FIBROMUL UTERIN
P. VÂRTEJ
Etiopatogenie
Anatomie patologică
Simptomatologie, diagnostic
Semne funcţionale
Semne obiective
Examene complementare
Diagnostic diferenţial
Forme clinice
Evolufie şi complicaţii
Fibromul uterin este una din cele mai frecvente
tumori. Statistici numeroase, din regiuni diferite,
arată că fibromiomul se întâlneşte într-o proporţie
de 20% din populaţia feminină. Vârsta de elecţie la
care apare este între 35-50 de ani (55,7% după
Ducuing), înainte de 30 de ani şi după menopauză
fiind rar.
ETIOPATOGENIE
Factorul determinant, nu este încă cunoscut,
toate teoriile emise aduc explicaţii, dar nu scot în
relief adevărata cauză şi geneza fibromiomului
uterin.
Din numeroasele teorii propuse, cele mai multe
au fost abandonate: teoria congenitală, ereditară a
lui Conheim, teoria vasculară a lui Klebs-Pillot,
teoria infecţioasă a lui Virchow etc.
Teoria hormonală pare a fi cea mai valabilă, fi-
bromul dezvoltându-se, practic, totdeauna în pe-
rioada de activitate genitală, Hegar, Seitz, Faure,
incriminând rolul estrogenilor în geneza acestei tu-
mori.
în stadiul actual al cunoştinţelor noastre, pato-
genia fibromului uterin se rezumă la trei ipoteze:
a) Originea celulelor generatoare ale tumorii: fi-
bromul uterin se dezvoltă, pornind de la celulele
uterine propriu-zise, celule de rezervă tinere şi pu-
ţin diferenţiate, cu potenţial de maturare şi prolife-
rare, pe seama cărora se produce în cursul sarcinii
Evoluţie
Complicaţii locale
Complicaţii generale
Tratamentul fibromului uterin
Tratament profilactic
Tratamentul curativ
a) Tratamentul medicamentos
b) Tratamentul chirurgical
Bibliografie
hiperplazia miometrului (Seitz, Meyer). Destinaţia
normală a acestor celule va fi deviată sub influenţa
unui stimul, transformându-se în fibromiom;
b) Stimului declanşator al proliferării: celulele de
rezervă din miometru vor fi deviate de la ritmul lor
normal sub influenţa factorilor hormonali, esenţial a
hiperestrogeniei. Unii autori au raportat că recep-
torii de estrogeni sunt net crescuţi în ţesutul fibro-
matos. Receptorii de estrogeni sunt macromolecule
proteice care se leagă cu estrogenii pentru a forma
un complex ce va fi transferat nucleului celular,
pentru a declanşa primele sinteze de ARN şi apoi
de ADN, la originea creşterii şi multiplicării celulare.
Efectele mitogene ale estrogenilor sunt mediate
prin producerea locală a unor factori de creştere, în
special factorul de creştere epidermal. Dacă hiper-
estrogenia este o condiţie necesară creşterii fibro-
mului nu este şi o condiţie suficientă pentru apariţia
acestuia. Este cert - şi experienţa clinică a demon-
strat-o - că există un teren fibromatos: femei adesea
obeze, hipertensive, purtătoare ale unei distrofii
mamare şi- la care asociaţia cu guşa este frecventă.
c) Procesul intim, local de dezvoltare ale fi-
bromului.
După Ferrier şi Sardin, iniţial are loc o mică su-
fuziune sangvină (endotelină proliferativă), datorită
stării hiperemice, congestive indusă de estrogeni,
urmată de organizare fibroasă şi reacţie fibromio-
matoasă a ţesuturilor.
După Ducuing, procesul proliferativ hiperemic
iniţial este urmat imediat de o reacţie scleroasă,
3061
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ

care tinde să înăbuşe, să înlocuiască elementele

musculare. De aici şi teoria colagenozei în geneza
fibromului, Klemperer, grupând sub numele de co-
lagenoze, o serie de afecţiuni de sistem, inflama-
torii, cu alterarea fibrinoidă a ţesutului conjunctiv.

ANATOMIE PATOLOGICĂ

Macroscopic, fibromioamele uterine pot fi unice

sau multiple, de talie variabilă, aspectul fiind ca-
racteristic, tumori rotunde sau polilobate de colo-
raţie albă şi consistenţă fermă. La periferia fibro-
miomului există o condensare de ţesut conjunctiv
formând o capsulă săracă în vase, iar între capsulă
Fig. 1 - Forme anatomo-clinice ale fibromului uterin (J. Mouiel,
şi tumoră există un spaţiu de clivaj care permite CI. Regensberg)
uşor enucleerea fibromului. 1. fibrom abdomino-pelvian; 2. creasta iliacă; 3. fibrom pelvian;
Varietăţile anatomice ale fibromului se împart în 4. marginea superioară a simfizei pubiene.
raport cu micul bazin, în raport cu diferite părţi ale
uterului şi în raport cu diferite straturi ale uterului:
a) în raport cu micul bazin, după dezvoltare se
descriu:
- fibroame cu dezvoltare abdominală, mai exact
abdomino-pelvină, rare astăzi;
- fibroame cu dezvoltare pelvină cel mai frec-
vent.
b) în raport cu diferitele părţi ale uterului se în-
tâlnesc:
- fibroame de corp uterin, frecvente spre fundul
uterului;
- fibroame de istm, cu tendinţa de a se include
în ligamentul larg deplasându-se în jos şi în afară
pediculul uterin şi ureterul;
- fibroame de col, cu dezvoltare în porţiunea
supravaginală sau intravaginală a colului;
Fig. 2 - Diferitele localizări ale fibromului uterin (J. Mouiel, CI.
c) în raport cu diferitele straturi (tunici ale ute-
Regensberg)
rului:
1. fibromul corpului subseros; 2. fibromul corpului submucoasei
- fibrom subseros, la suprafaţa uterului care fără peduncul; 3. fibromul corpului submucoasei pediculate (sau
poate fi pediculat sau sesil (cu baza largă de im- polip fibros) produs în col; 4. fibromul corpului interstiţial; 5. fi-
plantare); bromul colului pediculat.
- fibrom interstiţial, cu dezvoltare în plin mio-
metru; - miom, de consistenţă diminuată, moale, cu
- fibrom submucos care predomină sub endo- predominenţa musculară;
metru fiind cel mai hemoragie şi cel mai ameninţat - fibrom, de consistenţă fermă, unde predomină
de infecţie şi care poate fi sesil sau pediculat, care ţesutul conjunctiv.
se poate exterioriza prin traversarea colului, ajun- Raportul dintre aceste două ţesuturi este de
gând la orificiul extern al acestuia (polip acuşat pe obicei aproape de egalitate, duritatea fiind în acest
col). caz moderată (fibromiom).
Microscopic, predominenţa ţesutului muscular Pe secţiune se observă: fibre musculare netede,
sau a ţesutului conjunctiv dă consistenţă tumorii, ca dispuse în vârtejuri, fibre conjunctive, vase sang-
şi denumirea acesteia: vine, limfatice (Dupuytren), filete nervoase.

3062

SIMPTOMATOLOGIE, DIAGNOSTIC
Semne funcţionale
în ordinea importanţei, semnele funcţionale, în
număr de trei, sunt:
- hemoragia, de tipul menoragiei, în 3/4 din ca-
zuri şi de tipul metroragiei (metroragia izolată fiind
însă rară, 10% din cazuri). De obicei, menoragiile
şi metroragiile sunt asociate - meno-metroragii,
putând da un aspect aproape continuu hemora-
giilor;
- leucoreea, rareori izolată, de obicei imediat
după menstruaţie sub forma unei serozităţi fluide,
banale. Uneori se întâlneşte şi hidroree intermitentă
(1,8% din cazuri după Ducuing) sau chiar o pioree
în cazul instalării unei complicaţii septice;
- durerea, semnalează de obicei o complicaţie
(compresiune în special). Uneori sunt prezente şi
tulburări vezicale (polakiurie) şi rectale. De notat că
mai puţin de jumătate din fibromioamele uterine
sunt simptomatice, iar la femeile peste 40 ani, fi-
broamele asimptomatice pot fi prezente în 40-50%
din cazuri.
Semne obiective
- La inspecţie, la femeile albe, se poate ob-
serva o bombare a regiunii suprapubiene.
- La palpare, se constată o masă de talie va-
riabilă, situată median sau lateral, de formă rotundă
sau ovoidă, uneori perfect regulată, alteori nere-
gulată şi de consistenţă fermă.
- Examenul cu valvele, poate evidenţia un fi-
brom intravaginal de col sau un polip acuşat prin
col. Completat cu colposcopia permite şi efectuarea
unui frotiu cervico-vaginal de depistare, care tre-
buie să fie sistematic.
- Tractul vaginal, combinat cu palparea abdomi-
nală, evidenţiază fie o masă unică, cu suprafaţa
neregulată, de consistenţă fermă, fie formaţiuni
rotunde, indolore, de consistenţă dură, făcând corp
comun cu uterul, fără şanţ de separare între
acestea şi uter (semn major).
Examene complementare
Examenele complementare sunt utile pentru
confirmarea diagnosticului în cazuri mai dificile,
pentru precizarea importanţei leziunilor pentru dia-
gnosticul unei eventuale patologii asociate şi pentru
atitudinea terapeutică.
Patologia chirurgicală ginecologică
1. Frotiurile cervico-vaginale de depistare şi
colposcopia vor fi efectuate sistematic atunci când
se decide o intervenţie conservatoare, în scopul
verificării integrităţii colului, pentru profilaxia cance-
rului de bont restant.
2. Explorările endocavitare, permit obţinerea unei
noţiuni topografice exacte şi uneori diagnostice,
fiind contraindicate în prezenţa unei sarcini în
evoluţie, a unei infecţii locale sau a unei hemoragii
(Caplier) şi sunt reprezentate de:
a) Histerometrie - mărirea cavităţii uterine (o
histerometrie peste 8,5 cm) pledează în favoarea
originii fibromiomatoase a unei mase pelviene sau
abdominale;
b) Histerosalpingografie - primul clişeu, fără pre-
parare, poate arăta, uneori, unul sau mai multe
fibroame calcifiate. Histerosalpingografia (HSG)
propriu-zisă este inutilă în cazurile în care un uter
polifibromatos tipic de volum apreciabil, impune
sancţiune chirurgicală.
3. Ecografia. Ecografic, fibromul uterin, se pre-
zintă ca o formaţiune cu ecouri, cu pereţi groşi şi
denşi, cu limitele anterioare uşor de identificat şi li-
mitele posterioare dificil de vizualizat. Dacă fibro-
mul subseors este uşor de recunoscut, miomul
submucos este dificil de identificat, lucru ce-l poate
face însă ecografia transvaginală.
Ecografia permite: diagnosticul şi măsurarea fi-
bromului; supravegherea creşterii sau o eventuală
complicaţie (necrobioza septică, în care apar zone
interne lichidiene cu contur net); diagnosticul unei
eventuale sarcini.
4. Testele biologice sau imunologice de sarcină
pot fi utile pentru diagnosticul diferenţial al unei
sarcini, la o femeie tânără în special.
5. Metode endoscopice:
a) Celioscopia, care permite evidenţierea unui
eventual fibrom subseros, evidenţierea situaţiei ane-
xelor şi diagnosticul unei endometrioze asociate.
b) Histeroscopia confirmă diagnosticul fibroame-
lor submucoase şi precizează numărul, caracterul,
localizarea şi diametrul acestora.
6. Chiuretajul biopsie cu examenul histopatologic
al mucoasei evidenţiază o hiperplazie glandulo-
chistică, dovada unei impregnări estrogenice şi nu
a fibromului uterin. Este util, însă, pentru dia-
gnosticul diferenţial cu un adenocarcinom de endo-
metru.
7. Dozări hormonale (de estrogeni) şi examenul
citovaginal hormonal, ca şi în cazul examenului
histopatologic al mucoasei obţinute prin chiuretaj
biopsie, nu sunt utile pentru diagnosticul de fibrom
uterin, traducând doar o hiperestrogenie.
3063
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ
8. Urografia intravenoasă este indispensabilă în
tumorile incluse în ligamentul larg, pentru apre-
cierea stării rinichiului subiacent şi a cunoaşte
înainte de actul operator traiectul ureterului pelvin.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Diagnosticul diferenţial va elimina:
- tumorile anexiale (chist de ovar, fibrom de
ovar): formaţiuni mobile, care nu fac corp comun cu
uterul;
- sarcina ectopică, în care uterul este uşor mărit
de volum se palpează o formaţiune latero-uterină,
bolnava prezentând dureri lombo-abdominale „he-
moragie cu intermitenţă";
- sarcina normală - uterul are o consistenţă
diminuată, moale reacţiile biologice şi imunologice
de sarcină sunt pozitive, ecografia putând evidenţia
prezenţa unui sac gestaţional;
- avortul - este eliminat cu uşurinţă în faţa unui
tablou clinic, cu dureri lombo-abdominale, metro-
ragii şi modificări de col;
- endometrioza circumscrisă pe faţa externă a
uterului: formaţiune mică, rotundă, de consistenţă
păstoasă, fiind dureroasă pre şi în timpul men-
struaţiei;
- adenocarcinomul de corp uterin: vârsta (în
menopauză), scurgeri rozate şi fetide şi în ultimă
instanţă biopsia, tranşează diagnosticul, ca şi în
sarcomul uterin.
FORME CLINICE
Dintre variatele forme clinice ale fibromului ute-
rin, trebuie reţinute:
- fibromul abdominal voluminos, relativ rar
astăzi;
- fibroamele pelviene, cele mai frecvente;
- fibroamele submucoase, determinând hemo-
ragii abundente care ţin de simptomatologie (la-
tente sau cu evoluţie rapidă);
- asocierea fibrom şi guşă;
- fibromul şi sarcina: coexistenţa acestora poate
antrena tulburări de gravitate inegală (în cursul
primelor luni de sarcină, avorul spontan reprezintă
riscul major). El este în general precoce, hemora-
gia este abundentă, retenţia placentară este frec-
ventă, în ultimele luni de sarcină - fibromul evo-
luează ca puseuri pasagere de hipertrofie dure-
roasă, existând şi riscul necrobiozei aseptice şi a
3064
accidentelor de compresiune. Fibromul jenează
acomodaţia fătului, fiind cauza de prezentaţii anor-
male, distocice. La fel, naşterea prematură este
frecventă ca şi distociile de dinamică prin insufi-
cienţa funcţională a uterului fibromatos.
în delivreanţă, riscul hemoragiilor este de temut,
decolarea placentară fiind incompletă. Dacă într-un
fibrom corporeal, naşterea pe căi naturale este re-
gulă, un fibrom pelvian praevia constituie un obsta-
col ireductibil, impunând operaţia cezariană. Nicio-
dată însă operaţia cezariană nu va fi urmată de
miomectomie, existând riscul unor hemoragii care
nu pot fi stăpânite.
Lăuzia este grevată de pericolul unei necrobioze
aseptice şi a accidentelor tromboembolice.
EVOLUŢIE Şl COMPLICAŢII
Evoluţie
Netratat, fibromul uterin are o evoluţie foarte
variată. Astfel unele fibroame au o evoluţie silen-
ţioasă, fiind perfect tolerate de bolnave, iar la meno-
pauză se pot atrofia până aproape de dispariţie.
în unele cazuri pot surveni complicaţii locale le-
gate fie de alterarea mucoasei endometriale, pro-
vocând hemoragii, fie de creşterea volumului, con-
diţionând complicaţii mecanice, fie de tulburări de
vascularizaţie, explicând unele transformări, ede-
matoase sau necrobiotice. La fel, fibromul poate
determina şi unele complicaţii generale.
Complicaţii locale
a) Complicaţii hemoragice. Prin repetarea şi
abundenţa lor, hemoragiile pot antrena o anemie
hipocromă, uneori severă. Se întâlnesc în special
în fibroamele submucoase şi în patogenia lor se
intrică modificări ale endometrului legate şi de tul-
burări hormonale ale terenului fibromatos (hiper-
plazii mucoase) şi alterări mecanice ale endome-
trului, de către miom, prin compresiune cu con-
gestie şi ischemie.
b) Complicaţii mecanice: se datoresc fibroa-
melor induse în ligamentul larg şi celor inclavate în
Douglas, determinând:
- fenomene de compresie ureterală, putând com-
promite rinichiul respectiv, urografia intravenoasă,
precizând traiectul pelvin al ureterului;
- fenomene de compresiune vezicală sau rec-
tală frecvente;

- fenomene de compresiune a venelor iliace,
antrenând riscul bolii tromboembolice;
- fenomene de compresiune nervoasă, antre-
nând veritabile nevralgii sciatice;
- fenomene de torsiune, care poate fi acută, cu
simptomatologia unui abdomen acut, necesitând
intervenţie chirurgicală de urgenţă, ca într-un fibrom
pediculat sau subacută, manifestată prin crize du-
reroase intermitente. în unele cazuri, torsiunea
antrenează ruptura unei vene mai superficiale, cu
hemoragie intraperitoneală, putând evoca o ruptură
de sarcină ectopică, iar alteori se produce torsiu-
nea axială a uterului.
c) Modificări de structură a fibromului:
- necrobioza aseptică este sfacelarea brutală a
tumorii prin ischemia secundară obliterării arterei
unice terminale care irigă fibromul observându-se
în cursul sarcinii, dar mai ales în post-partum
imediat. Necrobioza aseptică se traduce prin trei
simptome: febră 38-38,5 C, cu facies subicteric;
dureri pelviene paroxistice pe fond dureros, însoţite
de pierderi de sânge negricios; modificări locale ale
fibromului care devine foarte dureros, ramolit, dar
cu mobilitatea conservată.
La aceste semne, se adaugă semne furnizate
de ecografie, o imagine în cocardă: zona centrală
de necroză este înconjurată de o coroană hipo-
ecogenă de edem, limitată de un miometru de
ecogenitate normală. Acest tablou comandă inter-
venţia chirurgicală, după un tratament asociat cu
corticoizi, intraoperator, uterul fiind mărit de volum,
moale având culoarea de carne crudă;
- necrobioza septică - sfacelarea unui polip
acuşat, prin col, realizează tabloul clinic al necro-
biozei septice. Este singura complicaţie septică
frecventă a fibromului uterin, aproape dispărută azi,
graţie antibioticelor, tradusă prin alterarea stării
generale, ascensiune termică, dureri expulzive,
violente, metroragii fetide şi eliminări de sfaceluri,
examenul cu valvule evidenţiind în canalul cervical
polipul friabil şi hemoragie de culoare negricioasă;
- degenerescenta edematoasă, frecventă, antre-
nează creşterea de volum a tumorii care se ra-
moleşte fără a fi dureroasă. La ecografie se con-
stată zone heterogene, hipoecogene, corespunzând
disocierii edematoase a fibrelor musculare;
- degenerescenta teleangiectatică, în care ute-
rul este mărit de volum, dezvoltându-se enorm va-
sele sangvine;
- degenerescenta calcară - calcifierea fibro-
mului se observă mai ales la menopauză, diagnos-
ticul fiind radiologie (aspectul tigrat la HCG);
185 - Tratat de chirurgie, voi. II
Patologia chirurgicală ginecologică
d) Transformările maligne - sunt excepţionale şi
din acest considerent, cancerizarea unui fibrom,
tumoră benignă, nu trebuie să constituie un argu-
ment pentru operarea tuturor fibroamelor.
Degenerescenta malignă, după Ducuing, este
totdeauna un cancer de corp uterin şi poate fi:
- degenerescenta sarcomatoasă, observată după
menopauză şi apare într-un procent de 1/5 000 de
cazuri. Se manifestă prin: creşterea rapidă de vo-
lum a unui fibrom care devine moale şi dureros şi
prin metroragii mari abundente, fetide, starea gene-
rală alterându-se rapid. Gravitatea este extremă, cu
mortalitatea sub 1 an până la 75% din cazuri cu
metastazare rapidă pe cale sangvină în plămâni,
ficat, vase, creier;
- degenerescenta leiomiosarcomatoasă, se face
pe seama fibrelor musculare ale miometrului. Foarte
rară, nu se observă decât la femeile tinere având
un prognostic redutabil. Degenerarea malignă este
excepţională datorită prezenţei inhibitorilor factorilor
de creştere la nivelul uterului.
Complicaţii generale
Rolul hiperestrogeniei în geneza fibromului ute-
rin trebuie considerat doar în raport cu celelalte
funcţii ale organismului:
a) Complicaţii la nivelul aparatului circulator: algii
precordiale, hipertensiunea arterială (relaţia fibrom-
hipertensiune arterială).
b) Complicaţii la nivelul aparatului respirator
(dispneea în fibroame voluminoase).
c) Complicaţii la nivelul aparatului digestiv (dis-
pepsii, constipaţie etc).
TRATAMENTUL FIBROMULUI UTERIN
Tratament profilactic
Tratamentul profilactic include un complex de
măsuri, de la măsuri origanizatorice, constând din
controlul periodic şi dispensarizarea femeilor, până
la măsuri'de igienă care vizează prescrierea unor
reguli elementare ca repausul la menstruaţie, regim
igienico-dietetic, evitarea vieţii sedentare etc.
Tratamentul curativ
Tratamentul medicamentos
Etiologia fibromului fiind insuficient cunoscută, în
prezent, nu există un tratament etiologic.
3065
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA
Tratamentul medical al fibromului este, din acest
considerent, doar simptomatic, adresându-se în
primul rând metroragiilor, leucoreei şi durerilor, cu
alte cuvinte tulburărilor funcţionale ale acestora.
Hormonoterapia, la care se recurge în mod
obişnuit în fibromul uterin, nu produce involuţia pro-
cesului proliferativ, cel mult îl stopează şi opreşte
hemoragiile. Existenţa unor simptome, evocând un
important dezechilibru hormonal (sindrom premen-
strual pronunţat) poate justifica de asemenea tra-
tamentul medicamentos hormonal.
Ca atare, indicaţiile hormonoterapiei în fibromul
uterin sunt:
- fibroamele mici (sub 6 cm diametru), necom-
plicate, a căror principală manifestare este hemo-
ragia;
- diagnostic sigur;
- prevenirea recidivelor post-operatorii (când s-a
practicat o chirurgie conservatoare).
Cele mai multe din fibroame, în apropierea meno-
pauzei se pot atrofia până aproape de dispariţie.
Creşterea fibromului şi apariţia complicaţiilor im-
pun însă sacţiunea chirurgicală, tratamentul chirur-
gical fiind de altfel, conduita terapeutică de elecţie
în fibromul uterin.
Tratamentul hormonal se bazează pe folosirea
progestativelor între a 15-25-a zi a ciclului men-
strual, produsele utilizate trebuind să îndeplinească
următoarele deziderate: o activitate progestativă pu-
ternică; o bună activitate antiestrogenică; absenţa
efectelor androgenice. Derivaţii de 17-OH progeste-
ron, ca Medroxiprogesteronul corespund cel mai
bine acestor deziderate, administrându-se în doze
de 1-2 comprimate între a 15-25-a zi a ciclului men-
strual, timp de 3-6 luni.
De subliniat faptul că progestativele nu au făcut
proba acţiunii asupra miometrului însuşi, acţionând
doar asupra endometrului care este sediul unei
hiperplazii. în schimb, derivaţii de nortestosteron,
ca linestrenolul, administrat în acelaşi mod ca şi
Medroxiprogesteronul, au o activitate progestativă
puternică, dar şi o activitate androgenică notabilă,
ceea ce impune o supraveghere atentă clinică şi
biologică a bolnavelor. La fel, şi estroprogestativele
sunt contraindicate, existând riscul creşterii secre-
ţiei endogene de estrogeni, determinând creşterea
volumului tumorii şi favorizând necrobioza aseptică.
Recent, s-a propus utilizarea analogilor de
LH-RH (GnRH) pronind de la observaţia că după
menopauză fibromul involuează. într-adevăr, ana-
logii de GnRh blochează secreţia de FSH şi LH,
pun ovarul în repaus şi suprimă secreţia de estro-
geni ca şi în menopauză. Sângerarea se opreşte,
3066
fibromul diminua în volum (20-70% din cazuri).
Analogii de GnRH se administrează şi preoperator
pentru a reduce volumul fibromului şi a simplifica
intervenţia. Tulburările antrenate de GnRH prin
carenţa estrogenică (bufeuri, osteoporoză, atrofia
genitală) ca şi preţul încă ridicat al acestor droguri
(Busclerin, Decapiptyl, Suprefact) limitează folo-
sirea pentru tratament prelungit.
Durata tratamentului nu va depăşi 5-6 luni şi va
fi rezervat doar fibroamelor, care prezintă o simpto-
matologie funcţională, fără a înlocui chirurgia în
cazul când apar complicaţii.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical constituie tratamentul de
elecţie în fibromul uterin, fiind singurul capabil până
în prezent să înlăture tumora şi complicaţiile ei, să
conserve integral sau parţial funcţia genitală a
femeii, cu un prognostic vital şi funcţional înde-
părtat, cât mai bun.
Tratamentul chirurgical al fibromului uterin, va
ţine seama de o serie de factori: vârsta, dimen-
siunea fibromului, tabloul clinic, evoluţia şi eventua-
lele complicaţii ale acestuia.
Prin prisma acetor factori, indicaţiile tratamen-
tului chirurgical, după P. Sîrbu sunt:
- fibroamele care nu au beneficiat de tratament
medicamentos;
- fibroamele voluminoase;
- fibroamele care determină stări de urgenţă (he-
moragii masive, torsiune, necrobioza);
- fibroame complicate (dureroase, cu tulburări
urinare, tulburări venoase, avorturi repetate);
- fibroame asociate cu alte stări patologice (endo-
metrioză, chist de ovar, cancer de corp uterin), cu
atât mai mult cu cât chiar incertitudinea diagnos-
ticului poate fi o indicaţie cu condiţia de a exclude
o sarcină.
Tehnica adoptată şi tipul intervenţiei, depinde de
vârsta bolnavei. Astfel:
- la femeile tinere între 35-45 de ani, se va
recurge, la intervenţii chirurgicale conservatoare,
care au avantajul că păstrează funcţia menstruală
şi chiar de gestaţie a uterului, respectă endometrul,
organ de recepţie hormonală şi nu modifică statica
organelor pelviene;
- între 45-50 de ani în caz de intervenţie chi-
rurgicală se va proceda la histerectomie totală,
uneori cu anexectomie bilaterală, conservarea go-
nadelor nefiind foarte importantă, mai ales dacă
intra-operator se constată o patologie asociată;

- peste 50 de ani, abstinenţa, eventual trata-
mentul simptomatic constituie regula, iar la apariţia
unei complicaţii, se recomandă histerectomie totală,
cu anexectomie bilaterală (4).
Intervenţiile chirurgicale, multiple, se pot efectua
fie pe cale vaginală, ca în cazul polipilor fibroşi sau
acupaţi prin col, fie cel mai frecvent, pe cale
abdominală.
Abordarea abdominală se face prin laparotomie
mediană subombilicală sau prin laparotomie trans-
versală suprapubiană Pfannenstiel sau Pfannenstiel-
Aburel.
Metodele chirurgicale pot fi multiple:
1. Metodele paliative sunt indicate în sângerările
mari, rezolvând temporar problema hemoragiei (chiu-
retaj uterin, tamponament vaginal, columnizare).
Dintre acestea, chiuretajul uterin are avantajul de a
fi în acelaşi timp şi hemostatic şi biopsie, eliminând
o suspiciune de adenocarcinom de corp uterin.
2. Metodele conservatoare:
a) Miomectomia, reprezintă tipul de intervenţie
chirurgicală conservatoare din chirurgia gineco-
logică, uterul rămânând intact, păstrându-şi toate
funcţiile. Intervenţia se poate efectua şi prin chi-
rurgia endoscopică, ce reduce mult timpul de spita-
lizare. Operaţia constă din enucleerea nodulilor fi-
bromatoşi prin decapsulare, după incizia unui fi-
brom pediculat subseros. Este tipul de intervenţie
indicat în special la femeile tinere, contraindicaţiile
miomectomiei derivând numai din leziunile patolo-
gice asociate (ale colului, anexelor). Riscul recidi-
velor nu este însă de neglijat. Mioamele submu-
coase se operează preferenţial pe cale histero-
scopică, iar celiochirurgia este indicată pentru tra-
tamentul mioamelor subseroase sau interstiţiale.
b) Miometrectomia. Miometrectomia sagitală
Aburel, este de asemenea un procedeu de chirur-
gie funcţională fiind indicată la femei tinere în ca-
zurile de fibromatoză uterină difuză, în care miomec-
tomia nu poate fi realizată. Contraindicaţiile sunt le-
gate de vârstă (nu se practică peste 40-42 ani), de
prezenţa unei eventuale sarcini, de o infecţie utero-
anexială, de leziunile suspecte de malignizare de la
nivelul colului, endometrului şi a anexelor.
Intervenţia constă din extirparea nodulilor şi a
unei părţi din musculatură, croindu-se o felie sa-
gitală anterioară, seromiometrială, începând de pe
faţa anterioară a istmului până la fundul uterin şi de
aici spre faţa posterioară a istmului. Prin această
intervenţie se reuşeşte conserevarea unei părţi im-
portante de miometru şi a endometrului, rezultatele
fiind foarte bune, aparatul genital rămânând intact
Patologia chirurgicală ginecologică
sub raport anatomic şi funcţional. Operaţia fiind
foarte sângerândă, necesită obligatoriu drenajul
fundului de sac Douglas, cu un tub subţire care se
va lăsa pe loc 24-48 ore.
c) Histerectomiile parţiale fac parte din pro-
cedeele chirurgicale conservatoare. Ele conservă
parţial uterul, vascularizaţia şi funcţionalitatea ge-
nitală (hormonală, menstruală, sexuală, statica
pelvină), dar nu conservă şi funcţia gestativă, exis-
tând procedee chirurgicale numeroase. După ni-
velul la care se practică, histerectomia poate fi:
fundică, supraistmică, subtotală. De subliniat faptul
că orice histerectomie parţială asociată cu anexec-
tomia bilaterală devine implicit intervenţie radicală.
- Histerectomia fundică, constă în extiraprea
nodulilor fibromatoşi cu localizare fundică.
- Histerectomia supraistmicâ, înaltă cu conser-
varea anexelor este denumită şi histerectomie „inter-
mediară", deoarece din punct de vedere tehnic, se
situează între histerectomia subtotală şi histerec-
tomia fundică. Dintre numeroasele procedee de
histerectomie supraistmică amintim şi procedeul Tr.
Rebedea cu reconstituirea cavităţii uterine, prin con-
fecţionarea unui lambou miometrial, care permite
conservarea funcţiei menstruale (3).
- Histerectomia subtotală. în histerectomia sub-
totală care nu se va practica la femeile tinere, în
plină activitate sexuală şi nici cele în vârstă datorită
riscului unui cancer de bont restant, corpul uterului
se extirpă în întregime.
Atât histerectomia subtotală, cât şi totală se pot
efectua prin celiochirurgie, riscurile acesteia nefiind
însă de neglijat: complicaţii imediate, reductabile
(peritonita chimică) sau tardive (aderenţe pelvine)
şi necesită o echipă cu experienţă. Prezintă însă
marele avantaj al reducerii duratei de spitalizare.
3. Metode radicale:
Intervenţiile radicale, mutilante. Histerectomia
totală constă în extirparea în totalitate a uterului,
atât a corpului uterin cât şi a colului, cu sau fără
conservarea anexelor, în funcţie de vârsta femeii
(de obicei peste 45 ani) şi patologia anexială
asociată.'
Astăzi, atât incidenţa scăzută a complicaţiilor
fibromului, altădată de temut, cât şi posibilităţile
terapeutice moderne, au ameliorat prognosticul vi-
tal. Cu excepţia degenerescentei maligne care
poate surveni chiar în menopauză, celelalte situaţii
au în general, un prognostic favorabil.
Prognosticul funcţional al fibromului uterin inter-
fera cu principiul chirurgiei conservatoare, el fiind
de cele mai multe ori bun, când condiţiile locale şi
3067
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ
procedeul utilizat conservă funcţia menstrual-hor-
monală, de gestaţie şi sexuală, statica pelvină şi
echilibrul psiho-nervos.
BIBLIOGRAFIE
1. Conţi R. et al. - Total laparoscopic hysterectomy. Gynaeco-
logical Endoscopy, 2000, voi. 9, suppl 1, pg.35.
2. Dubuisson J et al. - Laparoscopic myomectomy - Gynae-
cological Endoscopy, 2000, Voi 9, pg. 23.
3068
3. Hillard Paula - Novak's Gynecology, 1966, Williams and
Wilkins, Baltimore, Maryland, pg. 331-399.
4. Katz V. et al. - Complications of uterine leiomyomas in
pregnancy. Obst. Gynecol. 1989, 73, 593-596.
5. Landy S. et al. - Laparoscopic myomectomy - complica-
tions, Gynaecological Endoscopy, 2000, voi. 9, suppl 1, pg. 4.
6. Lansac J., Lecompte P. - Gynecologie pour le praticien,
Simeza, Ed. Paris, 1989.
7. Herbst A. - Comprehensive Gynecology, Mosby Year Book,
St. Louise, Missouri, 1991.
8. Rebedea Tr. - Genitologie, IMF Bucureşti, 1981.
9. Sîrbu P. - Chirurgia funcţională a uterului, Buc, Ed. Me-
dicală, 1971.
10. Vârtej P. - Ginecologie, Buc, Ed. AII, 1997.