Ca efecte adverse s-au notat :
- slaba tahicardie tranzitorie
- cefalee
- ameteala
- greata
- edemul pulmonar acut cu frecventa relativa de 5 %
Nu s-au observat efecte secundare fetale datorate administrarii diazoxidului .
14. Antagonistii oxitocinei si ai vasopresinei
a) Atosiban este un antagonist combinat al receptorilor V1a ai vasopresinei si oxitocinei. El poate fi folosit
pentru amanarea nasterii intre 24 33 saptamani de gestatie, dar aceasta este in general modesta ( ~ 48 ore ) .
b) Barusiban este un nou antagonist al receptorilor OT . Acesta are afinitate mai mare pentru receptorii OT fata
de atosiban . De asemenea demontreaza efecte mai selective decat atosibanul . Din pacate , inca acesta din urma
este inca in cercetare
15. Tratamentul prenatal cu corticosteroizi pentru
87
Stimularea maturarii fetale
a) Naterea prematur joaca un rol determinant in morbiditatea grava ce afecteaza nou nascutul , si anume
sindromul de detresa respiratorie ( SDR ), enterocolita necrozanta, hemoragia interventriculara si tulburarile
neurologice de dezvoltare .
In plus fata de importanta medicala ,nasterea premature are repercusiuni economice importante atit pentru
evolutie pe termen scurt cit si pentru termen lung a copiilor nascuti in aceste conditii .
b) Intre 24 si 34 saptamani de sarcina trebuie avuta in vedere posibilitatea administrarii unei cure unice
prenatale de corticoizi tuturor gravidelor cu risc de nastere premature in urmatoarele 7 zile .
c) Tratamentul consta in administrarea a 2 doze intramusculare de 12 mg de bethamethazona , administrate la 24
ore interval sau 4 doze im de 6 mg dexamethazona la 12 ore interval .
Calea intravenoasa teoretic nu ar trebui utilizata deoarece ,pe de-o parte eficacitatera sa si patologia nu au fost
evaluate prin studio randomizate , iar pe de alta parte , bolusul initial expune mama si fatul la concentratii
crescute de corticoizi care cresc riscul de aparitie a efectelor secundare ,mai ales adrenosupretia prelungita .
Deci , calea intramusculara pare sa fie calea de administrare cea mai convenabila.
d) Administrarea glucocorticoizilor trebuie strict monitorizata deoarece acestia determina alterari profunde ale
metabolismului glucidic si lipidic ,precum si retentie hidroelectrolitica .
e) Corticoterapia antenatala reduce incidenta sindromului de detresa respiratorie de la 40 % la 17 % la nou
nascutul cu varsta gestationala sub 34 saptamani .Efectul acestora este reprezentat de maturarea morfologica si
enzimatica a plamanului ,ameliorarea activitatii trofoblasilor in ceea ce priveste sinteza de collagen si elastina ,
ameliorarea sintezei enzimelor antiperoxidante .
f) Efectele secundare ale corticoterapiei prenatale sunt datorate cresterii riscului infectios la prematurii cu
greutate foarte mica la nastere si la mamele cu membranele rupte prematur. La mama pot aparea complicatii in
caz de diabet , infectie prost controlata , edem pulmonar .
g) Daca beneficiul unei cure unice complete in ceea ce priveste reducerea morbiditatii si mortatilatii neonatale
la copii nascuti intre 24 34 saptamani de amenoree este sigur , ramane o mare indoiala asupra raportului
riscuri / beneficii legate de curele repetate .
h) In prezent , o cura de corticosteroizi sub forma a 2 injectii intramusculare de 12 mg de methazona , la
interval de 24 ore , este recomandata in caz de iminenta de nastere prematura .
Daca femeia nu a nascut in cazul primei cure primate , inainte de 28 de saptamani de amenoree , se pare ca se
poate indica o noua doza de 12 mg de - methazona , intramuscular , in cazul unui nou episode de iminenta de
nastere prematura , cu repetarea posibilia daca nasterea nu a avut loc in urmatoarele 24 de ore
i) In concluzie , daca in prezent beneficiul unei cure unice de corticoizi este incontestabil , ramane totusi
indoiala in ceea ce priveste raportul riscuri / beneficii , legae de prescierea mai multor cure de corticosteroizi
16. Tratamentele tocolitice experimentale
a) pompa de infuzie subcutanana cu terbutalina :
Are ca obiectiv depasirea fenomenului de obisnuinta care apare la muschiul neted , dupa administrarea timp
indelungat de mimetice . Administrarea experimentala pulsatila se pare ca micsoreaza acest efect ,
mentinand mai mult timp efectul relaxant al mimeticelor .
Se pare ca folosind pompa de infuzie subcutanata cu Terbutalina , se reduce si doza totala de Terbutalina de la
40 50 mg / zi in administrare orala la 3 4 mg / zi
in administrare subcutanata . Pompa se instaleaza dupa 24 pre de tocoliza cu Sulfat de magneziu intravenos .
b) metixantinele :
Au o actiune tocolitica puternica , mai ales in combinatie cu un mimetic , insa se pare ca determina mai
putine efecte adverse decat mimeticele , iar la copil se descrie o frecventa mai scazuta a SDR .
c) oxidul nitric :
Este un puternic relaxant al musculaturii netede .
Dintre efectele secundare , de retinut este cefaleea . Efectele acestui tocolitic sunt inca incomplete cunoscute ,
studiile de amploare sunt in curs de desfasurare .
17. Terapia adjuvanta cu antibiotice :
a) Chiar daca exista dovezi suficiente care demonstreaza asocierea intre nasterea prematura si infectiile tractului
genital , nu se poate spune acelasi lucru despre utilitatea reala a anibioterapiei in profilaxia nasterii premature .
88
Exista studii care sustin o prelungire a duratei gestatiei si studii in care nu s-a demonstrat o reducere
semnificativa a mortalitatii fetale sau meterne .
b) O alta problema care trebuie luata in considerare este riscul potential pe care il implica folosirea inadecvata a
antibioticelor . De fiecare data ar trebui sa intereseze posibilele rezistente bacteriene cand antibioticele sunt
utilizate fara o indicatie specifica sau cand nu este tratata corespunzator .
c) Este cunoscut faptul ca administrarea prenatala intrapartum a unui antibiotic se asociaza cu o rezistenta
postnatala daca apare o infectie . Aproximativ jumatate din pacientele care prezinta contractii uterine in timpul
sarcinii nu vor naste inainte de termen
Este deci important sa se stabileasca corect diagnosticul de iminenta de nastere prematura ; administrarea
antibioticelor in toate cazurile de amenintare de nastere prematura nu este justitificata .
Descurajam administrarea sistematica a antibioticelor in tratamentul nasterii premature , avand ca unic scop
prelungirea duratei gestatiei .
d) Tratamentul antibiotic trebuie indicat numai in cazuri specifice , cum sunt: profilaxia infectiilor cu
streptococul de grup B sau tratamentul infectiilor urinare . Determinarea markerilor biochimici , precum
fibronectina fetala , ar putea fi utila in ghidarea tratamentului
XII. Conduita obstetricala in nasterea prematura
Caracteristica definitorie a prematurului , resprectiv imaturitatea sa biologica cu impact amplu si complex
asupra functionalitatii majoritatii aparatelor , sistemelor si cailor metabolice ,
nu reprezinta numai un handicap al adaptarii neonatale si al evolutiei si dezvoltarii ulterioare a copilului
prematur , ci , in egala masura , si un factor care agraveaza profound adaptarea fatului la agresiunile mecanica ,
hipoxica si farmacologica, impuse de travaliul si nasterea prematura .
Cand orificiul cervical este dilatat peste 5 cm , prezentatia angajata in canalul de nastere , iar activitatea uterina
contractila ritmica este persistenta ( 3 contractii la 10 minute ) , probabilitatea de a se continua evolutia sarcinii
este foarte redusa , deci trebuie considerate in acest caz o nastere prematura in curs , iar tratamentul tocolitic
trebuie intrerupt .
Frecventa anomaliilor prezentatiilor fetale ( prezentatia pelviana ) este mai mare decat in cazul nasterilor la
termen , exista deci , un risc crescut de traumatism obstetrical , fatul prezinta o toleranta scazuta si o
sensibilitate crescuta la asfixie , de aceea obiectivul principal al asistentei la nastere este reducerea riscului de
asfixie si a traumatismelor obtetricale .
1. In prezentatie craniana
Calea vaginala este recomandata in cazul nasterii fetilor premature , in prezentatie craniana , oricare ar fi varsta
gestationala si greutatea fetala , atata timp cat starea materna si cea fetala sunt normale . Operatia cezariana are
aceleasi indicatii ca si in cazul nasterii la termen .
Recomandarile in ceea ce priveste asistenta in perioada de expulzie , atat cat este posibil , trebuie sa se permita
evolutia sa spontana , evitandu se manevrele de extractie fetala , daca conditiile clinice o permit .
O metoda clasic recomandata in asistenta travaliului prematur este efectuarea unei epiziotomii largi pentru a se
diminua rezistenta opusa de catre perineu, prelungind , in acest fel , durata expulziei .
Nu se recomanda aplicarea profilactica a forcepsului , pentru a se evita traumatizarea craniului fetal . Indicatiile
aplicarii forcepsului sunt aceleasi ca si in cazul travaliului la termen .
Daca este necesara extragerea fatului pe cale vaginala , nu este recomandabila utilizarea vacuum extractiei ,
deoarece aceasta se asociaza cu un risc crescut de hemoragie intracraniana , mai ales in cazul prematuritatii
extreme .
Sectionarea tardiva a cordonului ombilical poate duce la o crestere cu 50 % a volumului eritrocitar neonatal .
Totusi acest fapt creste riscul de edem pulmonar , hemoragie intracraniana si hiperbilirubinemie .
Parametrii acido bazici vor fi stabiliti prin prelevarea de sange din artera ombilicala . Opiniile cu privire la
momentul optim de clampare a cordonului ombilical sunt diferite .
Durata delivrentei este mai mare decat in cazul travaliului la termen . In cazul nasterii la termen , este acceptat
faptul ca daca expulzia placentei nu are loc in 30 de minute , trebuie efectuata extractie manuala de placenta .
In nasterea prematura , acest lucru nu este indicat .
In absenta hemoragiei , atitudinea acceptata este expectativa , stimuland cu prudenta contractile uterine .

89
Extractia manuala in nasterea prematura poate fi foarte dificila , si se poate asocia cu risc crescut de hemoragie ,
perforatie uterina sau sindrom Asherman .
2. In prezentatia pelviana
Poate complica nasterea prematura si se poate asocia cu risc mai mare de morbiditate si mortalitate perinatala ,
fata de prezentatia cefalica .
Se asociaza cu un risc crescut de traumatisme obstetricale si de prolabare a cordonului ombilical .
Mai mult , dat fiind raportul extremitate cefalica / trunchi crescut in cazul prematurilor , capul fetal poate
ramane sechestrat de catre colul uterin , care este dilatat suficient pentru pasajul corpului , dar inadecvat
pentru cap .
3. Operatia cezariana in cazul nasterii premature
Cezariana reprezinta modalitatea de electie de extragere prematura a fetilor care prezinta deja o suferinta
cronica importanta .
Ca atare , majoritatea nasterilor premature elective se realizeaza prin operatie cezariana .
Paritatea , varsta gestationala , si statusul cervico segmentar sunt elemente importante in luarea deciziei de
efectuare a cezarienei .
Astfel , primiparele cu col necopt si , in general , cu un tract genital inca nepregatit pentru nastere , cu
membrane rupte si lipsa declansarii travaliului , mai ales in cazul prematuritatii importante , beneficiaza , de
asemenea , substantial , de pe urma operatiei cezariene .
Prezentatia pelviana la premature necesita o atentie particulara . Prognosticul fetal este rezervat , atat prin
prosma morbiditatii si mortalitatii perinatale , cat si a sechelelor neurologice la distanta .
In prezent , exista tendinta generala de largire a indicatiei pentru operatia cezariana in rezolvarea nasterilor
premature in prezentatie pelviana

90
 RUPTURA PREMATUR DE MEMBRANE

I. INTRODUCERE
1. Ruptura prematura de membrane (RPmM) - este definita ca ruperea membranelor la o vrsta gestationala
de peste 26 saptamni de amenoree si sub 37 saptamni de amenoree complete, cu cel putin o ora nainte de
debutul travaliului. Afecteaza 2-3 % din sarcini.
2. Ruptura precoce de membrane (RPcM) - este definita ca ruperea membranelor la o vrsta gestationala de
peste 37 saptamni complete de amenoree si se produce cu cel putin o ora nainte de debutul travaliului.
Afecteaza 4-8 % din sarcini.
3. Frecventa ambelor forme este ntre 6-20% dintre totalul nasterilor.
RPmM cauzeaza 40% din cazurile de prematuritate si expune pacienta si fatul n special la riscul patologiei
infectioase.
4. Corioamniotita
a) reprezinta din punct de vedere clinic procesul infectios afectnd continutul intrauterin pe parcursul sarcinii.
Sunt utilizati termenii echivalenti: infectie intraamniotica sau infectia lichidului amniotic.
b) Forma clinica afecteaza in jur de 1% din nasteri. Incidenta tuturor formelor de corioamniotita este cuprinsa
ntre 13% si 60%, fiind incluse aici toate formele: de la cele subclinice la cele manifeste. CA determina
cresterea morbiditatii si mortalitatii materne si fetale.
c) Corioamniotita prezinta trei forme:
-CA histologica caracterizata prin prezenta markerilor inflamatori histologici la nivelul membranelor, placentei
sau cordonului. Diagnosticul este precizat postpartum.
-CA bacteriologica este definita de prezenta germenilor n lichidul amniotic sau la nivelul membranelor,
placentei sau cordonului. Diagnosticul se poate preciza intra sau postnatal.
-CA clinica se asociaza cu prezenta semnelor si simptomelor precum si a modificarilor biologice caracteristice.
II. ETIOLOGIE
Etiologia sa poate fi reprezentata de :
1. Traumatisme :
- examen digital vaginal
- coit
- hipertensiune brusca
- cerclaj
- sterilet
- amnioscopie , amniocenteza
2. Infectii : infectii cornice cervicovaginale prin colonizarea canalului genital feminine
3. Solicitari anormale ale membranelor
a) hiperdistensie prin hidramnios , sarcina gemelara , fat macrosom
b) insuficienta cervicoistmica
c) conizatie
d) placenta jos inserata
e) anomalii de acomodare
4. Anomalii ale membranelor
a) malnutritie
b) avitaminoza C
c) deficit de hexozamine
d) anomalii de collagen
91
e) maladia Ehlers Dahnlos
f) fnomalii ale corticoizilor
5. Idiopatice
III. EVALUARE, DIAGNOSTIC SI CONDUIT
1. Medicul trebuie sa precizeze diagnosticul de RM pe baza:
-anamnezei
-examenului clinic
-pH vaginal
2. Medicul poate sa precizeze diagnosticul de RM pe baza examinarilor paraclinice si de laborator.
3. Anamneza
a) Medicul trebuie sa aiba n vedere diagnosticul de RM la o gravida care acuza eliminare pe cale vaginala de
lichid, diagnosticul de certitudine fiind precizat anamnestic n 90% din cazurile de RM.
b) Medicul trebuie sa suspecteze si sa evalueze drept gravide cu risc pentru RPmM si RPcM pacientele care
prezinta urmatoarele date anamnestice:
-sarcina multipla
-polihidramnios
-incompetenta cervico-istmica
-infectii vaginale
-orice sngerare pe cale vaginala n cursul sarcinii actuale
-placenta praevia cu/fara sngerare
-cerclaj cervical
-amniocenteza
-antecedente de RPM la sarcini anterioare
-multiparitate
-fibromatoza uterina
-malformatii uterine: uter dublu, uter septat, uter didelf
Medicul trebuie sa si creasca suspiciunea de RPmM si RPcM n fata asocierii mai multor factori. Medicul
trebuie sa aiba n vedere ca RPmM si RPcM poate aparea si n absenta oricarui factor de risc mentionat. Studiile
au aratat ca n aproximativ jumatate din cazuri nu se poate decela un factor favorizant al RPmM si RPcM.
4. Diagnosticul clinic
a) Medicul trebuie sa utilizeze la consultul obstetrical, specul sau valve sterile. Utilizarea unui specul sau valve
sterile este necesar pentru a se evita contaminarea microbiana care este implicata n scurtarea intervalului dintre
momentul RM si declansarea nasterii.
b) Se recomanda medicului sa nu efectueze tuseul vaginal pentru stabilirea diagnosticului de RM. Efectuarea
tuseului vaginal la gravidele cu RM, scurteaza n mod semnificativ intervalul dintre ruperea membranelor si
nastere.
Studiile arata ca efectuarea tuseului vaginal nu aduce elemente suplimentare de diagnostic cu exceptia situatiilor
n care este vorba de alta prezentatie dect cea cefalica.
c) Medicul trebuie sa vizualizeze la examenul cu valve scurgerea de LA opalescent sau meconial pentru
diagnosticul clinic.
Diagnosticul clinic care consta n vizualizarea LA clar sau modificat duce la punerea diagnosticului in 90% din
cazuri.
d) Medicul trebuie sa efectueze urmatoarele manevre n cazul n care pierderea de lichid nu se produce spontan:
-apasarea transabdominala pe fundul uterin
-sa solicite pacientei sa efectueze manevra Valsalva
Pierderea de lichid nu este evidenta ntotdeauna la examinarea clinica. Manevrele amintite produc cresterea
presiunii intraabdominale si faciliteaza exteriorizarea lichidului amniotic n cazurile cu RM.
e) Medicul trebuie sa stabileasca prin examenul cu valve daca exista prolabarea cordonului ombilical.
Prolabarea cordonului ombilical impune extragerea fatului viu prin operatie cezariana, interventia avnd
caracter de urgenta.

92
f) Se recomanda medicului, n cazurile de dubiu asupra RM, sa indice aplicarea unui torson vulvar steril, acesta
fiind schimbat periodic pentru a se observa mbibarea cu LA.
5. Diagnosticul paraclinic
a) Medicul poate sa efectueze examinarea ecografica obstetricala transabdominala n cazurile cu suspiciune de
RM. Examinarea ultrasonografica obstetricala transabdominala este o metoda care orienteaza diagnosticul de
RM prin vizualizarea oligoamniosului.
b) n cazul efectuarii examinarii ecografice obstetricale transabdominale medicul trebuie
sa precizeze urmatoarele date:
-cantitatea de LA prin realizarea indexului amniotic
-stabilirea vrstei gestationale
-stabilirea dezvoltarii fetale (biometria fetala)
-evolutivitatea sarcinii
-stabilirea prezentatiei
-localizarea placentei
-anomalii fetale, anexiale sau uterine
c) Examenul ecografic obstetrical transabdominal nu diferentiaza un oligoamnios preexistent de o RM, dar
reducerea indexului lichidului amniotic n prezenta rinichilor fetali normali si absenta RCIU impune
diagnosticul de RM. De asemenea, se va avea n vedere ca o cantitate normala de lichid amniotic nu exclude
diagnosticul de RM.
d) Se recomanda sa se verifice pH-ul vaginal pentru diagnosticul RM.
-Medicul poate indica efectuarea testului la Nitrazine (vireaz de la gaben la negru) pentru diagnosticul RM
-alte teste:
cristalizarea LA n ferig dup uscare pe lam
penilsulfonftaleina vireaz de la galben la rou-ciclamen
pH-ul devine alcalin (7-7,5)
cu sulfat albastru de Nil, celulele fetale se coloreaz n oranj datorit lipidelor coninute
testul de evaporare: LA recoltat din col se ntinde pe lam i se nclzete la flacr de alcool, colorndu-
se n alb-gri; culoarea maro-neagra sugereaz prezena mucusului cervical i absena LA
determinare DAO (diaminoxidazei): enzim din decidua bazal; o hrtie special o evideniaz n cteva
secunde
dozarea hCG din fluidul vaginal (50mUI/ml e valoarea prag)
e) Se recomanda medicului sa indice efectuarea de culturi din secretiile cervico-vaginale si n special pentru
depistarea Streptococului de grup B. Prezenta streptococului de grup B poate induce o patologie fetala
infectioasa severa si impune conduita specifica. Nu s-a dovedit n mod concludent beneficiul efectuarii
culturilor cervicale
6. Diagnosticul complicatiilor RPmM si RPcM
Medicul trebuie sa diagnosticheze prin mijloace clinice si paraclinice specifice complicatiile cele mai frecvente
ale RPmM si RPcM.
a) Fetale:
-proccidenta sau prolabare de cordon ombilical
-moarte fetala in utero
-infectiile fetale
b) Materne:
corioamniotita
dezlipirea prematura de placenta normal inserata
c) RPmM si RPcM se nsoteste de un grad crescut al complicatiilor materne sau fetale:
-nastere n primele 7 zile dupa RPmM cu prematuritate n 50%-75% din cazuri
-tulburari respiratorii ale nou-nascutului n 35% din cazuri
-patologia cordonului ombilical (proccidenta sau prolabare) n 32% -76% din
cazuri

93
-corioamniotita n 13%-76% din cazuri
-DPPNI n 4%-12% din cazuri
-moarte fetala antepartum n 1-2% din cazuri
Aceasta implica depistarea activa si respectiv tratamentul prompt conform protocoalelor adecvate fiecarei
afectiuni.
d) Diagnosticul corioamniotitei
-Medicul trebuie sa aiba n vedere posibilitatea aparitiei corioamniotitei la toate cazurile cu RPmM si RpcM si
sa adopte o atitudine activa de depistare a acesteia.
CA reprezinta o complicatie frecventa a RPmM si RPcM, dar formele grave sunt rare.
- Diagnosticul clinic de corioamniotita
Medicul trebuie sa suspecteze aparitia corioamniotitei la orice gravida cu RPmM si RpcM care prezinta
unul sau mai multe din semnele urmatoare:
febra materna (peste 37,8C) prezenta la doua examinari succesive la interval de 4-6 ore
tahicardie materna
scurgeri vaginale modificate
leucocitoza materna
tahicardie fetala
Prezenta semnelor amintite si a leucocitozei materne sunt sugestive pentru aparitia
corioamniotitei la o gravida cu RPmM si RpcM.
-Medicul trebuie sa stabileasca diagnosticul de corioamniotita daca la semnele
mentionate anterior se asociaza scurgeri vaginale purulent-fetide. Asocierea semnelor de suspiciune cu
sensibilitatea uterina crescuta si scurgerile vaginale purulent-fetide sunt nalt sugestive pentru prezenta CA, dar
tablou clinic complet este prezent doar n 12,5% din cazuri
- Diagnosticul paraclinic al corioamniotitei
Medicul trebuie sa indice recoltarea urmatoarelor probe biologice pentru sustinerea diagnosticului clinic
de corioamniotita:
hemoleucograma
examinarea microscopica a frotiurilor colorate Gram, din lichidul amniotic necentrifugat
culturi din lichidul amniotic
Valoarea analizelor necesare n diagnosticul CA este urmatoarea:
Leucocitoza peste 15000/mm semnaleaza riscul CA histologice si riscul de nastere n perioada
imediat urmatoare.
Culturile din LA demonstreaza germenii implicati n producerea infectiei si sensibilitatea lor la
antibiotice. Cel mai frecvent sunt regasiti urmatorii germeni: Streptococul de grup B, Eserichia colli, Neisseria
gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis si Chlamydia trachomatis.
Examinarea microscopica a frotiurilor colorate Gram permite o orientare initiala privind tipul de
germeni implicati. Aceasta este necesara pentru instituirea ct mai rapida a unui tratament antibiotic etiologic.
Se recomanda medicului sa indice determinarea proteinei C reactive pentru sustinerea diagnosticului
clinic de corioamniotita. Proteina C reactiva este considerata patologica n cursul sarcinii ntre 7-20 mg/l.
Valoarea peste 7 mg/l se asociaza cu un risc crescut de CA
7. Conduita
a) Se recomanda medicului sa actioneze pentru prevenirea RPmM si RPcM n situatiile n care exista factori de
risc. Exista situatii n care medicul poate actiona n scopul prevenirii RPmM si RPcM, n mod particular n
functie de patologia care poate duce la RPmM si RPcM.
b) La gravidele cu membrane intacte, sub 34 SA, n prezenta contractilitatii uterine medicul trebuie sa indice
administrarea de tocolitice. Administrarea de tocolitice la gravidele care prezinta contractilitate uterina previne
modificarile segmentului uterin si respectiv dilatarea colului uterin. Prin aceste actiuni au rol si n prevenirea
RPmM si RPcM.
c) Medicul trebuie sa trateze infectiile vaginale conform antibiogramei.
Infectiile vulvo-vaginale contribuie n colaborare cu ceilalti factori etiopatogenetici la producerea RPmM si
RPcM.
94
Dintre infectiile vulvo-vaginale cea cu anaerobi (vaginozele bacteriene) pare sa detina un rol demonstrabil n
etiopatogenia RPmM si RPcM, de aceea tratamentul lor poate constitui un mijloc de prevenire a RPmM si
RPcM.
d) Se recomanda medicului efectuarea cerclajului uterin n incompetenta cervicoistmica, n conditiile asanarii
florei patogene vaginale. Cerclajul uterin poate avea un caracter profilactic sau curativ (la cald).
Rolul sau n prevenirea RPmM si RPcM si a nasterii premature este neclar. Se considera ca previne colonizarea
microbiana a polului ovular inferior. Se recomanda asocierea antibioticelor si a tocoliticelor.
e) n cazul RM confirmate, medicul trebuie sa actioneze n functie de urmatorii
parametri:
-vrsta gestationala
-examinarea ecografica actuala
-prezenta sau nu a corioamniotitei
-prezenta sau nu a travaliului
-starea fatului
f) RPcM
-Medicul trebuie sa recomande internarea pacientelor cu RPcM.
- Etapizarea conduitei n cazul gravidelor internate cu RPcM
Evaluarea materno-fetala
Profilaxia cu antibiotice
Medicul trebuie sa indice administrarea profilactica de antibiotice la 12 ore de la RPcM.
Utilizarea antibioticelor dupa RPcM este asociata cu scaderea semnificativa a corioamniotitei
Se recomanda medicului sa administreze profilactic urmatoarele preparate: Ampicillinum 2 grame im
sau iv la 12 ore sau Erythromycinum 250 mg im sau iv la 6 ore
Utilizarea antibioticelor dupa RPcM este asociata cu scaderea semnificativa a corioamniotitei, scaderea
semnificativa a infectiilor neonatale si a anomaliilor cerebrale ale nou-nascutilor
Finalizarea sarcinii
Se recomanda medicului sa finalizeze sarcina imediat dupa internare si stabilirea diagnosticului.
Medicul trebuie sa finalizeze sarcina n RPcM prin operatie cezariana n urmatoarele cazuri:
1) esecul declansarii farmacologice a travaliului
2) prezentatie pelviana
3) uter cicatricial
4) status fetal incert (suferinta fetala)
5) de urgenta n caz de prolabare de cordon
Se recomanda medicului sa efectueze inducerea farmacologica a travaliului utiliznd Oxytocinum.
g) RPmM
- RPmM ntre 26-31 saptamni de amenoree
Evaluarea materno-fetala: Medicul trebuie sa evalueze gravida si fatul
Monitorizarea materno fetala: Medicul trebuie sa indice monitorizarea materno-fetala Se impune
depistarea precoce a semnelor de corioamniotita sau de suferinta fetala.
Profilaxia cu antibiotice
Tocoliza
Medicul trebuie sa nu indice administrarea de preparate tocolitice n lipsa activitatii contractile a
uterului. Administrarea de tocolitice la paciente fara activitate contractila nu prelungeste durata sarcinii.
Medicul trebuie sa indice administrarea de preparate tocolitice conform protocoalelor n situatia n care
apar contractii uterine. Administrarea de tocolitice la pacientele cu RPmM si contractilitate uterina este
justificata pentru a permite instalarea efectului corticosteroizilor.

Administrarea izolata a tocoliticelor nu a fost urmata de cresterea semnificativa a intervalului pna la

nastere sau de mbunatatire a morbiditatii si mortalitatii neo-natale.

95
 Medicul trebuie sa recomande ntreruperea tratamentului tocolitic la 24 de ore dupa administrarea
ultimei doze de corticosteroizi n cazul n care nu exista contractilitate uterina.
Administrarea tocoliticelor n absenta contractilitatii uterine nu si-a dovedit valoarea n ameliorarea
morbiditatii si mortalitatii neo-natale.
Se considera necesar un interval de 24 de ore pentru actiunea de maturare pulmonara fetala a
corticosteroizilor. Obtinerea acestui interval se va realiza prin administrarea de preparate tocolitice. Continuarea
tocolizei dupa cele 24 de ore se va face strict legat de prezenta contractilitatii uterine.
Medicul trebuie sa recomande ntreruperea administrarii de preparate tocolitice n caz instalare a:
corioamniotitei sau statusului fetal incert (suferintei fetale)
Transferul gravidei: Medicul trebuie sa indice transferul gravidei cu RPmM ntr-o maternitate de nivel
II sau III. Nasterea trebuie sa se desfasoare ntr-o maternitate de nivel II sau III ce are dotarea cu aparatura si are
personal pregatit sa asigure ngrijirea nou-nascutului prematur.
Finalizarea sarcinii: Medicul trebuie sa induca nasterea prematura n caz de complicatii materne sau
fetale. Medicul trebuie sa aleaga calea de nastere n functie de: conditiile obstetricale si de starea fatului
- RPmM ntre 32-34 saptamni de amenoree
Evaluarea materno-fetala: Medicul trebuie sa evalueze gravida i ftul
Monitorizarea materna si fetala
Profilaxia cu antibiotice
Corticoterapia: ntre 32 si 34 SA medicul trebuie sa indice administrarea de corticosteroizi conform
protocoalelor actuale
Amniocenteza: Medicul poate indica efectuarea amniocentezei. Rolul amniocentezei la pacientele cu
RPmM nu este foarte bine stabilit n scopul stabilirii maturitatii pulmonare fetale si determinarii infectiilor
intraamniotice subclinice prin realizarea de coloratii Gram.
Se prefera administrarea de corticoizi pentru accelerarea maturizarii pulmonare. n ceea ce priveste
infectiile intraamniotice subclinice prezenta acestora nu modifica prognosticul fetal..
Tocoliza: Medicul trebuie sa indice efectuarea tocolizei pna la 34 saptamni de amenoree n caz de
aparitie a contractilitatii uterine
Transferul gravidei: Medicul trebuie sa indice transferul gravidei cu RPmM ntr-o maternitate de nivel
II sau III
Finalizarea sarcinii: Medicul trebuie sa finalizeze nasterea prematura n caz de complicatii materne sau
fetale
- RPmM ntre 34-37 saptamni de amenoree
Evaluarea materno-fetala: Medicul trebuie evalueze gravida si fatul
Monitorizarea materna si fetala
Profilaxia cu antibiotice
Corticoterapia: Medicul trebuie sa nu indice administrarea de corticoizi n scopul maturarii pulmonare
fetale.: Administrarea corticosteroizilor peste 34 SA nu aduce beneficii materne sau fetale.
Amniocenteza: Medicul trebuie sa nu indice efectuarea amniocentezei dupa 34 de saptamni. :
Amniocenteza poate depista forme subclinice ale CA. Dar aceste forme ale CA nu sunt urmate de cresterea
morbiditatii materne sau fetale. Se considera n concluzie ca efectuarea amniocentezei nu aduce elemente utile
pentru diagnostic sau terapie..
Tocoliza : Medicul trebuie sa nu indice administrarea de preparate tocolitice. Administrarea de tocolitice
la gravide peste 34 SA cu RPmM nu este justificata din punct de vedere medical. Peste 34 SA maturitatea
pulmonara fetala este atinsa. Prelungirea sarcinii expune la aparitia CA.
Transferul gravidei: Medicul trebuie sa indice transferul gravidei cu RPmM ntr-o maternitate de nivel
II sau III
Finalizarea sarcinii: Medicul trebuie sa aleaga calea de nastere n functie de conditiile obstetricale si de
starea fatului
h) Conduita n cazul corioamniotitei
- Obiectivele conduitei n cazul corioamniotitei: Se recomanda medicului urmarirea urmatoarelor obiective:
96
 tentativa de identificare a germenilor patogeni implicati
initierea unui tratament antibiotic de prima intentie, cu spectru larg, bazat pe criterii statistice de
probabilitate
monitorizare atenta materna si fetala
- Conduita medicala
Medicul trebuie sa recomande instituirea unui tratament de prima intentie cu antibiotic cu spectru larg,
nainte de a avea rezultatele culturilor bacteriene.
Se recomanda medicului sa indice administrarea urmatoarelor antibiotice n asociere pna la 3 zile dupa
retrocedarea simptomelor: Ampicillinum, 2 gr i.m. sau i.v. la 6 ore + Gentamicinum 1,5mg/kgc, i.v. sau i.m. la 8
ore+Metronidazolum, 500 mg i.v. la 12 ore (sau Clindamycinum 900 mg iv la 8 ore)
Medicul poate utiliza si alte combinatii de antibiotice, de exemplu cefalosporine de generatia III n
asociere cu metronidazolum, sau alte combinatii.
Medicul trebuie sa modifice tratamentul n functie de antibiograma si raspunsul la tratament.
- Conduita obstetricala
Se recomanda medicului sa finalizeze imediat sarcina.
Se recomanda medicului sa indice administrarea de oxytocinum n travaliu pentru corectarea tulburarilor
de dinamica uterina.
Administrarea de ocitocice este necesara deoarece infectia intraamniotica se asociaza cu scaderea
contractilitatii uterine.
Se recomanda medicului sa efectueze operatia cezariana pentru:
CA clinic manifesta
indicatii obstetricale
status fetal incert (suferinta fetala)
Medicul trebuie sa suspecteze existenta unei tromboflebite pelviene septice n conditiile persistentei
febrei sub un tratament antibiotic corect.
Medicul trebuie sa indice tratamentul specific (anticoagulant) n cazul suspiciunii sau certitudinii unei
tromboflebite pelviene septice.
- Operatia cezariana n caz de corioamniotita
Cnd operatia cezariana se practica dupa aparitia corioamniotitei, medicul trebuie sa indice tratament
antibiotic n scopul prevenirii complicatiilor acesteia.
Riscul infectiilor severe si al endometritei post-cezariana este mult mai ridicat n aceasta situatie.
Medicul poate opta pentru urmatoarele asocieri de antibiotice: Ampicillinum 2g iv la 6 ore +
Gentamicinum 1,5 mg/Kgc iv la 8 ore sau Benzylpenicillinum 5 milioane UI iv la 6 ore + Gentamicinum 1,5
mg/Kgc iv la 8 ore; SGB poate fi rezistent la monoterapia cu Ampicillinum sau Benzylpenicillinum.
Postoperator medicul poate indica suplimentarea asocierii precedente de antibiotice cu: Clindamycinum
900 mg iv / 8h sau Metronidazolum 500 mg iv / 12h
Cnd operatia cezariana se practica dupa aparitia corioamniotitei si gravida are alergie la beta-lactamine,
medicul trebuie sa indice nlocuirea betalactaminelor cu Clindamycinum sau Metronidazolum.
Se recomanda medicului sa efectueze histerectomia dupa operatie cezariana practicata pentru
corioamniotita, doar n situatii de exceptie si bine argumentate.
Corioamniotita evolueaza n marea majoritate a cazurilor favorabil sub tratament medical.
IV. URMARIRE SI MONITORIZARE
1. Monitorizarea materna antepartum
a) Se recomanda medicului, n cazurile de RPmM, sa indice aplicarea unui torson vulvar steril, acesta fiind
schimbat periodic pentru a se observa mbibarea cu LA si caracterul acestuia.
b) Medicul trebuie sa supravegheze aparitia corioamniotitei indicnd sa se efectueze de
4 ori/24 ore:
-termometrizare
-determinarea pulsului matern
-urmarirea caracterului scurgerilor vaginale
97
-urmarirea caracterului durerilor abdominale
c) Medicul trebuie sa indice efectuarea n dinamica a analizelor paraclinice pentru depistarea agravarii
corioamniotitei
2. Monitorizarea materna postpartum
Medicul trebuie sa urmareasca aparitia si evolutia semnelor clinice ale infectiei puerperale
3. Monitorizarea fetala
a) Se recomanda medicului sa efectueze monitorizarea clinica si paraclinica a fatului (cardiotocografia).
Prezenta tahicardiei fetale (peste 160 batai/minut) reprezinta un semn tardiv al infectiei intraamniotice.
b) Medicul poate sa utilizeze scorul biofizic si examinarea Doppler a arterelor ombilicale pentru supravegherea
starii de bine fetal. Modificarile examinarii Doppler a arterelor ombilicale nu sunt specifice pentru patologia
infectioasa. Examinarea Doppler a arterelor ombilicale poate sa arate cresterea raportului sistola/diastola, dar
acest semn nu este caracteristic infectiei intraamniotice.
V. ASPECTE ADMINISTRATIVE
1. Masuri administrative generale
Se recomanda ca fiecare unitate medicala care efectueaza tratamentul RPmM si RPcM sa redacteze protocoale
proprii bazate pe prezentele standarde.
Medicul trebuie sa urmareasca si sa trateze cazurile cu RPmM n unitati de obstetrica de nivelul II sau III, care
au conditii de ngrijire a nou-nascutului prematur.
Atunci cnd nasterea prematura se produce accidental n unitati cu profil obstetrical de nivelul I sau II (fara
conditii de ngrijire a nou-nascutului prematur), medicul trebuie sa indice transferul nou-nascutului prematur si
al lauzei ct mai curnd posibil, spre un centru dotat si specializat n ngrijirea prematurilor.
Transferul nou-nascutului prematur si al lauzei trebuie efectuat cu ambulante dotate corespunzator.
Modalitatea de urmarire si tratamentul cazurilor cu RPmM si RPcM trebuie sa fie decisa de catre medicul
curant si avizata de catre seful de sectie sau loctiitorul acestuia.
2. Masuri administrative n caz de corioamniotita
Medicul trebuie sa ndrume cazurile cu corioamniotita clinic manifesta catre o unitate de obstetrica de nivel III.
Internarea trebuie sa asigure izolarea pacientei fata de cazurile aseptice, n saloane de profil.
Modalitatea de urmarire si tratamentul cazurilor cu CA trebuie sa fie decisa de catre medicul curant si avizata de
catre seful de sectie sau loctiitorul acestuia.
Pentru cazurile de RPmM si RPcM cu corioamniotita medicul trebuie sa colaboreze cu medicul ATI si medicul
neonatolog n urmarirea si tratamentul cazurilor cu CA.

98
 SARCINA SUPRAPURTAT

I. DEFINIII
1. Postmaturi: nou-nscui cu semne clinice vizibile de sarcin prelungit patologic; majoritatea nu sunt mici
pentru vrsta gestaional
2. Sarcina cu termen depit sau prelungit: termenii preferai
3. Sarcina cu dat depit: termen abandonat (data e subiect de controvers)
II. INCIDEN
1. Incidena difer mult n funcie de definiie: 41, 42 sau 43 de sptmni
2. Este ntre 7 i 10%
3. Evaluare corect este dup ovulaie (de exemplu prin curba termic bazal), nu dup DUM; evaluarea dup
momentul ovulaiei reduce mult numrul real al sarcinilor cu termen depit
4. Frecvena naterilor la 42 de sptmni este de 6,4% bazndu-ne doar pe DUM i 1,9% bazndu-ne doar pe
ecografia de la 16-18 sptmni (studiu canadian)
III. ETIOLOGIE
1. Teorii (majoritatea cu nivele sczute de estrogeni, spre deosebire de sarcina normal)
a) teoria genetic
-dac prima e cu termen depait, ansele pentru a doua s fie la fel cresc de la 10 la 27%, iar ansele pentru a
treia s fie la fel cresc 39% dac primele dou sarcini sunt cu termen depait
-dac mama i fiica au sarcin cu termen depit, ansele ca fiica s prezinte alt sarcin la fel cersc de 2-3 ori
-se pare c sunt implicate gene materne
b) vrste extreme materne
c) malformaii fetale (anencefalie)
d) hipolpazia corticosuprarenalelor fetale
e) eliberare sczut de oxid nitric la nivelcervical etc
IV. TABLOU CLINIC
1. Feii cresc n continuare, stagneaz sau prezinte sindromul de postmatur
2. Cordonul ombilical i membranele pot avea aspect veted prin impregnarea cu meconiu; dac este eliminat,
meconiul schimb i aspectul lichidului amniotic, care devine verde sau galben, n funcie de durata prezenei
meconiului; lichidul amniotic devine lptos i tulbure datorit flocoanelor de vernix eliminate de pe tegumentul
fetal (acestea se pot resorbi, clarificnd lichidul)
3. Prul continu s creasc, esutul adipos se reduce
4. Stadii (Clifford):
a) I: ft slab, fr vernix, cu unghii crescute exagerat, piele ncreit i deshidratat (palme i plante de
spltoreas)
b) II: tabloul anterior+tenta verzuie a pielii
c) III: ft deshidratat, anoxic, scldat n meconiu cu aspect de limonad (ft viu macerat)
5. Sindromul de postmaturitate (10% la 41-43 de sptmni, 33% la 44 de sptmni)
-piele ncreit (n special pe palme i plante), cu descuamri
-corp lung i subire, sugernd emacierea
-unghii lungi
-maturitate avansat: ochi deschii, neobinuit de alert, pare btrn i ngrijorat
V. INVESTIGAII PARACLINICE
1. Ecografia
-stabilete vrsta sarcini; este esenial ca prima s fie efectuat ct mai devreme
-stabilete aspectul placentei (de obicei grad III)
-stabilete indexul de lichid amniotic (oligoamniosul denot un prognostic mai prost)
99
-stabilete creterea fetal etc.
2. Cardiotocografia: semnele de suferina cronic i/sau acut sunt mai frecvente
3. Crete eritropoietina din cordonul ombilical, fapt ce denot hipoxia fetal
4. Amnioscopia pentru aspectul lichidului amniotic
5. Amniocenteza pentru maturizarea fetal
6. Dozrile hormonale i-au pierdut din importan
7. Scorul biofizic
VI. COMPLICAII
1. Crete frecvena suferinei, hipoxiei i asfixiei fetale, ct i a decesului intrauterin i a mortalitii neonatale
2. Crete frecvena distociilor mecanice i de dinamic
3. Crete frecvena operaiilor cezariene
4. Crete frecvena macrosomiilor
VII. ATITUDINE
1. Atitudinea cea mai recomandat este inducerea naterii la 41 de sptmni, riscurile meninerii sarcinii peste
aceast vrst fiind inacceptabile
2. In funcie de condiiile obstetricale se poate face inducere cu ocitocin i/sau prostaglandine; unii autori
recomand estrogenoterapia pralabil pentru a crete sensibilitatea miometrului la ocitocin
3. Decolarea digital a membranelor la polul inferior i/sau amniotomia ar avea efecte benefice n inducerea
travaliului i nu cresc incidena cezarienei i a infeciilor; decolarea digital a membranelor la polul inferior la
termen scade mult ansele ca sarcina s treac de 41 de sptmni
4. Sarcina trebuie urmrit atent clinic i paraclinic

100
 LUZIA PATOLOGIC

I. INFECIILE PUERPERALE
1. Definiie
Infecia puerperal este definit prin apariia n perioada luziei propriu-zise (ntre 24 de ore i 10 zile) a strii
febrile depind 380 C i persistnd minim 48 de ore. Incidena crescut a formelor latente, subfebrilitate /
afebrilitate sau declanate tardiv, demonstreaz restictivitatea excesiv a criterilor definitorii.
2. Etiopatogenie
Modalitatea prin care o boal se instaleaz este rezultanta relaiei dintre factorii determinani i factorii
favorizani ai infeciei puerperale (tabel 2), relaie sugestiv ilustrat de formula lui Smith (1934):
Boala = numrul de germeni x Virulena germenilor / Reactivitatea gazdei.
Factorii determinani sunt germeni, prezeni frecvent n asocieri microbiene, capabili s determine n anumite
condiii favorabile de scdere a rezistenei organismului, tablouri clinice variate, de la infecii limitate ale
plgilor, la corioamniotite, endometrite pn la ocul septic
a) factorii determinani ai infecilor puerperale
-Germeni aerobi
Streptococi grup hemolitic A,B,D.
Staphilococcus Aureus
Staphilococcus epidermis
Enterobacterii: Echerichia Coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus vulgaris, Proteus mirabilis,
-Gardnerella Vaginalis
-Germeni anaerobi
Anaerobi gram pozitiv sporulai: Clostridium
Anaerobi gram pozitiv nesporulai
-Ali germeni
Clamidia trachomatis
Micoplasme
b) factorii favorizani ai infecilor puerperale
-Factori generali
Stare socioprofesional precar
Carene nutriionale
Modificri metabolice ale organismului matern
Scderea reactivitii antiinfecioas n sarcin,
Afeciuni patologice asociate asociate sarcini: infecii, anemii, tratamente imuno-supresoare, diabet,
obezitate.
-Factori obstetricali:
Cerclajul colului iuterin
Ruperea prematur a membranelor
Infeciile tractului genital inferior
Corioamniotita
Explorri/monitorizri/intervenii intrauterine
Tacte vaginale repetate nejustificate
Analgezia de conducere
Travalii prelungite, distocice
Manevre obstetricale: aplicaie de forceps, extracie manual de placent, controlul manual al cavitii
uterine
101
 Natere n context febril
Operaie cezarian
Condiii locale: esuturi devitalizate cu circulaie precar, tromboze
Factori iatrogeni
c) sursele infeciilor puerperale sunt reprezentate de:
-contagiune exogen, germeni nocozomiali fiind deosebit de viruleni i rezisteni la antibiotice
-contagiune endogen din focare septice diseminarea realizndu-se prin:
continuitate, (canalul vagino utero- tubar);
contiguitate de (vecintate);
cale limfatic
cale hematogen
-infecia autogencu flor saprofit transformat patogen.
3. Forme anatomo-clinice localizate
a) infecia cilor genitale joase
-are o inciden variabil, debutnd frecvent n jurul celei de a treia zi postpartum.
-clinic, fenomenele de nsoiren (disurie, retenie urinar, febr frison)pot fi prezente sau nu, tabloul fiind
dominat de fenomenele locale, funcie de localizare:
la nivelul plgii de epizotomie (localizarea cea mai frecvent)
1. plaga devine roie, edematoas,dureroas;
2. printre firele de sutur se scurge un lichid sero-sangvinolent sau purulent:
3. la scoaterea firelor de sutur marginile plgii se desfac;
la nivelul unor soluii de continuitate vaginale:
1. mucoasa devine hiperemic, edemaiat cu zone de necroz;
2. tendin de extensie spre paramere (frecvent pe cale limfatic).
la nivelul soluiilor de continuitate cervicale (rare).
1. escare cu edem, hiperemie i necroz
2. rupturile laterale ajung pn n fundurile de sac vaginale;
3. propagare la parametre;
-Complicaii
limfangite, flebite superficiale;
flegmon ileo-rectal;
parametrite;
fasceit necrozant;
gangren vulvo-vaginal;
septicopiemii
-Tratament
Profilactic
1. precipitarea regulilor de asepsie n timpul travaliului;
2. sutura imediat neischemiat aplgilor vulvo-perineo-vaginale i ale colului;
3. evitarea spaiilor restante neanatomice;
4. hemostaza atent;
5. toaleta plgilor suturate dup niciune i defecaie;
6. izolarea luzelor infectate.
Curativ.
1. desfacerea suturii plgilor infectate i a coleciilor profunde;
2. lavaj local cu soluii antiseptice;
3. detaarea falselor membrane, drenajul colecilor profunde;
4. antibioterapie cu spectru larg ce asociaz n formele extensive, necrozate, empiric pn la obinerea
rezultatelor culturilor i a antibiogramei, Gentamicin, Metronidazol i Cefalosporin generaie II / III ;
5. debridare i excizia chirurgical pn n esut sntos a zonelor necrozate;
102
6. sutura per secundam.
b) infecia plgii operatorii postoperaie cezarian are o frecven de apariie de 5 15%.
-Debuteaz la 5 8 zile dup natere i recunoate drept cel mai comun agent etiologic Staphilococcus Aureus.
-Clinic:
Incizie eritematoas, edemaiat, indurat, cu temperatur local crescut;
printre fire se exteriorizeaz secreie purulent;
stare subfebril/ febril;
crepitaii (clostridium perfinges);
-Complicaii
eventraii, evisceraii postoperatorii;
celulit extensiv;
fasceit necrozant;
septicemie
-Tratamentul profilactic prezint cteva particularitii:
evitarea spitalizrii anterior naterii;
izolarea intraoperatorie a pielii i esuturilor subcutanate;
schimbarea instrumentelor dup timpii septici;
hemostaz minuioas;
administrarea profilactic a antibioticelor perioperator
c) infeciile uterine au o inciden cu o mare variabilitate, situat ntre 1,3% i 50% funcie de autor, de cumulul
factorilor de risc i de profilaxia antibiotic.
-Endometrita postpartum, una dintre cele maiai comune forme de infecie puerperal, este determinat de e asociaii
microbiene aerobe i anaerobe care colonizeaz iniial zona patului placentar sau tran de histerectomie, apoi invazia
deciduei bazale duce la interesarea miometrial i prin propagare limfatic, la afectarea structurilor conjuctivale
parauterine. Germenii se pot grefa pe uter evacuat complet sau pe resturi placentare secundare unei delivrene
incomplete.
-Clinic debutul se situeaz ntre a doua i a asea zi postpartum cu urmtoarele semne i simptome:
uter moale, pstos, subinvoluat, dureros la palpare;
lohii abundente, fetide, crmizii sau purulente;
abdomen suplu;
plag perinal frecvent infectat;
staresubfebril, apoi febr38,5 390C cu oscilaii importante i frisoane
astenie, anorexie, cefalee, alterarea progresiv a strii generale.
-Paraclinic:
hemoleucograma evideniaz leucocitoza;
VSH crescut cu dinamic ascendent;
examen bacteriologic direct;
lohiocultur, inclusiv pe medii anaerobe;
hemocultur;
ecografia indic prezena resturilor cotiledonare, abceselor retenia de lohii, dehiscena plgii uterine.
-Forme clinice de endometrit postpartum:
Endometrita prin lohiometrie se datoreaz reteniei lohiilor care se elimin discontinuu, la masarea
uterului, redresarea anteflexiei marcate sau ndeprtarea obstacolului cervical. evoluia estete rapid favorabil.
Endometrita gonococic este caracterizat prin debut tardiv i evoluie insidioas cu lohii purulente
nefetide, riscul major fiind dat de ascensionarea germenului, diagnosticul bacteriologic este esenial.
Endometrita putrid consecutiv corioamniotitei sau denerescenei fibromatoase, se manifest prin lohii
abundente foarte urt mirositoare amestecate cu detrutusuri i bule de gaz n context general alterat.

103
 Endometrita hemoragic (Couvelaire) are ca principal manifestare hemoragia repetitiv aprut n
luzia tardiv n context infecios sever trenant, pe un uter cu zone de necroz, tromboz flebitic, hiperplazie
endometrial polipoas i abundent infiltrat inflamator.
Endometrita simpl, dar ndeosebi cea supurat se nsoete frecvent de extensia retroperitoneal a
infeniei; tabloul clinic se agraveaz progresiv sub tratament pn la instalarea ocului septic
-Tratament
Profilactic
1. igiena genital n sarcin i luzie;
2. examen de secreie vaginal n semestrul I i III cu depistarea i tratarea infeciilor existente;
3. profilaxia anemiei n sarcin;evitarea travaliului prelungit dup ruperea membranelor;
4. evitarea tueelor vaginale repetate;
5. evitarea traumatismului matern la natere;
6. igiena general;
7. antibioterapie profilactic;
Curativ:
1. antibioterpie general cu spectru larg: -lactaminele ca unic agent n formele uoare sau asociate unui
aminoglicozid i metronidazolului n formele severe; alternative pot fi Ampicilina+sulbactam/Amoxicilin+acid
clavulamic, asocieri Clindamicin+Gentamicin/Penincilina G+Gentamicin sau imipenem-cilastatin; se
continu cel puin 24 de ore de afebrilitate
2. uterotone (Ergomet/Oxitin)
3. antiinflamatorii
4. curetaj uterin evacuator la dou zile de afebrilitate sub protecie antibiotic intravenoas.
4. Formele anatomoclinice propagate
a) Metroanexite acute puerperale apar secundar difuzrii infeciei uterine la trompe i ovare.
-simptomatologia relativ tardiv aprut n luzie, const n dureri intense hhipogastrice, uneori predominante
ntr- una din fosele iliace, nsoite de fenomene pseudoperitoneale, curb febril oscilant i modificri n grade
variate a strii generale.
-Palparea unei tumori laterouterine nalt situate, cu an de delimitare, este posibil prin nvingerea aprrii
antalgice locale, asocierea semnelor tipice de endometrit fiind sugestiv pentru diagnostic.
-Dei majoritatea cazurilor evolueaz spre vindecare, dezvoltarea piosalpinxului, abcesului ovarian, flegmonul
supurat al ligamentului larg sau pelviperitonitei, alturi de tendina evoluiei spre cronicizare, pot afecta sever i
definitiv viitorul fertil al femei. tratamentul se bazeazdesigur tot pe o intervenie agresiv antibiotic asociind
metode antiinflamatorii locale i generale; formele circumscrise necesit abord chirurgical.
b) Flegmoanele peliviene puerperale sunt descrise sub 5 forme anatomoclinice de manifestare
-Celulita pelvian difuz
-Flgmonul tecii hipogastrice al lui Delbet
-Flegmonul ligamentelui larg propriu-zis
-Flegmonul pelvi-parietal
-Flegmoanele nesistematizate
Evoluia spre resorbie sau supuraie a flegmoanelor ce pot conduce n final la apariia unei peritonite
generalizate, depinde de precocitatea diagnosticului i opiunea terapeutic stabilit: tratament medical, incizie,
drenaj.
c) Pelvi-peritonita puerperal poate fi primitiv cnd apare consecutiv unor manevre endouterine, operaii
cezariene sau plgi cervicale, dar cel mai adesea este secundar entitiilor anterior prezentate.
-Extensia coleciei purulente cantonate cel mai frecvent n Douglas este limitat iniial de aglutinarea organelor
vecine salidarizate prin aderene, dar ulterior interesarea mari caviti peritoneale sau fistulizarea constituie cele
mai comune modaliti de evoluie.
-Debutat acut sau insidios n luzia tardiv, pe fond de alterare a strii generale, febr i frisoane, durerea
hipogastric profund iradiat n perineu, ombilic i feele interne ale coapselor corespunde unei zone de
mpstare subombilical ce face s bombeze fundul de sac Douglas, fr a atinge peretele excavaiei;

104
-puncia diagnostic i evacuatorie la acest nivel confirm rezultatele examenului ecografic i explic
modificrile testelor de laborator care trebuie s exploreze funcia fiecrui organ n vederea unei monitorizri
adecvate a evoluiei pelvi-peritonitei. Rolul antibioterapiei cu spectru larg i a reechilibrrii metabolice poate fi
uurat de practicarea unei colpotomii posterioare cu drenaj evacuator.
d) Peritonita generalizat are drept caracteristic n luzia simptomatologia atipic, semnele abdominale fiind
deseori reduse n ciuda alterrii rapide a strii generale i instalrii precoce a insuficienelor multiple de organ
ce conduc invariabil ctre exitus.
-Intervenia chirurgical obligatorie i ct mai precoce dup stabilirea diagnosticului i debutul reechilibrrii
intensive, are ca scop eliminarea principalului focar infecios dac acesta este evident, prin practicare
histerectomiei, urmat de etapele comune tratamentului peritonitelor generalizate.
5. Forme anatomoclinice generalizate
a) septicemia
b) ocul toxico-septic
n cazul apariiei acestor complicaii alterarea strii generale este sever i reflect fenomenele de insuficien
pluriorganic i coagularea intravascular diseminat, cu risc vital. Principile de tratament constau n abordarea
interdisciplinar a cazului n secia de terapie intensiv i vizeaz corectarea tulburrilor hidro-electrolitice,
metabolice i fluido-coagulante, antibioterapie, suport organic specific i eventual intervenie chirurgical de
eradicare a focarului septice primar.

105
 AFECIUNI ALE SNULUI N LUZIE

Sunt reprezentate de tulburri n secreie i excreie, de inflamaii i nfecii ale glandei mamare.
I. HIPOGALACTIILE definesc secreia lactat sczut; ele pot fi:
1. Primitive, cauzate de o anomalie hormonal, un oc sau vrsta
2. Secundar
a) consecutive unor anomalii ale alimentaiei copilului sau ragade;
b) tratamentul const n stimularea reflexului de supt prin alptara la sn, consumul crescut de alimente ce
stimuleaz galactopoeza (lapte, bere, slnin) i administrar de vitamina B12 i proteine iodate
II. HIPERGALACTIILE sunt rare, cedeeaz rapid la disciplinarea alprii (supt fracionat, indicaia
terapeutic fiind reprezentat de restricia lichidian)
III. CONGESTIA MAMAR (angorjarea snilor; furia laptelui ) apare la 3-5 zile dup natere la 13% din
luze i se datoreaz stazei venoase i limfatice cu edem consecutiv i tulburrilor de excreie lactat care
realizeraz retenia laptelui n una sau mai muli acini.
1. Clinic:
a) Febr 37,8 39 0C;
b) Alterarea strii generale;
c) Sni mrii, fermi, dureroi la palpare;
d) Diagnostic diperenial cu infecii ale glandei mamare
2. Tratament :
a) Susinerea snilor;
b) Comprese cu ghea;
c) Analgezice
d) Golire mecanic a snilor
IV. RAGADELE sunt soluiide continuitate la nivelul mamelonului sau areolei care se pot ulterior infecta.
1. Factori favorizanii;
a) Supt viguros traumatiuzant sau ineficient prelungit;
b) Igiena excesiv sau deficitar;
c) Aplicaii de soluii antiseptice (alcool);
d) Sensibilitate tegumentar
2. Tratament :
a) Evitatare contact cu lenjerie aspr;
b) Evitare supt traumatizant / prelungit;
c) Repaus sn cnd apare durere local sau hiperemie.
V. INFECII ACUTE ALE GLANDEI MAMARE
1. Factori determinani:
a) Staphilococc cuagulazo pozitiv (cel mai frecvent implicat);
b) Staphilococc alb, auriu, E.coli, Proteus, Streptococc, Enterococ, Bacilul Koch, i Gonococul (rar).
Germenii patogeni ajung n glanda mamar i esuturile periglandulare pe cale limfatic (cea mai fregvent), pe
cale canalicular i mai rar pe cale hematogen.
2. Factori favorizani:
a) Primipare
b) Anumite afeciuni ale snului (ragadele, hipogalactiile, galactocelul
c) Anotimp rece
d) Teren (diabet, obezitate, anemie);
3. Forme clinice:
106
a) Limfangita este o infecie localizat la nivelul tegumentelor i al esutului interstiial prin propagare de la o
leziune mamelono-areolar.
-Clinic se caracterizeaz prin:
Debut brusc;
Febr 39 400C (24 48 ore);
Astenie, alterarea strii generale;
Durere local;
Tegumente edemaiate cu treneuri roiatice (corespund circulaiei limfatice), frecvent n cadrul supero-
extern;
Adenopatie axilar dureroas.
-Evolueaz spre o vindecare sau supuraie
b) Galactoforita (inflamaia canalicular) are debut insiduos i se manifest clinic prin:
-Febr, care uneori poate lipsi;
-Tegumente nemodificate;
-Absena adenopatiei axilare;
-Semn patognomonic Budin: la exprimarea mamelonului se scurg picturi de puroi.
-Evolueaz spre vindecare sau spre mastit parenchimatoas abcedat.
c) Abcesul tuberos este o colecie bine delimitat a areolei sau zonei perimamelonar
-Clinic se caracterizeaz prin:
Durere local;
Tegumente eritematoase, infiltrate;
Absena adenopatiei;
-Tendina natural este ctre abcedare i vindecare.
d) Abcesul premamar, este marcat de propagarea infeciei n profunzime.
-Clinic:
Alterare inportant a strii generale;
Febr, frisoane;
Creterea asimetric n volum a sngelui;
Formaiune fluctuent, remitent;
Durere continu intens;
Tegumente edemaiate, congestionate.
e) Abcesul retromamar, rar, este caracterizat de ptrunderea supuraiei n spaiul dintre glanda mamar i fascia
pectoral, snul putnd fiind dislocat de pe planurile profunde; tratamentul este in special chirurgical.
f) Mastita acut este frecvent localizat la nivelul unui singur lob glandular, poate interesa ntreg snul,
excepional fiind ntlnit la ambii sni. Debuteaz brusc sub form de limfangit sau galactoforit, cu febr
nalt i alterarea strii generale.
-Mastita acut nesupurat se manifest prin:
Stare general alterat progresiv;
Astenie;
Febr 39 40 0C;
Cefalee;
Puls accelerat;
Durere vie;
Eritem i edem tegumentar;
Formaiune palpatorie imprecis conturat, dur;
Adenopatie axilar;
-Mastita acut supurat evolueaz cu urmtoarele caracteristici:
Simptomatologia general se agraveaz;
Febra devine oscilant sau n platou crescut;
107
 Durerea are caracter pulsatil;
Tegumentele sunt lucioase, edemaiate, rou-violacee;
Formaiune fluctuent, bine delimitat la palpare, uneori cu traiect fistulos prin care se scurge puroi, n
10% din cazuri evolund spre abces.
g) Flegmonul difuz mamar, este o form rar i deosebit de grav, definit ca o infecie supraacut gangrenoas
n care de la nceput sunt afectate toate esuturile cu tendina la sfacel i tablou clinic de oc toxico-septic.
4. Diagnosticul paraclinic al infeciilor acute la mamare presupune hemogram, cultur i antibiogram din
lapte/ puroi, uneori fiind necesar mamografia i/ sau ecografia. Evoluia este spre rezolutie n caz de
limfangit, spre abcedare n caz de mastita sau spre apariia complicaiilor reprezentate de cronicizarea
infectiei, septicemie sau oc toxico-septic.
5. Diagmostic diferenial ntre entiti
Caracteristici Angorjare Obstrucie ductal Mastit
Debut Gradat, imediat Gradat, dup alptri Brusc, dup 10 zile
postpartum
Localizare Bilateral Unilateral De obicei unilateral
Tumefacie i cldur Generalizate Poate varia; cldur Localizate; rou,
redus/absent fierbinte, tumefiat
Durere Generalizat Moderat, localizat Intens, localizat
o
Temperatur corporal ( C) <38,4 <38,4 >38,4
Simptoma generale Stare general bun Stare general bun Simptome cu aspect
gripal

Afeciune Leucocite/ml lapte Bacterii/ml lapte

Staza laptelui <106 <103
Inflamaie non-infecioas >106 <103
Mastit infecioas >106 >103

6. Msurile generale de tratament:

a) profilactic:
-igiena lactatiei;
-prevenirea apariiei ragadelor;
-golire completa a snilor dup supt;
-combaterea surselor de infecie din mediu.
b) curativ:
-antibiotice cu spectru larg
-antipiretice antalgice
-punga cu ghea
-comprese sterile cu antiaeptice
-chirurgical indicat in mastita supurata, abcese si flegmon difiiz. In mastita supurata se practica incizie,
debridare larga, lavaj abundent, drenaj decliv sub protecie de antibiotice
-n mastita nesupurat se recomand reluarea alptrii dup 24 de ore de antibiotic, n acest interval snii fiind
muli, iar laptele aruncat; s-a constata c luzele care renun la alptat sunt aproape ntotdeauna cele care fac
complicaii supurative
VI. ABLACTAREA
Ablactarea const n suprimarea secreiei lactate.
1. Indicaii
a) materne
-cererea luzei
-mameloane ombilicate, infecii mamare care nu permit alptatul
-diverse boili materne (cardiace, respiratorii, psihice, TBC, infecia HIV, etc)
108
b) fetale
2. Metode
a) fizice
-comprese reci
-reducerea aportului lichidian
-bandaj compresiv
-se evit mulgerea snilor (golirea mecanic stimuleaz producerea laptelui)
b) medicamentoase
-estrogeni
-bromcriptin (antiprolactinic), 2x2,5 mg, 14 zile
-cabergolin
-antiinflamatorii

109
 DISGRAVIDIA PRECOCE

I. ETIOPATOGENIE
1. Nu e cunoscut n totalitate; se pare c intervin factori psihici, hormonali, biochimici
2. Teorii
a) influena HCG: n sarcinile gemelare/multiple i n sarcina molar, frecvena este mai mare
b) toxemic: modificri locale la locul de implantare
c) alergic;: organismul mamei percepe produsul de concepie ca pe un alergen
d) nervoas: contientizarea sarcinii i n special frica de sarcin i de natere; de obicei la femeile cu psihic
labil
e) reflex: ar exista un reflex parasimpatic cu punct de plecare uterin
f) prezena H. pylori ar accentua leziunile gastrice proporional cu densitatea
II. TABLOU CLINIC
1. Vrsturile simptom (vrsturile gravidice, emeza gravidic): 50% dintre gravide
a) dup sptmna 6
b) vrsturi inconstante, incomplete, postprandiale, matinale
c) nu influeneaz starea de nutriie a gravidei
d) uurina evacuatorie a stomaculu (apar fr efort)
e) nsoite de fenomene vegetative (sialoree, palpitaii, sincope, accelerarea tranzitului, accelerarea pulsului,
dureri epigastrice, crampe digestie)
2. Forma grav (hiperemeza gravidic): 0,5-1% dintre gravide
a) faza emetizant (de slbire)
-greuri i vrsturi (10-15/zi), cu deshidratare, constipaie, oligurie
-catabolism
b) faza de denutriie (febril); greu reversibil
-vrsturi incoercibile, denutriie (pn la 20% din masa corporal)
-astenie, hipotensiune arterial, constipaie, oligurie marcat, tahicardie, stare febril
c) faza nervoas (terminal); de obicei ireversibil
-vrsturile cedeaz
-emaciere
-tablou treptat de insuficien hepato-renal (subicter, icter, oligurie, anurie)
-diaree, polinevrit, abolirea reflexelor
-confabulaii, com
3. Alte complicaii materne
a) encefalopatie Wernicke
-deficit de tiamin
-diplopie, parez de nerv VI, nistagmus, ataxie, confuzie
b) psioza Korsakoff
- encefalopatie Wernicke netratat
-amnezie, capacitate sczut de nvare
c) neuropatie periferic i anemie prin deficit de piridoxin i ciancobalamin
d) tromboz venoas profund prin deshidratare i mobilitate sczut
e) ruptur Mallory-Weiss prin vrsturi prelungite
4. Complicaiile fetale constau n hipotrofie n unele studii
III. EXAMINRI PARACLINICE
1. Acidoz metabolic
2. Deshidratare (extracelular de obicei)
110
3. Cetoz, cu corpi cetonici dozabili n urin
4. Hipopotasemie, hiperpotasurie
5. Alte modificri n funcie de complicaii
IV. ATITUDINE
1. Vrsturile simptom: antiemetice, parasimpatolitice, psihoterapie
2. Hiperemez: n condiii de spitalizare
a) rehidratare
-cu ser fiziologic sau soluie Hartmann (NaCl 0,6%)
-fr lichide cu dextroz (nu conin destul sodiu, iar dextroza i alimentele bogate n carbohidrai po precipita
encefalopatia Wernicke)
-corectarea prea rapid a natremiei duce la mielinoliz pontin central
b) suplimentarea potasiului
c) tiamin 50-150 mg po/zi sau 100 mg n 100 ml SF
d) antiemetice de prim linie (nu s-au dovedit a fi teratogene)
-antagoniti ai dopaminei (metoclopramid, domperidon)
-fenotiazine (clorpromazin, proclorperazin, prometazin)
-anticolinergice (diciclomin)
-antagoniti ai receptorilor H1 ai histaminei (prometazina, ciclizin)
e) corticosteroizi (alternativ la prima linie)
-metilprednisolon 16 mgx3/zi per os
-hidrocortizon 3x100 mg iv/zi la pacientele care nu tolereaz lichidele p.o., apoi prednisolon 40 mgx1/zi, cu
reducere de 5 mg la fiecare 5 zile dac simptomatologia este sub control
-cresc apetitul, dau cretere n greutate, mbuntesc tabloul clinic i senzaia de bine a pacientei, scad
necesarul de administrare de fluide
f) antagonitii receptorilor de tip 3 ai 5-hidroxitriptaminei (antiserotoninergice; alternativ la prima linie)
-ondansetron 10 mg iv
-pentru cazuri mai grave
-studii cu administrare de 2-19 sptmni, ncepnd cu sptmna 11, 14 sau 30 de sarcin (emez de alte
cauze)
g) nutriie pe sond nazogastric numai n cazuri cu potenial letal (complicaii grave uneori, ca pneumotorax,
perforaie, etc)
h) ciorap elastic, tromboprofilaxie (enoxaparin 40 mg/zi, de exemplu)

111
 HIPERTENSIUNEA ARTERIAL INDUS DE SARCIN

I. EPIDEMIOLOGIE
Hipertensiunea arteriala indusa de sarcina, cu sub-categoriile ei (HTA gestationala, preeclampsie, eclampsie,
preeclampsie suprapusa HTA cronica), este una dintre complicatiile importante ce pot surveni pe parcursul
sarcinii.
Preeclapmpsia complica 2-3% din numarul total de sarcini (incidenta de 5-10% la nulipare).
Aproximativ 2% dintre gravidele cu preeclampsie vor dezvolta eclampsie
Din nefericire doar nasterea ramne tratamentul curativ al acestei afectiuni si hipertensiunea arteriala indusa de
sarcina ramne n continuare o cauza importanta de mortalitate si morbiditate materno-fetala.
Determin 7-30% din decesele materne prin risc obstetrical (hemoragie cerebral, hemoragie postpartum, CID,
IRA, apoplexie utero-placentar, EPA, sindrom HELLP, etc) i o mortalitate perinatal de 20-52%
II. DEFINITII
1. HTA gestationala:
-TAS > 140mm Hg si / sau TAD > 90 mm Hg aparuta pentru prima data pe parcursul sarcinii la 20 de
saptamni de amenoree la o pacienta cunoscuta anterior ca fiind normotensiva; cel puin la 2 msurtori, la cel
puin 6 ore
-nu este nsotita de proteinurie sau alte semne de preeclampsie
-dispare n mai putin de 12 saptamni postpartum
2. Preeclampsia:
-TAS >140 mm Hg sau TAD >90 mm Hg aparuta pentru prima data pe parcursul sarcinii, dupa vrsta
gestationala de 20 de saptamni de amenoree, la o pacienta anterior normotensiva si
-proteinurie >0,3 g/24ore
3. Eclampsia:
-aparitia convulsiilor tip grand mal la o pacienta cunoscuta cu preeclampsie si ale carei convulsii nu pot fi
atribuite altor cauze (epilepsie, traumtisme, intoxicaii, cauze vasculare, etc)
4. Preeclampsia suprapusa pe HTA cronica:
-aparitia pentru prima data pe parcursul sarcinii a unei proteinurii>0,3g/24ore la o pacienta cunoscuta cu HTA
cronica, la vrsta gestationala >20 de saptamni de amenoree
sau
-cresterea TA (TAS > 160 mm Hg si/sau TAD >110 mm Hg) sau a proteinuriei (0,3g/24ore) sau
trombocite<100.000/mm3 la o pacienta cunoscuta cu HTA si proteinurie dinainte de 20 de saptamni de
amenoree
5. Sindromul HELLP:
-Bilirubina indirecta>1,2 mg/dl
-LDH>600 UI/l
-SGOT, SGPT crescute
-Trombocite < 100.000/mm3
6. Hipertensiunea cronica:
TAS> 140 mm Hg si / sau TAD > 90 mm Hg ce poate fi:
-preexistenta sarcinii
-diagnosticata pe parcursul sarcinii, dar nainte de 20 de saptamni de amenoree
-diagnosticata la mai mult de 20 de saptamni de amenoree, dar care persista mai mult de 12 saptamni
postpartum
7. Excepii:
-apariia bolii sub 20 de sptmni n degenerescena molar sau n sindromul antifosfolipidic
112
-recidivele sunt date de schimbarea paternitii sau preeclampsie supraadugat peste afeciuni vasculo-renale
preexistente
III. ETIOPATOGENIE
1. Teorii
-reactivitate vascular modificat
-perfuzie placentr alterat
-carene n diet (n special calciul)
-genetic (o singur gen recesiv sau multifactorial)
-mecanisme endocrine (dezechilibru vasopresoare-vasodilatatoare)
-imunologic
2. Cauze plauzibile
-invazie trofoblastic anormal a vaselor uterine
-intoleran imunologic materno-fetal
-factori genetici
-deficite n diet
-adaptare deficitar matern la modificrile CV i inflamatorii din sarcin
3. Factori de risc
a) boala apare mult mai frecvent dac
-gravida e expus pentru prima dat la viloziti corionice (mai ales peste 40 de ani)
-exist o supraabunden de viloziti corionice (gemelar/multipl, boal trofoblastic gestaional, placent
hipertrofic, etc)
-exist vasculopatie preexistent
-exist predispoziie genetic
b) ali factori de risc
-vrsta tnr
-obezitate
-status socio-economic sczut
-schimbarea paternitii
-DZ
-HTA diagnosticat nainte de sptmna 20
-antecedente heredo-colaterale
c) Medicul trebuie sa evalueze factorii de risc ai preeclampsiei, cu ocazia luarii n evidenta a gravidei:
-nuliparitate
-preeclampsie la o sarcina anterioara
-vrsta >35 ani / < 18 ani
-antecedente heredocolaterale de HTAIS
-HTA cronica
-afectiuni renale cronice
-sindrom antifosfolipidic
-boli de colagen
-diabet zaharat
-sarcina multipla
-IMC>35 Kg/m2
-trombofilie
-RCIU anterioara neexplicata
-moarte fetala in utero
4. Teoria imunologic
-cea mai rspndit
-este necesar prezena vilozitilor, dar nu neaprat intrauterin i nu e necesar prezena ftului
-se pare c este un rejet al semiallogrefei (genele paterne), modificrile imunologice i leziunile locale fiind
similare cu cele din rejetul de gref
113
-apare decidualizarea deficitar a arterelor spiralate (n mod normal, trofoblastul le invadeaz pn n treimea
intern a miometrului, la origine; n preeclampsie, invazia e incomplet, astfel c nu se transform n ducte
largi, fr perete muscular i rmn sensibile la factorii presori; gravitatea bolii e proporionl cu deficitul de
decidualizare)
-exist anticorpi antitrofoblastici
-leziuni de ateroz acut, cu tromboze i infarcte placentare
-absena anticorpilor blocani anti-HLA patern (mascheaz antigenele trofoblastice i induc celule fetale
imunosupresoare)
-modificri ale imunitii celulare i umorale
IV. FIZIOPATOLOGIE
1. Rspuns crescut la angiotensin II
2. Vasonstricie
-crete TXA2, scad PGE2 i PC (ciclooxigenaz); 60-80 mg de acid acetilsalicilic/zi au efect protector
-crete 15-HETE, care inhib producia de PC (lipooxigenaz)
-fibrinogen i trombocii acumulate subendotelial
-hemoragie, necroz, leziuni organice
3. Hematologie
-hemoconcentraie
-hemoliz
-dismorfisme eritrocitare
-trombocitopenie
-scderea factorilor coagulrii
4. Endocrinologie, metabolism
-scad renina, aldosteronul, AG II
cresc ADH, PNA, etc
-edeme, uneori cu acidoz
5. Renal
-scad perfuzia i FG
-cresc, ureea, acidul uric, creatinina (dup gravitate)
-proteinurie variabil
-rar necroz cortical sau tubular
6. Hepatic
-uneori alterri ale testelor hepatice
-rar hiperbilirubinemie sever, necroz periportal, ruptur hepatic, hematom subcapsular
7. Placent
-scderea marcat a perfuziei
-ateroz acut
8. Cerebral
-tulburri focale de perfuzie
-edem, hiperemie, anemie focal
-hemoragie i necroz (mai ales n cazurile cu deces)
-amauroz, dezlipire de retin
-com
V. TABLOU CLINIC
1. HTA gestaional
-dispare n mai putin de 12 saptamni postpartum
-TAS > 140mm Hg si / sau TAD > 90 mm Hg aparuta pentru prima data pe parcursul sarcinii la 20 de
saptamni de amenoree la o pacienta cunoscuta anterior ca fiind normotensiva; cel puin la 2 msurtori, la cel
puin 6 ore
-Cadrele medicale trebuie sa determine TA n mod standardizat.

114
-Medicul trebuie sa indice ca pozitia pacientei sa fie n decubit dorsal la 45o sau seznd, astfel nct manseta
tensiometrului sa se gaseasca n dreptul inimii; n clinostatism valoarea TA este modificata prin presiunea
exercitata de uterul gravid asupra venei cave inferioare, cu reducerea ntoarcerii venoase.
-Medicul trebuie sa indice ca determinarea TA sa fie efectuata de 3 ori la interval de 10 minute, dupa ce pacienta
s-a odihnit o perioada (~10min.) sau doua determinari ale TA la interval de 6 ore; exista un numar semnificativ
de paciente care dezvolta TA datorita emotivitatii crescute fata de medic (sindromul halatului alb).
-Se recomanda cadrelor medicale sa utilizeze tensiometre manuale, cu manseta suficient de larga (1,5 x
circumferinta bratului); manseta a tensiometrului prea scurta va supraestima valoarea TA iar o manseta prea
lunga este posibil sa subestimeze valoarea TA.
-Se recomanda cadrelor medicale folosirea tensiometrelor manuale fata de cele automate; ensiometrele
automate subestimeaza n majoritatea cazurilor valoarea TA.
2. Preeclampsie forma uoar
-TAS >140 mm Hg sau TAD >90 mm Hg aparuta pentru prima data pe parcursul sarcinii, dupa vrsta
gestationala de 20 de saptamni de amenoree, la o pacienta anterior normotensiva
3. Preeclampsie forma sever
a) Cresterea TA: TAS> 160 mm Hg sau TAD>110 mm Hg la cel putin 2 masuratori efectuate la interval de
minim 6 ore sau HTA + minim una din urmatoarele:
b) Tulburari la nivelul sistemului nervos central:
-tulburari vizuale
-cefalee severa
-modificari ale statusului mental
c) Simptome determinate de distensia capsulei hepatice:
-durere n hipocondrul drept
-durere epigastrica
-greata, varsaturi
d) icter
e) Edem pulmonar/cianoza
VI. INVESTIGAII PARACLINICE
1. Pentru stabilirea diagnosticului de preeclampsie medicul trebuie sa indice urmatoarele teste de laborator:
-Hematocrit, numar de trombocite
-Proteinurie
-Creatinina serica, acid uric seric
-ALT, AST
-LDH
Aceste teste de laborator pot reflecta impactul preeclampsiei asupra organismului matern.
2. Medicul trebuie sa indice ca masurarea proteinuriei sa fie efectuata prin dozarea acesteia pe un interval de 24
ore; nici o alta masurare a proteinuriei nu are aceeasi semnificatie diagnostica; valoarea proteinuriei poate varia
de la o ora la alta.
3. Pentru evaluarea fetala se recomanda medicului sa indice examenul ecografic obstetrical. Examenul
ecografic este util pentru:
-evaluarea cresterii fetale
-ecografie Doppler pe artera ombilicala
-calcularea indicelui de lichid amniotic
-evaluarea aspectului ecografic al placentei
-evaluarea spectrului Doppler pe arterele uterine
4. Se recomanda medicului sa indice ecografia Doppler pe artera ombilicala ca fiind cel mai bun test predictiv al
suferintei fetale n preeclampsie, si se urmaresc:
-PI/RI
-fluxul pe artera ombilicala (absent sau inversat)
Indicii Doppler (PI si RI) reflecta indirect rezistenta din circulatia maternofetala, corelndu-se semnificativ cu
hipoxia si acidoza fetala.
115
Absenta fluxului telediastolic sau fluxul inversat telediastolic pe artera ombilicala fetala se coreleaza cu gradul
de suferinta fetala.
Odata stabilit cu certitudine diagnosticul de preeclampsie, medicul trebuie sa stabileasca gravitatea afectiunii
(forma usoara/severa).
5. Forma sever de preeclampsie
-Afectare hepatocitara: AST, ALT cel putin duble fata de valorile normale
-Trombocitopenie: < 100.000/mm3
-Proteinurie: 5 g/24 ore
-Oligurie: < 500 ml/24 ore
-RCIU
6. Roll-over test (insuficient ca screening): creterea TAD cu 20 mm Hg la 5 minute de la trecerea din decubit
lateral n decubit dorsal, ntre sptmnile 28 i 32
7. Testul la angiotensin II: gravidele a cror TAD crete cu 20 mm Hg la un ritm <8 ng/kg/min ntre
sptmnile 28 i 32 vor dezvolta HTAIS n proporie de 90%
VII. DIAGNOSTIC DIFERENIAL: HTA cronic, steatoza hepatic acut de sarcin, puprupra trombotic
trombocitopenic, SHU, convulsii de alt cauz, litiaz renal/biliar, ulcer peptic, gastroenterit, sindrom
Reye, hepatit, pielonefrit etc
VIII. CONDUITA
Medicul trebuie sa si aleaga atitudinea terapeutica tinnd cont de:
-forma preeclampsiei
-starea de sanatate a mamei si a fatului
-vrsta gestationala a sarcinii
1. Conduita n cazul formelor usoare de preeclampsie
a) Medicul trebuie sa induca nasterea pacientelor cu preeclampsie usoara si sarcina cu o vrsta gestationala>37
saptamni de amenoree. Dupa 34 de saptamni de amenoree se considera ca fatul atinge maturitatea pulmonara
la care riscul fetal devine mai mic dect riscul matern dat de continuarea evolutiei sarcinii
b) Medicul trebuie sa decida modul de nastere (vaginala sau prin operatie cezariana) al pacientelor cu
preeclampsie usoara numai n functie de indicatiile obstetricale. Preeclampsia n sine nu reprezinta o indicatie
pentru operatia cezariana
c) Medicul poate decide amnarea nasterii n interes fetal la pacientele cu preeclampsie usoara cu sarcina avnd
vrsta gestationala < 37 saptamni de amenoree. Preeclampsia nu accelereaza maturizarea pulmonara fetala iar
complicatiile fetale (detresa respiratorie, hemoragia intraventriculara, enterocolita ulceronecrotica) au aceeasi
frecventa ca si la nou nascutii prematuri din mame normotensive
d) Medicul trebuie sa monitorizeze atent pacientele cu preeclampsie usoara a caror vrsta gestationala este < 37
saptamni de amenoree. Monitorizarea este necesara pentru a surprinde orice noua modificare a statusului
matern sau fetal n stadiul incipient.
Medicul poate monitoriza pacientele pacientele cu preeclampsie usoara si n ambulatoriu
Pentru situatiile n care complicatiile sunt mai putin frecvente, monitorizarea ambulatorie poate fi o solutie mai
usor acceptata de catre paciente.
e) Medicul trebuie sa consilieze pacientele cu preeclampsie usoara n sensul prezentarii imediate la maternitatea
cea mai apropiata n cazul aparitiei unor simptome ca:
-sngerare vaginala
-contractii uterine dureroase
-modificarea miscarilor active fetale
-RSM
-cresteri ale TA
f) n cazul decolarii premature placentare, timpul devine factorul cel mai important pentru salvarea fatului.
Incidenta decolarii de placenta este 1% n formele usoare.
g) Medicul trebuie sa respecte urmatoarele indicatii materne pentru nasterea imediata a pacientelor cu
preeclampsie usoara:
-vrsta gestationala >38 de saptamni de amenoree
116
-nr. de trombocite >100.000 / mm3
-alterarea functiei hepatice (AST, ALT crescute)
-deteriorarea functiei renale (creatinina 2 mg/dl; oligurie)
-decolare prematura de placenta
-cefalee persistenta sau severa
-tulburari vizuale
-durere epigastrica persistenta sau severa
-RCIU severa
-semne de suferinta fetala (test nonstress nonreactiv, test stress pozitiv,
profil biofizic anormal)
-oligohidramnios; restrictia de crestere intrauterina si oligohidramniosul sunt determinate de hipoperfuzia
placentara si sunt corelate cu severitatea afectiunii.
ntre 38-55% din convulsiile eclamptice survin antepartum, risc ce depaseste beneficiul fetal al amnarii nasterii
peste 38 saptamni de amenoree.
Toate semnele si simptomele mentionate anterior (cu exceptia vrstei gestationale) indica un risc crescut de
complicatii materne si sau fetale.
2. Conduita medicala conservatoare n formele severe de preeclampsie
a) Medicul trebuie sa respecte circumstantele care permit evolutia sarcinii (amnarea nasterii) n interes fetal la
pacientele cu preeclampsie severa.
Se recomanda medicului sa trateze conservator pacientele asimptomatice, cu vrsta gestationala < 34 de
saptamni de amenoree, la care diagnosticul de preeclampsie severa a fost confirmat pe baza testelor de
laborator (valori anormale), daca valorile acestora revin la normal n 24- 48 ore de la internare.
b) n preeclampsia severa medicul trebuie sa evalueze testele de laborator n dinamica la interval de 6 ore. Daca
valorile parametrilor de laborator se deterioreaza n 6 ore medicul trebuie sa indice finalizarea nasterii
pacientelor cu preeclampsie severa.
Daca dupa o initiala ameliorare a parametrilor de laborator, survine o degradare a lor, medicul trebuie sa indice
finalizarea nasterii pacientelor cu preeclampsie severa. Daca apar n plus si modificari (alterari) a starii clinice a
pacientelor cu preeclampsie severa, medicul trebuie sa indice o reevaluare fetala imediata.
c) Medicul poate trata conservator pacientele la care diagnosticul de preeclampsie severa a fost confirmat doar
pe baza proteinuriei>0,3 g/24 ore, n absenta altor semne/simptome de preeclampsie.
Numeroase studii clinice indica faptul ca odata depasita limita proteinuriei semnificative (0,3 g/24 ore),
valoarea cantitativa a proteinuriei sau rata ei de crestere nu afecteaza prognosticul maternofetal.
d) Medicul poate trata conservator pacientele la care diagnosticul de preeclampsie severa a fost precizat pe baza
depistarii RCIU, atunci cnd sunt ntrunite urmatoarele conditii:
-RCIU cu Gestimata peste a-5-a percentila, dar sub a-10-a percentila
-vrsta gestationala < 32 saptamni de amenoree
-ILA>5 sau diametrul vertical maxim al pungii de lichid amniotic >2 cm
-evaluarea fetala indica:
-test de non stres normal (fara decelerari)
-flux diastolic pe artera ombilicala normal (NU absent sau inversat)
Beneficiul fetal la < 32 de saptamni de amenoree (att timp ct evaluarea Doppler nu indica un flux diastolic
absent pe artera ombilicala) obtinut prin prelungirea sarcinii depaseste riscul matern determinat de amnarea
nasterii.
Se recomanda medicului pentru pacientele la care HTA gestationala debuteaza la < 30 de saptamni de
amenoree sau la care HTA gestationala se nsoteste de simptome caracteristice preeclampsiei severe, sa adopte
aceeasi conduita ca si pentru preeclampsie, chiar si n lipsa proteinuriei.
ntre 25-50% dintre pacientele care prezinta hipertensiune gestationala la < 30 de saptamni de amenoree, vor
dezvolta ulterior preeclampsie.
e) Medicul trebuie sa avertizeze pacientele cu preeclampsie severa asupra riscului crescut de decolare de
placenta
Incidenta decolarii de placenta este 3% n preeclampsia severa.
117
f) n toate cazurile de preeclampsie severa n care vrsta gestationala este>37 de saptamni de amenoree,
medicul trebuie sa indice finalizarea imediata a nasterii
Riscurile materne datorate prelungirii sarcinii sunt mai mari dect posibilele complicatii fetale prin
prematuritate.
g) Pentru gravidele cu vrsta gestationala cuprinsa ntre 2434 de saptamni de amenoree si cu preeclampsie
severa, la care se tenteaza tratament conservator, se recomanda medicului o strategie atenta de monitorizare
Monitorizarea este necesara pentru a surprinde orice noua modificare a statusului matern sau fetal n stadiul
incipient.
h) Medicul trebuie sa contraindice tratamentul conservator la pacientele cu preeclampsie severa, n caz de:
-instabilitate hemodinamica a mamei
-semne de suferinta fetala prezente
-test non stress non-reactiv sau cu decelerari patologice
-G estimata sub a 5-a percentila
-ILA < 5 cm sau diametrul vertical maxim al pungii de lichid amniotic < 2 cm
-flux diastolic absent sau inversat pe artera ombilicala
-RCP (raport cerebro-placentar < 1)
-HTA persistenta sub tratament
-cefalee persistenta sau severa
-tulburari vizuale
-durere epigastrica
-durere n hipocondrul drept
-eclampsie
-edem pulmonar
-insuficienta renala:
-cresterea creatininei serice cu 1 mg/dl fata de nivelul de baza
-diureza < 0,5 ml/Kg/ora n decurs de 2 ore
-modificari ale parametrilor de laborator:
-cresterea ALT, AST peste dublul valorilor normale
-nr. de trombocite < 100.000/mm3
-modificari ale coagulogramei
-decolare prematura de placenta
-vrsta gestationala 37 saptamni de amenoree
-sindrom HELLP
i) n cazul pacientelor cu preeclampsie, modificarea parametrilor materni sau fetali se coreleaza cu un
prognostic prost maternofetal, sanctiunea terapeutica fiind doar nasterea.
Medicul trebuie sa consilieze pacienta n sensul informarii acesteia despre aparitia unor simptome ca:
-cefalee (frontala/occipitala) severa, persistenta
-tulburari vizuale
-fotofobie
-durere la nivelul hipocondrului drept
-alterarea statusului mental
n cele mai multe cazuri acestea preced criza eclamptica.
La sesizarea semnelor preeclampsiei severe medicul trebuie sa indice instituirea tratamentului imediat cu
Magnesii sulfas.
3. Tratamentul antihipertensiv n preeclampsie
a) n formele usoare de preeclampsie se recomanda medicului nceperea tratamentului la TAS> 160 mm Hg.
Exista o relatie cauza-efect ntre TAS si AVC, iar prin scaderea valorilor TAS scade riscul unui AVC.
b) Se recomanda medicului nceperea tratamentului antihipertensiv de la TAS> 150 mm Hg sau TAD> 100 mm
Hg:
-la adolescente
-la pacientele care prezinta simptome ale preeclampsiei
118
-la pacientele cunoscute cu valori maxime aleTA anterioara sarcinii < 90/75mm Hg
Atingerea sau depasirea valorii de150/100 mm Hg reprezinta o modificare semnificativa pentru aceste paciente.
c) Medicul trebuie sa indice tratamentul antihipertensiv astfel nct sa TA sa se ncadreze n limitele de 140-
155/90-105 mm Hg.
Scaderea TA sub valorile de 140-155/90-105 mm Hg, poate periclita circulatia materno-fetala influentnd
negativ cresterea si bunastarea fetala.
d) Medicul trebuie sa indice urmatorul tratament medical antihipertensiv:
Medicul trebuie sa indice Labetalolum ca medicament de prima intentie.
Labetalolum-ul este unul dintre medicamentele a carui siguranta pe parcursul sarcinii a fost testata de-a lungul
timpului si prin actiunea sa betablocanta contribuie si la mentinerea fluxului uteroplacentar.
n absenta Labetalolum-ului, medicul trebuie sa indice administrarea de Methyldopum. Daca nu exista
posibilitatea tratamentului cu Labetalolum sau cu Methyldopum se recomanda ca medicul sa indice
Nifedipinum.
Nifedipinum-ul este unul dintre cei mai puternici agenti vasodilatatori. Se recomanda medicului sa nu indice
administrarea de Nifedipinum sublingual. Administrarea sublinguala determina scaderea brusca a TA.
Se recomanda medicului sa nu indice administrarea de Nifedipinum pacientelor aflate sub tratament cu
Magnesii Sulfas. Administrarea concomitenta de Nifedipinum si Magnesii Sulfas determina scaderea brusca a
TA.
Pentru tratamentul antihipertensiv n preeclampsie medicul poate utiliza: Verapamilumsau
Diltiazemum Antagonistii canalelor de calciu sunt frecvent folositi n tratamentul HTA si sunt
considerati siguri n administrare pe parcursul sarcinii
e) Medicul trebuie sa nu indice:
-restrictia de sodiu (sare)
-diureticele*
-inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
datorita efectelor negative asupra circulatiei materno-fetale (diureticele) si a posibilului efecte teratogen
(inhibitorii enzimei de conversie).
Administrarea de diuretice este permisa doar n edemul pulmonar acut.
f) Se recomanda medicului sa nu indice administrarea de Atenololum, care are efect de scadere a volumului
plasmatic si a accentuarii restrictiei de crestere intrauterina.
4. Tratamentul antihipertensiv al formei acute de HTA
a) Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune medicul trebuie sa indice tratament cu Labetalolum:
-i.v. bolus
-perfuzie venoasa continua
Labetalolum-ul este un alfa-beta blocant cu actiune rapida (<5 min.) si efectul sau dureaza aproximativ 6 ore.
Se recomanda medicului a nu indica tratamentul cu Labetalolum pacientelor cu astm bronsic.
Labetalolum-ul are att efect alfa dar si beta blocant, agravnd astmul bronsic.
b) Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune medicul trebuie sa indice tratament cu Hydralazinum.
- este un vasodilatator arteriolar direct, fara efect asupra circulatiei venoase, cu efect rapid (10-30 min.), ce
dureaza ntre 2-4 ore
c) Pentru tratamentul formei acute de hipertensiune medicul poate indica Diazoxidum.
Diazoxidum-ul este dovedit prin studii randomizate ca este sigur si eficient n
tratamentul puseului acut hipertensiv.
d) Pentru HTA refractara la tratament medicul poate indica Nitroprusiatum natrium i.v. Nitroprusiatum natrium
este considerat cel mai eficient medicament n urgentele
hipertensive, efectul sau ncepnd n cteva secunde de la administrare si oprindu-se la cteva minute de la
stoparea perfuziei.
Medicul trebuie sa nu utilizeze Nitroprusiatum natrium mai mult de 4 ore datorita pericolului de intoxicatie cu
cianuri.
5. Terapia anticonvulsivanta
a) Medicul trebuie sa indice Magnesii sulfas ca fiind tratamentul de electie pentru:
119
-prevenirea aparitiei convulsiilor
-tratamentul convulsiilor
-prevenirea recurentelor convulsive
Incidenta episoadelor convulsive este urmatoarea: -38-55% antepartum
-13-36% intrapartum
-5-39% la <48 ore postpartum
-5-17% la>48 ore postpartum
Se recomanda medicului sa indice administrarea de Magnesii sulfas la debut de travaliu sau n inductia
anestezica n cazul operatiei cezariene la pacientele cu preeclampsie severa.
Magnesii sulfas actioneaza prin mai multe cai benefice pentru mama:
-vasodilatatie cerebrala
-inhiba agregarea placentara
-protectia endoteliului fata de actiunea radicalilor liberi
Se recomanda medicului sa indice continuarea tratamentului cu Magnesii sulfas 24 ore postpartum (12-48 ore)
la pacientele cu preeclampsie severa. Studii randomizate arata scaderea cu 50-66% a incidentei convulsiilor
recurente prin administrarea de Magnesii sulfas.
Se recomanda medicului sa indice Magnesii sulfas antepartum pentru toate pacientele cu preeclampsie severa la
care se ncearca tratament conservator
Aparitia convulsiilor reprezinta indicatie de nastere imediata si Magnesii sulfas
poate preveni aparitia acestora si poate contribui astfel la mentinerea tratamentului conservator.
-protocol de administrare a Magnesii sulfas
Se administreaz 4-6g i.v. lent doz de Incrcare urmat de doz deIntreinere de 2-3 g/or
Protocol Sibai: Doza de Incrcare: 6g i.v. (60 ml soluie 20%) In decurs de 20 minute. Doza de
Intreinere: 2-3g/or i.v. n cazul reapariiei convulsiilor se administreaz 2-4g bolus i.v. In decurs de 5 min
Protocol PritchardDoza iniial de Incrcare: 4g (20 ml soluie 20%) iv lent, In timp de 4 minute,
urmat de: cte 5g (10 ml soluie 50%) injectabil intramuscular proPund, In fiecare fes. n cazul n care
convulsiile persist, dup 15 min. de la administrarea dozei de Incrcare se administreaz din nou o doz de 2g
In decurs de 2 min. Doza de Intreinere: 5g (10 ml soluie 50%) i.m. la interval de 4 ore, alternativ.
Timp de 24 ore de la ultima criz convulsiv: P.e.v. cu Magnesii sulPas 20% In ritmul 1-2g/or, timp
de 24 ore de la ultima criz convulsiv sau cte 5g injectabil intramuscular proPund, In Piecare Pes urmat de o
doz
de Intreinere de 5g intramuscular, la 4 ore.
Recurene ale convulsiilor n timp ce pacienta se afl sub tratament cu Magnesii sulfas: se
recomand administrarea unui nou bolus de Magnesii sulPas 20%, 2g /15-20 minute i.v. Medicul poate indica
administrarea a maxim 2 bolusuri de cte 2g Magnesii sulfas 20% n cazul recurentelor convulsive.
-Medicul trebuie sa indice mentinerea perfuziei cu Magnesii sulfas 20% timp de 24 ore de la ultima criza
convulsiva.
-Medicul poate indica de asemenea, administrarea intramusculara a Magnesii sulfas. Se recomanda mai rar
administrarea intramusculara datorita efectului mai ntrziat fata de administrarea intravenoasa si datorita
reactiilor adverse la locul de injectare (n special durere).
-Datorita faptului ca preparatul existent n Romnia are o concentratie de 20%, injectarea a 25 ml intramuscular
(pt. doza de 5g) este de evitat.
-Pe parcursul administrarii Magnesii sulfas, medicul trebuie sa indice monitorizare astfel:
monitorizare continua pulsoximetrica
monitorizare diureza o data/ora
monitorizarea frecventei respiratorii o data/ora
evaluarea reflexelor osteotendinoase o data la 4 ore
evaluarea starii de constienta (scor Glasgow) o data la 4 ore
-Medicul trebuie sa respecte conditiile de administrare a dozei de ntretinere a Magnesii sulfas:
reflex patelar prezent
120
 respiratii 12/min.
diureza 100 ml/4 ore
-Medicul trebuie sa nu indice Magnesii sulfas la pacientele cu miastenia gravis. Magnesii sulfas poate precipita
aparitia unei crize severe de miastenie.
Ca antidot pentru Magnesii sulfas medicul trebuie sa indice administrarea de Calcii gluconas 10% n doza de
1g/iv n 7 minute (1,5 ml/min.).
Medicul trebuie sa indice administrarea de Calcii gluconas naintea aparitiei detresei respiratorii la pacienta
aflata n tratament cu Magnesii sulfas daca apar:
-abolirea reflexelor osteotendinoase
sau
-mioclonii
sau
-modificari ECG (tulburari de ritm, hipervoltajul undei T, hipovoltajul undei P, alungirea intervalului PQ/PR,
complexe QRS cu durata crescuta)
b) n cazul n care convulsiile nu sunt controlate prin administrarea Magnesii sulfas medicul poate indica
administrarea urmatoarelor medicamente n urmatoarea ordine:
-Diazepamum
-Amobarbitalum
-Phenytoinum
Medicul trebuie sa indice ca doza maxima de Diazepamum administrata sa nu depaseasca 30 mg/ora.
Efectul benzodiazepinelor de deprimare acuta respiratorie att la fat ct si la mama este ntlnit la doze 30
mg/ora.
n cazul n care convulsiile se repeta si sub tratament cu Diazepamum, se recomanda medicului sa indice
ventilatie asistata prin intubatia orotraheala.
Ventilatia asistata prin intubatie orotraheala ramne singura alternativa n cazul esecului tratamentului
medicamentos ( Magnesii sulfas, Diazepamum)
7. Nasterea n sarcinile complicate cu preeclampsie
a) Cnd nu exista indicatii obstetricale pentru operatia cezariana, se recomanda ca medicul sa opteze pentru
nasterea pe cale vaginala la pacientele preeclamptice.
Se recomanda medicului sa evite travaliul prelungit la pacientele preeclamptice
b) Pentru operatia cezariana la pacientele preeclamptice se recomanda medicului ATI utilizarea anesteziei:
peridurala sau rahidiana dupa o prealabila corectie a hipovolemiei (prin administrarea de 500-1000 ml. ser
fiziologic).
Anestezia generala se evita n general datorita riscului de accentuare a hipertensiunii n momentul inductiei.
Medicul ATI trebuie sa respecte contraindicatia anesteziei peridurale/rahidiene la pacientele preeclamptice: nr.
trombocite < 70.000 100.000 /mm datorita riscului aparitiei hematomului la locul de punctie lombara.
Se recomanda medicului sa efectueze la pacientele preeclamptice operatia cezariana pentru:
-sarcinile cu vrsta gestationala < 30 saptamni de amenoree
sau
-sarcinile cu scor Bishop nefavorabil
Distocia de dilatatie si suferinta fetala acuta n travaliu sunt frecvent ntlnite la vrste gestationale < 30
saptamni de amenoree, majoritatea cazurilor (aprox. 66%) necesitnd operatia cezariana de urgenta. Pentru
pacientele care dezvolta preeclampsie severa la vrsta gestationala de 23-25 saptamni de amenoree, refractara
la tratament se recomanda medicului a indica ntreruperea evolutiei sarcinii.
c) Datorita prognosticului materno-fetal rezervat Se recomanda medicului sa evite indicarea
Methylergometrinum la pacientele cu preeclampsie. Maleatul de ergometrina determina vasoconstrictie n
teritoriile carotidiene.
d) Pacientelor preeclamptice cu sarcina < 34 saptamni de amenoree, medicul trebuie sa le indice corticoterapie.
IX. COMPLICAII
1. Eclampsia
a) Tablou clinic (faze):
121
-Invazie
30-60 de secunde
convulsii mici faciale (grimes)
contracii mici ale membrelor superioare, aflate n hiperpronaie
proiectarea limbii n afara gurii, cu micri de propulsie i retragere
-Convulsii tonice
30-50 de secunde
contractur generalizat
membre superioare lipite de corp, n extensie forat
maseteri contractai (pot seciona limba)
cianoza feei
apnee prin contracia diafragmului
-Convulsii clonice
1-2 minute
micri involuntare i dezordonate
muschi cu contracii clonice de amplitudine mare, sacadate i frecvente
membre sup. cu micri de toboar
nistagmus
grimase
-Faza comatoas
ore la 1-2 zile
superficial/profund, de la obnubilare la com
b) atitudine
-Medicul trebuie sa:
solicite ajutor de urgenta pentru imobilizarea pacientei
asigure eliberarea de secretii a cailor respiratorii si mentinerea permeabilitatii lor cu ajutorul unei pipe
Guedel
asigure mentinerea pacientei n decubit lateral stng pentru a scadea riscul de aspiratie pulmonara
indice oxigenarea pacientei pe masca/sonda nazala
indice cateterizarea de linii venoase si administrarea medicatiei
indice anuntarea imediata a:
medicului ATI
medicului sef de sectie obstetrica
medicului neonatolog
ntreg personalul din blocul operator, n vederea pregatirii pentru o eventuala operatie cezariana
indice monitorizarea TA
indice montarea unei sonde urinare pentru masurarea exacta a diurezei
-Medicul trebuie sa indice administrarea de Magnesii sulfas pentru controlul convulsiilor
-Medicul trebuie sa evalueze pacienta si fatul, n vederea alegerii modului de finalizare a nasterii. Nasterea
reprezinta actul definitiv curativ al hipertensiunii induse de sarcina.
-Medicul trebuie sa nu indice operatie cezariana de urgenta pe baza bradicardiei fetale aparute n primele 3-5
min. dupa administrarea Magnesii sulfas. Magnesii sulfas trece cu usurinta bariera feto-placentara, cauznd
reducerea frecventei si a variabilitatii ritmului fetal, fara semnificatie clinica. Bradicardia fetala aparuta pe
parcursul convulsiilor trebuie considerata normala daca dureaza maxim 3-5 minute dupa stabilizarea pacientei.
Daca ritmul cardiac fetal nu revine la normal dupa 20-30 min. de tahicardie fetala compensatorie aparuta dupa
administrarea Magnesii sulfas, medicul trebuie sa evalueze posibilitatea unei alte cauze de suferinta fetala acuta
(decolarea de placenta).
2. Sindromul HELLP:
a) praclinic
122
-Bilirubina indirecta>1,2 mg/dl
-LDH>600 UI/l
-SGOT, SGPT crescute
-Trombocite < 100.000/mm3
b) tratament obstetrical i de ATI
X. URMARIRE SI MONITORIZARE
1. Se recomanda medicului sa indice corticoterapia pacientelor preeclamptice cu sarcina < 34 saptamni de
amenoree, astfel nct sa existe cel putin 24 ore ntre ultima administrare si momentului anticipat al nasterii.
2. Medicul trebuie sa indice ca TA sa fie determinata la fiecare consultatie prenatala pentru a se putea stabili
nivelul bazal al TA. Cresterea TA este n majoritatea cazurilor primul semn ce prevesteste aparitia
preeclampsiei.
3. Medicul poate monitoriza si n ambulator pacientele cu vrsta gestationala < 34 saptamni de amenoree care
au factori de risc sau favorizanti pentru a dezvolta preeclampsie.
Medicul trebuie sa respecte conditiile monitorizarii ambulatorii:
-TAS < 150 mm Hg sau TAD < 100 mm Hg
-proteinurie < 1g/24 ore
-paciente:
fara alte semne sau simptome de preeclampsie severa
compliante
care pot veni la control de 2 ori pe saptamna
4. Medicul trebuie sa indice ca monitorizarea paraclinica a pacientelor cu
preeclampsie usoara sa fie efectuata prin evaluarea dinamica a urmatoarelor analize:
-hemograma completa
-creatinina
-ASL, ALT
-LDH
-acidul uric
-proteinurie
5. Se recomanda medicului sa nu indice pacientelor cu preeclampsie usoara efectuarea testelor de coagulare
atta timp ct nr. de trombocite si ASL, AST sunt normale.
Testele de coagulare se modifica doar n stadiile avansate ale afectiunii. Daca nr. de trombocitele este <
100.000/mm3 sau ALT, AST au valori peste dublul valorilor normale la pacientele cu preeclampsie usoara se
recomanda medicului sa indice determinarea:
-PT (timp de protrombina)
-PTT (timp partial al tromboplastinei)
-fibrinogenului plasmatic
n cazul n care timpii de coagulare sunt modificati, echipa medicala care trateaza cazul trebuie sa aiba n vedere
corectarea lor.
6. Medicul curant trebuie sa indice la pacientele cu preeclampsie usoara repetarea saptamnala a analizelor de
laborator mentionate la a anterioara.
n cazul acestei afectiuni, parametrii paraclinici se pot modifica n orice moment.
7. Medicul trebuie sa instruiasca pacienta cu preeclampsie usoara n urmarirea miscarilor active fetale.
Sporirea atentiei pacientei n urmarirea propriei sarcini poate fi benefica pentru prognosticul maternofetal.
8. Medicul trebuie sa indice examinarea ecografica obstetricala periodica la gravida cu preeclampsie usoara
pentru determinarea RCIU si a oligoamniosului, care sunt parametri importanti ce reflecta starea fetala.
n absenta RCIU si a oligoamniosului se recomanda medicului sa indice repetarea examenului ecografic
obstetrical la interval de 3 saptamni.
n aceasta situatie, riscul deteriorarii starii fetale ntr-un interval < 3 saptamni este redus.
n prezenta RCIU si a oligoamniosului se recomanda medicului sa indice repetarea examenului ecografic de 2
ori pe saptamna.
n aceasta situatie, riscul deteriorarii starii fetale ntr-un interval relativ scurt (3 zile) este semnificativ.
123
9. Se recomanda medicului sa indice efectuarea testului nonstress de 1-2 ori/saptamna la pacienta cu
preeclampsie usoara.
Aparitia decelerarilor la testul nonstres reprezinta un semnal de alarma n urmarirea sarcinii.
10. Se recomanda medicului sa indice efectuarea profilului biofizic saptamnal la pacienta cu preeclampsie
usoara.
O valoare scazuta a scorului Manning poate constitui indicatie pentru nastere. Medicul trebuie sa indice ca
toate pacientele cu preeclampsie severa sa fie internate n spital.
Sarcinile cu preeclampsie severa au n general prognostic nefavorabil.
11. Medicul trebuie sa indice ca toate pacientele cu preeclampsie severa spitalizate sa fie urmarite din punct de
vedere a modificarilor simptomatologiei.
-tulburari la nivelul sistemului nervos central
-tulburari vizuale
-cefalee severa
-modificari ale statusului mental.
-Simptome determinate de distensia capsulei hepatice
-durere n hipocondrul drept
-durere epigastrica
-greata, varsaturi
Modificarea simptomatologiei materne poate sa preceada criza eclamptica si se poate reflecta asupra statusului
fetal.
12. Medicul trebuie sa indice ca masurarea TA sa se efectueze la interval de 1 ora
Masurarea TA furnizeaza informatii importante despre eficacitatea tratamentului antihipertensiv.
13.Medicul trebuie sa indice nregistrarea exacta n Foaia de Observatie a:
-aportului de lichide
-greutatii corporale
-diurezei
Aportul de lichide total (p.o. + i.v.) nu trebuie sa depaseasca 80ml/ora n conditiile unei diureze de minim 30
ml/ora, pentru a scadea riscul aparitiei edemului pulmonar.
14. Medicul trebuie sa indice colectarea de urina pe 24 de ore pentru determinarea n dinamica a:
-proteinuriei
-clearance-ului creatininei
Functia renala este reflectata de valoarea proteinuriei si a clearance-ului creatininei.
15. Medicul trebuie sa indice urmatoarele teste de laborator:
-hemograma completa
-ionograma
-creatinina
-ASL, ALT
-LDH
-acid uric
16. Se recomanda medicului sa indice la gravidele cu preeclampsie severa efectuarea velocimetriei Doppler pe
artera ombilicala, saptamnal.
Studiile efectuate indica posibilitatea prelungirii sarcinii complicate cu preeclampsie severa dar atent
monitorizate cu un interval cuprins ntre 5-19 zile, cu mbunatatirea prognosticului materno-fetal.
17 Daca exista semne de agravare a preeclampsie (modificari ale parametrilor paraclinici, semne de suferinta
fetala), medicul trebuie sa indice spitalizarea gravidei, cu reevaluare si decizie n vederea nasterii.
XI. ASPECTE ADMINISTRATIVE
a) Dintre toate categoriile de Hipertensiune arteriala indusa de sarcina, medicul trebuie sa considere ca fiind
urgente medico-chirurgicale:
-criza eclamptica
si
-forma severa de preeclampsie
124
Complicatiile materno-fetale apar cel mai frecvent n formele severe de preeclampsie si eclampsie. Pacienta cu
eclampsie trebuie spirtalizata intr-o sectie sau compartiment de terapie intensiva
b) Medicul curant care suspecteaza sau stabileste diagnosticul de preeclampsie severa - eclampsie, trebuie sa
contacteze urgent medicul sef de sectie pentru stabilirea unei conduite optime ulterioare, adaptate
particularitatilor cazului.
Se recomanda ca mpreuna cu medicul sef de sectie, medicul curant sa elaboreze un plan de conduita.
Planul de conduita va fi elaborat n functie de situatia clinica a pacientei, de rezultatele examinarilor clinice si
paraclinice si de experienta medicului curant.
c) Se recomanda medicului ca urmarirea si monitorizarea pacientelor cu preeclampsie sa se efectueze n
maternitati n care functioneaza departamente de medicina materno-fetala.
n cazul oferirii tratamentului medical conservator de catre medic, acesta trebuie sa informeze clar pacientele
despre riscurile amnarii nasterii si sa documenteze acest lucru.

125
 IZOIMUNIZRILE MATERNO-FETALE-IZOIMUNIZAREA Rh

I. EPIDEMIOLOGIE
1. Izoimunizarea Rh pe parcursul sarcinii poate s apara cnd o pacienta cu Rh negativ este purtatoarea unei
sarcini cu fat Rh pozitiv.
2. Sunt Rh + 99% din asiatici, 92-93% din cei de ras neagr i 85-85% din rasa alb
3. n Romnia:
-85% dintre femei sunt cu Rh pozitive
-10% din cupluri sunt incompatibile; izoimunizarea apare la 5% dintre ele (0,5% din nateri)
4. nainte de introducerea imunoglobulinei Anti D pentru profilaxia izoimunizarii din timpul sarcinii, boala
hemolitica a nou-nascutului afecta 9-10 % din sarcini si reprezenta o cauza majora de mortalitate si morbiditate
perinatala
Administrarea vaccinului anti D a scazut semnificativ incidenta complicatiilor (anemia hemolitica a nou-
nascutului, hidopsul fetal)
II. ETIOLOGIE
1. Condiii posibile de apariie
-sarcina cu ft Rh pozitiv
-iminena de avort, avort
-sarcin ectopic
-hemoragii antepartum (placenta praevia)
-biopsie de vili corionici
-cordocentez
-versiune extern
-traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (trim II i III de sarcin)
-deces intrauterin al ftului
-transfuzie de snge incompatibil
-grefe izologe
-profilaxie incorect
-natere
2. Sarcina heterospecific
a) reprezint etiologia ea mai important
b) cele dou circulaii sunt separate de membrana bazal vilozitar, dar hematiile fetale pot trece uneori n
spaiul intervilos matern
-pasajul hematiilor fetale ncepe n sptmna 8
-pasajul crete mul n leziuni placentare traumatice (avort, amniocntez, DPPNI), apoplexie utero-placentar,
HTAIS, corioangiom, coriocarcinom, etc
-hemoragia feto-matern maxim are loc n travaliu i n special la decolarea placntei; diversele intervenii
(ocitocice, cezarian, decolarea manual, forceps, etc) cresc riscul i mai mult
3. Sindromul bunicii buclucae
-gravid cu Rh negativ provenit din mam Rh pozitiv (bunica n acest caz) i izoimunizat prin trecerea
hematiilor Rh pozitive ale bunicii n circulaia fetal (adic matern)
-la prima sarcin cu ft Rh pozitiv apare reacia anamnestic, cu declanarea bolii, n lipsa unor antecedente cu
potenial de izoimunizare
III. FIZIOPATOLOGIE
1. Antigeni
-3 perechi de gene (c, d, e), fiecare cu dominant (C, D, E; oricare din ele dau Rh pozitiv) i recesiv (c, d, e;
homozigotarea tuturor d Rh negativ)

126
-antigenul D este cel mai important n practic, determinnd cazurile cele mai grave; C i E sunt recesive fa de
D, fiind cazuri mai puin severe
2. Etape
a) rspunsul imun primar
-are loc la primul contact cu hematii Rh pozitive
-se produc Ig M, care apar la 6 sptmni-6 luni postpartum n caz de sarcin heterospecific;
-Ig M au molecul mare i nu traverseaz placenta
-prima sarcin nu e afectat dac izoimunizarea are loc cu ocazia acesteia
-producia de anticorpi e reglat prin feed-back negativ, administrarea pasiv suprimnd sinteza
b) instalarea memoriei imunologice
-fenomen ireversibil
-la o nou stimulare antigenic se produc Ig G masiv, care traverseaz placenta i afecteaz ftul
-procesul imun debuteaz la 72 de ore
3. Fenomene fetale
-focare de eritropoiez extramedular, cu hepatosplenomegalie consecutiv
-iniial, anemia e compensat, dar eritroblatii accentueaz, n final, anemia i hemoliza, fiind fragili
IV. TABLOU CLINIC
1. Se manifest la ft prin anemie, icter cutanat, icter nuclear, anasarc feto-placentar; la mam poate aprea
HTAIS
2. Forma uoar: anemia hemolitic a nou-nscutului (anemia congenital sever sau maladia Ecklin)
a) 50% din cazuri
b) manifestri
-anemie cu Hb 12-14 g% (normal 16-18)
-icter uor/absent
-bilirubin<3,5 mg% (normal <2stare general relativ bun)
-ficat i splin palpabile
c) atitudine
-de obicei nu necesit terapie prenatal
-are prognostic bun
3. Forma moderat: icterul grav congenital (maladia Pfannenstiel)
a) 25% din cazuri
b) manifestri
-anemie cu Hb 7-12 g%
-icter progresiv, cu debut n primele 48 de ore i intensificare rapid; bilirubin>10 mg%
-evoluie n 2-3 zile, fr terapie, spre icter nuclear (encefalopatie bilirubinic; apare la bilirubin>18 mg%)
sindrom neurologic de tip extrapiramidal
torpoare
opistotonus
temperatur instabil
reflexe alterate
tulburri de deglutiie
ipt caracteristic
convulsii
dispnee
privire n apus de soare
uneori paralizie central i deces n 6 zile
-la supravieiutori rmn sechele motorii (hipertonie), retard i surditate
c) atitudine
-terapia neonatal precoce (fototerapie, exsanghinotransfuzie) mbuntesc semnificativ prognosticul
4. Forma grav: anasarca feto-placentar (maladia Schridde)
127
a) 25% din cazuri
b) manifestri
-anemie cu Hb<7-12 g%
-edeme generalizate (inclusiv scalp i membre), ascit, revrsat lichidian leural i pericardic
-hepatosplenomegalie cu insuficien hepato-celular
-uneori insuficien cardiac congestiv
-viloziti placentare mrite i edemaiate
-moarte fetal intrauterin/imediat postpartum
-cel mai des natere cu ft mort, prematur, macerat, cu dimensiunu crescute
c) atitudine: tratament prenatal
V. DIAGNOSTIC PARACLINIC
1. Dozarea anticorpilor anti-Rh se face de obicei prin testul Coombs
a) direct
-postpartum, pentru afectarea fetal
-evideniaz anticorpii de pe hematiile fetale
b) indirect
-antepartum
-anticorpii din serul matern
-permite i titrarea anticorpilor
-anticorpii prezeni n primele 12 sptmni semnific imunizare anterioar, iar apariia n sptmnile 26-28
semnific imunizare n sarcina actual
2. Ecografia
-biometrie fetal
-dimensiunile placentei
-ascit
-hepatosplenomegalie
-edemul fetal generalizat, cu conturul cranian dublu
-afectarea fetal precoce (polihidramnios, hepatosplenomegalie) i
-tardiv (edem parietal intestinal, cardiomeglie, hidropericard, scderea contractilitii cordului fetal, ascit,
hidrotorax, etc)
3. Eco Doppler al arterei cerebrale medii
4. Amniocentez
a) indicaii
-titru de anticorpi >1/64 n caz de imunizare aprut la sarcina actual
-titru de anticorpi >1/32 n caz de imunizare preexistent, evoluie patologic (hidramnios, HTAIS), anamnez
ncrcat (moarte in utero, icter neonatal grav, exsanghinotransfuzii, anasarc)
b) moment (dup titru i antecedente)
-dup sptmnile 18-20
-de obicei la 28 de sptmni
-se poate repeta la 1-4 sptmni
c) dozri
-bilirubina (patologic >0,42 mg%); cea mai important pentru severitatea eritroblastozei
-hemoglobina (patologic >1,67 mg%)
-proteinele
-LDH
-anticorpii anti-Rh
-transaminaze, colinesteraze
-pigmenii meconiali (prezena lor indic un prognostic foarte prost)
-pentru maturittea pulmonar (lecitin/sfingomielin>2, acid palmitic/acid stearic>5, prezena
fosfatidilglicerolului)
d) diagramele Liley
128
 -concentraia bilirubunei prin absorbia radiaiei de 450 nm; indice optic riguros nttre 28 i 36 de
sptmni
-3 zone
inferioar sau I: indice mai mic sau egal cu 0,2; ft neafectat; se repet la 34 de sptmni
medie sau II: indice 0,21-0,34; ft afectat moderat i sigur Rh pozitiv; se repet la 2-3 sptmni
superioar sau III: indice 0,35-0,70; ft afectat sever
5. Cordonocenteza
a) puncionarea transabdominal a cordonului ombilical prin ghidaj ecografic
b) nlocuiete amniocenteza n multe cazuri
c) se prefer pentru evaluarea anemiei, n special sub 28 de sptmni
d) evalueaz direct sngele fetal
-Hb, hematocrit
-grup, Rh
-test Coombs dirct
-bilirubin
-reticulocite
-proteine serice
VI. DIAGNOSTIC DIFERENIAL:
1. Anemii (infecioas, placent praevia, etc)
2. Icter (fiziologic, hemolitic, etc)
3. Anasarc (macrosomie, diabet matern, etc)
VII. EVALUARE SI DIAGNOSTIC
1. Medicul trebuie sa indice determinarea grupului sanguin si a Rh-ului la toate gravidele, n cursul primei vizite
prenatale
2. Medicul trebuie sa evalueze posibilitatea existentei sindromului de izoimunizare Rh la gravida sau parturienta
Rh negativa cu partener conceptual Rh pozitiv.
3. Daca gravida este Rh negativa, medicul trebuie sa indice:
-determinarea Rh-ului partenerului conceptual
-dozarea anticorpilor anti D la gravida
Chiar si n cazul unei prime sarcini exista riscul unei izoimunizari anterioare (avort, sarcina extrauterina,
transfuzie etc.).
Daca Rh-ul partenerului conceptual este negativ si paternitatea e sigura, nu se mai recomanda medicului sa
indice determinari ulterioare ale anticorpilor anti D, la gravida
5. Se recomanda medicului sa indice Testul Coombs indirect, ca metoda pentru determinarea anticorpilor anti D.
Testul Coombs indirect este considerat metoda cu sensibilitatea cea mai mare n determinarea titrului de
anticorpi anti D.
VIII. PROFILAXIA GENERAL
1. Evitarea transfuziilor, hemoterapiilor, grefelor incompatibile
2. Depistarea cuplurilor incompatibile
3. Meninerea i monitorizarea paraclinic a primei sarcini la partenri incompatibili
4. Utilizare justificat a extraciei manuale de placent, ocitocicelor, cezarienei, manevrelor obstetricale
IX.PROFILAXIE SPECIAL
1. Profilaxia izoimunizarii in sistem Rh
a) Medicul trebuie sa indice profilaxia izoimunizarii in sistem Rh, daca sunt ndeplinite conditiile, in
urmatoarele cazuri:
-avort spontan
-avort la cerere -sarcina extrauterina
-mola hidatiforma
-biopsia de vilozitati coriale
-amniocenteza
-cordocenteza
129
-deces intrauterin al fatului (trimestrul II sau III de sarcina)
-embrioreductie
-traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (trimestrul II sau III de sarcina)
-versiune cefalica externa
-proceduri intrauterine (plasare de sunturi, clampare cordon etc.)
b) Medicul nu trebuie sa recomande vaccinarea cu imunoglobulina anti D pentru amenintarea/iminenta de avort
din trimestrul I n care fatul si pastreaza viabilitatea pentru ca riscul imunizarii este redus
c) Pentru o imunoprofilaxie ct mai adecvata, medicul trebuie sa indice ca imunoglobulina anti D sa fie
administrata ct mai curnd dupa nastere. Momentul nasterii este responsabil pentru aprox. 90% din cazurile de
izoimunizare.
-Medicul trebuie sa indice administrarea imunoglobulinei anti D, i.m., n primele 72 de ore dupa nastere, n
cazurile n care sunt ndeplinite urmatoarele conditii:
lauza Rh negativ
nou-nascut Rh pozitiv
anticorpi anti D absenti la mama
-Daca din diverse motive pacienta nu a fost vaccinata in primele 72 de ore, medicul va recomanda administrarea
imunoglobulinei anti D, i.m., n primele 10zile (max. 28) de la nastere.
S-a constatat un beneficiu pentru sarcinile urmatoare, chiar si n cazurile n care imunoglobulina anti D a fost
administrata cu ntrziere, fata de cazurile n care nu s-a administrat deloc.
d) Medicul trebuie sa nu indice, la pacientele care au deja anticorpi anti D, tratament cu imunoglobulina anti D.
e) Medicul poate opta pentru contraindicarea administrarii imunoprofilaxiei cu imunoglobulina anti D la
pacientele care afirma ca nu mai doresc copii sau la care se practica sterilizare chirurgicala.
f) Medicul poate indica o doza dubla/tripla de imunoglobulina anti D i.m. n cazurile n care nasterea a implicat
hemoragie materno-fetala masiva.
Se considera ca 50mcg (250 UI) imunoglobulina anti D administrata exclusiv i.m. asigura protectie pentru
2,5ml hematii fetale (5ml snge fetal)
n cazurile cu hemoragie maternofetala importanta, se recomanda medicului a indica efectuarea testului
Kleihauer-Betke pentru evaluarea necesarului de imunoglobulina anti D administrata exclusiv i.m.
Testul Kleihauer-Betke permite identificarea i numrarea hematiilor fetale ptrunse n circulaia matern cu o
sensibilitate de 1/30.000-1/50.000; se bazeaza pe acido-rezistena hematiilor fetale, spre deosebire de cele
materne; se efectueaz n cazul n care testul Coombs indirect (efectuat la 24 de ore de la administrarea dozei
standard pentrudeterminarea concentraiei Ig antiD circulante) nu este pozitiv. Volumul de snge fetal transferat
la mam i, implicit, necesearul de Ig, se calculeaz nmulind procentul de hematii fetale cu hematocritul i
volumul sanguin matern.
g) Medicul trebuie sa nu indice administrarea unei doze mai mari de 300mcg/24 de ore de imunoglobulina anti
D administrata exclusiv i.m.
h) n cazurile cu hemoragie masiva maternofetala medicul poate recomanda imunoglobulina anti D cu
administrare intravenoasa sau intramusculara
2. Vaccinuri pentru profilaxia izoimunizrii Rh
a) Imunoglobulina anti D cu administrare exclusiv intramuscular
-Doza de 300g (1500 UI) Doza de
50g (250 UI)
-Doza de 300g (1500 UI) suprim rspunsul imun pentru 15ml hematii fetale (30ml snge total)
-Doza de 50g (250 UI) suprim rspunsul imun pentru 2,5ml hematii fetale (5ml snge total)
-Studiile clinice efectuate dovedesc reducerea incidenei izoimunizrii de la 12-13% la 1-2% prin
administrarea vaccinului n primele 72 de ore post partum.
-Protocoalele care includ i administrare antepartum (28, 34 sptmni de amenoree) indic reducerea i mai
semnificativ a incidenei izoimunizrii la 0,1-0,2%.
-Administrarea dozei de 50g (250 UI) n maxim 3 ore dup chiuretaj (pacient Rh negativ, embrion posibil
Rh pozitiv) are o eficien dovedit de 100% n prevenirea izoimunizrii.
-Indicaii ale administrrii: la paciente Rh negativ:
130
 n sarcina cu ft posibil Rh pozitiv
iminena de avort
tratamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitive
hemoragii antepartum (placenta praevia)
biopsie de vili corionici
cordocentez
versiune extern
traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (Trim II i III de sarcin)
deces intrauterin al ftului
transfuzie de snge incompatibil
-Doza de 50g (250 UI) se recomand pentru sarcinile cu vrsta gestaional 13 sptmni de amenoree.
-Contraindicaii ale administrrii vaccinului: paciente cu reacii anafilactice sau sistemice severe la
administrarea de imunoglobuline n antecedente
-Administrare:
Doza de 300g (1500 UI) i doza de 50g (250 UI) sunt produse pentru administrare intramuscular exclusiv
Se recomand administrarea prin injecie intragluteal
b) Imunoglobulina anti D cu administrare intravenoas sau intramuscular
-300g (1500 UI) suprim rspunsul imun pentru 17 ml hematii fetale (34 ml snge total)
-Indicaii ale administrrii: la paciente Rh negativ:
n sarcina cu ft posibil Rh pozitiv
iminena de avort
tratamentul sarcinii ectopice posibil Rh pozitive
hemoragii antepartum (placenta praevia)
biopsie de vili corionici
cordocentez
versiune extern
traumatism abdominal pe parcursul sarcinii (Trim II i III)
deces intrauterin al ftului
transfuzie de snge incompatibil
-Se recomand ca administrarea intramuscular a dozei de 1000g (5000 UI) s se fac n minim dou zone
musculare diferite.
-Indicaii i doze recomandate de Imunoglobulina anti D administrat i.v. sau i.m.:
Indicaia Administrare i.m. sau i.v.
28 de sptmni de sarcin 300g (1500 UI)
n primele 72 ore postpartum 120g (600 UI)
Iminen de avort-natere prematur cu sngerare 300g (1500 UI)
Amniocentez/Biopsie de vili corionici la 34 sptmni 300g (1500 UI)
amenoree
Amniocentez/Biopsie de vili corionici/alte proceduri 120g (600 UI)
obstetricale la 34
sptmni amenoree
-n cazul transfuziei de snge incompatibil se indic:
Calea de administrare Doza de Imunoglobulina anti D administrat i.v. sau i.m.:

Transfuzie cu snge total Rh Transfuzie cu mas eritrocitar Rh

pozitiv pozitiv

Intravenos 9g (45 UI)/ml snge 19g (90 UI)/ml hematii

Intramuscular 12g (60 UI)/ml snge 24g (120 UI)/ml hematii
131
-Se pot administra maxim 600g (3000 UI)/8 ore intravenos pn la atingerea dozei totale necesare
-Se pot administra maxim 1200g (6000 UI)/12 ore intramuscular pn la atingerea dozei totale necesare
3. Cauze de eec al profilaxiei:
-doz insuficient,
-administrare tardiv,
-preparate de calitate inferioar,
-izoimunizare anterioar prezent, dar nediagnosticat
X. CONDUITA
1. Sarcina cu incompatibilitate n sistem Rh
a) n cazul aparitiei anticorpilor anti Rh (la o pacienta cu sarcina initial cu incompatibilitate si fara izoimunizare
n sistem Rh), medicul trebuie sa aplice conduita din sarcina cu incompatibilitate si izoimunizare n sistem Rh.
b) n cazul n care se poate anticipa nasterea prematura (iar sarcina este sub 35 saptamni de amenoree) medicul
trebuie sa indice corticoterapie pentru maturarea pulmonara fetala.
c) Se recomanda ca medicul sa aleaga modalitatea de nastere n functie de indicatiile obstetricale, de situatia
locala si de vrsta gestationala.
d) Medicul trebuie sa efectueze profilaxia izoimunizarii n postpartum.
2. Sarcina cu incompatibilitate si izoimunizare n sistem Rh
a) Medicul trebuie sa indice determinarea titrului anticorpilor anti D la prima vizita prenatala.
b) Medicul trebuie sa indice determinarea titrul anticorpilor anti D, n functie de valoarea primei determinari si
a dinamicii titrului de anticorpi.
-Daca la prima examinare titrul anticorpilor anti D este <1/32, medicul trebuie sa indice repetarea n dinamica a
dozarii anticopilor anti Rh:
la 20 saptamni de amenoree apoi, daca titrul anticorpilor ramne constant
din 4 n 4 saptamni pna la nastere
-Daca titrul anticorpilor anti D ramne < 1:32 (15 UI/ml), se recomanda medicului ca sarcina sa fie urmarita n
continuare prin dozari de anticorpi, pna la 32 saptamni de amenoree.
-Daca titrul anticorpilor anti D ramne < 1:32 (15 UI/ml), de la 32 saptamni de amenoree, medicul trebuie sa
indice ca starea intrauterina a fatului sa fie monitorizata si prin profil biofizic si test nonstress.
-Daca la prima examinare titrul anticorpilor anti D este 1/32, medicul trebuie sa indice repetarea determinarii
titrului de anticorpi anti Rh la un interval de 4 saptamni.
-n functie de dinamica anticorpilor anti D medicul poate indica determinarea lor mai frecvent
c) Se recomanda medicului a urmari sarcina n continuare prin dozari de anticorpi anti D, pna la 28 saptamni
de amenoree, la interval de 4 saptamni, n urmatoarele situatii:
-Daca n sarcina actuala titrul anticorpilor anti Rh determinat n dinamica ramne constant
-Daca n sarcina actuala titrul anticorpilor anti Rh determinat n dinamica, creste la mai putin de 4 ori fata de
titrul initial
d) Titrul stationar sau cresterea la mai putin de 4 ori fata de titrul initial al anticorpilor anti D sugereaza
posibilitatea unui fat Rh negativ
n cazurile incluse n recomandarea precedenta, medicul trebuie sa indice evaluarea starii fetale la 28 de
saptamni de amenoree.
n cazurile incluse n recomandareaa precedenta, se recomanda medicului sa indice evaluarea starii fetale dupa
28 de saptamni de amenoree, individualizat, n functie de evolutia starii fetale si a titrului de anticorpi anti D.
e) Se recomanda medicului reevaluarea starii fetale prin ecografie Doppler la interval de 7 zile, pna la termen,
daca-titrul anticorpilor anti D nu creste de 4 ori sau mai mult fata de titrul initial si ecografia, scorul biofizic si
raportul cerebro-placentar nu indica o suferinta fetala
-Daca titrul anticorpilor anti D creste cu mai mult de 4 ori fata de titrul initial, se recomanda medicului sa indice
evaluarea de urgenta a starii fatului.

132
-Daca titrul anticorpilor anti D creste cu mai mult de 4 ori fata de titrul initial si velocitatea maxima pe artera
cerebrala medie este <1,5 MoM, medicul va recomanda urmarire saptamnala (prin ecografie Doppler) pna la
cel putin 37 saptamni de amenoree
-Daca valoarea velocitatii maxime pe artera cerebrala medie se mentine <1,5 MoM medicul trebuie sa indice
finalizarea sarcinii la cel putin 37 saptamni de amenoree, eoarece beneficiul pastrarii sarcinii este mai mic
dect riscurile fetale.
-Daca velocitatea maxima pe artera cerebrala medie este>1,5 MoM si sarcina este peste 35 saptamni de
amenoree medicul trebuie sa indice nasterea imediata.
-Daca valoarea velocitatii maxime pe artera cerebrala medie este >1,5 MoM si sarcina este sub 35 saptamni de
amenoree, medicul trebuie sa indice corticoterapie pentru maturarea pulmonara fetala.
-Daca nu exista semne de suferinta fetala acuta, medicul trebuie sa indice finalizarea sarcinii dupa minim 24 ore
de la ultima doza de corticoterpie.
-Medicul trebuie sa reevalueze starea fetala n cazul scaderii titrului anticorpilor anti D.
-Scaderea titrului anticorpilor anti D reprezinta n cele mai multe cazuri transferul masiv de anticorpi n
circulatia fetala si fixarea lor pe eritrocitele fetale.
-Se recomanda ca medicul sa aleaga modalitatea de nastere n functie de indicatiile obstetricale, de situatia
locala si de vrsta gestationala.
3. Conduita n funcie de diagrama Liley:
a) zonainferioar sau I: la valori meninute sau n scdere, sarcina e lst s evolueze spre termen
b) medie sau II: n funcie de rezultatul repetrii
c) superioar sau III: nstere peste 34 de sptmni, transfuzie intrauterin nainte de 34 de sptmni
4. Obiective terapeutice
a) obiective
-corectarea anemiei i scderea hiperbilirubinemiei fetale
-natere vaginal la termen sau ct mai aproape de acesta
b) decizia terapeutic depinde de vrsta sarcinii i gravitatea afectrii fetale
5. Terapie antepartum
a) plasmaferez
-scderea concentraiilor Ig din serul gravidelor puternic izoimunizate, nainte de sptmna 20
-rezultate inconstante
-riscuri peste beneficii (anemie, hipoproteinemie, hepatit)
b) prometazin 100-300 mg/zi
-inhib macrofagele
-scade hemoliza (stabilizeaz membrana celular)
c) extracte liofilizate din membrana hematiilor Rh pozitiv
-administrare per os
-ar stimula limfocitele T supresoare, cu scderea formrii Ig
-nu are beneficii terapeutice
d) corticoterapia
-ar scdea hemoliza imun
-efect infirmat de alte studii
e) vitamine C, E, K
-consolideaz bariera placentar
-n formele uoare, eventual medii
f) transfuzia intrauterin fetal intraperitoneal
-condiii: sarcin<34 sptmni, zona III Liley /sau hematocrit fetal<30% (cordonocentez)
-de la 18 sptmni
-hematii 0, Rh negative, negative pentru VHB, HIV, CMV
-mas eritrocitar prin cateter transabdominal, ghidat ecografic; volumul e 60% din volumul sanguin fetal
corespunztor vrstei=10x(sptmni-20); ritm 2 ml/min
-hematiile sunt absorbite de sistemul limfatic n 24-48 de ore
133
-eventual repetare la 2-3 sptmni, pn la maturizarea plmnilor fetali, cnd se declaneaz naterea
-supravieuire de 50-85% n forma grav
-complicaii: leziuni viscerale fetale, corioamniotit, RPM, travaliu prematur
-mortalitate direct fetala 3-4%
g) transfuzia intrauterin fetal intravascular
-condiii: sarcin<34 sptmni, zona III Liley /sau hematocrit fetal<30% (cordonocentez)
-de la 18 sptmni
-hematii 0, Rh negative, negative pentru VHB, HIV, CMV
-ghidaj ecografic
-avantaje
aprecierea direct a hemogramei fetale
interval mai mare ntre transfuzii
natere la vrst mai mare
rezultate mai bune ca procent de nateri vaginale, supravieuire (pn la 96%), Apgar la natere
-meninerea hematocritului la 45-50% la cei cu Ht<30%
-introducere n vena ombilical
-scade producia de eritrocite fetale i stimularea rspunsului imun matern
-complicaii: bradicardie fetal, hemoragie la locul punciei, RPM, corioamniotit, etc
h) naterea prematur
-peste 34 de sptmni
-riscuri mai mici dect ale metodelor menionate
-vaginal:
ocitocin/prostaglandine
pensare rapid a cordonului i prelevarea de eantioane de snge fetal
-cezarian
naterea nu se declaneaz n 6-12 ore
sarcin<34 de sptmni
anemie foarte sever, ftul neputnd suporta hipoxia relativ din travaliu
6. Terapie postpartum
a) exsanghinotransfuzia
-si introduce un cateter n cava inferioar fetal; se extrag 10 ml de snge, apoi se introduc 10 ml izogrup i Rh
negativ pn la 80-100 ml/kg corp
-1-5 edine
-mortalitate sub 1% (dac se exclud muribunzii cu anasarc/icter nuclear)
-preferabil transfuziei simple (pesinue venoas crescut la anemici)
-indicaii imediat postpartum (primele 10-16 ore)
anasarc fetoplacentar
Coombs direct pozitiv
bilirubin 18-20mg%
Hb<12 g%
G<2500 g i Hb i bilirubin din cordon la limit
-indicaii tardive postpartum: icter intens i prelungit, n funcie de creterea bilirubinei (determinri 2-3/zi),
maturitatea nou-nscutului i eventuale alte complicaii
-avantajescderea rapid a anticorpilor materni din circulaie
corectarea anemiei
nlocuirea cu hematii Rh negative, care nu sunt lizate
scderea hemolizei i prin eliminarea hematiilor lezate de conflictul imunologic
scderea rapid a bilirubinei (25% la fiecare edin)
b) fototerapia
-oxidarea bilirubinei i cretera fluxului sanguin periferic
134
-crete excreia hepatic a bilirubinei neconjugate
-lumin artificial albastr, cu protejarea ochilor i monitorizarea temperaturii
c) fenobarbitalul induce enzime n microsomii hepatici, cu creterea conjugrii i excreiei bilirubinei
d) altele
-antibioterapie profilactic
-vitamin K1 pentru corectarea hipoprotrombinemiei
-ser glucozat pentru corectarea hiperpotasemiei
-oxigen
-alptare contraindicat 15 zile
XI. URMARIRE SI MONITORIZARE
1. Medicul trebuie sa indice urmarirea sarcinilor cu izoimunizare in sistem Rh, prin urmatoarele investigatii
paraclinice:
-Dozarea n dinamica a anticorpilor anti D
-Explorari ecografice
2. Medicul trebuie sa indice efectuarea examenului ecografic obstetrical pentru evaluarea semnelor directe si
indirecte de afectare fetala
-Urmatoarele modificari depistate ecografic, sunt semne de alarma, ce impun o atenta urmarire a sarcinii:
grosimea placentei 4 cm
ILA>18
circumferinta abdominala (apreciaza indirect dimensiunea blocului hepatosplenic)
diametrul venei ombilicale 8 mm
3. Medicul trebuie sa indice ca monitorizarea Doppler sa completeze ecografia bidimensionala, n aprecierea
starii intrauterine a fatului si a gradului de anemie. Masurarea velocitatii maxime pe artera cerebrala medie este
cel mai sensibil parametru predictiv al anemiei fetale.
Se recomanda medicului sa indice ca intervalul dintre evaluarile ecografice Doppler pentru depistarea anemiei
fetale sa fie ntre 7-14 zile, ncepnd de la vrsta gestationala de 28 de saptamni, n cazurile cu izoimunizare.
4. Semnele hidropsului fetal (ascita, efuziuni pleurale, edem cutanat) sunt prezente cnd hemoglobina fetala este
cu cel putin 7g/dl sub limita normala corespunzatoare vrstei gestationale
XII. ASPECTE ADMINISTRATIVE
1. Sarcina cu izoimunizare prin incompatibilitate n sistemul Rh, este o sarcina cu risc si monitorizarea sarcinii
trebuie efectuata de catre medicul de specialitate OG, n colaborare multidisciplinara.
2. Medicul trebuie sa ndrume n vederea nasterii, gravidele cu izoimunizare prin incompatibilitate n sistem Rh
n sarcina actuala, intr-o maternitate de gradul II-III
3. Medicul neonatolog care va prelua nou-nascutul trebuie informat de catre medicul de specialitate OG, asupra
particularitatilor cazului si n special despre:
-nivelul titrului de anticorpi anti D
-vrsta gestationala
-tratamente efectuate
-complicatii aparute la sarcinile anterioare
4. Recoltarea sngelui din cordonul ombilical pentru stabilirea Rh-ului copilului trebuie sa fie efectuata de catre
personalul desemnat al salii de nastere (moase, asistente OG) sau al sectiei de neonatologie.
5. Imediat dupa nastere, medicul trebuie sa indice ca unei lauze cu Rh negativ si nou-nascut Rh pozitiv, sa i se
determine prezenta de anticorpi anti D, n vederea ndeplinirii criteriilor de administrare a imunoglobulinei anti
D administrata exclusiv i.m.
6. n cazul n care unitatea sanitara nu detine imunoglobulina anti D, medicul curant OG trebuie sa elibereze, n
timp util dupa nastere, o reteta pacientei, cu prescrierea acestui produs.
Eliberarea retetei este necesara pentru ca pacienta sa poata procura imunoglobulina anti D din farmacie.
7. Medicul curant OG trebuie sa explice pacientei att necesitatea vaccinarii ct si riscurile la care se expune n
cazul n care nu beneficiaza de imunoprofilaxie.
8. n foaia de observatie a pacientei, medicul curant OG trebuie sa mentioneze toate aspectele legate de
vaccinare:
135
-data si ora la care a fost efectuata vaccinarea
-persoana care a efectuat vaccinarea
-semnatura pacientei
9. n cazul n care pacienta refuza vaccinarea, medicul curant OG trebuie sa mentioneze n foaia
ei de observatie acest lucru, pacienta asumndu-si raspunderea deplina pentru riscurile posibile.

136
 IZOIMUNIZRILE MATERNO-FETALE-IZOMUNIZAREA N SISTEMUL ABO

I. EPIDEMIOLOGIE
-incompatibilitate n 20% din sarcini
-manifestri clinice de boal hemolitic n 5% (mult mai uoare dect n sistemul Rh)
-mortalitate nul intrauterin
-exsanghinotransfuzie necesar la 1 caz din 3000
II. ETIOLOGIE
1. Sarcina heterospecific, cu gravid de grup O i ft A, B sau AB
2. transfuzie incompatibil, heterohemoterapie sau grefe izologe (mult mai rare dect sarcinile)
III. FIZIOPATOLOGIE
1. Aglutininele alfa i beta
-sunt Ig M i nu traverseaz placent
-excepie: grupa O, care poate produce i de tip Ig G n caz de stimulare antigenic; Ig G traverseaz placenta,
cu consecine similare cu Rh-ul
2. Caracteristici: nu se ajunge la anasarc
-n majoritatea cazurilor sunt Ig M
-hematiile fetale au mai puine situs-uri antigenice
-exist numeroase situsuri tisulare, cu diluarea anticorpilor, n special pe mucoasele fetale
3. Alte aspecte
-de la alterri minime de laborator pn la semne clinice relativ importante
-avort spontan mai frecvent
-prima sarcin frecvent afectat, uneori cu manifestri importante
-reapariie frecvent la sarcinile urmtoare
-scade riscul de 5-10 pentru Rh n caz de simultaneitate (hematiile distruse mai repede)
IV. DIAGNOSTIC
1. Prenatal: dozarea Ig G anti-A/anti-B; titrul e ai puin important dect pentru Rh
2. Postnatal
a) icter cutanat n primele 24 de ore, cu urini hipercrome, scaun normal colorat, fr hepatosplenomegalie n
majoritatea cazurilor;

bilirubin indirect>5 mg%

b) anemie cu reticulocitoz i eritroblastoz
c) test Coombs direct pozitiv de obicei
d) mama cu grup O i Ig G anti-A/anti-B prezente, iar copilul cu grup A, B sau AB
V. ATITUDINE
1. Corectarea anemiei i hiperbilirubinemiei
2. Fr amniocentez i natere prematur (nu exist riscul mortinatalitii)
3. Transfuzii mici i repetate cu grup O izo-Rh pentru anemie
4. Pentru hiperbilirubinemie (n funcie de severitate)
-fototerapie
-fenobarbital
-exsanghinotransfuzia cu grup O izo-Rh
-alptarea e permis dup remisiunea semnelor clinice

137
 IZOIMUNIZRILE MATERNO-FETALE-IZOMUNIZAREA N ALTE SISTEME
ANTIGENICE

I. RISCUL N FUNCIE DE SISTEMUL ANTIGENIC (INCLUDE Rh)

Sistem de Severitatea Sistem de Severitatea

grup bolii Atitudine grup bolii Atitudine
sanguin Antigen hemolitice propus sanguin Antigen hemolitice propus

subtip C + la +++ evaluare pentru Lutheran Lua + Expectativ

Rh anemie
fetal

Cw + to +++ evaluare pentru Lub + Expectativ

anemie
fetal

c + to +++ evaluare pentru Diego Dia + to +++ evaluare pentru

anemie anemie
fetal fetal

E + to +++ evaluare pentru Dib + to +++ evaluare pentru

anemie anemie
fetal fetal

e to +++ evaluare pentru P P - Nici una

anemie
fetal

Lewis Lea - Nici una PP1PK (Tja to +++ evaluare pentru

anemie
fetal

Leb - Nici una

I I - Nici una Xg Xga + Expectant

Kell K + to +++ evaluare pentru Public Yta + to +++ evaluare pentru

anemie anemie
fetal fetal

138
 k + Expectativ Ytb + evaluare pentru
anemie
fetal

Ko + Expectativ Lap + Expectativ

Kpa + Expectativ Ena + to ++ evaluare pentru

anemie
fetal

Kpb + Expectativ Ge + Expectativ

Jsa + Expectativ Jra + Expectativ

Jsb + Expectativ Coa + to +++ evaluare pentru

anemie
fetal

Duffy Fya + to +++ evaluare pentru Cob + Expectativ

anemie
fetal

Fyb - None Private Batty + Expectativ

Kidd Jka + to +++ evaluare pentru Berrens + Expectativ

anemie
fetal

Jkb + to +++ evaluare pentru Biles + to ++ evaluare pentru

anemie anemie
fetal fetal

Jkc + Expectant Evans + Expectativ

MNS M + to +++ evaluare pentru Gonzales + Expectativ

anemie
fetal

N - Nici una Good + to +++ evaluare pentru

anemie
fetal

139
 S + to +++ evaluare pentru Heibel + to ++ evaluare pentru
anemie anemie
fetal fetal

s + to +++ evaluare pentru Hunt + Expectativ

anemie
fetal

U + to +++ evaluare pentru Jobbins + Expectativ

anemie
fetal

Mia ++ evaluare pentru Radin + to +++ evaluare pentru

anemie anemie
fetal fetal

Mta ++ evaluare pentru Rm + Expectativ

anemie
fetal

Vw + Expectativ Ven + Expectant

Mur + Expectativ Wrighta + to +++ evaluare pentru

anemie
fetal

Hil + Expectativ Wrightb + Expectativ

Hut + Expectativ Zd + to +++ evaluare pentru

anemie
fetal

- lipsa riscului; + risc sczut; ++ risc moderat; +++ risc sever

II. EPIDEMIOLOGIE
1. Scderea cazurilor n sistemul Rh a crescut frecvena relativ n cazul altor sisteme antigenice de suprafa
eritrocitar (minore, atipice sau neregulate)
2. Frecvena total este de 1,5-2,5% (depinde de etnie)
3. Majoritatea prin transfuzii incompatibile (se determin de obicei doar ABO i Rh)
4. Unele dintre cei mai comuni anticorpi (ca anti-Lea, anti-Leb, and anti-Inu determin
hemoliz fetal/neonatal. Totui, ali anticorpi des ntlnii (ca anti-E, anti-Kell, anti-c,
antic + E, and anti-Fya [Duffy A]) pot da eritroblastoz fetal i hidrops.
III. DIAGNOSTIC, CONDUIT
1. n general, conduita e cea din cazul Rh
2. Sistemul Kell
a) 9% dintre albi sunt poitivi i sunt afectate 0,2% dintre sarcini
140
b) atenie crescut datorit imprevizibilitii i riscului pentru anemie sevr, hidrops i deces
c) suprim eritripoieza fetaa i activeaz cascada complementului n patogenia hemolizei
d) comparativ cu Rh-ul, anemia sever intervine la concentraii mai mici de anticorpi i la zone mai jos situate
pe diagrama Liley, astfel c determinarea titrului matern de anticorpi i a OD450 din lichidul amniotic
au valoare mai sczut n prezicerea alloimunizrii
e) determinarea vitezei maxime n artera cerebral medie fetal este util, n special n
sptmnile 15-20
f) n cazuri selectate, cu istoric prost, se poate face examinarea sngelui din cordonul
ombilical de la 20 de sptmni dac tatl este Kell pozitiv/incert

IZOIMUNIZRILE MATERNO-FETALE-IZOIMUNIZRI TROMBOCITARE

I. ETIOPATOGENIE, FRECVEN
1. Exist sisteme antigenice de suprafa, acestea putnd determina trombocitopenie neonatal
autoimun (TNA); trombocitele materne sunt normale, dar trombocitopenia fetal/neonatal
este adesea sever; anticorpii materni traverseaz placenta ca n cazu eritrocitelor
2. Exist o serie de sisteme antigenice bialelice, dar 75% se datoreaz sensibilizri la
antigenul HPA-1a (Pl A 1 )
3. Aproximativ 2.0% dintre albi, 0.4% din negri i mai puin de 0.1% dintre asiatici sunt
negativi pentru HPA-1a i la risc pentru TNA
4. Incompatibilitatea este relativ frecvent, dar numai 1/1000-2000 dintre sarcini sunt afectae
de TNA, probabil pentru c antigenele materne HLA clasa II afecteaz susceptibilitatea
II. DIAGNOSTIC
1. Clinic
-90% dintre nou-nscui au peteii difuze
-9-12% au hemoragii intracraniene, cu mortalitate de 5-13%
-apare adesea la prima sarcin, cu diagnostic postpartum la copii cu afectare sever
2. Trombocitopenia a fost diagnisticat chiar la 20 de sptmni, 50% dintre hemoragiile
intracraniene fiind depistate la ecografia prenatal
3. Titrurile de anticorpi materni nu sunt utile

141
4. S-a propus testarea de rutin pentru anticorpi HPA-1a, dar marea variaie n expresia
clinic a incompatibilitii materno-fetale i faptul c 25% se datoreaz altor antigeni nu o
justific
5. Recurena TNA dup natera unui copil afectat este de 90-95%, trombocitemia fiind cel
puin la fel de grav; n caz de izoimunizare HPA-1a i ft HPA-1a pozitiv, recurena este
100%
6. Examinarea sngelui din ordonul ombilical i numrarea trombocitelor fetale sunt singurele
care determin severitatea bolii, dar cordonocenteza de rutin are un risc prea mare de deces
fetal
III. ATITUDINE
1. Transfuzia de trombocii determin, de asemenea, decese fetale frecvente
2. Succesul tratamentului ci Ig G iv (IGIV) la nou-nscuii cu TNA a determinat apariia
procoalelor de administrare de doze mari la gravid, eventual n asociere cu prednison n caz
de rspuns insuficient; metoda nu e lipsit de risc, iar administrarea fetal direct nu a avut
succes; se pare c satureaz receptorii Fc placentari i blocheaz transferul de Ig la ft
3. Obiectivul este prevenirea hemoragiilor la ft i nou-nscut
4. Determinarea statusului patern se face prin tehnici ADN
5. Tatl homozogot implic risc, sarcina fiind tratat ca atare
6. Dac tatl e heterozigot, se face amniocentez ntre sptmnile 16 i 20 pentru statusul
fetal; dac ftul e negativ, nu se face examinarea sngelui fetal, neexistnd risc
7. Dac ftul e pozitiv
a) atitudinea optim e controversat
b) mprire n grupe de risc pentru TNA
c) risc standard (fr copii cu TNA n antecedente)
-IGIV 2 g/kg/spt. sau IGIV 1 g/kg/spt.+0,5 mg prednison/kg/zi de la 20 de sptmni
-cordonocentez la 32 de sptmni; dac trombociii sunt<50000, se adaug terapie
salvatoare cu steroizi sau doze crescute de IGIV
d) risc inalt (copii cu TNA postpartum n antecedente sau trombocii<20000)
-IGIV 1 g/kg/spt.+1 mg prednison/kg/zi
-terapia de salvare (dac trombociii sunt<50000) const n mrirea dozei de IGIV
e) risc foarte nalt (copii cu TNA intrauterin n antecedente)
- IGIV 1 sau 2 g/kg/spt. de la 12 sptmni
-terapia se intensific (creterea dozei i/sau adugarea de steroizi) dac la 20 de sptmni
exista trombocitopenie sever
f) cordonocenteza e controversat
-riscul e mare, mai ales n trombocitopenii, i trebuie pus n balan cu necesitatea de a
documenta TNA i de a determina necesitatea terapiei de salvare
-se ncepe cu tratamentul empiric menionat n caz de sensibilizare HPA-1a i ft HPA-1a
pozitiv, apoi se face cordonocentez la 26-32 de sptmni pentru evaluarea rspunsului
(riscuri procedurale mai mici)
8. Cezariana este recomandabil dac la termen trombociii sunt<50000 sau necunoscui,
travaliul putnd crste riscul hemoragiei intracraniene
9. Trombociii >100000 la 32 de sptmni pledeaz pentru prob de travaliu
10. n toate cazurile cu risc de TNA, trombociii materni trebuie s fie disponibili pentru
transfuzie, indiferent de tratamentul anterior i de numrul de trombocii
IV. ALI ANTIGENI
1. Mai puin studiai
2. Severitate mai mc
3. Cordonocenteza poate fi util

142
 BOALA TROMBOEMBOLICA N SARCINA SI LAUZIE

I. INTRODUCERE
1. n crile de specialitate termenul de boal tromboembolic a fost nlocuit n ultima vreme cu
tromboembolism venos. Tromboza venoas profund i tromboembolismul pulmonar, considerate
manifestri ale aceleiai boli boala tromboembolic, sunt probleme majore de sntate, genernd serioase
repercursiuni. Tromboembolismul pulmonar acut poate duce la deces, iar pe termen lung, episoadele
recurente pot determina hipertensiune pulmonar.
2. O complicaie frecvent a trombozei venoase profunde este insuficiena venoas cronic caracterizat prin
reflux sangvin n venele sistemului venos profund i obstrucie venoas ce duce la modificri
tegumentare i chiar ulceraii cu un impact deosebit asupra calitii vieii individului.
3. Trombembolismul pulmonar este o cauz major de mortalitate
n ciuda progreselor importante n domeniu (de la farmacologie la organizare intraspitaliceasc),
trombembolismul rmne cea mai important cauz de deces intraspitalicesc care se poate preveni.
Trombembolismul pulmonar este, global, a dou cauz de mortalitate matern, dup hemoragia obstetrical
4. Principalii factori care cresc riscul tromboembolic sunt: imobilizarea, traumatismele, interveniile
chirurgicale, infeciile sistemice, sarcina i luzia.
5. Riscul pacientelor spitalizate de a dezvolta un episod tromboembolic este mult mai mare dect cel
al celor nespitalizate, prin urmare tromboprofilaxia este o problem important mai ales la pacientele
internate, care cumuleaz frecvent mai muli factori de risc pentru boala tromboembolic.
6. De asemenea, trebuie avut n vedere c sarcina crete riscul pentru tromboembolism venos de 10
143
ori prin prezena celor trei elemente ale triadei Virchow (leziunea endotelial, staza sangvin i
hipercoagulabilitatea). Traumatisme vasculare apar mai ales n travaliu, n special dup natere
vaginal instrumental sau operaie cezarian, de aceea postpartumul reprezint perioada de risc maxim.
II. GRUPE I FACTORI DE RISC
1. Se recomanda medicului sa efectueze o evaluare a riscului tromboembolic individual, tuturor pacientelor
aflate la prima consultatie prenatala
Parerea unanima este ca riscul aparitiei tromboembolismului venos este crescut n sarcina. Aparitia acestuia nu
pare a fi preponderenta ntr-un anumit trimestru; exista nsa o anumita predispozitie pentru aparitia trombozei
venoase profunde la nivelul membrului inferior stng (aproximativ 90%). Riscul crescut de aparitie a
tromboembolismului venos persista postpartum (n special dupa operatiile cezariene).
2. Medicul trebuie sa efectueze evaluarea clinica a riscului tromboembolic la toate gravidele si lauzele internate
n spital. Riscul de a face un episod tromboembolic al unei paciente spitalizate este mult mai mare dect al unei
paciente nespitalizate, de aceea tromboprofilaxia este o preocupare majora n mediul spitalicesc.
3.Medicul trebuie sa evalueze factorii determinanti ai riscului tromboembolic la
gravide si lauze:
a) factori majori:
istoricul personal de boala tromboembolica
trombofiliile
protezele valvulare cardiace
b) factori aditionali:
vrsta peste 35 de ani
obezitate
multiparitate
varice voluminoase
imobilizare
paraplegie
patologie oncologica sau patologie hematologica care determina hipervscozitate
infectii severe (miometrita, sistemice)
hiperemesis
sindrom nefrotic
preeclampsie
insuficienta cardiaca congestiva
pierdere importanta de snge
nastere instrumentala (mai ales cezariana de urgenta dupa travaliu prelungit)
4. Recurenta trombembolismului venos n sarcina la paciente cu istoric personal de boala tromboembolica este
de aproximativ 2-3%, fata de o incidenta a tromboembolismului la gravidele si lauzele de 0.1% (incidenta n
postpartum dupa operatie cezariana este aproximativ 0.9%).
a) Medicul trebuie sa considere urmatoarele situatii ca fiind cu risc tromboembolic mare n sarcina si lauzie:
istoric personal de boala tromboembolica
proteze valvulare cardiace
trombofilii
b) Urmatoarele situatii trebuie considerate de medic ca fiind cu risc tromboembolic moderat n sarcina si lauzie:
factori de risc, altii dect cei majori:
vrsta peste 35 de ani
obezitate
operatie cezariana
imobilizare
multiparitate
varice voluminoase
paraplegie
patologie oncologica sau patologie hematologica care determina hipervscozitate
144
infectii severe (endomiometrite, sistemice)
hiperemesis
sindrom nefrotic
preeclampsie
insuficienta cardiaca congestiva
pierdere importanta de snge
5. Medicul trebuie sa considere ca o gravida sau lauza cu vrsta sub 35 de ani si fara factori de risc asociati,
prezinta un risc tromboembolic mic.
6. Se recomanda ca medicul obstetrician sa ndrume gravidele si lauzele catre medicul hematolog pentru a fi
evaluate existenta trombofiliilor sau a sindromului antifosfolipidic n urmatoarele situatii:
gravide cu istoric personal (sau familial important) de boala tomboembolica
feti morti cu retard de crestere si infarcte placentare
avorturi spontane recurente n absenta altor factori de risc
7. n general, este acceptata de practicieni ideea ca screeningul pentru trombofilii n populatia generala/n
populatia obstetricala generala nu este cost-eficienta; exista trombofilii congenitale pentru care
screeningul/diagnosticul nu se poate face dect n afara sarcinii. Medicul trebuie sa ncadreze gravida sau lauza
cu trombofilie congenitala, n una din urmatoarele categorii, n functie de frecventa si de gradul de risc
tromboembolic:
a) rezistenta la proteina C activata/factor V Leiden:
frecventa mare
risc moderat (risc mare pentru homozigote)
b) mutatia 20210A a genei protrombinei:
frecventa relativ mare
risc moderat (risc mare pentru homozigote)
c) deficit de antitrombina:
frecventa mica
risc mare
d) deficit de proteina C:
frecventa relativ mica (cazuri fals pozitive n sarcina)
risc moderat
e) deficit de proteina S:
frecventa relativ mica (cazuri fals pozitive n sarcina)
risc moderat
8. Trombofiliile reprezinta unul din factorii importanti care pot creste riscul tromboembolic. Cresterea riscului
este dependenta de tipul trombofiliei.
9. Medicul trebuie sa efectueze preconceptional consilierea la pacientele cu istoric personal de boala
tromboembolica si fara trombofilie cunoscuta.
10. Medicul trebuie sa indice evaluarea trombofiliilor, preconceptional, la toate pacientele cu istoric personal de
boala tromboembolica si fara trombofilie cunoscuta.
11. Se recomanda medicului sa evalueze riscul tromboembolic, la pacientele cu istoric personal de boala
tromboembolica, fara trombofilie cunoscuta care sunt internate pentru:
hiperemesis
preeclampsie
patologie care necesita repaus prelungit la pat.
III. DIAGNOSTICUL BOLII TROMBOEMBOLICE
1. Se recomanda medicului sa indice investigarea de urgenta, a gravidei si lauzei, ce prezinta semne si simptome
sugestive de boala tromboembolica.
n caz de suspiciune clinica de tromboza venoasa profunda sau de tromboembolism pulmonar, medicul poate
indica examenul ecografic Duplex Doppler al membrelor inferioare.
2. Diagnosticul de tromboza venoasa profunda poate confirma indirect diagnosticul de tromboembolism
pulmonar.
145
3. Daca examenul ecografic Duplex Doppler nu confirma diagnosticul de tromboembolism pulmonar, dar exista
simptomatologie si semne clinice medicul poate indica efectuarea urmatoarelor investigatii:
scintigrafia pulmonara de ventilatie/perfuzie V/Q (componenta de ventilatie poate fi omisa n sarcina)
-angiografia pulmonara CT (CTPA)
a) Utilizarea acestor investigatii depinde de dotarile clinicii. British Thoracic Society recomanda CTPA ca prima
investigatie n cazul tromboembolismului pulmonar nonmasiv. Avantajele acestei tehnici ar fi: specificitate si
sensibilitate mai mare si iradiere mai redusa a fatului. Multi autori recomanda n continuare scintigrafia
pulmonara de ventilatie/perfuzie ca investigatie de prima linie n sarcina datorita riscului scazut de iradiere a
snului.
b) Se recomanda ca medicul sa informeze (verbal si scris) pacientele cu suspiciune de tromboembolism
pulmonar ca scintigrafia pulmonara V/Q are un risc crescut de cancer neonatal comparativ cu CTPA, n schimb
prezinta un risc scazut de cancer matern de sn.
4. Medicul trebuie sa nu utilizeze Testul D-dimeri pentru diagnosticul tromboembolismului pulmonar n sarcina.
n sarcina, nivelul D-dimerilor este crescut datorita modificarilor fiziologice ale sistemului de coagulare,
crescnd la termen si n lauzie chiar la gravidele sanatoase. Mai mult nivelul D-dimerilor creste daca exista o
preeclampsie concomitenta. Un nivel scazut de D-dimeri sugereaza faptul ca nu exista tromboembolism venos.
5. Se recomanda medicului sa indice urmatoarele investigatii paraclinice nainte de a ncepe terapia
anticoagulanta:
HLG
Teste de coagulare: INR, aPTT
Uree
Electroliti
ALT, AST
6. n cazul trombofiliilor congenitale prin:
rezistenta la proteina C activata (factor V Leiden)
mutatia 20210A a genei protrombinei
deficit de antitrombina
deficit de proteina C
deficit de proteina S
medicul trebuie sa indice diagnosticarea, numai n laboratoarele nalt specializate.
Pentru mutatiile genei protombinei si prezenta factorului V Leiden, medicul poate sa recomande efectuarea
examenului genetic molecular.
Pentru deficitul de proteina S si rezistenta la proteina C activata, se recomanda medicului sa indice o evaluare n
afara sarcinii.
Rezistenta la proteina C activata este fals detectata drept crescuta n sarcina de catre testele de screening.
Nivelurile de proteina S, libera si totala, sunt reduse cu 40%-60%, n majoritatea sarcinilor normale.
IV. CONDUITA
1. Profilaxia
Medicul trebuie sa indice mobilizarea activa si precoce in timpul sarcinii, travaliului si evitarea deshidratarii Se
recomanda ca medicul sa reevalueze pacienta din punct de vedere al riscului tromboembolic, n cazul spitalizarii
pentru patologii procoagulante:
varice voluminoase
hiperemesis
patologie oncologica sau
patologie hematologica care determina hipervscozitate
infectii severe
sindrom nefrotic
preeclampsie
insuficienta cardiaca congestiva
pierdere importanta de snge
a) Paciente cu istoric personal de boala tromboembolica, fara trombofilie cunoscuta
146
La pacientele cu episod tromboembolic anterior n asociere cu un factor de risc temporar, care nu mai persista,
fara factori de risc aditionali medicul poate opta pentru indicarea ciorapului elastic care face compresie gradata
pe parcursul sarcinii si n lauzie.
La pacientele cu episod tromboembolic anterior n asociere cu un factor de risc temporar, care nu mai persista,
fara factori de risc aditionali medicul poate opta pentru indicarea administrarii de heparine cu greutate
moleculara mica, n doza profilactica , 6 saptamni postpartum.
Daca episodul tromboembolic anterior este n legatura cu sarcina, sau cu utilizarea COC, sau cu factori de risc
aditionali (obezitate) medicul poate opta pentru indicarea administrarii de heparine cu greutate moleculara mica,
n doza profilactica, ncepnd ct mai devreme n sarcina.
Se recomanda medicului sa indice la lauzele cu episod tromboembolic anterior n legatura cu sarcina si cu
utilizarea COC, sau cu factori de risc aditionali (obezitate):
anticoagulante orale
sau
heparine cu greutate moleculara mica
n doza profilactica , 6 saptamni postpartum.
b) Paciente cu istoric personal de boala tromboembolica cu trombofilie cunoscuta
Se recomanda medicului sa indice la pacientele cu istoric personal de boala tromboembolica, cu trombofilie
cunoscuta, heparine cu greutate moleculara mica, cel putin n doze profilactice , pe toata durata sarcinii si cel
putin 6 saptamni postpartum.
La pacientele cu istoric personal de boala tromboembolica, cu trombofilie cunoscuta, tratate pe termen lung cu
anticoagulante orale (paciente cu risc foarte mare, cu episoade repetate de tromboembolism), se recomanda
medicului sa indice trecerea la tratamentul cu heparine cu greutate moleculara mica, n dozele terapeutice,
imediat ce este confirmata sarcina.
La pacientele cu sindrom antifosfolipidic simptomatic n afara sarcinii, medicul poate opta pentru indicarea
administrarii tratamentului cu heparine cu greutate moleculara mica, n dozele terapeutice , imediat ce este
confirmata sarcina.
Acestea sunt paciente cu risc foarte mare, de obicei n tratament pe termen lung cu anticoagulante orale. Se
recomanda medicului sa indice tratament cu heparine cu greutate moleculara mica, n dozele terapeutice ,
imediat ce este confirmata sarcina la pacientele cu trombofilii congenitale prin:
deficit de antitrombina (paciente cu risc foarte mare)
trombofilii combinate, homozigote sau dublu heterozigote pentru factorul V Leiden asociate cu mutatia
20210A a genei protrombinei
Medicul poate opta pentru indicarea administrarii tratamentului cu heparine cu greutate moleculara mica , n
dozele profilactice de la nceputul sarcinii, la pacientele cu:
deficit de proteina C
factorul V Leiden
mutatia 20210A a genei protrombinei
deficit de proteina S (risc moderat).
c) Paciente cu trombofilie fara episod tromboembolic n antecedente
- Paciente cu trombofilii congenitale: La pacientele cu trombofilii congenitale fara episod tromboembolic n
antecedente, medicul poate opta pentru:
supraveghere
tromboprofilaxia antenatala prin:
ciorap elastic care face compresie gradata
heparine cu greutate moleculara mica
Se recomanda medicului sa indice la pacientele cu trombofilii congenitale fara episod tromboembolic n
antecedente heparine cu greutate moleculara mica, doza profilactica, 6 saptamni postpartum
-Paciente cu sindrom antifosfolipidic si avorturi recurente
La pacientele cu sindrom antifosfolipidic si avorturi recurente din momentul n care este diagnosticata sarcina
medicul trebuie sa indice administrarea de:
heparinum nefractionata - minidoze sau heparine cu greutate moleculara mica,
147
 n doza profilactica si
acidum acetilsalicilicum - minidoze.
La pacientele cu sindrom antifosfolipidic si avorturi recurente se recomanda medicului sa indice heparine cu
greutate moleculara mica, n doza profilactica, 2 5 zile postpartum. La pacientele cu sindrom antifosfolipidic
si episod tromboembolic n antecedente se
recomanda medicului sa continue tromboprofilaxia 6 saptamni postpartum
-Paciente cu sindrom antifosfolipidic fara avorturi recurente
La pacientele cu sindrom antifosfolipidic fara avorturi recurente medicul poate opta pentru:
supraveghere
indicarea administrarii tratamentului cu heparinum nefractionata n doze foarte mici (minidoze)
indicarea administrarii tratamentului cu heparine cu greutate moleculara mica n doze profilactice
indicarea administrarii tratamentului cu acid acetilsalicilicum, n doze mici.
d) Paciente cu proteze valvulare
La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta pentru indicarea administrarii tratamentului cu heparine
cu greutate moleculara mica n doza terapeutica, de 2 ori pe zi. HGMM pot fi recomandate deoarece mentin un
nivel stabil anticoagulant, dar siguranta si eficacitatea nu au fost demonstrate.
La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta pentru indicarea administrarii tratamentului cu heparinum
nefractionata n doza terapeutica.
Daca se foloseste heparinum nefractionata i.v., continuu, riscul fetal este mai mic, deoarece nu trece bariera
placentara. Exista riscuri relativ mari, chiar la folosirea dozelor ajustate s.c., de trombozare a protezelor
valvulare mecanice, infectie, de trombocitopenie heparin-indusa si de osteoporoza.
La pacientele cu proteze valvulare medicul poate opta pentru indicarea administrarii tratamentului cu:
heparinum nefractionata/heparine cu greutate moleculara mica ntre saptamnile 6-12, apoi din
saptamna 13
tratament cu anticoagulante orale pna n saptamna 36 de amenoree, (sau cu 2-3 saptamni naintea
nasterii planificate) si continund cu
heparinum nefractionata/heparine cu greutate moleculara mica La pacientele cu proteze valvulare
medicul poate opta n trimestrul II si III pentru asociere cu acidum acetilsalicilicum minidoze.
e) n postpartum
n postpartum, la pacientele cu factori de risc majori pentru trombembolism (episod tromboembolic n
antecedente sau trombofilii), se recomanda medicului sa indice heparine cu greutate moleculara mica, o doza
terapeutica, la 3 4 ore postpartum, apoi se continua cu doze profilactice 6 saptamni postpartum
n postpartum, la lauzele cu factori de risc, altii dect cei majori mentionati, sau care nu se mobilizeaza, medicul
poate indica administrarea de heparine cu greutate moleculara mica, n doza profilactica (vezi Anexa 3), cu
ncepere la 34 ore postpartum, continuata 25 zile. La lauzele dupa operatii cezariene, medicul poate indica
administrarea de heparine cu greutate moleculara mica, n doza profilactica , cu ncepere la 3 ore dupa operatie.
La lauzele care primesc analgezie pe cateter peridural medicul poate indica administrarea de heparine cu
greutate moleculara mica, n doza profilactica, cu ncepere la 4 ore dupa ndepartarea cateterului peridural.
Alaptarea trebuie ncurajata de medicul neonatolog, sub tratament anticoagulant
2. Conduita n cazul tromboembolismului venos
a) Medicul trebuie sa initieze tratamentul anticoagulant, al tromboembolismului venos, n timpul sarcinii din
momentul diagnosticarii, si sa l continue cel putin 6 saptamni postpartum.
b) Se recomanda medicului ca tratamentul bolii tromboembolice la gravide si lauze, sa fie efectuat, n sectiile de
obstetrica-ginecologie, cu exceptia cazurilor n care consultul intedisciplinar (cardiolog, ATI) decide transferul.
c) Daca examenul ecografic Duplex Doppler confirma diagnosticul de tromboza venoasa profunda, medicul
trebuie sa initieze tratamentul anticoagulant Daca nu se confirma diagnosticul ecografic dar persista suspiciunea
clinica, medicul poate initia anticoagularea si poate indica repetarea examenul ecografic la interval de o
saptamna.
d) Daca nici la acest interval nu se confirma diagnosticul medicul poate ntrerupe tratamentul anticoagulant.
e) La gravide si lauze, medicii pot opta pentru indicarea administrarii de:
148
heparine cu greutate moleculara mica, n doza terapeutica ajustata, pe toata durata restanta a sarcinii si cel
putin 6 saptamni postpartum sau
heparinum nefractionata iv cel putin 5 zile (bolus initial urmat de perfuzie dozata astfel nct aPTT sa ajunga
ct mai repede si sa se mentina ntre 50-70 sec.), apoi heparinum nefractionata sc pe toata durata sarcinii si cel
putin 6 saptamni postpartum sau
heparinum nefractionata iv cel putin 5 zile (bolus initial urmat de perfuzie dozata astfel nct aPTT sa ajunga
ct mai repede si sa se mentina ntre 50-70 sec.), apoi heparine cu greutate moleculara mica, n doza terapeutica
ajustata, pe toata durata sarcinii si cel putin 6 saptamni postpartum.
3. Conduita n travaliu la parturientele sub tratament anticoagulant
a) Medicul curant trebuie sa ntrerupa anticoagularea la debutul travaliului n cazul travaliilor induse, medicul
curant trebuie sa ntrerupa anticoagularea n doze terapeutice cu 24 de ore nainte de travaliu.
b) Atunci cnd situatia obstetricala o permite, se recomanda medicului sa indice nasterea pe cale vaginala.
c) Operatia cezariana este un factor de risc pentru boala tromboembolica. n cazul n care sunt indicate manevre
pentru blocada neuraxiala (epidurala sau spinala) se recomanda medicului sa indice efectuarea acestora:
la peste 12 ore de la ntreruperea dozelor profilactice de anticoagulante
la peste 24 de ore de la ntreruperea dozelor terapeutice de anticoagulante.
d) Se recomanda ca medicul sa indice administrarea de anticoagulante, la peste 4 ore de la ndepartarea
cateterului peridural.
V. URMARIRE SI MONITORIZARE
1. Tratamentul anticoagulant trebuie condus de medicul hematolog, stiind ca:
la gravidele si lauzele care primesc warfarinum, INR trebuie sa fie de 2.0-3.0
la gravidele si lauzele care primesc heparinum nefractionata aPTT trebuie sa fie ntre 1.5-2.5 fata de valoarea
de referinta a laboratorului (pentru un aPTT de baza de 27-35 sec. se considera ca tratamentul este eficace daca
aPTT este cuprins ntre 50-70 sec.
la gravidele si lauzele care primesc heparine cu greutate moleculara mica dozele trebuie ajustate pentru a o
obtine la 6 ore postadministrare un nivel al antifactorului-Xa cuprins ntre 0.3-0.7 UI/ml.
2. Monitorizarea materna
a) Paciente cu risc de boala tromboembolica
Se recomanda medicului sa indice HLG saptamnal n primele trei saptamni de administrare a heparinei si apoi
lunar avnd n vedere potentialul heparinum-ului de a induce trombocitopenie
Se recomanda medicului sa consilieze pacientele pentru a recunoaste semnele si simptomele bolii
tromboembolice.
b) Paciente cu boala tromboembolica n sarcina si lauzie
Se recomanda medicului sa indice evaluarea hematologica a pacientei pentru a determina preexistenta unei
trombofilii.
Se recomanda medicului sa consilieze pacientele n vederea utilizarii tratamentului profilactic anticoagulant n
sarcinile viitoare.
3. Monitorizarea fetala
a) Se recomanda medicului sa indice monitorizarea seriata ecografica (la 4-6 saptamni interval ncepnd cu
saptamna 18-20 de amenoree) pentru a evalua cresterea fetala. Medicul poate opta pentru indicarea ecografiei
si Doppler fetale si uterine ca adjuvant al monitorizarii fetale n caz de retard de crestere intrauterina
Trombofiliile care reprezinta un factor de risc major pentru tromboembolismul venos sunt asociate cu un risc
crescut de aparitie a retardului de crestere intrauterina. Se recomanda ca medicii din reteaua de asistenta
primara sa efectueze demersurile diagnostice pentru identificarea riscurilor de boala tromboembolica.
b) Pentru dirijarea tempestiva catre serviciile de OG, diagnosticul de boala tromboembolica trebuie sa fie
confirmat de cardiolog sau de medicii de terapie intensiva.
c) Se recomanda ca medicii cardiologii sau medicii de ATI sa participe la stabilirea si urmarirea tratamentului
anticoagulant.
d) Se recomanda ca tratamentul gravidelor sau lauzelor cu tromboembolism pulmonar sa fie efectuat n sectia de
terapie intensiva sau n unitatea de terapie intensiva cardio-vasculara.

149
 HEMORAGIILE OBSTETRICALE DIN PRIMA JUMTATE A SARCINII

I. SARCINA ECTOPIC
1. Definiie: nidarea i dezvoltarea oului n afara cavitii endometriale; noiunea de sarcin extrauterin e
impropriu (exist i sarcin intra- uterin ectopic).
2. Frecven: variaz mult dup statistici i zona geografic
-limite aproximative: 0,5-2% din sarcini
-n ultimii 25-30 de ani, incidena a crescut de 4-5 ori
creterea incidenei BTS i BIP
creterea interveniilor chirurgicale la nivelul trompelor (reconstructive, conservatorii)
creterea utilizrii de preparate hormonale (contracepie, terapia sterilitii/infertilitii)
-cele mai multe apar la grupul de vrst 25-30 de ani
-riscul crete cu vrsta, fiind maxim la 35-44 de ani
-85-90% din cazuri apar la multipare, 50% din SE aparinnd pacientelor cu 3 sau mai muli copii
-rasa neagr prezint un risc de 1,6-2 ori mai mare dect rasa alb
3. Mecanisme fiziopatologice:
a) Fiziologie: oul ajunge n cavitatea uterin la 4-5 zile de la fecundaie, dar numai n cazul n care condiiile
anatomice i fiziologice locale i cele generale neuroendocrine sunt normale.
b) Mecanisme fiziopatologice principale:
-captarea tardiv a oului (fecundare n afara trompei)
-anomalii anatomice/funcionale ale trompelor, cu migrarea ntrziat a oului
-peristaltism inversat al trompei
-maturizarea accelerat/precoce a trofoblastului,naintea de parcurgerea trompei
c) Cauze posibile:
-stenoze inflamatorii ale lumenului tubar (salpingite, TBC)
-tumori uterine/extrauterine care comprim lumenul trompei
-malformaii tubare
-endometrioza, mai ales n zona interstiial
-chirurgia tubar n antecedente
-estroprogestativele (spasm muscular istmic)
-progestative microdozate n priz continu (inhib contraciile musculaturii tubare)
-DIU cresc riscul de 10 ori n caz de salpingit latent; riscul crete la utilizare mai mult de 25 de luni
- inducerea ovulaiei cu gonadotropine umane
-ou de dimensiuni mari (n special la femeile n vrst) etc
4. Clasificare:
a) Tubar: interstiial, istmic, ampular, pavilionar, uni/bilateral(95%)
b) Uterin: cornual (corn malformat), angular (diverticul, angulaie, intramural, corn rudimentar)
c) Cervical: propriu-zis, cervico-istmic
d) Intraligamentar: ligamentul larg
e) Ovarian: intrafolicular, extrafolocular
f) Abdominal: primar, secundar
g) Dup histerectomie totala/subtotal (tubar, spaiul vezico-vaginal, col restant, cavitatea peritoneal)
h) Heterotopic: asociat cu o sarcin intrauterin
i) Rare: splenic, hepatic
5. Tablou clinic
a) Sarcina tubar necomplicat:
-triada Crossen
amenoree
metroragii, caracteristic fiind hemoragia disilant Pozzi (snge n cantitate puin, nchis la culoare);
semnul lui Relb i Gulissaz e hemoragia reaprut la 2-3 zile de la chiuretajul uterin hemostatic i bioptic
150
 durere colicativ, n punct fix, n abdomenul inferior, cu iradiere perineal, rectal, lombar sau n umr
-o mulime de alte simptome i semne sugestive, unele dintre acestea fiind mult mai accentuate n inundaia
peritoneal (mas laterouterin, semnul Cullen, semnul Solovij, etc)
b) Sarcina tubar complicat:
-inundaia peritoneal
apare prin avort tubar/ruptur tubar
este cea mai grav complicaie
combin tabloul abdomenului acut chirurgical cu cel al hipovolemiei i al unui posibil oc
-forme atipice
forma atenuat (de 10 ori mai frecvent)
forma pseudoapendicular
forma pseudoperitonitic
forma pseudoocluziv
forme pseudohemolitice
forme cu CID
c) Hematosalpinxul
-tabloul sarcini tubare necomplicate + alte elemente:
mas laterouterin mai mare
anemie mai important
snge necoagulabil la puncia vaginal
ampul dilatat/mas anexial cu epiploon, cu cheaguri vizibile la celioscopie
d) Hematocelul
-simptomatologie mai accentuat
-metroragie de cteva sptamni
-durere pelvin
-mas pelvin la palpare
-tumor eterogen la ecografie
-puncia vaginal extrage snge necoagulabil
e) Sarcina ovarian
-0,4-1%
-tablou analog cu al sarcinii tubare
-ruptur precoce, nedepind 7-8 sptmni
f) Sarcina abdominal
-1%
-excepional poate depi 5 luni
-placent inserat pe intestin, alte viscere sau marile vase
-dureri abdominale (micri fetale)
g) Sarcina cervical
-1/151000-161000 sarcini
-oprire n evoluie n 2-3 luni, excepional ajungnd n luna a 6-a
-mortalitate mare
-col dilatat ( butoia ), violaceu, vascularizat
-eliminare de fragmente de esut negricios
h) Sarcina intramural
-0,2%
-dezvoltare n miometru
-diagnostic dificil, de obicei dup apariia complicaiilor (ruptur uterin, suprainfecie)
6. Examinri paraclinice
a) Ecografia i dozrile hormonale

151
-dozarea, n special n dinamic, a betaHCG (la 48 de ore) combinat cu ecografia
transabdominal/transvaginal e cea mai utilizat i mai fidel investigaie paraclinic
-valorile betaHCG sugestive pentru prezena unei sarcini sunt coroborate cu prezena pseudosacului gestaional
i/sau a unei mase laterouterine
-pot exista rezultate fals pozitive/fals negative
b) Chiuretajul bioptic
-absena vilozitilor coriale
-atipii Arias-Stella
c) Explorrile radiologice i RMN-ul sunt folosite rar/deloc
d) Puncia fundului de sac Douglas poate releva o colecie sanguin
e) Laparotomia e ultima metod utilizat
f) Laparoscopia
-utilizat n scop diagnostic i/sau terapeutic ntr-o serie de afeciuni, cum ar fi sarcina ectopic, chistele
ovariene, endometrioza, sterilitatea, fibromioamele uterine subseroase, sterilizare chirurgical i altele
-avantaje: spitalizare scurt, traum operatorie mai mic
-dezavantaje: necesit aparatur adecvat i echipa specializat
-n cazul sarcinii ectipice tubare, ovariene, abdominale, laparoscopia este o metod diagnostic i terapeutic
7 .Diagnostic diferenial: aprox. 50 de afeciuni
-afeciuni digestive
-afeciuni urinare
-afeciuni ginecologice
-hemoragii n prima jumtate a sarcinii etc.
8. Tratament:
-n funcie de localizare i faza evolutiv
-radical/conservator
-chirurgical/medicamentos
-laparotomie/laparoscopie
II. AVORTUL
1. Expulzia produsului de concepie naintea viabilitii fetale
2. Delimitarea avort-sarcin depende de ar (dotare)
-22 spt. sau 500 g n Romnia
3. Clasificare:
-mod de producere
spontan
indus: la cerere, medical, delictual
-vrsta sarcinii
precoce (primele 12 spt.)
tardiv (din spt. 13)
4. Cauze ale avortului spontan:
-ovulare
-materne
-externe (de mediu)
5. Diagnostic pozitiv:
-anamnez
-examen obiectiv general i local
-ex. paraclinice
6. Stadii clinice ale avortului spontan:
a) Ameninarea de avort
-dureri abdominale i lombare
-CUD cu metroragie minim
-col nchis
152
-uter coresp. cu vrsta sarcinii
b) Iminena de avort
-CUD cresc n frecven i intensitate
-metroragie important
-apar modificri de col
-nc reversibil
Unii autori suprapun cele dou stadii
c) Avortul n curs de efectuare
-travaliu abortiv
-metroragie abundent
-col (larg) deschis
-expulzia oului
-ireversibil
d) Poate fi:
-complet efectuat
expulzia n ntregime aprodusului de concepie
hemoragia i durerea dispar
OCE se nchide
involuie uterin (uter<vrsta sarcinii)
-incomplet efectuat
metroragie abundent, de obicei cu cheaguri
durerile scad n intensitate
uter contractat
col deschis
de obicei se rein resturi placentare
e) Avortul reinut (sarcina oprit n evoluie):
-embrion/ft mort
-poate fi reinut chiar cteva sptmni
-pot aprea tulburri de coagulare
7. Diagnostic diferenial:
-hemoragii genitale n sarcin sau n afara ei
-dureri n abdomenul inferior i/sau lombare
8. Tratament
a) Profilactic
-eliminarea cauzelor
b) Curativ n reversibil
-repaus la pat
-antispastice, tocolitice
-gonadotrofine corionice
-progesteron, progestative de sintez
c) Ireversibil:
-chiuretaj uterin hemostatic i evacuator
-antibioterapie
-tratamentul eventualelor complicaii
9. Avortul septic
a) Stadii
I-proces limitat la coninutul uterin i endometru
febr, lohii fetide
II-complicatii regionale
uter, anexe, lig. largi
153
 febr, lohii fetide
uter dureros
anexe, funduri de sac mpstate, sensibile
III-complicaii difuze
extindere n pelvis i marea cavitate peritoneal
tablou clinic anterior+semne de iritaie peritoneal i infecie generalizat
b) Evoluie: din aproape n aproape, ct i limfatic i sanguin
c) Tratament
-Profilactic
contracepie
legalizarea avorturilor
educaie sanitar
-Curativ
n funcie de stadiu
antibioterapie cu spectru larg (de preferin)
golirea uterului dup afebrilizare
reechilibrare (hidroelectrolitic, etc.)-
histerectomie n caz de necesitate
III. BOALA TROFOBLASTIC GESTAIONAL
1. Clasificare
a) Mola hidatiform complet sau parial
b) Mola invaziv
c) Coriocarcinomul
d) Tumora trofoblastic a situsului placentar

154
Clasificarea Bolii Histopatologie Cariotip
Trofoblastice
Gestaionale
Clasificare
46,XX homozigot
Transformare chistic difuz
androgenetic 46,XY
vilozitar Hiperplazie i
Mola hidatiform heterozigot androgenetic
anaplazie trofoblastic
complet 46,XX/46,XY biparental
Vascularizaie absent esut
autozomal recesiv
fetal/embrionar absent
Aneuploidie
Mola hidatiform Transformare chistic focal
parial vilozitar Hiperplazia
69,XXY/69,XYY
sinciiotrofoblastului fr atipii
Tetraploidie Trisomie
Vascularizaie prezent esut
fetal/embrionar prezent
Mola invaziv Pstrarea structurilor vilozitare
Cariotipul molei
Hiperplazie trofoblastic
totale/pariale din care se
excesiv Invazie extensiv a
dezvolt; cel mai frecvent,
miometrului esut
diploid androgenetic
fetal/embrionar prezent/absent
Coriocarcinom Absena structurilor vilozitare
gestaional Anaplazie Origine cromozomial
citosinciiotrofoblastic Invazie biparental
i metastazare de tip malign
Absena structurilor vilozitare
Tumora
Proliferare citotrofoblast Origine cromozomial
trofoblastic a
intermediar Infiltrare biparental
situsului placentar
miometrial a situsului placentar

155
2. Factori de risc
a) Vrsta matern este cel mai cert demonstrat factor de risc. Comparativ cu populaia general la vrsta
reproductiv, riscul bolii trofoblastice gestaionale crete cu precocitatea sarcinii sub 20 de ani i devine foarte
ridicat pe msura avansrii peste 35 de ani, fiind de 200 de ori mai mare la femeile care au trecut de 50 de ani.
b) Nuliparitatea
c) Antecedentele obstetricale
d) Originea etnic
e) Factorii genetici
f) Gupul sanguin A (II)
g) Fumatul curent depind 15 igarete pe zi, utilizarea contraceptivelor orale combinate i carena alimentar de
vitamin A
h) Antigenicitatea HLA
3. Diagnostic pozitiv
a) Clinic
-vrsturi rezistente la tratament
-metroragii cu snge rou, cu cheaguri variabile
-semn patognomonic : eliminare de vezicule molare
-uter mult mai mare dect vrsta sarcinii, cu cretere n pusee (uter n armonic)
-fr semne de viabilitate fetal-
-uneori chiste ovariene
b) Paraclinic
-dozarea beta-HCG
-ecografie ( fulgi de nea )
Mola hidatiform Tumora trofoblastic
Sngerare uterin Hemoragie trenant, neregulat, uneori abundent dup natere / avort
anormal
Volum uterin > VG Subinvoluia uterin
Durere i tensiune Hemoperitoneu prin invazie cu perforaie uterin
pelvin
Anemie Durere pelvin persistent
Hiperemesis gravidarum Tumori vulvare/vaginale
Hipertiroidism Simptome ale metastazelor
Preeclampsie precoce (<
cerebrale
20 S)
Eliminare vaginal de
viloziti coriale pulmonare renale
degenerate chistic
Chisturi ovariene hepatice, splenice, gastrointestinale
luteinice

4.Stadii
Stadializarea FIGO a tumorilor trofoblastice gestaionale
Stadiul I Tumor trofoblastic gestaional strict limitat la corpul uterin
Stadiul II Tumor trofoblastic gestaional invadnd anexa i/sau vaginul, dar invazia limitat
la structurile genitale
Stadiul III Tumor trofoblastic gestaional metastazat n plmni, cu sau fr afectarea
organelor genitale
Stadiul IV Orice alt localizare metastatic

156
5. Tratament
a) Tratamentul tumorilor trofoblastice gestaionale ncadrate n grupa de risc sczut, stadiile FIGO I, II i III (cu
scor WHO < 6).
-Medicul trebuie s trateze primar cu monochimioterapie pacientele cu TTG, ncadrate n grupa de risc sczut,
stadiile FIGO I, II i III, , n colaborare cu medicul oncolog.
-n cazul n care pacienta nu mai dorete sarcini, se recomand ca medicul s efectueze histerectomie total.
b Tratamentul tumorilor trofoblastice gestaionale ncadrate n grupa de risc nalt
- Medicul trebuie s trateze primar cu cicluri de chimioterapie combinat, EMA-CO sau MAC
(polichimioterapie) pacientele cu TTG cu risc nalt, n colaborare cu medicul oncolog.
- Tumorile trofoblastice gestaionale ncadrate n grupa de risc nalt sunt prin definiie:
- stadiile FIGO I, II, i III, cu scor WHO 7
- stadiul FIGO IV
La pacientele cu TTG cu risc nalt, ciclurile de chimioterapie combinat, EMA-CO sau MAC
(polichimioterapie) trebuie repetate secvenial, pn cnd se obine remisia.(3)
La pacientele cu TTG cu risc nalt, monochimioterapia are rezultate nesatisfctoare (3).
-Dup obinerea primului nivel nedetectabil de -HCG, medicul trebuie ca n colaborare cu medicul oncolog s
indice administrarea a cel puin trei cicluri de chimioterapie, dintre care primul este cel de chimioterapie
combinat sub care s-a obinut remisia.
- Medicul trebuie s indice ca tumora trofoblastic de situs placentar (PSTT) s fie tratat ntr-un centru teriar,
prin abordare dual i individualizat: histerectomie total i chimioterapie combinat.
-o serie de factori sunt considerai a crete pn la 45% riscul de boal persistent dup evacuarea unei sarcini
molare:
Intervalul ntre antecedentul de sarcin molar
i evacuare 4 luni;
Chisturi luteinice cu diametru 6 cm;
Uter semnificativ mrit de volum;
Nivel seric hCG > 100 000 mUI/ ml;
Vrsta matern > 40 ani;
Antecedent de boal trofoblastic gestaional.
Scorul prognostic combinat FIGO/WHO

157
 Scorul de risc 0 1 2 4
FIGO/WHO
Vrsta < 40 ani 40 ani - -
Sarcina Sarcin molar Avort Sarcin la termen -
precedent
Intervalul n luni <4 46 7 13 > 13
de la sarcina
iniial (index)
Nivelul HCG < 1.000 1.000 10.000 10.000 100.000 > 100.000
nainte de
tratament (UI/)
Dimensiunea celei - 3 4 cm 5 cm -
mai mari tumori
(inclusiv uterul)
Localizarea Plmn Splin Tractul Creier
metastazelor Rinichi gastrointestinal Ficat
(inclusiv uterul)
Numrul - 14 58 >8
metastazelor
identificate
Eecul - - Monochimioterapie Polichimioterapie
chimioterapiei
anterioare

158
6. Monitorizare BTG
a) Dup evacuarea unei sarcini molare, se indic pacientei monitorizarea prin dozri sptmnale ale HCG,
pn cnd valorile HCG vor fi normale 3 sptmni consecutiv, ulterior dozri lunare pn cnd valorile HCG
vor fi normale 6 luni consecutiv, dup care o dat la 2 luni, pentru nc 6 luni.
b) Pacientelor cu boal trofoblastic gestaional, medicul trebuie s le recomande o metod contraceptiv
eficient pe durata monitorizrii nivelelor de HCG.
c) Medicul trebuie s informeze pacientele cu boal trofoblastic gestaional c acestea pot obine o nou
sarcin, dup 6 12 luni de la negativarea nivelelor de HCG deoarece nivelele crescute de HCG asociate unei
sarcini ulterioare nu pot fi difereniate de creteri ale HCG datorate persistenei sau recidivei bolii trofoblastice
gestaionale.
La pacientele cu BTG, la care scderea titrurilor de HCG s-a fcut logaritmic (foarte rapid), sarcina poate fi
obinut dup 6 luni de titruri negative.
La pacientele cu BTG, la care scderea titrurilor de HCG s-a fcut lent, sarcina trebuie amnat o perioad mai
lung.
7. Monitorizare TTG
a) Dup evacuarea unei sarcini molare, se indic pacientei monitorizarea prin dozri sptmnale ale HCG,
pn cnd valorile HCG vor fi normale 3 sptmni consecutiv, ulterior dozri lunare pn cnd valorile HCG
vor fi normale 6 luni consecutiv, dup care o dat la 2 luni, pentru nc 6 luni.
b) Medicul trebuie s informeze pacientele cu tumor trofoblastic gestaional c acestea trebuie s amne o
nou sarcin 12 luni de la negativarea nivelelor de HCG.

HEMORAGIILE OBSTETRICALE DIN A DOUA JUMTATE A SARCINII

I. IMPORTAN I FRECVEN
-sunt hemoragiile survenite dup sptmna 20 de sarcin
-inciden: 2-4% din sarcini
-hemoragiile obstetricale sunt principala cauz de mortalitate matern
159
-sunt posibile complicaii grave materne i/sau fetale
II. ETIOLOGIE
1)Placenta praevia (20%)
2)Dezlipirea prematur de placent normal inserat (DPPNI) (30%)
3)Ruptura uterin i alte cauze (leziuni ale cilor genitale, varice vulvare, etc. sau necunoscute) (50%)
III. PLACENTA PRAEVIA
1. Definiie: Inserarea placentei la nivelul segmentului inferior al uterului
2. Incidena: 1/200-1/250 sarcini
3. Clasificare:
-lateral
-marginal
-parial central
-central
4. Etiologie: necunoscut; factori de risc:
-multiparitatea (80% din cazuri dup unii autori)
-patologie tumoral i/sau inflamatorie uterin sau parauterin
-sarcin multipl
-primipar n vrst
-utere cicatriceale
-malformaii uterine
-placenta praevia n antecedente
-trecut genital ncrcat
-eritroblastoza fetal, frecvent nsoita de o placent ntins
-trepidaii n timpul migrrii/nidaiei oului
-distan mic ntre sarcini
5. Tablou clinic
a) Antepartum:
-hemoragie vaginal nedureroas n trimestrul III (patognomonic dup unii autori)
apare fr semne premonitorii
este nocturn de obicei
sngele e rou, de origine arterial matern
cantitate variabil
repetitiv +/- progresiv
-anomalii de prezentaie
-tonus uterin normal, uter nedureros
-examenul cu valve poate releva hemoragia
-tueul vaginal
ESTE CONTRAINDICAT PN LA EXCLUDEREA PLACENTEI PREAVIA !
se poate face n condiii de spitalizare, la termen sau n apropierea acestuia
poate releva un segment inferior gros, semnul saltelei (mas crnoas ntre prezentaia nalt i segmental
inferior) i devierea colului
b) Intrapartum:
-hemoragia poate fi grav
-n unele cazuri, progresiunea prezentaiei poate opri hemoragia prin compresiune
-pot exista semen de suferin fetal pre/intrapartum -pot exista semen de suferin fetal pre/intrapartum
c) Postpartum:
-hemoragia e dominant prin hemostaz insuficient
d) Intensitatea ocului e proporional cu hemoragia
e) Simptomatologia apare la 30 SG n 25% din cazuri i ntre 30-40 SG n 50% din cazuri
6. Paraclinic
160
a) Examinarea ecografic poate stabili diagnosticul cu o acuratee de 95-98%
b) Se efectueaz examinri pentru stabilirea rsunetului hemoragiei asupra mamei i ftului
7. Diagnostic pozitiv
Se pune pe baza tabloului clinic i a investigaiilor paraclinice
8. Diagnostic diferenial
Se face cu alte cauze de hemoragie obstetrical n a doua jumtate a sarcinii, n special cu DPPNI i rupture
uterin
9. Complicaii
a) Materne:
-hipovolemie, cu toate consecinele acesteia (oc de diferite intensiti, IRA, sindrom Sheehan, etc)
-anemie posthemoragic acut/cronic
-aderen placentar patologic (placent acreta), infecii, tromboembolism
-mortalitate sub 1%, datorat hemoragiei, placentei acreta, infeciei, tromboembolismului
b) Fetale:
-mortalitate 5-6%
-prezentaii distocice, ntrziere n cretere, moarte intrauterin
-ruptur prematur de membrane, prociden de cordon, natere prematur
10. Prognostic
a) Matern: este bun dac pacienta este urmrit i tratat corespunztor; se consider c hemoragiile mici dispar
dup dou-trei zile de repaus
b) Fetal: depinde de tipul placentei praevia, de vrsta la care are loc prima hemoragie i de eventualele
complicaii
11. Atitudine terapeutic
a) Depinde de gravitatea hemoragiei, de vrsta sarcinii i de tipul de placent praevia
b) Repaus la pat, reechilibrare
c) Hemoragie sever: reechilibrarea gravidei + operaie cezarian indiferent de vrsta sarcinii
d) Hemoragie moderat/minim cu sarcin de cel puin 34 sptmni: operaie cezarian
e) Hemoragie moderat/minim cu sarcin mai mic de 34 sptmni: temporizare dac se stpnete
hemoragia i pacienta este reechilibrat
f) Placenta praevia central/parial central impune cezariana
g) n prezentaia occipital cu placent praevia lateral/marginal i hemoragie minim se poate ncerca naterea
vaginal, cu ruperea artificial a membranelor i stimularea contraciilor uterine
h) Ft mort: atitudine n funcie de gravitatea hemoragiei i tipul de PP
i) Hemoragia postpartum poate impune histerectomia
IV. DPPNI (DEZLIPIREA PREMATUR DE PLACENT NORMAL INSERAT)
1. Definiie: separarea/decolarea placentei nainte de perioada de delivren
2. Frecven: 1/200 sarcini
3. Clasificare:
a) Minor: decolare <1/4 din suprafaa placentei
b) Moderat: decolare de1/4-2/3 din suprafaa placentei
c) Grav: decolare >2/3 din suprafaa placentei
4. Factori de risc:
-HTA
-DPPNI n antecedente
-vrst avansat, multiparitate, decompresie uterin brusc
-alcoolism cronic, mari fumtoare
-traumatisme externe abdominale
-deficit de acid folic
5. Tablou clinic
a) Formele minore pot fi asimptomatice.
b) Forme clinic manifeste:
161
-durere abdominal violent, la nivelul ntregului uter
-metroragie cu snge nchis la culoare, necoagulabil (uneori rou i coagulabil); hemoragia lipsete n 20% din
cazuri (hematom retroplacentar)
-oc disproporionat fa de volumul metroragiei
-uter destins, foarte dureros spontan i contractat (uter de lemn); contractura poate lipsi
-creterea nlimii fundului uterin
-la TV, segmental inferior este dur, hiperdestins
-BCF adesea absente sau cu semen de suferin fetal acut
c) Cazul trebuie considerat DPPNI n prezena a dou din urmtoarele semen:
-hemoragie
-dureri uterine violente
-anomalii ale contraciilor uterine
-anomali ale BCF
d) Adesea exist proteinurie masiv i oligurie
e) Pentru soc e util msurarea PVC
6. Paraclinic:
a) Examinri de laborator pentru a evalua rsunetul hemoragiei i a consecinelor acesteia (oc, IRA, CID, etc)
b) Ecografia:
-aprecierea viabilitii fetale
-semne ecografice indirecte ale DPPNI:
zon anecogen intraplacentar
imagine sugestiv pentru hemoragia intraamniotic
decolarea membranelor la marginea placentei
decolarea membranelor n afara zonei placentare
creterea grosimii placentei; absena semnelor nu exclude DPPNI
7. Clasificarea gravitii dup Sher:
Gradul I: mic metroragie considerat retrospective ca fiind consecina unui hematom retroplacentar
Gradul II: semne cinice de DPPNI cu ft viu
Gradul III: ftul este mort
-IIIA: fr tulburri de coagulare
-IIIB: tulburri de coagulare
8. Diagnostic pozitiv: pe baza tabloului clinic i a examinrilor paraclinice.
9. Diagnistic diferenial: placenta praevia, ruptur uterin, hidramnios acut, abdomen acut, etc
10. Complicaii:
a) Materne: oc, CID, infecii, apoplexia uteroplacentar (uter Couvelaire)
b) Fetale: mortalitate perinatal de 20%; 50% decedeaz nainte de internare
11. Prognostic: n funcie de gradul hemoragiei i de vrsta sarcinii
12. Atitudine terapeutic:
a) Profilaxie: regim alimentar i de via echilibrat, evitarea/corectarea factorilor de risc
b) Tratament curativ:
-datorit riscurilor materne (n special CID), cezariana este cea mai indicat n toate cazurile
-reechilibrarea metabolic a gravidei
-evacuarea ct mai rapid a uterului
-RPM scade riscul de CID
-nu se administreaz heparin mpotriva CID i nici acid epsilonaminocaproic mpotriva convertirii
plasminogenului n plasmin
-ft viu: cezarian/natere vaginal n funcie de condiiile obstetricale
-ft mort: cezarian n afara travaliului, n funcie de caz n travaliu
-histerectomie de necesitate (atonie, hemoragie)
V. RUPTURA UTERIN
1. Definiie: soluie de continuitate la nivelul segmentului inferior i/sau corpului uterin.
162
2. Frecven: 1/1500-3000 nateri (limite mult mai largi); 50-70% pe uter cicatriceal
3. Etiopatogenie:
a) Uter indemn:
-antepartum: multiparitate (G>5), macrosomie, hidrocefalie, gemelaritate, malformaii uterine, malformaii
ovulare (inserie placentar patologic, hidramnios, boala trofoblastic)
-n travaliu: contracii intense n distocii mecanice/obstacole praevia, versiune extern, traumatisme, stimulare
uterin excesiv, etc
-n expulzie: versiune intern, forceps, extracii pelvine, extracie manual a placentei, etc
b) Uter cicatriceal: cezarian, miomectomie, rezecie de corn uterin, metroplastii uterine, perforaii uterine
secundare, etc
4. Clasificare:
a) Straturi anatomice: complet (toate straturile), incomplet (peritoneu visceral indemn)
b) Stare anterioar: uter cicatriceal/indemn
c) Uter cicatriceal:
-ruptur complet a cicatricii, inclusive a membranelor fetale (de obicei n cezariana corporeal)
-dehiscena cicatricii (neafectat pe toat lungimea, membrane indemne) (de obicei n cezariana segmentar)
d) Localizare: corporeal (10-20%), segmentar, cervicosegmentar
e) Dup extensie: limitat (numai corp/segment) sau propagat (de la orificiul intern la segment i corp)
f) Dup momentul apariiei: n cursul sarcinii sau al travaliului
5. Tablou clinic; depinde de muli factori (ntindere, moment, reactivitatea gravidei, etc)
a) Sindromul de preruptur
-se caracterizeaz prin triada Bandl-Frommel
hipertonie uterin permanent
inelul de contracie Bandl ntre corp i segmental inferior, dnd aspestul de clepsidr
tensiunea ligamentelor rotunde, palpabile ca dou cordoane ntinse, dureroase
-alte simptome/semne
durere intens a segmentului inferior
hemoragie uterin redus
distensie vezical
modificri ale BCF, etc
b) Ruptura propriu-zis:
-perioada de debut
durere brutal, oc, dispare hiperkinezia
-perioada de stare
hemoragii (mai frecvent interne)
agravarea ocului
abdomen meteorizat, dureros
dou tumori (uter+ft)
-perioada terminal: oc teriar infecios, hemoragii secundare
c) Rupturile incomplete pot avea simptome estompate/absente
6. Diagnostic pozitiv: se bazeaz ndeosebi pe tabloul clinic
7. Diagnostic diferenial: alte cauze de hemoragie n trimestrul III, de sindrom dureros abdominal, etc
8. Complicaii:
a) Materne: oc hemoragic (mai ales n interceptarea vaselor uterine), rupturi propagate la vezic, rect, uretere,
vagin, infecii, etc
b) Fetale: moartea ftului, traumatisme, etc
9. Atitudine terapeutic
a) Profilactic: urmrirea atent a sarcinilor cu risc i adoptarea conduitei adecvate
b) Curativ:
-reechilibrarea pacientei
163
-histerorafie n doua straturi cu peritonizare sau histerectomie n funcie de caz
-n caz de uter cicatriceal, naterea se poate face pe ci naturale n funcie de condiiile obstetricale

SUFERINA FETAL ACUT

I. DEFINIII
1. Hipoxia: stare patologic a ftului caracterizat prin scderea concentraiei de oxigen n esuturile i sngele
fetal
2. Asfixia: perturbare sever a schimburilor gazoase fetale, avnd drept rezultat instalarea hipoxiei, hipercapniei
i acidozei fetale
164
3. Suferina fetal: stare nespecific de afectare a ftului produs de asfixie sau de alte cauze; alterare a strii de
oxigenare fetale de la grade moderate pn la asfixie, ceea ce poate determina oricnd decesul fetal sau o
injurie grav i ireversibil
II. GENERALITI
1. Majoritatea handicapurilor neuro-motorii nu sunt cauzate de evenimente intrapartum, ci de factori genetici,
biochimici, virali i de dezvoltare (inclusiv factori de mediu i obiceiuri materne)
2. Definiia ACOG a asfixie la natere
a) pH ul sngelui din artera ombilicala<7
b) Apgar la 5 minute 3
c) encefalopatie neonatal moderat/sever
d) sindrom de disfuncie multiorganic (CV, respirator, renal, etc)
3. <30% dintre nou-nscuii cu acidoz sever (pH ul sngelui din artera ombilical<7,1 i deficit de baze > 12
mmol/l) au scor Apgar <7 la un minut i sub 30% dintre cei cu scor Apgar <7 la un minut au acidoz sever
4. >50% din feii nscui la 32 de sptmni i peste i care au necesitat intubare i ventialie cu p au avut BCF
normale n travaliu i/sau pH normal al sngelui din cordonul ombilical
III. CAUZELE SUFERINTEI FETALE ACUTE
Dup originea lor se pot mpri n trei mari categorii: materne, fetale, anexiale
1. Anemie sever:
-acut hemoragie matemo-fetal
-cronic: incompat. Rh cu alloimunizare
2. Infecfie parvovirala
3. Twin-to-twin transfusion
4. Anomalii congenitale
5. Sepsis
6. IUGR
7. Travaliu prematur
8. Membrane rupte>24 de ore
9. Travaliu prelungit, epuizant
10. Post-maturitate
11. HTA cronica/preeclampsie/eclampsie
12. Diabet zaharat
13. Boli cardio-respiratorii decompensate
14. Trauma/oc
15. Hipotensiune regional (anestezie regional far aport volemic corespunztor)
16. Decolare prematur de placent
17. Infarctizare extins
18. Infecie
19. Compresiune de cordon Hematom/tromboz
20. Prolaps/prociden de cordon
21. Hipertonie i/sau hiperkinezie uterin
22. Prezentaii distocice/la limit
23. Placenta previa cu hemoragie
24. Manevre obstetricale defectuoase
25. Narcotice, anestezice
26. Anestezie epidural (provoac hipotensiune)
27. Sarcin multipl
IV. DIAGNOSTIC
1. Clinic
a) modificri BCF (aritmii, tahicardie, bradicardie)
b) scderea micrilor fetale
2. Paraclinic
165
a) ecografic
b) cardiotocografic
c) pH-ul din scalpul fetal
V. Atitudine: n funcie de vrsta sarcinii, starea mamei i a ftului

MOARTEA FETAL INTRAUTERIN

Cea mai mare parte a sarcinilor diagnosticate evolueaz fr complicaii i se finalizeaz prin naterea unui ft
sntos. Cu toate acestea exist un procent, din pcate destul de mare, variind intre 15% i 25% din totalitatea
sarcinilor, care sfresc prin pierdere fetal, eveniment tragic i devastator pentru prinii indiferent de vrsta
gestaional la care se produce.
I. DEFINIIE
166
Conform Organizatiei Mondiale a Sntii, moartea fetal se definete ca decesul ftului naintea naterii
(expulzie, extracie intraoperatorie sau instrumental etc.) indiferent de vrsta gestational
La aceast definiie trebuie adugate absena scmnelor de viabilitate la natere: absena respiraei spontane, a
activitii cardiace, a pulsaiilor cordonului ombilical, a micrilor active. Activitatea cardiac tranzitorie,
neregulat, ineficient i micrile respiratorii de tip gasping nu sunt considerate semne de viabilitate.
Interpretarea unitar a cazurilor de moarte fetal intrauterin este mult ngreunat de faptul c diferitele ri
introduc criterii suplimentare de definire, legate de vrst gestational i greutate.
II. INCIDENA, EPIDEMIOLOGIA
Statisticile din anul 2005 indic o rata a mortalitii fetale intrauterine de 6,4 / 1000 nateri, aproximativ
jumttate dintre aceste cazuri survenind n trimestrul al treilea. Comparativ cu datele din 1990 exist o tendina
neta la scdere a incidenei, atat n ceea ce privete pierderile precocc, ct i cele de ultim trimestru.
Incilena variaz n funcie de ras, populaia de culoare fiind mult mai afectat 12,1/1000 fa de 5,3/1000
nateri n populaia alb). De asemenea, sarcinile multiple prezint un risc crcscut fa de sarcinile unice.
III. ETIOLOGIE
Indiferent de natura acestuia, procesul poate fi acut (decolare placentar, compresie de cordon ombilical),
subacut (infecii, hemoragii feto-matemale) sau cronic (insuficien utero- placentar). Unele dintre aceste
situaii pot cauza direct moarte fetal (infeciile), n timp ce altele acioneaz de o manier indirect (insuficint
utero- placentar)
1. Clasificarea Wigglesworth
a) malformaie/defect congenital (sever/letal)
b) moarte inexplicabil
c) asfixie/anoxie/traum intrapartum
d) imaturitate
e) infecie
f) deces datorat altor cauze specifice
g) accident sau traum nonintrapartum
h) deces fetal subit de cauz necunoscut
i) neclasificabil
2. Clasificarea ReCoDe (Relevant Condition of Death)
a) ft
-anomalie congenital letal
-infecie
cronic (TORCH, etc)
acut
-hidrops nonimun
-izoimunizare
-hemoragie materno-fetal
-STT
-asfixie intrapartum
-RCIU
-altele (anomalii cromozomiale, eritroblastoza fetala, hemoglobinopatii, postmaturitate, tulburri de coagulare,
sexul masculin)
b) cordon ombilical
-prolaps
-circular/nod cu compresiune
-inserie velamentoas
-altele
c) placent
-DPPNI
-previa
-vasa previa
167
-infarcte placentare
-alt insuficien placentar
-altele (infeci extensive, etc)
d) lichid amniotic
-corioamniotit
-oligohidramnios
-polihidramnios
-altele
e) uter
-ruptur
-anomalii/malformaii
-altele
f) materni
-DZ
-boli tiroidiene
-HTA esenial
-lupus, sindrom antifosfolipidic
-colestaz
-droguri
-altele (boli vasculare, boli renale cronice, afeciuni cardiace cianogene, anemie sever, fumat, vrst>35 de ani,
obezitate, nivel sczut de educaie, ras neagr, fei hipotrofici/mori n antecedente, etc)
g) traumatisme
-externe
-iatrogene
h) neclasificate
-nicio cauz relevant identificabil
-nu exist informaii disponibile
IV. DIAGNOSTIC
1. Clinic
a) absena micrilor fetale
b) absena BCF
2. Paraclinic
a) ecografia bidimensional este cea mai utilizat, vizualizndu-se absena BCF, diagnisticul fiind relativ uor
de stabilit n marea majoritate a cazurilor
b) alte investigaii se utilizeaz doar dac diagnosticul nu este tranat de ecografie
V. INVESTIGAII RECOMANDATE PENTRU STABILIREA ETIOLOGIEI
1. Majoritatea cazurilor
a) autopsie perinatal
b) evaluarea placentei
c) cariotip
d) screening anticorpi (dac e negativ n primul trimestru, repetarea nu e necesar)
e) test serologic pentru sifilis (n caz de populaie cu risc nalt se repet chiar dac e negativ n primul trimestru)
f) screening pentru hemoragie materno-fetal (Kliehauer-Betke sau altul)
g) screening toxicologic al urinei
h) serologie pentru parvovirus
2. n caz de suspiciune clinic
a) screening pentru anticoagulant lupic
b) anticorpi anticardiolipin (n caz de tromboz, insuficien placentar i deces fetal recurent)
c) mutaia factorului V Leiden (n caz de tromboz, insuficien placentar i deces fetal recurent)
d) mutaia genei G20210 a protrombinei (n caz de tromboz, insuficien placentar i deces fetal recurent)

168
e) screening pentru deficitul de protein C, protein S i antitrombin III (trombofilii rare n cazul absenei
istoricului personal/familial de tromboz)
f) imagistic uterin (n caz de pierdere recurent, ruptur prematur de membrane sau travaliu prematur)
3. Nerecomandate n cazul decesului actual
a) TSH
b) hemoglobin glicozilat
c) titruri TORCH
d) culturi din placent
e) teste pentru alte trombofilii
4. Altele
a) glicemie jeun
b) trombocii, fibrinogen (n continuare sptmnal dac decesul fetal e mai vechi de 4 sptmni)
c) test Coombs indirect
d) anticorpi antinucleari
e) PCR pentru infecii virale fetale
d) culturi din lichidul amniotic (CMV, aerobi, anaerobi)
VI. ATITUDINE
1. Generaliti
a) de obicei, extragerea produsului de concepie nu constituie o urgen, astfel c poate fi amnat la cererea
gravidei
b) travaliul ncepe spontan n 90% din cazuri n primele 2-3 sptmni de la diagnostic
c) n trecut atitudinea era de expectativ, fapt datorat i efectului sczut al ocitocinei la sarcini de vrst mic,
dar sinteza analogilor de PGE i PGF a schimbat situaia prin eficiena ridicat n inducerea travaliului (>90%);
administrarea intraamniotic de soluie hiperton salin sau glucozat este de interes istoric, n special datorit
cazurilor de deces matern
d) cele mai temute complicaii se datoreaz activrii cascadei coagulrii n organismul matern, fapt
demonstrabil la 48 de ore de la decesul fetal; la 4 sptmni de la deces, de obicei la sarcinile >20 de sptmni,
pot aprea manifestri grave, inclusiv CID; dozele sczute de heparin pot rezolva cazurile cu coagulopatii
minore; tulburrile de coagulare se rezolv n primele 48 de ore de la extragerea ftului
2. Sarcin <13-15 sptmni
a) dilatarea colului+chiuretaj i/sau aspiraie
b) mifepriston per os+prostaglandine oral/vaginal dup 48 de ore
3. Sarcin 13/15-22 de sptmni
a) maturarea colului cu laminarii+dilatare i evacuare/inducie cu doze mari de ocitocin
b) pesare vaginale cu PGE2
c) mifepriston per os+prostaglandine oral/vaginal dup 48 de ore, uneori fiind nevoie de suplimentare cu
perfuzie cu ociticin
d) misoprostolul este foarte eficient
4. Sarcin 22-28 de sptmni
a) maturarea colului cu laminarii+inducie cu ocitocin
b) pesare vaginale cu PGE2+augmentare cu ocitocin
c) mifepriston per os+prostaglandine oral/vaginal dup 48 de ore, uneori fiind nevoie de suplimentare cu
perfuzie cu ociticin
d) misoprostolul este foarte eficient
5. Sarcin >28 de sptmni
a) col favorabil: indicere cu ocitocin
b) col nefavorabil: muturarea colului cu doze sczute de PGE2 intravaginal (supozitoare) fr adugare de
ocitocin
c) per total, PGE2 e superioar ocitocinei n inducerea travaliului
6. Alte protocoale
a) sarcin <28 de sptmni
169
-misoprostol 200 g/4 ore n fundul de sac vaginal posterior pn la expulzia ftului i placentei; doza de 400
g/2 ore e sigur, dar nu e mai eficient
- misoprostol 200-400 g/2-4 ore per os, dar timpul necesar e mai lung
b) sarcin >28 de sptmni
- misoprostol 25 g iniial n fundul de sac vaginal posterior, apoi 25-50 g/4 ore
-25 g/4 ore per os
-se evit la gravidele cu uter cicatriceal i sarcin >26 de sptmni; sub 26 de sptmni se pot administra, dar
pot exista cazuri de ruptur uterin; trebuie pus n balan cu operaia cezarian
7. Exist risc crescut de retenie placentar, n special sub 20 de sptmni, fiind recomandat abordarea
delivrenei cu mult rbdare i fr manevre dac hemoragia nu e semnificativ; de obicei nu dureaz peste 2
ore
8. La sarcinile ulterioare, ansele de repetare a episodului fiind dificil de cuantificat, atitudinea e controversat,
de la inducerea naterii la 2 sptmni nainte de vrsta sarcinii la care a avut loc decesul anterior pn la
naterea normal, la termen

RESTRICIA DE CRETERE INTRAUTERIN

170
Nou-nscuii cu greutate sub 2DS fa de valoarea normal pentru vrsta gestational prezint morbiditate,
mortalitate neonatal crescute. Aceti nou-nscui au fost iniial considerai 'small for dates (SFD) sou small
for gestational age (SGA), greutatea redusi la natere fiind rezultatul unui deficit; unei restricii n creterea
intrauterin. Astfel cele doud noiuni, SGA i restricia n creterea intrauterin (IUGR, intrauterine growth
restriction) se suprapuneau, situaie acceptat pn n urm cu aproape 20 de ani Dup introducerea n practica
clinic a biometriei fetale ultrasonografice. odat cu evaluarea diverilor parametri fetali somatici (DBP. AC
LF) i vasculari (velocimetria Doppler)t cele dou noiuni au fost separate. IUGR este o noiune ce nu poate fi
definit numai pe haza valorilor greutii ea fiind un concept n mai mare msur funcional dect morfologic,
care se refer la feii cu suferin cronic real in utero.
Se pot distinge dou categorii de IUGR:
-SGA - IUGR, situaia cea mai frecvent;
-AGA - IUGR.
I. DEFINIIE
Prima notiune apruta, introdus de neonatologi, a fost cea de "ft cu greutate mic la natere" (low birth
weight - LBW), aceasta nsemnnd greutate sub 2500 gr, indiferent de virsta gestational. Ulterior, tot
neonatologii au diferenial valorile greutii la natere n funcie de virsta gestational. Astfel a aptrut
notiunea de SGA,
Toi feii a cror greutate la natere se situeaz sub valoarea celei de a 10-a percentile pentru vrsta
gestational, sunt considerai SGA.
Conform acestui criteriu, 10% din totalul nou-nscuilor sunt SGA. Cea mai mare parte a acestor copii, 25% -
60%, nu prezint modifictri patologice, creterea fiind concordant cu potenialul lor constituional
Dact limita de definire este coroborat sub a 5-a percentil sau sub 2 DS, doar 3% -5% dintre sarcini se
ncadreaz n aceasta categorie, acestea fiind de fapt sarcinile cu restricie de cretere (IUGR) n sensul
suferinei fetale cronice i cu risc crescut.
II. MORTALITATE I MORBIDITATE
IUGR se nsoete de o incidena crescut a unor complicaii perinatale, cu att mai mult cu ct deficitul de
cretere este mai sever.
III. COMPLICATIILE IUGR
1. Moarte fetal in utero
2. Asfixia la natere
3. Aspiraie de meconiu
4. Hipoglicemie neonatal
5. Hipotermie neonatal
6. Anomalii neurologice (paralizie cerebral, hemoragie intraventricular)
Evoluia acestor copii n perioada postnatal depinde de:
-Cauza IUGR;
-Alimentaie;
-Context socio-economic.
Restricia de cretere datorat unor situaii precum: infecii virale congenitale, anomalii cromozomiale,
malformaii congenitale, are un potenial sczut de recuperare. n cazul insuficienei placentare, evo!uia
ulterioar este spre recuperare rapid a deficitului ponderal.
n mod similar, nou-nscutul IUGR provenind din familii cu status socio-economic ridicat are posibilitaji de
dezvoltare mbuntite.
Un subiect mult discutat i pentru care nu exist explicaii fiziopatologice pertinente, este acela al maturaiei
pulmonare fetale, care este favorizat, accelerat n sarcinile complicate cu IUGR, suferint fetal cronic
"pregtind" ftul pentru mediul extrauterin.
IV. CLASIFICARE
IUGR poate fi mptrit n doua mari categorii pe baza valorilor DBP i circumferintei abdominale (CA):
:
-simetrica;
-asimetrica.
171
1. IUGR simetrica presupune o reducere proportionate a dimensiunilor att ale abdomenului ct i craniului
fetal Mecanismul sugerat este aciunea unui agent tn perioada initial a sarcinii, afectnd creterea n mod
generalizat.
Ex: infecii virale, ageni chimici teratogenic anomalii cromozomiale
2. IUGR asimetric se refer la dezvoltarea abdominal deficitar fa de dimensiunile craniului fetal, cu raport
DBP/AC crescut fa de valorile normale. Circumferina abdominal ilustreaz n primul rnd dimensiunile
ficatului fetal, sediul glicogenogenezei i depozitarii glicogenului, proces deficitar n condiiile suferinei
fetale cronice. n acelali timp dezvoltarea structurilor craniene nu este afectat. Aceast situaie apare n cazul
insuficienei placentare, injurie cu instalare tardiv i grade variate de severitate, care se nsoeste n mod
constant de modificri ale parametrilor Doppler.
Astfel, aprecierea tipului de IUGR poate sugera cauza generatoare, ceea ce, desigur, are importan n stabilirea
managementului clinic.

IV. FACTORI DE RISC

Principalii factori de riseConstituia matern Mame mici - copii mici
Factori socio-economici
Ctig ponderal deficitar n sarcin
Status socio-economic precar
Fumat/alcoolism
Infecii fetale Virale Rubeola, CMV, hepatita A,B
Bacteriene Listerioza, TBC, sifllis
Protozoare Toxoplasma\ malaria congenital

Malformaii congenitale Anomalii cromozomiale Trisomia 18, Trisomia21 Trisomia 13

Ostogenesis imperfecta

Malformatii cardio-vasculare
Agenti chimici teratogeni Fumat, cocaina, alcool, narcotice
Boli materne Afeciuni cardio- vascutare cornice HTA cronica, superpoziia
preeclampsiei, malformaii cardiace
cianogene
Afeciuni renale cornice
Anemia falciform
Cauze placentare de cordon Abruptio placentae Infarctizare extins
Infecie, chorioangloame Inserie
marginal/velamentoas de cordon
Alte cauze Sarcin multipl Sdr. Anticorp
--antifosfolipidici Malformaii uterine,
fibroame Sarcin extrauterin
(abdominal)

172
V. FIZIOPATOLOGIE
1. Cea mai frecvent asociere patologic, interesnd pn la 30% dintre sarcinile cu IUGR este hipoxemia,
consecina insuficienei placentare (frecvent, afectare vascular placentar de tip obliterativ). Aceasta este
principala cauz a morbiditii perinatale, n funcie de durat i severitate putnd determina:
- moarte fetal in utero;
-suferina fetal acut n travaliu;
-morbiditate i mortalitate neonatala crescut, imediat/tardiv.
2. Ftul deine o serie de mecanisme adaptative, ce i permit supravieuirea n condiii de stress. Astfel,
rspunsul adaptativ primar este reprezentat de ncetinirea / suprimarea creterii fetale. n cadrul rspunsului
adaptativ secundar, ceamai important modificare este reprezentat de redistribuia fluxului sangvin, cu
vasoconstricie n teritoriul splahnic i protejarea circulaei organelor vitale: sistem nervos central, cord i
glande suprarenale. Aceste modificri pot fi evidentiate prin velocimetrie Doppler. Alte fenomene care apar,
secundar hipoxiei cronice sunt: reducerea activitii fetale; reducerea ritmului cardiac fetal; policitemie fetal.
3. n etapa ulterioar apar modificri datorate decompensrii cardiace, traduse clinic prin aspecte bine definite
ale traseelor cardio- tocografice (deceleraii, diminuarea variabilitii). Micirile fetale diminu, de asemenea
i producia de urina fetal, cu apariia oligoamniosului. n faze avansate apar modificrile neurologice, mai
mult sau mai pu|in reversibile.
VI. DIAGNOSTIC
Diagnosticul IUGR, al severitii acestuia, al cauzelor determinante i urmrirea ulterioar se fac n principal
prin metode ultrasonografice.
Diferenierea unui ft mic constituional de un ft n suferin cronic i recunoaterea hipoxemiei sunt
demersurile diagnostice iniiale fundamentale n cazul suspicionrii IUGR.
1. Examenul clinic
a) Stabilirea datei ultimei menstruaii;
b) evidenierea factorilor de risc:
-Sarcini anterioare cu IUGR.
-Factori constitutionali (greutate, talie);
-Status socio-economic;
-Patologie asociat;
-Antecedente familiale;
-"Substance abuse".
c) Creterea n greutate matern;
d) Msurarea nlimii fundului uterin;
e) Perceperea micrilor fetale;
f) Efectuarea analizelor uzuale/infecioase.
Toate acestea, dei importante i obligatorii, au rolul de a ridica doar suspiciunea unui deficit n creterea
intrauterin, n continuarea diagnosticul de certitudine este eel ecografic.
2. Examenul ultrasonografic
a) Referitor la numtrul de scanri ecografice n sarcin au existat multiple controverse, avnd n vedere
raportul cost/beneficiu. Pornind de la ideea iniial ce prevedea dou ecografu, considerate ulterior insuficiente,
s-a ajuns n 2002 la acceptarea necesitii a 4 examene ecografice n sarcin considerat fr risc:
- 11 ~ 14 GA: pentru stabilirea ecografic a vrstei gestaionale i screening genetic de trimestru I, eventual
stabilirea corionicittii n sarcinile multiple;
- 18-22 GA: pentru depistarea malformaiilor fetale (morfologie fetal de trimestru II inclusiv ngenetic
sonogram");
- 28 - 30 G A,
- 34-36 GA;
- ultimele doua pentru estimarea creterii fetale.
b) n acest mod (stabilirea ecografic a vrstei gestaionale n trimestrul I i repetarea evalurii ecografice n
trimestrele II i III) se pot diagnostica antenatal aproximativ 70% dintre feii cu IUGR; dup saptamana 32,
25% dintre feii cu IUGR prezint hipoxemie.
173
Aceast schem investigaional permite stabilirea cu exactitate a vrstei gestationale, orice examen ecografic
ulterior raportandu-se la primul. FtuI devin astfel propriul sau reper, aprecierea creterii fetale n funeie de
potenialul genetic fiind mai corect dect raportarea la percentile populaionale. Tot n acest mod pot fi
diagnosticai feii AGA - IUGR.
c) Aprecierea vrstei gestaionale n primul trimestru se face pe baza lungimii cranio-caudale, care prezint o
eroare minimi, de 3 zile cel mult. ntre 14-26 GA, DBP (diametru biparietal) i LF (lungimea femurului) sunt
parametrii cei mai fideli pentru stabilirea vrstei gestaionale, dar eroarea este de 7 - 10 zile.
n ultimul trimestru vrsta gestational se poate aprecia pe baza atat a DBP ct i a LF, circumferina
abdominal oferind date despre creterea fetal. Marja de eroare este de pn la 3 saptmni.
Avnd n vedere aceste date, aprecierea vrstei gestaionale efectuat n ultimul trimestru de sarcina are mic
valoare, fiind esenial scanarea din primul trimestru.
d) Parametri ecografici de interes n IUGR
n aprecirea unui ft suspect de IUGR examenul ecografic urmarete urmtorii parametri:
-eventualele anomalii morfologice fetale;
-biometria fetal: DBP, LF, AC, HC; diverse combinaii ale acestora, n diferite tipuri de nomograme, servesc la
aprecierea greutii fetale;
-velocimetria Doppler, care poate evalua diverse teritorii vasculare, n principal arteriale:
ombilical (cea mai utilizat) pentru circula|ia placentara;
a. ccrcbrala medie (ACM) pentru circulaia cerebral fetal;
aorta descendent pentru circulaia splahnica (inclusiv renal);
a. uterine rezistena n vasele materne, mai puin relevant n IUGR, de important fundamental
n preeclampsie.
-Indiferent de teritoriul vascular analizat Doppler, se urmaresc o serie de parametrii:
fluxul diastolic ("end diastolic flow");
raportul sistol/diastol, S/D;
indicele de pulsatilitate (PI);
indicele de rezistent (RI).
- O modificare de mare semnificaie prognostic o reprezint absena fluxului diastolic, urmat n
evoluie de flux diastolic inversat reversed end diastolic flow"). Aceste aspecte traduc creterea impedanei n
vasele respective, suferin fetal grav necesitatea interveniei active.
- Ponind de la conceptul de evoluie progresiv a IUGR, totalitatea vaselor ce sunt accesibile investigaei
Doppler pot fi imprie n trei mari categorii

Teritoriul post-cardiac A. ombilical

Cordul fetal
Teritoriul precardiac
A. cerebral medie
Valvele milral i tricuspid
Flux i regurgitaie
Ductus venosus Venele hepatice
Vena cav inferioar

174
3. Profilul biofizic fetal (PBF)
a) lntrodus n practica clinic de Manning, care a definit principalii parametrii, profilul biofizic fetal este
construit pe baza datelor provenind din dou surse:
-ultrasonografie n dinamic;
-cardio-tocografie (NST - non stress test).
b) Cele 5 elemente componente ale BPF sunt:
-tonusul fetal;
-micrile respiratorii fetale;
-micrifetale generalizate;
-volumul de lichid amniotic;
-activitatea cardiac fetal (NST).
Profilul biofizic fetal (vezi capitolul )
Volumul lichidului amniotic este, probabil, cel mai important element de predicie i de orientare a atitudinii
terapeutice. Volumul LA se apreciaz prin AFI (amniotic fluid index) sau metoda celei mai mari pungi
verticale, LVP. LVP < 2cm, n IUGR sever, poate constitui singur indicaie de extracie fetal.
Deoarece BPF complet este consumator de timp, n practic se foiosesc scoruri biofizice abreviate
(MBPPs).
Cel mai frecvent se combina NST i LA
4. Monitorizare cardiotocografic (vezi capitolul )
Se pot efectua:
-NST (components, de altfel, a BPF);
-CST (contraction stress test), atunci cnd NST este neconcludent.
Testul de non stress evalueaz reacia cordului fetal (prin acceleraii) la micri fetale neprovocate i este
considerat, n prezent, standardul de evaluare antepartum a sarcinii cu risc. Apariia unei acceleraii / 20
minute pare a fi la fel de predictive pentru starea bun fetal ca prezent a 2 acceleraii / 20 minute. n cazul
NST nereactiv (pe perioada standard de 20 de minute), se recomand prelungirea examinarii la 80 de minute,
pentru scderea numarului de rezultate fals pozitive de suferin fetal.
Testul de stres evalueaz rezerva functional placentar, n condiii apropiate de cele din travaliu, i este
considerat:
-negativ. dact nu apar decelerate tardive sau variabile;
-echivoc. dac apar deceleraii, dar nu la toate contracile;
pozitiv, dact apar deceleraii cu caracter de gravitate la mai mult de jumtate din contractii;
-neconcludent, dac nu se obin contractii uterine susinute.
VII. MANAGAMENT
Odat confirmat suspiciunea de IUGR, pasul urmtor este de determinare a cauzei de depistare a eventualelor
anomalii fetale.
n acelai timp trebuie luat o decizie n ceea ce privete evoluia sarcinii; se pune n balan riscul indus de
extracia prematur cu riscul determinat de mentinerea ftului n mediul intrauterin hipoxic, care i cauzeaz
suferin cronic
Doi factori conduc aceasta decizie, dup criteriile mentionate anterior:
-vrsta gestaional;
-starea fetal.
Managemenul eficient al IUGR const (doar) n stabilirea corect a momentului extraciei.
Testele cele mai utile pentru identificarea momentului decompensrii fetale, care s indice extracia, sunt NST
i examenul Doppler. Ritmul cardiac fetal devine preterminal absolut fr variabilitate, plat. n ceea ce privete
velocimetria Doppler, cea mai informativ este examinarea fluxului pe ductul venos, care se
decompenseaz doar imediat preterminal.

175
Naterea se poate produce pe cale vaginala sau prin operatie cezarian. Decizia este luat tn funcie de datele
examenului genital, un scor Bishop favorabil putnd indica naterea pe cale vaginala. n acest caz monitorizarea
cardiotocografic intrapartum este obligatorie, deoarece feii cu restricie de cretere, fei n hipoxemie cronic,
tolereaz travaliul cu dificultate. Contracile uterine reduc suplimentar fluxul sangvin n camera viloasa i
accentueaz hipoxemia fetal, astfel nct naterea prin operaie cezarian pare a fi de elecie.

SARCINA MULTIPL

I. DEFINITIE
Prin sarcina multipla se intelege dezvoltarea simultana a doi sau mai muli fei in cavitatea uterina,
II. EMBRIOLOGIE
1. Frecvena sarcinii gemelare este de 1/85 nateri. Pentru calcularea frecvenei sarcinii multiple se folosete
legea lui Hellin: f = 1/85^ n = numrul feilor. Frecvena sarcinii gemelare este influenat de mai muli factori
i anume:
2. Mecanisme
a) Sarcina gemelar dizigotic rezult n urma fecundrii a dou ovule distincte de ctre doi spermatozoizi. Feii
rezultai dintr-o asemenea sarcin pot fi considerai ca simpli frai cu genotip i fenotip diferit, cu anexe fetale
complet separate. Dup modul de producere a fecundaiei putem vorbi despre
- superimpregnaie, cnd fecundaia se produce n cadul unui singur raport sexual.
- fecundarea a dou ovule distincte n timpul aceluiai ciclu ovular prin spermatozoizi rezultai n urm a dou
raporturi succesive definete superfecundaia, cu posibilitatea de a se nate gemeni de ras diferit.
- superfetaia este procesul prin care se produce o a doua ovulatie i fecundaie n cadrul unei sarcini
preexistente. Existena superfetaiei la om este ndoielnic, datorit complexitii procesului de ovulatie. Cu
toate c n literatur au fost citate cazuri despre superfetaie n secolul al XlX-lea, credibilitatea acestor surse
este discutabil.
Aproximativ 75 - 80 din sarcinile gemelare sunt DZ.
Incidena gemenilor dizigotici a crescut odata cu 1980 ca urmare a tratamentului pentru infertilitate. Muli fei
gemelari au rezultat n urma folosirii tehnicilor de reproducere asistat (ART-FIV-ICSI-GIFT-ZIFT).
Gemenii dizigotici:
-pot fi de sexe diferite i pot avea grup de sange diferit;
-pot arata similar, dar pot avea prul sau ochii de culoare diferit;
-sunt mai frecveni la femeile albe.
b) Sarcina gemeiar monozigotic este rezultatul dedublrii unui singur ou fecundat de ctre un singur
spermatozoid, feii rezultai din asemenea sarcini avnd genotipul i fenotipul identic.
Momentul acestei diviziuni are o importan deosebit n ceea ce privete
prognosticul sarcinii i al dezvoltrii anexelor fetale
-dac separarea se produce imediat dup fecundaie, nainte s se diferenieze trofoblastii i embrioblatii (n
primele 72 ore) vor rezulta dou placente, dou caviti amniotice i corioni, iar oul gemelar nu difer din punct
de vedere anatomic fa de DZ (aprox. 40 % din sarcinile MZ);
-dac diviziunea are loc ntre zilele 4 - 8 n stadiul de buton embrionar, va rezulta o sarcin gemelar MZ
monocorial biamniotic (60% din MZ);

176
-dac diviziunea are loc ntre zilele 8 - 14 n perioada imediat urmtoare nidaiei apare sarcina monocorial
monoamniotic (1% din gemeni);
-dac diviziunea are loc dup ziua a 14-a separarea feilor va fi incomplet i vor rezulta gemenii conjugai.
3. Diagnosticul la natere a tipului de zigotism se face prin studiul amnunit al
anexelor fetale. Pfeiffer, ntr-un numr mare de gemeni, a gsit sarcini monocoriale n 28%.
- 34% erau cupluri biat fat;
- 44% erau bicoriale din care 9% erau MZ.
n cazul n care feii sunt de sex diferit sarcina este sigur DZ.
Existena sarcinii monocoriale este un element sigur de MZ.
Problema se pune n cazul sarcinilor bicoriale cu fei de acelai sex. n asemenea cazuri sunt necesare examinri
complementare ca determinarea subgrupelor sanguine ABO, Rh, Duffy etc. i examinri genetice.
Gemenii monozogotici:sunt ntotdeauna de acelai sex i au acelai grup de snge;
nu seamn totdeauna identic dar uneori sunt ca imaginea n oglind; unul poate fi stangaci iar altul dreptaci;
au o rat de 3-4 la 1000 de nateri;
Rasa, ereditatea nu afecteaz incidena gemenilor identici.
4. Harris stabilete urmtoarele criterii pentru aprecierea placentaiei:
a) sex diferit = bicorial DZ;
b) dou placente = DZ;
c) placent unic cu semnul twin peak = bicorial;
d) fr twin peak, dar linie groas = bicorial, linie subire = monocorial;
e) fr membran despritoare = monoamniotic.
III. FACTORI FAVORIZANI
1. Cauze
a) Factori genetici, ereditari: este mai frecvent la prini care i ei provin din sarcin gemelar.
b) Anotimpul: expunerea ndelungat la stimuli luminoi induce poliovulaie prin suprimarea epifizei i
stimularea hipofizei.
c) Incidena crete paralel cu vrsta i parietatea cu frecvena maxim ntre 35 -40 ani.
d) Factorii rasiali i zona geografic influeneaz de asemenea frecvena.
e) Rasa neagr, non-hispanic n principal cu vrsta ntre 35-45 ani;
f) Rasa alba, non-hispanic;
g) Femei cu antecedente personale de sarcina gemelara. Femeile ce au avut o sarcina gemelara dizigotici au un
risc dublu de a avea o noua sarcin gemelar;
h) Antecedente heredocolaterale de sarcin multipl-nu ale partenerului;
i) Sarcina se instaleaz n primul ciclu menstrual de la oprirea pilulelor contraceptive;
j) Ingestie de droguri opioide (morfin/heroin).
k) Tratamentul pentru infertilitate (IT) Din 1980 IT a dus la dublarea cazurilor de sarcin gemelar. n aceeai
perioad de timp, numarul srcinilor cu triplei sau mai muli fei s-a mrit de 4 ori. n prezent apariia sarcinii
multiple este vzuta ca un eec al tratamentului pentru infertilitate. Exist un rise crescut de apariie a sarcinii
multiple daca se folosesc medicamente ce stimuleaz ovulaia; se pot elibera mai multe ovule ce pot fi
fecundate de mai muli spermatozoizi; tehnici de reproducere asistat se transfer mai muli embrioni direct n
uter pentru a crete procentul de reuit. Un procent de 25-30% din sarcini obinute prin ART sunt gemelare;
5% sunt tripleti mai puin de 1% cvadruplei. Dup administrare de gonadotrofine 20% din sarcini sunt
gemelare, iar dup clomifen 10%. Dezvoltarea metodelor ultrasonografice au demonstrat c legea lui Hellin este
valabil numai pentru sarcinile multiple, care sunt diagnosticate clinic, cu ocazia expulzrii n cadrul avortului
sau a naterii, n realitate frecvena acestora este mai mare, nefiind rar dispariia unuia dintre gemeni pe
parcurs (vanishing twin).
IV. RISCURILE SARCINII MULTIPLE

177
Orice sarcin multipl crete riscul apariiilor complicaiilor att pentru ft ct i pentru mam Cu ct numrul
feilor crete, cu att crete riscul de avort, natere prematur, diabet gestaional, preeclampsie, placent praevia,
abruio placentae, infecii de tract urinar, anemie, terminarea naterii prin operaie cezarian, hemoragie
postpartum. Feii multiplii au un risc crescut de defecte genetice precum i de complicaii postnatale datorit
naterii premature.
V. SIMPTOMATOLOGIE
1. Simptomatologia sarcinii gemelare este asemanatoare cu sarcina monofetal, diferena const n instalarea ei
precoce i avnd amploare mai mare. Primele semne constau n: grea vrsturi excesive n primul trimestru;
cretere ponderal important; dureri lomboabdominale; dimensiunile uterului, mai mare comparativ cu virsta
sarcinii; miclri fetale mai multe n trimestrul 2 de sarcin.
2. Ulterior, simptomatologia const n;
Varice de membru inferior;
Constipaie;
Dureri lomboabdominale;
Dificulti la respiraie prin compresiunea uterului gravid pe diafragm;
Indigestie prin compresiunea uterului gravid pe stomac.
VI. DIAGNOSTIC
1. Diagnosticul clinic se bazeaz pe:
a. discordana dintre volumul uterului i durata amenoreei;
b. creterea mai rapid a volumului uterului;
c. palparea a trei poli fetali sau a 2 poli de acelai fel;
d. depistarea n acelai timp a dou focare de BCF-uri cu frecvene diferite.
2. Examene paraclinice pentru depistarea sarcinii multiple:
a) Gonadotropina corionic uman (hCG) -hormonul de sarcin se detecteaz n snge urin n stadiile iniiale
ale sarcinii. Placenta produce o cantitate mai mare de hCG dect n sarcina monofetal. Pentru diagnostic se
coreleaza cu alte examene paraclinice;
b) Alpha-fetoproteina (AI:P) este produs de ft. AFP este folosit n screeningul defectelor fetale in trimestrul 2
de sarcin.Nivelul seric al AFP este mai crescut n sarcina multipl. Pentru diagnostic se coreleaz cu alte
examene paraclinice;
3. Examenu! ecografic stabilete tipul sarcinii (monofetal sau multifetal) - semnul lamba fig.3,a i fig.3,b. n
cazul sarcinii multifetale, sunt necesare ecografii repetate pentru monitorizarea creterii feilor i a cantitii de
lichid amniotic.
4. Teste folosite n monitorizarea feilor a gravidei:
Amniocenteza i hiopsia vilozitiior coriale se folosesc precoce n sarcin pentru diagnosticul defectelor
genetice mai frecvente n sarcina multipla (sindrom Down, fibroz chistic) i a defectelor congenitale
(genunchi, old). Amniocenteza se folosete i n ultimul trimestru de sarcin pentru aprecierea maturrii
pulmonare;
5. Monitorizare
Msurarea TA la fiecare consult prenatal pentru profilaxia HTA a preeclampsiei;
Teste de snge pentru evidenierea anemiei (sarcina multipl presupune un consum excesiv de fier din
depozitele mamei);
Sumar de ur\n urocultur pentru monitorizarea infeciilor de tract urinar.
a semnul lambda la o sarcina triamniotic; b semn lambda absent sarcina monocorionic; c semnul lambda -
sarcinii monocorionica biamniotic.
Ecografia transvaginal pentru monitorizarea strii colului uterin (un col scurtat crete riscul de avort sau crtere
prematur),
6. Conduita n cazul sarcinii multiple cu mai mult de 3 embrioni: reducia embrionar.
n cazul tehnicilor de reproducere asistat, sarcinile multiple de grad nalt sunt considerate un eec, din cauza
prognosticului fetal nefavorabil; reducia embrionar amelioreaz acest prognostic.

178
Cnd o sarcin presupune 3 sau mai nuli embrioni, riscul de avort, natere prematur i complicaii materne
este crescut. n acest caz, se folosete reducia embrionar (MFPR) care consta n reducerea numrului de
embrioni, la 2 sau avnd ca scop creterea anselor de supravieuire i dezvoltare normal a embrionilor restani
i scderea riscurilor gravidei.
MFPR:
-se efectueaz ntre sptmna 12 dc sarcin;
-se efectueaz de obicei cnd exist 4 sau mai niuli embrioni;
-exist aa numita reducie selectiv n cazul depistrii embrionilor cu defecte severe sau care sunt preconizai
s se opreasc din evoluie ulterior n timpul sarcinii.
MFPR presupune anumite riscuri:
-avortul embrionilor restani;
-nastere prematur;
-infecii ale uterului.
VI. COMPLICAII MATERNE 1 FETALE
1. Complicaii n timpul i dup o sarcin gemelar:
a) avortul unuia sau mai multor embrioni;
b) naterea prematur:
-50% n sarcina gemelar;
-92% n sarcina cu 3 fei;
-peste 95% n sarcina cu 4 fei.
c) preeclampsia. 10 20 % n sarcina gemelar:
-25-60% n sarcina cu 3 fei;
-peste 60% n sarcina cu 4 fei.
d) diabetul gestaional:
-5-8% n sarcina gemelar;
-7% n cazul tripleilor;
-peste 10% n cazul qvarteilor.
2. Complicaii ale mamei n sarcina multipl:
-placenta praevia, abrupio placentae;
-anemie;
-ITU;
-Polihidramnios - risc crescut de natere prematur.
3. Complicatii ale feilor n timpul sarcinii:
a) Vanishing twin syndrom apare precoce n sarcin. Aproape 25% din sarcinile gemelare (dup ali autori 5-
9% pentru doi embrioni cu activitate cardiac, 22% pentru doi saci gestaionali prezeni) sunt reduse la 1 ft, cu
sau fr simptomatologie (sngerare vaginal). n acest caz, gravida i cellalt ft nu sunt afectai.
b) Discordana fetal (dimeniiuni. greutate), apare n cazul tranfuziei feto-fetale.Acest fenomen apare atunci
cnd feii mpart aceeai placent.
-Ftul donor prezint urmtoarele semne;
este mai mic,
prezint anemie;
lichidul amniotic este n cantitate mic; poate dezvolta insuficien cardiac dup natere.
-Ftul receptor prezint urmtoarele semne:
este mai mare;
prezint policitemie;
lichidul amniotic este n cantitate mare;
poate dezvolta insuficien cardiac dup natere;
prezint icter datorit hiperbilirubinemiei.
-Criteriile de diagnostic n cazul transfuziei feto-fetale sunt:
fei de acelai sex;
179
 greutatea feilor difer cu 20%;
hidramnios n cazul ftului mai mare;
oligohidramnios n cazul ftului mai mic;
hemoglobinemia cu o diferen de 5 g/dl ntre cei 2 fei.
-Tratamentul consta n :
amniocentez pentru ndeprtarea excesului amniotic;
administrare de Indometacin pentru reducerea volumului lichidului amniotic prin scaderea produciei
fetale de urin;
dupa natere, ftul donor poate necesita transfuzie de snge, iar ftului receptor i se poate ndeparta o
cantitate controlata de stnge;
ambii fei pot necesita tratament pentru insuficienta cardiac (administrare de digital);
proceduri invazive avind ca scop oprirea schimbului interfetal de snge: laserul neodinium (YAG)-
folosit pe cale fetoscopic pentru obliterarea vaselor de pe suprafaa fetal a placentei.
c) procent crescut de malformafii genetice i congenitale (geamnul amorf, teratoamele, gemenii conjugai, situs
inversus, sirenomelia, anencefalia, asplenia, defecte anale, defecte vertebrale, etc);
fei care se blocheaz (locking twins) n timpul travaliului;
d) n sarcina gemlar
-40% sunt cu ambii fei n cranian
-40% sunt cu un ft n cranian
-20% sunt cu ambii fei n non-cranian
e) Alte complicaii la natere specifice sarcinii gemelare sunt distociile de angajare:
- acroare, agarea mentonului primului ft n pelvian de craniul ftului II care e n cranian;
- coliziunea: contactul dintre doi poli fetali care mpiedic angajarea;
- compacia: angajarea concomitent a doi poli fetali;
- ftul II sufer totdeauna mai tare din cauza reducerii volumului uterin care scade perfuzia utero-placentar.
VII. COMPLICAII MEDICALE DATORIT PREMATURITII
1. Feii care au vrst gestaional de 32 de sptmni sunt considerai mai puin vulnerabili la complicaii
decit aceia ce se nasc mai devreme. Complicaiile cele mai frecvente ale prematuritii sunt consecina
-imaturiti organelor i includ:
-hipotensiunea arterial;
-hipoglicemie;
-anemie;
-sindrom disfuncional respirator;
-afectare pulmonar cronic (displazie bronhopulmonar);
-enterocolita necrotizant;
-persistena de canal arterial;
-retinopatie;
-sepsis;
-hemoragie intraventricular;
-retardarea mintal;
-hernie inghinal.
2. Consecine pe termen lung rezultnd din naterea prematur (sub 37 de sptmni):
-retard mental;
pierderea vederii;
-surditate.
3. Tratament
a) Naterea nainte de termen este mai frecvent n naterea multipl dect n naterea monofetal n acest caz
este important de luat urmatoarele msuri primare:
-repaus fizic;
-repaus sexual;
180
-repaus la pat;
-spitalizare i medicare tocolitic.
b) Posibilele complicaii ale sarcinii multiple necesitnd tratament de specialitate sunt:
-preeclampsia:
-hipertensiunea anerial; tratamentul depinde de forma de severitate i include medicaie, repaus la pat i
monitorizare fetal:
-afeciuni ale placentei cum ar fi : abruio placentae i placenta previa;
-anemia ce necesita suplimentare de fier;
-polihidramios, tratamentul presupune medicaie ndeprtarea excesului de lichid amiotic;
-infecii de tract urinar ce necesit antibioterapie;
-hemoragie postpartum ce necesit transfuzii de snge.
VIII. CONDUITA IN TIMPUL TRAVALIULUI
1. La debutul travaliului examenul ecografic trebuie efectuat pentru a stabili felul prezentaiilor i dimensiunile
diametrelor biparietale pentru a se stabili modalitatea de natere. De asemenea se efectueaz examenul
cardiotocografic.
2. Ambii gemeni n prezentaie cranian Apare n 45% din sarcinile gemelare. n absena unei indicaii
obstreticale pentru operaia cezarian naterea are loc pe cale vaginal. Dup naterea primului ft ecografia va
fi efectuat pentru a confirma prezentaia celui de al doilea. A1 doilea ft se va nate tot pe cale vaginal.
3. Gemeni n prezentaie cranian+alta prezentaie
Apare n 40% din sarcinile gemelare. Modul de terminare al naterii depinde de :
dimensiunile celui de al doilea ft
discordana de cretere
absena unui personal medical foarte bine instruit (specializat n natere pelvian, versiune interna); n
absena personalului specializat i cnd se constat c al doilea ft este semnificativ mai mare ca primul,
operaia cezariana se recomand
alt opiune este versiunea externa a celui de al doilea ft imediat dup naterea primului. Naterea vaginal
a celui de al doilea ft dup versiune extern nu este ntotdeauna ncununat de succes putnd fi asociat cu
complicaii ca: prolabare de cordon, suferin fetal i abropio placentae.
naterea pelvian pe cale vaginal este posibil i trebuie ncurajat.
dac al doilea ft este n prezentaie peivian complet fr suferin fetal, membranele sunt meninute
intacte pn la angajarea prezentaiei cnd se poate realiza naterea pe cale vaginal.
dac al doilea ft este n prezentaie transvers sau n prezentaie pelvian modul decomplet, membranele
sunt meninute intacte pn cnd membrele inferioare fetale se angajeaz n pelvis apoi urmeaz amiotomia
i extracia manuala a ftului.
4. Ambii gemeni n alte prezentaii dect cea cranian.
n majoritatea cazurilor se recomand operaia cezarian.
IX. Toate complicaiie specifice sarcinii i naterii sunt mai crescute n sarcina gemelar;
Trebuie urmrite toate aspectele sarcinii: mama, feii, lichidul amniotic, placent, uter;
Atenie sporit n urmrirea sarcinii pentru a reduce mortalitatea i morbiditatea la minim;riscul de recuren al
sarcinii multiple este semnificativ
X. SINDROMUL TRANSFUZOR TRANSFUZAT
1. Sindromul trasfutor-transfuzat este o complicaie a sarcinilor multiple cu component monocorial; n
prezent. STT poate fi corect anticipat la sarcinile multiple bine urmrite, dar tratmentul eficient este difici,
scump puin aecesibil, mai mult experimental STT apare la 4%-35% (dup alii ,maxim 10%) din sarcinile
monocoriale (MC). Aproximativ 2 din 3 gemeni monozigoi (MZ) sunt MC, iar sindromul STT este rspunzator
de peste 17% din mortalitate mortalitii la gemeni. n toate cazurile, n absena tratamentului. STT duce la
avort sau natere prematur la limita viabilitii fetale Chiar n condiiile unui diagnostic precoce i a
tratamentului adecvat, mortalitatea perinatal este de 40% - 60%.
2. Definiie

181
Sindromul transfuzor-transfuzat este rezultatul unui transfer de snge de la ftul donor ctre ftul receptor, prin
intermedial unor anastomoze vasculare existente n placentele monocorionice
3.Fiziopatologie
a) Anatomia vascular placentar este substratul morfologic al sindromului.
Anastomozele vasculare placentare sunt pezente n 100% din sarcinile gemelare monocoriale i foarte rar n
cele bicoriale. Natura progresiv in utero a STT se datoreaz unei transfuzii cronice coriale feto-fetale; unul
dintre gemeni (transfuzorul) pompeaz snge spre cellalt
(transfuzatul).
Cei doi gemeni MZ comunic prin anastomoze vasculare la nivelul corionului (aprox. 90% din placentele MC
prezint conexiuni vasculare): veno-arteriale, veno-venoase foarte rar arterio- venoase. Primele doua tipuri sunt
superficial, in timp ce anastomozele arterio-venoase sunt profunde ducnd sngele arterial al unuia dintre fei
(geamnul mic, transfuzor) n teritoriul venos al celuilalt ft (geamnul mare, transfuzat). Acest flux este
contrabalansat, n mod normal, de anastomozele superficiale care returneaz sngele transfuzat geamnului mai
mic. Absena acestor anastomoze superficiale, din cauze necunoscute, poate produce STT,
b) Apariia STT prin conexiunile vasculare anormale ntre cei doi fei se poate prezenta n dou moduri:
-n primul caz, n loc s se anastomozeze cu vasele profunde, vasele superficiale se anastomozeazt cu acelai
fel de vase superficiale: conexiuni arterio-arteriale (AA) i conexiuni veno-venoase (VV);
-n al doilea caz, vasele profunde sunt conectate cu vasele superficiale ale ambilor fei. astfel caferena este de
la un ft iar eferena este spre cellalt, realiznd eel de al treilea tip de circulaie, arteriovenoas (AV).
c) n concluzie, apanriia STT n sarcina gemelar se datoreaz unui transfer samgvin de la donor la primitor
datorit unor anastomoze vasculare placentare profunde. Dei majoritatea cazurilor exist anastomoze la
ambele sensuri, numrul, dimensiunea diametral acestora au particulariti care determin transferul sangvin
ntr-un singur sens. n 10% din cazuri sunt prezente anastomose umi direcionale de la transfhzor la transfuzat.
4. Clasificare
a) Acest sindrom are variate denumiri:
-sindrom transfuzor-transfuzat;
-sindrom hidamnios-oligoamnios:
-transfuzia feto-fetal. gemenii corioangiopagi;
-sindromul geamnului lipit" ("stuck twin").
b) Dup momentul instalrii exist dou tpuri de STT:
-prenatal (cronic);
-intrapartum (acut).
5. STT prenatal
a) Se produce astfel o transfuzie a sngelui din artera ombilical a donorului (transfuzor) n vena
ombilical a primitorului (transfuzat) la nivelul placentei (prin anastomozele arterio-venoase).
-Transfuzatul (ftul mare):
incearc s compenseze hipervolemia prin poliurie-producerea n exces a lichidului amniotic
(hidramnios)
ramfuzatul este un hipertensiv prin hipervotemie
hidramniosul acut poate produce ruptura prematura a membranelor cu instalarea ultenoar a
conoamniotitei i/sau a naterii premature.
Poticitemia i hipervscozitatea caracteristice fetului transfuzat pot fi destul de severe pentru a produce
hipoperfuzie arterial i n unele cazuri chiar hidrops fetal.
Hipoperfuzia teritoriului coronarian duce la ischemie niocardic
-Transfuzorul (ftul mic).
1datorit hipoperfuziei viscerale este un ft oliguric, lichidul amniotic fiind produs n cantitate sctzut
(oligoamnios).
prezntnd anemie cronic cu creierea produciei de eritopoetin
este un ft cu resctricie de cretere intrauterin.

182
-Cel mai precoce semn al anomaliilor cardiovasculare i hemodinamice este hipotrofia miocardc la transfuzat.
Hipertrofia este biventricular:
exist hipertensiune n ambele circulaii, sistcmic i pulmonar;
este datorat creterii debitului cardiac n asociere cu vasoconstricia periferic (secreie crescut de
endotelin vasoactiv la transfuzat);
rezisteaa placentar rmne normal. Circulaia cerebral poate fi afectat
in timp are loc apariia insuficienei cardiace congestive;
primul eveniment este insuficiena miocardic datorit creterii consumului de oxigen miocardic care
depete posibilitatea de aport coronanan,
are loc creterea presiunii end-diastolice ventriculare i scderea complianei miocardice (disfuncie
diastolic) i deci insuficien cardiac global cu toate consecinele generale ale acesteia.
b) STT sever se definete prin prezena hidramniosului (punga de lichid amniotic cu diametrui vertical maxim
>8cm) i oligoamnios (punga de lichid cu diametrui vertical maxim <2cm).
n aceste cazuri nu se vizualizeaz vezica urinar a transfuzorului. Studiile Doppler arat absena fluxului end-
diastolic sau flux invers pe artera ombilical sau ductul venos la ambii fei.
c) Aceste modificri nu sunt prezente n toate cazurile, de aceea, se poate folosi urmtoarea stadializare pentru
descrierea STT;
-Stadiul I: vezica urinar a transfuzorului vizibil;
-Stadiul II vezica urinar nu este vizibil, dar nu exist anomalii circulatorii ale examenului Doppler
-Stadlul III: anomalii Doppler;
-Stadiul IV: hidrops fetal;
-Stadul V: moartea unuia sau ambilor feii.
d) diagnostic
-Aspectul clasic neonatal de diferen ponderal, de hematocrit, pleura la transfuzat i paloarea la transfuzor nu
poate fi folosit pentru diagnosticul prenatal
-Diagnosticul STT este prin excelen realizat prin cxaminri ecografice de sarcini repetat.
-Examenul ecografic n trimestrele doi, trei de sarcin trebuie s evidenfieze:
1. sarcin gemelar monocorial:
1. acelai sex al feilor;
2. masa placentar unic;
3. sept membranar subire;
4. lipsa semnului lambda.
anomalii ale lichidului amniotic:
1. un sac cu hidramnios (cea mai mare pung cu diametrul vertical>8cm);
2. un sac cu oligoamnios (cea mai mare pung cu diametrul vertical<2cm).
anomalii ale vezicii urinare persistente la examinari repetate:
1. vezica mic sau nevizualizat la fatul cu oligoamnios;
2. vezica mare la ftul cu hidramnios
alte elemente asociate care pot apare la examenele ecografice sunt:
1. discordana ponderal ntre cei doi fei de peste 20%;
2. aspectul de "stuck twin";
3. hidrops fetal: prezena unuia sau mai multora din urmatoarete semne ecografice:edem tegumentar
(grosime >5mm); revarsat pericardic sau pleural; ascita.
-n primul trimestru de sarcin exist elemente care pot sugera apariia ulterioar a STT:
sarcin gemelar monocorial;
translucenta nucala >3mm la 10-14 sptimini de gestaie;
lungime craniocaudal redus la unul dintre fei.
e) Datele examenului ecografic se coreleaza cu cele paraclinice, cel mai frecvent decelndu-se unntorul tablou:
-semne de MZ (sex, placentaie);
-discordant ponderate;
183
-hidro-oligoamnios;
-valori discordante ale hemoglobinei celor doi fei;
-anastomozele vasculare;
-untul transplacentar vascular, transfuzia ntre gemeni;
-modificri discordante la examenul DoppIer;
-critropoietina fetal seric crescut;
-factorul natriuretic atrial crescut.
f) Discordan ponderal nu este un semn sigur de STT deoarece aceasta poate apare la gemenii DC ct i la cei
MC care au teritorii venoase placentare inegale fr existena unei anastomoze arterio-venoase
g) Eritropoietina seric fetal n sarcina gemelar cu discordant de cretere poate fi marker pentru
diagnosticul prenatal al gemenilor MC cu anastomoze vasculare. Dup 24 de sptmni de gestaie geamnul
mic are o valoare a eritropoietinei serice mai mare dect geamanul mare (la care valoarea eritropoietinei se
nscrie n vaiorile normale nregistrate n sarcina unic). Dac exist anastomoze vasculare ambii fei au valori
crescute ale eritropoietinei serice n comparaie cu valorile din sarcina unic. Determinarea acestei constante
serice la geamnul mare poate fi unmarker bun pentru diagnosticul coimunicrilor vasculare ntre gemenii
discordant ponderal.
h) Folosirea velocimetriei Doppler este controversat. O cretere a indicelui de pulsatilitate n artera ombilical
a fost gasit nainte de apariia hidropsului, acesta scaznd odat cu mbuntirea condiiei fetale.
i) Tot n scop diagnostic se practic infuzia de hematii adulte grupa 0 (I), Rh negativ n circulaia presupusului
donor, urmrind evidenierea anastomozelor arterio-venoase, daca aceste hematii sunt regsite n circulaia
presupusului primitor.
j) n general, prezena oligohidramniosului ntr-o sarcin gemelar cu discordana ponderal a feilor i hidrops
pun diagnosticul de STT prenatal.
k) Protocolul de urmrire a sarcinilor multiple cu component monocorionic, ntre 12 SA i 22 SA (momentul
diagnosticului, respectiv momentul morfologiei fetale) este fundamental diferit de cel al sarcinilor unice;
acestea trebuie reevaluate sptmnal, pentru surprinderea momentului instalrii semnelor STT.
l) Fr tratament, aproape 100% din cazurile de STT sever mor n al doilea trimestru de sarcin, iar
prognosticul celorlalte cazuri este imprevizibil.
m) Exist cteva excepii cnd sindromul se rezolv spontan situaie n care:
-reducerea cantitii de LA este un indicator c procesul s-a oprit;
-transfuzatul poate deveni transfuzor i invers.
-n cazuri rare un ft poate muri iar cellalt poate reveni la normal cu rata de supravietuire normal.
n) Cu ajutorul ecografiei i sonografiei Doppler se pot evidenia toate stadiile de decompensare hipervolemic
ce apar la geamnul transfuzat nainte de deces:
-pre i postsarcina crescute n stadiul final;
-insuficiena cardiac avnd la baz insuficiena tricuspidian dilatativ cu regurgitare;
-presiunea venoas central crescut.
o) Manifestrile clinice ale transfuzatului variz de la stenoz pulmonar medie sau mare pn la
cardiomiopatii primitive letal cu fibroelastoza miocardic.
p) Diagnosticul diferenial al STT:
-Discordana simpl n volumul lichidului amniotic, Diferenele de volum amniotic ce nu mbrac criteriile
de mai sus pot fi prezente n aproximativ 26% din sarcinile MC. Situaia poart numele de pseudo-STT.
Includerca acestora n studii de STT. nu face dect st mbunteasc, n mod fals, retultatele studiilor
(tratament, prognostic).
-Hidramniosul izolat. Discordana presupune o pung de 8 cm ntr-un sac i de >2cm n cellalt (hidramnios
izolat).
-Oligoamnios izolat. O pung are < 2 cm cealalt < 8 cm. Poate s apar n caz de agenezie renal bilateral,
sau alt anomalie de tract urinar la unul dintre fei, sau n ntrziere de cretere selectiv.
q) Tratament
Pentru ca intervenia terapeutic s poat avea succes este necesar ca membranele s fie intacte iar naterea
s nu fie declanat. Ca metode terapeutice au fost propuse, de-a lungul timpului:
184
-digoxina administrat mamei sau unuia/ambilor fei nu s-a dovedit a fi o metoda eficient.(3);
-indometacinul administrat mamei-scade producia de urin la ftul poliuric. Datorit reaciilor adverse severe
produse la ftul oliguric metoda a fost abandonat;
-feticidul selectiv - este controversat. Se poate realiza prin indepartarea chirurgical selectiva a unuia dintre fei
prin histerotomie, prin injectare de soluie salin sau de KCI intracardica sub ghidaj ecografic sau prin ligatura
ghidata ecografic a arterelor ombilicale ale unuia dintre fei. Este rezervat cazurilor n care decesul unuia
dintre fei este iminent, mai ales n prezen|a hidropsului. Rata de succes (supravieuirea celuilalt ft) poate
ajunge la 75%;
-amniocenteza repetat (amnioreducie);
-fotocoagularea selectiv a anastomozelor vasculare de pe faa fetala a placentei;
-septostomia (secionarea membranelor ce separ cei doi saci). Dezavantajele metodei sunt multiple:
strangularea cordonului cu moarte fetal;
funcia renal a donorului nu mai este correct reflectat de cantitatea de LA din sacul lui;
reduce performana terapiei cu laser;
metoda este de evitat.
-amnioreducia agresiv ca tratament paleativ este eficient n unele cazuri. Este metoda terapeutica cea mai
veche i cea mai folosit n prezent. Amelioreaz simptomele materne, intrerupe aparent transfuzia
mbunataete creterea transfuzorului ca i producia sa de urin. Prin amniocenteze repetate se aduce lichidul
amniotic la volumul i presiunea normale. Nu se recomand dect de la pungi de LA de peste 9-10 cm.
Complicatiile amnioreductei apar n circa 8% din cazuri corioamniotit natere prematur ruptur
prematur de membrane decolare prematur de placent
Mecanismele de aciune sunt:
1. restabilete forma placentei rearanjnd arterele spiralate materne i lobulii placentari;
2. scade presiunea lichidului amniotic, redeschide unele anastomoze superficiale veno-venoase i
mbuntete perfuzia parenchimului transfuzoruiui.
Nu se poate spune clar care sunt indicaiile precise ale amniocentezei i beneficiile n comparaie cu
riscurile metodei. Efectele benefice se reduc odat cu creterea sarcinii i producia de tot mai mult
lichid amniotic.
-Fotocoagularea laser a anastomozelor vizibile placentare: Pentru separarea circulaiei celor doi fei se
realizeaz, n prezent, coagularea cu laser ghidat fetoscopic a vaselor corionice ce traverseaz ecuatorul vascular.
Fotocoagularea este indicat cnd anatomia anastomozelor vasculare produce un STT progresiv i
inevitabil. Coagularea poate produce infarct i pierderea de zone placentare, hemoragie fatal din vasele
interceptate.
SLPVC {selective laser photocoagulation of comunicating vessels): tehnic reproductibil, precise
identific vasele comunicante de ariile perfuzate individual, cu rata de success de 85%
n prezent cea mai folosit procedur de fotocoagulare este coagularea cu laser Nd:YAG.
1. Metoda necesit anestezie general sau regional.
2. Introducerea endoscopului n uter dup laparatomie.
3. Este o metoda invaziv
4. Rata supravieuirii fetale este similar cu cea din
5. amnioreducie.
6. Rata handiicapului neurologic este de doar 5%
-n ansamblu, rata supravieuirii a cel puin unui copil este de 70-95% n cazul folosirii unui tratament adecvat
(amnioreducie sau fotocoagulare) fa de maxim 5% n lipsa tratamentului
6. STT perinatal (acut, intrapartum)

185
a) apare n intervalul de timp dintre pensarea cordonului primului geamn i naterea celui de-al doilea
geamn. n acest interval al doilea geaman, fiind singurul conectat la placenta, primete fluxul de snge din
ntreaga placent MC devenind pletoric. Perinatal, STT poate apare n condiiile prexistenei unui STT
prenatal, a unei discordane ponderale sau n absena oricirei patologii vasculare preexistente. n cazul
concomitenei cu STT prenatal, ftul al doilea, care de obicei este transfuzorul, apare n mod paradoxal pletoric
n comparaie cu primul ft (transfuzatul) care este palid.
b) Msurarea hematocritului stabilete diagnosticul.
Decesul unui ft intrauterin.
7. Moartea unui ft n STT este relativ frecvent ntlnit.
a) Interveniile terapeutice ca i complicaiile ce pot apare n sarcina gemelar cu circulaie corionica imprit,
inclusiv moartea unui ft, pot produce trecerea substanelor tromboplastice de la geamnul mort la cellalt,
ducind la leziuni neurologice majore sau CID. La baza acestor fenomene se afl inversarea untului dup
moartea unuia din fei (urmrit cu sonografie Doppler).
b) Un alt mecanism a fost propus recent: s-a constatat hipotensiune sever, anemie sever i moartea celui de-al
doilea ft n cteva ore de la decesul primului ft. Aceasta sugereaz c hemoragia mare feto-fetal postmortem
este responsabil de aceast evoluie. Numai ocluzia anastomozelor ntre cei doi fei poate opri procesul.
c) Dac supravieuiete, ftul va avea o morbiditatea sever: pot apare complicaii neurologice majore
precum i chiste porencefalice.

DIABETUL ZAHARAT I SARCINA

I. INTRODUCERE
1% din femeile fertile au diabet diagnosticat (0,5% diabet insulinodependent). Pe de alt parte, diabetul
afecteaz 2%-3% din femeile gravide, adic 90% din cazurile de diabet n sarcin reprezint diabet gestaional,
i doar 10% sunt cazuri de diabet zaharat asociat cu sarcina.
Din punct de vedere, att al diabetologului ct i al obstreticianului, sarcina la femeia diabetic constituie un
factor de risc major (riscul privete att mama, ct i ftul).
Stresul diabetogen pe care l reprezint sarcina, decompenseaz un pancreas endocrin care nu are rezerve
suficiente pentru ai face fat. Riscul de pierdere (tardiv) a sarcinii, precum i riscul de malformaii fetale sunt
semnificativ crescute la gravidele diabetice. Consultul preconcepional este recomandat la toate pacientele
gravide. ngrijirea gravidei diabetice presupune disciplin din partea acesteia i colaborare strns cu o echip
format din obstretician , diabetolog, neonatolog.
II. DEFINIIE
Diabetul zaharat este o boal metabolic cronic, caracterizat prin perturbarea metabolismului glucidic, alturi
de afectarea i a celorlalte metabolisme (protidic, glucidic), avnd drept cauz principal deficitul absolut sau
relativ de insulin n organism. Sarcina complic evoluia unui diabet preexistent, iar diabetul reprezint un
factor de risc major pentru ft.
III. CLASIFICRE
Clasificarea white a diabetului n sarcin
Clasa A diabet zaharat diagnosticat anterior sarcinii;
Clasa B debut > 20 ani cu durata < 10 ani;
Clasa C debuteaz ntre 10 19 ani cu durata ntre 10- 19 ani
186
Clasa D debuteaz < 10 ani cu durat > 20 ani, asociat cu retinopatie de fond sau hipertensiune;
Clasa E calcificarea la nivelul arterelor pelvine;
Clasa F nefropatie diabetic (proteinurie > 500mg/zi);
Clasa H boal cardiac aterosclerotic;
Clasa R retinopatie proliferativ sau hemoragie vitroas;
Clasa T dup transplant renal.
IV. DIABETUL I SARCINA
1. Adaptrile metabolice n sarcina normal
n primele sptmni de sarcin, prin creterea estrogenilor i progesteronului se produce
hiperplazia celulelor beta pancreatice cu hiperinsulinism (prin creterea primelor dau faze de rspuns secretor
insulinic) i scderea sensibilitii periferice la insulin. Odat cu progresiunea sarcinii, scade nivelul glicemiei
materne cu mobilizarea crescut a acizilor grai i acetonei.
Glucoza tece la ft prin difuziune mediat de un tansportor direct proporional cu nivelul
glicemiei din sngele matern pn la nivelul maxim de saturaie. Glicemia fetal reprezint cu 10-20 % mai
puin dect glicemia matern. n sarcin se secret hormoni hiperglicemiani (principalul antagonist al insulinei
este HPL) i hormoni poteniali diabetogeni (cortizolu, estrogenii i progesteronul).
Factorii diabetogeni duc la creterea progresiv a secreiei de insuliin printr-un hiperinsulinism
reactiv
Transferul aminoacizilor materni ctre ft produce o hipoaminoacidemie matern, n special al
alaninei, care este un precursor al gliconeogenezei n ficatul matern.
nceputul sarcinii se caracterizeaz prin anabolism lipidic, insulina fiind principalul factor care
regleaz aportul glucozei n celulele adipoase. n ultima parte a sarcinii este stimulat lipoliza cu tendin la
acetoz.
Sarcina diabetic prin intolerana la glucoz se asociaz cu creterea progresiv a nivelelor
plasmatice ale colesterolului, fosfolipidelor i trigliceridelor.
2. Influena sarcinii asupra diabetului
Sarcina, prin multiplii factorii hormonali i placentari cu efect diabetogen, agraveaz boala existent sau
face manifeste.
a) n primul trimestru de sarcin:
Accentuarea diabetului este mai puin pronunat, datoritt utilizrii glucozei de ctre placent, mai ales n
diabetul insulino-deependent
b) n ultiul trimestru :
- Boala se agraveaz,dei cerinele fetale de glucoz sunt mari, apare o rezisten crescut la insulin iar
factorii diabetogeni ai sarcinii i mresc activitatea;
- Exist posibilitatea de decompensare
- Frecvent, cetoacidoz i alte forme de decompensare;
- Infecii urinare mai frecvente i mai grave.
c) n travaliu
- Consum crescut de glucoz -tendinla hipoglicemie deci doza de insuln nu trebuie crescut ci, eventual
pev cu glucoz..
d) postpartum
- Necesiti sczute de insulin pentru c se elimin antagonitii ei (placenta, estrogeni, progesteron, lactogeni
placentari).
3. Influena diabetului asupra sarcinii
a) n primele 28 de sptmni ale gestaiei
- Risc crescut de avort spontan (14 %, normal fiind 4 10% ) datorit insuficienei vasculare placentare.
- Disgravidie de ultim trimestru mai grav, datorit modificrilor hidro-electrolitice produse de vrsturi i
lipsa aportului alimentar,
- Infecii mai frecvente: urinare datorate:
Glicozuriei;
187
 Hipotoniei prin neuropatie diabetic
Pielonefritei cronice
Vulvovaginitei (mai ales micutice).
b) n perioada 28-41 de sptmni
- Natre prematur :
prin mecanism vascular placentar;
supradistensia produs de ftul macrosom sau sarcina gemelar;
hidramios.
- Disgravidie de ultim timestru preeclamsia apare n jur de 25% i este datorat patologiei vasculo-renale;
- Hidramiosul - mai accentuat dect la pacienii nediabetici .
- Paciente nediabetice
c) Efecte aupra travaliului i a naterii
- Prezentaii distocice (datorate hidramiosului, ft macrosom, mioame uterine );
- Travaliu diskinetic sau hipokinetic;
- Natere dificil, frecvena mult mai mare a cezarianei;
d) Efecte pe delivren, postpartum
- Hemoragie mai frecvent prin retractilitate redus a uterului destins;
- Complicaii traumatice prin trecerea prin filiera pelvigenital a unui ft mare.
V. ATITUDINE DIAGNOSTIC INVESTIGAREA DIABETULUI N SARCIN
1. Factorii de risc care necesit screening pentru depistarea diabetului de sarcin:
- Ereditatea diabetic;
- Obezitatea;
- Naterea unui ft macrosom;
- Moarte fetal inesplicabil;
- Anomalii congenitale;
- Hidramios;
- HTA, preeclamsie.
2. Mijloace de diagnostic ale diabeticului n sarcin:
-dozarea glicemiei;
-testul oral de oleran la glucoz;
-glicozuria.
a) Dozarea glicemiei ntre 140 180mg/dl indic diabet gesional, iar valori peste 180 mg/dl
definesc diabetul clinic manifent .Important este de diagnosticat diabetul la valori limt ntre 110 120 mg/dl.
n aceste cazuri sunt necesare teste de toleran la glucoz
b) TTGO se pot folosi dou protocoale: unul cu determinarea glicemiei a jejun i la 2 ore dup
ncrcarea cu 75 g glucoz sau administrarea oral a 100 g glucoz cu determinarea glicemiei plasmatice i
sanguine pe nemncate, apoi la o or. Dac testul este negativ se repet determinarea la 2 i la 3 ore.
Criterii OMS de determinare ale DZ (glucoza n plasma venoas)
DIAGNOSTIC DUP REPAUS ALIMENTAR LA 2H
Normal <140mg/dl <200mg/dl
Scderea toleranei la glucoz <140mg/dl >140mg/dl
Diabet >140mg/dl >140mg/dl
c) Glicozuria indic de obicei o glicemie care depete pragul renal de 180mg/dl.
De menionat c n timpul sarcinii poate aprea glicozurie prin creterea filtrrii glomerulare i scderea
pragului de eliminare tubular a glucozei. Glicozuria dispare dup natere dar nu trebuie considerat benign, ci
trebuie supravegheat n continuare, deoarece aceste femei pot deveni diabetice n 1-25 de ani dup natere.
Diabetul gestaional este de cele mai multe ori un diabet latent dar poate fi i clinic manifest.
d) Diagnosticul de diabet clinic manifest n sarcin:
- examenul clinic cu triada simptomatic: poliurie, polidipsie, polifagie;
188
- obezitate;
- scderea n greutate a unei obeze n ciuda hiperfagiei;
- cataracta, retinopatie;
- plgi cu cicatrizare dificil;
- infercii cutanate;
- prurit;
- accidente neurologice;
- accidente gavido-puerperale, moarte fetal.
VI. COMPLICATII
1. COMPLICAII MATERNE

a) Retinopatia diabetic
b) Nefropatia diabetic:
c) HTA i preeclampsia:
- HTA cronic (TA>140/90mmHg), nainte de sptmna 20 de gestaie complic 10 % din
sarcinile diabetice. HTA poate induce restricie de cretere intrauterin, AVC, preeclampsie, abruptio placentae.
- Preeclampsia apare cu o frecven mai mare la gravidele diabetice fa de populaia normal,
riscul crete cu durata bolii. Uneori se difereniaz greu preeclampsia de creterile tensionale di trimestrul III,
debutul este insidios i deseori este recunoscut atunci cnd devine sever.
d) Cetoacidoza diabetic:
Este o urgen metabolic care pune n pericol viaa mamei i a ftului. Aproximativ 60% se datoresc
unor afeciuni medicale (viroze, pneumonii, gastoenterite acute, gangrena diabetic ), 20% se datoreaz
ntreruperii insulinoterapiei, iar 20% se datoreaz unor diverse cauze (stres, administrarea de corticosteroizi,
abateri de la diet).
Fenomenul iniiator este hiperglicemia cu glicozurie care determin o diurez osmotic cu pierdere
renal de sodiu i de potasiu i hiperosmolaritate plasmatic.
Deficitul de insulin crete lipoliza cu mobilizarea acizilor grai din esutul adipos, care prin oxidare
hepatic duc la formarea de corp cetonici (acidul beta-OH butiric, acid acetoacetic i acetona). Cetonemia
determin acidoz metabolic i respiraie Kusmaul.
Gravidele cu cetoacidoz prezint dureri abdominale, grea, respiraie acidotic i alterarea statusului
mental pn la com. Diagnosticul este documentat prin prezena hiperglicemei (glucoza peste 300mg/dl),
acidozei metabolice (pH<7,20, HCO3<10mEq/l), cetonemiei cetonuriei.
Tratament administrarea de insulin iv n bolus, hidratarea masiv, administrarea de KCl, corectarea
hiponatremiei i acidozei prin soluii alcalinizante.
2. COMPLICAII OBSTETRICALE
a) Hidramiosul
Hidramiosul este definit clinic prin prezena unui exces de lichid amiotic care depete 2 litri iar
ecografic indexul lichidului amiotic depete 25.
Mecanisme posibile de apariie:
- Producerea unei cantiti excesive de urin de ctre ft (secundar hiperglicemiei i poliuriei);
- Diminuarea de lichid amiotic nghiit de ft (prin anomalii de tub digestiv);
- echilibrul osmotic aniotic matern afectat;
- Anomalii congenitale e SNC (spina bifida , anencefalie cu dezvelirea centrilor cerebros-spinali a cror
simulare scade ADH cu creterea secundar a diurezei);
b) Naterea prematur
Factorii iniiatori ar fi: sarcina gemelar, naterea prematur anterioar , afeciuni anatomice uterine (mioame,
utere malformate).

189
 Tocoliza se face de elecie cu sulfat de magneziu sau blocante ale canalelor de calciu. Agenii
betamimetici produc hiperglicemie (folosirea lor impune creterea dozelor de insulin). Administrarea de
corticosteroizi impune prudn, i ei ducnd la hiperglicemie. Devin necesari cnd amiocenteza stabilete
imaturitate pulmonar i naterea se produce n intervalul 24 ore 7 zile de la administrare.
3. COMPLICAII FETALE
a) Avortul
Controlul deficitar al diabetului zaharat se asociaz cu un ris crescut de avort spontan cu cca 3,1 %
pentru fiecare deviaie standard a Hb glicozilate n semistrul I dr sarcin. (HbAIc ofer controlul metabolic pe
termen lung 4-6 sptmni corespunznd duratei medii de supravieuire a eritrocitelor. Valorile sub 6 indic un
control metabolic foarte bun, HbAIc peste 10 indic un control metabolic inadecvat.).
b) Anomalii congenitale
Survin cu o frecven de 2-3 ori mai mare dect copii provenii de la mame nediabetice. Ele sunt cauzate de
variaii mari ale glicemiei cu episoade de hipoglicemie, cetonemiei, tulburri ale fluxului lipidic i al
aminoacizilor.
Cele mai frecvente malformaii care pot aprea sunt:
- sindromul de regresie caudal (agenezia coloanei vertebrale lombo-sacrate, hipoplazia oaselor
membrelor inferioare, malformaii ale aparatului genito-urinar i digestiv inferior);
- anomalii de SNC (anencefalia , mielomeningocelul, spina bifida);
- anomalii cardicae (DSV, transpoziii mari de vase).
c) Macrosomia.
Este definit prin greutate la natere peste 4000 g. este asociat cu leziuni fetale intrapartum (distocie de umr,
leziuni de plex brahial, de nerv facial).
Creterea fetal excesiv s-ar explica prin mai multe ipoteze:
- hiperglicemia matern stimuleaz hiperinsulinismul fetal cu accelerarea metabolismului.
- tulburri ale nivelelor plasmatice ale lipidelor, aminoacizilor;
- dispoziia anormal a adipozitii, hipertrofia i hiperplazia organelor interne i creterea marcant a
scheletului ;
- macrosomia fetal crete riscul de moarte intrauterin, cardiomiopatiei hipertrofice, trombozelor
vasculare, hipoglicemiei neonatale, traumatismelor fetale la natere i crete incidena operaiilor cezariene.
d) Restricia de cretere intrauterin.
Apare la pacientele diabetice cu afectare vascular i HTA (prin limitarea aportului nutritiv prin insuficien
utero-placentar). Copii acestor femei prezint scderea depozitelor adipoase de pe trunchi, hipoxie, suferin
fetal, deces intrauterin asociate cu oligoamios
e) Sindromul de detres respiratorie a nou-nscutului.
Nounscuii din mame diabetice au risc crescut de a dezvolta SDRN datorit funciei pulmonare suboptimale
(prin producerea inadecvat de surfactant, reducerea complianei pulmonare), cardiopatiei hipertrofice sau
pneumoniei. Hiperinsulinemia fetal supreseaz producerea i secreia de fosfattidilglocerol.
Amniocenteza este necesar la orice atere la femei diabetice nainte de sptmna 38 de gestaie.
f) Tulburri metabolice i hematologice.
- policitemia Hb>20g/dl, Ht>65%) hiperglicemia este un stimul de secreiei de eritropoetin.
Policitemia predispune la tromboze cu infarctizarea esuturilor fetale;
- hipoglicemia neonatal este datorathiperinsulunismului intrauterin (situaie rar n cazul
controlului bun al glicemiei materne n timpul sarcinii i n travaliu). Poate conduce la accidente cerebrale
neonatale chiar ireversibile, com. Tratamentul standard este pev. cu glucoz i corticosteroizi;
- hipocalcemia neonatal datorat unui hipoparatiroidism funcional ca urmare a
prematuritii, asfixiei la natere sau supresia paratiroidelor prin hipercalcemia din utero;
- hipomagnezemia mai ales la prematurii provenii de la mame cu diabet zaharat sever ;
- hiperbilirubinemia cauzele cele mai frecvente sunt prematuritatea i policitemia, exist
risc de apariie a icterului nuclear.
Tratament fototerapie i transfuzii de snge.
190
VII. ATITUDINEA TERAPEUTIC CONDUITA N SARCINA DIABETIC
1. Consilierea preconcepional a pacientului diabetic:
- evaluarea statusului retinian, cardiovascular i renal;
- cunoaterea riscului fetal i neonatal (anomalii congenitale, prematuritate, macrosomie, accidente
obstetricale);
- cunoaterea complicaiilor obstetricale (exacerbarea HTA, risc de preeclamsie, inciden crescut a operaiei
cezariene);
- stabilirea unui echilibru adecvat (ajustarea nivelului HbA1c n limite normale, regim de administrare a
insulinei astfel nct s asigure variaii minime interprandial, controlul frecvent al glicemiei).
2. Supravegherea ftului
- detectarea precoce a aanomaliilor fetale mai la mamelle cu control metabolic deficitar;
- detectarea seric al alfafetoproterinei (sptmna 16),pentru depistarea defetelor de tub neural;
- ecografii morfologice repetate (sptmnile 20-22, 24, 34), care depisteaz alformaiile i apreciaz
creterile ftului;
- velocitemie Dopller pe arterele uterine i ombilicale pentru aprecierea cantitii de snge care ajunge la ft
i depistarea creterii rezistenei placentare. Feii cu acest risc au restricie de cretere intrauterin;
- teste de non-stres de 2 ori pe sptmn i testul de stres la contracie, efectuate ncepnd cu sptmna 32-
34 de sarcin, sau mai devreme n caz de restricie intrauterin, HTA matern, oligoamnios;
- amniocenteza pentru aprecierea maturitii pulmonare fetale , n cazul unei nateri premature.
-diabetul n sarcin este una din rarele situaii din obstetric n care poate fi necesar spitalizarea
prelungit a gravidei (la nceputul sarcinii, pn la realizarea unei stri de real euglicemie, i n jur de
30 de sptmni de gestaie, perioada de risc maxim de moarte fetal la gravidele diabetice).
3. Urmrirea gravidei diabetice:
- urmrirea trimestrial a funciei renale (un clearence al creatininei sub 80ml/min sau proteinurie peste
500mg/zi au risc crescut pentru evoluie nefavorabil a sarcinii);
- medicaie antihipertensiv la valori ale TA peste 150-160mmHg sau Tad peste 100mmHg. Se adminisreaz
dopegyt, hidralazin sau blocante ale canalelor de calciu;
- monitorizarea glicemiei impune mplinirea unor obiective: nivelul HbAlc<6,5mg/dl, glicemia bazal <
100mg/dl, prevenirea cetoacidozei metabolice;
- diet 50%-60% carbohidrai, 12% - 20% proteine, sub 20% acizi grai;
- utilizarea alimentelor cu indice glicemic mic care elibereaz treptat glucoza n intestin;
- n DZ tip I sunt necesare trei mese principale i trei mese reduse, ultima la culcare;
- nu se recomand regimul hipocaloric care predispune la acidoz i hipotrofie fetal;
- monitorizarea glicemiei msurarea hemoglobinei glicolizate (index util pentru aprecierea echilibrului
glicemic pe termen lung), monitorizarea glicemiei la domiciliu cu ajutorul unor texte colorimetrice (dimineaa
la trezire, la 1-2 ore dup micul dejun, nainte i dup masa de prnz i cin i o determinare n timpul nopii);
- terapia cu insulin se folosesc insuline cu aciune rapid (regular), cu aciune intermediar i lente,
utilizate singure i n combinaie. Insulina regular este utilizat n prevenirea hiperglicemiilor postprandiale
Doza este mprit n 2/3 insulin intermediar dimineaa i 1/3 insuln regular. Seara se administreaz
insulin lent astfel nct vrful de aciune s fie situat n intervalul 4 6 dimineaa.
Pentru a evita variabilittea absorbiei se recomand administrarea n acceai zon anatomic.
Doza de insulin crete din a II-a jmtate a sarcinii (hormonii sterolici cresc rezistena la insulin) i
scade n postpartum prin dispariia placentei.
4. Atitudinea obstetrical.
- Programarea naterii este necesar pentru a evita morbiditatea i mortalitatea matern i neonatal;
- monitorizarea maturitii pulmonare fetale prin amniocentez (L/S>2, fosfatidil glicerolul > 3%);
- alegerea modalitii de natere (vaginal sau operaie cezarian), se face innd cont de istoricul pacientei
(macrosomii, distocii de umr), estimarea greutii fetale, prezena suferinei fetale sau a HTA, preeclamsiei;
- decizia de natere n sarcina diabetic se ia n urmtoarele condiii:
191
a) ft non-reactiv matur, semne ecografice de oprire a creterii fetale oligoamnios, gestaie peste 40 41 de
sptmni;
b) mama preeclamsie sever sau moderat cu ft matur, afectare sever a funciei renale (clarence al creatinine
> 40mg/dl)
c) obstetricale:
- natere prematur cu tocoliz insuficient, ft matur, cervix pregtit;
- controlul glicemiei materne intrapartum se face prin administrarea perfuziei cu insulin concomitent cu pev
cu glucoz 5% pe timpul travaliului (cu monitorizarea glicemiei materne n fiecare or) sau injectarea
subcutanat intermitent de insulin regular(2 5 uniti), pentru a menine glicemia la 80 120 mg/100ml

DIABETUL GESTAIONAL

I. Definiie
Diabetul getaional reprezint intolerana la carbohidrai care apare pentru prima dat n timpul sarcinii.
Incidena cazurilor asimptomatice (intoleran la glucoz )este de 10 ori mai mare dect a DZ manifest, este mai
frecvent la populaiile asiatice i de culoare
II. FACTORI DE RISC
- vrsta mamei peste 25 de ani
- antecedente de copil macrosom, deces fetal neexplicat ;
III. TRATAMENT.
- dieta normocaloric cu prevenirea supraponderabilitii
- monitorizarea glicemiei pcientele care au glicemie bazal mai > de 120 mg/dl, la 2 ore postprandial
>140mg/dl sunt candidate la insulinoterapie;
- insulinoterapie insulinregular dimineaa, lent sau intermediar seara;
- monitorizare fetal de teste non-stres de 2 ori pe sptmn i test de stes de contracie o dat pe
sptmn
- postpartum se monitorizeaz glicemia pre i post prandial, reevaluare la 6 sptmni.

192
 INFECIILE ASOCIATE SARCINII

Patologia infecioas indiferent de etiologia ei, este relativ frecvent asociat cu precdere n anumite populaii
de risc i ridic n primul rnd problema diagnosticului, apoi a efectului asupra evoluiei sarcinii. Infeciile n
sarcin pot determina consecine variate, de la minore la importante.
Mijloacele terapeutice au de asemenea eficien variabil, n funcie de natura agentului etiological infeciei. O
problem legat de acea a tratamentului infeciilor n sarcin este problema substanelor terapeutice.
I. BOLI CU TRANSMITERE SEXUAL.
1. Sifilisul
a) Etiologie: Treponema palidum (spirocheta)
b) Factori asociai:
-consumul de droguri;
-prostituia;
-promiscuitatea sexual;
-vrsta tnr;
-statutul socio-economic precar.
c) Infecia fetal i neonatal
n trecut sifilisul era responsabil de pn la o treime de moarte intrauterin, procent mult redus n prezent, chiar
i n rile cu prevalen mare a infeciei luetice. Spirochetele traverseaz bariera placentar i pot produce
infecie congenital. Dac acest pasaj se produce n primele 18 sptmni de gestaie, datorit relativei
imunoincompetene fetale, nu vor apare semne clinice de boal fetal.
Orice stadiu al sifilisului matern ( primar/ secundar) poate determina infecie fetal, durata bolii materne fiind
un factor determinant. Astfel, cea mai mare inciden a infeciei neonatale se ntlnete n cazul sifilisului
precoce (primar/ secundar /latent precoce).
La nou-nscut, sifilisul congenital se mparte n:
-Sifilis precoce: manifest la natere
-Sifilis tardiv: manifest n adolescen
Clinic:
- sifilisul congenital precoce:
icter;
purpur;
hepatosplenomegalie;
193
 ascit;
limfedem;
deformarea oaselor lungi;
- sifilisul congenital tardiv: anomalii ale dentiiei i osaturii faciale
d) Diagnostic
Metoda tradiional: detectarea direct a spirochetelor la microscopul cu fond ntunecat.
Teste non-treponemale, VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) i RPR (Rapid Plasma Reagin):
-Sunt cele mai utilizate, relativ ieftine i reproductibile;
-Teste de screening;
-Prezint 1% rat de rezultate fals pozitive, de aceea orice test pozitiv non-treponemal necesit confirmare cu un
test treponemal.
Teste treponemale:
-FTA-Abs (fluorescent treponemal antibody test);
-MHT-Tp (microhemagglutination assay for antibody to treponaema pallidum );
-Sunt costisitoare, nu se folosesc ca teste de screening, ci doar de confirmare;
-Rmn pozitive muli ani, chiar dup tratament adecvat.
e) Management
Penicilina reprezint tratamentul de elecie.
Scopul tratamentului n sarcin este dublu: eredicarea infeciei materne i prevenirea sifilisului neonatal.
La toate femeile cu sifilis primar i aproximativ 50% dintre cele cu sifilis secundar apare n urma tratamentului
reacia Jarisch Herxheimer, care poate fi nsoit de contracii uterine, producnd astfel alterarea activitii
cardiace fetale, cu apariia deceleraiilor tardive. Din acest motiv monitorizarea cardiotocografic este
recomandat n cursul tratamentului cu Penicilin pentru sifilis, mai ales n cazul unor fei cu afectare vizibil
ecografic.
f) urmrire
-Contaci sexuali n ultimele 3 luni trebuie evaluai i tratai, chiar dac sunt seronegativi;
-Serologia matern repetat lunar i la natere;
-Dublarea titrului poate semnifica reinfecie sau eecul tratamentului;
-Nou-nscuii fr boal manifest clinic trebuie evaluai clinic i serologic la intervale regulate de timp (6luni)
n vederea depistrii sifilisului congenital tardiv.
2. Gonoreea
a) Etiologie: Neisseria gonorrhoeae
b) Asocierea cu sarcina: 7%
c) Factori de risc:
- adolescena
- consum de droguri
- status socio-economic sczut
- absena ngrijirii prenatale
d) Infecia matern
- n majoritatea cazurilor rmne cantonat la nivelul tractului genital inferior: cervix, uretr, glande
periuretrale i vestibulare;
- poate ascensiona nainte de obliterarea cavitii uterine prin acolarea celor dou decidue (capsulara i
parietala), fenomen care se produce n sptmna 12, determinnd salpingita acut;
- infecia diseminat (sistemic) se manifest prin: leziuni cutanate peteiale sau pustulare, artralgii, artrita
septic, tenosinovita;
- gonoreea este cea mai comun cauz de artrit septic n sarcin.
e) Infecia fetal
- infecia gonococic poate afecta cursul sarcinii indiferent de momentul n care survine;
- n trimestrele I-II avort septic;
194
- trimestrul III natere prematur, ruptura prematur de membrane, corioamniotita, infecie puerperal;
- toi nou-nscuii primesc eritromicin unguent oftalmic pentru profilaxia conjunctivitei gonococice.
f) Management
Infecia gonococic se asociaz frecvent cu Clamydia trachomatis, ceea ce necesit tratament asociat.
Ceftriaxona 125mg im. , doz unic
+Eritromicin 500mg de 4/zi, 7 zile
Amoxicilin 500mg de 3/zi, 7 zile
Azitromicina 1g po, doza unic
Infecie diseminat: ceftriaxona 1g im/iv, la 24 h pn la ameliorare,
apoi Cefixime 400mg de 2/zi, po, 1 sptmn

195
3. Infecia cu chlamydia trachomatis
a) Etiologie: Chlamidia trachomatis
- una din cele mai frecvente boli cu transmitere sexual la femei de vrst reproductiv.
b) Factori de risc:
- vrsta sub 25 ani;
- asocierea cu alte bol cu transmitere sexual;
- parteneri sexuali multipli.
c) Infecia matern
- majoritatea femeilor nsrcinate prezint infecie asimptomatic sau subclinic;
- poate determina: uretrit, sindrom uretral acut, cervicit mucopurulent, salpingit acut, perhepatit,
conjunctivit, artrit reactiv.
d) Infecia fetal
- se produce: natere prematur,ruptura prematur, ruptura prematur de membrane, creterea mortalitii
perinatale;
- transmiterea perinatal determin conjunctivita neonatal i/sau pneumonie afebril;
- oftalmia neonatorum reprezint cea mai prevenibil cauz de orbire din rile subdezvoltate, utiliznd de
rutin administrarea de eritromicin intraconjunctival la toi nou-nscuii.
e) Management
-Screeningul pentru chlamidia trachomatis este recomandat la toate femeile gravide.
-Tratamentul infectiei cu Chlamydia trachomatis.
Eritromicin 500 mg x 4/zi, po, 7 zile sau
Amoxicillin 500 mg x 3/zi, po, 7 zile sau
Azitromicin 1 gr, po, priza unic
-Este indicat evaluarea eficienei terapeutice prin culturi, la 3 - 4 sptmni de la finalizarea tratamentului.
4. Virusul herpes simplex (HSV)
a) Etiologie: exist dou tipuri virale: HSV 1 si HSV 2.
HSV 1 : infecii herpetice non-genitale;
pn la o treime dintre cele genitale;
HSV 2 exclusiv infecfii genitale.
b) Infectia matern
1. infecia primar: fr anticorpi preexisteni la HSV 1/2;
Infecia cu HSV-manifestri clinice.
2. prim episod de infecfie non-primar; infecie recent cu HSV 2, cu anticorpi preexisteni la HSV 1 i
reacie ncruciat;
3. infecfie recurent: anticorpi pentru HSV 1 i 2 prezeni.
c) Infecia neonatal
Infecia se transmite rareori transplacentar sau prin membrane intacte. In marea majoritate a cazurilor ftul se
infecteaz la contactul cu virusul din tractul genital inferior, adic in momentul pasajului prin canalul de ntere.
Infecfia nou-nascutului are 3 forme:
diseminata, cu implicarea principalelor organe i sisteme;
localizata la sistemul nervos central, ochi, piele/mucoase;
asimptomatica.
In cazul episodului primar matern pe parcursul naterii riscul de infecie fetal este de aproximativ 50% i scade
la 5 % in cazul infeciei recurente, probabil datorit reducerii incarcarii virale din leziuni sau transferului
transplacentar de anticorpi materni protectori.
Infecia diseminata se asociaz cu 50% mortalitate si sechele oculare i de sistem nervos central severe la
jumatate dintre supravieuitori, aceasta in pofida tratamentului cu acyclovir sau vidarabin.
Infecia localizata are prognostic favorabil.
d) Diagnostic
196
-cultura tisulara: cea mai buna metod de comfirmare (95%);
-examinarea citologic: fixare in alcool a frotiului din coninutul vezicular, coloraie Papanicolau (frotiu
Tzanck), sensibilitate 70%.
e) Management
Tratamentul matern se face cu Acyclovir, Famciclovir, Valacyciovir, nu prezinti toxicitate fetala si diminu
durata primului episod sau a recderilor.
Se pot utiliza analgezice locale sau anestezice topice pentru ameliorarea discomfortului.
f) Naterea
-in condiiile existenei leziunilor genitale active sau a unui prodrom tipic pentru erupie herpetic este indicat
naterea prin operatie cezarian
5. Papilomavirusul uman (HPV)
a) 30 - 50% dintre femeile active sexual prezint mfecie simptomatica sau asimptomatic cu HPV. Leziunile
cutaneo-mucoase caracteristice (condylomata acuminata) sunt cauzate de tipurile 6, 11, 16, 18. Risc crescut de
neoplazie intraepitelial cervical prezinta tipurile: 16, 18, 45, 56. Risc mediu: 31,33,35,39,51,52, 58,66.
b) Infecia matern
Condiloamele au tendina s creasc in numar i dimensiuni in timpul sarcinii, uneori chiar de o maniera
exuberant, dar aceasta nu reprezinta un obstacol in calea naterii pe cale vaginal. In postpartum aspectul se
amelioreaza semnificativ.
c) Afectarea neonatal
Tipurile 6 si 11 virale pot determina papilomatoza laringian, cu eventual afectare a corzilor vocale, probabil
prin aspirarea particulelor virale.
d) Management
In cursul sarcinii, igiena locala minupoas poate reduce proliferarea condiloamelor i minimiza discomfortul.
Deoarece leziunile regreseaz dup natere, nu este indicat eradicarea acestora in cursul sarcinii. Daca se
opteaz, ins, pentru aceast variant, atunci este indicat utilizarea acidului triclor/diclor acetic 80-90% aplicat
local sptmnal. Se pot utiliza si crioterapia sau ablaia laser.
Nu se folosesc podofilina, 5-fluorouracil, interferonul, datorit toxicitii fetale.
6. ancroidul
a) Etiologie: Haemophilus ducreyi
b) Clinic: ancru genital moale, non-indurat, foarte dureros, asociat cu adenopatie inghinala sensibil
c) Reprezinta un cofactor, marker al unei posibile infecii sifilitice sau cu HIV.
d) Tratamentul sancroidulului
Eritromicin 500 mg x 4/zi, 7 zile
sau Ceftriaxona 250 mg im, doza unic
sau Azitromicina 1 g po doza unic
7. Trichomonas vaginalis
a) Infecia cu Trichomonas vaginalis se diagnosticheaz la 10 - 15% dintre femeile insarcinate.
b) Clinic:
-frecvent asimptomatic
-leucoree glbuie, mirositoare;
-prurit vulvar.
-examen local: eritem vulvo-vaginal, cervicit cu aspect de cervix "frag"
c) Diagnostic:
-microscopie direct dintr-o pictura de secreie
vaginal diluata cu ser fiziologic : parazit
flagelat, mobil;
-cultura pe mediu Diamond.
d) Management
Tratamentul este asociat sistemic si local. Administrarea metronidazolului si a derivator nu este, ins, indicat in
primul i ultimul trimestru de sarcin, cu atat mai mult in cazuri minim simptomatice.
e) Tratamentul vaginitei trichomoniazice
197
Metronidazol 250 mg x 3/zi, 7 zile sau 2 g po doza unica
Tinidazol 4 cp in priz unica
Se asociaz administrarea de ovule cu metronidazol 10 zile, 1 ovul/zi.
II. INFECIA HIV
De la prima descriere a sindromului imunodeficientei umane in 1981, proporfia femeilor infectate a crescut
progresiv, de la 7% in 1985 la 23% in 1998, in paralel cu creterea aproape geometric a prevalenei acestei boli
in lume. In acest context a crescut si proporia copiilor seropozitivi, infectai perinatal, din mame HIV pozitive.
1. Etiologie
-agentul cauzal este un retrovirus ADN cu dou subtipuri, HIV1 si HIV2;
-HIV 1 este eel mai raspandit;
-HIV 2 este endemic in Africa de Vest;
Virusul poseda o revers-transcriptazi ce ii permite transcrierea ADN din ARN, astfel integrndu-se i
multiplicndu-se n genomul uman
2. Cale de transmitere:
-sexual;
-snge si produse derivate;
-alte lichide biologice;
-vertical: de la mama la ft / nou-nscut.
3. Clinic
a) Infecia acuta (sindromul retroviral acut):
-apare la zile - sptmni de la expunere;
-febr, transpiraii nocturne, oboseala;
-rash cutanat, cefalee, faringit, mialgii;
-adenopatii generalizate;
-artralgii, vrsturi, diaree.
b) Dupa acest episod initial apare viremia cronic. Factorul ce declaneaz progresia de la viremie cronic la
imunodeficien este neclar, dar evenimentul se produce in aproximativ 10 ani.
c) SIDA se caracterizeaz prin:
-adenopatii generalizate;
-leucoplazie oraia proas;
-ulcere aftoase;
-trombocitopenie;
-infecii oportuniste (candidoza esofagian/pulmonara, herpes simplex/zoster persistent, tuberculoza,
toxoplasmoza, pneumocistoza, infectii cu CMV, etc).
-numarul de CD4+< 200/L.
4. Diagnostic serologic
-determinarea anticorpilor anti-HIV prin. "enzyme imunoassay" (EIA);
-necesit comfirmare prin Western blot.
5. Transmiterea materno- fetal
Transmiterea transplacentar este posibila, dar nu este frecvent. In majoritatea cazurilor infectia se produce in
perioada perinatal sau post-natala, procentul fiind de 15 - 25% in cazul femeilor netratate.
Infectia matern se poate asocia i cu alte complicate fetal: restricie de cretere intrauterina, natere prematura,
moarte fetala in utero.
Factori ce cresc riscul de transmitere verticala a infeciei perinatal:
-incarcarea virali crescuta (cel mai important factor);
-naterea prematura;
-membrane rupte prelungit;
-ulceraii genitale;
-alaptare;
-monitorizarea intrapartum invaziva.
6. Management
198
a) In scopul reducerii incarcarii virale plasmatice materne in cursul sarcinii este indicata asocierea unie triple
terapii antiretrovirale:
-doi analogi nucleozidici: zidovudine, lamivudine, didanosine, zalcitabine;
-un inhibitor de proteaza : indinavir, ritonavir.
b) Teste de laborator
-numarul de limfocite T;
-nivelul ARN-HIV1 (traduce incarcarea virala plasmatica).
Ambele determinari se repeta trimestrial.
c) Prevenirea infecfiilor oportunistice
-vaccinare pentru hepatita B, gripa, pneumococ;
-cand nivelul celulelor CD4+ scade sub 200/L este indicata inceperea profilaxiei primare pentru infectia cu
Pneumocystis carinii (Biseptol 1 cp/zi sau pentamidina aerosolizata).
d) Prevenirea transmiterii verticale
-tripla terapie antiretrovirala;
-operate cezariana la 38 saptamani GA;
-contraindicarea alaptarii;
In aceste condiii riscul de infectare fetal scade la 1 - 2%.
III. INFECTII VIRALE I PARAZITARE
1. Infectia cu citomegalovirus (CMV)
a) Etiologie: herpes-virus ADN ubicvitar ; 0,5 - 2% dintre nou-nascui prezinta infecie congenitala.
Transmitere:
-orizontala: saliva, urina, posibil boala cu transmitere sexuala;
-verticala: mama ft.
Sursa cea mai comuna de infecie o reprezinta aglomeraiile de copii (cree, gradinie, etc).
Dupa primoinfecie virusul persista in organism, ca i alte herpes-virusuri, in stare latenta, cu reactivari
ocazionale, in special in condiii de imunodepresie.
b) Infecia matern
-majoritatea primoinfeciilor sunt asimptomatice;
-aproximativ 15% dintre persoanele infectate prezinta semne clinice comune cu alte infecii virale: febra,
faringita, limfadenopatii, artralgii, mialgii, etc;
-reactivrile sunt frecvente in sarcina, dar minim simptomatice/asimptomatice.
c) Infecia congenitala
Primoinfecia materna in timpul sarcinii se asociaza cu 40% risc de infecie fetala. Dintre feii infectai doar 10 -
15% vor prezenta semne clinice de boala la nastere sau sechele. Restul sunt asimptomatici, urmand ca dintre
acetia sa se selecteze un alt procent de 5 - 15% care vor dezvolta sechele de-a lungul vieii, mai ales surditate
neurosenzoriaia.
Aspect clinic n boala incluziilor citomegalice
-retard psiho-motor
-deficite senzoriale
-greutate sczut la natere
-microcefalie
-calcificri intracraniene
-hepatosplenomegalie, icter
-anemie hemolitica, purpura trombocitopenica
-corioretinita
Infectarea fetala nu este echivalent cu afectarea fetala!
Recurenele bolii materne in cursul sarcinii prezinta i ele risc de infecie fetala, mult mai redus, insa, 0.5% -
1%, iar semne clinice prezinta maxim 1% dintre copiii infectai.
d) Diagnostic
-Determinarea anticorpilor anti-CMV
primoinfecie: IgM(+), IgG (+/-); testul de afinitate la IgG stabilete vechimea infeciei.
199
 recurene: IgM(-), IgG(+)
-Ecografic:
se apreciaza posibilitatea afectarii fetale
elemente diagnostice:microcefalie, calcificari intracerebrale, intestin hiperecogen.
-Analiza lichidului amniotic
detectarea ADN viral prin PCR, eventual culturi virale;
poate confirma infecia fetala (metoda de diagnostic pozitiv);
metoda este recomandata la gravide cu serologie de primoinfecie.
-Analiza sngelui fetal (obinut prin cordonocenteza)
anemie;
trombocitopenie;
alterarea probelor hepatice;
poate confirma infecia fetala.
e) Management
Nu exista terapie dovedita eficienta pentru infecia matema, existand tentative de utilizare a Acyclovirului si,
mai nou, a Ganciclovirului, cu rezultate in curs de evaluare.
2. Parvovirus B19
a) Etiologie: virusul ADN ce se replic rapid n celule cu rat mare de proliferare (precursorii eritroblastici).
b) Infecia matern= erytema infectiosum sau a 5-a boal.
Se manifest clinic sub forma unui rash cutanat de culoare rou-aprins i eritrodermie, cu aspect de obraz
plmuit, asociat sau nu cu semne sistemice de tip influenza-like (febr, faringit, artralgii, mialgii, etc.).
c) Efecte fetale :
-avort spontan;
-moarte fetal n utero, dac infecia se produce n primele 20 de sptmni
-n trimestrul III determin anemie fetal sever, insuficien cardiac congestivhidrops, fetal non-imun
d) Management
3. Varicela zoster
a) Etiologie
-membru al famililor herpes-virusurilor ;
-95% dintre adululi sunt imunizai.
b) Infecia natern
-primoinfecia determin varicela, caracterizat prin rash tipic maculo-papular i vesicular, acompaniat de
manifestri sistemice;
-cea mai frecvent complicaie o reprezint o reprezint suprainfecia bacterian a leziunilor cutanate, dar cea
mai grav este pneumonia veziculoas.
c) Efecte fetale
-primoinfecia matrn n prima jumtate a sarcinii poate cauza malformaii congenitale: corioretinit, atrofie
cortical, hidronefroz, microcefalie, microftalmie, dextrocardie, defecte cutanate i osoase.
-Boal activ n cursul naterii se nsoete de posibilitatea afectrii fetale similar u cea din infecia cu virus
herpes simplex.
d) Management.
-In cazul certificrii diagnosticului de varicel se administreaz la ft imunoglobulie antivaricel-zoster
(VZIG)n primele 96 de ore de la natere;
-vaccinarea nu ese indicat n cursul sarcinii (vaccin cu virus viu atenuat).
4. Rubeola.
a) Afeciune responsabil de producerea unei simptomatologii minime n afara sarcinii, poate determina
malformaii fetale grave tatunci cnd infecia survine n primele 20 de sptmni de sarcin.
b) Infecia matern
-o treime dintre femeile infectate sunt asimptomatice;
-simptomatologia este comun cu a altor infecii virale minore (exantem, febr, artralgii,mialgii, adenopatii).
200
c) Efecte fetale.
-Sindromul malformativ rubeolic apare n condiiile infeciei maerne n prima jumtate a sarcinii i este unul
dintre cele mai bine descrise i reprezentative pentru infeciile din grupul TORCH ;
-Nou-nscuii cu rubeol congenital excret virus n cantitate mare o perioad ndelungat de timp i sunt nalt
contagioi, prima cerin fiind izolarea acestora de ceilali pacieni obstetricali.
-Sindromul malformativ rujeolic :
Leziuni oculare(cataract, glaucom, microoftalmie)
Anomalii cardiace (ductus anteriosus patent, defecte septale, stenoz de arter pulmonar)
Surditate neurosenzorial
Afectarea sistemului nervos central
Restricie de cretere intrauterin
Anemie, trombocitopenie
Hepatosplenomegalie, icter
Modificri osoase
Anomalii crozonomiale
- Sindromul rubeolic extins se manifest prin panencefalit progresiv i diabet zaharat tip I i se poate
manifesta clinic abia n a doua sau a treia decad de via.
d) Vaccinarea antirubeolic trebuie aplicat de rutin tuturor femeilor de vrst reproductiv neimunizate,
evitnd, ns, perioada sarcinii sau 30 de zile anterioare concepiei (vaccin cu virus viu atenuat).
5. Toxoplasmoza
a) Eiologie. Toxoplasmoza gondii, protozoar ce vine n contact cu omul prin carne insuficient preparat termic
sau fecale de pisic.
b) Infecia matern
-primoifecia se asociaz cu simptomatologe minim: mialgii, fatigabilitate, febr, exantem limitat uneori,
adenopatii ;
-cel mai frecvent este subclinic (90% din cazuri);
c) Infecia fetal.
-Primoinfecia matern se poate nsoii de pasaj transplacentar al protzoarului;
-Imunitatea matern are efect protector fetal;
-Infecia matern n primul trimestru poate determina avort spontan, moarte fetal n utero sau sechele severe la
natere.
-Clinic
marea majoritate a nou-nscuilor infectai sunt asimptomatici;
semne clinice probabile: rash maculo-papular, icter, hepatosplenomegalie, febr, convulsii,
trombocitoenie, adenopatii
triada clinic clasic: corioretinit, hidrocefalie, calcificri intracraniene.
d) Diagnostic.
-determinarea anticorpilor specifici:
IgM se asociaz cu infecia recent ;
IgG apar la 2 sptmni de la infecie.
-ultrasonografie: pentru depistarea afectrii fetale structurale:
dilataii ventriculare (cel mai frecvent element diagnostic);
calcificri intravasculare;
hepatomegalie;
ascit;
revrsate pleurale / pericardice;
-analiza lichidului amiotic: PCR cu depistarea parazitului intraamiotic(metoda de elecie);
-cordonocenteza: determinarea anticorpilor specifici (IgM) n sngele fetal, reprezint diagnosticul de
certitudine al toxoplasmozei congenitale;
e) tratament
201
-utilitatea tratamentului n cazul toxoplasmozei din cursul sarcinii reprezint un subiect de dezbateri, aceasta
deoarece nu exist evidena cert a utilitii sale.
-Principalele medicamente sunt:
spyramicin;
pirimetacina;
sulfadiazine;
azitromicina;
-Regimuri terapeutice pentru primoinfecia cu Toxoplasma.
Pirimetamina 50 mg/zi +sulfadiazina 3 g /zi, 3 sptmni, alternnd cu spyramicina 1g/ zi, alte 3
sptmni
Pirimetamina 25 mg /zi + sulfadiazina 4 gr/zi continuu pn la termen
Pirimetamin 50 mg/zi + azitromicin 500 mg/zi.
Aplicarea tratamentului nu a dovedit a reduce rata de infecie congenital, dar a diminuat sensibil severitatea
infeciilor.
IV. INFECII BACTERIENE.
Infeciile bacteriene n sarcin reprezint un spectru patologic foarte larg, cu gravitate divers i cu
relevan obstetrical mai mare sau mai mic. Un fenomen legat de infeciile bacteriene n sarcin este sepsisul
neonatal. Deoarece cel mai important agent etiologic al sepsisului neonatal este Streptococul (grup B),
descrierea acestei patologii va fi fcut la subcapitolul corespunztor.
1. Infecia cu streptococ de grup A i B
a) Strepreptococul de grup A (Streptococcus pyogenes) reprezint un germene virulent, echipat cu un arsenal
enzimatic i toxic apreciabil, ce este, din fericire, din ce n ce mai rar implicat n infecii materne sau neonatale.
inta sa predilect nu este nou-nscutul ci mama, fiind responsabil de infecii puerperale, ce pot evolua ctre
sindrom de oc toxico-septic. Intervenie prompt cu antibioterapie adecvat (Penincilina n majoritatea
cazurilor) asociat cu debridare chirurgical, atunci cnd este cazul, este salutar.
b) Streptococul de tip B (Steptococcus agalatiae)face parte din flora frecvent ntlnit (15 20%)n vaginul sau
rectul. Prezena sa poate determina ruptura prematur a menmbranelor, natere prematur, corioamniotit,
infecie puerperal, sepsis fetal sau neonatal. Contamianrea fetal se face intrapartum.
c) Sepsisul neonatal recunoate dou forme, n funcie de momentul instalrii:
-sepsis cu debut precoce, n primele 7 zile post-partum;
-sepsis cu debut tardiv, ntre 7 zile i 3 luni.
Detres respiratorie acut;
Apnee;
oc;
Sepsis precoce
Trebuie difereniat de sindromul de detres
respiratorie idiopatic;
Este o boal grav mortalitate 25%
Se manifest ca meningit cu debut tardiv;
Sepsis tardiv Sechele neurologice frecvente;
Mortalitatea mai mic;

202
d) Strategii de prevenie
- antibioterapie intrapartum n caz de:
travaliu prematur
ruptura prematur de membrane
membrane rupte >18 ore
- screening pentru prezena S. agalacitae la toate femeile gravide ntre 35 i 37 sptmni de gestaie,
recomandat n unele coli de obstetric.
Antbioticul de elecie este Ampicilina. Nou-nscuii considerai la risc, ale cror mame nu au primit
antibioterapie n travliu, le este indicat administratrea imediat post-partum de Penincilina G 50.000 U.I/kg im.
2. Listerioza
a) Etiologie: Listeria monocytogenes, bacil gram pozitiv, aerob mobil;
- izolat din ap, sol, canalizare;
- infecia listerial este mai frecvent ntlnit la extremele de vrst i la imunocompromii;
- reprezint o cauz mai puin obinuit, dar i subdiacnosticat de sepsis neonatal.
b) Clinic
- infecia matern n cursul sarcinii poate fi asimptomatic sau se poate manifesta ca afeciune febril, fiind
confundat frecvent cu alte boli;
- infecia fetal se nsoete de leziuni granulomatoase i microabcese disemnat n masa placentar.
- sepsisul neonatal are debut precoce i mortalitate 50%;
- listerioza tardiv debuteaz dup 3 4 sptmni i se manifest ca meningit.
c) Diagnostic
- suspiciune clinic;
- hemoculturi pozitive;
d) Tratament
- asociere de Penincilina i Gentamicin;
- Biseptolul este indicat la persoanele alergice la Penincilin.

203
 AFECIUNIILE CARDIACE N SARCIN

I. Afeciunile cardiace complic aproximativ 1% din sarinii.

Din nefericire, multe din semnele i simptomele afeciunilor cardiace apar ca manifestri fiziologice n
sarcina normal, cea ce face diagnosticul clinic dificil. Gravida cunoscut cu probleme cardiace va fi urmrit
pe toat perioada sarcinii i de un medic cardiolog.
Modificrile hematologice marcate din timpul sarcinii au un efect important asupra bolilor cardiace de
baz ale femei gravide. Cea mai important modificare este creterea debitului cardiac cu 30% -50% . apariia
unei infecii intercurente nsarcin poate duce la deteriorarea statusului cardiac
Simptome cardiace n sarcina normal
murmur sistolic
efort respirator accentuat, sugernd dispneea
edemul extremitii inferioare n a doua jumtate a sarcinii
Indicatori clinici ai afeciunilor cardiace n sarcin
Simptome:
dispnee sever sau progresiv
ortopnee progresiv
dispnee parosistic nocturn
hemoptizie
durere toracic asociat efortului sau emoiilor
Clinic:
cianoz
lrgirea i ngroarea falangelor distale ale minii
dilatarea persistent a venelor gtului
murmur sistolic > 2/6
murmur diastolic
cardiomegalie
aritmie constant
criterii pentru hipertensiune pulmonar.

204
II. Clasificarea clinic NIHA:
Clasa I - fr limitarea activitii fizice;
Clasa II - uoar limitarea a activitii fizice
Clasa III limitare marcat a activitii fizice
Clasa IV imposibilitatea de a face orice efort fizic fr disconfort
Cu rare excepii, cardiopatele din clasa I i II NYHA pot duce la termen o sarcin fr probleme. Mortalitatea
matern pentru clasele III i IV NYHA este de 4% -- 7%. Sarcina trebuie urmrit cu atenie, cu repaus
prelungit la pat, tratament corect condus al bolii de baz i spitalizrii prelungite. Dac apar probleme
hemodinamice se poate indoca avortul terapeutic.
III. Infarctul miocardic este foarte rar n sarcin dar mortalitatea este foarte ridicat mai ales n luzie (25%-
50%)
IV. Statusul cardiac al gravidei cardiopate trebuie urmrut ndeaproape i n interes fetal; orice scdere a
PO2 duce la hipoxie fetal cu restricie de cretere, suferin fetal cronic, pn la moartea ftului.
V. Bolile cardiace i naterea
n general, naterea poate avea loc pe ci naturale. Travaliul ar trebui condus sub o monitorizare atent, i, dei
este de dorit naterea pe ci naturale, orice semn de decompensare funcional martern sau fetal indic
terminarea naterii prin operaie cezarian. Se evit hipotensiune, hipoxia i suprancrcarea lichidian.
Se indic folosirea antibioticelor pentru profilaxia endocarditei cnd este necesar.
Decompensarea cardiac n travaliu se poate manifesta ca edem pulmonar, hipoxie, hipotensiune. Abordarea
terapeutic depinde de statusul hemodinamic i de liziunea cardiac de baz.
Sunt necesare ngrijiri atente n postpartumul imediat din cauza suprancrcrii circulaiei prin reducerea
volumului uterin.

AFECINILE RESPIRATORII N SARCIN

I. Sistemul respirator cunoate o serie de modificri anatomice i fiziologice n cursul sarcinii normale. Unele
din aceste modificri pot predispune gravida s dezvolte afeciuni pulmonare acute, cum ar fi
tromboembolismul pulmonar, edemul pulmonar. Sarcina poate influena evoluia unor afeciuni pulmonare
cronice, cum ar fi asmul bronic. Totodat, afeciunile pulmonare pot interfera cu evoluia normal a sarcinii.
II. Dispneea este un simptom fercvent n timpul sarcinii, afectnd 60%-70% din gravidele fr antecedente
cardiace sau pulmonare.

Modificri fiziologice n timpul sarcinii

- hiperemia cilor aeriene superioare
- obstrucia nazal
- secreie mucoas crescut
- epistaxis

205
III. n timpul sarcinii pot apare pneumonii bacteriene, virale sau fungice, care se trateaz dup protocoale
stabilite mpreun cu medicul internist.
IV. Pneumonia de aspiraie este o cauz semnificativ de morbiditate i mortalitate matern. Tratamentul
pneumoniei de aspiraie este suportiv i const n oxigenoterapie, bronhodilatatoare, la nevoie supot ventilator.

Factori predispozani ai pneumoniei de aspiraie

- creterea presiuni intragastrice prin compresie abdominal
- scderea tonusului sfincterului esogastric prin efectul progesteronic
- ncetinirea golirii gastrce;
- palparea abdominal repetat la examinare
- alterarea contienei n perioada analgeziei sau anesteziei

Pneumonia de aspiraie tablou clinic

- tahipnee
- cianoz
- hipoxemie
- hipotensiune
- tahicardie
- bronhospasm
V. Astmul bronic afectez 1%-4% din gravide
Experiena arat c sarcina are un efect variabil asupra evoluiei astmului, aceasta putndu-se agrava sau
ameliora.
Femeile cu astm sever naintea sarcinii sunt expuse la un risc crescut de agravare a bolii n cursul sarcinii. Se
pare c modificrile hormonale asociate sarcinii pot explica mbuntirea simptomatologiei astmului bronic,
n unele cazuri.
Astmul efecte adverse asupra sarcinii
- natere prematur
- greutate fetal sczut la natere
- mortalitate matern i fetal crescute

206
Tratamentul este similar celui din afara sarcinii (simpatomimeticele i glucocorticoizii se pot administra la
gravide). Menegementul optim al astmului bronic n sarcin necesit o abordare treptat a arenalului
medicamentos n funcie de severitatea boli.
VI. Fumatul este contraindicat n sarcin!
AFECIUNI RENALE I ALE TRACTULUI URINAR

I. n timpul sarcinii apar modificri semnificative n ceea ce privete strucrura i funcia aparatului urinar.
Dilatarea tractului urinar este una dintre cele mai semnificative modificri anatomice induse de sarcin.
Aceste fenomene (mai marcate pe partea dreapt, din cauza dextrorotaiei uterine ) sunt secundare modificrilor
hormonale i obstruciei mecanice ale tractului urinar.
Filtrarea glomerular crete cu aproximativ 65%, astfel nct concentraiile serice ale creatinine, ureei i,
mai ales, ale acidului uric scad semnificativ.
II. INFECIILE TRACTULUI URINAR (ITU)
Infeciile tractului urinar sunt cele mai frecvente infecii bacteriene asociate sarcinii. Au o frecven de 3%-7%.

Factorii de risc pentru apaiia bacteriuriei

asimptomatice n sarcin
- multiparitate
- status economic sczut
- vrst avansat
- activitate sexual
- diabet
- ITU n antecedente

Agentul etiologic implicat cel mai frecvent n apariia ITU este E. Coli, n 80%-90%.

Forme clinice- ITU

- Bacteriuria asimptomatic
- Cistita acut
- Pielonefrita acut

Scopul tratrii ITU n sarcin este eradicarea infeciei cu cea mai scurt posibil cur de antibiotice i meninerea
stabil a urinei pe perioada sarcinii. Se pot folosii n tratamentul infeciilor tractului urinar: Nitrofurantoin,
peniciline ca Ampicilina, Cefalexina etc.
III. LITIAZA RENAL I COLICA RENAL
Modificrile fiziologice ale aparatului urinar n sarcin dilatarea calicelor, ureterelor i scderea
peristaltismului predispun la staza urinar, infecii i formare de calculi. Colica renal este o form acut de
manifestare a acestor fenomene.

Colica renal Tablou clinic

- Durere
- Disurie
- Urgen micional
- Grea
- Febr
- Hematurie

207
 Paraclinic se stailete prin examenul ecografic mrimea, forma i sediul calculior.
IV. Tratamentul adecvat al colicii renale cuprinde antispastice, analgezice i antiinflamatoarele. n 50% din
cazuri evoluia spontan este spre eliminarea calculului cu ajutorul hidratrii i a repausului la pat sub analgezie.
Diagnostic diferenial ntre durerea lombo-abdominal determinat ameninarea de avort/natere nainte de
termen i colica renal! Patologia acur reno-urinar poate determina ameninare de avort/natere nainte de
termen, caz n care diagnosticul diferenial este mai puin important, iar tratamentul se adreseaz suferinei de
baz, a aparatului urinar.
V. Managementul afeciunilor renale n sarcin
Femeile cu afeciuni renale cronice necesit consiliere nainte de a avea o sarcin. Evoluia sarcinii la astfel de
persoane este mai bun dac funcia renal i tensiunea arterial sunt normale n momentul concepiei.
Criteriile care trebuie ndeplinite n ngrijirea gravidei cu afeciuni renale cronice sunt:
- Vizite frecvente antenatale;
- Tensiunea arterial(TA>140/90mmHgnecesit tratament);
- Greutate;
- Funcie renal clearence creatinina seric, ionogram;
- Profilaxia ITU.
VI. Este indicat urmrirea atent a dezvoltrii fetale. Testul non-stres este indicat de la 26 sptmni de
gestaie pn la natere. Riscul de adezvolta pre-eclampsie este considerabil la aceste gravide. n cazul agravri
statusului gravidei, se indic ntreruperea cursului sarcinii.
Sarcina se contraindic la paciente sub dializ renal, deoarece prognosticul fetal este prost. Este
posibil ducerea la termen a unei sarcini la paciente cu rinichi unic sau cu transplant renal.

208
 AFECIUNI HEMATOLOGICE ASOCIATE SARCINII

I. Anemia este una din cele mai frecvente patologii diagnosticate n timpul sarcinii.
Termenul de anemie relativ definete o modificare fiziologic n sarcin, rezultnd din cretere
volumului plasmatic. Anemia absolut implic ascderea numrului hematiilor.

Cauzele anemiei de sarcin

Dobndite:
- Anemia feripriv
- Anemia prin pierdere de snge
- Anemia din boli inflamatorii sau maligne
- Anemia megaloblastic
- Anemia hemolitic autoimun
- Anemia aplastic sau hipoplastic
Ereditare:
- Talasemii
- Anemii hemolitice ereditare
- Alte hemoglobinopatii

Anemia feripriv este cea mai frecvent form de anemie n sarcin.

Anemia gravidei se coreleaz cu evoluie fetal suboptimal, hipotrofie fetal.
Anemiile severe au potenial risc vital pentru gravid n cazul unor hemoragii importante: apoplexie
uteroplacentar, placent praevia, hemoragii n partum. Tulburrile de hemodinamic sunt greu de compensat n
aceste cazuri.
II. Trombocitopenia apare n mod fiziologic n partea a doua a sarcinii, numrul trombocitelor considerat
normal n sarcin ese de 100 000 150 000/mm3 .
Trombocitopenia idiopatic (autoimun) este, de asemenea, relativ frecvent n sarcin. n cazul n care
numrul trombocitelor este mai mic de 50.000/mm3 este indicat tratamentul cu prednison, 1mg/kg corp, timp de
2-3 sptmni. Dac nu se obine un rspuns n urma acestei terapii se pot folosii doze mari de gamaglibuline,
400mg/kg corp/iv., 5 zile.

Scderea patologic anumrului trombocitelor asociat cu:

- anemia hemolitic
- preeclamplsia sever sau eclamplsia
- hemoragii obstetricale severe cu transfuzii de snge
- septicemie
- infecii virale
- medicamente
- anticorpi antifosfolipidici

209
III. Trombocitopenia fetal este o afeciune rar, n care se dezvolt anticorpi materni mpotriva tombocitelor
fetale. Nivelul trombocitelor materne este normal, n paralel cu cu un nivel foarte sczut al trombocitelor fetale.
Ftul este expus la riscul de apariie a hemoragiilor intracraniene n travaliu i imediat dup natere.
n asemenea cazuri se indic naterea prin oeraie cezarian electiv.

AFECIUNI ENDOCRINE ASOCIATE SARCINII

I. O gam larg de afeciuni endocrine pot complica evoluia sarcinii i invers, disfunciile; disfunciile
gonadelor reprezint capitole de ginecologie / de medicina a reproducerii, de sine stttoare i vor fi tratate
separat.
II. Patologia glandei tiroide este frecvent ntlnit la femeile tinere, de aceea se poate asocia sarcinii.
Clasic, se admitea c hormonii tiroidieni nu traverseaz placenta. Totui, studii recente au artat c hormonii
tiroidieni trec de la mam la ft n primele spmni de gestaie, avnd rol important n embriogenez, mai ales
n dezvoltarea sistemului nervos. Tiroida fetal secret hormoni din a 12-a sptmn de gestaie i devine,
rapid dup aceasta, independent de controlul matern. Prin urmare, ftul este dependent ntr-o prim etap de
hormonii tiroidieni materni, apoi dup ce ncepe s produc hormoni tiroidieni proprii, este dependent de
aportul de iod matern, cu transfer liber transplacentar.
Aportul suficient de iod este, n cea mai mare parte a sarcinii, mai important dect statusul tiroidian matern
pentru funcia tiroidian i dezvoltarea neuropsihic fetal.
Hipotiroidismul nu este frecvent n sarcin (hipotiroidismul clinic manifest se asociaz cu avorturi spontane),
dar poate avea consecine grave fetale, n cazul n care nu este echilibrat corespunztor.
Dezvoltarea neuropsihic a copiilor din mame cu hipotiroidism (clinic sau subclinic) netratat este deficitar.
Hipotiroidimul n sarcin se trateaz cu hormoni tiroidieni oral, n doze adaptate n funcie de rspuns. Funcia
tiroidian este monitorizat n mod constant, urmrind meninerea TSH n limite normale i a fT 4 la limita
superioar a nivelului normal. Riscurile fetale sunt minime n cazul unui tratament adecvat, cu meninerea
eutiroidiei.
Administrarea hormonilor tiroidieni la gravide hipotiroidiene este benefic i fr riscuri (hormonii tiroidieni se
ncadreaz, ca medicamente, n clasa A de risc n srcin).

Hipotiroidism matern tablou clinic

- oboseal
- cderea prului
- intoleran la frig
- crampe musculare
- constipaie
- scderea poftei de mncare
- creterea normal n greutate
- bradicardie
- ntrzierea reflexelor osteo-tendinoase
- edem periorbital

210
Hipertiroidism congenital, cu cele dou forme ale sale :
- mixedematoas (mixedem congenital tratabil);
- neuropat (cretinism tiroidian, puin recuperabil),
nu este legt att de hipotiroidismul matern, ct de deficitul de iod. Defapt hipotiroidimul congentl apare mai
frecvent n zonele cu gu endemic (zone cu caren de iod), unde sunt ndeplinite dou condiii:

- aport de iod insuficient pentru sinteza hormonilor tiroidieni fetali;

- status tiroidian matern deficitar (gua / hipotiroidism), astfel nct hormonii tiroidieni materni s
nu poat suplini lipsa sintezei hormonilor tiroidieni fetali.
Suplimentarea cu iod n sarcin, n zonele cu caren endemic, este absolut obligatorie! Este preferabil ca
suplimentarea s nceap preconcepional.
Hipotiroidismul este diagnosticat la 0,1% din gravide. Cel mai frecvent, hipotiroidismul n sarcin este
determinat de boala Graves, hiperemesis gravidum i boala trofoblastic gestaional; n ultimele dou stri
patologice menionate, dezechilibrul tiroidian sistemic nu este determinat de disfuncia tiroidei!
III.
Cauzele hipertiroidiei n sarcin
- boala Graves (85% -- 90% din cazuri)
- gu multinodular hipertiroidizant
- adenomul toxic
- tiroidit subacut
- hipertiroidism iatrogenic
- boala trofoblastic gestaional
- hyperemesis gravidum

Hipertiroidie tablou clinic

- nervozitate
- transpiraii profuze
- apetit crescut
- scdere n greutate
- intoleran la cldur
- insomnie
- iritabilitate
- tahicardie
- schimbri de personalitate

211
Multe din manifestrile hipertiroidismului pot fi simptome fiziologice ale strii de gravidat, i mai ales c
acestea apar izolate, diagnosticul hipertiroidismului care se manifest pentru prima dat n sarcin este dificil.
Examenul clinic trebuie fcut cu mare acuratee i coroborat cu tabloul hormonal.
n cazul tireotoxicozelor neechilibrate pot aprea complicaii materne: naterea nainte de termen,
hipertensiune indus de sarcin, apoplexie utero-placentar i fetale: tahicardie fetal, restricie de cretere
intrauterin, pn la tireotoxicoz fetal. n boala Graves, chiar dac eutiroidismul a fost restabilit la mam prin
ablaie tiroidian, poate s apar tireotoxicoz la ft, deoarece anticorpii antitiroidieni persist, prezint transfer
placentar i pot afecta tiroida fetal. Starea fetal trebuie atent monitorizat antepartum, n cazul gravidelor
hipertiroidiene (una din indicaiile testului de non stres).

Monitorizare fetal
- ultrasonografie
- test non-stres
- profil biofizic fetal

212
 Medicaia antitiroidian traverseaz bariera placentar, poate altera funciei tiroidei fetale i poate
determina apariia de malformaii fetale specifice (aplasia cutis). Tratamentul hipertiroidismului n sarcin se
face cu antitiroidiene tioamidice, dintre care se prefer propiltiouracilul (PTU), pentru c traverseaz mai greu
placenta i determin mai rar aplasia cutis la ft. Este contraindicat terapia cu iod radioactiv.
Tratarea (excesiv) a hipertiroidismului matern este una din cauzele apariiei guei /hipotiroidismului la ft.
IV. Tiroidita postpartum este o afeciune tiroidian tranzitorie n majoritatea cazurilor, care evolueaz bifazic (o
faz hipertiroidian urmat de o faz hipotiroidian), cu cu revenire la statusul eutiroidian n aproximativ 6 luni;
se asociaz cu depresia postpartum. La 50% dintre aceste paciene apare tranzitoriu gu. Histologic este vorba
de o tiroidit distructiv limfocitar, n multe cazuri se pot evidenia anticorpi antimicrozomali tiroidieni. 10% -
20% din paciente cu tiroidit postpartum vor dezvolta hipertiroidism permanent, iar un mic procent vor dezvolta
hipertiroidism permanent (cazurile de boal Graves cu prim manifestare postpartum). Tratamentul n faz acut
nu este necesar, simptomele se remit spontan n majoritatea cazurilor.

AFECIUNI NEUROLOGICE ASOCIATE SARCINII

I. Tulburrile neurologice pot afecta fertilitatea femeii, evoluia normal a sarcinii, procesul naterii, inclusiv
lactaia.
II. Aproximativ 0,3% -- 0,5%din sarcini sunt complicate de prezena epilepsiei materne. Pacientele care u mai
mult de o criz epileptic pe lun, n afara sarcinii,sunt predispuse la agravarea bolii ntr-o eventual sarcin.
Unele femei au convulsii doar n timpul sarcinii, cea ce corespunde diagnosticului de epilepsie gestaional.
Epilepsia n sine i tratamentul antiepileptic afecteaz evoluia sarcinii, iar sarcina poate afecta evoluia
epilepsiei materne.
Modificarea farmacodinamicii i a metabolismului anticonvulsivant, indus de sarcin, este cel mai important
factor care afecteaz evoluia epilepsiei.nivelurile plasmatice ale, anticonvulsionante scad datorit hemodiluiei,
absorbiei reduse, complianei reduse, precum i prin creterea metabolizrii medicamentelor. Aceste modificri
sunt compensate de scderea nivelului plasmatic al proteinelor care fixeaz anticonvulsivantele, ceea ce menine
un nivel plasmatic liber (activ) crescut. Aadar, nu este o regul creterea dozelor anntiepileptice stabilite n
perioada preconcepional.
Epilepsia este o boal asociat cu risc important de malformaii fetale, risc legat att de boala n sine, ct i de
medicaia anticonvulsivant administrat gravidei. Tratamentul cu antiepileptice la gravide este asociat cu
malformaii ca: defecte d tub neural, defecte cardiace i craniofaciale.
Sarcina la o pacient cu epilepsie este o decizie important i dificil, care trebuie luat n cunotin de cauz i
dup o evaluare atent. Consultul preconcepional este obligatoriu.
Atitudinea obstetrical acceptat n prezent este de a ncerca ntreruperea tratamentului epileptic, dup consult
preconcepional, dar de a nu ntrerupe, ns, tratamentul la pacientele deja gravide (la acetea se continu cu
doza minim eficient).
Antiepilepticele majore sunt exemple tipice de medicamente din clasa de risc D, care se administreaz n
sarcin n interes matern, n ciuda efectului teratogen dovedit!
s-a observat c terapia cu un singur anticonvulsivant este mai puin teratogenic dect asocierea mai multor
medicamente. Toate gravidele sub tratament epileptic necesit supliment constant de acid folic!
Cea mai important complicaie ce apare n sarcin, travaliu i natere este sngerarea.

213
Clasificarea aniepilepticilor din punct de vedere al teratogenitii
Antiepileptic Clasa efect teratogen
de risc
Fenitoina D Dovedit, determin fetal hydantoin syndrome;
se administreaz n interes matern
Carbamazepina D Considerat mult vreme de elecie n sarcin,
are efecte teratogene dovedite de studii recente.
Acid valproic D determin efecte de tub neural distal, patognomonic
Trimetadiona X efect antiepilectic minor, efect teratogen major;
Parametadiona nu se dau n sarcin
Aniconvulsivante Efect teratogen nenvestiget; r
noi aport risc/beneficiu necunoscut

Sindromul hidrantoinic fetal caracteristici

principale
anomalii dee linie median,
craniene i faciale
palatoschizis, caracteristic
hipertelorism
malformaii ale membrelor
hipoplazia digital i unhial
retard de cretere
retard mintal

Feii expui intrauterin la fenbarbital,fenitoin sauprimidon pot dezvolta coaguloptii din cauza scderii
nivelurilor factorilor de coagulare dependeni de vitamina K p.o. i a nou-nscutului cu i mg i.m. imediat post-
partum.
Alptatul este permis, deoarece doar cantitii foarte mici de anticonvulsivante trec n lapte.

214
 AFECIUNILE TRACTULUI DIGESTIV ASOCIATE SARCINII

I. Simptomele gastrointestnale sunt foarte frecvente n sarcin. Simptomele ca: grea, vom i dispepsie apar n
50% -- 90% din paciente.
II. Majoritatea simptomelor sunt manifestri ale modificrilor funcionale i anatomice, fiziologice din sarcin.
Aceste modificri pot cauza apariia unor simptome noi, pot agrava boli preexistente sau pot masca alte
suferine. De aceea, este necesar anamneza atent pentru a decela dac simptomele prezente sunt legate de
modificrile fiziologice din sarcin sau sunt semnalele unor boli grave asociate sarcinii, cum ar fi preeclamsia.
III. Greurile i vrsturile sunt frecvente n semestrul I de sarcin, apar n 50% -- 90% din gravide, au maxim
de frecven n sptmnile 10 15 de sarcin i dispar spre sptmna 20 de gestaie. Dac sunt perisistente
(0,3% -- 1%din cazuri) duc la modificri care realizeaz tabloul clinicobiologic cunoscut drept hyperemesis
gravidum, patologie specific sarcinii.

Cauze ne-obstetricale de greuri i vrsturi n sarcin

- apendicit
- pancreatit
- colecistit
- ulcer peptic

215
Tratamentul este reprezentat de reechilibare hidroelectrolitic i nutriional
IV. REFLUXUL GASTROESOFAGIAN
Refluxul gastroesofagian apare la 50%- 90 % din gravide, cu o inciden maxim n semestrul III, i se remite
total odat cu naterea. Simptomele sunt limitate la perioada sarcinii i nu au nici un efect advers asupra mamei
sau ftului.
n momentul refluxului gastroesofagian un rol deosebit l are modificarea stilului de via. Se pot asocia
antiacide n cazul n care regimul igienic nu este suficient. Se pot administra i sucralfat, substan care nu se
absoarbe i nu are efecte teratogene.
V. BOALA ULCEROAS.
Boala ulceroas este cel mai frecvent ameliorat pe parcursul sarcinii, prin creterea nivelului progesteronului i
a histaminazei placentare, care scad nivelul produciei de acid.
Principala linie de tratament este modificarea stilului de via. Se evit, pe ct posibil, tratamentul
medicamentos.
VI. SINDROMUL INTESTINULUI IRITABIL
Cea mai frecvent afeciune gastrointestinal asociat sarcinii este sindromul intestinului iritabil.

Intestin iritabil tablou clinic

- durere abdominal
- constipaie, diaree sau ambele
- balonare
- senzaie de scaun incomplet

Se recomand diet cu coninut crescutn figre: pine integral, fructe, legume i adoptarea unui regim igienic
alimentar i de via, n general.
VII. COLECISTITA ACUT
Sarcina crete riscul formrii calculilor biliari, i modific dinamica normal a tractului biliar.

Colecistita acut tablou clinic

- durere n hipocondrul drept
- greuri
- vrsturi
- febr
- leucocitoz

216
VIII. COLICA BILIAR este o form de expresie acut a acestor fenomene. Tratamentul este simptomatic.
Tratamentul curativ (chirurgical) se temporizeaz pn dup natere. Dac nu se poate temporiza,
colecistectomia laparoscopic se poate lua n discuie dup semestrul II de sarcin.
IX. AFECIUNI HEPATICE.
1. n timpul sarcinii, funcia hepatic sufer diferite adaptri pentru a ine pasul cu noile cerine ale organismului
matern.

Modificribiochimice n sarcin
- bilirubina - valori normale. Bilirubina urinar poate fi pozitiv n
absena icterului
- albumine - sczute datorit hemodiluiei
- transaminazele - neschimbate
- fosfataza - crescut n trimestru III de origine placentar
alcalin
- LDH - Neschimbat
- trigliceride - crescute
- colesterol - dublat
- fibrinogen - crescut
- timpi de - neschimbai
coagulare

2. Degenerescena hepatic gras acut

Este o afeciune hepatic i specific sarcini, foarte rar, dar grav. Poate progresa rapid spre insuficien
hepatic i este asociat cu mortalitate matern i fetal mari.

Degenerescena hepatic acut -- Diagnostic

Clinic - vrsturi (n trimestrul III)
- durere abdominal
- stare general proast
- icter
- sete
- alterarea strii de contien
- hipotensiune arterial
Paraclinic - transaminaze crescute
- retenie azotat
- activitate de protombin sczut
- hipoglicemie sever
- proteinurie

217
Tratamentul este suportiv, implic o corectate a dezechilibrelor hidroelectrolitic, glicemic, al ph-ului i
monitorizarea atent a tensiunii arteriale, diurezei. Ftul este monitorizat atent, naterea trebiue indus imediat
ce este posibil, frecvent se recurge la operaie cezarian.
n postpartum exist un risc semnificativ de hemoragie. n general funcia hepatic maternrevine la normal n
aproximativ o sptmn dup natere. Sunt posibile complicaii ca: ruptura sau infarctul hepatic, com
hipoglicemic. Dac pacienta i recupereaz funcia hepatic n luzie, nu exist tulburri hepatice pe termen
lung.
3. Bolile hepatice cronice n sarcin
Afeciunile hepatice cronice preexistente sarcinii cum ar fi: hepatic cronic activ. Ciroza biliar primitiv se
asociaz constant cu infertilitatea, sarcina survenind foarte rar.
Evoluia sarcinii poate fi grevat de avort spontan, natere prematur, hipotrofie fetal.
Prognosticul matern depinde n primul rnd de stadiul bolii i de severitatea disfunciei hepatice. Sarcina nu
agraveaz evoluia bolii de baz.
Tratamentul nu difer de cel aplicat femeilor negravide.

218
 AFECIUNILE REUMATICE I SARCINA

I. Sunt boli ce afecteaz femeia la vrste tinere, de aceea se pot asocia cu sarcina.
II. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC
ntre boala lupic i sarcin, interferenele se pot manifesta n ambele sensuri. Sarcina nu afecteaz prognosticul
pe termen lung al LES. Totui s-a observat att n sarcin ct i n perioada puerperal, creterea frecvenei
episoadelor de acutizare.
Sarcina survenit n timpul unei crize de acutizare este grevat mai frecvent de complicaii fetale. LES este
asociat cu creterea riscului avorturilor spontane, a naterilor premature i cu pronostic fetal prost, n general.
Afectarea renal nefropatia lupic este asociat cu o mortalitate matern i fetal semnificativ i, mai ales,
cu risc crescut de preeclamsie. Prezena anicorpilor anti-Ro i anti-La n sngele matern este asociat cu un risc
crescut de malformaii cardiace fetale.
Prezena nefropatiei lupice contraindic sarcina!
Lupusul neonatal este rar i se caracterizeaz prin: anemie hemolitic, leucopenie, trombocitopenie, pericardit,
bloc atrio-ventricular fetal, leziuni cutaneo-mucoase specifice.
n prezena autoanticorpilor materni se indic tratament cu doze mici de aspirin. n cazul accidentelor
tromboembolice se adminitreaz heparin (heparine fracionate, mai avantajos), profilactic antepartum i n
doze terapeutice postpartum, cnd riscul de recidiv este maxim.
Crizele de acutizare se pot trata cu prednisin, sub atenta urmrire a strii fetale.
III. ARTRITA REUMATOID
Artrita reumatoid nu se asociaz cu o cretere a frecvenei avorturilor sau naterilor premature. Totodat,
sarcina nu constituie un factor de precipitare a puseelor de activitate ale bolii.
Perioada puerperal se nsoete de creterea frecvena reacutizrilor clinice i biologice ale boli.
n tratamentul artritei reumatoide n sarcin se pot folosi, cu precauie, doar antiinflamatoarele nesteroidiene.
Dintre medicamentele cu potenial remisiv, singurul care poate fi utilizat este Sulfsalazina, care pare a fi drogul
de elecie, care nu determin malformaii fetale.

219
 PROLABAREA DE CORDON OMBILICAL

I. DEFINIIE
1. Procidena de cordon este definit drept prezena cordonului ombilical ntre membrane i partea
fetalprezentat la nivelul strmtorii superioare.
2. Prolabarea de cordon se refer la aceeai situaie dup ruptura membranelor. Cordonul ombilical poate
rmne n vagin (prolaps ocult) sau se poate exterioriza prin introitul vulvar.
II. INCIDEN
1. Incidena este strns legat de prezentaie. Orice situaie obstetrical ce presupune absena unui contact strns
ntre ft i strmtoarea superioarpredispune la prolabarea cordonului ombilical. Mai frecvent sunt menionatee:
preventaia pelvian;
sarcina gemelar al doilea ft;
prematuritatea
polihidramiosul;
restricia de cretere intrauterin;
cordon ombilical lung;
ruptura artificial a membranelor.
2. Incidena prolabrii de cordon ombilical n funcie de prezentaie
Prezentaia incidena
Cranian 0,4%
Pelvian modul feselor 0,5%
Pelvian modul genunchilor 4 6%
Pelvian modul picioarelor 15 18%

220
III. ATITUDINE DIAGNOSTIC
1. Cele dou efecte asupra cordonului ombilical ce duc la oprirea fluxului sanguin prin cordon i deces fetal
compresia direct de ctre corpul fetal pe pelvisul matern;
spasmul cordonului ombilical, secundar expunerii la temperatura rece a mediului exterior.
2. Cardiotogografia indic suferin fetal prin deceleraii tardive sau o singur deceleraie prelungit.

3. Tueul vaginal, realizat ca rspuns la apariia unei anomalii cardiotocografice, identific cordonul ombilical
n vagin atunci cnd nu este exteriorizat la vulv.
4. Este important ca prolabarea de cordon s fie exclus de rutin dup ruptura artificial a membranelor.
IV. ATITUDINE TERAPEUTIC
Prolabarea cordonului ombilical este una din marile urgene obstetricale ce necesit aciune imediat.
Dac btile cordului fetal sunt prezente, naterea trebuie realizat prin:
Aplicaie de forceps sau vacuum-extractor, dac dilataia este complet;
Operaie cezarian sub anesteezie general, n cazul n care dilataia nu este complet.
Pentru a proteja cordonul ombilical n timpul transportului spre sala de operaie pacienta trebuie pus n poziia
genunchi-piept (decubit ventral cu pelvisul ridicat i flexia coapselor cu sprijin pe genunchi), iar un asistent cu
mna n vagin s mping spre uter segmentul fetal prezentat pentru a evita compresia cordonului. Se poate
administra un tocolitic subcutan pentru a minimaliza contraciile.
n cazul absenei btilor cordului fetal, este important de stabilit viabilitatea fetal, nainte de o intervenie
chirurgical care nu este necesar. Absena pulsaiilor cordonului ombilical nu indic obligatoriu decesul fetal,
n special dac accidentul este acut. Activitatea cardiac fetal trebuie evaluat n mod ideal cu ajutorul
ecografiei.
n cazul decesului fetal, naterea va avea loc pe cale vaginal dac nu exist alte contraindicaii.

DISTOCIA DE UMR

I. DEFINIIE
Distocia de umr se urmrete ca eecul delivrenei umerilor fetali, n pofida manevrelorobstetricale de rutin,
dup naterea capului fetal. Dei pentru delivrena umerilor n aceast situaie sunt necesare manevre
obstetricale speciale
II. EPIDEMIOLOGIE.
Incidenele diferite raportate pentru distocia de umr (0,23% -- 2,10%) reflect variabilitatea clinic n
descrierea acesteia, prin supra- sau subestimare i prin criteriile variate folosite pentru definirea ei.
1. Factori de risc antepartum:
Diabet zaharat matern;
Naterea anterioar a unui ft macrosom ;
Macrosomia fetal;
Pelvis matern android sau antropoid;
Multiparitatea;
Sarcina prelungit cronologic;
Statur matern mic;
Creterea ponderal excesiv n timpul sarcinii.
2. Factori de risc intrapartum:
distocia din perioada a II-a
travaliul prelungit sau precipitat;
aplicaia de forceps la strmtoarea medie.
III. MECANISM.
221
n timpul angajrii, coborrii i flectrii, vertexul fetal intr n pelvisul matern, orientat antero-posterior, iar
umerii fetali cu diametru biacromial intr n pelvis de asemenea orientai antero-posterior. Prin rotaia intern
diametrul biparietal ajunge n orientarea transvers, ca o adaptare la forma canalului naterii. Umerii roteaz
ntr-un grad mai mic, astfel c diametrul biacromial se orienteaz oblic. Dup degajarea craniului, prin rotaia
extern, occiputul revine la poziia dinainte de coborre, dar umerii menin orientarea oblic i se degaj sub
apexul arcului pubian.
Rotaia parial iniial a diametrului biacromial ctre diametrul oblic este senial pentru ca umrul anterior s
intre n elvis orientat corect. Eecul acestei rotaii poate duce la o orientare antero-posterioar persistent, cu
impactarea umrului anterior n spatele simfizei pubiene, fie spontan, ca efect al contraciei uterine, fie prin
traciunea posterioar asupra craniului fetal, cu apariia semnului estoasei la delivrena capului. Eecul rotaiei
umerilor poate fi cauzat de o varietate de factori, incluznd rezistena crescut dintre tegumentul fetal i peretele
vaginal (obezitatea matern), torace fetal voluminos, ravaliu precipitat ce nu acord timp pentru rotaia
trunchiului. Varietile de poziie transvers sau posterioar ale occiputului ce sunt rotate manual, pot s nu fie
urmate de rotaia trunchiului i a diametrului biacromial n poziie oblic. nelegerea acestor mecanisme
normale i anormale de travaliu ajut la explicarea faptului c att feii macrosomi, ct i cei non-macrosomi
pot produce distocie de umr.
IV. ATITUDINE DIAGNOSTIC
1. Majoritatea cercetrilor au fost concentrate pe identificarea feilor macrosomi prin examinare ecografic.
- raportul diametru toracic/diametru biparietal > 1,4 apare la 87% din feii macrosomi.
-raportul lumgime femur/circumferin abdominal a fost < 20,5% la 68% dintre feii cu greutate peste 4000g.
- o grosime a esuturilor moi al umerilor > 12mm a fost prezent la 89% din feii macrosomi.
Totui, niciunul dintre aceti arametrii nu are o valoare predictiv mare n ncercarea de a identifica prospectiv
ftul macrosom.
2. Majoritatea feilor ce dezvolt distocie de umr (90%) cntresc < 4000g . Mai mult, n ciuda socierii clinice
a macrosomiei cu distocia de umr, aceasta este un eveniment rar printe feii macrosomi, cu o inciden de 1,2-
1,7%. De aceea, chiar dac feii macrosomi ar fi identificai i extrai prin operaie cezarian, distocia de umr
ar fi dileme impredictibil pentru obstetrician. Dei distocia de umr a fost asociat cu anomalii de travaliu, ea
apare i n absena lor.
3. Cu toate evalurile i estimrile fcute, diagnosticul este pus n majoritatea cazurilor dup natere capului, de
aceea clinicianul trebuie s fie pregtit oricnd pentru a rezolv aceast urgen.
Clinic:
dup expulzia capului are loc impactarea umrului anterior la nivelul arcadei pubiene;
cordonul ombilical este blocat i ocluzionat ntre trunchiul fetal i pelvisul matern, cu instalarea rapid a
hipoxiei fetale i ulterior deces fetal;
pH-ul sanguin scade cu aproximativ 0,04/min, astfel nct n aproximativ 7 min pH-ul unui ft anterior
necompromis scade sub 7,00. Se estimeaz 50%din decesele fetale se produc n rimele 5 min.
V. MORBIDITATE MATERN I FETAL
1. Morbiditate matern imediat cuprinde:
-Ruptura uterin;
-Laceraii cervicale, vaginale, perineale de gradul 4 ;
-Leziuni vezicale;
-Hemoragie intra- i post partum;
-Endometrit.
2. Morbiditate matern tardiv cuprine:
-Dehiscena plgii perinele ;
-Infecii puerperale;
-Fistule dup rupturi perineale de gradul 4;

222
3. Injurii fetale apar cu o frecven de 15-20% din cazurile de distocie de umr. Cea mai mare grij a
obstetricienilor este posibilitatea unor injurii fetale permanente. Axifia sever i decesul neonatal n urma
distociei de umr. (legat de compresia cordonului dup naterea capului, de intervalul de la diagnostic pn la
natere i de dificultile datorate reducerii distociei) a fost raportat ntre 21-290 la 1000 de cazuri, iar
morbiditatea neonatal imediat evident la 20% din cazuri. Amploarea leziunilor fetale este legat att de
gradul de impactare al umrului ct i de procedurile efectuate pentru a rezolva distocia. Aplicaia de forceps,
distocia de umr, greutatea la natere peste 3500g prelungirea peste 60 minute a fazei a doua a naterii au fost
asociate cu un risc crescut deinjurie fetal.
4. Morbiditatea fetal cuprinde:
a) Leziuni ale plexului brahial :
- afectarea rdcinii C5-C6 (paralizia Erb)
- afectarea rdcinii C7-C8 (paralizia Klumpke)
b) paralizia nervului facial;
c) fracturi claviculare, humerale;
d) asfixie;
e) lezarea sistemului nervos central;
f) disfuncii neuropsihiatrice.
Momentul de producere i cauza paraliziilor congenitale permanente ale plexului brahial rmn controversate.
Datele din literatur sprijin ideea c adaptarea intrauterin deficitar poate produce leziuni ale plexului brahial
i claviculare nainte de debutul travaliului, iar alii afirm c aceste leziuni se produc spontan n cursul
travaliului.
VI. ATITUDINEA TERAPEUTIC
1. ntruct majoritatea distociilor de umr apar inopinat dup naterea spontan a capului, este necesar
existena unui plan de rezolvare a acestei urgene obstetricale, ce trebuie revzut periodic de ctre obstretician i
de personalul mediu. n literatur sunt descrise mai multe manevre drept benefice pentru blocarea umerilor, dar
nu s-a dovedit eficacitatea unei manevre fa de alta. Secvena manevrelor pe un altgoritm cu care acesta este
familiarizat i care s-a dovedit eficace n minile sale.
n ceea ce privete secvena aleas, mpingerea pe fundul uterului se interzice cu desvrire i trebuie solicitata
ajutor. Unele manevre necesit doua ajutoare pe lng obstretician pentru a fi realizate optim. Odat stabilit
diagnosticul, parturienta trebuie instruit s inceteze efortul expulziv, iar traciunea exagerat i presiunea pe
fundul uterin, manevre ce cresc impactarea umrului anterior n spatele simfizai pubiene i agraveaz problema
trebuie evitate. Ruptura uterin este o alt complicaie ce poate apare. Dac vezica urinar nu a fost golit
anterior, se evacueaz prin cateterizare.
2. Manevra Mazzani. n ateptarea ajutorului, aplicarea unei presiuni suprapubiene posterior poate fi util
pentru a disloca umrul anteror i a-l mpinge sub sumfiza pubian.
Maneva Rubin. O alt tehnic este de a solicita ajutorului aplicarea unei presiuni laterale pe abdomen mpotriva
umrului anterior, n ncercarea de a aduce umerii ntr-o pozie oblic n pevisul matern.
3. Manevra McRoberts. Dac presiunea suprapubian nu a avut efectul scontat, majoritate clinicienilor vor
efectua manera McRoberts: picioarele gravidei sunt eliberate din ghingi i coapsele flectate pe abdomen. Doua
ajutoare, cte unul la fiecare picior matern sunt necesare pentru producerea hiperflexiei coapselor i de a realiza
aceast manevr cumaximum de benificiu. Hiperflexia coapselor parturientei determin ndreptarea unghiului
lombosacrat i rotaia anterioar a simfizei pubiene, dislocnd asfel umrul anterior.
n caz de insucces al acestor manevre se apot tenta altele, pentru care este nevoie de o anesteie eficient precum
i de asisten neonatal (este bine de solicitat prezena medicilor anestezist i neonatolog).
4. Manevra Gaskin. Parturienta se sprijin pe mini i genunchi, poziie ce permite coborrea suplimentar a
umrului posterior fetal. De fapt, delivrena umrului posterior la urmtoarea contracie a fost raportat a avea
loc la 83% din cazuri, far a necesita manevre adiionale. De asemenea, aceast pozie faciliteaz manevra
Woods sau delivrarea braului posterior.

223
5. Manevra Woods. Presupune mpingerea umrului posterior napoi cu un arc de 180 0 , prin aplicarea unei
presiuni pe faa anterioar a umrului posterior. Rotaia anterioar a umrului posterior va fi urmat frecvent de
natere. Aceast manevr poate produce abducia umerilor i creterea distanei umr-umr, prevenind reducerea
complet a circumferinei fetale la nivelul umerilor. Din acest motiv unii obstetricieni prefer manevra Rubin
pentru rotaia umerilor sau manevra Woods inversat, pentru c presupune rotaia umrului posterior nainte de-
a lungul unui arc de cerc de 180 0 , prin alpicarea unei presiuni pe faa postrioar a umrului posterior. Aceast
manevr poate fi foarte eficient pentru c menine adducia umerilor i minimalizeaz distana dintre umeri.
6. Dac manevrele de rotaie nu pot elibera umrul blocat, poate fi ncercat degajarea membrului posterior, prin
introducerea indexului i mediusului n vagin, sub umrul posterior i urmrirea braului pn la cot. Exercitarea
presiunii la nivelul fosei anteubitale determin flexia antebraului, ce poate fi prins i tras de-a lungul toracelui.
Presiunea suprapubian i traciunea uoar n jos a capului fetal va determina dezimpactarea i alunecarea
umrului anterior sub simfiza pubian. Aceast manevr poate fi urmat de fractura humerusului, cnd braul este
tras anterior, n special cnd membrul este situat de-a lungul spatelui fetal.
7. Manevra de fracturare a claviculei anterioare a ftului are menirea de a rduce diametrul biacromial i poate fi
realizat n caz de insucces al manevrelor precedente.
8. Manevra Zavanelli. Poate fi ncercat n paralel cu pregtirea pentru o operaie cezarian. Dei aceast
manevr este descris, nu exist statistici comparative n ceea ce privete eficaccitatea ei. Capul fetal este rotat
cu occiputul anterior i flectat; meninndu-se o presiune ferm constant pe vertex, capul este mpins ct mai
cranian posibil pentru a-l readuce n vagin i pentru a reduce presiunea pe cordonul ombilical exercitat de
corpul fetal. Capul este meninut n poziie de un asistent, pn la extragerea pe cale abdominal. Tocoliza cu
0.25 mg terbutalin administrat i.v. sau s.c. poate fi de ajutor. Reintroducerea capului n vagin nu este
ntotdeauna posibil chiar sub anestezie general. S-a descris o histerectomie de urgen pentru astfel de situaii,
cu realizarea unei incizii uterine transversale care s permit rotaia umrului anterior n diametrul oblic, iar
braul posterior cobort poate fi delivrat pe jos. Presiunea suplimentar asupra umrului anterior determin
coborrea sa i naterea pe cale vaginal a ftului. 9. Simfitiotomia. O ultim manevr este simfiziotomia,
capacitatea pelvisului putnd fi crescut prin secionarea cartilajului median, cu precauie pentru a evita lezarea
uretrei. Postoperator, refacerea structurii ligamentare este rapid, iar procesul de vindecare este nsoit de dureri
importante.
Distocia de umr rmne impredictibil n majoritate cazurilor iar cnd apare trebuie rezolvat rapid, dar cu
atenie cu ajutorul uneia sau mai multor manevre descrise. Secvena manevrelor descrise mai jos reprezint o
modalitate de a trata distocia de umr.
10. Nu exist date care s sprijine eficacitatea superioar a unei secvene de manevre fa de alta.
Secvena manevrelor aleas de clinician trebuie s se bazeze pe un algoritm cu care acesta este familiarizat i
care s-a dovedit eficace n minile sale. Lezarea fetal permanent este din fericire rar, dar apare chiar n cazuri
corect rezolvate. Recurgerea judicioas sal operaia cezarian la paciente diabetice cu greutate fetal estimat la
peste 4250g ar trebui s reduc riscul diastociei de umr la acest subgrup de paciente.
VII.PREDICIE I PREVENIE
Teoretic, majoritatea cazurilor de distocie de umr ar pute fi evitate dac feii la risc ar fi identificai anterior
travaliului i extrai prin operaie cezarian. n realitate, istoricul gravidei i majoritatea factorilor de risc
antepartum i intrapartum sunt aparent slab predictivi pentru distocia de umr i frecvent nu pot fi identificai
anterior travaliului. Mai mult, pare eronat a considera c riscul asociat distociei de umr este n mod necesar
mai mare dect riscul asociat operaiei cezariene planificate.
Diabetul matern i macrosomia fetal par a fi puternic asociate cu un risc crescut pentru distocie de umr (aceti
fei au o creter disproporionat a pieptului i umerilor comparativ cu circumferina cranian), diagnosticul
prenatal al acestor condiii fiind un scop important al urmririi gravidei. Dac diagnosticul diabetului matern
este facil, exist o corelaie slab ntre valoarea greutii fetale estimate clinice i ecografic i greutatea actual
la natere. Distincia este important, ntruct majoritatea datelor ce asociaz macrosomia feal cu riscul crescut
al apariiei distociei de umr se bazeaz pe greutatea actual la natere, nu pe estimarea antepartum. Estimarea
ecografic a greutii fetale la paciente diabetice n scopul inducerii travaliului reduce rata distociei de umr cu
preul unei creteri acceptabile clinic a ratei operaiilor cezariene. Inducerea travaliului pentru macrosomie
suspectat la gravide non-diabetice nu reduce rata operaiilor cezariene sau morbiditatea neonatal.
224
Datele arat c operaia cezarian planificat pentru mamele diabetice cu fei avnd geutate estimat ecografic
peste 4250 g. este justificat, cu reducerea incidenei distociei de umr cu 75% i o cretere global a ratei
operaiilor cezariene cu mai puin de 1%. Pentru pacientele non-diabetice, la care 50% din cazurile de distocie
apar la fei cu greutate sub 4000 g., nu este justificat operaia cezarian programat. n urma studiilor
retrospective, se consider c proba de travaliu la fei de pn la 5000g este o atitudine rezonabil, cu un risc de
10% de apariia distociei de umr.

INVERSIUNEA UTERIN

I. DEFINIIE
Inversiunea uterin presupune exteriorizarea uterului n divrse grade n timpul perioadei a III-a a naterii. n
form extrem fundul uterin depete cervixul, astfel nct tot uterul este inversat.
II. ETIOPATOGENE
Este o complicaie rar, ce apare la 1/200 1/20.000 nateri, dar poate duce rapid la deces matern.
Factori ce induc inversiunea uterin:
traciunea puternic asupra cordonului ombilical ataat de placenta inserat fundic;
manevra de apsare a fundului uterin;
relaxarea fundului uterin;
traciunea exercitat de placent prin greutatea sa asupra fundului uterin;
placenta accreta, increta.
Inversiunea uterin apare n timpul managementului activ al perioadei a III-a a naterii, fiind o complicaie n
marea majoritate a cazurilor indus iatrogen.
Prin bogia de terminaii vagale de la nivelul cervixului, inversiunea uterin induce un oc vaso-vagal profund,
ce poate fi exacerbat prin hemoragia masiv postpartum secundar atoniei uterine.
III. ATITUDINE DIAGNOSTIC
durere violent n momentul inversiunii;
225
 stare de oc;
sngerare abundent pe cale vaginal.
IV. CLASIFICARE
Examenul vaginal stabilete gradul inversiuni uterine:
gradul 1 (inversiunea incomplet): depresiunea fundului uterin ce se simte la palpare prin mna
transabdominal, iar degetele introduse n vagin vor palpa fundul uterin la nivelul segmentului uterin;
gradul II: invaginare total a corpului uterin, fr a interesa istmul i colul;
gradul III: inversiunea complet, inclusiv a colului, uterul protuzionnd n vagin ca o mas albastru-
violacee.
Placenta rmn ataat n aproximativ 50% din cazuri
V. ATITUDINE TERAPEUTIC
1. ntrzierea tratamentului crete apreciabil rata mortalitii. 90% din paciente vor prezenta aproape imediat
hemoragie masiv. De aceea este imperativ de a repoziiona uterul ct mai rapid printr-o serie de etape care
trebuie parcurse imediat i simultan:
solicitarea prezenei medicului anestezist:
instalarea a dou linii venoase periferice, prin care se va administra soluie Ringer lactat i snge;
dac placenta este separat, se reduce inversiunea uterin prin
- taxis periferic ce const n prinderea fundului uterin cu degetele direcionate ctre fundul de sac posterior i
poziionarea uterului napoi n vagin prin mpingerea fundului ctre ombilic, permind astfel ligamentelor s
trag napoi uterul n poziia sa;
- taxis central, prin mpingerea fundului uterin cu trei sau patru degete pn n poziia sa normal.
dac placenta nu este detaat, nu se ndeprteaz nainte de instalarea perfuziilor intravenoase, de anestezie
(preferabil cu halotan) i de tocoliz cu terbutalin, ritodrin sau sulfat de magneziu. n acest timp, dac uterul
inversat se exteriorizeaz la vulv, este mpins n vagin;
dup ndeprtarea placentei podul palmei este plasat n centrul fundului uterin, cu degetele ntinse pentru a
repera marginile cervixului. Apoi se exercit presiune pentru a mpinge n sus fundul uterin prin cervix;
odat cu uterul este repus n poziie, mna din interiorul cavitii trebuie s menin presiunea la nivelul
fundului uterin, pn ce se administreaz ocitocice ce menin uterul contractat i previn recurena. Iniial
compresia bimanual ajut la controlul hemoragiei pn cnd uterul i recapt tonusul;
dac aceste metode nu au efectul scontat, se poate ncerca metoda OSullivan, ce const n introducerea n
vagin a doi litri de ser cald ntr-un recipient elastic, ce produce distensie vaginal, n special a fundurilor de sac
permind uterului s se ntoarc n poziia sa final. n caz de succes, lichidul se elibereaz treptat, pe msur
ce ocitocicele contract uterul.
2. Intervenia chirurgical este indicat n cazul n care nu se reuete repoziionarea uterului pe cale vaginal,
din cauza unui inel dens de constricie. Fundul uterin este tracionat n sus, iar un fir de traciune bine plasat pe
fundul uterin inversat poate fi de ajutor. Dac inelul de constricie mpiedic n continuare repoziionarea, se
incizeaz cu precauie posterior pentru a expune fundul uterin. Dup repoziionare, incizia uterin va fi suturat,
agentul anestezic oprit i instalat perfuzia ocitocic.

226
 EMBOLIA CU LICHID AMNIOTIC

I. INTRODUCERE
1. Definitie: embolia cu lichid amniotic (ELA) reprezinta o complicatie foarte grava a sarcinii, nasterii, sau
avortului, cu instalare cataclismica, caracterizata prin dispnee, dureri toracice, edem pulmonar, soc, CID si
frecvent deces matern si sau fetal. Se presupune ca ELA s-ar datora trecerii de lichid amniotic in circulatia
materna.
2. Evolutia se desfasoara teoretic n 3 faze:
a) faza de hipoxie severa si insuficienta cardiaca dreapta
b) faza de insuficienta ventriculara stnga - hipotensiune
c) faza de disfunctie neurologica, convulsii, coma
3. Incidenta: 1/8000- 1/80.000 de nasteri
4. Prognostic:
Mortalitate materna: 61-86%
Sechelaritatea neurologica: 85% la supravietuitoare
Supravietuirea neonatala: 70%

227
5. Raritatea afectiunii si instalarea sa brutala nu ofera posibilitatea standardizarii diagnosticului si tratamentului
pe baza de dovezi stiintifice reproductibile. Managementul si tratamentul se efectueaza mai mult pe baza
regulilor de buna practica medicala
6. Factori favorizanti:
multiparitatea (singurul factor favorizant decelat la 88% din pacientele cu ELA)
vrsta naintata a gravidei
ruperea membranelor
hipercontractilitate uterina, utilizarea de ocitocice sau prostaglandine
angajarea capului fetal
feti macrosomi
traumatisme abdominale
utilizarea ndelungata a DIU, sarcina pe DIU
amniocenteza
amnioinfuzie
operatia cezariana
placenta accreta
ruptura uterina
retentia placentara
7. Medicul trebuie sa aiba n vedere ca ELA poate sa apara n absenta oricarui factor favorizant. Prevenirea ELA
este imposibila, aceasta fiind considerata un eveniment imprevizibil. Datorita aparitiei imprevizibile a bolii,
chiar n lipsa oricaruifactor favorizant, este necesara cunoasterea simptomelor bolii pentru o interventie
terapeutica rapida.
Medicul trebuie sa suspecteze precoce diagnosticul de ELA la pacientele aflate n travaliu, n lauzia imediata, n
timpul sau dupa avorturi. ELA este o afectiune severa cu instalare acuta, mai rar subacuta, care poate apare la
aceste paciente cu evolutie de multe ori foarte rapida si care se poate termina prin deces materno-fetal.
II. EVALUARE SI DIAGNOSTIC
1. Diagnosticul ELA
a) Diagnosticul clinic
-Se recomanda medicului sa suspecteze aparitia ELA n prezenta urmatoarelor simptome prodromale:
senzatie de frig
anxietate
tuse
-La debutul simptomatologiei pacienta este constienta.
-Se recomanda medicului sa aiba n vedere diagnosticul de ELA n prezenta
urmatoarelor simptome:
hipotensiune prezenta n 100% din cazuri
agitatie, anxietate 100%
suferinta fetala acuta 100%
semne de edem pulmonar acut 93%
stop cardio-respirator 89%
cianoza circumorala si periferica si mucoasa 83%
CID coagulopatii 83%
dispnee 49%
convulsii sau alte semne neurologice 48%
astenie 23%
bronhospasm 15%
cefalee 7%
tuse 7%
dureri toracice 2%

228
-Se recomanda medicului n orice situatie de soc la o parturienta sau n lauzia imediata sa aiba n vedere si
diagnosticul de ELA.
-Diagnosticul ELA poate fi de multe ori de excludere. Se recomanda urmatoarele
criterii de diagnostic:
hipotensiune acuta sau insuficienta cardiaca acuta
hipoxie acuta
coagulopatie sau hemoragie acuta masiva n absenta altor explicatii
toate semnele mentionate trebuie sa apara n timpul nasterii, operatiei cezariene sau n primele 30
minute dupa nastere
b) Diagnosticul diferential al ELA
Se recomanda medicului sa efectueze diagnosticul diferential cu urmatoarele afectiuni
trombembolie pulmonara
embolie grasoasa sau gazoasa
soc septic
infarct miocardic acut
cardiomiopatie peripartum
soc anafilactic
sindrom de aspiratie traheo-bronho-pulmonara (Mendelsohn)
apoplexie uteroplacentara
reactie posttransfuzionala
c) Diagnosticul paraclinic al ELA
-Se recomanda medicului sa indice efectuarea determinarii gazelor sangvine
-Determinarea gazelor sangvine arata semne de hipoxie/hipoxemie:
scaderea pH (normal 7,35-7,45)
scaderea pO2 (normal 100 mm Hg respirnd aer atmosferic)
cresterea pCO2 (normal 35-45 mm Hg)
cresterea rezervei alcaline
-Se recomanda medicului sa indice efectuarea hemogramei.
Hb, Ht pot fi normale
rar apare trombocitopenie
-Se recomanda medicului sa indice efectuarea coagulogramei; n ELA creste timpul de protrombina si
fibrinogenul.
-Se recomanda medicului sa indice efectuarea determinarii grupului sangvin si Rh-ului anticipativ pentru o
transfuzie necesara.
-Se recomanda medicului sa indice efectuarea examenului radiografic pulmonar. Desi examenul radiografic
pulmonar este nespecific pentru ELA, el poate arata semne ale edemului pulmonar acut.
-Se recomanda medicului sa indice efectuarea ECG-ului. ECG-ul poate sa prezinte urmatoarele modificari n
ELA:
tahicardie
modificari ale ST si undelor T
devierea la dreapta a axului inimii
-Se recomanda ca medicul ATI sa efectueze cateterizarea arterei pulmonare. Prin cateterizarea arterei
pulmonare se poate evalua si monitoriza starea pacientei si eficienta tratamentului prin determinarea:
tensiunii arteriale pe cale sngernda
fractiei de ejectie cardiaca
determinarea gazelor sangvine si a
gradului de oxigenare din artera pulmonara.
prin cateterizarea arterei pulmonare se poate masura presiunea din artera
pulmonara (de obstructie a capilarului pulmonar) si se calculeaza debitul cardiac.

229
 se recolteaza snge pentru determinarea gazelor sangvine si a saturatiei n oxigen a sngelui venos
amestecat.
2. Evaluarea fetala
Medicul trebuie sa evalueze starea fatului n cazul ELA survenite la parturiente:
cardiotocografic sau
auscultator
Medicul poate opta pentru efectuarea unui examen ecografic obstetrical.
Pentru a evalua starea fatului.
III. CONDUITA
1. Conduita de urgenta
a) Medicul trebuie sa efectueze un tratament simptomatic care vizeaza mentinerea functiilor vitale.
b) Medicul trebuie sa asigure mpreuna cu medicul ATI si cadrele medii abordarea mai multor linii venoase
periferice (v. safena externa) sau de linii venoase centrale.
Daca accesul periferic este posibil, plasarea de una sau mai multe canule cu lumen mare (14G) n vene
periferice este mai eficienta dect cateterizarea de urgenta a unei vene centrale. Cateterizarea unei vene centrale
este utila si pentru monitorizarea presiunii venoase centrale.
c) Medicul trebuie sa actioneze n primul rnd pentru tratarea:
insuficientei respiratorii acute si a
hipotensiunii arteriale
d) Asigurarea tratamentului insuficientei respiratorii (ce include administrarea de oxigen pe masca sau intubarea
orotraheala si ventilatia mecanica) trebuie sa preceada tratamentul hipotensiunii arteriale.
Medicul trebuie sa indice administrarea de oxigen pe masca, pacientei pna la o eventuala intubare.
Administrarea de oxigen se efectueaza pentru mentinerea unei SaO2 normale (92-100%).
Medicul ATI trebuie sa evalueze cazul din punct de vedere respirator si tot el trebuie sa decida protezarea
respiratorie.
e) Medicul trebuie sa trateze hipotensiunea arteriala prin administrare de substante cristaloide si administrarea
de snge sau produse din snge.
Medicul trebuie sa indice, administrarea unei substante vasopresoare: Dopaminum 2-5 mcg/kg/min iv sau
adrenalinum 2-4 mcg/min.
Vasopresoarele sunt indicate n cazul n care nu se poate obtine stabilizarea tensiunii arteriale prin masurile ului
precedent.
f) n cazul stopului cardio-respirator al pacientei medicul trebuie sa initieze resuscitarea cardio-pulmonara, dupa
un protocol privind suportul vital cardiac.
g) Medicul trebuie sa efectueze tratamentul profilactic al hemoragiei prin coagulopatie de consum,
individualizat, prin administrarea de:
crioprecipitat, daca fibrinogenul este sub 100 mg%
masa trombocitara, daca trombocitele sunt sub 50.000/mm3
factor VII recombinat 20-120 mcg/kg, n toate situatiile
Dupa nceperea tratamentului viznd hipotensiunea arteriala si insuficienta respiratorie acuta, se va avea n
vedere posibilitatea aparitiei tulburarilor de coagulare.
Administrarea de factor VII recombinat se va face cu respectarea urmatoarelor conditii:
nr. de trombocite peste 50 000/mm3
fibrinogen peste 50 mg%
si
pH>7,20
h) Medicul poate sa indice administrarea de preparate cortizonice n scopul modularii raspunsului imun:
Hydrocortizonum 500 mg iv la 6 ore.
ELA este considerata ca fiind o reactie anafilactica la antigenele celulelor amniotice, de aceea cortizonii pot sa-
si gaseasca rolul n tratamentul ELA. Nu exista dovezi stiintifice concludente care sa dovedeasca eficienta lor.
i) Se recomanda medicului sa efectueze operatia cezariana sub anestezie generala de ndata ce starea pacientei o
permite.
230
j) Alegerea tipului de anestezie reprezinta decizia medicului ATI. Se recomanda efectuarea anesteziei generale
din cel putin 2 motive:
controlul mai bun al pacientei din punct de vedere hemodinamic si
evitarea riscului, existent n cazul anesteziilor de conducere, de aparitie a hematoamelor
2. Conduita n cazul complicatiilor
a) Medicul trebuie sa trateze complicatiile previzibile (cele mai frecvente) care apar la supravietuitoare.
b) n cazul edemului pulmonar acut medicul trebuie sa indice ca administrarea de lichide sa se efectueze cu
prudenta.
c) n cazul insuficientei ventriculare stngi se recomanda medicului sa indice administrarea de inotrope.
d) n cazul hemoragiilor prin tulburari de coagulare medicul trebuie sa indice administrarea n scop curativ de
crioprecipitate, masa trombocitara si factor VII recombinat.
e) Medicul trebuie sa efectueze de urgenta tratamentul chirurgical n cazul n care masurile medicale nu sunt
eficiente n oprirea hemoragiei uterine.
Amnarea deciziei de interventie operatorie poate permite instalarea CID. n conditiile ului de mai sus, medicul
poate opta pentru practicarea:
histerectomiei totale
ligaturii arterelor hipogastrice
embolizarii arterelor uterine
Metodele de mai sus nu sunt caracteristice hemoragiilor din ELA. mpreuna cu mijloacele medicale pot duce la
stapnirea hemoragiei.
f) n absenta conditiilor necesare pentru efectuarea interventiei chirurgicale d hemostaza medicul trebuie sa:
trateze prin mijloace medicale tulburarile de coagulare si sa
asigure transferul rapid al pacientei spre cel mai apropiat serviciu chirurgical ce permite tratamentul adecvat
3. Capcane de diagnostic si conduita
a) Medicul trebuie sa nu ezite a actiona rapid n prezenta ELA.
b) ELA presupune un diagnostic clinic si anume diagnosticul de soc cardio-pulmonar, tratamentul efectuat fiind
unul simptomatic conform protocoalelor de resuscitare cardio-pulmonara.
c) n cazul ELA survenita n travaliu, medicul trebuie sa nu ezite sa efectueze operatia cezariana postmortem n
cazul esecului masurilor de resuscitare materna.
Cezariana trebuie efectuata dupa 5 minute de lipsa a raspunsului la resuscitare cardiopulmonara n scopul
salvarii fatului. Efectuarea cezarienei postmortem este conditionata de prezenta semnelor de viabilitate fetala
(BCF-uri demonstrabile cardiotocografic sau ecografic).
d) Medicul trebuie sa nu ezite a diagnostica o ELA (si de a actiona n consecinta) dupa un avort spontan sau la
cerere, sau alte manevre invazive intraamniotice.
IV. URMARIRE SI MONITORIZARE
Medicul trebuie sa efectueze n paralel cu tratamentul pacientei monitorizarea continua a acesteia
Se recomanda ca medicul ATI sa efectueze cateterizarea arterei pulmonare cu plasarea unei sonde Swan-Ganz n
caz de instabilitate hemodinamica
Medicul trebuie sa efectueze n paralel cu tratamentul pacientei monitorizarea fetala continua
Medicul trebuie sa indice un consult neurologic n cazul deficitelor neurologice.
V.ASPECTE ADMINISTRATIVE
Medicul OG n colaborare cu cel de specialitate ATI, trebuie sa efectueze tratamentu pacientei n sectia ATI.
Medicul curant trebuie sa solicite de urgenta seful de sectie Obstetrica, fiind responsabil de masurile adoptate n
intervalul de timp pna la venirea acestuia.
Medicul curant trebuie sa asigure formarea unei echipe din care sa faca parte medicul ATI, neonatolog, alti
medici OG, cadre medii, fiecare actionnd conform competentei.
Medicul trebuie sa realizeze dirijarea cazului ctre maternitati de nivel III, doar n timpul al doilea, dupa
stabilizarea hemodinamica si cardiorespiratorie a pacientei.

231
 OPERAIA CEZARIAN

Operaia cezarian este cea mai important procedur chirurgical n obstetric. Progresele carer au permis
realizarea operaiei cezariene n condiii de rise minim sunt printre cei mai importanii factori din obstetrica
modern, care au determinat scderea semnificativ a morbiditii i mortalitii fetale i, mai importan;
scderea mortaliii materne.
Progresele moderne n chirurgie i anestezie, descoperirea antibioticelor cu spectru larg, perfeciionarea
tehnicilor de transfuzie sangvinau condos la o secdere dramatic a ratei mortalitaii materne
rile cu cea mai nalt rat a incidenei operaiei cezariene au cea mai sczut rat a mortalitii peinatale, n
special n cazul prematurilor mici (700 - 1500 g).
I. DEFINIIE
Operaia cezarian reprezint extracia ftului dup incizia uterului, prin abord abdominal. Operaia cezarian
reprezint principala procedur chirurgical din obstetric.
II. INDICAIILE OPERAIEI CEZARIENE
Operaia cezariana implic riscuri materne semnificative i o morbiditate mai mare dect naterea pe cale
vaginal; de aceea este foarte important sa fie respectate indicaiile de operaie cezarian:
232
1. Fetale: suferina fetal; prezentaii distocice (transvers, deflectate, pelviana n unele cazuri); anomalii
congenitale fetale, afeciuni medicale sau chirurgicale fetale, numai la fei cu potenial rezonabil de viabilitate;
infecia matern cu herpes virus, alte infecii virale materne active; sarcina gemelar, cnd primul ftnu en
craniana; imposibilitatea de a documenta starea de bine a ftului / rezerva funcional fetal.
2. Materne: bazin osos chirurgical ; tumori obstructive benigne sau maligne; condilomatoza vulvar sever;
cancer de col uterin; cerclaj abdominal; intervenii chirurgicale vaginale n antecedente (colporafie) ; afeciuni
medicale sau chirurgicale materne, care contraindic efortul din travaliu; antecedente de inversiune uterina; uter
cicatricial (nu este ns indicaie absolut); placenta praevia central i alte forme de placenta praevia cu
prognostic defavorabil al naterii reprezint indicaii absolute de operaie cezarian la rece.
3. Materno-fetale anomalii de travaliu: proba de travaliu negativ; lipsa progresiunii travaliului; lipsa
declanrii farmacologice a travaliului; prolaps de cordon; hemoragie important imediat antepartum sau
intrapartum (placenta praevia nediagnosticat nainte de debutul travaliului); disproportie cefalopelvic de
origine mixt.
Indicaiile operaiei cezariene reprezint, probabil, cea mai dezbtuti mai controversat problem din
obstetrica contemporan. Atitudinile variaz de la foarte laxe ( C-section for all , cezarian la toate
primiparele cu altfel de prezentaii dect cranian flectat ), la foarte stricte i conservatoare (colile de
obstetric clasic , preferina actual a pacientelor pentru naterea natural , ne-medicalizat). Problema
indicaiei cezarienei n cazul prematurilor mici reprezint un subiect real de dezbatere tiinific ; este n
discuie balana ntre prognosticul pozitiv al naterii n sine (fei mici) i prognosticul fetal care poate fi grevat
de stresul din travaliu, n condiiile rezervei funcionale fetale reduse.
III. COMPLICATIILE OPERAIEI CEZARIENE
Mai puin de 5% din operaiile cezariene sunt nsoite de complicaii, cele mai frecvente fiind endometrita i
infecia plgii. Operaia cezarian este, de asemenea, unul dintre determinanii recunoscui ai sngerrii
patologice n postpartum. Complicaiile mai semnificative i mai frecvente ale operaiei cezariene sunt :
1. Endometrita;
2. Salpingita;
3. Infectia plagii;
4. Aspiratia pulmonar;
5. Atelectazia pulmonar;
6. Infecii urinare, sistemice etc;
7. Tromboza venoasa profunda;
8. Embolie pulmonara;
9. Complicaii anestezice.
IV. TEHNICA OPERAIEI CEZARIENE
Tipuri de operaie cezarian
1. Exist dou tipuri de operaie cezarian, care difer din punct de vedere al abordrii peretelui uterin:
a) Operaia cezarian extraperitoneal -este efectuata uneori n caz de corioamniotita, pentru a evita
diseminarea n cavitatea peritoneala. Actualmente se tinde s se renune la aceasta tehnica, din cauza riscurilor
de lezare vezicala i ureterala.
b) Operaia cezarian transperitoneal -este tehnica utilizata aproape n exclusivitate. Pregtirea pacientei
hidratare hematocritul trebuie sa fie de cel puin 30%; sa existe snge disponibil ; sondaj vezical; antibioterapie
profilactica; antiacide pentru a reduce aciditatea gastrica n cazul unui sindrom Mendelsson ; consimtamintul
pacientei. Anestezia Poate fi generala sau regionala (rahianestezie sau peridural). Anestezia generalapoate
determin
o depresie a nou-nscutului imediat dup natere, gradul depresiei fiind direct proporional cu timpul extraciei.
De aceea pregtirea pacientei (ras, toalet, punerea cmpurilor) trebuie fcuta nainte de inducia anesteziei
generale.
2. Tehnici chirurgicale
a) Inspecia uterului este necesara i obligatorie.

233
b) Incizia abdominala poate fi mediana pubosubombilicala, paramediana sau Pfannenstiel. Incizia Pfannenstiel
ofer cel mai bun efect cosmetic dar necesita mai mult timp. Incizia pubosubombilicala este mai puin
sngeroasa i este foarte rapid. Pacienta trebuie inclinat spre stnga pentru a reduce insuficiena
uteroplacentar ce poate apare prin compresiunea venei cave inferioare de uterul gravid n decubit dorsal.
Incizia peritoneului vezicouterin cu decolarea vezicii
c) Histerotomia
-Kerr transversala joasa (segmentotransversala) este cea mai folosita. Se face n zona necontractil a uterului
(Fig. 1), reducnd la minim riscul rupturii uterine la
o sarcina ulterioara. Incizia este paralela cu fibrele musculare ale colului. Se efectueaz la locul unde se reflecta
peritoneul vezicouterin. Dezavantajul acestei incizii consta n posibilitatea extensiei laterale a transei de
histerotomie, ctre vasele uterine; Selheim -verticala joasa -ncepe n poriunea necontractil a uterului dar se
extinde adesea n poriunea contractil (corporeal);
-Sanger clasica este o incizie longitudinala pe peretele anterior fundic. E rareori aplicata , n caz de cancer
cervical, leziuni ce ocupa segmentul (mioame), i n prezentaiile transverse. Este cea mai simpli mai rapid
incizie. Dezavantaje: aderene postoperatorii; complicaii hemoragice la nivelul transei; dehiscenta cicatricii.
d) Extracia ftului-manual, cu forceps sau vidextractor.
e) Controlul manual al cavitii uterine
f) Histerorafia se poate face n dublu strat sau monostrat.
g) Peritonizarea
h) Parietorafie anatomic
3. Profilaxia antibiotica
Utilizarea profilactica a antibioticelor este acceptata pe scara larga. Administrarea antibioticului dup pensarea
cordonului ombilical este la fel de eficienta ca administrarea antepartum.
n cazul operaiilor cezariene elective se poate renuna la profilaxia antibiotic, dar n cazul travaliilor cu
membrane rupte de multe ore e
necesara prevenirea sepsisului postoperator prin antibioterapie. Ali factori importani n decizia privind
utilizarea profilactic a antibioticelor sunt: statusul socioeconomic, obezitatea, anemia, examinrile vaginale
repetate, monitorizarea fetal interna, tipul anesteziei, pierderile de snge. Cele mai utilizate antibiotice sunt
penicilinele i cefalosporinele, datorit toxicitii reduse ia spectrului larg de aciune. Utilizarea acestor clase
de antibiotice nu contraindicat alptarea.
V. MORTALITATEA i MORBIDITATEA MATERNA
Aceti parametri sunt influenai mai degrab de indicaiile operaiei cezariene dect de procedeul n sine. Rata
mortalitii materne este de 0.2%.
VI NASTEREA VAGINALA DUPA OPERATIA CEZARIANA
n majoritatea cazurilor care se iau n discuie sunt dup cezariene prin incizie transversal joas, pentru
indicaii ne-recurente; monitorizarea fetal interna este recomandat; tentativa de natere vaginal dup operaie
cezarian se asociaz mai frecvent cu deceleraii variabile dect cu bradicardie fetal; utilizarea oxitocinei nu
este contraindicata, dar uterul cicatricial nu este un uter normal.
Ruptura uterin e rar (sub 1%) dup o cicatrice anterioara; riscul cretela 2%dupdou cicatrici anterioare; rata
succesului variaz cu indicaia cezarienei din antecedente: indicaie nerecurent (de exemplu prezentaia
pelviana) 85% rata de succes; travalii distocice -67% rata de succes.

234
 INVESTIGAREA STRII DE BINE FETALE

I. Comportamentul fetal
Poate fi studiat prin ecografie i o multitudine de observaii pot ajuta n diagnosticul strii de bine fetale.
1. Micrile fetale
- sritura, tresrirea: brusca flexie i/sau extensie a ambelor brae i picioare n acelai timp. Amplitudinea
micrii este de obicei mare, dar poate fi i mic
- apariia micrii, n funcie de vrsta gestaional.

235
Tipul micrii Sptmna
Activitate cardiac 5,5 6,5
Micri fetale clar vizibile 7,5 8,5
Sritura 8,0 9,5
Micri generale 8,5 9,5
Extensia ntregului corp 10,5 15,5
Rotaii 10,0 11,0
Micri izolate ale minii,
9,5 10,5
Piciorului
Deschiderea gurii 10,5 12,5
Supt i nghiit 12,5 14,5
Cscat 11,5 15,5
Micri respiratorii 10,5 11,5
Sughiul 8,5 10,5
Micri ale ochilor - ncete 16,0
- rapide 23,0
Pe msur ce ftul crete, secvena micrilor prelungite, linitite crete.
2. Profilul biofizic
a) n 1980 Manning i colaboratorii au descris acest profil pentru aprecierea strii fetale de bine. Profilul
const n observarea a 5 fenomene fetale pe parcursul a 30 de minute. Fiecare fenomen este notat de la 0 la 2, cu
scorul maxim de 10 puncte.

Criteriul Caracteristici 2 puncte 0 puncte

-apar la 9 sptmni 3 sau mai multe micri ale
-sunt abolite la pH ntre 7,1
trunchiului i membrelor, Maxim 2 episoade n 30
Micri fetale
i 7,2 mpreun sau separat n 30 min
min.
-apare la 7,5-8,5 sptmni Unul sau mai multe episoade
Doar o extensie uoar
-este abolit la pH<7 de extensie flexie ale
urmat de o flexie
Tonus fetal membrelor, sau prezena
parial, abesna
deschiderii i nchiderii
micrilor
minii
-apar la 20-21 de Unul sau mai multe episoade
Fr micare respiratorie
Micrile sptmni de micre toracic i a
sau mai mic de 30 sec
respiratorii -sunt abolite la pH 7,2 peretelui abdominal de minim
n 30 min.
30 sec.
Ritmul cardiac -reactivitatea apare la 26- Dou episoade minim ,de Mai puin de dou
fetal, apreciat 28 de sptmni acceleraie cardiac de peste episoade de acceleraie
prin -este abolit la pH<7,19 15 bpm i peste 15 sec (n 20 sau acceleraie sub 15
cardiotocografie min) bpm (n 20 min)
Lichidul Cel puin o pung de 2 cm pe LA absent sau pung mai
amniotic vertical mic de 2 cm

236
 Ftul n condiii bune este la un scor de 8 10. Asfixia fetal este suspicionat sub 6.
Scor Semnificaie Management
10-8 Fr Management
(LA hipoxemie conservativ
cantitate
normal sau NST neefectuat)
8 (LA Hipoxemie >37GA natere
scazut) cronica <37GA PBF
compensata; fr asfixie acut sptamnal, cu atitudine n
funcie de evoluie
6 (LA Hipoxemie cronic, posibil Idem sau
cantit. acidoz; asfixie acut posibil >34 spt. natere
normal) <34 spt. repetare la 24 de
ore, cu natere pentru <6
6 (LA Acutizarea posibil a asfixiei cronice >34GA natere
cantit. <34GA testare
scazuta) zilnica sau
Natere pentru >26 spt.
4 (LA normal) Asfixie acut posibil, acidoz >32GA natere
<32 GA repetare n aceeai
zi, cu nstere pentru <6
4 (LA sczut) Asfixie acut sau cronic probabil Natere pentru >26 spt.

2 Fat Extragere imediata

compromis sau evaluare de 60 de
minute, cu nasere pentru ,^
i sarcin> 26 GA
0 Asfixie cert Natere pentru >26 spt.

237
II. CARDIOTOCOGRAFIA
1. Cardiotocografia CTG const n nregistrarea simultan a ritmului cardiac fetal (RCF) i a activitii
uterine (AU).
Monitorizarea electronic a ritmului cardiac fetal are certe avantaje n urmrirea travaliului, fa de
ascultaia cordului fetal, n special acolo unde riscul de suferin fetal este crescut.
a) Indicaiile monitorizrii fetale:
-condiii materne antenatale:
1. HTA, preeclampsie
2. boli vasculare, trombofilie
3. diabet zaharat
4. boli renale
5. boli cardiace
6. anemie sever
7. hipertiroidism
8. infecii
9. accidente, loviri
10. postmaturitate
11. pierderi de snge pe cale vaginal
-condiii fetale antenatale:
1. travaliu prematur
2. retard de cretere intrauterin
3. oligohidramnios
4. indici Doppler fetali anormali n artera ombilical.
5. Izoimunizare
6. Sarcin multipl
7. Oprirea brusc a micrilor active fetale percepute de mam
-condiii intrapartum:
1. travaliu prelungit
2. sngerare pe cale vaginal
3. lichid meconial
4. travaliu indus sau dirijat prin ocitocice
5. orice suspiciune de ritm cardiac fetal anormal la nceputul travaliului
6. infecii
2. Caracterele i termenii folosii n interpretarea traseelor CTG se pot grupa n:

I. Ritmul cardiac de baz RCFB II. Frecvena contraciilor

(linia de baz)
Variabilitate Amplitudinea contraciilor
Acceleraii Tonusul bazal uterin
Bradicardie ntrzierea relaxrii uterine
Tahicardie Polisistolia
Deceleraii: precoce, tardive sau variabile Tachisistolia
Schimbarea liniei de baz a RCF Hipertonia
Aritmie Bigeminismul
Traseu saltatoric
Traseu sinusoidal

238
3. Caracterele RCF:
a) RCF de baz (RCFB), se exprim n bti pe minut (bpm) i variaz ntre 5 i 15 bpm n afara travaliului i
5 25 bpm n travaliu.
nainte de 32 sptmni, de obicei feii sunt cu RCFB uor mai crescut, apoi RCFB este ntre 120 160
bpm,(se accept i 110 150 bpm) ca dup 42 sptmni s scad la 100 110 bpm.
b) Variabilitatea RCF este dat de influena simpaticului i a parasimpaticului.
Cel mai uor de demonstrat, este ncadrarea RCFB ntre dou benzi orizontale, la limita inferioar i superioar
a traseului, cu msurarea distanei ntre aceste dou linii. Variabilitatea normal este ntre 5 i 15 bpm n timpul
sarcinii, crete la 5 25 bpm n travaliu. Variabilitatea apare dup 26 28 sptmni , odat cu maturarea
centrilor nervoi i crete cu vrsta gestaional. Exist dou componente:
-pe termen scurt: modificrile liniei de baz determinate de variaiile intervalului dintre 2 unde R succesive
-pe tremen lung: aspectul ciclic al liniei de baz de-a lungul timpului
Tipuri:
-absent: 0-2 bpm
-sczut: 3-5 bpm
-medie: 6-15 bpm
-crescut: >15 bpm
c) Acceleraiile reprezint creterea RCF cu mai mult de 15 bpm i n durat de peste 15 sec.
La prematuri amplitudinea acceleraiei este mai mic, se accept i 10 bpm n mod normal.
Acceleraiile sunt n general simultane cu micrile grosiere fetale, la fei n stare bun.
d) Deceleraiile reprezint scderea RCF cu mai mult de 15 bpm i pentru minimum 10 secunde, sunt precoce,
tardive i variabile.
e) Tahicardia este creterea RCF peste 160 bpm cu o durat peste 10 minute (5 dup ali autori), n general prin
dominaia simpaticului.
f) Bradicardia reprezint scderea RCF la circa 100 bpm sau sub pentru minimum 5 minute (2 dup ali
autori).
g) Schimbarea ritmului cardiac de baz se definete prin modificarea RCFB cu 20-40 bpm.
h) Aritmia forme variate de modificri neregulate de ritm cardiac.
i) Traseul saltatoric variaii ale RCF ce depesc 25 bpm i se asociaz cu deceleraii variabile, n special n
faza de acceleraie a dilataiei din cadrul travaliului.
j) Traseul sinusoidal: oscilaii regulate n jurul frecvenei de baz cu 2 5 cicli pe minut i amplitudinea 5 15
bpm. Variabilitatea este diminuat sau absent. Trebuie difereniat de traseul pseudosinusoidal ce apare pentru
scurt vreme n momentul micrilor fetale de supt.
4. Caracterele activitii contractile uterine
a) frecvena contraciilor, se numr n unitatea de timp de 10 minute.
b) amplitudinea reprezint maximul intensitii contraciilor, poate fi apreciat corect doar prin monitorizarea
intrauterin. se calculeaz ca maximul presiunii intrauterine n timpul contraciei, minus tonusul bazal uterin i
se exprim n mmhg.
c) tonusul bazal uterin reprezint presiunea din uter dintre contracii. reprezint diferena ntre presiunea din
cavitatea uterin i presiunea atmosferic. nu ar trebui s depeasc 20 mmhg, n caz contrar se pot ocluziona
arteriolele spiralate uterine.
d) ntrzierea relaxrii uterine dup contracie sau contracia prelungit se definete dac durata contraciei
depete 90 sec.
e) hipertonia se definete cnd tonusul uterin bazal rmne peste 20 mmhg pentru o perioad prelungit. este
dat de obicei de ocitocice sau prostaglandine, sau de dezlipirea de placent normal inserat, sau chiar de
pasajul meconiului proaspt n spaiul amniotic. duce la acidoz fetal.
f) polisistolia apariia unei noi contracii uterine, nainte de completa relaxare creeaz proaste condiii pentru
ft.
g) bigeminismul contracii pereche ,dup care o nou pereche apare sub 60 de secunde. dac apar ocazional nu
au importan.
239
h) tahisistolia (hiperkinezia) peste 5 contracii la 10 minute. de obicei n travaliu stimulat cu ocitocice i
nesupravegheat suficient.
i) contracia tetanic frecvena foarte ridicat i tonusul uterin bazal ridicat, indic suspiciunea de dezlipire
prematur de placent.
n concluzie, un RCFB ntre 120 i 160 bpm, o variabilitate ntre 5 i 15 (25) bpm, prezena unor acceleraii
periodice indic condiii fetale normale.
5. nregistrarea activitii contractile uterine prin cardiotocografie extern (tocodinamometrie)
Uterul i schimb forma i poziia n cursul contraciei uterine, care va fi semnalat de mam i palpat de
examinator. Pacienta relateaz n funcie de propria sensibilitate contracia, cea mai obiectiv analiz se face
totui prin tocografie intrauterin.
CTG extern este noninvaziv i cea mai folosit metod din lume. Un transductor (tocodinamometru) se
plaseaz pe abdomenul matern la civa cm de fundul uterin i se fixeaz cu o band elastic n jurul pacientei,
care s nu fie nici prea lax, nici prea strns. Calitatea nregistrrii depinde de factori ca: grosimea peretelui
abdominal sau poziia matern, de activitatea musculaturii abdominale materne, de micare, respiraie, vorbit,
vomitat, mpins. nregistrarea este influenat de micrile fetale.
Informaia obinut este semnificativ, se refer la frecvena contraciilor i nu la intensitatea, durata acestora,
respectiv tonusul uterin bazal, ce sunt mai puin fidel redate la tocodinamometrie extern.
Tocodinamometria extern poate fi aplicat oricnd n sarcin, travaliu sau expulzie. Cteodat n expulzie
unele paciente accept mai greu monitorizarea, dar este important ca exact n aceast perioad de posibil
apariie a hipoxiei, s se fac o monitorizare.
Hrtia folosit este inscripionat de la 0 la 100 mmHg pe o scal vertical, dar intensitatea contraciei nu este
msurat prin tocodinamometrie extern.
Activitatea contractil uterin variaz, cea mai adecvat presupune 3 5 contracii la 10 minute, cu amplitudine
peste 50 mmHg, regulate i cu tonus uterin bazal sub 20 mmHg.
a) O activitate uterin excesiv poate fi dat de:
-hiperstimulare cu ocitocin sau prostaglandine,
-trecerea meconiului n lichidul amniotic
-dezlipirea de placent normal inserat
-chorioamnionita
b) Lipsa de progresiune a travaliului se poate datora la 3 factori:
-insuficienta frecven i intensitate a contraciilor (distocia de dinamic uterin),
-deformri ale canalului de natere a bazinului (distocia osoas)
-volum mare fetal sau poziie fetal nefavorabil (disproporie cefalo-pelvin, deflexii ale craniului, etc)
6. nregistrarea RCF necesit urmtoarea secven:
- recunoaterea btilor cardiace fetale
- procesarea semnalului RCF
- calcularea timpului dintre btile cardiace
- aezarea n grafic a RCF n funcie de timp
7. n practic, recunoaterea btilor cardiace fetale se face prin dou metode:
-Ultrasunetul prin efect Doppler, folosit la CTG extern, un cristal piezoelectric emite o frecven ce este
modificat de micarea cordului fetal (valve i perei)
-ECG fetal se obine doar direct prin aplicarea pe scalp a unui electrod n cadrul unei nregistrri intrauterine.
-Mai puin folosite sunt fonocardiografia, prin plasarea de microfon extern i EKG fetal extern.
8. Paii n nregistrarea RCF sunt:
-plasarea transductorului de ultrasunet
-nregistrarea prin efect Doppler
-procesarea traseului cu bti cardiace
-autocorelarea
-procesarea intervalului
-calculul RCF i afiare grafic
RCF calculat este afiat grafic pe un ax vertical, ntre 50 i 210 bpm.
240
9. Artefacte n nregistrarea RCF
a) Pierderea semnalului se datoreaz:
-poziiei incorecte a transductorului,
-micri fetale
-micri materne
-polihidramniosului
-obezitii
-sarcinei multiple
-ontraciei uterine
b) Lipsa nregistrrii intervalului dintre btile cardiace, apare de obicei la CTG cu aparate mai vechi, fr
procesare prin autocorelare.
c) nregistrarea ritmului cardiac matern,dar prin verificarea pulsului matern la artera brahial, se face uor
diagnosticul diferenial. n cazul dubiului de moarte fetal in utero se va utiliza ecograful.
d) njumtitrea semnalului apare la un RCF foarte mare, cnd unele bti cardiace cad n perioada refractar
a aparatului i doar jumtate sunt nregistrate.
e) Dublarea apare ocazional, cnd RCF scade succesiv n timpul deceleraiei i semnalul de la valvele
tricuspid/mitral, respectiv valve aortic/pulmonar sunt contabilizate separat.
f) Lipsa nregistrrii aritmiei la CTG extern nu poate fi determinat, doar la metodele interne cu program
logic-off.
9. Influenele asupra ritmului cardiac fetal
a) Ritmul cardiac fetal este influenat continuu de schimbrile n balana simpatic parasimpatic.
b) Influena fiziologic asupra RCF:
-Vrsta gestaional RCFB 70 80 bpm la 7 spt., crete la 180 bpm la 10 spt i scade cu vrsta, dup 32
spt. ntre 120 i 160 bpm.
-Ritmul circadian n funcie de asocierea cu micrile majore fetale, acceleraiile, RCF i variabilitatea cresc
ntre orele 23.00 i 2.00. Ele sunt n acord cu nivelul plasmatic de cortizol matern.
-Strile fetale de comportament
1F RCF tip A, stare de somn linitit. n 80% din fei apar micri ale gurii la termen, asociate cu
oscilaii tipice ale RCF
2F RCF tip B, stri de somn activ, acceleraii simultane cu micrile generale fetale
3F RCF tip A, dar cu prezena micrilor de respiraie fetale
4F RCF tip D, stare activ, de fug, ftul se mic continuu, rezultnd o serie de accelerri ce
ocazional se contopesc ntr-o tahicardie.
-Micrile fetale de respiraie n stadiul IF sunt regulate i cauzeaz aritmia sinusal
-Micrile fetale de supt sunt asociate cu RCF asemntor sinusoidal
-Sughiul fetal se asociaz cu creterea RCFB
-n timpul strii comportamentale 2F, micrile capului, corpului i membrelor sunt acompaniate de acceleraii
i sunt simultane cu acestea.
- Durata obinuit a tipului comportamental 1F (RCF tipA) este 15 25 minute i foarte rar peste 45
minute, iar durata tipului comportamental 2F (RCF tip B) este mai lung i variaz foarte mult. Ciclicitatea
celor 2 tipuri de RCF A i B indic o stare bun a funcionrii SNC i sistemului nervos periferic.
10. Efectele administrrii medicaiei asupra RCF

241
Medicamente Efecte
Sedativele Scad variabilitatea
Anestezicele Pierderea variabilitii
Betamimeticele Crete RCFB
Scade variabilitatea
Corticosteroizi Scad acceleraiile
Scad variabilitatea
MgSO4 Scade variabilitatea
Antihipertensivele Efecte variate:
-scade variabilitatea
-crete RCFB
-tahicardie
-bradicardie
-fr efect
11. Traseul normal al RCF
-ritmul cardiac fetal de baz 110 150 bpm (se accept 120 160 bpm)
-acceleraii periodice
-variabilitate normal ntre 5 i 25 bpm
-acceleraii prezente, deceleraii absente.
12. Traseu anormal al RCF
-linia de baz (RCFB) > 160 sau < 100
-linia de baz obscur, greu de stabilit, deplasat, erpuit
-absena acceleraiilor peste 45 de minute
-reducerea sau absena variabilitii
-creterea variabilitii (traseu saltatoric)
-deceleraii variabile, tardive
-traseu sinusoidal
-traseu monoton
-aritmii cardiace
Linia de baz a ritmului cardiac fetal (RCFB) este de fapt o linie imaginar, ce d calculul frecvenei cardiace i
fa de care au loc acceleraii i deceleraii.
RCFB peste 150 160 bpm se numete tahicardie i sub 100 110 bpm bradicardie.
13. Cauze de bradicardie
- antihipertensive
- hipotensiune/oc matern
- convulsii materne
- hipotermie matern
- ruperea artificial a membranelor (amniotomia) precoce
- compresiune pe cordonul ombilical
- dezlipire de placent normal inserat
- activitate uterin contractil excesiv (hiperkinezie) cea mai frecvent cauz

242
- postmaturitatea
- aritmii cardiace fetale, blocul atrioventricular
- nregistrarea ritmului cardiac matern sau njumtirea la nregistrare a RCF
14. Tahicardia n absena acceleraiilor sau la reducerea variabilitii, poate fi un semn serios de hipoxie
fetal; este mai periculoas dac se asociaz cu deceleraiile tardive tipice sau cu cele variabile.
Cauze de tahicardie
-febr matern
-chorioamnionit
-anxietate matern
-tireotoxicoz matern
-anemie fetal
-infecie, sepsis fetal
-hipoxie fetal
--starea activ fetal
-dup deceleraii tardive
-dup anestezie epidural
-tahicardia paroxistic atrial
-flutter atrial
-dublarea RCF
15. Modificri ale liniei de baz
a) Deplasarea liniei de baz
-n sus: infecie intrauterin, hipoxie prin compresiune de cordon ombilical
-n jos : hiperkinezie uterin
Ambele se asociaz cu scderea pH-ului n cordonul ombilical, dac sunt la un ft n travaliu.
b) Linia de baz erpuit: RCF scade sub 80 bpm, variabilitatea sczut sau absent
Cauzele sunt: ocluzia cordonului ombilical, dezlipirea de placent normal inserat, ruptura uterin, hiperkinezia
uterin, convulsii sau oc matern
c) Linia de baz obscur rareori, nu se poate stabili linia de baz: serii de acceleraii, traseu saltatoric RCF,
variabile deceleraii, repetitive sau aritmia cardiac
d) Acceleraiile reprezint caracteristica RCF reactiv (n cadrul NON STRESS TEST reactiv 2 acceleraii la 10
minute sau 3 acceleraii la 20 minute simultane cu micrile active fetale). Ele survin n asociere cu micrile
grosiere corporale fetale, sunt tipice pentru strile fetale 2 F sau 4 F.
Absena acceleraiilor pentru mai mult de 45 minute n absena oricror complicaii (medicaie matern,
anomalie congenital fetal, aritmie cardiac, pierderea semnalului) trebuie privit ca o suspiciune de suferin
fetal.
Foarte rar acceleraiile succesive pot fuza ntr-o aparent tahicardie, altdat o serie de acceleraii ritmice
pot mima traseul sinusoidal.
Pe msura creterii sarcinii i maturizrii SNC, numrul acceleraiilor RCF n asociere cu micri active
fetale (MAF) crete.
Scad variabilitatea Cresc variabilitatea
sedativele efedrina
somnul fetal creterea activitii fetale
prematuritatea compresia cordonului
hipoxia hiperkinezia
leziuni ale creierului postmaturitatea
hidropsul fetal aspiraia de meconiu
deceleraii tardive sau variabile asociate bradicardia bazal
bradiaritmie dup deceleraii variabile
tahicardie
boli ale nodului sinusal

243
 Scderea variabilitii RCF naintea morii fetale n uter este consecina hipoxiei i acidozei.
Creterea variabilitii RCF ntre contraciile uterine indic creterea pCO 2, se datoreaz deseori unor
compresii pe cordonul ombilical.
e) Deceleraiile: precoce (atribuite compresiei pe craniu), tardive (atribuite insuficienei utero-placentare),
variabile (atribuite compresiei pe cordonul ombilical)
-Deceleraiile precoce: apar repetitiv, uniform i simetrice, simultan cu contraciile uterine, au form de U i
RCF nu scade sub 100 bpm.
- Deceleraiile variabile: sunt predominante n cursul travaliului i naterii. Sunt ca form, durat i
amplitudine diferite. Caracterele nefavorabile pentru ft a deceleraiilor variabile sunt:
pierderea acceleraiei iniiale
revenirea lent la RCFB
pierderea creterii secundare a RCF
prelungirea creterii secundare a RCF
decelerarea bifazic
pierderea variabilitii n timpul deceleraiei
continuarea RCFB la un nivel mai mare sau mai mic
-Deceleraiile tardive sunt repetitive, uniforme, cu o ntoarcere nceat la RCFB, ele apar dup Hon la peste 30
sec dup nceputul contraciei. Asocierea deceleraiilor tardive cu scderea variabilitii i absena acceleraiilor,
reprezint un semn tardiv de deteriorare fetal. Ele se asociaz cu retard de cretere intrauterin, scderea
cantitii de lichid amniotic i Doppler anormal pe artera ombilical.
Deceleraiile tardive se asociaz cu scderea oxigenrii fetale la nivelul creierului.
-Caracterele deceleraiilor
Caracter Precoce Variabile Tardive
Uniformitate Uniform neuniform uniform
RCFB Normal normal sau mai mic crescut sau tahicardic
Mrimea 180 120
140 100 bpm 140 50/60 bpm
deceleraiilor sever 120 60
secunde pn la
Durata sub 90 sec sub 90 sec
minute
Echilibrul acido acidoz frecvent i acidoz persistent i
Normal
bazic prelungit sever

244
-Timpul de revenire la RCFB dup deceleraii este predictiv pentru dezvoltarea acidozei, cu ct e mai lung cu
att mai sigur ftul va dezvolta o acidoz.
f) Criteriile pentru traseu sinusoidal:
-RCFB stabil i normal
-oscilaii regulate
-amplitudinea 5 15 bpm, rar mai mare
-frecven de 2-5 cicli/min
-variabilitate foarte slab i fix
-oscilaii deasupra i dedesubtul liniei de baz
-fr variabilitate i fr acceleraii
Traseul pseudosinusoidal este dat de predominana temporar a simpaticului, cu rapida revenire la intervenia
parasimpaticului. n general trasee variabile ale RCF se regsesc la aceeai nregistrare cu traseu
pseudosinusoidal.
Condiii cu traseu sinusoidal i pseudosinusoidal

Sinusoidal Pseudosinusoidal
anemie fetal supt fetal
acidoz fetal micri regulate ale gurii
sedative acceleraii ritmice
ageni narcotici deceleraii variabile ritmice
anencefalie

245
g) monotonia
Cnd interpretm traseele CTG, este foarte important s gsim relaia dintre contraciile uterine i RCF,
cu acceleraii i deceleraii. Un numr de deceleraii variabile pot da creterea RCF cu mimarea unor
acceleraii, pe ocluzia venei ombilicale. Traseul tipic conine relaia de unu la unu cu contracia uterin
succesiv, o form rotund de acceleraie i un traseu foarte monoton fetal. Acest traseu este foarte uor de
neglijat, cu urmri catastrofale.
Metode adjuvante pentru monitorizarea fetal intrapartum
-Prelevare de eantion de snge din partea fetal prezentat (Saling 1966 i 1994) cu interpretarea pH-ului
(normal 7,25 7,30).[20,21]
-Combinaia ntre CTG i electrocardiografia fetal. Monitorizarea STAN asociaz analiza raportului T/QRS i
stabilitatea segmentului S-T, alctuind electrocardiograma fetal ECGF.
-Analiza computerizat a CTG.
h) Trasee CTG la travalii declanate sau dirijate cu ocitocin sau prostaglandine
Travaliul declanat i/sau dirijat cu prostaglandine, respectiv ocitocin, prezint particularitatea riscului
hiperstimulrii uterine cu hipertonie i hiperkinezie. Sindromul de suprastimulare se definete ca apariia
tahisistoliei sau a hipertoniei asociat cu tahicardie fetal, deceleraii lungi sau pierderea variabilitii btaie cu
btaie. Aceste efecte secundare ale medicaiei utilizate pentru declanarea i dirijarea travaliului, creeaz
condiii defavorabile intrauterine, prin scderea fluxului placentar, cu posibilitatea apariiei suferinei fetale.n
continuare sunt prezentate cinci trasee cardiotocografice ale unor travalii declanate cu prostaglandine.
III. EXAMENUL DOPPLER
Aplicaia Doppler a ecografiei permite evidenierea deplasrii hematiilor n sistemul cardiovascular.
1. Tipuri
a) Doppler cu emisie pulsat (P Doppler, PW) emisia se face pulsator i US se recepioneaz alternativ.
b) Doppler pulsat cu frecven mare de repetiie High PRF Doppler este o variant intermediar ntre Doppler
continuu i pulsat.
c) Ecografia bidimensional Doppler codificat color (CD) sau Color Flow Map (CFM) asociaz la ecografia
bidimensional fluxul sanguin.
fluxul sanguin care se ndreapt spre transductor este colorat n rou
fluxul sanguin care se ndeprteaz de transductor este colorat n albastru
zonele cu viteze medii variabile, cu turbulene, vor aduga verde la culoarea primar.
d) Ecografia Doppler cu codificarea color a puterii semnalului Doppler power Doppler analizeaz doar
intensitatea semnalului Doppler i informaia este monocrom.
n obstetric se utilizeaz de obicei asocierea Doppler color (CD sau CFM) pentru orientarea n sistemul
vascular, dup care se introduce fereastra Doppler pulsat (pDopp).
2. Indicii observai n cursul explorrii Doppler a sistemului arterial, care se utilizeaz cel mai frecvent
sunt:
a) Indice de pulsatilitate IP = S D /M (S sistola, D diastola, M = viteza medie n cursul ciclului cardiac).
Acest indice se utilizeaz n:
- a. ombilical
- aorta fetal
- artera uterin
b) Indicele de rezisten Pourcelot (IR)
IR = S D/S. Se utilizeaz n artera ombilical i artera cerebral medie.
Cele 3 situs-uri principale explorate n obstetric cu ajutorul Doppler pentru velocimetrie sunt:
- a. ombilical
- aa. uterine
- aa. cerebrale
3. Indicaii ale examinrii Doppler:
a) materne: HTA, diabet zaharat gestaional, colagenoze, intoxicaii, droguri, boli hematologice, etc
b) fetale:
-RCIU, antecedente de moarte fetal in utero
246
-sarcin multipl
-macrosomia
-izoimunizarea
- anomalii ale sarcinii decelate ecografic: malformaii fetale, modificri ale placentei (grad II de maturare,
grosimea anormal), modificri ale cordonului ombilical (cordon cu 2 vase, noduri de cordon, circular, etc),
patologia de lichid amniotic (oligo-hidramnios, suspiciune de meconiu)
- urmrirea unor medicaii materne: tocolitice, hipotensoare, inhibitorii sintezei de prostaglandine, etc.
4. Doppler uterin
La nivelul arterei uterine, colonizarea trofoblastic a arterelor uterospiralate, dup cea de-a doua invazie, va
duce la dispariia undei tip NOTCH dup 26 sptmni.
Persistena acestui NOTCH incizura protodiastolic, are o valoare prognostic pe termen lung n trimestrul
III de sarcin cu pericolul apariiei de:
- eclampsie/preeclampsie
- RCIU
- moarte fetal in utero
- hematom retroplacentar
- natere prematur
- HTA indus de sarcin
- diabet zaharat gestaional
Ambele artere uterine cu persistena NOTCH ului, au un prognostic i mai prost.
5. Doppler pe artera ombilical
Primele ecografii Doppler n sarcina cu antecedente patologice ncep la 22 24 sptmni i se repet la 28 32
spt., sau chiar mai repede n cazul depistrii unor unde anormale.
a) aspecte patologice anormale ale examenului Doppler ombilical arterial
Dac rezistena placentar crete, viteza rezidual n diastol se reduce, iar IR i IP cresc.
Aspectul IR este patologic peste percentila 90 din curba de referin, dac frecvena cardiac fetal este
normal. De asemenea, dac dou examinri la 4 spt. interval indic o stagnare a IR sau o scdere a fluxului
diastolic, situaia este patologic.
n situaii de rezisten placentar i mai crescut, se poate ajunge la flux diastolic absent, sau
component diastolic negativ (reverse flow) ceea ce indic o alterare grav a hemodinamicii fetoplacentare
Apariia reverse flow n istmul aortic, la fei cu retard de cretere intrauterin, reprezint un semn de prognostic
infaust
b) Doppler n circulaia cerebral
Creierul fetal primete circa 40% din debitul cardiac total. Cele 3 scurtcircuite ale aparatului fetal cardio-
vascular: canalul arterial, ductul venos i foramen ovale, permit devierea sngelui bine oxigenat spre creier, cord
i suprarenale, n caz de hipoxie (teritorii privilegiate).
Dac creterea tensiunii arteriale i a frecvenei cardiace din cadrul hipoxiei fetale, sunt consumatoare
mari de oxigen i autolimitate, redistribuirea fluxului de snge se face prin vasodilataie compensatorie n
teritoriile privilegiate.
Poligonul Willis, sediul anastomozelor vasculare din principalele vase cerebrale, se identific plecnd de
la seciunea transversal a msurrii diametrului biparietal, prin baleierea sondei spre seciunea bazei craniului.
Artera cerebral medie are direcia nainte i n afar, primete snge din carotide i arterele vertebrale. Planul
de reperare este cel al pedunculilor cerebrali, lateral de poligonul Willis. Ea reprezint sediul preferat pentru
velocimetria cerebral.
n sarcina normal, rezistena crescut cerebral se traduce n velocimetria cerebral prin diastola sczut.
Aspectul normal al velocimetriei cerebrale permite aprecierea unei stri de bine fetale pentru 2 sptmni
n cazul unei patologii gestaionale (HTA, RCIU) repetarea examenului se va face la 2 sptmni, iar pentru
valori anormale la 24 72 ore.
Velocimetria cerebral, singur, nu aduce informaii asupra hipoxiei din circulaie.
Indicele Arbeille (raport cerebro-placentar) = IR a. cerebral medie/IR a. ombilical este supraunitar n condiii
de sarcin fiziologic.
247
n afara fenomenelor de redistribuire a fluxurilor vasculare fetale, amplitudinea vitezelor diastolice la arterele
cerebrale rmne inferioar fa de artera ombilical, deci valoarea indicelui cerebroplacentar este supraunitar.
Vasodilataia cerebral din redistribuirea fluxurilor sanguine, din suferina fetal cronic, va determina o scdere
semnificativ a IR cerebral, cu trecerea indicelui cerebroplacentar n valoare subunitar.
6. Doppler venos
a) Vena ombilical fluxul vascular poate fi apreciat n cordonul ombilical sau n abdomenul fetal. De
obicei spectrul este monofazic dac ftul este n repaus motor i respirator.
Aspecte patologice ale spectrului Doppler constau n pulsaii venoase. Acestea par fiziologice, n timpul
micrilor respiratorii, iar patologice n trim. II i III cu anomalii cardiace, aritmii sau insuficiene cardiace.
Dac sunt asociate cu absena fluxului end diastolic n artera ombilical, e vorba de insuficien placentar i
mortalitate de 50 60%
b) Ductul venos
n seciune sagital ductul venos apare ca o continuare a venei ombilicale spre vena cav inferioar. nclinaia
crete de la 7 la 48 la locul de unire cu vena cav. Aspectul este de trompet de la circa 17 sptmni
Aspectul eco Doppler normal n ductul venos este de sistol ventricular, diastol ventricular, contracie
atrial, deci aspect trifazic.
Ductul venos creaz o comunicare ntre sistemul venos periferic ombilical i sistemul venos central al ftului.
Gradientul presional n ductul venos se modific n caz de suferin fetal.
Dac are loc centralizarea circulaiei, prin scderea presiunii venoase centrale, scade presiunea n ductul venos
n timpul contraciei atriale, cu apariia reverse flow (unda a negativ).
Introducerea eco Doppler reprezint o contribuie important n evaluarea strii fetale de bine. La ftul imatur,
traseele CTG neclare pot fi nsoite de valori ale indicilor Doppler ce traneaz diagnosticul. n opinia lui
Schmidt i a colaboratorilor si, apariia modificrilor Doppler, preced cu 12 zile modificrile n ritmul cardiac
fetal, nregistrat prin CTG. Ali autori raporteaz intervale de 4 pn la 21 zile.
IV. INVESTIGAII N FUNCIE DE PATOLOGIE

248
 CTG Scor BF M CST Scor BF ILA
Micri fetale sczute la dg
DZ A1 x2/s de la 40 x2/s de la 40
DZ A2, B-D x1/sapt de la 321*, x1 de la 321 x2 de la 322 x1 de la 344
x2/sapt de la 323
x2/s de la 344
DZ R, F x1/s de la 26 x1 de la 26
DZ cu HTA/SGA/renal x1/s de la 261 x1 de la 261 x2 de la 282
x2/s de la 283
Aritmie fetal x2 de la dg
HTA cronic/HTAIS x2 de la 26 x2 de la 33 x2 de la 26
HTA cr cu x2 de la viab x2 de la viab
LES/SGA/DZ/HTAIS
Preeclampsie moderat x2 de la dg x2 de la dg
RCIU suspectat x1 de la dg x1 de la dg
RCIU confirmat x2 de la dg x2 de la dg
Sarcin multipl x1 de la 32 x1 de la 32
concordant
Sarcin multipl discordant x2 de la dg x2 de la dg
Sarcin multipl de ordin x2 de la 28
nalt
Oligoamnios x2 de la dg x2 de la dg
Hidramnios x1 de la dg
Termen depit x2 de la 41-42 x2 de la 41-
42
Travaliu prematur tocolizat de la dg
RPM zilnic de la dg zilnic de la
dg
Istoric de nscut mort x2 de la 321 x1 de la 322 x1 de la 323
x1 de la 34
LES x1 de la 261 x1 de la 262 x1 de la 263

249
*indic alternativ

ECOGRAFIA N OBSTETRIC

I. INDICAII
1. Confirmarea sarcinii
a) Pregtirea necesar
- vezica urinar plin;
- ndeprtarea pilozitii suprapubiene.
b) Rezultatele
- vizualizarea sacului gestaional cel mai devreme la 5 sptmni de gestaie;
- vizualizarea extremitii cefalice la 12 sptmni de gestaie;
- determinarea cu exactitate a vrstei gestaionale;
- identificarea unor anomalii ale sacului gestaional i/sau ale coninutului su;
- diagnosticarea viabilitii sarcinii.
2. Determinarea vrstei gestaionale
a) Pregtirea necesar - vezica urinar plin.
b) Elementele de apreciere
- LCP, dimensiunile sacului ovular, DBP, LF, DTT, DAT, CA, CC, TTC, DOF.
b) Rezultatele
- se msoar diveri parametri n funcie de vrsta gestaional; rezultate mai exacte se obin folosind mai muli
parametri i raporturile existente ntre acetia.
3. Prezentaia fetal
a) Pregtirea - nu necest pregtire prealabil.
250
b) Rezultatele
- identificnd polul cefalic i coloana vertebral, ca i poziia lor intrauterin, se certific prezentaia (cefalic,
pelvian sau transvers);
- la sarcinile la termen i n travaliu se stabilete i varietatea de poziie a prezentaie.
4. Sarcina multipl
a) Pregtirea- vezica urinar plin.
b) Rezultatele
- se determin numrul i poziia feilor;
- dac sarcina este mono- sau bivitelin;
- se stabilete vasta gestaional;
- se apreciaz cantitatea LA;
- se localizeaz placenta.
4. Sarcina (uterul) mai mare dect amenoreea
a) Pregtirea - vezica urinar plin.
b) Rezultatele - se determin numrul feilor;
- se stabilete vrsta gestaional;
- se obiectiveaz un hidramnios;
- se identific eventuale anomalii fetale ;
- sau un hidrops fetal, n caz de Izoimunizare Rh sau diabet matern;
- se diagnostic o sarcin molar.
5. Anomalii fetale (malformaii)
a) Pregtirea - nu necesit pregtiri speciale;
b) Rezultatele
- hidrocefalia i microcefaiia: prin aprecierea structurilor intracraniene, msurarea DPB i compararea acestui
parametru cu DTT i LF;
- anencefalia: prin lipsa ecoului bolii craniene;
- menigocelul: necesit o examinare atent;
- diagnosticarea hidropsului sau a ascitei fetale;
- anomalii renale: rinichi polichistic, megavezic urinar,
hidronefroz;
- malformaii ale membrelor i ale sistemului osos.
-malformaii cardiace, digestive, etc
6. Moartea fetal
a) Pregtirea- vezica urinar
b) Rezultatele
- configuraie, tonicitate i/sau loc de implantaie a sacului gestaional anormale;
- modificri ale conturului capului fetal;
- dublu contur cranian (poate aprea i la feii vii cu anasarc n cadrul izoimunizrii Rh sau diabet matern);
- lipsa MF i a MCF;
- scderea diametrelor fetale de la o examinare la alta;
- reducerea LA.
7. Suspicionarea unei sarcini molare
a) Pregtirea - vezica urinar plin.
b) Rezultatele
- uter mai mare dect amenoreea, plin cu ecouri anormale
(de tip placentar);
- prezena chisturilor luteinice.
8. Vizualizarea placentar
a) Pregtirea
- vezica urinar plin.
-ndeprtarea pilozitii suprapubiene;
251
-eventual, aezarea gravidei n poziie Trendelenburg.
b) Rezultate
-determinarea cu exactitate a locului de implantare i limitelor masei placentare;
-diagnossticarea placentei previa
-punerea n eviden la examinri repetate a fenomenului de migraie placentar:
-structura i gradul de maturare placentar
9. DPPNI
a) Pregtierea
-vezica urinar plin
Rezultatele
-stabilirea locului de implantare a placentei;
-localizarea hematomului retroplacentar i aprecierea dimensiunilor sale;
-stabilirea viabilitii ftului.
10. Aprecierea lichidului amniotic
11. Alte indicaii
II. ECOGRAFIA IN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCIN
1. Diagnosticul de sarcin
a) sac gestaional vizibil la 4,5 sptmni transvaginal
b) semnul intradecidual: sacul gestaional adiacent liniei hiperecogene centrale, fr s deformeze aceast linie
c) semnul dublu decidual: sacul gestaional deformeaz linia median
d) elemente
-la 5 sptmni se deceleaz vezicula vitelin (crete pn la 5-6 mm la 10 sptmni, apoi se detaeaz)
-la 5,5 sptmni se deceleaz butonul embrionar ataat la vezicula vitelin
-la 6 sptmni se deceleaz bti cardiace fetale
2. Vrsta gestaional
a) vizibila transvaginal de la 4 sapt+3 zile
b) se msoar niial sacul gestaional (media celor 3 dimensiuni, DMS), apoi LCC (lungimea cranio-caudal)
c) ntre 5 i 11 sptmni se adaug 30 la dimensiunea sacului gestaional (n mm) pentru a afla vrsta n zile,
iar intre 6 i 9,5 sptmni se adaug 42 la LCC (n mm); -de la 12 saptamani se poate masura DBP
d) transabdominal se deceleaz sac dublu decidual la DMS de 10 mm, vezicul vitelin la DMS de 20 mm i
activitate cardic la DMS de 25 mm; transvaginal se deceleaz vezicul vitelin la DMS de 8 mm i activitate
cardic la DMS de 16 mm
e) 0-4,3 sapt: fara aspect ecografic
4,3-5 sapt
-sac gestational posibil
-posibil double bleb sign (VV si cavitate amniotica, ceea ce releva sarcina intrauterina)
-posibil semn intradecidual (colectie rotunda anecogena, excentric fata de linia mediana a cavitatii uterine
colabate)
-posibil semn dublu decidual (decidua parietala si capsulara, care adera la nivelul deciduei bazale, ca doua inele
concentrice in jurul unui sac gestational anecogen; prezenta indica in mod normal o sarcina intrauterine, dar
lipseste in multe SIU, iar absenta nu denota sac pseudogestational; sacul intrauterine nevizualizat clar presupune
eco grafii repetate si HCG in dinamica pana la clarificarea localizarii si viabilitatii)
f) 5.1-5.5 sapt:
-sac gestational vizibil
g) 5.5-6.0 sapt
-VV vizibila
-DMS 6 mm
-semn double bleb vizibil (VV si cavitate amniotica, ceea ce releva sarcina intrauterina)
h) >6.0 sapt
pol fetal identificabil la ETV (1-2 mm)
-FCE ~100-115 bpm
252
-DMS ~10
i) 6.5 sapt
-LCC ~5 mm
j) 7-8 sapt
-LCC 11-16 mm
-poli cephalic si caudal identificabili
k) 8-9 sapt
-LCC 17-23 mm
-apar mugurii membrelor
-cap vizibil separat de corp
l) 9-10 sapt
-LCC 23-32 mm
-FCE 170-180 bpm
-miscari embrionare
-rombencefalul vizibil
-translucenta nucala devine vizibila
-embrionul trebuie sa fie vizibil la maxim 14 zile de la vizualizarea un SG fara VV sau maxim 11 zile pentru SG
cu VV la ETV
3. Anexele fetale
a) cavitatea amnitotica umple cavitatea corionic la 12-16 sptmni
b) cordonul ombilical este vizualizat din sptmna a 7-a
c) placenta este vizualizat din sptmna a 8-a
4. Msurarea translucenei nucale la 11-14 sptmni
-utila pentru aneuploidii (in special trisomia 21)
-normal sub 2,5 mm
-se masoara la 11-14 saptamani (embrion de 45-84 mm)
-embrion in pozitie neutra a capului, cu masurare pe linia mediana
-precizie de zecime de milimetru
5. Vezicula vitelina
-vizibila la 5 saptamani, dispare la 14 saptamani
-normal valoare de maxim 6 mm; dimensiuni mai mari sunt considerate patologice
-aspect rotund/ovalar, transsonic, contur regulat; orice alt aspect (ecogena, rugoasa, etc) este considerat
patologic
6. Frecventa cordului embrionar
-miocardul prezinta contractii la 3 saptamani; devin vizibile le 6 sapt (100-120 bpm)
-110 bpm la 5-6 sapt
-170 bpm la 9-10 sapt
-150 bpm la 14 sapt
-111+/-14 bpm (42-45 de zile),
-125+/-15 bpm(46-49 de zile),
-145+/-14 bpm (50-52 de zile), and
-157+/-13 bpm (53-56 de zile).
-intre 116-125 in primele 2 grupuri pentru cele mai putine sarcini pierdute, respectiv cel putin 146 pentru
grupurile 3 si 4
-peste 170 e tahicardie si se poate asocia cu cromosomopatii
-bradicardie e sub 100 pana la 6,3 sapt si sub 120 la 6,3-7 sapt
7. Sarcina oprita in evolutie
-LCC cel putin 7 mm fara MCE
-DMS cel putin 25 mm fara embrion
-absenta unui embrion cu MCE la minim 2 sapt dupa vizualizarea unui SG fara VV sau minim 11 zile pt SG cu
VV
253
8. Suspiciune sarcina oprita in evolutie
LCC sub 7 mm fara MCE
-DMS 16-24 mm fara embrion
-absenta unui embrion cu MCE 7-13 zile dupa vizualizarea unui SG fara VV sau7-10 pt SG cu VV
-absenta embrionului la cel putin 6 sapt de la DUM
-amnion vizibil adiacent la VV, fara embrion (semnul amnionului gol)
-VV>7 mm
-sac gestational mic relativ la embrion (diferenta mai mica de 5 mm intre DMS si LCC)
-cavitate amniotica de dimensiuni crescute
9. Tricuspida
-Regurgitarea tricuspidiana este relevata la screening-ul de 11-13 saptamani, fiind un indicator de probabilitate
pentru trisomiile 13, 18 si 21
-Cuprinde cel putin jumatate din sistola si are o viteza de cel putin 60 cm/s
-Fereastra de 2-3 mm, apical 4 camere, unghi de insonanta de maxim 30 de grade
10. Ductul venos
-Undele S (sistola ventriculare), D (diastola ventriculare precoce) si a (sistola atriala), toate pozitive
-Unda a scade, putand deveni nula, apoi absenta si inversata in suferinta fetala; modificarile apar dupa cele
arteriale, iar inversarea undei a este considerata antefinem (disfunctie cardiaca fetala severa)
-La 11-13 sapt, inversarea undei a se coreleaza cu scaderea LCC, scaderea PAPP-A, malformatii cardiace,
chromosomopatii, cresterea translucentei nuchale; combinat cu TN, PAPP-A si HCG serice
11. Sarcina gemelara
-in 20% din cazuri, unul din gemeni se resoarbe (vanishing twin)
-perioada cea mai propice pentru stabilirea corionicitatii si amnionicitatii
III. ECOGRAFIA N TRIMESTRELE II I III DE SARCIN
1. Vrsta gestaional
a) se msoara DBP, DOF, CC, LF, CA, DAT, ulna, tibia, DTC, etc
b) exist formule de regresie pentru calculul vrstei gestaionale combinate, pentru compararea cu vrsta
gestaional dup DUM
c) trebuie stabilit care este vrsta real, cea dup DUM sau cea msurat ecografic, dup o serie de criterii
d) LF, DBP, CA i CC sunt suficiente
2. Anexele fetale
a) placenta
-are 4 grade de maturaie dup Grannum (0, I, II, III)
-se stabilesc i localizarea, grosimea i eventualele elemente patologice
b) cordonul ombilical
-inserie
-numrul de vase etc
c) lichidul amniotic
-aspect
-apreciere semicantitativ
se msoar pung fr anse de cordon sau membre fetale
punga vertical maxim: normal 2-8 cm
suma n 4 cadrane: oligoamnios sub 5 cm, la limita 5-8 cm, normal 8-24 cm, hidramnios peste 24 cm
msurarea pungi cele mai mari pe orizontal i vertical, cu nmulirea rezultatelor: normal ntre 15 i 50
3. Malformaii, alte elemente de patologie

254
 ALTE INVESTIGAII N OBSTETRIC

I. AMINIOSCOPIA
1. Amnioscopia este o metod de supraveghere a ftului n sarciniile cu risc obstetrical crescut, n sarcina
suprapurtata, n general n toate situaiile care pot genera suferin fetal acut sau cronic.
2. Tehnica este relativ simpl. Femeia este aezat n poziie ginecologic i dup o dezinfecie vulvo-vaginal
se apreciaz prin tueu vaginal gradul de permeabilitate al colului. Cu ajutorul unui specul sau direct de-a lungul
degetului lsat n vagin se introduce n colul uterin amnioscopul, un tub conic care are un mandren care
obstrueaz extremitatea sa.
La atingerea polului inferior al oului se extrage mandrenul astfel orificiul intern al tubului rmne n contact cu
membranele. Se fixeaz o surs luminoas la cealalt extremitate i prin transiluminare va face posibil
studierea lichidului amniotic.
Exist trei mrimi ale amnioscopului respectiv 12, 16 i 20 mm, alegndu-se dimensiunea n funcie de gradul
de deschidere al canalului cervical.
3. Indicaii
-Este o explorare simpl, nedureroas i este indicat ori de cte ori se suspicioneaz o suferin fetal;
-Principala indicaie este sarcina prelungit. n acest caz ea va fi repetat la interval de 48 de ore;
-Sunt autori care indic amnioscopia la toate femeile n momentul debutului de travaliu dac membranele sunt
ntregi i colul nu este dilatat.
4. Contraindicaii
-Vrst gestaional sub 37 de sptmni;
255
-Infecii vaginale;
-Placent praevia - datorit riscului hemoragie;
-Ft mort intrauterin - riscul de ruptur prematur de membrane i de declanare a unei amniotite grave;
-Prezentaia pelvian (contraindicaie relativ) - ruptura prematur de membrane modific conduita obstetrical.
5. incidente, accidente
-Imposibilitatea efecturii aminioscopiei: col insuficient dilatat, situaie ntlnit
frecvent la primipare;
-Ruptura prematur de membrane;
-Infecia - accident rar dac se respect condiiile de asepsie;
-Declanarea travaliului.
6. Interpretare
a) Aspect normal - lichidul amniotic n mod normal este clar, uor opalecent, cu cteva flocoane de vernix care
plutesc n el. Adesea se poate vizualiza i prul fetal;
b) Aspectul lichidului amniotic este considerat anormal cnd:
- este clar dar uor glbui - este semnul unei suferine fetale cronice vechi;
- este verde vscos - semnul unei suferine acute recente (eliberare de meconiu recent);
- lipsa flocoanelor de vernix i scderea cantitativ de lichid amniotic este un semn de sarcin suprapurtat;
- lichidul amniotic galben n sarcinile cu izoimunizare Rh - este un semn de suferin fetal iar culoarea lui
galben se datoreaz concentraiei mari n bilirubin.
II. AMNIOCENTEZA
1. Definiie: prelevarea de lichid amniotic prin puncionarea sacului amniotic.
2. Tehnic:
- se pune pacienta n poziie culcat cu vizualizarea abdomenului;
- prin examen ecografic se localizeaz placenta i se alege punctul cel mai favorabil pentru introducerea acului,
evitnd astfel att placenta ct i ftul;
- se dezinfecteaz abdomenul cu alcool iodat;
- sub control ecografic se introduce acul, fr a-i scoate mandrenul, pn n cavitatea amniotic;
- se scoate mandrenul i cu o sering de plastic steril se extrag 10 -20 ml lichid amniotic care va fi trimis
pentru examinri de laborator.
3. Riscuri:
a) Materne:
- hemoragie uterin;
- sensibilizare imunologic;
- infecii;
- traumatizare accidental a structurilor abdominale (vezic, anse intestinale, etc).
b) Fetale:
- traumatism direct i hemoragie fetal;
- infecia;
- inducerea unui avort sau a unei nateri premature.
Incidena complicaiilor materne i fetale datorate amniocentezei este foarte redus
(n jur de 1%).
4. Vrsta gestaional la care se efectueaz amniocenteza:
- pentru diagnosticul precoce al bolilor genetice vrsta gestaional cea mai indicat este de 14 -18 S.G.;
- n izoimunizarea Rh se efectueaz controale seriate ntre 26 - 36 S.G.;
- pentru evaluarea gradului de maturitate fetal i strii de sntate fetal n general se efectueaz dup 34 SG.
n funcie de vrsta gestaional la care se execut amniocenteza poate fi definit ca precoce i tardiv.
5. Amniocenteza precoce
a) Amniocenteza precoce reprezint fr ndoial cel mai important mijloc de investigaie n diagnosticul
prenatal al anomaliilor congenitale fetale. Pentru o utilizarecorect este ns necesar o selecionare atent a
cazurilor pe baza unor indicaii precise, o prelevare a lichidului amniotic n condiii de maxim sterilitate i
dup o localizare ecografic a punctului optim de puncie.
256
b) Indicaiile amniocentezei precoce:
- Cromozomiale
vrst matern avansat (dup 35 de ani);
anomalii cromozomiale cu transmitere ereditar;
mozaicism sau aneuploidie la genitori;
naterea unui copil cu anomalie cromozomial n antecedente;
boli genetice legate de sex.
- Biochimice
boli autosomal recesive legate de sex care pot fi diagnosticate prenatal;
sarcini cu risc de a prezenta malformaii SNC (dozarea alfa-feto-proteine).
-Psihologice
anxietatea genitorilor.
- Alte indicaii
infecii cu virui teratogeni;
posibil expunere la factori mutageni;
boala abortiv.
c) Protocol de monitorizare ai sarcinilor care necesit amniocenteza
- Prima consultaie (8 -12 S.G.)
Discuie avut cu cuplul i evaluarea strii psihologice a gravidei;
Efectuarea urmtoarelor analize de laborator:
1. grup sanguin, Rh;
2. examene serologice pentru bolile din grupul TORCH;
3. dozri hormonale (estradiol, HCG);
4. cariotip al genitorilor.
Ecografie:
1. evaluarea vrstei gestaionale exacte, a morfologiei i a implantrii sacului ovular;
2. LCP, activitate cardiac, activitate motorie.
- A doua consultaie (14-16 SG)
Ecografic: localizare placentar, DBP, BCF, activitate motorie.
Amniocentez.
Eventual imunoprofilaxie anti D.
Ecografie: controlul BCF, activitate motorie.
- A treia consultaie (o sptmn dup amniocentez)
Ecografie: BCF, DBP, activitate motorie, structur placentar.
- A patra consultaie (dou sptmni dup amniocentez)
Comunicarea rezultatelor;
Discutarea rezultatelor;
Stabilirea conduitei.
d) Sarcina va fi monitorizat ca o sarcin cu risc obstetricai crescut.
e) Principale teste efectuate din lichidul amniotic extras
-Alfa-feto-proteina
Este o microprotein produs n special la nivelul ficatului fetal i prezent n fluidele fetale (ser, lichid cefalo-
rahidian, etc).
Din serul fetal alfa-feto-proteina trece n lichidul amniotic unde atinge o concentraie maxim n jurul
sptmnii a 14-a.
Prezena alfa-porteinei n lichidul amniotic n concentraii net superioare normalului indic existena unei
malformaii SNC deschise (90% din cazuri). Se pot totui ntlni valori crescute ale alfa-feto-proteinei i n alte
circumstane:
Ou mort i reinut sau ft mort intrauterin;
257
 Izoimunizare Rh;
Sarcin gemelar;
Alte malformaii fetale (nefroz congenital, omfalocel, atrezie esofagian, sindrom Turner, etc).
Contaminarea lichidului amniotic cu snge fetal poate duce la rezultate false prin creterea concentraiei alfa-
feto-proteine amniotice.
-Malformaiile bolilor metabolice ereditare
n prezent se cunosc peste 2300 boli genetice datorate unor anomalii biochimice, frecvena lor fiind apreciat la
aproximativ 1 la 100 de nateri cu copii vii. Teoretic antenatal este posibil diagnosticarea defectelor enzimatice
i metabolice primare ceea ce nsemn 150 de afeciuni. Dintre acestea amintim: muco-polizaharidoza (efect de
alfa-Liduronidaz), glicogenoza tip II (defect de alfa - 1,4 - glucozidaz), boala Ty-Sachs (defect de
Esosaminidaz A), aciduria alginino-succininic (defect de alginil - succinaz), etc.
-Diagnosticul aberaiilor cromozomlale
Bolile datorate aberaiilor cromozomlale au o inciden general de aproximativ 1 la 180 de nateri.
Toate anomaliile cromozomlale, att numerice ct l structurale, pot fi recunoscute prin investigarea
citogenetlc a celulelor lichidului amniotic deci pot fi diagnosticate prenatal.
6. Amniocenteza tardiv
a) Principalele investigaii biochimice ce pot fi executate din lichidul amniotic obinut printr-o amniocenteza
efectuat n trimestrul III de sarcin sunt: determinarea concentraiei bilirubinel, cortlzolului, a creatlnlnei i
evaluarea raportului lecitln/sfingomlelin.
b) Bilirubina permite stabilirea gravitii afectrii fetalen caz de izolmunizare celelalte sunt utile pentru
stabilirea gradului de maturare fetal, mai ales la nivel pulmonar, ceea ce permite prevenirea sindromului de
insuficien respiratorie (boala membranelor hialine) i care este responsabil n cea mai mare parte de
mortalitatea neonatala precoce la
prematuri.
Indicaii:
- izolmunizarea Rh;
- diabetul;
- iminena de natere prematur;
- anamnez obstetrical nefavorabil care Implic decizia de Inducere a
naterii;
- diagnostic diferenial ntre imaturltate i ntrzierea de cretere intrauterin;
- amniocenteza n scop diagnostic l terapeutic n circumstane particulare
(oligoamnios, hidramnios acut sau cronic, infecii ale lichidului amniotic,
ntreruperea terapeutic a sarcinii).
c) Principale teste efectuate din lichidul amniotic extras
- Determinarea concentraiei bilirubinel
Bilirubina este un produs de catabolism al hemoglobinei fetale eliberat n lichidul amniotic prin mucoasa
tubului digestiv, a arborelui respirator i a cordonului ombilical. n condiii normale bilirubina este prezent n
lichidul amniotic dup 12 S.G., eaatingnd concentraii maxime ntre 16 i 30 S.G. perioad dup care scade
treptat pn la valori nedetectabile n ultima sptmn de gestaie.
Bilirubina din LA ne permite evaluarea gradului de suferin fetal i stabilirea unei conduite terapeutice
(necesitatea transfuziei intrauterine sau a declanrii naterii).
- Determinarea raportului iecitin - sfingomieiin
lecitina i sfingomieiin sunt fosfolipide ce au rol n formarea factorului tensioactiv pulmonar fetal.
n timpul vieii intrauterine cile respiratorii fetale sunt n contact direct cu lichidul
amniotic rezult deci c concentraia de fosfolipide amniotice este egal cu cea din alveolele pulmonare.
concentraia lecitinei n LA crete cu vrsta gestaional n schimb cea de sfingomieiin scade dup 30
S.G.

258
 din acest motiv raportul L/S n lichidul amniotic este cu att mai mare cu ct maturarea pulmonar este
mai avansat. Raportul L/S este un indice diagnostic destul de exact pentru maturitatea fetal i se
interpreteaz astfel: L/S > 2 = maturitate pulmonar; L/S > 1,5 < 2 = rezultat dubios; L/S < 1,5 =
imaturitate pulmonar.
- Determinarea concentraiei de cortizon
cortizonul este un steroid, produs de glandele suprarenale fetale i mateme i are un rol important n
procesul maturrii pulmonare. Concentraia sa n lichidul amniotic este comparabil cu cea din sngele
ombilical de unde se poate deduce c cortizonul este n marea lui majoritate de origine fetal. n timpul
sarcinii concentraia de cortizon crete treptat de la 5 ngr./ml la 10 -15 S.G. la aproximativ 10 ngr./ml la
20 S.G. i pn la valori de peste 20 ngr./ml ntre 35 i 40 S.G.
cortizonul este un indicator al maturri pulmonare asemntor cu L/S dar mai valoros n recunoaterea
cazurilor de imaturitate pulmonar. Din acest motiv dozarea lui se face mai ales atunci cnd L/S are
valori ntre 1,5 i 2. Sunt autori care indic dozarea cortizonului pentru recunoaterea sarcinii
suprapurtate, moment n care concentraia lui este foarte mare.
- Determinarea creatininei amniotice
creatinina este un produs al catabolismului proteic fetal i este excretat prin urin.
concentraia sa n lichidul amniotic crete progresiv cu creterea diurezei fetale ajungnd la valori de
peste 2 ml % dup 36 S.G.
ea este un indicator al maturitii funcionale renale i este n corelaie i cu masa muscular fetal.
utilizarea sa diagnostic este limitat datorit dependenei ei de diveri factori astfel: n caz de diabet cu
vasculopatie matern i preeclampsie, valorile ei vor fi mai crescute dect cele normale, n schimb n
izoimunizarea Rh cu ntrziere de cretere fetal concentraia n creatinina este sub limitele normalului.
IV. FETOSCOPIA
1. Fetoscopia este vizualizarea direct a ftului obinut prin introducerea unui instrument cu fibre optice n
cavitatea amniotic prin peretele abdominal matern i uterin.
2. Sub control fetoscopic se pot preleva probe tegumentare i snge fetal. Perioada optim de efectuare este
ntre 18 i 20 S.G.
3. Indicaii:
- hemopatii ereditare;
- alte boli ereditare n care pentru diagnostic! avem nevoie de biopsie fetal (distrofia muscular Duchenne);
- malformaii fetale majore (mielomeningocel, focomelie, etc.)
4. Riscuri:
- hemoragia intraamniotic;
- transfuzia feto-matern;
- avortul i moartea intrauterin a ftului;
- infecia intraamniotic.
5. Tehnica necesit o mare experien din partea operatorului.
V. SCREENING BIOCHIMIC+ECOGRAFIC PENTRU ANOMALII FETALE (trisomii 13, 18 i 21, anomalii
te tub neural)

259
Teste de screening pentru aneupoidii n performan
trimestrele I i II. test de screening (markeri)
screening ecografic de trimestru I 70% detecie pentru 5% rezultate fals pozitive
translucena nucal (TN)
screening combinat de trimestru I TN + 85% detecie cu 5% rezultate fals pozitive
PAPP-A (pregnancy associated plasma
protein-A) + hCG
triplu test serologic de trimestru II FP 65% detecie pentru 5% rezultate fals pozitive
(alfafetoproteina) + hCG + estriol liber
cvadruplu test serologic de trimestru II FP + 85% detecie pentru 6% rezultate fals pozitive
hCG + estriol liber + inhibina A dimeric
screening ecografic de trimestru II anomalii nu standard, ci orientativ! 87% detecie pentru 6.7%
majore soft markers rezultate fals pozitive
testul integrat serologic PAPP-A n trimestrul 88% detecie pentru 8.8% rezultate fals pozitive
I FP + hCG + estriol liber + inhibina A n
trimestrul II
testul integrat complet TN + PAPP-A n 85% detecie pentru 1.2% rezultate fals pozitive 91%
trimestrul I FP + hCG + estriol liber + detecie pentru 5% rezultate fals pozitive
inhibina A n trimestrul II

260