PATOLOGIA CANALULUI ANAL

PATOLOGIA PERIANALA

Anatomie
Canalul anal are o lungime medie de aproximativ 4 cm, turtit anteroposterior se

intinde de la jonctiunea anorectala ce corespunde marginii superioare a sfincterului

anal extern si diafragmei pelvine (inelul anorectal) pana la orificiul anal.
Embriologic limita este considerata la nivelul liniei dintate, identificata cu linia
cutaneo mucoasa, nivel la care epiteliul pluristratificat al mucoasei canalului anal se
continua cu epiteliul cilindric stratificat al mucoasei rectului.
Mucoasa canalului anal prezinta in partea superioara 6-10 proeminente coloanele
anale (Morgagni) care in portiunea distala formeaza criptele anale (Morgagni) si
papilele Morgagni, proeminente mucoase situate pe marginea libera a valvulelor.
La nivelul criptelor se deschid relicvatele Herman si Desfosses (glande excretorii ce
se prelungesc pana la nivelul sfincterului anal intern si care pot reprezenta punctul
de plecare al unor supuratii anale.
Inferior de linia dintata se afla linia alba Hilton determinata de septul intermuscular
dintre sfincterul intern si cel extern.

Anatomie
Canalul anal este inconjurat de aparatul sfincterian:
Sfincterul anal intern care este o continuare a stratului

circular intern al rectului, involuntar, starea fiziologica de

baza este in contractie.
Sfincterul anal extern voluntar, striat, fibrele sale fiind
prelungiri ale ridicatorilor anali.
Cripte
Morgagni
Plex hemoroidal intern

Linia dintata

Linia alba Hilton

Sfincter anal extern

Sfincter anal intern

Plex hemoroidal
extern

Anatomie
Vascularizatia arteriala a canalului anal si a aparatului sfincterian

este asigurata de rectala inferioara, ram din rusinoasa interna.

Drenajul venos se colecteaza atat la

nivelul portei cat si la nivelul cavei

fiind reprezentat de doua plexuri
venoase hemoroidal intern si
extern intre cele doua plexuri
venoase existand numeroase
anastomoze. Astfel plexul
hemoroidal intern situat deasupra
liniei dintate dreneaza prin vena
rectala superioara in mezenterica
inferioara si sistemul port, iar plexul
hemoroidal intern situat sub linia
dintata, dreneaza in venele rectale
inferioare care se varsa in rusinoasa
interna si de aici in sistemul cav.
Drenajul limfatic urmareste

distributia arteriala , vasele

limfatice de la acest nivel drenand
catre ganglionii inghinali
superficiali.

Patologia studiata
Patologie benigna
Hemoroizii
Fisura anala
Abcesele perianale
Fistulele perianale
Flegmonul ischiorectal
Boala pilonidala sacrococcigiana
Cancerul anal
5

Hemoroizii
Boala hemoroidala apare ca urmare a dilatatiei anormale a

plexurilor hemoroidale din submucoasa anorectala sau prolabarea

acestora in canalul anal ca urmare a laxitatii tesutului conjunctiv
ce inconjoara plexurile venoase.
Dispozitia pachetelor hemoroidale interne, explicata de ramificatia
terminala a arterei hemoroidale superioare este urmatoarea:
doua pachete situate in jumatatea dreapta a circumferintei anale,

anterior si posterior
un pachet in jumatatea stanga, lateral.
Ocazional se pot observa pachete hemoroidale secundare, in

special in jumatatea stanga.

Astfel in pozitie ginecologica pachetele hemoroidale principale
sunt situate la orele 3, 7, si 11 iar pachetele accesorii pot fi
observate la orele 1 si 5.
Afecteaza in general varsta adulta, cu maxim intre 30 si 60 de ani
fiind rara sub 20 de ani si scazand ca frecventa peste varsta de 60
de ani. Afecteaza ambele sexe cu usoara predominenta la barbati.
6

Hemoroizii
Etiologie
Boala hemoroidala poate fi secundara unor afectiuni locale sau

generale,precum:
Hipertensiunea portala (ciroza hepatica, tromboze de vena porta, tumori

pancreatice;
Tumori pelvine cancer de rect, tumori ovariene, tumori de prostata,
fibroame uterine;
Insuficienta cardiaca decompensata
Sarcina

Sau poate fi primara, avand ca substrat factori predispozanti

constitutionali - Factorul ereditar constitutional - se pot asocia

cu picior plat, varicocel, scolioza, hernii, la care se asociaza
factori declansanti:
Constipatia si efortul de defecatie
Anorectite, inflamatia criptelor Morgagni care pot determina o flebita

secundara inflamatiei
Viata sedentara
Alimentatie bogata in codimente
Consumul de alcool

Hemoroizii
Clasificare
Topografic se clasifica in hemoroizi interni, situati deasupra

liniei dintate, hemoroizi externi corespunzatori plexului

hemoroidal extern, situat inferior de linia dintata si mixti,
dezvoltati la nivelul ambelor plexuri.

Plex hemoroidal extern

Hemoroizi interni

Plex hemoroidal intern

Hemoroizi externi

Hemoroizii externi
Sunt acoperiti de anodermul

situat sub linia dentata, avand

aspectul unor proeminente
albastrui situate in jurul
anusului. In majoritatea
cazurilor sunt asimptomatici,
insa uneori se pot tumefia si
determina discomfort la
defecatie. Se pot complica cu
tromboza.
Uneori se pot observa la acest
nivel ciucuri tegumentari
mariste hemoroidale- care
reprezinta stadiul evolutiv al
unor hemoroizi externi
trombozati, vindecati.
9

Hemoroizii externi
Tromboza hemororidala externa este de departe cea

mai frecventa complicatie a bolii hemoroidale.

Semnele tipice sunt reprezentate de aparitia unei
tumefactii dureroase in regiunea perianala, albastraviolacee, cu debut brusc dupa un scaun dificil, puseu
diareic, excese alimentare, durerea atingand maximum
pana in 48 de ore si scade in intensitate dupa 4 zile.

10

Hemoroizii interni
Clasificare:
Gradul I - Sangereaza, nu prolabeaza
Gradul II - Prolabeaza dar se reduc spontan, pot

sangera
Gradul III - Prolabeaza dar pot fi redusi manual
Gradul IV - Prolaps permanent, nu poate fi redus

11

Hemoroizii interni
Clinic
Hemoroizii interni complicati se manifesta prin

doua mari semne sangerare nedureroasa si

Sangerarea:
prolapsul.
cu sange rosu,
nedureroasa
apare la sfarsitul
defecatiei (pacientul
descrie sange rosu in
vasul de toaleta),
nu se amesteca cu
materii fecale.

12

In toate aceste cazuri trebuiesc excluse

orice alte cauze de sangerare la nivelul
colonului, chiar si in cazul in care boala
hemoroidala se prezinta intr-un stadiu
avansat.

Hemoroizii interni
Prolapsul hemoroidal
reductibil spontan - apare initial in momentul defecatie, la eforturi

(tuse) in timp devenind necesara reducerea lui manuala de catre

pacient.
strangulat - apare secundar trombozei hemoroizilor prolabati si se
caracterizeaza prin prezenta unei formatiuni edematoase, ireductibila
insotita de dureri intense.
Strangularea apare in cazul hemoroizilor interni de gradul III sau IV.
La examinarea locala se observa edem marcat al hemoroizilor

interni si externi ce prolabeaza prin anus cu aspect de dublu burelet,

intern de culoare albastru inchis (tromboza) si extern cu edem
marginal.
Durerea este intensa si se poate insoti de retentie acuta de urina,
febra alterarea starii generale.
Evolutia fara tratament a acestei complicatii poate duce spre
gangrena prolapsului insotita de sangerare, infectie ce determina
flebita cu extensie pe ramurile portei.
13

Hemoroizii interni

14

Hemoroizii interni
Durerea in sine nu este un simptom al

hemoroizilor interni necomplicati dar in cazul

aparitiei poate indica asocierea altor leziuni:
Fisura anala
Abces perianal
Abces intersfincterian

In cazul complicatiilor hemoroidale (tromboza),

durerea devine simptomul dominant.

Se mai pot intalni scurgeri sero-mucoase sau
purulente, secundare inflamatie mucoasei
anale si care determina iritarea tegumentelor,
eczeme, prurit.
15

Hemoroizii
Diagnostic diferential

se va face cu toate
afectiunile anorectale
care evolueaza cu
sangerare:
Prolapsul mucoasei

rectale
Polipii rectali
Hipertrofia papilelor
anale (polipi anali
fibrosi)
Carcinoame anale
Melanoame
Fisura anala
Abcese intersfincteriene
16

Hemoroizii
Hemoroizii in sarcina
Hemoroizii simptomatici apar sau se intensifica

17

pe parcursul sarcinii si al nasterii.

Hemoroidectomia este indicata pe parcursul
sarcinii doar in cazul prolapsului acut, strangulat
sau in caz de tromboza, sub anestezie locala
daca este posibil.
Prolapsul si tromboza aparute in timpul nasterii
au indicatie pentru interventie in postpartum.
Cura chirurgicala a hemoroizilor este
deasemenea indicata la pacientele la care boala
hemoroidala a fost prezenta si inainte de
sarcina, s-a agravat pe parcursul acesteia si
simptomele persista si postpartum.

Hemoroizii - tratament
Tratamentul hemoroizilor este diferentiat in functie de gradul

evolutiv si al complicatiilor.
Atitudineas terapeutica se poate diferentia in trei categorii:
dieta si schimbarea stilului de viata,
proceduri nechirurgicale
cura chirurgicala a hemoroizilor.

Dieta si schimbarea stilului de viata se adreseaza

hemoroizilor de gradul I si II precum si majoritatii pacientilor

cu gradul III. Tratamentul consta in evitarea constipatieiprin:
Introducerea unei diete bogate in fibre si aport crescut de lichide,
Evitarea alimentelor constipante
Bai de sezut pentru efectul linistitor si relaxant asupra sfincterului

18

anal,
Evitarea sezutului prelungit la toaleta
Evitarea condimentelor
Exercitii fizice si evitarea sedentarismului

Hemoroizii - tratament
Proceduri nechirurgicale.
In cazul in care dieta si schimbarea stilului de viata

nu sunt eficiente exista o serie de proceduri

in regim ambulatoriu.

Cele mai frecvent utilizate in prezent sunt:

nechirurgicale
Ligatura
cu benzi elastice care se practica
Presupune ligatura cu benzi de cauciuc a
pachetelor hemoroidale cu ajutorul
anuscopului.
Pot fi necesare mai multe sedinte pana la
disparitia simptomatologiei.
Este cea mai utilizata metoda in ambulatoriu.
Complicatiile sunt reprezentate de: sangerari,
durere, tromboze, infectii perineale, retentie
acuta de urina.
Coagularea cu infrarosii
Este utila in tratarea hemoroizilor de gradul I si
gradul II de dimensiuni mici
Nu este eficienta in cazul prolapsului
hemoroidal mare
Se mai pot practica: scleroterapie sau

electrocoagulare, procedee mai rar folosite

dupa aparitia bandarilor elastice.
19

Hemoroizii - tratament
Tratamentul chirurgical.
De-a lungul anilor s-au imaginat procedee variate de cura

a hemoroizilor dar care au la baza aceleasi principii:

reducerea fluxului sangvin la nivelul canalului anal
indepartarea excesului de tesut hemoroidal
fixarea excesului de mucoasa si anoderm.

Tratamentul chirurgical se aplica hemoroizilor de gradul

III si IV precum si in cazul recidivelor sau esecului

tratamentului conservator.
Cele mai frecvente procedee sunt reprezentate de:
Hemoroidectomia deschisa (Milligan&Morgan) ce consta in ligatura

si excizia cat mai inalta a pachetelor hemoroidale, plaga rezultata

fiind lasata deschisa.
Hemoroidectomia inchisa presupune sutura anodermului dupa
excizia pachetelor hemoroidale. Procedura presupune excizia
limitata a anodermului pentru a evita durerea postoperatorie si
stenozele anale - postoperator tardiv.
20

Hemoroizii - tratament
Tratamentul hemoroizilor externi.
De obicei asimptomatici, devin durerosi in cazul

trombozei.
In primele 24-72 de ore cand durerea atinge
maximum de intensitate, iar chegul de sange nu
este inca aderent la peretele venos se poate
practica incizia cu excizia chegului sau se poate
exciza intregul hemoroid trombozat evitandu-se
astfel recidiva trombozei.
Dupa excizie simptomatologia se amelioreaza rapid.
Peste 72 de ore de la tromboza cheagul devine
aderent la peretele venos si nu mai poate fi eliminat.
In aceast a situatie se recomanda tratament
conservator, simptomatic si supraveghere.
21

Fisura anala
Reprezinta o ulceratie liniara dureroasa situata

in canalul anal ce se poate intinde de la linia

dintata pana la marginea anusului.
Caractere generale.
Leziunea apare deobicei la tineri si adulti,

frecventa pe sexe fiind egala.

Localizarea cea mai frecventa este la nivelul
comisurii posterioare si la nivelul comisurii
anterioare.
In cazul prezentei mai multor fisuri sau in cazul
localizarilor laterale, atipice, trebuie luata in
considerare si o boala inflamatorie intestinala.
Macroscopic se prezinta ca o ulceratie
triunghiulara pa fundul careia se pot observa
fibrele musculare ale sfincterului intern.
La capatul extern poate prezenta hemoroidul
santinela iar la capatul intern poate fi
identificata o papila anala hipertrofica.
22

Fisura anala
Tablou clinic
Simptomul predominant este durerea anala, vie, intensa ce apare la 5 15

minute dupa scaun, dureaza 2 3 ore si dispare spontan.

Sangerarile sunt foarte comune in fisura dar nu invariabile. Sangele este
rosu, proaspat neamestecat cu fecalele.
Constipatia datorita durerilor pacientul evita defecatia ceea ce duce la
formarea unui scaun dur, voluminos care va intensifica suferinta.
Fisura anala se mai poate insoti de prurit, disurie si chiar retentie acuta de
urina in cazul durerilor intense.
Examenul local
Se observa o fisura, cel mai frecvent la comisura anterioara sau posterioara.
In cazul unei fistule recente, acuta, examenul local este aproape imposibil

de efectuat fara anestezie datorita durerilor si spasmului sfincterian.

In fisurile vechi se observa o ulceratie cu margini bine delimitate pe fundul
careia se observa sfincterul intern si este marginita extern de un hemoroid
santinela si la capatul intern de o papila anala hipertrofica. (triada fisurii
cronice)
Fisura anala se poate complica cu abces intersfincterian si fistula perianala.
23

Fisura anala

24

Fisura anala
Diagnostic diferential
Cancerul

anal- situat frecvent lateral, are margini indurate.

Diagnosticul este transat de examenul histologic.
Sancrul sifilitic situat lateral, indurat, prezinta adenopatie inghinala,
serologia pozitiva;
Boala Crohn apar fisuri multiple cu localizari laterale, scaune
diareice, inflamatie locala.
Tratament
Medical

in fisura acuta, consta in:

Preventia constipatiei prin dieta de fibre si aport lichidian;

Unguente cu nitroglicerina, blocante de calciu, nifedipin, toxina botulinica toate

aceste preparate incearca o sfincterectomie farmacologica.

Chirurgical

- consta in:

Excizia fisurii
Dilatatie anala poate induce incontinenta anala
Sfincterectomie posterioara are o rata de vindecare buna dar se poate solda cu

25

incontinenta;
Sfincterectomie interna, la ora 3 in pozitie ginecologica nu produce incontinenta

Abcesele si fistulele perianale

Teoria conform careia abcesele

perianale si fistulele au o cauza

comuna le putem considera
stadii evolutive ale aceleiasi boli
Abcesul este forma acuta iar
fistula este forma cronica si
reprezinta comunicarea
anormala dintre canalul anal si
tegumentul perianal.
Secundar ocluziei unei cripte la
nivelul liniei dintate, se poate
dezvolta la acest nivel, un
proces supurativ care poate
drena fie in canalul anal, fie
poate dezvolta un abces:
Perianal
Intersfincterian
Ischiorectal

26

Pelvisubperitoneal

pelvisubperitoneal

intersfincterian

ischiorectal
perianal

Abcesele si fistulele perianale

Abcesele perianale reprezinta o urgenta chirurgicala,

diagnosticul fiind sugerat de:

Durere constanta necorelata cu scaunele, cu iradiere genitala,

putand determina retentie acuta de urina

Febra sau subfebrilitate
Tumefactie cu caractere inflamatorii localizate perianal.
Tuseul rectal este dureros. Cand este posibil (sub anestezie) poate
evidentia o tumefactie in interiorul canalului anal.
Diagnosticul diferential se face cu:
Tromboza hemoroidala durere cu debut brusc, intensa, prezenta

27

unei formatiuni anale albastruie (tromb)

Cancerul anal
Leziuni prostatice
Corpi straini intrarectali
Abces pilonidal
Bartholinita acuta

Abcesele si fistulele perianale

Fistulele perianale reprezinta comunicarea

anormala intre canalul anal si tegumentul perianal.

Clinic

28

la nivelul tegumentului
perianal se observa un orificiu
cu o granulatie sensibila prin
care la exprimare se poate
exterioriza lichid sero-hematic
sau purulent.
Apar dupa deschiderea
spontana a unui abces sau pot
persista dupa tratamentul
chirurgical al unui abces.
Examenul local evidentiaza un
orificiu extern, usor de
identificat, care poate fi unic
sau multiplu si care are
corespondent, deobicei, un
singur orificiu profund, la
nivelul canalului anal.

Abcesele si fistulele perianale

Clasificare
In functie de inaltimea

fistulei si a raporturilor
cu aparatul sfincterian
se clasifica in:

Intersfincteriana (fig a)
Transsfincteriana (fig b)
Suprasfincteriana (fig c)
Extrasfincteriana (fig d)

In functie de

complexitatea
traiectului:
Fistule simple
Fistule complexe.

29

Abcesele si fistulele perianale

Diagnosticul diferential al fistulelor se face cu:
Hidrosadenita supurata (Boala Verneuil) infectie acuta sau

30

cronica la nivelul glandelor apocrine ale tegumentului

-orificiile fistuloase sunt superficiale, nu comunica cu planul
intersfincterian
Fistula pilonidala deasemenea nu comunica cu aparatul
sfincterian si este insotita de modificari la nivelul sinusului
pilonidal sau pacientul are antecedente de leziuni la acest
nivel.
Fistule rectale ( in boala crohn, rectocolita) colonoscopia
poate evidentia orificiul intern al fistulei si prin biopsie pune
diagnosticul de b. Crohn.
Fistule rectovaginale examenul local corect poate
diferentia leziunile
Cancer in forma fistulizata - biopsia locala transeaza
diagnosticul
Supuratii ososase deschise la piele (rar).

Boala Verneuil

31

Abcesele si fistulele perianale

Tratamentul abceselor este

de electie chirurgical
Antibioterapia nu poate

exclude interventia si este

indicata pre si / sau
postoperator in formele
severe.
Tratamentul chirurgical are la
baza urmatoarele principii:
Interventie precoce
Deschiderea larga a abcesului,
Descoperirea orificiului primar

32

cand este posibil,

Locul si directia inciziei variaza in
functie de localizare.

Abcesele si fistulele perianale

Tratamentul fistulelor perianale

este exclusiv chirurgical si consta

in:
deschiderea si excizia traiectului

33

fistulos
descoperirea orificiului intern prin
marcarea cu albastru de metil
respectarea integritatii aparatului
sfincterian;
aceste obiective se pot realiza prin
metode care excizeaza traiectul
fistulos cu sectiunea sfincterului
excizia fara sectiune sfincteriana
(in fistulele subcutane, joase) sau
prin sectionarea lenta a sfincterului
cu banda elastica care trecuta prin
traiectul fistulos asigura si drenajul
continuu al acestuia.

Flegmonul fosei ischiorectale

Fosa ischiorectala are forma piramidala cu varful la originea ridicatorilor

anali si baza in jos reprezentata de tegumentul perineal. Peretele

medial este reprezentat de ridicatorii anali si sfincterul extern, iar
peretele lateral este format de muschiul obturator intern.

34

Flegmonul fosei ischiorectale

Flegmonul reprezinta o supuratie difuza in spatiul ischiorectal si

poate fi:
Flegmon simplu infectia este localizata in limitele anatomice ale

fosei
In potcoava printr-un fuzeu de extensie de obicei posterior de anus,
intereseaza ambele fose;
In buton de camasa cu extensie spre spatiul pelvisubperitoneal
Cvadruplu intereseaza ambele fose si spatiul pelvirectal
Forme intermediare

35

Flegmonul fosei ischiorectale

Originea infectiei poate fi din:
Abces anal intersfincterian
Flegmon pelvirectal superior
Infectii cutanate
Flegmonul fosei ischiorectale opuse;

Clinic
Prezinta tumefactie la nivelul lojei afectate
Durere locala
Febra
Frison
Alterarea starii generale
Se poate deschide spontan la tegument, dar, deobicei dernajul

este insuficient, necesitand interventia chirurgicala

Tratament
Exclusiv chirurgical si consta in incizia larga, debridarea cavitatii
36

flegmonului si drenajul cat mai larg al acesteia, la care se

asociaza antibio terapie.

Boala pilonidala sacrococcigiana

Este o afectiune dobandita, localizata la nivelul santului

interfesier, reprezentata de o infectie cronica subcutana ce are

ca substrat o reactie granulomatoasa de corp strain (fir de par)
Afectiunea este mai frecventa la barbati si la obezi
Nu apare inainte de pubertate

37

Boala pilonidala
sacrococcigiana
Clinic imbraca doua aspecte:
Abcesul pilonidal localizat in santul interfesier, caracterizat de
durere locala, tumefactie, febra, frison.
Fistula pilonidala, forma evolutiva a abceselor, care apare la
examenul clinic ca un mic orificiu tegumentar unic sau multiplu
ce prezinta o granulatie la nivelu santului interfesier.

38

Boala pilonidala
sacrococcigiana
Tratamentul este diferentiat in functie de stadiul

evolutiv si consta in:

Masuri conservatoare:
o controlul pilozitatii locale
o Imbunatatirea igienei perineale
o Evitarea diareei (iritatia si eritemul tegumentelor perianale)
Tratamentul chirurgical consta din incizia si evacuarea

abcesului daca forma de prezentare era sub forma de abces

In cazul fistulelor perianale marcarea acestora si excizia
larga in prim tesut sanatos cu sau fara sutura plagii.

39

Cancerul anal
De zece ori mai putin frecvent ca cel rectal,

neoplasmul anal este deopotriva mai grav in ceea

ce priveste pe de o parte prognosticul general iar pe
de alta parte atitudinea terapeutica
Anatomie patologica
Neoplasmele de canal anal cu origine ectodermica

40

sunt carcinoame epidermoide, formate fie din celule

mici, slab diferentiate, fie dintr-o proliferare bine
diferentiata cu maturatie completa si cheratinizare.
Toate aceste epitelioame sunt radiosensibile.
La nivelul liniei ano-cutane se pot intalni toate formele
de epitelioame cutanate: epidermoide, spinocelulare,
bazocelulare, sebacee, sudoripare.
Invazia pe cale limfatica este mai intai pararectala,
ulterior inghinala.

Cancerul anal
Subiectiv se pot observa:
Scurgeri sero-sanghinolente amestecate cu

41

materii fecale sau intre defecatii, simptom

intalnit frecvent in formele inalte,
intracanalare.
Durere permanenta exacerbata in timpul
defecatiei
Prezenta unei proliferari pe care pacientul o
confunda cu un hemoroid ce persista insa.
Tardiv se poate observa durere sfincterianaintotdeauna determinata de o localizare
intracanalara si incontinenta ce semnifica
invazie sfincteriana.

Cancerul anal examen clinic

Neoplasmul ano-cutan
observat imediat la inspectie prin departarea pliurilor

radiare
tumora vegetanta proeminenta in regiunea cutaneo
mucoasa, uneori cu aspect pseudocondilomatos, sau
ulceratie nu neaparat comisurala, dar putand aparea ca o
fisura banala mai mult sau mai putin proeminenta.
S-a atras atentia asupra formelor fisurare care la debut
pot sa nu prezinte caracterele obisnuite:
o baza indurata, limitata superficial dar cu limite imprecise in

profunzime.
un treneu neoplazic perceptibil la deget de la nivelul leziunii spre
canalul anal in grosimea sfincterului
sangerare la atingere cel putin in zonele ulcerate

Asocierea: incontinenta ulceratie fisurara, in formele

42

avansate, face diagnosticul diferential: cancer sindrom

sfincterian determinat de fisurile anale.

Cancerul anal examen clinic

Neoplasmul ano-cutan

43

Cancerul anal examen clinic

Neoplasmul de canal anal
nu este vizibil din exterior
expresia sa functionala dureroasa este uneori minima
diagnosticul este pus frecvent tardiv.
la examenul local, efectuat frecvent sub anestezie locala se

poate observa:
masa indurata proeminenta ce ocupa frecvent o mare parte a

circumferintei canalului anal, imprecis delimitata, cu necroza centrala.

se vor aprecia: extensia circumferentiala, limita superioara si profunzimea
invaziei la nivelul foselor ischiorectale.

anuscopia permite recoltarea biopsiei ce pune diagnosticul de

44

malignitate si diferentiaza cancerul anal de cancerul rectal

prolabat la acest nivel cele doua avand sensibilitate diferita la
radioterapie.
deasemenea, este esentiala evaluarea invaziei ganglionare, mai
frecventa in cancerul de canal anal, adenopatia inalta a tecii
rectului interzicand radioterapia iar invazia ganglionilor inghinali
avand prognostic prost.

Cancerul anal tratament

in cazul tumorilor radiosensibile localizate

in apropierea sfincterului se tenteaza

tratamentul conservator - radioterapie.
in cazul recidivei locale, a nesterilizarii

locale postradioterapie sau a tulburarilor

trofice grave secundare acesteia se va
practica amputatie recto sigmoidiana,
abdomino-perineala cu AIS definitiv,
considerata ca fiind metoda cea mai
radicala.
45

Cancerul anal tratament

radioterapia este preferata de cate ori este posibil dar prezinta

limitele sale:
poate

fi insuficienta (nesterilizare tumorala precoce sau tardiva dupa

o aparenta cicatrizare)
sau poate fi in exces ( radionecroza ce distruge sfincterul, tesutul
perianal cu ulceratii a caror vindecare poate determina tardiv fibroze
retractile)
adenopatiile:
absenta

46

lor justifica abstinenta terapeutica pentru majoritatea

autorilor, altii insa iradiaza sistematic regiunile inghinale.
prezenta lor impune extirparea chirurgicala, urmata de iradiere cu
cobalt
daca ganglionii sunt fixati si inextirpabili este indicata doar
cobaltoterapie
daca tratamentul bolii de baza este chirurgical, extirparea
ganglionilor se face de principiu.
adenopatia pararectala diagnosticata la tuseul rectal impune
amputatia.

Cancerul anal tratament

Amputatia abdomino-perineala este

rezervata:
neoplasmelor intinse, cvasicirculare, celor cu

47

adenopatie inghinala sau cu extensie la nivelul

cailor urinare la barbat sau la nivelul vaginului
la femeie cu risc de fistule
este deasemenea indicata formelor mai
limitate dar cu adenopatie de-a lungul tecii
rectale; Se poate interveni chirurgical dupa
radioterapie (cobaltoterapie) executata in
prealabil
este indicata si in caz de recidiva locala sau de
nonsterilizare, sau in caz de radionecroza
rebela cu dureri

Cancerul anal tratament

In toate celelalte cazuri se prefera

radioterapia:
neoplasme de linie ano-cutana (cu radium

sau cobalt pentru formele intinse)

neoplasme canalare, cele doua tipuri de
radioterapie au partizanii lor:
radiumul este mai bine adaptat pentru formele

tumorale mici;
cobaltul acopera un volum mai mare si inglobeaza si
portiunea joasa a ampulei rectale (in cazul sterilizarii
unei adenopatii pararectale).

Chirurgia dupa radioterapie este mai usoara

48

dupa terapia cu radium, datorita unei mai

bune localizari a campului de actiune.