Sunteți pe pagina 1din 22

Tumori testiculare

ASPECTE de PATOLOGIE A CONINUTULUI SCROTAL


I. testiculare Tumorile II. Varicocelul
Definiie Etiopatogenie Clinic Diagnostic Tratament

Epidemiologie Etiologie Patogenie Clinic Evoluie Semne clinice Diagnostic Clinic Imagistic Markeri tumorali Histologie clasificare Diagnostic diferenial Stadializare Protocol terapeutic Tratament chirurgical Chimioterapia adjuvant

III. Hidrocelul
Definiie Etiopatogenie Clinic Diagnostic Tratament

I. Tumorile testiculare Epidemiologie


Datele epidemiologice publicate n literatur arat o inciden de 1-2% n oncologia general masculin pentru cancerul testicular, acesta ocupnd locul patru n rndul cancerelor genito-urinare la brbat. Reprezint cea mai frecvent neoplazie a adultului tnr, exceptnd hemopatiile. Pn de curnd, era responsabil de o treime din decesele acestui grup de vrst. Potrivit statisticilor internaionale, incidena este de 2-3 cazuri noi la 100.000 de brbai pe an, tendina fiind de cretere n ultimele decade. Aceasta pare o tendin global la brbaii de ras alb. Incidena maladiei este extrem de mic n Asia i Africa. Conform datelor din literatura internaional, tumorile testiculare au o localizare unilateral n marea lor majoritate, bilateralitatea sincron sau metacron fiind rarisim (3%). Bilateralitatea pare a fi mai frecvent asociat cu natura seminomatoas a neoplaziei. Datele statistice din serii foarte largi de tumori operate recunosc o afectare uor mai frecvent a testiculului drept (54-57%). n relaie cu vrsta, curba cancerului testicular are trei vrfuri de inciden: n copilrie (predomin tumora sacului vitelin) la adultul tnar ntre 20-40 de ani (predomin carcinomul embrionar i teratocarcinomul)

Tumori testiculare

la vrstnicul peste 60 de ani (predomin seminoamele). Incidena maxim se constat n segmentul de vrsta 20-40 de ani (70%). Aceste tumori sunt rariti sub 2 ani i peste 70 ani. Datele statistice arat o cretere a incidenei seminomului pur cu vrsta (incidena maxim ntre 35-55 ani) i o tendin invers pentru tumorile germinale non-seminomatoase pure sau asociate.

Etiologie
Cunoaterea etiologiei tumorilor testiculare germinale (TTG) rmne obscur. Lista factorilor de risc pentru apariia bolii cuprinde: Maldescensus-ul testicular Reprezint la ora actual cel mai important factor de risc cunoscut. Se apreciaz c testiculul reinut n abdomen (criptorhidia) sau canalul inghinal (ectopia testicular inghinal) prezint un risc estimat de cancer testicular de 20-40 de ori mai mare fa de testiculul localizat n bursa scrotal. La originea neoplaziei ar sta modificrile displazice din testiculul expus prelungit unei temperaturi ambientale mai mari cu doua grade Celsius fa de localizarea scrotal. n acest sens pledeaz i constatarea conform creia orhidopexia efectuat tardiv (dup primii doi ani de via) nu previne apariia neoplaziei testiculare ulterioare. Cancerul testicular n antecedente Incidena maladiei n acest grup de risc este de 500 de ori mai mare fa de populaia masculin normal. Incidena este mai mare pentru seminom. Atrofia testicular Consecutiv unor factori virali (orhita urlian) sau tulburri circulatorii (torsiunea de funicul spermatic), asociaz un risc de 20-40 de ori mai mare pentru neoplazia germinal fa de restul populaiei, justificnd indicaia formal de orhidectomie n aceste cazuri. Factorii genetici Analiza unor serii clinice mari a semnalat incidena cancerului testicular n aceeai familie (tat-fiu/frai negemeni) ntr-un procent mic, dar semnificativ. Factorii endocrini Sunt considerate cu risc crescut pentru cancerul testicular sindroame asociind tulburri endocrine complexe, precum sindromul Klinefelter, sindromul Down, sindroamele de testicul feminizant, de persisten a canalului mllerian i hermafroditismul. Hernia inghinal Coexist cel mai ades cu persistena de canal peritoneo-vaginal (hernie congenital) i tulburri de descensus testicular, afectnd copilul sau adultul foarte tnr. Asocierea cu cancerul testicular s-ar datora mai probabil unui determinism comun cu tulburarea de descensus testicular. Traumatismul testicular. Dei invocat clasic n determinismul neoplaziei, trauma constituie mai degrab o circumstan clinic revelatoare a tumorii testiculare.

Patogenie
Tumorile testiculare germinale (TTG) deriv dintr-un precursor comun: celula germinal primordial fertilizat, care are un caracter totipotent de dezvoltare. Aceasta va da natere la dou tipuri de populaii celulare: embrionare i extraembrionare (trofoblastice). Acest ultim tip de celule

Tumori testiculare

atest un caracter invaziv ab initio, dnd natere placentei; ele vor da natere choriocarcinoamelor i tumorilor sacului vitelin (yolk sac sau tumora de sinus endodermal). Din grupul de celule embrionare, o parte (celulele somatice) se vor diferenia n ectoderm, mezoderm i endoderm, stnd la originea tuturor esuturilor i organelor embrionului. Una se va desprinde de la nceput, rmnnd capul de linie al celulelor germinale (celula stem). Celulele embrionare vor da natere, n funcie de difereniere/maturaie: seminoamelor, carcinoamelor embrionare i teratoamelor. Histogeneza TTG este redat schematic n tabelul 1. Majoritatea TTG deriv dintr-o varietate comun preinvaziv, numit carcinom in situ (CIS). Termenul de CIS este incorect nosologic, deoarece implic o origine epitelial. Pentru acest motiv, mai recent, s-a propus denumirea de neoplazie germinal intratubular (intratubular germ cell neoplasia - ITGCN). Fig.1. Schema histogenezei TTG (dup Miron L., Cancerul de testicul, Publirom, 1999)

Celula germinal
Seminoame Tumor cu celule multipotente

Celula embrionar
esut extraembrionar esut embrionar

Trofoblast Choriocarcinom

Sinus endodermic Tumori viteline (yolk sac)

Endoderm

Ectoderm Mezoderm Teratom

Clinica tumorilor testiculare


Dei gonadele masculine sunt organe superficiale, accesibile examenului clinic i autopalprii, TTG se prezint n continuare n 1/3 din cazuri n stadiu diseminat la momentul primului diagnostic. Reducerea intervalului de timp ntre debutul clinic aparent al bolii i diagnostic rmne un mijloc simplu i eficace de ameliorare a supravieuirii.

Evoluie
Istoria natural a bolii este inaugurat de o leziune intratesticular mic, descoperire providenial (Chevassu). Majoritatea TTG vor sfri prin substituirea total a esutului nobil al glandei, nodulul tumoral invadnd local retae testis, epididimul i funiculul spermatic. Tunica albuginee formeaz mult timp o barier natural, fiind tardiv penetrat pn la inveliurile scrotale. Extensia TTG se face pe urmtoarele ci: 1. invazie local, din aproape n aproape 2. limfatic: ruta diseminrii limfatice are un pattern predictibil, particular pentru testicul;

Tumori testiculare

prima staie ganglionar (ganglionii regionali) este situat la distan de tumora primar i este vast: ganglionii retroperitoneali periaortici i pericavi; adenopatiile supradiafragmatice (mediastinal, supraclavicular, axilar) reprezint staii extraregionale; 3. sanguin: prin invazia direct a elementelor venoase n mediastinul testiculului (calea venei spermatice); metastazele viscerale se produc preponderent n plamn (cel mai frecvent), ficat, oase, creier, etc. Seminomul, teratomul i carcinomul embrionar metastazeaz preponderent pe cale limfatic, iar coriocarcinomul i tumorile viteline metastazeaz preponderent hematogen. O treime din pacienii cu TTG se prezint n stadii diseminate de boal la momentul diagnostic iniial, cu metastaze limfoganglionare retroperitoneale sau viscerale. Netratat, neoplazia se soldeaz cu decesul pacientului n primii doi ani de evoluie, totdeauna prin cancerul testicular, de regul prin metastaze pulmonare.

Semne clinice
Majoritatea tumorilor testiculare se manifest cu semne i simptome locale. Masa scrotal Modificarea volumului, consistenei i sensibilitii testiculului reprezint semnul clinic cardinal (etapa tumoral). Testiculul este mrit, dur, nedureros clasicul testicul greu. Aceste modificri pot interesa ntreaga gland, pstrndu-i forma (seminom) sau deformnd-o (teratom); mai frecvent ns, ele vor interesa o parte a testiculului (nodul). Nodulul tumoral mic, nedureros, ntr-o gland perfect normal n rest, reprezint etapa clinic iniial. Descoperit n acest stadiu, tumora are mari anse de curabilitate, justificnd aseriunea clasic a lui Chevassu de descoperire providenial. Invazia local va include progresiv anexele testiculului i peretele scrotal n masa tumoral. Orice mas tumoral scrotal care este coafat de capul epididimului reprezint o tumor testicular (Chevassu). O mas tumoral scrotal voluminoas necrozat, ulcerat, sngernd, fetid (fongusul malign) reprezint stadiul evolutiv local ultim. Descoperit n stadiul local franc tumoral, boala este deja, cu foarte rare excepii, n stadiul diseminat! Nu putem ncheia aceast trecere n revist a semnelor clinice locale fr a atrage atenia asupra a dou forme clinice responsabile de regretabile erori de diagnostic. Hidrocelul satelit tumorii survine n 10% din cazuri, mpiedicnd examenul direct al glandei. Cunoscnd aceast posibilitate, explorarea ecografic a oricrui hidrocel naintea deciziei terapeutice devine obligatorie. Identificarea unui nodul solid n gland oblig la explorarea chirurgical a testiculului prin abord inghinal, evitnd astfel injuria oncologic consecutiv abordului scrotal sau, i mai grav, lsarea pe loc a unui cancer testicular dup cura chirurgical a hidrocelului. Masca clinic pseudoinflamatorie (tumor, rubor, dolor, calor) a tumorilor testiculare preteaz la confuzia cu orhiepididimita acut. Orice orhiepididimit acut oblig la ecografie scrotal i, n caz de eec terapeutic n 2-3 sptmni, la consultul urologic, avnd n minte posibilitatea etiologiei neoplazice a suferinei. n cazul bursei scrotale goale prin maldescensus, cunoscnd riscul semnificativ mai mare al acestei malformaii congenitale de a dezvolta TTG, suspiciunea de cancer testicular va fi evocat de prezena tumefaciei n zona inghinal a peretelui abdominal de aceeai parte (ectopie testicular inghinal fig.2) sau de existena unei tumori abdomino-pelvine (criptorhidie) la un pacient tnr. Aceast ultim situaie este nsoit de variate semne i simptome trdnd compresiuni viscerale (vezica urinar, uretere, intestin subire i gros).

Tumori testiculare

Fig. 2. Tumor testicular dezvoltat n testicul ectopic inghinal

Semnele de diseminare caracterizeaz etapa clinic tardiv a bolii, trdnd prezena determinrilor la distan (metastaze ganglionare, viscerale sau osoase). Acestea sunt sugerate de: 1. adenopatii inghinale, retroperitoneale, axilare, supraclaviculare 2. sindrom algic abdominal mimnd sau ajungnd pn la abdomen acut (boala adenopatic retroperitoneal avansat, compresiv) 3. colica renal (ureterohidronefroza prin compresie adenopatic) 4. sindroame neurologice (compresiunea adenopatic a plexului lombar/metastaze osoase vertebrale cu sindrom Brown Sequard; metastaze cerebrale) 5. hepatomegalie metastatic 6. sindroame toraco-pulmonare (hemoptizie, tuse, dispnee, durere toracic prin metastaze pulmonare, compresiune adenopatic mediastinal) 7. fracturi (metastaze osoase) 8. edem de membru pelvin uni sau bilateral (blocaj limfatic i/sau compresia/ tromboza venei cave inferioare prin mase adenopatice retroperitoneale) 9. caexia neoplazic n formele metastatice avansate. Semne de activitate endocrin ginecomastia uni sau bilateral coborrea spontan, tardiv a unui testicul ectopic.

Fig 3. Semne rare de cancer testicular diseminat: deformare sternal prin voluminoas adenopatie tumoral mediastinal Nu putem ncheia aceast trecere n revist a clinicii tumorilor testiculare germinale fr a aminti o particularitate anatomo-clinic a acestora i anume existena tumorilor germinale extragonadale primitive (TGEG). Acest aparent paradox, definit de prezena unei tumori specifice testiculului ce coexist cu dou testicule normale, are o inciden mic (1-5% din totalul TG) i se datoreaz transformrii maligne a celulelor germinale rmase de-a lungul axului longitudinal al corpului (din zona glandei pineale, trecnd prin mediastin, spre retroperitoneu i regiunea sacrococcigian) n cursul migrrii lor, n fazele embrionare precoce.

Tumori testiculare

Lipsa semnelor scrotale explic diagnosticul tardiv, atestat de volumul mare al masei tumorale i de ponderea metastazrii la momentul diagnostic. Localizarea mediastinal se manifest prin semne trdnd compresiunea i invazia plmnilor, pleurei, pericardului i peretelui toracic, iar cea retroperitoneal prin semne urinare i digestive.

Diagnostic
Diagnostic clinic
Supoziia clinic de cancer testicular rmne cheia de bolt a diagnosticului pozitiv precoce de tumor testicular, examenul clinic atent rmnnd cea mai bun metod de diagnostic. Examenul clinic al coninutului scrotal ncepe prin inspecia sacului scrotal, aspectul acestuia putnd fi normal sau destins i deplisat de partea afectat datorit dimensiunilor tumorii. Palparea coninutului scrotal se va face bimanual, cu blndee, ncepnd cu bursa controlateral, ceea ce va permite aprecierea comparativ a mrimii, formei, suprafeei i consistenei testiculului normal, apoi a celui patologic. Testiculul normal este uor sensibil, mobil i perfect delimitabil de epididim prin prezena anului interepididimo-testicular, avnd o form ovoidal i consisten omogen, sczut. Identificarea epididimului constituie manevra esenial a examenului local. Orice zon de consisten inegal n interiorul tunicii albuginee trebuie s atrag atenia. n fazele locale franc tumorale, palparea va releva prezena unei induraii (nodul tumoral) cu un diametru de pn la civa centimetri, nedureroas, ce deformeaz ovoidul glandei. Extensia la epididim, funiculul spermatic i tegumentul scrotal survine n fazele locale avansate. Evoluia local ndelungat este particular seminoamelor i teratoamelor mature, realiznd o mrire global a glandei, cu respectarea formei ovoidale a acesteia (seminom), dar cu consisten dur i suprafa neregulat (teratom). n 10% din cazuri poate coexista un hidrocel secundar, ceea ce reduce sensibilitatea palprii pn la a o anula, impunnd explorarea ecografic a actorului de dup cortin. Examenul clinic minuios rmne fundamental n diagnosticul pozitiv de cancer testicular, chiar i n contextul actual al tehnologiei imagistice i bioumorale performante. Acest examen va sugera existena cancerului testicular, urmnd ca investigaiile paraclinice s o confirme, iar examenul histopatologic al piesei operatorii s certifice prezumpia clinic. Investigaiile paraclinice vor confirma prezumpia clinic de tumor testicular i vor stabili amploarea extensiei acesteia la distan, definind diagnosticul stadial clinic preterapeutic. Protocolul standard de diagnostic clinic al unei tumori testiculare include obligatoriu, pe lng examenul clinic local i general al pacientului: 1. ecografia testicular (scrotal/ inghinal/ abdominal) 2. radiografia toracic standard 3. tomografia computerizat abdomino-pelvin 4. markerii tumorali (AFP, -HCG, LDH seric, GUT) 5. examenul anatomopatologic al piesei de orhidectomie. Considernd vrsta tnr a pacienilor, precum i riscul teratogen al terapiei adjuvante specifice, unele centre de excelen n cancer testicular din sisteme de sntate vestice includ recoltarea preterapeutic de sperm de la pacieni pentru o posibil fertilizare ulterioar in vitro, avnd n vedere potenialul semnificativ de curabilitate al neoplaziei chiar n stadii diseminate.

Diagnostic imagistic

Tumori testiculare

Ecografia Diagnosticul pozitiv de tumor testicular, prezumat clinic, trebuie obligatoriu confirmat prin ecografie scrotal. Aceasta va preciza caracterul solid sau hipoecogen al leziunii (fig.4), dimensiunea nodulului tumoral, structura omogen sau neomogen a acestuia i va aprecia gradul invaziei locale prin interesarea anexelor.

Fig.4. Nodul hipoecogen testicular drept

Metoda poate detecta leziuni solide cu diametrul de 5 mm, dar, fiind o explorare morfologic, nu va putea distinge tipul histologic al TTG. Valoarea informativ a ultrasonografiei n explorarea spaiului retroperitoneal este mai redus datorit excesului de esut adipos i coninutului hidro-aeric al masei intestinale. Sensibilitatea metodei crete pentru masa adenopatic voluminoas. Radiografia toracic standard Va preciza existena interesrii toraco-pulmonare, cunoscut fiind faptul c mediastinul i plmnul ocup locul al doilea n ordinea metastazrii dup limfaticele retroperitoneale. Imaginea tipic a metastazei pulmonare o reprezint clasicul aspect al evii de lansat baloane, unde balonul este metastaza, iar eava limfangita neoplazic (fig.5.a). Lrgirea siluetei mediastinale prin adenopatie metastatic (fig.5.b) la acest nivel reprezint alt semn radiologic toracic definitor al bolii n stadiul supradiafragmatic.

a.

b. Fig.5.. Semne radiologice toracice de boal diseminat Tomografia computerizat abdomino-pelvin

Tumori testiculare

Reprezint, indiscutabil, achiziia imagistic radiologic cea mai important n protocolul de stadiere a tumorilor testiculare. Este metoda de elecie pentru explorarea spaiului retroperitoneal, respectiv a ganglionilor periaortici i pericavi (prima staie de diseminare a tumorii testiculare), putnd decela ganglioni mici cu diametre de pn la 5 mm, nedecelai de ecografie, limfografie, cavografie i urografie.

a.

b. Fig. 6. TC abdominal - adenopatie retroperitoneal stng N2 (a), N3 (b) Capacitatea metodei de a decela boala adenopatic minor, adenopatia mediastinal de mici dimensiuni, metastazele pulmonare, hepatice, osoase fac din examenul TC metoda de elecie pentru stadierea cancerelor testiculare. Celelalte metode imagistice adresate spaiului retroperitoneal nu ofer informaii superioare examenului TC, fiind facultative la ora actual. Lista acestora include: examenul n rezonan magnetic nuclear, limfografia bipedal, urografia intravenoas, flebografia venei cave inferioare. Urografia intravenoas ofer semne tardive: laterodevieri ureterale, diverse grade de ureterohidronefroz prin compresie adenopatic extrinsec, mergnd pn la mutism renal. Dei facil n execuie i rutinier ntr-un serviciu de urologie, metoda are o sensibilitate redus, aparinnd etapelor evolutive tardive ale stadiului de boal retroperitoneal (N2, N3).

Fig. 7. Aspect UIV Laterodeviere ureteral drapt prin compresiune adenopatic extrinsec

Explorrile izotopice

Radiografiile osoase (craniu, coloan lombar, torace fa i profil, bazin osos, oase lungi) pot furniza informaii cu privire la metastazele osoase: semne radiografice de osteoliz metastatic. Examenul radiologic are o sensibilitate mai mic fa de explorarea izotopic (semnele scintigrafice premerg cu 6-12 luni apariia semnelor radiologice). Fig.8. Tasare de corp vertebral C7 prin osteoliz metastatic (carcinom embrionar)

Fig. 7. Tasare de corp vertebral C7 prin osteoliz metastatic (carcinom embrionar)

Tumori testiculare

Cuprind scintigrafia osoas, hepatic, cerebral i se adreseaz depistrii metastazelor. Au avantajul c nu necesit o pregtire special a pacientului, administrarea intravenoas a radiotrasorului furniznd, n cteva ore, detalii privind amploarea i topografia leziunilor hipocaptante, sugestive diagnostic. Efectuarea protocolar obligatorie a TC abdomino-pelvine i a radiografiei toracice (ce evalueaz practic complet sediile predilecte de diseminare) confer un rol secundar explorrilor izotopice.

Markeri tumorali
Markerii tumorali sunt substane proteice care, prin faptul c sunt secretate n exces de esutul tumoral germinal, devin indicatori ai prezenei acestuia, uneori cu specificitate de tip histologic. Markerii au o valoare deosebit, att diagnostic (pozitiv i stadial) i prognostic, dar mai ales n urmrirea rspunsului terapeutic. Cei mai fiabili i utilizai n practic sunt alfafetoproteina (AFP) i coriogonadotrofina uman fraciunea beta ( HCG). Tabelul nr.1. Originea celular a AFP i HCG determinat prin testul imunoperoxidazei (dup Javadpour N. Sertoli cell tumors of the testis, n Current urologic therapy, Kaufmann J.J .(ed.), Saunders Comp., 1986) Tip celular Seminom Seminom cu CGST* Carcinom embrionar Carcinom embrionar cu CGST * Tumor de sac vitelin cu CGST * Choriocarcinom Teratom (matur)
*

HCG + + + +

AFP + + +

Celule gigante sinciiotrofoblastice

Dozrile acestor markeri sunt efectuate preterapeutic (valoare starter) i seriat intra- i postterapeutic. Valorile crescute dup tratament indic boala rezidual sau recurent, impunnd msuri terapeutice foarte agresive. Lactic de hidrogenaza (LDH) este un test nespecific, avnd o utilizare redus. Identificarea unor anomalii genetice/cromozomiale n TTG, n special a izocro-mozomului 12i (12p) a deschis posibilitatea utilizrii acestora ca markeri tumorali citogenetici cu valoare att diagnostic, ct i prognostic. Deocamdat de interes experimental, restrns la cteva laboratoare de cercetare, studiile genetice n curs vor duce la descifrarea mecanismelor intime subcelulare ale patogenezei TTG, oferind implicit importante elemente diagnostice practice.

Histologie
Explorarea chirurgical a TT furnizeaz fr ndoial proba diagnostic (pozitiv i stadial) peremptorie: criteriul histologic. Evident, sensibilitatea i specificitatea metodei sunt maxime. Se face prin examenul anatomopatologic al materialului (tumora, adenopatia, metastaza) recoltat operator prin: ablaia tumorii primare

10

Tumori testiculare

limfadenectomie retroperitoneal (LARP) exereze operatorii pentru determinri tumorale secundare pulmonare, mediastinale, cerebrale, vertebrale, etc. biopsii operatorii ganglionare periferice, hepatice, etc.

Suspiciunea clinic de TT dicteaz obligatoriu orhidectomia radical. Aceasta reprezint ultimul pas n demersul diagnostic: examenul histopatologic, singurul criteriu de certitudine diagnostic.

Fig. 9. Examen anatomopatologic aspect macro/microscopic Clasificarea histologic OMS (Mostofi) a tumorilor testiculare 1. Tumori germinale A. Tumori germinale pure - seminom - carcinom embrionar i tumora sinusului endodermic - teratom - coriocarcinom B. Tumori germinale mixte - carcinom embrionar cu teratom (teratocarcinom) - carcinom embrionar cu seminom - carcinom embrionar cu teratom i seminom - teratom cu seminom - orice combinaie cu coriocarcinom 2. Tumori ale cordoanelor sexuale i ale stromei gonadice A. Forme bine difereniate - tumori cu celule Leydig - tumori cu celule Sertoli - tumori ale granuloasei B. Forme intricate C. Forme incomplet difereniate 3. Tumori i pseudotumori coninnd att celule germinale ct i ale cordoanelor sexuale i ale stromei gonadice A. Gonadoblastoame B. Alte tumori 4. Tumori variate 5. Tumori ale esutului limfoid i hematopoetic 6. Tumori secundare

Tumori testiculare

11

7. Tumori ale canalelor excretoare, tumori dezvoltate din retae testis, tumori epididimare, ale cordonului spermatic, ale capsulei, ale esutului de susinere i anexelor A. Tumori adenomatoide B. Mezotelioame C. Adenoame D. Carcinoame E. Tumori melanotice neuroectodermice F. Tumori Brenner G. Tumori ale esuturilor moi - rabdomiosarcoame embrionare - alte tumori 8. Tumori neclasate 9. Leziuni pseudotumorale A. Chiste epidermoide B. Orhite nespecifice C. Orhite granulomatoase nespecifice D. Malakoplazie E. Periorhita fibromatoas F. Granulomul spermatic G. Lipogranulomul H. Resturi suprarenaliene I. Alte leziuni. ntruct 95-97% din tumorile testiculare sunt maligne i germinale, vom reine clasificarea tumorilor germinale (prima categorie a clasificrii) ca fiind de interes practic. Consecutiv, o tumor testicular solid va fi considerat cancer germinal pn la proba contrarie, fiind supus orhidectomiei radicale (inghinale); examenul anatomopatologic urmeaz a stabili cu exactitate natura histologic a acesteia! Tipul celular de tumor germinal influeneaz decisiv riscul evolutiv i rspunsul terapeutic, finalmente prognosticul bolnavului. Seminomul este cea mai frecvent TTG. n forma sa pur reprezint 40% din TTG i nregistreaz o inciden maxim ntre 35-55 de ani. Macroscopic este o tumor mare, ce crete testiculul n toate diametrele, pstrnd forma ovoidului glandular. Pe seciune prezint aspect uniform, alb cenuiu, cu rare zone hemoragice i de necroz, prezena acestora ridicnd suspiciunea de elemente non-seminomatoase. Varieti histologice: seminom spermatogonic (forma descris clasic), anaplazic i spermatocitic. Carcinomul embrionar reprezint aproximativ 40% din TT (25% n forma pur), este cea mai frecvent TG dup seminom i nregistreaz incidena maxim la pacienii mai tineri (20-35 ani). Potenialul agresiv al tumorii este foarte mare, evoluia sa fiind rapid invaziv i metastazant. Macroscopic este o tumor relativ mic, cu suprafaa neregulat prin consistena inegal, dezvoltat n plin parenchim testicular. Invazia n structurile adiacente este frecvent. Pe seciune are aspect neomogen, alb cenuiu, cu zone ntinse de necroz hemoragic. Tumora sacului vitelin (yolk sac tumor, tumora sinusului endodermal sau carcinom embrionar infantil) este cea mai frecvent tumor testicular la copil (60%), fiind extrem de rar la adult n forma pur. Pe seciune tumora este nencapsulat, avnd un aspect alb cenuiu, lobulat, cu consisten inegal, moale, mucoid, alternnd arii solide cu arii chistice. Teratomul are o inciden mic n forma pur (5%), fiind mai frecvent asociat carcinomului embrionar (teratocarcinom). Este n general o tumor benign. Dezvoltat la biei n

12

Tumori testiculare

perioada prepubertar, se comport ca tumor benign, chiar dac n structura sa se gsesc i elemente mai puin mature, n timp ce la adolesceni i aduli are potenial malign, metastazant. Conine un potpuriu de structuri tisulare derivnd din cele trei foie germinale. Macroscopic tumora este mare sau foarte mare, prezint pe seciune un aspect neomogen, pestri, cu arii chistice, solide, cartilaginoase, osoase, sebacee, mucoase etc. Forma pur nu rspunde la chimioterapie. Ades face parte dintr-o asociaie germinal, imprimnd acesteia o evoluie mai puin agresiv. Histologic, sunt trei variante, n funcie de gradul diferenierii: teratom matur, imatur i cu transformare malign. Coriocarcinomul afecteaz grupa de vrst foarte tnr, fiind foarte rar n forma pur (1%) i mai frecvent asociat (cnd agraveaz prognosticul). Este extrem de agresiv, practic incurabil. Metastazeaz, n principal, hematogen, dar i limfatic, adesea evitnd spaiul retroperitoneal. Este nsoit de creterea foarte mare a -HCG care sunt secretate de celulele sinciiotrofoblastice. Sunt tumori mici (rar peste 5 mm n diametru), moi, hemoragice (aspect neltor de hematom mai degrab dect de tumor!), rapid metastazante, care nu determin mrirea de volum a testiculului. Tumorile germinale mixte reprezint 35-55% din TTG i sunt compuse din dou sau mai multe subtipuri celulare germinale. Teoretic sunt posibile toate combinaiile, cu excepia seminomului spermatocitic. Unele combinaii apar mai frecvent; cea mai frecvent asociere este cea dintre teratom i carcinom embrionar, numit teratocarcinom. Carcinomul in situ (neoplazia germinal intratubular) a testiculului reprezint o tumor germinal atipic. La ora actual este considerat stadiul precursor al TGS i TGNS cu excepia seminomului spermatocitic i al tumorii sacului vitelin. Alte tumori testiculare (n afara celor germinale) sunt foarte rare. Tumorile cordoanelor sexuale i ale stromei gonadale reprezint aproximativ 4% din totalul tumorilor testiculare, iar cele mixte mai puin de 1%. Sunt excepionale tumorile hematopoietice i determinrile secundare/metastazele testiculare.

Diagnostic diferenial
Lista afeciunilor ce trebuiesc excluse cuprinde: 1. tumefacii scrotale dureroase: orhiepididimita acut nespecific, epididimita acut nespecific, epididimita cronic nodular, orhita granulomatoas, torsiunea de funicul spermatic sau hidatid Morgagni (frecvente la copil), hernia inghinoscrotal ncarcerat sau strangulat. 2. tumefacii scrotale nedureroase: hidrocel, hematocel, spermatocel, chist epididimar, varicocel, periorhita nodular. 3. tumori paratesticulare: tumori maligne sau benigne de epididim sau funicul spermatic. Dup caz, anamneza atent, examenul clinic local minuios, ecografia scrotal (inghinal), n unele situaii proba terapeutic scurt (antibioterapie) i n ultim instan explorarea chirurgical pe cale inghinal cu orhidotomie exploratorie/orhidectomie radical i raportul examenului histopatologic al piesei de exerez radical ne vor feri de eroarea diagnostic.

Stadializarea tumorilor testiculare

Tumori testiculare

13

Nu exist un sistem uniform, unanim acceptat de clasificare stadial. Sistemele de clasificare stadial au un caracter instituionalizat i traduc experiena centrului respectiv n managementul TTG (centre nord-americane n special). n general, toate sistemele de clasificare stadial recunosc cele trei nivele de diseminare descrise de stadiere clinica emis n 1951 de Boden i Gibb: Stadierea Boden-Gibb Stadiul I: tumora n scrot, ce nu a depit testiculul Stadiul II: tumora n scrot cu adenopatii exclusiv retroperitoneale Stadiul III: tumora n scrot cu metastaze depind spaiul retroperitoneal. Caracterul imprecis al stadiului II (include grade diferite de extensie a bolii cu, evident, prognostic diferit) a necesitat ulterior aplicarea acestei corecii: II A metastaz microscopic descoperit prin limfodisecie II B adenopatie cu diametrul < 5 cm II C adenopatie cu diametrul > 5 cm. Prezentm n continuare noua stadializare TNM pentru tumorile testiculare, elaborat de American Joint Committee on Cancer (AJCC) i adoptat de UICC (ediia VI, 2002): T - Tumora primar pTx tumora primar nu poate fi desemnat (dac nu s-a facut orhidectomia radical se codific Tx) pT0 tumora primar nu poate fi pus n eviden pTis carcinom in situ (intratubular germ cell neoplasia) pT1 tumor limitat la testicul i epididim, fr invazie vascular sau limfatic; tumora poate interesa tunica albuginee (nu i tunica vaginalis) pT2 tumor limitat la testicul i epididim cu invazie vascular sau limfatic sau tumor care penetreaz albugineea cu invazia tunicii vaginalis pT3 tumora invadeaz cordonul spermatic invazie vascular - limfatic pT4 tumora invadeaz scrotul invazie vascular limfatic. N - Adenopatia Nx ganglionii regionali nu pot fi desemnai N0 fr metastaze n ganglionii limfatici N1 mas ganglionar de pn la 2 cm n cea mai mare dimensiune sau ganglioni multipli cu dimensiunea maxim de pn la 2 cm N2 mas ganglionar mai mare de 2 cm, dar de maxim 5 cm n dimensiunea cea mai mare sau ganglioni multipli, oricare mai mare de 2 cm dar de maxim 5 cm n cea mai mare dimensiune N3 mas ganglionar de peste 5 cm n dimensiunea cea mai mare. M - Metastaze la distan Mx prezena metastazrii la distan nu poate fi desemnat M0 fr metastaze la distan M1 metastazare la distan prezent: M1a: metastazare ganglionar extraregional sau pulmonar M1b: metastazare la distan alta dect ganglionar extraregional sau pulmonar. S - Markeri tumorali serici LDH

-HCG (mUI/ml)

AFP (ng/ml)

14

Tumori testiculare

S1 S2 S3 S0 SX

< 1,5 x N < 5000 < 1000 1,5 10 x N 5000-50.000 1000-10.000 > 10 x N > 50.000 > 10.000 studiul markerilor tumorali serici n limite normale studiul markerilor tumorali serici nu este disponibil sau nu a fost efectuat

Observaii: tumori seminomatoase; N indic limita superioar a valorii normale.

Categoriile pN i pM corespund categoriilor N i M (p - criteriul anatomo-patologic, prin examenul specimenului chirurgical). Gruparea stadial rezultant este urmtoarea: Tabelul nr. 2. Sistemul de stadiere TNM (2002) Stadiul 0 Stadiul I Stadiul II pTis, N0, M0, S0 pT1, N0, M0, S0 pT2, pT3, pT4; N0; M0; S0 oricare pT/Tx, N0, M0, oricare S oricare pT/Tx, N1, M0, S0 oricare pT/Tx, N1, M0, S1 oricare pT/Tx, N2, M0, S0 oricare pT/Tx, N2, M0, S1 oricare pT/Tx, N3, M0, S0 oricare pT/Tx, N3, M0, S1 oricare T/Tx, oricare N, M1a, S0 oricare T/Tx, oricare N, M1a, S1 oricare T/Tx, N1-3, M0, S2 oricare T/Tx, oricare N, M1a, S2 oricare T/Tx, N1-3, M0, S3 oricare T/Tx, oricare N, M1a, S3 oricare T/Tx, oricare N, M1b, oricare S

IA IB IC II A II B II C

Stadiul III

III A III B III C

Protocol terapeutic
Tratamentul cancerului testicular reprezint una din cele mai mari realizri ale oncologiei clinice din ultimele decade, neoplazia devenind un model de cancer solid curabil. Acest lucru a devenit posibil datorit unei mai bune nelegeri a biologiei bolii, perfecionrii protocolului de stadiere i de monitorizare evolutiv (acurateii sporite a tehnicilor i tehnologiilor de stadiere) elaborrii unei chimioterapii eficiente i a unor eficiente msuri de susinere funcional a acestor bolnavi. Trepiedul terapeutic cuprinde: 1. Tratamentul chirurgical 2. Polichimioterapia adjuvant 3. Radioterapia adjuvant Tratamentul chirurgical Orhidectomia radical

Tumori testiculare

15

Scopul acestei intervenii este ablaia monobloc a testiculului, tunicii vaginale i a cordonului spermatic, n scopul confirmrii naturii maligne a leziunii i tratamentului radical al tumorii primare. Reprezint prima etap de tratament (obligatorie). Orhidectomia se face pe cale inghinal. Testiculul este mobilizat n plaga inghinal dup deschiderea canalului inghinal, explorat cu atenie i extirpat. n caz de dubiu (nodul mic, central, greu interpretabil) vom practica orhidotomia larg i examina direct leziunea, prelevnd la nevoie una sau mai multe biopsii din zona suspect pentru examen anatomopatologic extemporaneu. n funcie de rezultat vom decide ablaia glandei sau conservarea ei. Pentru TTG pe testicul crioptorhid, orhidectomia va fi efectuat transperitoneal.

a.

b.

Fig. 10. Orhidectomie radical - aspecte intraoperatorii. a) incizie parietal inghinal; b) piesa operatorie naintea secionrii funiculului spermatic la orificiul profund al canalului inghinal Limfadenectomia retroperitoneal (LARP) Este tipul de intervenie recomandat n tratamentul chirurgical al tumorilor nonseminomatoase i const n ablaia n bloc a staiilor ganglionare retroperitoneale care dreneaz testiculul tumoral i a pediculului testicular homolateral, restant dup orhidectomie. Nici o alt limfadenectomie nu s-a dovedit a avea aceeai rat de succes terapeutic ca cea din cancerul testicular. LARP constituie cea mai fidel metod de evaluare a invaziei ganglionare i, deci, de diagnostic. Operaia are i valoare terapeutic prin ndeprtarea esutului adenopatic tumoral. n mod tradiional, LARP presupune disecia esutului neurolimfatic de la nivelul ariilor suprahilare renale, la bifurcaia vaselor mari, de la un ureter la cellalt. Fig. 11. Teritoriul clasic de exerez al esutului limfogrsos n LARP total bilateral Este o procedur radical, care sacrific ganglionii simpatici paravertebrali T12 L3 i filetele nervoase simpatice eferente odat cu extirparea n bloc a esutului limfatic. Din acest motiv, aceti pacieni sufer de anejaculare (orgasm uscat) ca principal sechel postoperatorie.

16

Tumori testiculare

Progresele nregistrate n nelegerea cilor neuroanatomice ale emisiei seminale, ejaculrii, precum i n cunoaterea distribuiei metastazelor (implicit riscului metastatic difereniat) TTG, au determinat modificarea tehnicilor clasice de LARP n sensul limitrii teritoriului diseciei chirurgicale, ceea ce s-a tradus n posibila menajare a nervilor simpatici i, implicit, scderea incidenei anejaculrii (LARP nerve sparing) i infertilitii. A devenit astfel posibil dezvoltarea conceptului de limfodisecie retroperitoneal limitat. Fig. 12. Limfadenectomie retroperitoneal bilateral abord n lir Condiia obligatorie a acestei tehnici chirurgicale extrem de laborioase este expertiza chirurgical a operatorului (competen i experien mare n chirurgie urinar, digestiv, vascular). LARP poate fi: primar (neprecedat de chimioterapie), sau secundar i de salvare (precedat de chimioterapie). Ea are valoare att diagnostic - stadial (fiind singura ce poate preciza natura restanelor tumorale), ct i terapeutic (reducie tumoral, n intenie total).

a.

b.

Fig. 13. LARP aspect final al interveniei. a) LARP bilateral clasic aspect final; b) LARP modificat nerve sparing aspect final

Chimioterapia adjuvant
Reprezint tratamentul adjuvant de elecie al TTGNS indiferent de stadiu i al TTGS n stadiul de boal avansat (chimioterapie primar). Dezvoltarea unor regimuri citostatice combinate extrem de eficiente a condus la o rat de supravieuire la 5 ani de 90-100% n stadiile precoce de boal i de 60-85% n stadiile avansate. Regimurile polichimioterapice utilizate curent sunt: - chimioterapia de prim linie: VAB-6, BEP, POMB-ACE, (numele formulei rezult din niruirea iniialelor citostaticelor combinate, astfel: A - actinomicina D; M - metotrexat; V vinblastin; B bleomicin; P cis-Platinum; C ciclofosfamid; I ifosfamid; E - etoposid); cea mai eficient asociere citostatic o reprezint regimul BEP (Bleomicin, Etoposid i Cisplatin) 3-4 cicluri de inducie, la cte o lun interval. - chimioterapie de linia a doua (eecul regimurilor de linia nti): combinaia Vinblastin Ifosfamid Cis-Platinum (VIP) sau aceleai droguri plus Etoposid (VeIP).

Tumori testiculare

17

Toxicitatea i infertilitatea reprezint problemele majore legate de utilizarea regimurilor polichimioterapice enumerate.

Radioterapia adjuvant
Datorit progreselor polichimioterapiei moderne i chirurgiei limfatice, radioterapia are actualmente un rol foarte restrns, limitat la terapia adjuvant a seminoamelor pure n stadiul I, II A i II B. Radioterapia asociaz riscul mielodisplaziei i al infertilitii. De altfel, aceast ultim complicaie este comun tuturor modalitilor terapeutice adjuvante, justificnd recoltarea preterapeutic a spermei pacienilor (sperm banking) n vederea unei inseminaii ulterioare. Indicaia combinrii metodelor terapeutice adjuvante, momentul i ordinea combinrii sunt stabilite de natura histologic a tumorii, de sediul/volumul tumorii secundare i de rspunsul la terapia de prim linie.

Protocol de supraveghere
Monitorizarea raspunsului terapeutic se face prin reevaluare oncologic-stadial frecvent: examen clinic local i general, determinarea markerilor tumorali (AFP i -HCG serice), radiografie toracic i tomografie computerizat abdomino-pelvin, chiar i n caz de rspuns complet. Rspunsul incomplet oblig la reevaluarea factorilor diagnostici/prognostici iniiali i amplificarea schemei de tratament prin introducerea de modaliti terapeutice mai agresive, de salvare. Cadena controalelor este n general urmtoarea: la 3 luni n primii doi ani, la 6 luni n urmtorii trei ani i anual apoi. Cadena controalelor markerilor este mai mare (lunar n primul an) ca cea a evalurilor stadiale radiologice (radiografie toracic odat la 2 sau 3 luni, CAT abdominopelvin la 3 sau 6 luni n primii doi ani) sau a examenului clinic. Bibliografie 1.Bosl JG, Bajorin DF, Sheinfeld J, Motzer J.R. Cancer of the testis, n DeVita VT, Hellman S.,
Rosenberg S.A. (eds): Cancer principles and practice of oncology-5th ed., Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1397-1425, 1997. 2.Constantiniu R Protocol de tratament stadial multimodal n tumorile testiculare germinale, Tez de doctorat, U.M.F. Carol Davila Bucureti, 1999. 3.American Joint Committee on Cancer Testis, in AJCC Cancer Staging Manual 6th ed., New York, NY: Springer, 317-322, 2002. Miron L Cancerul de testicul, Publirom, Iai, 1999. 4.Mostofi FK et al. Hystological Typing of Testis Tumours, n International Histological Classification of Tumours, vol. 16, World Health Organization, Geneva, 1976. 5.Proca E, Ptracu T - Cancerele testiculare, n Patologia chirurgical a testiculului i anexelor sale, Ed. Med., Bucureti, 176-265, 1999. 6.Richie JP Neoplasms of the testis, in Campbells Urology - 6th ed. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1222-1263, 1992. 7.Societatea Romn de Urologie - Protocol pentru tumorile testiculare, n Protocoale de diagnostic i tratament n afeciunile urologice, Rev. Rom. Urol., 6, 3-4, 222, 1999. 8.Ulbright MT Testicular and Paratesticular Tumors, n Sternbergs Diagnostic Surgical Pathology-4th ed., Stacey E. Mills (ed.), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2167-2215, 2004.

Abrevieri

18

Tumori testiculare

TT TG TTGS TTGNS CIS TGEG TC AFP -HCG NGIT LARP

tumori testiculare tumori testiculare germinale tumori testiculare germinale seminomatoase tumori testiculare germinale non-seminomatoase carcinom in situ tumori germinale extragonadale primitive tomografie computerizat alfafetoproteina seric coriogonadotrofina uman seric fraciunea beta neoplazie germinal intratubular limfadenectomie retroperitoneal.

II. Varicocelul
Definiie Varicocelul este dilataia venelor plexului pampiniform de la nivelul cordonului spermatic. Etiopatogenie Apare la aproximativ 15% din brbaii aflai n post-pubertate. Varicocelul clinic manifest se localizeaz pe partea stng n 95% din cazuri, este bilateral n 4% i localizat pe dreapta n 1% din cazuri. Este unul din factorii principali ai infertilitii masculine (este asociat n 40% din cazurile de infertilitate). Posibilele mecanismele prin care este influenat spermatogeneza sunt: refluxul metaboliilor produi la nivelul glandei suprarenale, hipertermia i hipoxia local scrotal, dezechilibrul hormonal testicular i leziunile de hipoperfuzie testicular. Marcata predominan pe partea stng a dilataiei pachetului venos pampiniform este argumentat de particularitile anatomice ale drenajului venos spermatic intern pe aceast parte: vena spermatic stng este lung (mai lung ca cea dreapt cu 10 cm), format pe alocuri din plexuri i se vars n unghi drept n vena renal stng, care - la rndul ei, din cauza poziiei ortostatice - este comprimat n pensa aorto-mezenteric, favoriznd dezvoltarea unei hiperpresiuni venoase. Aceasta este exacerbat i de insuficiena valvular ntlnit mai frecvent la nivelul venei spermatice stngi (aparat ostial prezent n doar 60% din cazuri pe stnga i 90% pe dreapta). Clinic Varicocelul clinic apare n prima parte a adolescenei i persist toat viaa. Examenul fizic se bazeaz pe inspecie i evaluarea volumului i consistenei coninutului scrotal prin palpare bimanual. Se face obligatoriu att n decubit dorsal, ct i n ortostatism, cu i fr manevr Valsalva, varicocelul prezentndu-se clasic ca un pachet de rme la palparea scrotului. Clasificare clinic: gradul I: varicocelul este palpabil doar la manevra Valsalva gradul II: varicocelul este palpabil n decubit dar nu este vizibil gradul III: varicocelul este vizibil i palpabil n decubit.

Tumori testiculare

19

Fig. 1. Varicocel stng4 gradul III

Diagnostic Diagnosticul pozitiv trebuie s diferenieze varicocelul idiopatic de cel secundar (prin compresiunea/invazia extrinsec a venei spermatice interne de ctre un proces tumoral de vecintate sau prin tromboz de ven renal sau ven cav inferioar), utiliznd n acest scop mijloace imagistice (ecografia sau tomografia computerizat a rinichilor i spaiului retroperitoneal), naintea oricrui gest terapeutic. Astfel, un varicocel cu debut brusc, cu localizare pe partea dreapt sau un varicocel care nu-i reduce dimensiunile n decubit poate fi cauzat de o compresiune retroperitoneal. Protocolul de diagnostic include obligatoriu spermograma, pentru a putea evalua rezultatul terapeutic (calitativ i cantitativ) asupra spermatogenezei. Diagnosticul diferenial trebuie s exclud tumora testicular, hidrocelul, hidrocelul cordonului spermatic, hernia inghinal, chistul epididimar. Tratament Simpla prezen a varicocelului nu indic sanciune chirurgical. Terapia (exclusiv intervenional urologic) este indicat n situaia existenei efectelor gonadotoxice ale varicocelului: testicul mai mic > 2 ml fa de congener; spermogram ce atest oligospermie sub 20 milioane/ml i motilitate redus cu 30-50%. Simptomatologia suprtoare asociat varicocelului (durere local) reprezint o indicaie relativ (intervenie doar n caz de documentare a refluxului venos). Asocierea unor grade variate de impoten nu constituie o indicaie operatorie a varicocelului. Principial, intervenia (operatorie sau minim invaziv) urmrete ntreruperea refluxului venos reno-spermatic. Acest lucru poate fi obinut prin metode endovasculare, laparoscopice i chirurgicale clasice. Embolizarea selectiv transvenoas: cateterism transfemural al venei spermatice interne ca pentru venografia selectiv prin tehnica Seldinger i embolizarea n sens retrograd a trunchiului spermatic (chiag autolog, esut muscular triturat, alcool absolut, spirale Gianturco). Cura laparoscopic: n afara particularitilor specifice ale abordului transperitoneal, principial similar tehnicii chirurgicale deschise (retroperitoneale nalte): aplicarea de ligaclipuri pe trunchiul/trunchiurile venoase spermatice interne i secionarea lor ntre clipuri. Cura chirurgical: constituie n continuare soluia terapeutic principal pentru varicocelul primar (procedeu minim traumatic, scurt, eficient, ieftin, cu recuperare rapid). Const n ligatura/secionarea venelor spermatice la diferite nivele (deasupra canalului inghinal fig.2.a i b; la nivelul canalului inghinal fig.2.a; la nivel scrotal), cu menajarea arterei spermatice. Procedeele retroperitoneale nalte (abord deasupra canalului inghinal) sau impus n practica curent, dnd cele mai bune rezultate (procedeu Palomo, Ivanissevich).

20

Tumori testiculare

a.

b.

c.

d. Fig.2. Terapia varicocelului4: chirurgie deschis (a,b), laparoscopie (c), embolizare selectiv de ven spermatic intern (d)

Bibliografie 1. Proca E Varicocelul, n Patologia chirurgical a testiculului, Ed. Medical, Bucureti, 155-176,
1999

2. Schneck F, Bellinger M Abnormalities of the testis and scrotum and their surgical management,
n Campbells Urology, 8th ed., sub red. Walsh PC, Retik AB, Darracott Vaughn E, Jr., Wein AJ, Elsevier, New York, 2385-2388, 2002 3. Jardin A Varicocele, cap. 60, n Glenns Urologic Surgery 5th ed., sub red. Graham S. i Glenn J. Jr., Lippincott, Williams & Wilkins, Baltimore, 1998 4. Thomas A, Nagler HM Atlas of surgical management of male infertility, Igaku-Shoin, New York - Tokyo, 21-41, 1995

III. Hidrocelul
Definiie Hidrocelul reprezint o colecie de lichid clar dezvoltat ntre foiele tunicii vaginale testiculare. Apare la orice vrst i are evoluie cronic.

Tumori testiculare

21

Etiopatogenie Exist colecii cu lichid clar n vaginala testicular cu mecanisme etiopatogenice distincte. Astfel, o clasificare simpl a hidrocelului consemneaz: a. hidrocel congenital b. hidrocel dobndit b.1. hidrocel primar (primitiv, idiopatic) b.2. hidrocel secundar (simptomatic) b.2.1. acut (inflamator infecios sau necrotic) b.2.2. cronic (staz venoas sau obstrucie limfatic). Embriologic tunica vaginal este o extensie a sacului peritoneal ce are o suprafa care secret i absoarbe fluide. Acumularea de lichid n vaginala testicular este consecina unei anomalii congenitale sau a unor condiii patologice dobndite, secundare unei patologii (testiculare, scrotale sau sistemice) recognoscibile sau nu (primar, idiopatic). n cazul hidrocelului dobndit, colecia lichidian este datorat dezechilibrului dintre secreia i absorbia lichidului la nivelul seroasei vaginale. n cazul hidrocelului congenital, acumularea se produce datorit persistenei, fr obliterri, a canalului peritoneo-vaginal. Clinic. Diagnostic Clinic, hidrocelul comun se manifest ca o tumefacie progresiv, posibil dureroas, cu discomfort local (accentuat de efortul fizic) la nivelul bursei scrotale afectate. Examenul fizic (inspecie, palpare bimanual) se face cu pacientul n poziie culcat i n picioare. n afara asimetriei scrotale mai mult sau mai puin pronunate (dictat de volumul lichidian acumulat), inspecia va releva tegumentul scotal normal (fr semne de inflamaie local) i tergerea pn la dispariie a pliurilor pungii scrotale prin etalarea tegumentului pe punga lichidian din burs. n hidrocelele foarte mari, aspectul penisului se modific secundar (laterodeviat i ombilicat pn la a deveni impropriu copulrii). Cu excepia hidrocelului congenital comunicant, formaiunea nu-i schimb forma i dimensiunea n funcie de poziia pacientului sau efort. Palparea bimanual, cu blndee va cerceta nti orificiul inghinal superficial, cu i fr efort de tuse, pentru evaluarea coexistenei unei hernii inghinoscrotale. Apoi, se va cerceta supleea tegumentului scrotal, forma i consistena formaiunii (ovoid cu senzaia palpatorie de lichid n tensiune), se vor aprecia dimensiunile acesteia i va fi tentat manevra de pensare a vaginalei (ntre index i police; posibil cnd cantitatea de lichid i presiunea din pung nu sunt prea mari). Dac cantitatea de lichid este mic, palparea testiculului este nc posibil; dac ns volumul de lichid este mare, palparea glandei este imposibil. Limita superioar a pungii lichidiene scrotale este net delimitabil, iar funiculul spermatic i elementele sale anatomice perfect delimitabile, cu aspect normal. Diagnosticul clinic pozitiv, de altfel facil, va fi obligatoriu confirmat ecografic. Ecografia a ajuns astzi practic o extensie a examenului clinic. Ea va discerne clar asupra naturii lichidiene a formaiunii i va permite, n plus, evaluarea structurii testiculului (existena unei patologii testiculare cauzale, n primul rnd tumorale). Numai n cazul n care testiculul este normal, se poate proceda la cura chirurgical a hidrocelului i aceasta numai dac se asociaz cu durere. Tratament Exclusiv chirurgical. Indicaiile pentru tratamentul chirurgical al hidrocelului sunt: jena dureroas local sau suspiciunea ecografic de tumor. n acest ultim caz, dup completarea protocolului diagnostic specific, vom practica explorarea chirurgical prin abord inghinal, cu clamparea primar a funiculului spermatic i orhidectomia inghinal (nu cura hidrocelului !). Principial, cura chirurgical a hidrocelului urmrete: deschiderea vaginalei, evacuarea lichidului i desfiinarea cavitii vaginale.

22

Tumori testiculare

Abordul chirurgical al hidrocelului banal se face prin incizie scrotal, cu disecia pungii lichidiene de tunica dartos i exprimarea sacului lichidian n afara plgii scrotale. Tehnica Jaboulay este preferat n cazul unui sac cu perei groi. Se procedeaz mai nti la deschiderea sacului i evacuarea lichidului; excesul de esut de la nivelul sacului este excizat, iar marginile sunt rsturnate i suturate retrofunicular (cu atenie ns pentru a nu-l strangula). Exist i varianta exciziei urmate de simpla sutur hemostatic pe tran. n tehnica Lord, aplicat n cazul unui sac cu perei subiri, se plicatureaz direct tunica vaginal. Indiferent de procedur, este necesar o examinare atent a testiculului. Lichidul de hidrocel este trimis la laborator pentru evaluare (biochimic, citologic, bacteriologic). Opiune alternativ minim-invaziv (indicat la pacieni vrstnici): aspiraia trans-scrotal cu ac a lichidului, cu sau fr instilarea unui agent sclerozant n cavitatea vaginal.

Bibliografie 1. Proca E Patologia vaginalei testiculare, n Patologia chirurgical a testiculului, Ed. Medical,
Bucureti, 145-152, 1999

2. Schneck F, Bellinger M Abnormalities of the testis and scrotum and their surgical management,
n Campbells Urology, 8th ed., sub red. Walsh PC, Retik AB, Darracott Vaughn E, Jr., Wein AJ, Elsevier, New York, 2377-2379, 2002 3. Yohannes T, Harley J Hidrocele and spermatocele, cap. 75, n Glenns Urologic Surgery 5th ed., sub red. Graham S. i Glenn J. Jr., Lippincott, Williams & Wilkins, Baltimore, 1998