Fiziologia i

patologia anexelor
fetale i a lichidului
amniotic

Fiziologia i patologia anexelor fetale i a lichidului amniotic

1. Fiziologia i patologia membranelor fetale.

1.1 Noiune de organe provizorii n gestaie. Fiziologia membranelor

fetale(amnios,corion) i rolul lor n gestaie.

1.2 Patologia membranelor ovulare.

2. Fiziologia i patologia lichidului amniotic.


2.1 Fiziologia lichidului amniotic.

2.2 Metodele de investigare a lichidului amniotic.

2.3. Patologia lichidului amniotic:

2.2.1 Polihidramniosul
2.3.2 Oligoamnioza.


 Fiziologia i patologia anexelor fetale i a lichidului amniotic

Anexele embrionare i fetale:

Sacul vitelin;
Alantoida;
Amniosul;
Corionul;
Placenta i ombilicul fetal.


Amniosul- foi extraembrionar de 0,5 mm, care const din 4 straturi :
epitelial;
fibros;
fibrocitar;
membrana bazal.
n dependen de localizare se divizeaz n amnios placentar i extraplacentar (reflectat).

Corionul-corion laeve( pleiv)- ca i amniosul se divizeaz n zona placentar i reflectat. Grosimea
foiei este de 0,2 mm, format din 4 straturi:

stratul fibrocitar;
stratul fibros;
membrana bazal;
stratul trofoblastic.



 Fiziologia i patologia anexelor fetale i a lichidului amniotic

Clasificarea patologiei membranelor ovulare:

A. Patologie preponderent B. Patologie preponderent

morfologic: funcional:

aderene amniotice; polihidramnios;

bride amniotice; oligoamnios.

chisturi amniotice;

amnion nodozum;

sarcin extraamniotic;

amniotit i corioamniotit;

ruptura membranelor ovulare.

 Fiziologia i patologia anexelor fetale i a

lichidului amniotic

Rolul lichidului amniotic n dezvoltarea ftului:

protecia ftului,placentei,cordonului ombilical de traumatisme externe;

menine temperatura constant;

permite acomodarea ftului n uter i micrile lui;

protecia ftului de infecie;

funcioneaz ca rezervuar i surs a lichidului i substanelor nutritive pentru ft;

intervine la dezvoltarea normal a sistemului musculo-scheletic, gastro-intestinal i a

pulmonilor;

amortizeaz micrile fetale,fiind suportabile pentru mam;

contribue la deschiderea colului uterin, previne compresia cordonului ombilical;

modificrile calitative i cantitative ale LA reflect starea intrauterin a ftului i

permite de a monitoriza evoluia dezvoltrii lui (centru informaional).
Fiziologia i patologia anexelor fetale i a
lichidului amniotic

Formarea lichidului amniotic

Sursele de provinien a LA

n primul trimestru:

difuzia plasmei embrionare prin piele embrionului;
sistemul excretor embrionar (pronefros,mezonefros,metanefros).

n trimestrul II

secreia renal (urina~ 1200 ml/24 ore);
secreia pulmonar ( 400-500 ml/24 ore);
secreia amniotic fetal a suprafeelor placentare i matern prin transudarea la nivelul
membranelor.

Cile de resorbie a LA

deglutiia (400-500 ml/24 ore);
Transmembranar (spre peretele uterin mam);
intramembranar (prin suprafaa fetal a placentei).


Fiziologia i patologia anexelor fetale i a
lichidului amniotic

Compoziia lichidului amniotic

-Ap 96-98%;

-Sruri minerale(Na,Cl,K,Ca,P)-0,7%;

-Substane organice-0,25%:
toi aminoacizii cunoscui;
bilirubin-0,3mg/l;
uree-80mg/l,
creatinin-22 mg/l;
glucoz-0,10 gr/l;
enzime(colinesteraze,fosfataza alcalin e.t.c.);
hormoni(estriol,prolactin e.t.c.);
lipide( lecitin,sfingomialin);
proteinele 2,5 gr/l(-fetoprotein).

- Coninut citologic:
celule epidermice descuamate (anucleare, care se coloreaz n oranj cu albastru de Nil)-marcher al maturitii
fetale;
lanugo;
fragmente de material sebaceu.

- Proprieti fizice:
densitatea relativ- 1006;
PH 6,9-7,2 (uor alcalin);
PCO2-50-55 mm Hg;P O2-6 mm Hg.
Fiziologia i patologia anexelor fetale i a
lichidului amniotic

Volumul lichidului amniotic

Termenul de sarcin volumul de LA

7 sptmni 20 ml;

12 sptmni 50 ml;

20 sptmni 400 ml;

36-38 sptmni 1000-1500ml;

La termen 600-1000.

Lichidul amniotic este rennoit constant n 3 ore, iar schimburile de ap din

acest proces intereseaz 10-12 l /24 ore.

Fiziologia i patologia anexelor fetale i a

lichidului amniotic

Metodele de investigare a LA


1. Ultrasonografia (apreciereaV LA);

2. Amnioscopia;

3. Amniocintez cu testarea:

Dozarea bilirubinei spectrofotometric:
0-2,8 mg/ l- norm;
2,8-4,6 mg/l ft afectat uor;
4,7-9,5 mg/l stare de risc;
< 9,5-risc major de deces fetal.
Dozarea estriolului (N 30-40 mg/l 5-10 mg/l risc);
Dozarea prolactinei placentare ( 7 mg/l-risc fetal);
Dozarea:- acidului lactic(35-76mg/100ml);
acidului piruvic(0,82-1,35mg/100 ml);
ureei- 18-34 mg%.
Dozarea lecitinei i sfingomielinei(2:1);
Testul spumant Klements;
Dozarea creatininei(N 2,0 mg/100 ml);
Citologia LA ( celule oranj < 50%);
Dozarea -fetoproteinei( concentraia crete n anomalii al SNC, sarcin multipl, atrezie duodenal);

4 . Fetoscopia.
Fiziologia i patologia anexelor fetale i a
lichidului amniotic

Aprecierea volumului de lichid amniotic

Clinic- prin dterminarea:

nlimii fundului uterin;

circumferinei abdomenului la nivelul ombilicului;

balotrii fetale;

altele.

Ecografic

Aprecierea diametrului vertical al celei mai mari pungi de LA la vizionare (Chamberlain).

Punga vertical maxim(PVM)

sus 1 cm- oligoamnios;

1-2 cm oligoamnios marginal;
3-8 cm volum normal;
peste 8 cm polihidramnios.

Aprecierea de lichid amniotic(ILA)-suma dimensiunilor PVM n 4 cvadrate ale uterului:

0-5 cm-oligoamnis;
5,1-8- oligoamnios marginal;
8,1-18-volum normal de LA;
18,1-25 cm-exces de LA;
mai mult de 25 cm - polihidramnios.
 Fiziologia i patologia anexelor fetale i a lichidului
amniotic

Patologia de ruptur a membranelor:

ruperea prenatal a membranelor;

ruperea precoce a membranelor;
ruperea spontan a membranelor;
ruperea ntrziat a membranelor;

Scurgerea lichidului amniotic poate fi:

total;
parial;
fals.

Factorii predispozani ctre ruptur membranelor:

presiunea crescut intraamniotic;

patologia membranelor cauzate de infecie;
absena inelului de contact;
insuficiena istmico-cervical.

 Fiziologia i patologia anexelor fetale i a lichidului

amniotic

Consecinele rupturii premature a membranelor fetale

Consecine grave(severe):
prolabare de cordon ombilical;
infecie intrauterin ( amniotit).

Consecine favorabile:
stoparea sau diminuarea sngerrii n placenta praevia incomplet sau decolarea precoce
a placentei normal nserate;
ameliorarea circulaiei feto-placentare n gestoze severe.

Consecine benefice:
declanarea spontan a travaliului n primele 2-4 ore;
ameliorarea circulaiei feto-placentare n polihidramnios.

Fiziologia i patologia anexelor fetale i a lichidului amniotic

Diagnosticul de ruptur a membranelor fetale:

scurgerea de lichid amniotic prin vagin;
constatarea eliminrii lichidului amniotic prin examenul n valve i tactul
vaginal;
scutec de control;
amnioscopie;
microscopia lichidului amniotic,
aprecierea PH n coninutul vaginal ( de la 4,5-5,0 7,0-8,0).


Diagnosticul diferenial:


pierderi involuntare de urin;
hidroreia decidual sau corial.






Fiziologia i patologia anexelor fetale i a lichidului amniotic

Tactica obstetrical n ruptura membranelor fetale depinde de :

termenul de sarcin la moment;

starea general a gravidei i a cilor de natere;
starea ftului intrauterin i gradul de maturitate;
partea prezentat a ftului.

Conduita obstetrical n ruptura prematur a pungii amniotice pn la 34 spt. de sarcin:

regim la pat;
profilaxia hipoxiei fetale;
utilizarea spasmoliticilor;
preparate antibacteriale;
amnioinfuzii transvaginale pn la ILA de 8-10 cm;
aplicarea corticoizilor cu scop de profilaxie membranelor hialinice;

Dup 34 sptmni de sarcin:

spitalizare n secia de patologie a gravidelor;
confirmarea diagnosticului i aprecierea strii generale a gravidei, strii i/u a ftului, gradului
de maturizare a colului uterin;
profilaxia infeciei intrauterine i a hipoxiei ftului;
n caz de col matur- pauz de 2-4 ore cu declanarea spontan a travaliului;
n caz de col imatur:
msuri de pregtire a colului uterin ( estrogeni,prostoglandine);
la maturizarea colului-declanarea travaliului (prostoglandine,oxitocin);
dac msurile efectuate nu dau efect operaie cezarian.

Fiziologia i patologia anexelor fetale i a lichidului
amniotic

Polihidramnios(PH)

Definiie: PH prezint o cretere a volumului de LA pn la 2 l i mai mult (pn

la 15 l).

Frecvena: 1:62; 1:754 i 1:4000 nateri.

Mecanismele patofiziologice al PH:

Supraproducerea de LA:
creterea diurezei fetale;
alterarea integritii tegumentelor(anomalii a SNC e.t.c.).

Diminuarea evacurii LA:

dereglarea procesului de deglutiie;
dereglarea tranzitului prin tubul digestiv.

Fiziologia i patologia anexelor fetale i a lichidului amniotic

I.Etiologia PH

Originea idiopatic 40-60%;
Anomalii de dezvoltare fetal 12-27%;
Sarcin multipl- 7-9%;
Diabet zaharat- 5-19%;
Hidrops fetal (imun i neimun) -7-10%;
Diverse cauze- 8,5-11%.

II.Repartizarea cauzelor apreciabile ale PH

Anomalii ale SNC (50%);
Anomalii ale tractului digestiv (25%);
Malformaii diverse (cardiace,pulmonare,urinare,cromozomiale e.t.c.);
Malformaii ale anexelor fetale;
Cauze materno-fetale( diabet, imunoconflict);
Patologia infecioas.





Fiziologia i patologia anexelor fetale i a lichidului amniotic

Manifestri clinice ale PH

I.Polihidramnios acut

- dureri abdominale pronunate;

- deplasarea fundului uterin n sus i majorarea circumferinei abdomenului;

- apariia colateralelor venoase pe abdomen, edeme;

- uter dureros la palpare, n hipertonus i palpare dificil a prilor fetale;

- BCF surde;

- dereglri cardio-respiratorii la mam (dispnee,puls frecvent,TA sczut,cianoz).

II.Polihidramnios cronic

- o acumulare mai treptat de LA;

- simptome identice PH-ului acut, ns mai terse.

Fiziologia i patologia anexelor fetale i a lichidului

amniotic

Diagnosticul polihidramniosului

I. Clinic

II.Ultarsonografie:

a. Prezena unei pungi verticale maximale(PVM) mai mare de 8 cm

PVM-8-11cm- uor;
PVM-12-15cm-moderat;
PVM- 16cm i mai mult-PH sever;

b. Determinarea indicelui de lichid amniotic(ILA) mai mare de 25 cm.

Fiziologia i patologia anexelor fetale i a lichidului amniotic

Complicaiile polihidramniosului

-Creterea frecvenei naterilor premature i ruperea prematur a pungii

amniotice;

-Creterea incidenei hipertensiunii induse de sarcin i a infeciilor tractului

uterin;

-Frecvena mrit a:

a.prezentaiilor fetale anormale;

b.anomaliilor forelor contractile;
c.prolabarea cordonului ombilical;
d.dezlipirea precoce a placentei
normal nserate;
e.operaiilor cezariene(4 ori).

- Mortalitatea perinatal pn la 30.

Fiziologia i patologia anexelor fetale i a lichidului

amniotic

Conduita terapeutic n polihidramnios

Este dependent de dou situaii:

PH ca complicaie a unei patologii feto-materne;
PH idiopatic( cnd nu este determinat cauza).

n prima situaie:

a. Tratamentul patologiei feto-materne responsabile de PH (diabetul zaharat e.t.c.);

b. Terapia direct fetal (transfuzia intravascular, coagularea fetoscopic a anastomozelor

vasculare sau drenaj amniotic).

n a doua situaie se recomand:

a.Reducerea V LA prin amniocintez

decompresiv(sub USG);
b.Administrarea inhibitorilor
prostoglandinsintetazei ( indometacin 25ml/6 ore;sulindac 200 ml/72 ore)

Fiziologia i patologia anexelor fetale i a lichidului amniotic

Conduita naterii n PH

I.Preponderent per vias naturalis;

II.Amniocintez decompresiv transabdominal, sau amniotomieprin puncie(lent);

III.Administrarea tempestativ a uterotonicelor n caz de hipotonie uterin;

IV.Profilaxia hemoragiilor hipotonice (ocitocice n per.III);

V.Operaie cezarian n interesele fetale:

incompatibilitatea feto-matern;

hipotrofie fetal pronunat;


prezentaie pelvian i preamaturitate;

disproporie feto-matern(diabet);


prolabarea anselor ombilicale i dezlipirea precoce a placentei normal nserate.


Fiziologia i patologia anexelor fetale i a lichidului amniotic

Algoritmul evalurii etiologiei n polihidramnios

1.Ultrasonografia repetat pentru determinarea malformaiilor fetale;

2.La depistarea hidropsului fetal este necesar de apreciat originea lui
imun sau neimun:

- hidrops imun-screaning pozitiv la anticorpi (la antigeni D,L,Kell,Duffi i
Kidd);
- hidrops neimun-titrul de anticorpi la IgG i IgM,rubeol,toxoplasmoz,
citomegalovirus i parvovirus B 19.
3.Amniocinteza n scopul aprecierii:

- cariotipului fetal,
- infeciilor virale(reacia polimerizare n lan);
- tolerana la glucoz;
- luesul (microscopia n cmp negru);
- infeciilor microbiene (bacteriologia LA);
- aprecierea acetil-colinesterazei, -fetoproteinei (anomalii ale SNC);
- aprecierea fosfatazei alcaline, -glutamil-transferazei,leucin-amino-
peptidazei (anomalii ale tractului digestiv).

Fiziologia i patologia anexelor fetale i a lichidului amniotic

Oligoamniosul (OA)

Definiie: OA-prezint o reducere subnormal de lichid amniotic (sub 250ml), n condiiile itegritii
membranelor ovulare.
Unii autori interpreteaz ca un al doilea mecanism de apariie a OA-ruperea prematur a
membranelor ovulare.

Etiopatogenia
OA-este secundar unei singure cauze scderea diurezei fetale.

Factorii etiologici pot fi:

1.Malformaiile fetale la nivelul tractului urinar (aghenezia renal 1:4000 nateri, displazia multichistic
renal, polichistoza renal de tip infantil, obstrucia cilor urinare);
2.Retenia n dezvoltarea intrauterin a ftului (hipoxie cronicoligurie fetal);
3.Cauze materno-fetale (hipertensiunea, hipotireoidism,tabagism,postmaturitate);
4.Utilizarea inhibitorilor prostoglandin-sintetazei;
5.Amniocenteza n scop diagnostic sau curativ;
6.Ruperea precoce a pungii amniotice( nu se definete ca OA, dar are aceliai consecine ca i OA).

Fiziologia i patologia anexelor fetale i a lichidului

amniotic

Diagnosticarea oligoamniosului

1.Manifestri clinice:

Uter hipotonic,nlimea fundului uterin mai jos cu 3 cm i m.m. fa de indicele

normal pentru aceast vrst gestaional;

Palparea prilor fetale cu uurin, cpuorul de obicei fixat la ntrarea n bazin, nu

baloteaz. Hipoxie fetal.

2.Ultrasonografic:

determinarea unei PVM(pungi verticale maxime) mai mic de 2cm (sau chiar 1cm);

determinarea indexului de LA(ILA)sub5 cm.

Fiziologia i patologia anexelor fetale i a lichidului

amniotic

Consecinele oligoamniosului

1.Hipoplazia pulmonar(scderea presiunii LA sub 1 mm Hg, norma fiind 1-14 mm Hg

i durata acestei situaii 7 i mai multe zile;

2.Moarte antenatal,n deosebi, dac OA se dezvolt pn la 20 spt.;

3.Deformaii fetale osteo-musculare, poziii patologice ale membrelor,concreterea

lor, anomalii ale fieii ( nas plat, urechi jos situate);

4.n natere bradicardie pronunat (natere uscat) n urma dereglrii circuitului

feto-matern i / sau compresie puternic a ombilicului;

5.Mai frecvent - corioamnionitele, hipoxia fetal, operaie cezarian,mortalitatea

puternic.

Fiziologia i patologia anexelor fetale i a lichidului

amniotic

Conduita terapeutic n oligoamnios

I. n sarcin:
amniocenteza transabdominal cu amnioinfuzie n scop de:
ameliorarea explorrii ecografice fetale;

excluderea unei ruperi premature a membranelor (albastru de
Evans, indigocarmin-coloraie albastr la 1 or n vagin);

Amnioinfuzia de ser fiziologic cald 500-600 ml la termen,

la 25-28 s.s.-150-300ml, pn la 24 s.s.- 100 ml i m.m.
Amnioinfuzia repetat prin cateter elastic-poate
prolonga sarcina timp de mai multe sptmni.

Fiziologia i patologia anexelor fetale i a lichidului

amniotic

II. n natere i trimestrul III de sarcin:

Amnioinfuzie transvaginal intranatal, n deosebi n caz de :

lichid amniotic meconial;
bradicardie fetal;
profilactic, n caz de inducie a travaliului, complicat cu OA.

Amnioinfuzia transvaginal se efectuiaz prin

cateter, biluminal cu pomparea n cavitatea
amnional tmp de 1 or 600 ml ser fiziologic(10-20
ml/min). Dac ILA rmne mai mic de 5 cm-se
ntroduce adugtor nc 250 ml.

-Amnioinfuzia nu altereaz contraciile uterine.

Fiziologia i patologia anexelor fetale i a lichidului
amniotic

Algoritmul n oligoamnios

1. Excluderea ruperii premature a membranelor
(clinic,paraclinic);

2 . Consult genetic i aprecierea cariotipului fetal (indiferent de
termenul de sarcin);


3. n caz de lips total a LA n trimestrul II de sarcin- se
recomand ntreruperea ei;

4. Tratament conservativ n caz de absen a malformaiilor
fetale i funcie renal neperturbat;


5. ntreruperea sarcinii n caz de depistare a malformaiilor
fetale;

6. Rezervat este pronosticul n caz de asociere a OA i RDIUF.
Severitatea patologiei date induce ntreruperea sarcinii.