Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Corionul;
Placenta i cordonul ombilical.
Amniosul- foi extraembrionar de 0,5 mm, este n contact direct cu LA, n dependen de localizare se divizeaz n amnios placentar i extraplacentar (reflectat). const din 4 straturi : epitelial; fibros; fibrocitar; membrana bazal. Corionul-corion laeve( pleiv)- ca i amniosul se divizeaz n zona placentar i reflectat. Grosimea foiei este de 0,2 mm, format din 4 straturi: stratul fibrocitar; stratul fibros; membrana bazal; stratul trofoblastic.
catabolism de la ft la mam
Lungimea medie a cordonului = aprox. 50-70 cm (20-140cm) ,iar Diametrul = 1-2 cm. Aspectul helicoidal asigur protecia cordonului la ntindere = n strans legtur cu
- Central (58,5%) - Paracentral (39%) - Marginal (2,5%) - Velamentos (1%) - situat la mai puin de 1,5 cm de marginea discului embrionar
celule epidermice descuamate (anucleare, care se coloreaz n oranj cu albastru de Nil)-marcher al maturitii fetale;
lanugo; fragmente de material sebaceu.
Proprieti fizice:
densitatea relativ- 1006; PH 6,9-7,2 (uor alcalin); PCO2-50-55 mm Hg;P O2-6 mm Hg.
Originea LA
Fetal rinichiul fetal este funcional dup
sptmna a 9-a - este cel mai important sediu al formrii LA; - pielea fetal pn la cheratinizarea sa ( 24-25 SA); - lichidul din cile respiratorii fetale; Amniotic prin epiteliul amniosului, - prin intermediul membranelor vilozitare i - prin vascularizaia de la nivelul plgii coriale; Matern prin transudare la nivelul membranelor
Circulaia LA
Relaiile producere rezorbie de LA realizeaz un echilibru ce menine volumul acestui fluid relativ constant. LA este renoit constant n 3 ore, iar schimburile de ap din acest proces intereseaz 10-12l/zi
Volumul LA n sarcina normal variaz n raport cu vrsta ei. Termenul de sarcin volumul de LA 20 ml; 50 ml; 400 ml;
36-38 sptmni
La termen
1000-1500ml;
600-1000ml.
Metodele de investigare a LA
1. Ultrasonografia (aprecierea V LA);
2. Amnioscopia; 3. Amniocintez
4 . Fetoscopia.
ULTRASONOGRAFIA
Aprecierea semicantitativ a celui mai mare buzunar de lichid
amniotic - se face masurnd cea mai mare zona de lichid dintre ft i peretele uterin : (Chamberlain). Punga vertical maxim(PVM) sus 1 cm- oligoamnios; 1-2 cm oligoamnios marginal; 3-8 cm volum normal; peste 8 cm polihidramnios.
ULTRASONOGRAFIA
Phelan, in trim III, a introdus metoda celor 4 cadrane. Abdomenul matern este impartit in 4 cadrane prin 2 linii
perpendiculare centrate pe ombilic. In fiecare din cele 4 cadrane se masoara cel mai mare buzunara de lichid amniotic si rezultatul adunarii celor 4 consta in indexul de lichid amniotic. Rezultatele indexului de lichid amniotic Phelan este interpretat astfel:
0-5 cm-oligoamnis; 5,1-8- oligoamnios marginal; 8,1-18-volum normal de LA; 18,1-25 cm-exces de LA; mai mult de 25 cm - polihidramnios.
AMNIOSCOPIA
-Observarea aspectului macroscopic al LA prin examen vizual cu ajutorul amnioscopului, introdus prin colul uterin; - Examen direct al lichidului amniotic i al membaranelor realizat la sfaritul sarcinii; -permite examinarea claritatii si culorii LA i, n particular, cutarea prezenei meconiului, dovada a unei suferinte fetale; -verificarea existenei unei fisurri a pungii apelor.
AMNIOCINTEZA
-n condiii sterile, anestezie local a peretelui abdominal, sub ghidaj ecografic, folosind un ac de puncie lombar; -Dup stabilirea locului punciei, sonda ecografic este meninut n poziie; -Se extrage 1ml lichid/spt. de vrst gestaional (apr. 20ml)
Amniocinteza
Se examineaz aspectul macroscopic LA Dozarea bilirubinei spectrofotometric: 0-2,8 mg/ l- norm;
2,8-4,6 mg/l ft afectat uor;
4,7-9,5 mg/l stare de risc; < 9,5-risc major de deces fetal.
Dozarea estriolului (N 30-40 mg/l 5-10 mg/l risc); Dozarea prolactinei placentare ( 7 mg/l-risc fetal); Dozarea:- acidului lactic(35-76mg/100ml); acidului piruvic(0,82-1,35mg/100 ml); ureei- 18-34 mg%. Dozarea lecitinei i sfingomielinei(2:1); Testul spumant Klements; Dozarea creatininei(N 2,0 mg/100 ml); Citologia LA ( celule oranj < 50%); Dozarea -fetoproteinei( concentraia crete n anomalii al SNC, sarcin multipl, atrezie duodenal);
FETOSCOPIA
reprezint cea mai recent metod invaziv de studiere
a ftului Reprezint vizualizarea direct a ftului cu ajutorul unui telescop extrem de fin i captarea imaginilor cu ajutorul unei camere video externe cu proiectarea lor pe un monitor TV Exista doua tipuri de intervenie fetoscopic: - cea diagnostic - se face numai transabdominal i aceasta dup saptamna 15-16.
Fetoscopia
cea intervenionala operativ poate fi facut nainte de 14
saptamni transcervical, cnd camera patrunde doar pn n cavitatea corionic, care conine sacul amniotic n care se dezvolt embrionul/ftul, acesta putnd fi vizualizat prin transparena membranei amniotice. Indicaii: - Suspiciune de malformaii fetale neconcludente echografic. - Sarcina gemelar univitelin cu un ft plurimalformat, cu sindrom de ft transfuzat. - spina bifida. - Sindroame obstructive urinare joase. - gastroschizis. - hernie diafragmal - Sindrom de banda amniotica.
nlimii fundului uterin; circumferinei abdomenului la nivelul ombilicului; balotrii fetale; altele.
Factorii predispozani ctre ruptur membranelor: presiunea crescut intraamniotic; patologia membranelor cauzate de infecie; absena inelului de contact; insuficiena istmico-cervical.
nivel socio-economic i educaional sczut igiena genital deficitar infeciile vaginale malformaiile uterine incompetena cervico-istmic placenta jos inserat polihidramniosul prezentaiile distocice: aezarea transvers, prezentaia pelvian activitate sexual intens examene vaginale frecvente
constatarea eliminrii lichidului amniotic prin examenul n valve i tactul vaginal; scutec de control; amnioscopie; microscopia lichidului amniotic, aprecierea PH n coninutul vaginal ( de la 4,5-5,0 7,0-8,0).
Diagnosticul diferenial:
pierderi involuntare de urin; hidroreea decidual sau corial.
Atitudinea obstetrical
Tactica obstetrical n ruptura membranelor fetale depinde de : termenul de sarcin la moment; starea ftului intrauterin i gradul de maturitate; partea prezentat a ftului.
Conduita obstetrical n ruptura prematur a pungii amniotice pn la 34 spt. de sarcin:
regim la pat; profilaxia hipoxiei fetale; utilizarea spasmoliticilor; preparate antibacteriale; amnioinfuzii transvaginale pn la ILA de 8-10 cm; aplicarea corticoizilor cu scop de profilaxie membranelor hialinice;
Atitudinea obstetrical
Dup 34 sptmni de sarcin:
spitalizare n secia de patologie a gravidelor; confirmarea diagnosticului i aprecierea strii generale a gravidei, strii i/u a ftului, gradului de maturizare a colului uterin; profilaxia infeciei intrauterine i a hipoxiei ftului; n caz de col matur- pauz de 2-4 ore cu declanarea spontan a travaliului; n caz de col imatur: msuri de pregtire a colului uterin ( estrogeni,prostoglandine); la maturizarea colului- declanarea travaliului (prostoglandine,oxitocin); dac msurile efectuate nu dau efect operaie cezarian.
Polihidramnios(PH)
Definiie: PH prezint o cretere a volumului
Etiologia PH
a) Cauze fetale- raspunzatoare de polihidramnios n 20% din cazuri: - Defecte de tub neural. Malformaiile care implic sistemul nervos pot induce deficit de sinteza a ADH cu scderea resorbiei tubulare renale ADH-dependente i poliurie fetal. Menigomielocelul Anencefalia Hidrocefalia - Anomalii ale mecanismului de deglutiie sau obstrucii digestive nalte. Ftul particip prin deglutiie i absorbie digestiv la circulaia lichidului amniotic. Blocarea acestui mecanism determina acumulare excesiv de lichid amniotic Atrezie esofagian, duodenal Hernie diafragmatic Labiognatopalatoshizis Omfalocel Laparoschizis
Etiologia PH
b) Cauze materne- raspunzatoare de aproximativ 20% dinetiologia polihidramniosului: Diabet zaharat Izoimunizare Rh Lues
II.Polihidramnios cronic
- O acumulare mai
Diagnosticul polihidramniosului
I. -
Clinic Creterea exagerat n volum a uterului Dificultate de palpare a prilor mici fetale i de auscultare a BCF TV: segmentul inferior ampliant colul uterin rmolit, mai mult sau mai puin deschis membrane tensionate prezentaie mobil Teste de laborator : grucoza serodiagnstic n boli infecioase Amniocinteza: diagnostic i tratament Ultarsonografie: a. Prezena unei pungi verticale maximale(PVM) mai mare de 8 cm PVM-8-11cm- uor; PVM-12-15cm-moderat; PVM- 16cm i mai mult-PH sever; b. Determinarea indicelui de lichid amniotic(ILA) mai mare de 25 cm. c. Malformaii fetale (funcia de deglutiie)
II.
Complicaiile polihidramniosului
-Creterea frecvenei naterilor premature i ruperea prematur a pungii amniotice; -Creterea incidenei hipertensiunii induse de sarcin i a infeciilor tractului uterin; -Frecvena mrit a: a.prezentaiilor fetale anormale; b.anomaliilor forelor contractile; c.prolabarea cordonului ombilical; d.dezlipirea precoce a placentei normal nserate; e.operaiilor cezariene(4 ori).
Atitudinea obstetrical
n cadrul sarcinii
Este dependent de dou situaii: PH ca complicaie a unei patologii feto-materne; PH idiopatic( cnd nu este determinat cauza). n prima situaie: a. Tratamentul patologiei feto-materne responsabile de PH (diabetul zaharat e.t.c.); b. Terapia direct fetal (transfuzia intravascular, coagularea fetoscopic a anastomozelor vasculare sau drenaj amniotic). n a doua situaie se recomand: a.Reducerea V LA prin amniocintez decompresiv(sub USG); b.Administrarea inhibitorilor prostoglandinsintetazei ( indometacin 25ml/6 ore;sulindac 200 ml/72 ore)
n cadrul naterii
Atitudinea obsterical
Oligoamniosul (OA)
Definiie: OA-prezint o reducere subnormal de lichid amniotic (sub
250ml), n condiiile itegritii membranelor ovulare. Unii autori interpreteaz ca un al doilea mecanism de apariie a OAruperea prematur a membranelor ovulare. OA-este secundar unei singure cauze scderea diurezei fetale.
Etiopatogenia
1.Malformaiile fetale la nivelul tractului urinar (aghenezia renal 1:4000 nateri, displazia multichistic renal, polichistoza renal de tip infantil, obstrucia cilor urinare); 2.Retenia n dezvoltarea intrauterin a ftului (hipoxie cronicoligurie fetal); II. Cauze materno-fetale 1. hipertensiunea, hipotireoidism, tabagism, postmaturitate; III. Cauze iatrogene: 1. Utilizarea inhibitorilor prostoglandin-sintetazei; 2. Amniocenteza n scop diagnostic sau curativ;
Diagnosticarea oligoamniosului
1.Manifestri clinice: Uter hipotonic,nlimea fundului uterin mai jos cu 3 cm i m.m. fa de indicele normal pentru aceast vrst gestaional;
Palparea prilor fetale cu uurin, cpuorul de obicei
2.Ultrasonografic:
determinarea unei PVM(pungi verticale maxime) mai
Consecinele oligoamniosului
1.Hipoplazia pulmonar(scderea presiunii LA sub 1 mm Hg, norma fiind 1-14 mm Hg i durata acestei situaii 7 i mai multe zile; 2.Moarte antenatal,n deosebi, dac OA se dezvolt pn la 20 spt.; 3.Deformaii fetale osteo-musculare, poziii patologice ale membrelor,concreterea lor, anomalii ale fieii ( nas plat, urechi jos situate);
4.n natere bradicardie pronunat (natere uscat) n urma dereglrii circuitului feto-matern i / sau compresie puternic a ombilicului;
5.Mai frecvent - corioamnionitele, hipoxia fetal, operaie cezarian,mortalitatea puternic.
Atitudinea obstetrical
I. n sarcin: amniocenteza transabdominal cu amnioinfuzie n scop de: ameliorarea explorrii ecografice fetale;
excluderea unei ruperi premature a membranelor
Amnioinfuzia repetat prin cateter elastic-poate prolonga sarcina timp de mai multe sptmni.
Amnioinfuzia transvaginal se efectuiaz prin cateter, biluminal cu pomparea n cavitatea amnional tmp de 1 or 600 ml ser fiziologic(10-20 ml/min). Dac ILA rmne mai mic de 5 cm-se ntroduce adugtor nc 250 ml. -Amnioinfuzia nu altereaz contraciile uterine.
Algoritmul n oligoamnios
1. Excluderea ruperii premature a membranelor (clinic,paraclinic); 2 . Consult genetic i aprecierea cariotipului fetal (indiferent de termenul de sarcin); 3. n caz de lips total a LA n trimestrul II de sarcin- se recomand ntreruperea ei; 4. Tratament conservativ n caz de absen a malformaiilor fetale i funcie renal neperturbat; 5. ntreruperea sarcinii n caz de depistare a malformaiilor fetale; 6. Rezervat este pronosticul n caz de asociere a OA i RDIUF. Severitatea patologiei date induce ntreruperea sarcinii.