Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TOPOGRAFIE
• Ocluzii intestinale înalte (proximale)
• Ocluzii intestinale joase (distale)
GRADUL DE ASTUPARE AL
LUMENULUI
• Ocluzii complete
• Ocluzii incomplete
Ocluzii neischemiante Ocluzii ischemiante
• Volvulusul:
- primitiv – mai frecvent la copii
- secundar – mai frecvent la adulti (o tumora, mezenterite retractile).
• Strangulatiiile interne
- Prin orificii normale (hernii interne)
- hiatul lui Winslow (hernii Treitz)
- foseta paraduodenale, intersigmoidiana
- fosetele retrocecale (hernii Rieux)
- Prin orificii anormale
- in marele epiploon, mezocolonul transvers
- postoperatorii (strangulari in bresa din ligamentul larg dupa operatii ginecologice)
- prin bride sau coarde care stranguleaza o ansa intestinala (apendic, trompa, diverticul
Meckel)
• Semne fizice
Meteorism abundent
Peristaltica intestinala
Zgomotele hidroaerice
• Semne generale
• Durerea este prezenta in toate cazurile, fiind in general simptomul de debut. Debutul durerii este in general progresiv in
ocluziile obstructive in timp ce in strangulari- debut brutal cu durere violenta cu sediul in jurul ansei stangulate.
Durerea are caracter colicativ (crampant).
In ostructii – dureri colicative tipice cu durata de 30-60sec urmate de intervale libere de:
• 1-5 min jejun
• 2-20min ileon
• >20 min colon
In strangulari – dureri cu cariotip colicativ intens, fara interval liber; stare generala de la inceput afectata.
B. Vizualizarea ondulatiilor peristaltice – pot fi spontane sau provocate prin percutia usoara cu degetele a
abdomenului.
SEMNE FIZICE ABDOMINALE
Palparea
A. Durerea provocata in zona obstructiei
B. Rezistenta elastica a lumenului intestinal
C. Palparea maselor tumorale migratorii
D. Palparea de mase tumorale fixe
E. Palparea orificiilor herniare – obligatoriu (hernie strangulata)
F. Absenta contracturii musculare (semn negativ)
Percutia
A. Timpanism abdominal
B. Matitate deplasabila pe flancuri
Auscultatia
– in ocluziile obstructive - zgomote hidroaerice, barborisme sincrone (dispar zgomotele odata cu epuizarea
peristalticii)
Tuseul rectal
- ampula rectala goala - Semnul Hicheneg semn de mica importanta
- palparea polului inferior al unei tumori rectale stenozante (+tuseu rectal in ortostatism)
- tumorile pelvine compresive se simt mai bine prin tact vaginal
- spatiul Douglas- anse intestinale destinse - semnul Golot
- depistarea unor hernii strangulate rare, obturatorii sau perianale, poate fi depistat prin combinatia tuseului
rectal cu cel vaginal.
SEMNE FIZICE
Faciesul chinuit marea colita ischemianta
Starea generala este buna la inceputul ocluziei,
iar ulterior se agraveaza progresiv
Semnele deshidratarii globale hipotone: sete,
limba uscata, globi oculari hipotoni, pliuri
cutanate persistente, oligurie
Temperatura este in general normala, febra in
ocluziile strangulate ce au ajuns la necroza de
ansa si septicitate consecutiva.
Tahicardie pana la puls slab, tensiune cu tendinta
la scadere, PVC scazut.
PARACLINIC
LABORATOR
Hemoleucograma
Cresterea hematocritului si hemoglobinei
Leucocitoza (≤15.000 in ocluziile obstructive; 15.000-25.000 in ocluziile strangulate si ≤25.000
infarct entero-mezenteric).
Urea si creatinina crescute
Ionograma plasmatica: ↓Na, ↓Cl, ↓K initial,in final K↑ (IRA), Ca↓.
Ionograma lichidelor aspirate: cu cat aspiratia se face mai distal cu atat este mai concentrat
electrolitic.
Echilibrul acido-bazic
• Alcaloza metabolica – in obstructiile supravateriene
• Acidoza metabolica – cele mai multe cazuri
Amilazemie crescuta – diagnostic diferential cu pancreatita acuta
PARACLINIC
EXAMENUL RADIOLOGIC
Radiografia abdominala pe gol (in ortostatism)
-distensie gazoasa a anselor subtiri sau a colonului –
inaintea aparitiei imaginilor hidro-aerice
-imagini hidroaerice
o semn patognomonic pentru ocuzia intestinala
o apar la 4-6 ore de la debutul ocluziei; lipsa lor nu infirma
diagnosticul de ocluzie intestinala
Daca sunt multiple, situate central, cu diametrul mai
mare transversal si cu vizualizarea valvelor conivente =
ocluzie de intestin subtire
Daca sunt mai putin numeroase, disemina cadrul colic
(lateral), cu diametrul maxim vertical si se vad haustratiile =
ocluzie pe colon
Dispuse uniform de la stomac la intestin subtire si colon –
in tabla de sah – ocluzie dinamica.
PARACLINIC
EXAMENUL RADIOLOGIC
Radiosfrafia abdominala pe gol (in ortostatism)
- Vizualizarea unui calcul radioopac in intestinul
subtire + imagine hidroaerica = ileus biliar (sau
prezenta pneumobiliei sugereaza fistula
biliodigestiva).
Semne generale absente Semne generale date de distensie Instalarea insuficientei viscerale si a
Dezechilibre sistemice reversibile dezechilibrelor sistemice ireversibile
In ocluziile dinamice evolutia este asemanatoare, dar toate etapele sunt mai sarace in semne
loco-regionale si mai bogate in semne generale.
Etapele diagnostice
Clinicianul pus in fata unui tablou clinic de abdomen acut are de parcurs mai multe etape diagnostice bazandu-
se pe:
I. Anamneza
II.Examen clinic
III. Examen paraclinic
Etapele diagnostice
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe triada simptomelor +
semnul cardinal distensia
DURERE
COLICATIVA
TRANZIT
VARSATURI
SISTAT
DISTENSIE
ANAMNEZA VARSATURI
OPRIREA TRANZITULUI
METEORISM
DIAGNOSTIC POZITIV
ZGOMOTE HIDRO-AERICE
RADIOSCOPIA ABDOMINALA
PARACLINIC
PE GOL
DINAMICE
DIAGNOSTICUL
STRANGULARE (ISCHEMIC)!
MECANISMULUI
MECANICE
OCLUZIILE INTESTINALE
DIAGNOSTIC
OBSTRUCTIE (NEISCHEMIC)
INALTE
DIAGNOSTIC TOPOGRAFIC
(SEDIUL)
JOASE
BRIDE
DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
(CAUZA) NEOPLASM
ALTE CIRCUMSTANTE
OCLUZIE
PATOLOGICE
DINAMICA
NU MASCHEAZA CAUZE
ORGANICE? MECANICA
NU A DEVENIT SI
MECANICA?
MECANISM NEISCHEMIC
(OBSTRUCTIV)
REECHILIBRARE MECANISM ISCHEMIC!
CARE E TOPOGRAFIA?
CARE E CAUZA?
TRATAMENT SPECIFIC
EXPLORARE
CHIRURGICALA
POSIBILITATILE
DIAGNOSTICULUI
INTRAOPERATOR
ISCHEMIR - NECROZA MECANISM OBSTRUCTIV TOPOGRAFIA OBSTRUCTIEI ETIOLOGIA OBSTRUCTIEI CAUZE MULTIPLE MECANISME ASOCIATE
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
- cu afectiuni medicale
oColica renala
oColica biliara
oColica saturniana
oColica salpingiana
oCrizele diabetice
oPorfiria acuta
oCrize gastrice tabetice
oInsuficienta suprarenala acuta
oAfectiuni ce prezinta colici abdominale tipice ( enterocolite bacteriene si toxice, intoxicatia cu plumb sau arsenic, tabes, porfiria
acuta, purpura acuta – examenul fizic atent si aparitia episoadelor diareice face diferenta).
oDilatatia acuta de stome in situatiile postoperatorii
oAfectiuni medicale intratoracice (pleurezie bazala, pneumonie, infarctul miocardic acut, pericardita).
Clasificarea patogenica
• Ocluzii functionale dishomeostazice
• Ocluzii functionale reflexe
• Ocluzii functionale paraseptice
DIAGNOSTICUL MECANISMULUI
OCLUZIEI
OCLUZIA MECANICA In cadrul acestora, diferentierea ocluziilor prin stangulare de cele mixte este
fundamentala caci conduita terapeutica este diferita.
Ocluzia prin strangulare
- Apare uneori in caz de operatii in antecedente, eventratii, evisceratii, defecte de coalescenta.
- Debut brusc
- Stare generala alterata de la inceput (bolnav socat)
- Durere severa si continua sau colic atipica, fara interval liber (durerea domina distensia)
- Varsaturi reflexe si neproductive
- Oprirea neta a tranzitului dupa clisma (in invaginatii scaune sanguinolente)
- Meterorism fie absent sau daca exista laterobazal, asimetric
- Peristaltica initial prezenta pentru scurt timp; dispare foarte rapid – silentium absolut
- Reactie peritoneala (aparare musculara) initial localizata apoi generalizata
- Formatiune palpabila variabila in volum si migratoare
DIAGNOSTICUL MECANISMULUI
OCLUZIEI
Ocluzia prin obstructie
• Apare in caz de tumori, stricturi,atrezii, antecedente de litiaza biliara (probabil ileus biliar) dar si dupa
aderente postoperatorii
• Debut progresiv
• Stare generala acceptabila
• Durere sub forma de clica intestinala tipica
• Varsaturi initial reflexe dar apoi productive (in obstructiile colonului pot sa lipseasca)
• Oprirea tranzitului in general neta dar tardiva in ocluziile inalte
• Meteorism elastic si nedureros intre colici; distensie situata central (intestin subtire) sau pe flancuri (colon)
– asimetriile sunt mai discrete ca in strangulatie
• Peristaltism mult timp prezent, zgomote prezente (abdomen zgomotos)
• Initial nu exista semne peritoneale, acestea se instaleaza tardiv
• Radiologic, dupa 4-6 ore de la debut, imagini hidro-aerice tipice pentru segmentul interesat. Imaginile
hidroaerice sunt frecvent disociate (daca exista pe intestinul subtire lipsesc pe colon si invers)
ALGORITMUL TERAPEUTIC IN
OCLUZIILE INTESTINALE
OCLUZIE
INTESTINALA
ACUTA
OCLUZIE OCLUZIE
DILEMA?
DINAMICA MECANICA
EXPLORARE
REECHILIBRARE STRANGULARE OBSTRUCTIE
CHIRURGICALA
EXPLORARE REECHILIBRARE
EFICIENTA INEFICIENTA
CHIRURGICALA PREOPERATORIE
Supravaterian Colica fara interval liber; Varsaturi incoercibile, Oprit tardiv Absent
durere supraombilical fara bila, neproductive
Jejunul inalt si mediu Colica intermitenta Varsaturi precoce, Oprit tardiv Moderat sau absent
Int. liber 1-5’ frecvent cu bila,
Durere ombilicala productive
Ileon terminal si unghi Colica intermitenta Varsaturi tardive, Oprit tardiv Prezent periombilical
ileocecal Int. liber 5-20’ productive, ample S König
Supraombilical
Colon distal Colica moderata Initial reflexe sau lipsesc Oprit precoce Asimetric sau pe
Int. liber >20’ flancuri
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC (AL CAUZEI
OCLUZIEI)
La nou nascut: malformatii congenitale: La varstnic:
• Imperforatie anala • Neoplasmul de colon
• Atresia intestinului • Bride, aderente
• Volvulus prin defect de acolare • Volvulus sigmoidian
• Stenoza colon • Apendicita
• Megacolon congenital • Ileus biliar
La sugar:
• Invaginatie
• Megacolon
• Volvulus
La copil:
• Invaginatie
• Apendicita
• Diverticul Meckel
• TBC intestinal
LA ADULT (practic orice cauza de
ocluzie este posibila!)
1. Ocluzia prin strangulare:
• B. In ocluziile prin mecanisme obstructive operatia este absolut necesara, dar nu trebuie in nici un
caz precipitata, ci va fi precedata de reechilibrare si aspiratie continua si ajungere la un moment operator
optim. Deci in aceasta varianta ocluziva, etapa preoperatorie are o importanta deosebita (in acest sens
consultul cu un anestezist-reanimator este obligatoriu!)
• B1. In ocluziile obstructive prezentate in spital in primele 12-24 ore nu vor necesita o pregatire
preoperatorie indelungata. Etapa preoperatorie va dura cca. 3-6 ore → repletie intravenoasa rapida,
aspiratie digestiva dupa 6 ore de la interventia chirurgicala.
• B2. In ocluziile obstructive internate dupa 24 ore de la debut ( in cazul in care sigur se elimina
mecanismele ischemiante!), pregatirea preoperatorie se va prelungi - la cazurile cu dezechilibru hidro-
electrolitic moderat la 6-12 ore, pe cand la cele cu dezechilibru sever pana la 24-36 ore. ( Cu cat este mai
lunga perioada de evlutie spontana a obstructiei, cu atat mai lunga trebuie sa fie perioada de reechilibrare
volemica.
• In cazurile de ocluzie in care nu putem fi siguri daca nu exista cumva si un mecanism ischemiant, se va
opera cat mai devreme posibil, reducandu-se la minim etapa reechilibrarii si preoperatorie.
TRATAMENTUL PREOPERATOR ( ETAPA
PREOPERATORIE)
a.Reechilibrarea hidroelectrolitica si acido-bazica
• Preoperator in decurs de 3-6 ore se va face o reechilibrare de tip ultrarapid printr-un aport parenteral
masiv. Se va urmari efectul reechilibrarii mai mult dupa datele clinice decat dupa laborator.
• Serul fiziologic
• Clorura de potasiu
• Reechilibrarea acido-bazica (bicarbonat de Na)
• Solutia de glucoza 5%
• Coloizii
• Fluidele eritrocitare
b. Aspiratia digestiva
c. Alte tratamente
• Antibioterapia: se incepe la 2 ore preoperator si se continua postoperator pe cale iv. (Penicilina G
sau Ampicilina, Metronidazol, Gentamicina)
• Digitalizarea
• Fortarea diurezei
ETAPA POSTOPERATORIE
Reechilibrarea deficitelor date de ocluzie si care au fost doar partial refacute preoperator
b) Momentul operator:
• Se opereaza imediat:
Toate strangulatiile exteriorizate evident (hernii strangulate)
Toate ocluziile prin mecanisme ischemiante intraabdominale
Obstructiile colonice tipice (valvula Bauhin este competenta;
aspiratia nu are nici un efect; perforatiile digestive sunt iminente)
Toate obstructiile pe intestinul subtire internate inaintea aparitiei
unor dezechilibre sistemice severe.
Lichidul in peritoneu (sau sacuri Serocitrin Serocitrin pan hematic Negricios, putrid, stercoral
herniare) (in general aseptic) (este net septic) (hiperseptic)
CULOAREA SE
AMELIOREAZA NET
ISCHEMIE PROBABIL
REVERSIBILA (ANSA PULSATIILE DEVIN
APRECIEREA SUSPECTA, CERTE
INTRAOPERATORIE A ECHIMOTICA)
VIABILITATII ANSELOR
ISCHEMICE SE AMELIOREAZA SAU
REAPARE
PERISTALTICA
ASPECT NECROTIC
CULOAREA SE POATE
UNEORI AMELIORA,
DAR DISCRET
ISCHEMIE
IREVERSIBILA (ANSA
SIGUR COMPROMISA)
NU APAR PULSATII
NU APARE
PERISTALTICA
f) Metode de rezolvare chirurgicala a ocluziilor intestinale
Obstructiile:
• Aderente, bride, granuloame
• Stricturile si granulomatozele
• Obstructia prin calcul biliar (ileus biliar)
• Bezoarii
• Malignitatea obstructiva:
o Tumorile intestinului subtire
o Cancerul colorectal