Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Prof. I. Popescu
Definitii
Topografia obstacolului:
ocluzie nalta la nivelul tractului digestiv superior (pilor,
duoden, jejun).
ocluzie joasa la nivelul ileonului, colonului sau a rectului.
Evolutiv:
acute
subacute
cronice
Completa / partiala (subocluzie)
In functie de mecanismul ocluziei si tratament:
Percutia
timpanism abdominal
disparitia matitatii hepatice
Auscultatia
sunete intestinale reduse / absente
Tuseul rectal
vacuitatea ampulei rectale
Manifestrile sistemice
Mai putin pregnante ca in ocluzia mecanica:
varsaturi
alterarea strii generale
hipotensiune arterial, tahicardie
oligurie
Explorri paraclinice
Analize de laborator
hemoconcentraie
leucocitoza
diselectrolitemii - pierderi de Na, Cl, K
creterea ureei i creatininei sanguine
Investigatii imagistice:
Rx abdominala simpla:
Distensie gazoasa intestinala
In stadii avansate - nivele hidroaerice numeroase, difuze pe aria de
proiectie a intestinului subire i colonului, care sunt moderat
dilatate
Radiografia abdominala cu substanta de contrast oral - administrarea
de substan de contrast hidrosolubil perioral cu urmrirea la
intervale scurte de 30 de minute a progresiei acesteia (proba
Pansdorf)
pasajul substantei nu evidentiaza obstructie de lumen digestiv
CT abdomen cu substanta de contrast iv si oral
pasajul substantei de contrast nu evidentiaza obstructie intestinala
pentru decelarea cauzelor chirurgicale de ocluzie dinamica
pentru diagnostic diferential cu ocluzia mecanica / infarctul
entero-mezenteric
Diagnosticul pozitiv
semne clinice de ocluzie
in prezenta factorilor etiologici de ocluzie dinamica
Rx abdominala pe gol cu distensie gazoaza si nivele hidroaerice rare, difuze
Diagnosticul diferenial
ocluziile mecanice
peritonita difuz
ascita
distensia gastric acut
constipaia habitual
sarcina n evoluie
Tratament
Tratament medical
reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica iniial
administrare de solutii cristaloide (ser fiziologic, Ringer) si solutii
molare
antibioticoterapie cu spectru larg
decompresie intestinala (SNG, sonda rectala, clisme)
stimularea medicamentoasa a tranzitului intestinal (neostigmina,
debridat)
tratamentul cauzelor medicale (intoxicatii, uremie, coma diabetica, etc)
Tratament chirurgical in cazul etiologiei ce necesita tratament chirurgical
(torsiunea de organ, pancreatita acuta, etc)
Ileusul postoperator
ocluzie intestinal dinamic (paralitic) ce apare consecutiv deschiderii
cavitii peritoneale.
evoluie postoperatorie normala tranzitul intestinal se reia dup 48-72
de ore.
persistena ileusului postoperator >72 ore nereluarea tranzitului
digestiv, staz gastric important, distensie abdominal, tulburari hidro-
electrolitice
Inspectia
Hiperperistaltica: n etapele iniiale
Distensia abdominal (meteorismul):
semn caracteristic
absent / minim - in ocluzia nalt / in stadiile precoce ale ocluziei
joase
evident - in etape mai avansate ale ocluziei joase;
Examinarea punctelor herniare si a eventratiilor este obligatorie
incarcerarea este o cauz frecvent de ocluzie mecanica neischemianta
Palparea:
evaluarea ireductibilitii herniilor / eventratiilor ncarcerate
decelarea unor eventuale formaiuni tumorale abdominale
semne de iritaie peritoneal in faza tardiva
Percutia
timpanism abdominal
disparitia matitatii hepatice
Auscultatia
accentuare a sunetelor intestinale (hiperperistaltism) in faza initala de
lupta ;
sunete intestinale reduse / absente in stadiile ocluzive avansate
Tuseul rectal
formaiune tumoral rectal ocluziv
impactare fecal (fecalom)
secreii sangvinolente evidente sau oculte (tumori maligne colon
descendent si rect),
vacuitatea ampulei rectale (in ocluziile joase se produce rapid golirea
intestinului distal)
Manifestrile sistemice
alterarea progresiva a strii generale
facies - aspect toxic
hipotensiune arterial, tahicardie
oligurie
Explorri paraclinice
Analize de laborator
Hemoconcentraie
Leucocitoza
Diselectrolitemii
pierdere Na, Cl,
initial: hipoK; in stadiul final: hiperK
Creterea ureei i creatininei sanguine
Acidoz mixt (pierderi predominant alcaline)
Investigatii imagistice:
Rx abdominala simpla:
iniial (n primele 3-5 ore de la debut) - distensie gazoas a unui
segment intestinal,
ulterior - imagini hidroaerice unice sau multiple
in ocluzia intestinului subire: nivele hidroaerice multiple, centrale,
cu diametrul mare orizontal
in ocluzia colonului: nivele hidroaerice puin numeroase,
periferice, cu diametrul mare vertical
Rx abdominala simpla. Nivele hidro-aerice multiple centrale pe aria de
proiectie a intestinului subtire (aspect tipic in cuiburi de randunica)
Dg. Ocluzie intestinala prin stenoza ileala inflamatorie (boala Crohn)
Rx abdominala simpla. Nivele hidro-aerice jejunale.
Ocluzie intestinala inalta prin obstructie de ansa jejunala (prin nodul de
carcinomatoza cu punct de plecare ADK gastric G3)
Ecografia abdominala:
examinarea intestinului distensia gazoas, persitaltism
accentuat / absent
obstacole intralumenale (tumori, corpi strini, formaiuni
tumorale) sau extralumenale (tumori compresive)
evidentiaza lichidul intraperitoneal
Rx abdominala cu substan de contrast
CT abdomen cu substanta de contrast iv si oral
cea mai precisa investigatie imagistica in ocluzie
investigatie obligatorie daca starea generala a pacientului o permite
efectuare ei nu trebuie sa amane momentul operator
evidentiaza nivelul si cauza obstructiei (tumori, stenoze inflamatorii, etc)
diagnosticul diferential cu celelate forme de ocluzie
CT abdomen cu s.c.
Nivele hidroaerice jejunale si
stenoze tumorale jejunale
Ocluzie intestinala prin multiple
stenoze la nivel jejuno-ileal prin
formatiuni tumorale intestinale
intramurale (carcinomatoza)
Diagnosticul diferenial
Ocluzii mecanice ischemiante
Ocluziile dinamice
Infarctul entero-mezenteric
Peritonita difuz neglijata
Distensia gastric acut
Ascita suprainfectata
Constipaia habitual
Sarcina n evoluie
Tratament
Tratament medical
Reechilibrare hidroelectrolitica si acidobazica iniial
administrare de solutii cristaloide (ser fiziologic, Ringer) si solutii
molare
antibioticoterapie cu spectru larg
decompresie intestinala (SNG, clisme)
tratarea eventualelor insuficiente de organ (IRA, insuficienta cardio-
circulatorie, insuficienta respiratorie, etc) in terapie intensiva
Tratament chirurgical
Principii:
in urgenta amanata (dupa 6-12h de la internare)
rezolvarea ocluziei prin indepartarea / ocolirea obstacolului
refacerea continuitatii digestive - doar in cazuri selectionate (risc
de complicatii)
Momentul operator depinde de:
severitatea pierderilor hidro-electrolitice i a tulburrilor echilibrului
acido-bazic
coexistena bolilor asociate
Obiective:
decompresia intestinului - evacuarea continutului intestinal prin
purjare retrograd, spre SNG din stomac
direct, prin enterotomie cu burs
extirparea obstacolului intestinal intrinsec (tumora) exteriorizarea
captului intestinal proximal (ileostoma / colostoma);
suntarea prin derivaie intern;
daca se opteaza pentru refacerea tranzitului intestinal la nivel colic
se recomanda protejarea anastomozelor prin stomii
Diagnostic: Tumora stenozanta de
ileon terminal (carcinom
neuroendocrin). Subocluzie.
Tratament chirurgical:
enterectomie segmentara ileala cu
entero- enteroanastomoza
termnino-laterala mecanica.
Diagnostic:
boala Crohn intestinala. Subocluzie prin bloc inflamator cu interesarea jumatatii
distale a jejunului si 2/3 proximale ale ileonului si mezenterului aferent.
Tratament chirurgical:
Enterectomie larga jejuno-ileala cu entero-entero anastomoza T-T.
Piesa de enterectomie segmentara. Diagnostic: Ocluzie intestinala prin bride,
perforatii radice jejunale multiple, acoperite (carcinom col uterin stadiul IIB
iradiat, chimiotratat, operat op. Wertheim)
Tumora colica stenozanta (adenocarcinom).
B. Ocuziile mecanice ischemiante
Vasele epigastrice
inferioare
Hernie inghinala
indirecta
Hernie inghinala
directa
Vasele
femurale
(nu stranguleaza)
Hernie
femurala
Tipuri particulare: peritoneu anse normale
Hernia in W (Maydl)
ansa necrozata
Invaginatia intestinala
este mai frecvent la copii.
la aduli exist de cele mai multe ori un factor predispozant:
tumori parietale intestinale benigne - lipoame, neurinoame, polipi.
Fiziopatologia obstructiei intestinale similar ocluziilor mecanice
neischemiante
Inspectia
Hiperperistaltica: n etapele iniiale
Distensia abdominal (meteorismul):
semn caracteristic
absent / minim - in ocluzia nalt / in stadiile precoce ale ocluziei
joase
evident - in etape mai avansate ale ocluziei joase;
asimetric n volvulusul sigmoidian.
Examinarea punctelor herniare este obligatorie - strangularea herniar este
o cauz frecvent de ocluzie
Palparea:
semne de iritaie peritoneal
localizata la nivelul anselor ischemiate (la debut),
generalizate tardiv
herniilor/ eventratii strangulate (ireductibile, dureroase, cu fenomene
locale de inflamatie)
uneori zona de invaginare se poate palpa sub forma unei formaiuni
tumorale alungite, cu suprafaa uor neregulat, mobil, moderat
dureroas la palpare.
Percutia
similar ocluziilor mecanice neischemiante
durerea la percuie (semnul Mandel / al clopoelului)
Manifestrile sistemice
similare ocluziilor mecanice neischemiante, dar cu evolutie mai rapida
catre complicatii
triada febr + tahicardie + semne de iritaie peritoneal - sugestiv pentru
tulburri ischemice intestinale
Explorri paraclinice
Analize de laborator
Leucocitoza
Caracteristic ischemiei cresteri de enzime
(AST, ALT, LDH, CPK)
Hemoconcentraie mai accentuate si mai
Diselectrolitemii prompte decat in ocluziile
pierdere Na, Cl, mecanice neischemiante
Diagnosticul diferenial
NecrozaNecroza
intestin
intestinala
Nivele
hidroaerice
Evolutie favorabila
Dg: volvulus ileal cu necroza de ansa.
Necroza
intestin
Anse intestinale
destinse,
edematiate,
cianotice.