HEMORAGIILE OBSTETRICALE

ACUTE

VULPE VIOLETA
SPITALUL MUNICIPAL MANGALIA

SECTIA OBSTETRICA_ GINECOLOGIE

 HEMORAGIILE OBSTETRICALE ACUTE
HEMORAGIA acuta este una din complicatiile grave ale
practicii obstetricale,care,de cele mai multe ori impune luarea unor
masuri obstetrico-chirurgicale si de anestezie-reanimare de extrema
urgenta.

In practica obstetricala ,
hemoragia are urma -
toarele caracteristici :
-poate apare pe tot
parcursul sarcinii, in timpul tra-
valiului sau in perioada post-
natala ;
-de obicei este
abundenta ;
-survine pe un teren
anemiat de sarcina ;
-duce rapid la instalarea
starii de soc ;
 Obiectivele terapeutice
 Hemoragia care nu depaseste 10% din volumul sanguin circulant ( 500 ml)
reprezinta pierderea normala de sange la nastere sau la o interventie chirurgicala,
in conditiile unei hemostaze ingrijite. Semnele clinice se pot rezuma la usoara
tahicardie.
 Daca pierderile depasesc 10% din volumul sanguin poate apare starea de
soc, e carei gravitate este direct proportionala cu amploarea hemoragiei:
 -Scaderea volumului sanguin cu 10 -25% (500-1250 ml) produce o forma
usoara de soc hemoragic, ce poate fi mascata de raspunsul simpatico-adrenergic ;
 -Scaderea cu 25-35% (1250-1750ml) produce o stare de soc fara potential
 de reversibilitate spontana;
 -Scaderea mai mare de 35%( 1750ml) produce o stare de soc cu potential
ireversibil.

 Tratamenul unei hemoragii acute are trei obiective principale : tratamentul
etiopatogenic, refacerea volemica si hematica si tratamentul starii de soc
 -etiopatogenic: stabilirea cauzei care a produs hemoragia si efectuarea
hemostazei chirurgicale;
 -refacerea volemica si hematica, promta si corecta, la femeia gravida avand o
importanta deosebita pentru restabilirea circulatiei feto-placentare. Rezistenta
fatului la hipoxie , este foarte scazuta.
 -tratamentul starii de soc odata cu aparitia primelor semne de soc.
 Semnele clinice
Indiferent de cauzele care
au produs hemoragia si in afara de
simtomatologia proprie acestora,exista o
serie de semne clinice comune ce traduc
starea de hipovolemie si anemie acuta:
-exteriorizarea pierderilor de sange,care
permite si aprecierea cantitativa a
volumului pierdut;
-stare lipotimica,anxietate,agitatie sau
obnubilare pana la pierderea cunostintei;
-hipotensiunea si tahicardia,proportionale
cu gradul hemoragiei;
-racirea extremitatilor,accentuarea
palorii,cianoza si transpiratiile reci indica
instalarea starii de soc.
Gravitatea evolutiei starii de
soc nu mai este reflectata de tensiunea
arteriala,ci de alte semne:
-disparitia desenului venos;
-dispnee cu polipnee;
-oligurie sau anurie;
CLASIFICAREA HEMORAGIILOR OBSTETRICALE ACUTE
Momentul aparitiei Cauza hemoragiei
hemoragiei
In timpul sarcinii -Trim. 1 si 2-avorturi
-sarcina extrauterina
-sarcina molara
-Trim. 3 -placenta praevia
-dezlipirea prematura de placenta
-apoplexia utero-placentara
-ruptura sinusului marginal

-rupturi ale partilor moi

In timpul travaliului
-apoplexia utero-placentara
-cauzele de sangerare intalnite in trimestrul 3

In timpul delivrentei -anomalii in dezlipirea si expulzia placentei

-rupturi ale partilor moi

In post-partum -rupturi neglijate ale partilor moi sau ale uterului

-resturi placentare sau de membrane
imediat -inertia uterina
-tulburari de coagulare

In post-partum -prezenta de resturi ovulare

tardiv
Avortul si mola hidatiforma
 Avortul este intreruperea intempestiva a cursului
normal al sarcinii in primele 27 de saptamani de gestatie, cu
eliminarea unui produs de conceptie mort, mai mic de 1000 gr.
 In functie de modalitatea de producere, avorturile se
impart in ;
 -avortul spontan ;
 -avortul provocat ;
 -avortul provocat ilegal care inainte de 1989 era una
din principalele cauze de mortalitate in randul femeilor tinere.
 AVORTUL SPONTAN- principala complicatie fiind
hemoragia, care poate duce la instalarea starii de soc ; in avortul
in curs este abundenta, formata din sange proaspat; lichid cu
cheaguri.
 TRATAMENTUL in spital –chiuretajul uterin cu
scpul eliminarii resturilor ovulare pentru a opri hemoragia
concomitent cu aceasta remontarea starii generale sau a starii de
soc prin reechilibrare hidroelectrolitica (plasma sau solutii
macromoleculare ) sau transfuzii de sange izogrup, izo-rh.
 Avortul provocat-intreruperea ilegala a sarcinii
,rar intalnita in zilele noastre- caracterizat de hemoragii grave si
prelungite ( anemiere) care pot duce la instalarea starii de soc si
care se complica de cele mai multe ori cu infectii grave care duc
la socul septic.
 MOLA-veziculara este o afectiune chistica a
vilozitatilor coriale, cu punct de plecare placentar. Macroscopic
mola apare sub forma unei aglomeratii de vezicule, translucide,
legate prin filamente si sustinute
 Mola hidatiforma
vezicule translucide, legate prin filamente si
sustinute de un nucleu carnos central.
EVOLUTIA sarcinii molare se face , in general,
catre avort spontan pana in luna a V-a.
Anemia este intodeauna mai importanta decat
pierderile acute din sarcina, fie din cauza
metroragiilor anterioare,din
cauza starii toxice si de denutritie pe care o creeaza
mola hidatitiforma
. Aceste paciente sunt predispuse la colaps
circulator.
Avortul se produce intre 3 si 5 luni si are
urmatoarele caracteristici:
- se produce lent;
-este fragmentar si incomplet;
-este foarte hemoragic;
Contolul cavitatii uterine – chiuretajul- se va face in
sala de operatii, cu o cantitate de sange izogrup
si izo-rh, pregatita pentru eventualitatea unei
hemoragii
Eliminarea unor vezicule cu cheaguri prin vagin,
anemie consecutiva, tulburari neurovegetative,
stare generala alterata.
DE RETINUT : bolnava care a avut mola se
dispensarizeaza pe timp de 2 ani, pentru a
surprinde din timp eventuala aparitie a
corioepiteliomului (tumoare maligna) care este
complicatia majora a sarcinii molare.
 SARCINA EXTRAUTERINA SAU ECTOPICA
 Sarcina extrauterina ( ectopica) – implantarea
produsului de conceptie in afara cavitatii
uterine.
 LOCALZAREA POATE FI:
 -tubara –cea mai frecventa si aici avem:
interstitiala, istmica, ampulara, pavilionara ( in
partea cea mai externa a trompei)
 -ovariana;
 -abdominala- poate fi primitiva ( oul se
grefeaza de la inceput in cavitatea
peritoneala; secundara : dupa expulzarea
lui din trompa cu reimplantarea lui in
peritoneu.
SARCINA EXTRUTERINA SAU ECTOPICA
 Sarcina extrauterina - ruptura
 Sarcina extrauterina constituie o urgenta
chirurgicala (abdomen acut chirurgical ). Poate fi
urmata de numerose complicatii, dintre care cea mai
frecventa si mai grava este hemoragia interna.
Accidentele hemoragice sunt:
 hematosalpingsul ( colectie sanguinolenta in
cavitatea tubara provenita din dezlipirea oului;
hematocelul pelvian ( hemoragie intraperitoneala,
circumscrisa localizata ; inundatie peritoneala
caracterizata printr-o hemoragie brusca si
abundenta. Aici se dezvolta un abdomen acut
hemoragic cu instituirea starii de soc ( stare
generala alterata cu paloarea extremitatilor si
tegumentului; puls accelerat (120-140/bat/min ;
tensiune arteriala prabusita ; dispnee , anxietate,
sete accentuata ( stare de soc hemoragic)
 Conduita de urgenta- repaus absolut in pozitie
Trendelemburg ; abordarea unei vene sau chiar
doua cu reechilibrare hidroelectrolitica chiar
transfuzii de sange si interventia chirurgicala de
urgenta.
 Placenta praevia
 Placenta praevia este insertia
placentei in totalitate sau in parte in
segmentul inferior al uterului spre
deosebire de placenta normal
inserata ce se gaseste in segmentul
superior.
 In raport cu orificiul intern al colului
placenta praevia poate fi :
 -praevia laterala sau marginala ;
 -praevia centrala care poate fi
partial centrala sau centrala.
 Simptomul principal este hemoragia
uterina care poate apare in ultimele
3 luni de sarcina, sau in travaliu
odata cu declansarea contractiilor
uterine, nedureroasa, sange rosu,
viu, arterial . De retinut ca placenta
praevia poate determina hemoragii
ce pun in pericol viata fatului si a
mamei . In varietatile centrale
important este sa nu se practice
tuseul vaginal, deoarece in orice
moment poate reaparea o hemoragie
catastrofala
 Dezlipirea prematura de placenta-Apoplexia
utero-placentara
 Dezlipirea prematura de placenta normal
inserata, cunoscuta si sub denumirea de apoplexie
utero-placentara, intelegem o dezlipire partiala
sau totala a placentei normal inserata, in timpul
sarcinii sau in travaliu, avand ca urmare un
hematom retro-placentar
 Este un accident brutal , in forma majora
grava se manifesta prin pierderea cunostintei,
agitatie sau prostratie, anxietate, paloare
extrema, transpiratii reci, oligoanurie, stare de
soc.
 CONDUITA DE URGENTA este desocarea si
reechilibrarea hidroelectrolitica , si de urgenta
evacuarea continutului uterin :
 CEZARIANA DE URGENTA cu desocare si
transfuziile de sange in cazul pierderilior mari de
sange. De retinut ca in acest caz hemoragia este in
cavitatea uterina , exteriorizandu-se doar pierderi
intermitente de sange a carui culoare variaza de la
rosu la negricios.
Apoplexia utero-placentara
 Ruptura uterina
 Ruptura uterina reprezinta aparitia unor solutii
de continuitate care intereseaza integritatea
uterului gravid.
 ruptura uterina poate fi si traumatica
provocata de plagi penetrante abdominale sau
perforatiile facute in avortul provocat.
 RUPTURA uterina dupa saptamana 28 de
sarcina(fat viabil) sau in travaliu. Se disting trei
mari varietati de rupturi uterine ;
 -rupturile uterine clasice, rupturile spontane
apar in travalii distocice ( distocii de bazin osos,
prezentatii distocice- transversala, frontala,
faciala, tumori praevia sau hidrocefalee)
 -rupturile pe utere cicatriceale dupa cezariene
anterioare, miomectomii, deviatii, malformatii)
 -rupturi provocate
 In functie de localizare pot fi:
 -ale segmentului inferior, insotite de obicei si
de rupturi ale colului uterin ( propagate de la col
sau invers);
 -ale corpului uterin
 Dupa cum sunt afectate straturile uterine
( mucoasa, seroasa, musculoasa)
 -complete- toate straturile uterului;
 -incomplete, interesand unul sau doua
straturi;
 In functie de momentul aparitiei:
 -in timpul sarcinii, in timpul nasterii (in
travaliu si dupa expulzia fatului;
Ruptura uterina
 Conduita terapeutica in ruptura
uterina
Hemoragia in ruptura uterina nu este vizibila dar consecinta acesteia este socul hemoragic.
Sangerarea pote fi:
-sange liber in cavitatea peritoneala, in cazul rupturilor complete;
-sange liber in parametre, cu fuziune catre loja renela, in rupturile subperitoneale;
In cazul unui travaliu trenant, utere hipertone , expulzii dificile sau prea rapide, utere
cicatriceale, se va proceda de urgenta la operatia cezariana. In cazul in care ruptura deja s-a
produs in cavitatea abdominala se simte prezenta a doua formatiuni tumorale , bataile fetale
nu se mai aud, uterul nu se mai contracta si se instaleaza starea de soc, interventia chirurgicala
este de stricta necesitate , echilibrarea hipovolemica a parturientei, desocare , transfuzie de
sange izogrup, izo-rh. De mentionat ca rupturile uterine pot apare si in timpul sau dupa
expulzia placentei ( placenta acreta, manevre defectuase ale delivrentei, inversiunea uterina,
marea multipara)
Ruptura uterina in timpul travaliului
Se poate vedea o
ruptura uterina intr-un
travaliu nedirijat cu
hipertonie si
hiperchinezie
Contractii dese , fara
relaxare uterina, o
distocie intre dilatatie
si dinamica uterina ,
necorectata
medicamentos.
Poate fi de asemenea
si o distocie intre fat si
bazinul mamei care
nu-i permite acestuia
sa se angajeze
 Hemoragia in perioadele
III si IV ale nasterii
 Perioada a III-a a nasterii reprezinta timpul
necesar pentru efectuarea mecanismelor de
dezlipire si eliminare a placentei, in timp ce
perioada a IV_a constituie perioada de
consolidare a hemostazei la nivelul suprafetei
deschise lasate de dezinserarea placentei.
 Gravitatea acestor hemoragii este legata de
faptul ca la nivelul locului de dezlipire a placentei
se deschid vase numeroase de calibru mare. De
asemenea decolarea placentei poate fi
incompleta ( anomalie placentara,
multiparitatea, hipoplazie uterina, chiuretaje,
malformatii uterine etc)
 Inertia sau atonia uterina datorata travaliilor
prelungite, abuz de ocitocice, multiparitatea, sau
a patologiei asociate( diabet, obezitate,
disgravidii, toxemie gravidica)
 Tulburari de coagulare prin defibrilare acuta.
 HEMORAGIA este recunoscuta prin
supravegherea vulvei, supravegherea uterului,
supravegherea starii generale.
 Cantitatea normala de sange pierdut in
delivrentase incadreaza intre 200-400 ml
 Conduita in post-partum
 Dirijarea delivrentei : utere supra
destinse,travalii trenante cu expulzii
prelungite sau travalii explozive care
secatuiesc rezerva energetica si epuizeaza
fibra musculara. In mod normal delivrenta
dureaza 25-30 min. in cazul in care aceasta
perioada este depasita si cantitatea de
sange pe care lehuza o pierde este mai mare
250-300ml se va recurge la extractia
manuala a placentei urmata de controlul
instrumentar si protectie de antibiotice.
 Supravegherea lehuzei in post-
partumul imediat, aprecierea cantitativa a
sangelui pierdut, controlul contractiei
uterului, controlul starii generale a lehuzei.

 Complicatiile hemoragice ale delivrentei
pot lua forme deosebit de grave incat nu
trebuie ezitat la administrarea de solutii
macromoleculare, uneori fiind nevoie de
doua cai venoase pentru compensarea
volemica si hematica a unei paciente care
poate ajunge la colaps in decurs de cateva
minute.
 Rupturile de parti moi neglijate sau care
nu se observa ( vagin, colul uterin) pot
deveni cauze ale hemoragiilor in obstetrica.
 Tulburarile de coagulare
 Incidenta crescuta a hemoragiilor declansate de aceste tulburari de
coagulare se datoresc faptului ca uterul este organul cel mai bogat in activatori
tisulari ai plasminogenului.

 Placenta este foarte bogata in tromboplastine tisulare, pe care le poate

elibera in circulatie, in cazul unor leziuni ( rupturi, dezlipire prematura etc)
activand procesul de coagulare intravasculara diseminata.

 Lichidul amniotic, contine cantitati importante de tromboplastina tisulara,

care, in cazul emboliei amniotice, realizeaza o adevarata perfuzie consecutiva
cu tromboplastina si C. I. V. D.

 TRATAMENTUL de substitutie cuprinde aspectul volemic si al factorilor

de coagulare.

 se administreaza fibrinogen uman, sange integral conservat,

plasma proaspata , dupa stabilirea unui diagnostic corect in cazul
tulburarilor de coagulare.