Sunteți pe pagina 1din 59

OCLUZIILE INTESTINALE

Prof. Univ. Dr. Valentin Grigorean


Clinica de Chirurgie Generala
Spitalul Clinic de Urgenta “Bagdasar-Arseni”
DEFINITIE
• Definitie: oprirea patologica, persistenta,
indiferent de cauza a tranzitului intestinal
natural.
• Aproximativ 1 caz din 5 abdomene acute
chirurgicale este reprezentat de o ocluzie
intestinala. Ocluziile intestinale pot aparea la
toate varstele.
ETIOLOGIE
• Ocluzii mecanice (cu lumen obturat):
- prin obstrucție (nu influențează circulația
în mezenter);
- prin strangulare (cu suferință vasculară
inițială);
• Ocluzii dinamice (funcționale) - cu lumen
liber.
PATOGENIE
Ocluzii neischemiante (fara suferinta vasculara initiala):
- Cu lumen liber (OCLUZII FUNCȚIONALE) =
INTESTIN INERT;
- Cu lumen obturat = INTESTIN OBTURAT = OCLUZII
MECANICE SIMPLE (PRIN OBSTRUCTIE).

Ocluzii ischemiante (cu suferinta vasculara initiala):


- Cu lumen obturat = OCLUZII PRIN STRANGULARE
= INTESTIN OBTURAT ȘI ISCHEMIAT;
- Cu lumen liber = OCLUZII VASCULARE = INTESTIN
NECROZAT.
EVOLUTIE
• Ocluzii intestinale acute
• Ocluzii intestinale subacute (subocluzii)
• Ocluzii intestinale cronice

TOPOGRAFIE
• Ocluzii intestinale înalte (proximale)
• Ocluzii intestinale joase (distale)
GRADUL DE ASTUPARE AL
LUMENULUI
• Ocluzii complete
• Ocluzii incomplete
Ocluzii neischemiante Ocluzii ischemiante

Lumen liber Ocluzii dinamice Ocluzii vasculare

Lumen Ocluzii mecanice prin Ocluzii mecanice prin


astupat obstructie strangulare
Factorul vascular
ETIOLOGIA OCLUZIILOR INTESTINALE
MECANICE
Ocluzii mecanice prin obstructie
• Cauze intralumenale:
 calcul biliar (ileus biliar)
 ghem de ascarizi
 ghem de par (trichobezoar)
 alimente greu digerabile (bogate in celuloza) fitobezoar
 alti corpi straini

• Cauze parietale intestinale:


 Tumori benigne sau maligne
 Stenoze sau atrezii
 Stenoze inflamatorii sau TBC dupa o ileita
 Stenoze posttraumatice sau postoperatorie

• Cauze extraparietale (compresiune din afara a intestinului):


 Bride sau coarde
 Tumori care comprima din afara intestinul
ETIOLOGIA OCLUZIILOR INTESTINALE
MECANICE
Ocluzii mecanice prin strangulare
• Invaginatia intestinala:
- primitiva: mai frecvent la copii
- secundara: mai frecvent la adulti

• Volvulusul:
- primitiv – mai frecvent la copii
- secundar – mai frecvent la adulti (o tumora, mezenterite retractile).

• Strangulatiiile interne
- Prin orificii normale (hernii interne)
- hiatul lui Winslow (hernii Treitz)
- foseta paraduodenale, intersigmoidiana
- fosetele retrocecale (hernii Rieux)
- Prin orificii anormale
- in marele epiploon, mezocolonul transvers
- postoperatorii (strangulari in bresa din ligamentul larg dupa operatii ginecologice)
- prin bride sau coarde care stranguleaza o ansa intestinala (apendic, trompa, diverticul
Meckel)

• Strangulatiiile externe (herniile si eventratiile strangulate)

Cele mai frecvente cauze de ocluzie mecanica sunt:


a) Bridele (mai des postoperatorii)
b) Cancerul
c) Strangulatiile interne
CLINIC
• Triada simptomatica
 Durerea
 Varsaturile
 Oprirea tranzitului = a emisiei de gaze si fecale

• Semne fizice
 Meteorism abundent
 Peristaltica intestinala
 Zgomotele hidroaerice

• Semne generale
• Durerea este prezenta in toate cazurile, fiind in general simptomul de debut. Debutul durerii este in general progresiv in
ocluziile obstructive in timp ce in strangulari- debut brutal cu durere violenta cu sediul in jurul ansei stangulate.
Durerea are caracter colicativ (crampant).
In ostructii – dureri colicative tipice cu durata de 30-60sec urmate de intervale libere de:
• 1-5 min jejun
• 2-20min ileon
• >20 min colon
In strangulari – dureri cu cariotip colicativ intens, fara interval liber; stare generala de la inceput afectata.

! Acalmie inselatoare = epuizarea peristalticii de lupta a intestinului


CLINIC
Semne generale
•Varsaturile sunt aproape constante, la inceput date de un mecanism reflex , in timp
apar varsaturi de regurgitatie.
faze: alimentare, bilioase, poracee, fecaloide.
Intoleranta alimentara totala
Frecventa si productivitatea varsaturilor difera de sediul topografic al obstacolului
In ocluziile inalte – sunt mai frecvente si in cantitati mari
In ocluziile joase – sunt mai rare si mai putin productive
In ocluziile colice distale cu valva Bauhin competenta; pot sa lipseasca, dupa o
varsatura reflexa.

•Oprirea tranzitului pentru fecale si gaze


in ocluziile inalte – pare mai tardiv
In ocluziile joase – mai precoce
Semnul Konig apare in obstructiile incomplete ale intestinului subtire si ale
segmentului ileo-cecal
SEMNE FIZICE ABDOMINALE
 Inspectia
A. Meteorismul (distensia abdominala) – in ocluziile deja instalate
Meteorismul poate fi :
- Simetric
• Generalizat in ocluziile dinamice
• Periombilical in ocluziile ileale
• In cadru ocluziile colice distale
- Asimetric – frecvent in volvulari
Meteorism:
• Redus – in ocluziile intestinale inalte – jejunale sau duodenale
• Mare – in ocluziile intestinale joase

Cele mai voluminoase distensii sunt generate de :


• Volvulus de colon sigmoid
• Ocluziile functionale (dinamice)
• Obstructiile ileale distale

B. Vizualizarea ondulatiilor peristaltice – pot fi spontane sau provocate prin percutia usoara cu degetele a
abdomenului.
SEMNE FIZICE ABDOMINALE
 Palparea
A. Durerea provocata in zona obstructiei
B. Rezistenta elastica a lumenului intestinal
C. Palparea maselor tumorale migratorii
D. Palparea de mase tumorale fixe
E. Palparea orificiilor herniare – obligatoriu (hernie strangulata)
F. Absenta contracturii musculare (semn negativ)
 Percutia
A. Timpanism abdominal
B. Matitate deplasabila pe flancuri
 Auscultatia
– in ocluziile obstructive - zgomote hidroaerice, barborisme sincrone (dispar zgomotele odata cu epuizarea
peristalticii)
 Tuseul rectal
- ampula rectala goala - Semnul Hicheneg semn de mica importanta
- palparea polului inferior al unei tumori rectale stenozante (+tuseu rectal in ortostatism)
- tumorile pelvine compresive se simt mai bine prin tact vaginal
- spatiul Douglas- anse intestinale destinse - semnul Golot
- depistarea unor hernii strangulate rare, obturatorii sau perianale, poate fi depistat prin combinatia tuseului
rectal cu cel vaginal.
SEMNE FIZICE
Faciesul chinuit marea colita ischemianta
Starea generala este buna la inceputul ocluziei,
iar ulterior se agraveaza progresiv
Semnele deshidratarii globale hipotone: sete,
limba uscata, globi oculari hipotoni, pliuri
cutanate persistente, oligurie
 Temperatura este in general normala, febra in
ocluziile strangulate ce au ajuns la necroza de
ansa si septicitate consecutiva.
Tahicardie pana la puls slab, tensiune cu tendinta
la scadere, PVC scazut.
PARACLINIC
LABORATOR
Hemoleucograma
 Cresterea hematocritului si hemoglobinei
 Leucocitoza (≤15.000 in ocluziile obstructive; 15.000-25.000 in ocluziile strangulate si ≤25.000
infarct entero-mezenteric).
 Urea si creatinina crescute
 Ionograma plasmatica: ↓Na, ↓Cl, ↓K initial,in final K↑ (IRA), Ca↓.
 Ionograma lichidelor aspirate: cu cat aspiratia se face mai distal cu atat este mai concentrat
electrolitic.
 Echilibrul acido-bazic
• Alcaloza metabolica – in obstructiile supravateriene
• Acidoza metabolica – cele mai multe cazuri
 Amilazemie crescuta – diagnostic diferential cu pancreatita acuta
PARACLINIC
EXAMENUL RADIOLOGIC
Radiografia abdominala pe gol (in ortostatism)
-distensie gazoasa a anselor subtiri sau a colonului –
inaintea aparitiei imaginilor hidro-aerice
-imagini hidroaerice
o semn patognomonic pentru ocuzia intestinala
o apar la 4-6 ore de la debutul ocluziei; lipsa lor nu infirma
diagnosticul de ocluzie intestinala
 Daca sunt multiple, situate central, cu diametrul mai
mare transversal si cu vizualizarea valvelor conivente =
ocluzie de intestin subtire
 Daca sunt mai putin numeroase, disemina cadrul colic
(lateral), cu diametrul maxim vertical si se vad haustratiile =
ocluzie pe colon
 Dispuse uniform de la stomac la intestin subtire si colon –
in tabla de sah – ocluzie dinamica.
PARACLINIC
EXAMENUL RADIOLOGIC
Radiosfrafia abdominala pe gol (in ortostatism)
- Vizualizarea unui calcul radioopac in intestinul
subtire + imagine hidroaerica = ileus biliar (sau
prezenta pneumobiliei sugereaza fistula
biliodigestiva).

- In volvulari sau anse dublu obstruate - arc mic in


dublu nivel lichidian si deasupra imagine aerica
- In volvulusul sigmoid imagine mare, lichido-
aerica, in forma de „U” rasturnat sau omega in ½
inferioara a cavitatii abdominale – uneori sunt
vizibile 3 linii curbe radioopace care merg spre
pelvis = semn Frimann Dahl
!!! Un cert tablou clinic ocluziv asociat unui film
normal trebuie sa sugereze un mecanism ischemic
rapid.
PARACLINIC
 Explorari radiologice speciale se utilizeaza numai in
ocluziile neischemiante, in subocluzii si ocluzii
incomplete
• irigoscopia
• urografia
 Endoscopia, rectosigmoidoscopia,
gastroduodenoscopia (utila in obstructiile
postoperatorii precoce dupa chirurgia etajului
supramezocolic)
 Angiografia mezenterica – esentiala in stabilirea cauzei
ischemice intestinale - infarct enteromezenteric
ASPECT CT
ASPECT CT
STADIALIZAREA EVOLUTIVA
NATURALA (ETAPIZARE)
Aplicabila numai ocluziilor neischemiante (ocluziile ischemiante au o evolutie
rapida si constanta spre complicatii).

Faza constituirii ocluziei Faza ocluziei propriu-zise Faza ocluziei complicate

Durere colicativa Acalmie tranzitorie Durere peritoneala


Varsaturi reflexe Varsaturi de descarcare Varsaturi prin prea plin
Absenta tranzitului Absenta tranzitului Absenta tranzitului

Distensie importanta Distensie majora progresiva Distensie imobila


Hipermotilitate Timpanism la percutie Semne de iritatie peritoneala
Zgomote hidroaerice prezente Silentium absolut

Semne generale absente Semne generale date de distensie Instalarea insuficientei viscerale si a
Dezechilibre sistemice reversibile dezechilibrelor sistemice ireversibile

In ocluziile dinamice evolutia este asemanatoare, dar toate etapele sunt mai sarace in semne
loco-regionale si mai bogate in semne generale.
Etapele diagnostice
Clinicianul pus in fata unui tablou clinic de abdomen acut are de parcurs mai multe etape diagnostice bazandu-
se pe:
I. Anamneza
II.Examen clinic
III. Examen paraclinic
Etapele diagnostice
Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe triada simptomelor +
semnul cardinal distensia

DURERE
COLICATIVA

TRANZIT
VARSATURI
SISTAT

DISTENSIE

!!!! In abdomenul acut, deci si in ocluzii semnele trebuiesc


cautate nu asteptate.
DURERE COLICATIVA

ANAMNEZA VARSATURI

OPRIREA TRANZITULUI

METEORISM

DIAGNOSTIC POZITIV

EXAMEN CLINIC PERISTALTISMUL

ZGOMOTE HIDRO-AERICE

RADIOSCOPIA ABDOMINALA
PARACLINIC
PE GOL

DINAMICE

DIAGNOSTICUL
STRANGULARE (ISCHEMIC)!
MECANISMULUI

MECANICE
OCLUZIILE INTESTINALE
DIAGNOSTIC
OBSTRUCTIE (NEISCHEMIC)

INALTE

DIAGNOSTIC TOPOGRAFIC
(SEDIUL)

JOASE

BRIDE

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
(CAUZA) NEOPLASM

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL STRANGULARI EXTERNE


ABDOMEN ACUT
CHIRURGICAL

ALTE CIRCUMSTANTE
OCLUZIE
PATOLOGICE

DINAMICA
NU MASCHEAZA CAUZE
ORGANICE? MECANICA
NU A DEVENIT SI
MECANICA?

MECANISM NEISCHEMIC
(OBSTRUCTIV)
REECHILIBRARE MECANISM ISCHEMIC!
CARE E TOPOGRAFIA?
CARE E CAUZA?

EFICIENTA INEFICIENTA REECHILIBRARE

TRATAMENT SPECIFIC

EXPLORARE
CHIRURGICALA

POSIBILITATILE
DIAGNOSTICULUI
INTRAOPERATOR

ISCHEMIR - NECROZA MECANISM OBSTRUCTIV TOPOGRAFIA OBSTRUCTIEI ETIOLOGIA OBSTRUCTIEI CAUZE MULTIPLE MECANISME ASOCIATE
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
- cu afectiuni medicale
oColica renala
oColica biliara
oColica saturniana
oColica salpingiana
oCrizele diabetice
oPorfiria acuta
oCrize gastrice tabetice
oInsuficienta suprarenala acuta
oAfectiuni ce prezinta colici abdominale tipice ( enterocolite bacteriene si toxice, intoxicatia cu plumb sau arsenic, tabes, porfiria
acuta, purpura acuta – examenul fizic atent si aparitia episoadelor diareice face diferenta).
oDilatatia acuta de stome in situatiile postoperatorii
oAfectiuni medicale intratoracice (pleurezie bazala, pneumonie, infarctul miocardic acut, pericardita).

-cu afectiuni chiriurgicale


oApendicita la batrani: afebrili si semne de ocluzie
oAnexitele la femei (antecedente ginecologice, prezenta febrei)
oPerforatia ulcerului gastro-duodenal
oPeritonitele (exista contractura)
oHemoragiile interne pana la soc hemoragic
oTorsiunea de organe parenchimatoase – se confunda usor cu stangulatiile, uneori laparotomia le diferentiaza
oPancreatita acuta forma ocluziva (durere cu debut brusc, in bara)
oInfarctul enteromezenteric (durere sincopala, silentium abdominal la inceput).
ATENTIE
1.O hernie strangulata trebuie recunoscuta drept o cauza de ocluzie.
2.2. In orice sindrom ocluziv, primul gest este de a verifica orificiile herniare cu atentie; o hernie strangulata este ireductibila,
dureroasa la palpare.
DIAGNOSTICUL MECANISMULUI
OCLUZIEI
Prima diferentiere care se impune este daca ocluzia este DINAMICA sau MECANICA, in primul caz fiind suficient
tratamentul conservator in timp ce in cel de-al doilea caz operatia se impune.
OCLUZIA DINAMICA (FUNCTIONALA): paretica, spastica
- Apare in cazul starilor postoperatorii, starilor septice, bolilor metabolice sau in diverse stari critice ale
diferitelor tipuri de soc.
- Debutul este progresiv
- Starea generala este acceptabila sau alterata
- Durerea este frecvent imprumutata (a cauzei), disconfort al distensiei, niciodata colica.
- Varsaturi prin prea plin
- Sughitul – patognomonic
- Oprirea tranzitului este variabila si mai putin neta decat in ocluzia mecanica
- Distensie voluminoasa, simetrica,generalizata („in toba”), moale la palpare.
- Silentium abdominal
- Radiologic aspect de”tabla de sah”
- - tratamentul cauzelor si dezechilibrelor duce la disparitia ocluziei.
CLASIFICAREA OCLUZIILOR DINAMICE
Clasificarea etiologica:
• Cauze intraperitoneale
 Peritonite
 Torsiune de organ
 Hemoperitoneu
• Cauze retroperitoneale
 Colica renala
 Pancreatite
 Fibroza retroperitoneala
• Cauze intracraniene
• Cauze generale (dishomeostazice): uremie, diabet

Clasificarea patogenica
• Ocluzii functionale dishomeostazice
• Ocluzii functionale reflexe
• Ocluzii functionale paraseptice
DIAGNOSTICUL MECANISMULUI
OCLUZIEI
OCLUZIA MECANICA In cadrul acestora, diferentierea ocluziilor prin stangulare de cele mixte este
fundamentala caci conduita terapeutica este diferita.
Ocluzia prin strangulare
- Apare uneori in caz de operatii in antecedente, eventratii, evisceratii, defecte de coalescenta.
- Debut brusc
- Stare generala alterata de la inceput (bolnav socat)
- Durere severa si continua sau colic atipica, fara interval liber (durerea domina distensia)
- Varsaturi reflexe si neproductive
- Oprirea neta a tranzitului dupa clisma (in invaginatii scaune sanguinolente)
- Meterorism fie absent sau daca exista laterobazal, asimetric
- Peristaltica initial prezenta pentru scurt timp; dispare foarte rapid – silentium absolut
- Reactie peritoneala (aparare musculara) initial localizata apoi generalizata
- Formatiune palpabila variabila in volum si migratoare
DIAGNOSTICUL MECANISMULUI
OCLUZIEI
Ocluzia prin obstructie
• Apare in caz de tumori, stricturi,atrezii, antecedente de litiaza biliara (probabil ileus biliar) dar si dupa
aderente postoperatorii
• Debut progresiv
• Stare generala acceptabila
• Durere sub forma de clica intestinala tipica
• Varsaturi initial reflexe dar apoi productive (in obstructiile colonului pot sa lipseasca)
• Oprirea tranzitului in general neta dar tardiva in ocluziile inalte
• Meteorism elastic si nedureros intre colici; distensie situata central (intestin subtire) sau pe flancuri (colon)
– asimetriile sunt mai discrete ca in strangulatie
• Peristaltism mult timp prezent, zgomote prezente (abdomen zgomotos)
• Initial nu exista semne peritoneale, acestea se instaleaza tardiv
• Radiologic, dupa 4-6 ore de la debut, imagini hidro-aerice tipice pentru segmentul interesat. Imaginile
hidroaerice sunt frecvent disociate (daca exista pe intestinul subtire lipsesc pe colon si invers)
ALGORITMUL TERAPEUTIC IN
OCLUZIILE INTESTINALE
OCLUZIE
INTESTINALA
ACUTA

OCLUZIE OCLUZIE
DILEMA?
DINAMICA MECANICA

EXPLORARE
REECHILIBRARE STRANGULARE OBSTRUCTIE
CHIRURGICALA

EXPLORARE REECHILIBRARE
EFICIENTA INEFICIENTA
CHIRURGICALA PREOPERATORIE

TRATAMENT EXPLORARE EXPLORARE


SPECIFIC CHIRURGICALA CHIRURGICALA
DIAGNOSTICUL SEDIULUI OCLUZIEI
(TOPOGRAFIE)
Ocluzii obstructive inalte (pe intestinal subtire)
Clinic: - ocluziile postoperatorii sunt mai frecvente
• Sindrom König in antecedente
• Debut mai acut
• Durere: colici periombilicale ce apar de 1-5min-20min
• Varsaturi: mai precoce si mai mari cantitativ
• Stare generala se altereaza rapid in timp
• Meteorismul: absent/ putin pronuntat sau periombilical
• Oprirea tranzitului: mai tardiva
• Oliguria: cu atat mai pronuntata cu cat sediul obstacolului este mai inalt (S Hilton)
DIAGNOSTICUL SEDIULUI OCLUZIEI
(TOPOGRAFIE)
Ocluzii obstructive joase ( pe colon)
• Debut mai putin acut, de tip subacut
• Durere: colica cu durata de peste 20 min
• Varsaturi: absente sau reflexe, tardive si productive
• Stare generala: buna, se altereaza tardiv
• Meteorismul: frecvent in cadrul colic
• Oprirea tranzitului: precoce
DIAGNOSTICUL SEDIULUI OCLUZIEI
(TOPOGRAFIE)
TRANZIT METEORISM

Supravaterian Colica fara interval liber; Varsaturi incoercibile, Oprit tardiv Absent
durere supraombilical fara bila, neproductive

Jejunul inalt si mediu Colica intermitenta Varsaturi precoce, Oprit tardiv Moderat sau absent
Int. liber 1-5’ frecvent cu bila,
Durere ombilicala productive

Ileon terminal si unghi Colica intermitenta Varsaturi tardive, Oprit tardiv Prezent periombilical
ileocecal Int. liber 5-20’ productive, ample S König
Supraombilical

Colon distal Colica moderata Initial reflexe sau lipsesc Oprit precoce Asimetric sau pe
Int. liber >20’ flancuri
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC (AL CAUZEI
OCLUZIEI)
La nou nascut: malformatii congenitale: La varstnic:
• Imperforatie anala • Neoplasmul de colon
• Atresia intestinului • Bride, aderente
• Volvulus prin defect de acolare • Volvulus sigmoidian
• Stenoza colon • Apendicita
• Megacolon congenital • Ileus biliar

La sugar:
• Invaginatie
• Megacolon
• Volvulus

La copil:
• Invaginatie
• Apendicita
• Diverticul Meckel
• TBC intestinal
LA ADULT (practic orice cauza de
ocluzie este posibila!)
1. Ocluzia prin strangulare:

Invaginatiile intestinale (frecvent este f. mare la copii<2 ani, mult mai


mica la tineri si mai mica la adulti)
 Copii <2 ani: frecvent primitive
 Tineri: cel mai frecvent dat. de diverticulul Meckel
 Adulti: cel mai frecvent dat de o tumora intestinala benigna (polipi) sau maligna ->
tumora constituie apex-ul invaginatiei.
Aproape intotdeauna invaginatiile sunt anterograde (segmentul supraiacent patrunde
in cel subiacent)
Invaginatiile:
- Simple (cu 3 cilindrii)
- Complexe (cu 5,7...cilindrii)
VARIANTE TOPOGRAFICE
Inv. Ileo-cecala: tm. maligne de colon
Inv. entero-enterala: tm. benigne intestinale
Inv. colo-colice: tm. maligne de colon
Inv. ileo-colice: cele mai rare la adult. Foarte
frecvente la copii.

Clinic – manifestari atipice, greu de diagnosticat preoperator.


Iau forme acute, subacute sau cronice
• Sangerarea rectala scaun specific apare numai in ¼ din cazuri; semn patognomonic
apare numai in 1/5 din cazuri
• Irigoscopia – poate fi sugestiva pentru diagnosticul preoperator
VOLVULARILE
• Volvularile = rotatia unui segment intestinal in jurul axului mezenteric (al mezoului)
1. Formarea unei anse inchisa la ambele capete
2. De la inceput suferinta vasculara – duce rapid la necroza, perforatie, peritonita
Sunt foarte rar primitive (10% din cazuri), fiind frecvent secundare (90% cazuri).
Volvulusul intestinului subtire
Clinic: acute/supraacute
• Durere: atipica, profunda, continua, localizare ombilicala
• Varsaturi: constant reflexe
• Oprirea tranzitului: tardiva. Triada lui von Wahl = balonare asimetrica, fixa, dureoasa, timpanica
Volvulusul cecului – apar in cazurile de motilitate excesiva a cecului
Clinic: nimic specific; dg intraoperator
• Evolutia se face constant spre perforatie diastatica a celului prin hiperpresiune intraluminala
Volvulusul sigmoidian: este frecvent la barbatii in varsta fiind frecvent secundara unei mezenterite
retractile data de o colosigmoidita cronica. Torsiunea se face cu 360 grade saumultiplii de 360 grade.
– . In antecedente: constipatia
Clinic:
• Durere intensa, dar mai putin ca in volvulusul intestinului subtire
• Oprirea tranzitului precoce si totala
• Varsaturi refelxe, necaracteristice
• Balonare mare, asimetrica (S Bayer); traiada lui von Wahl – frecventa.
STRANGULARILE
Strangularile interne
• In diverse orificii naturale intraabdominale (hiat
Wislow, fosete paraduodenale, retrocecale, fosete
intersigmoidiene) = hernii intim strangulate.
Diagnosticul este exclusiv intraoperator.
• In orificii intraabdominale iatrogene = postoperatorii,
dupa chirurgie gastrica, gastro-entero-anastomoza.
Diagnosticul cert este cel intraoperator chiar daca
poate fi banuit si preoperator.
Strangularile externe – hernii si eventratii strangulate
2.Ocluziile prin obstructie:
a) cauze intraabdominale
• Ileusul biliar – calcul migrator ≤25mm ce ajunge in tractul digestiv printr-o fistula bilio-
digestiva, frecvent bilio-duodenala
- Obstructia frecvent in ileonul terminal, uneori chiar langa valvula bauhin, mai rar pe jejun si
in functie de marimea calculului
- Clinic apar mai frecvent la varstnici, mai ales la femei, cu antecedente biliare; varsta >50 ani,
cel mai frecvent in jur de 70 ani (F/B=6/1)
- I timp: durere de tip colica biliara intensa de constituire a fistulei bilio-digestive
- Al II-lea timp: ocluzie intestinala de tip obstructiva, dureri+ varsaturi constant abundente.
- RX: calcul obstructiv in intestinul subtire (daca este radioopac); pneumobilie
b) cauze parietale
• Hematoamele intramurale obstructive digestiv – frecvent posttraumatic
• Tumorile benigne – dau mai frecvent ocluzii prin invaginatii decat de tip obstructiv
• Tumorile maligne – frecventa de 1 din 5 cazuri de ocluzie; la varstnici reprezinta chiar prima
cauza, inaintea aderentelor
c) cauze extraparietale: bride si aderente – cauza cea mai frecventa la adult
TRATAMENTUL OCLUZIILOR
MECANICE
3 etape: 1. Etapa preoperatorie
2. Etapa operatorie
3. Etapa postoperatorie
Cu cat ocluzia este mai veche, cu atat dezechilibrul produs de ocluzie este mai
avansat.
Obiectivele terapeutice:
• OBLIGATORIU: Reechilibrare hidro-ionica si nutritionala
• ESENTIAL: Rezolvarea obstructiei digestive
• ADJUVANT: Rezolvarea distensiei gastro-intestinale
• FACULTATIV: Profilaxia recidivelor ocluziei
TRATAMENTUL OCLUZIILOR
MECANICE
Primele gesturi practic ce se vor aplica vor fi:
• Plasarea unui cateter venos periferic (pt reumplerea volemica) (sau a unui
cateter venos central care poate masura si PVC)
• Instalarea unei sonde de aspiratie digestiva (ex: sonda Miller-Abott)
• Sonda uretro-vezicala permanenta
• (*Instalarea unei sonde groase de intubatie transrectocolonica poate fi
utila in cazul suspiciunii unei ocluzii distale)
• Se vor recolta sange, urina pt analizele initiale, care vor fi repere pentru
evolutia ulterioara.
TRATAMENTUL PREOPERATOR ( ETAPA
PREOPERATORIE)
• A. In ocluziile prin mecanisme ischemiante(strangulari) se opereaza cat mai devreme posibil ( in
aceste cazuri: nici reechilibrarea si nici aspiratia nu pot opri evolutia spre necroza si peritonita consecutiva)
in aceste cazuri imediat dupa efectuarea gesturilor de mai sus se opereaza, reechilibrarea facandu-se
intraoperator si apoi preoperator (?)

• B. In ocluziile prin mecanisme obstructive operatia este absolut necesara, dar nu trebuie in nici un
caz precipitata, ci va fi precedata de reechilibrare si aspiratie continua si ajungere la un moment operator
optim. Deci in aceasta varianta ocluziva, etapa preoperatorie are o importanta deosebita (in acest sens
consultul cu un anestezist-reanimator este obligatoriu!)
• B1. In ocluziile obstructive prezentate in spital in primele 12-24 ore nu vor necesita o pregatire
preoperatorie indelungata. Etapa preoperatorie va dura cca. 3-6 ore → repletie intravenoasa rapida,
aspiratie digestiva dupa 6 ore de la interventia chirurgicala.
• B2. In ocluziile obstructive internate dupa 24 ore de la debut ( in cazul in care sigur se elimina
mecanismele ischemiante!), pregatirea preoperatorie se va prelungi - la cazurile cu dezechilibru hidro-
electrolitic moderat la 6-12 ore, pe cand la cele cu dezechilibru sever pana la 24-36 ore. ( Cu cat este mai
lunga perioada de evlutie spontana a obstructiei, cu atat mai lunga trebuie sa fie perioada de reechilibrare
volemica.

• In cazurile de ocluzie in care nu putem fi siguri daca nu exista cumva si un mecanism ischemiant, se va
opera cat mai devreme posibil, reducandu-se la minim etapa reechilibrarii si preoperatorie.
TRATAMENTUL PREOPERATOR ( ETAPA
PREOPERATORIE)
a.Reechilibrarea hidroelectrolitica si acido-bazica
• Preoperator in decurs de 3-6 ore se va face o reechilibrare de tip ultrarapid printr-un aport parenteral
masiv. Se va urmari efectul reechilibrarii mai mult dupa datele clinice decat dupa laborator.
• Serul fiziologic
• Clorura de potasiu
• Reechilibrarea acido-bazica (bicarbonat de Na)
• Solutia de glucoza 5%
• Coloizii
• Fluidele eritrocitare

b. Aspiratia digestiva

c. Alte tratamente
• Antibioterapia: se incepe la 2 ore preoperator si se continua postoperator pe cale iv. (Penicilina G
sau Ampicilina, Metronidazol, Gentamicina)
• Digitalizarea
• Fortarea diurezei
ETAPA POSTOPERATORIE
Reechilibrarea deficitelor date de ocluzie si care au fost doar partial refacute preoperator

Reechilibrarea noilor deficite date de insasi actul operator si starea postoperatorie


o Ser fiziologic
o Glucoza 10%
o Fluide alimentare

ATITUDINEA FATA DE SONDELE DE DECOMPRESIUNE


ETAPA INTRAOPERATORIE
a) Indicatii operatorii: se opereaza toate ocluziile mecanice;ocluziile
dinamice nu se opereaza. A nu se uita insa ca ocluziile dinamice pot
deveni mixte (si mecanice).

b) Momentul operator:
• Se opereaza imediat:
Toate strangulatiile exteriorizate evident (hernii strangulate)
Toate ocluziile prin mecanisme ischemiante intraabdominale
Obstructiile colonice tipice (valvula Bauhin este competenta;
aspiratia nu are nici un efect; perforatiile digestive sunt iminente)
Toate obstructiile pe intestinul subtire internate inaintea aparitiei
unor dezechilibre sistemice severe.

c) Anestezia: generala cu IOT.


ETAPA INTRAOPERATORIE
d) Accesul = inciziile
– Incizie mediana predominant subombilicala
pentru cazurile anterior nelaparotomizante
– Incizie mediana ce depaseste cranial sau caudal
vechea cicatice pt cazurile laparotomizante

e) Explorarea chirurgicala = dg intraoperator=


etapa marilor decizii
Semiologia macroscopica Ansa sigur viabila Ansa suspecta Ansa sigur necrozata

Culoarea si aspectul ansei  Rosie-vanata  Rosie-purpuriu-  Neagra-verzuie


 Inel de strangulare negricioasa  Inel de strangulare
strict edematos  Inel de strangulare net gri-sidefiu
 Edem sugestiv adancit  Exudat fibrinos
 Seroasa cu luciu  Edem hemoragic  Seroasa fara luciu
pastrat  Seroasa cu lumen opac (aspect de “frunza
vesteda”)

Peristaltism Spontan prezent Spontan absent (poate Ansa flasca, inerta


reveni)
Pulsatii arteriale si aspectul  Prezente si vizibile  Pulsatii palpabile  Pulsatii absente
mezoului  Mezou edematiat  Nu sunt tromboze in  Tromboze in
mezenter mezenter

Lichidul in peritoneu (sau sacuri Serocitrin Serocitrin pan hematic Negricios, putrid, stercoral
herniare) (in general aseptic) (este net septic) (hiperseptic)

Recpmandarile Nu sunt necesare Culoarea se poate uneori


Ansa isi revine spontan sub ameliora, dar peristaltica
ocluzie intestinala si pulsatiile nu apar
NU SUNT NECESARE
MANEVRE
ISCHEMIE
REVERSIBILA (ANSA
SIGIUR VIABILA,
CONGESTIVA)
ANSELE ISI REVIN
SPONTAN RAPID

CULOAREA SE
AMELIOREAZA NET

ISCHEMIE PROBABIL
REVERSIBILA (ANSA PULSATIILE DEVIN
APRECIEREA SUSPECTA, CERTE
INTRAOPERATORIE A ECHIMOTICA)
VIABILITATII ANSELOR
ISCHEMICE SE AMELIOREAZA SAU
REAPARE
PERISTALTICA

ASPECT NECROTIC

CULOAREA SE POATE
UNEORI AMELIORA,
DAR DISCRET
ISCHEMIE
IREVERSIBILA (ANSA
SIGUR COMPROMISA)
NU APAR PULSATII

NU APARE
PERISTALTICA
f) Metode de rezolvare chirurgicala a ocluziilor intestinale

Metode de rezolvare intraoperator a ocluziilor:


• Tehnici fara deschiderea tubului digestiv (aseptice)
• Tehnici cu deschideri simple de lumen digestiv si rafie in acelasi
timp operator
• Tehnici de scurtcircuitare interna
• Tehnici de derivare externa:
o Enterostomia derivativa temporara complet
o Ileostomia cu caracter temporar
o Colostomiile:
Cecostomia
Transversostomia
Sigmoidostomia
• Tehnici de exereza a obstacolului ocluziv
• Tehnici mixte
g) Situatii etiopatogene concrete
Strangulari:
• Herniile interne
• Invaginatiile intestinale la adult
• Volvulopatii:
o Volvulusul intestinului subtire
o Volvulusul cecului
o Volvulusul sigmoidian

Obstructiile:
• Aderente, bride, granuloame
• Stricturile si granulomatozele
• Obstructia prin calcul biliar (ileus biliar)
• Bezoarii
• Malignitatea obstructiva:
o Tumorile intestinului subtire
o Cancerul colorectal