PATOLOGIA

PERIANORECTAL

Anatomie

Vascularizatia arteriala a
rectului

Vascularizatia venoasa a
rectului

BOALA HEMOROIDAL

DEFINIIE

Clasic: dilatatia varicoasa a

plexurilor venoase din submucoasa
anorectala
Actual: suferin panangeitic i
pantisular a canalului anal
secundar unor tulburri funcionale,
inflamatorii, trofice, endocrine sau
aciunii unor factori exogeni

EPIDEMIOLOGIE

Frecventa maxima de aparitie: 3060 de ani

Afecteaza ambele sexe in mod egal

ETIOLOGIE

Teren predispozant

Familial, constitutional, ereditar

Factori declansatori

Constipatia/diareea
Perioada premenstruala, sarcina, nasterea,
contraceptive orale
Afectiuni structurale tisulare
Obiceiuri alimentare (alcool, condimente, cafea,
sare)
Sedentarism, pozitia in sezut prelungit, calarie,
motociclism
Hipertrigliceridemii, hipercolesterolemii,
hiperuricemii

PATOGENIE

Factorul mecanic
Efortul in timpul defecatiei n constipaie
determina glisarea si prolapsul hemoroizilor
Factorul vascular
Sunturile arterio-venoase superficiale
Dilataii
Sunturile arterio-venoase profunde venoase
Factorul sfincterian
Hipertonicitate sfincteriana bazal ce
determina staza si congestia locala
Hipertensiunea portala

Clasificare
Dup localizare
Hemoroizi interni
plex rectal
superior
Hemoroizi externi
plex rectal
inferior
Hemoroizi micsti
ambele

Clasificare
Dup etiologie
Secundari (simptomatici) prin
hipertensiune n sistemul venos
port (ciroz, tumori pelvine)
Primari (idiopatici)

TABLOU CLINIC

Hemoragie

Durere

Mai ales in timpul defecatiei

Continua - apare mai ales in cazul complicatiilor
inflamatorii sau trombotice

Tumefactie

Sangerari mici si repetate(sange rosu) ce survin mai

ales la sfarsitul scaunului
anemie

Este palpata de bolnav la marginea anusului

Reductibila spontan sau la presiune digitala

Scurgeri sero-mucoase sau purulente

Pot declansa prurit anal

EXAMENUL OBIECTIV

Inspectie

Hemoroizi externi
trombozati tumorete
dure, dureroase, culoare
violaceeulceratii
Edem perianal
Marite hemoroidale
repliuri cutanate perianale
ce apar in urma resorbtiei
trombozelor hemoroidale
si pot masca o fistula sau
un abces
Hemoroizi interni prolabati

EXAMENUL OBIECTIV

Tuseul rectal

Obligatoriu
Hemoroizi interni localizati mai ales la nivelul orelor
3, 8 si 11 cu pacientul in pozitie de talie perineala

Anuscopia poate evidenia:

Anusul violaceu

Burelet voluminos, turgescent ce ocupa tot lumenul

anuscopului
Dilataii venoase individualizate n trei pachete (2 la
dreapta, 1 la stnga)

Anusul rou

Mucoasa anala groas cu multiple capilarii rosii, dilatate

si efractii vasculare

Evoluie

Gradul I hemoroizi interni

localizai permanent n canalul
anal, deasupra liniei pectinee
Gradul II prolaps temporar,
reductibil spontan
Gradul III prolaps hemoroidal
permanent care nu se mai
reduce spontan
Gradul IV prolaps ireductibil

Complicaii

Hemoroizi externi

Tromboz extern
Fisur anal

Hemoroizi interni

Tromboz intern simpl

Tromboflebita intern prolabat ireductibil cu complicaii

Flebit
Pileflebit (tromboflebita venei porte)
Abcese parietale
Embolii septice

Polipi fibroi cu complicaii

Fisur anal
Prurit
Eczem

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Prolaps rectal
Tumori rectale (polipi, neoplasm)
Angioame ano-rectale
Nevralgii ano-rectale
Afeciuni veneriene (condiloame)
Abcese perianale

TRATAMENT

Regim igieno-dietetic

Igiena locala riguroasa

Excluderea condimentelor, alcoolului,
cafelei
Combaterea constipatiei si
sedentarismului

TRATAMENT

Tratament medicamentos

Produse cu efect vasculotrop

(Detralex)
Spasmolitice musculotrope
(Proctolog)
Antiinflamatorii (Ultraproct)
Anticoagulante (Lioton, Hepatrombin)

TRATAMENT Ambulator

Sclerozarea hemoroizilor (injectare cu chinin-uree, Aethoxysklerol))

Fotocoagularea (100 C)
Ligatura elastic
Crioterapia (N lichid -22 C)
Trombectomia

TRATAMENT Chirurgical

Metoda Milligan-Morgan
Metoda Ferguson, Parks
Metoda WhiteheadVercescu (rezectie
circumferentiala)
Hemoroidectomia cu laser

Complicatii

Retentia urinara
Hemoragia
Incontinenta anala
Stenoza anala
Fisura anala

FISURA ANAL

Definiie

Ulceraie anal
superficial
nsoit de dureri
i contractur
sfincterian,
localizat n 90%
din cazuri la
nivelul comisurii
posterioare

Etiopatogenie

Predominant la femei
Inciden maxim 40-60 ani
Asociat frecvent cu hemoroizi
Factori principali: terenul, preexistena
hemoroizilor, traumatismele, infecia
cronic local
Contractura sfincterian asociat
mpiedic cicatrizarea, accentueaz
durerea i determin un caracter evolutiv
cronic

Anatomie patologic

Macroscopic pierdere de
substan a mucoasei a
crei extremitate
superioar poate ajunge la
nivelul liniei pectinee, fr
a o depi niciodat
Tipuri

Fisura anal acut

superificial, dimensiuni
mici, nu ajunge cranial la
nivelul criptelor; sfincter
intern hiperton, fr leziuni
de miozit
Fisura anal cronic
profund, cu margini
decolate; sfincter intern
fibrozat i inextensibil;
hemoroid santinel

Tabloul clinic
Sindrom fisurar, caracterizat prin :

Durere la defecaie cu caracter de arsur

Hemoragii mici la defecaie
Ulceraie
Contractur sfincterian (spasm)

Nespecific :
- Hemoroid santinel
- Prurit anal
- Supuraii perianale

Diagnostic diferenial

Cancere anale ulcerate

Leziuni luetice (sancrul sifilitic)
Criptite
Ragade cutanate
Tuberculoz anal
Boala Crohn
RCUH

Tratament

Fisuri anale simple

Antispastice, antialgice,
anestezic local, Toxina
botulinica (botox) inj in
sfincterul intern
Dilataie anal

Fisuri vechi

Sfincterotomie intern
paramedian

SUPURAIILE
PERIANALE
(abcesele i
fistulele perianale)

Patogenie

Debut la nivelul criptei Morgagni,

infecie centrat la nivelul unei
glande Hermann i Desfosses
Extensie n spaiile intersfincteriene
nalte i joase, urmnd ramificaiile
glandelor Hermann i Desfosses
Deschidere la tegument

Abcesele perianale

Definiie inflamaiile supurate dezvoltate n

grosimea peretelui canalului anal
Clinica

Dureri anale, neritmate de scaun, iradiate spre

organele genitale ce provoac uneori reflex retenie
acut de urin
Febr, alterarea strii generale
Tumefacie vizibil i palpabil cu caractere
inflamatorii
Tueul rectal dureros, poate palpa o tumefacie
intracanalar, iar prin spargerea abcesului se poate
elimina o colecie, diminund temporar durerea

Paraclinic

Rectosigmoidoscopia

Poate preciza

orificiul intern primar

orificiul secundar rectal sau anal
prezena bolii Crohn sau RCUH

Ecografia endoanal precizeaz

diagnosticul i raporturile cu
sfincterele

Forme clinice topografice

Abcese
intersfincteriene joase
Abcese
intersfincteriene
nalte
Abcese ischiorectale
Abcese pelvirectale
(pelvisubperitoneale)
Abcese n potcoav
Abcese submucoase
Celulita necrozant
perianal i
perirectal

Diagnostic diferenial

Tromboze hemoroidale
Neoplasm anal
Patologie prostatic
Fecalom
Corpi strini
Afeciuni inflamatorii de vecintate
(bartholinita acut, chistul pilonidal)

Tratament

Chirurgical: incizie,
evacuare, debridare, lavaj,
meaj (drenaj)
Incizii bilaterale i paralele
pentru abcesele n potcoav
Expunere larg a plgii
Abord bipolar (prin fosa
ischiorectal cu spargerea
planeului ridictorilor anali
i prin rect dup dilataie
anal sfincterotomie
anal) n cazul coleciilor
pelvisubperitoneale
Incizii, debridri i drenaj
multiplu n cazul celulitei
difuze perianorectale

Fistulele perianale

Definitie

Etiologie

sunt sechelele abceselor/flegmoanelor

incorect tratate.

Supuraii nespecifice ale regiunii anale i

perianale

netratate chirurgical
tratate incorect sau incomplet

RCUH, boala Crohn

Tuberculoz
Neoplasme abcedate

Clasificare n funcie de raporturile cu aparatul

sfincterian

Fistule subcutanate sau

subcutaneomucoase imediat
n vecintatea liniei
mucocutanate
Fistule anale joase
(intersfincteriene) nu
depesc n nlime nivelul
criptelor anale
Fistule anale nalte
(transsfincteriene) raport cu
1/3 superioar a sfincterelor
Fistule ano-rectale
(suprasfincteriene)
dezvoltate n afara aparatului
sfincterian, cu/fr depirea
planului ridictorilor anali
Fistule extra-sfincteriene

Regula lui Goodsall

Clinic
Orificiu fistulos perianal
Scurgere mucopurulent + gaze
Durere
Explorare instrumentala
(stilet butonat)

Anatomie patologica
-

Segment mucos : suplu, bine circumscris

Segment muscular sfincterian : tesut
fibroconjunctiv
Segment extrasfincterian : reactie
sclerolipomatoasa

Paraclinic

Fistulografie
RM
Ecografie endoanal

Diagnostic diferenial

Hidrosadenit supurat
Sinus pilonidal
Chiste perianale
Fistule rectovaginale
Corpi strini
Bartholinit acut

Tratament strict chirurgical

Obiective

Incizie larg (fistulotomie)

Exereza traiectului fistulos principal
(fistulectomie)

Drenaj corect al plgii operatorii

Plombajul traiectului fistulos cu dop de colagen

(ANAL FISTULA PLUG)

Procedeul utilizeaz un dop de colagen bioresorbabil

steril obinut din submucoas de intestin subire de porc
(SURGISIS, produs de COOK SIS Tehnology, Irlanda),
vindecare n 83-88% din cazuri.

BOALA PILONIDAL

Definiie

Afeciune dobndit (uneori congenital)

localizat la nivelul anului interfesier, cu
evoluie cronic ntrerupt de acutizri cu
caracter de supuraie acut

Etiopatogenie

Teoria congenital prezena de relicvate

embrionare, urmare a unor erori de
embriogenez a regiunii caudale a corpului
Teoria afeciunii dobndite invaginare a
firului de pr nsoit de reacie inflamatorie
granulomatoas de corp strin

Factori favorizani:

Sedentarismul
Lucrul n poziie eznd (oferi)
Igiena precar

Forme clinice

Chistul pilonidal
Abcesul pilonidal
Fistula pilonidal

Diagnostic diferenial

Tumori congenitale ale regiunii

sacrococcigiene (teratoame,
meningocele)
Tumori osoase (osteoame,
osteosarcoame)
Tumori superficiale (angioame,
lipoame, chiste sebacee)

Tratament

Abcesul pilonidal incizii largi, evacuare, debridare (rezolv doar

episodul acut)
Chistul pilonidal, fistula pilonidal excizia leziunii n esut
sntos pn la fascia retrosacrat cu sutur per primam