- Dgui-r teorii patogenice incearcd si explice provenienfa acestora,

fic metaplazia lesuturilor propr,ii ale regiunii, fie incluziunile embrionare.

Aceste tumori benigne prin structura lor pot qi ele degenera malign
este necesard extirparea chirurgicali eu examen anatomopatolo-
-deci
gic.

' Tumorile vosculore

Angioamele-.se dezvolti din stroma conjunctiv-vascularA a glandei.
Glanda ss 6trgfiaz5 qi este inlocuitd de tumora vascularS.
Endotdlioamele derivd din pcretele vascular.

. Tumorile moligne ole glondei momore.

Generotitdli
glandei mamare pot fi impdrgite
Neop_l.asrnele in doud categorii dupi
fesutul din care derivi forma{iunea tumorafd:
epitelioamele maligne sau cancerul si'nului;
- sarcoamele.
-Dpitelioamele maligne constituie forma cea mai frecvent intilrnitii,
apar obi;nuit la femei intre 40 si 60 de ani, dar se lntilhesc de asemenea
la tinere. la bdtrine ca qi la barba{i. ,Este greu si discutim de factorii
etiologici gi patogenici totusi trebuie sd re{inem urnele date, gi an,ume:
. - preexistenfa tumorilor benigne qi a leziunilor . distrofice, in ante-"
ceilentele unor bolnave cu cancer mamar, este relativ frecventi. Aceasta
ridicd problema degenerdrii maligne a unor tumori benigne mamane sau
poate concomitenta lor;
_.- hormonodependenfa cancerelor manrare, deEi insuflcient ldmuritd,
se bazeazi pe unele fgpte de observafie ca qi pe cele experimerntale;
admi'nistrarea indelungatd de estrogeni la qoricioaicele castrate
- caneer;
produce
- la femeile castrate cancer,ul mamar este foarte rar:
administrarea anarhicd si masivd de estrogeni ra femei favorizea-
-
zi aparitia ca'ncerului; i
in anteceil-entele femeilor cu cancer mamar existd tulbur6ri ale
- menrstnual (hipomenoree, dismemoree) sau tu,lburiri ale ciclului
citlului 1ff:
ovarian (avorturi repetate, lipsa sarcinilor etc.);
influenta favorabili a cdstririi asupia'metastazelor osoase qi a
unor- forme avansab de neoplasm n!€tmar.

Dote genersle de etiopotogenie.

Hormonodependenlo conclrelor momore
Progresele endocrinoiqgiei moderne evidonliazi iensibilitatea par-
ticuiard a epiteliului marnar la excitafiile endocrine, Ei in special capa-
citatea hormcnr.ilor estrogeni de a imfluen{a dezvoltarea qi maturarea
tesuturilor ce alcdtuiesc sinul.
Cercetdrile experimentale au aritat gi ele rolul difer:itelor sistcrne
endocrine ;'n proli-ferarea carcinoamelor mamare, induse la animalul de
laborator. Aceste ob.serva{ii iru determinat introduccrea termenului de
potential ]:orrnono-responsiv at fesutului mamar (Huggins, 1g4S).

196
 Jensen $i De Sombre (1972, atrag aterfia asupra afinitAtii stererxpe-
cifice pentru estrogeni a fesutului tnamar gi dovedesc eristenfa u,nor
rcoeptori specifici de' naturd pnoteici in psuturile estrogeno+eponsive.
rntrpd'uoerea acestor nq{iuni in studiul biologiei neoplasmului-,mamar
a permis afirmafia cd 3H,0p./o din tu'morile rnaligne alg sirrului sint
hormqrodependente qi asqe! a apErut_ justificarea fiziop-g$olqice a ruior
interventii chirurgicale endocrino-ablative (ovariectornia, c6rticosupra-
nenalectomia, hipofizectomia), car€ in fond scdderea imf;eg-
na{iei estrOgenice a organismufui. ^urmEresc
In c"z de neoplasm ilram3r hoim6-
ng-depenflent, modificarea mediului hormonal, de la unul favorabil pro-
liferirii maligng la unrrl nefuvonabil, inhibe dezvoltarea neoplaziei iar
le$rtul tumoral poate fi in mare parte distrus. cercetdrile rbcente au
aritat existenfa u,nui continut seizut de estrogeni-receptori (ER) la bol-
navele cu neoplasm de sin aflate ln premenopauzi, spre deosebire de
- Fishmanin postrnenopauz5.
pacientele
$i colaboratorii demonstreaz6 qE tumorile ER-pozitive con-
lin o concentrafie crescut5 de eshogeni fur citosol fati de tumorile EIR-
legative, sugerind ci nu sint posibile doziri fals-negalive de receptori
datoritd prezenfei unui exces endqgen de estrogeni
La noi in tar5, cercetiri in acest domeniu au fost'fdcute de citre
prof. dr. I. Ohirioufd Institutul Oncologic Cluj-Napoca, prof. dr. Tres-
{frffi, tioreanu -:- Institutul- Oncologic Bucureqti, prof.. dr. Al. Priqcu. S.C.
-
-M. B. i,n colaborar€ cu doctor Denise Drafta de ta Instihrhrl de Enuocri-
ffiffi nologie Bucureqti.
Toate aceste elemente sint fapte de obsenvafie lqgate de etiologie, dar
i$hr r patogenis rdmine practic necunoscute.
'mmmmr*a
m$f,u
.Dote de biotogie 9i evolugie
mumru, Astdzi se consideri cd neoplaziile epiteliale e dezvoltd in glanda
mamard, lesut ,,{int5( pentru hormonii sexuali pe seama ,,elonuluis ma-
imnn#ate lign care se transformd. i'n microcancer (stadiul de tumori). clonul ma-
ling, presupus cd existi numai [n neopiaziile epiteliale, este de fapt o
aglomerare de celule dg acclaqi fel, are dimensiuni rnicroscopice, nu are
legituri vasculare crr- glanda, se hrEneste prin imbibifie. cloh,ul malign
poate fi unic sau multiplu.'Evolutia lui nu este obligatorie spre hrmord,
.1" 9l pqate fi distfus atunci cfind ifuterea de .recunoigt€re Ei -de apirare
cicfuIui imunitari a organismului este viguroasi.
Tumora propriu-zisi este constituitd din dstrd elemente celulele
sla maligne gi _stroma conjunctivo-vascularS, ast{el incit ea are - legituri
certe c,u gazda pe seama cdreia se dezvoltE
Dobindirea vascularizafiei propriu-zise este un fenome stimulat de
insegi elementele celularre g$isne qi reprezint5 ,u,n rnoment cheie in
evolutia ulterioard a cancerului
par- Atit clonul malign cit qi tumora propriu-zisd emit celulo maligne li-
€pa- bere (monerocitomul malign) care circuta pe cale linofaticd si vasldard
0dmtrffnrr€rFea
in organism. Aeeste celule libere se pot fixh in ganglionii limfatici re-
girrnali axilari unde formeaz6 tumorile secundare lmetastazeld. E5fs po-
Ssf;eme
sibil ca grupuri de eelule libbne s5 depigeasci }impuriu regiunea g,in-
glionard axilari si extraregionat sE deterrnine metastaze ta dlstanla.
mEu[ de i-
rhri de insui,-:intarilc' extrarcgiorrale se pot proCnce chiar in faza de elon
nalign sau cle microcanl,:r nediagnosticat ciini" ai. p"i
""-i"'-;ut""i.,
32 - Chirurgic 497 .,
 neevolutive o perioadi imprevizibil5. de timp pentru din motive
grett de explicat. s5 devini aetive li si se rteirrr.,rt;. . ca apoi,
.'
Aqa sc- e>:plic,i cle c" uneie eauccrc lriiniare ci.iaqnostieatr: ic
;i- tratate foarte corect.ly 9 gvoly{ie foarte buni G iirr;i utild
ilix:oi,tant d-
ani' nu fae nici o recidivd ""ma,
de preeizat sr prezinte metastaze ,locald, pen_tru ca ulterior, din :rrt!,".) greu
i"or"u"",- ;L*";;il fu,, orouru.
Aplicind aceste notiuni generale
can.eerului mamar, . .privina ;;;E;;il maligne ale
tardiv, d.ar silgurur.rezulti.-
ci-diagnosticul d;1d;it-;;i;,.- diagnostic
posibil clinicl Al doilea d;btq"t
"iil-;;; a metastarelor;J;-;
nrorrerot:itomul malign poatg explica aparifia precoce
tan-
glionare regionale sau a metastazelor extriregionate, rnetastazele
fapt tumori secundare. fiind de

\
,\

Frg' t7':r' r' sehcma spuitari a exu6r fu mol..leo rtmfogalgrron[or dup*

7.: r,eretere anteriorrl-#1.!t;i1.fi:?; p-
retelc exte.rn; 5
veaei arilare; -Z
grupul g;rgtionitoi
grupul "iJJ"i
:.peretereinrern; 4
"*il.ii
-
i'--g*Jii's*rrsri"oilo.
- ganglionilol centrati; a _ S;rdri-i*iii*if*
subscapulari; 9 _ .gruiul gauglionilor mamari externi:
.li. Illagrama rczultatulul tlstoparologlc:
f - nidrcore:r- virfului asilei; fI, fff marcarea bazei axilei.
i ,- ganglioni invadefi neoplazic; -
o: galglioni inderrrni.

49{t
 mtive Primul semn de maligfitate histologici,- deci -d9 constituire a micro-
(sau rhaero-)r -este ruptura membranei-bazale prin care pro-
,-;,.4 utiiS ""n!"*tni
iit"i"i""-"pitelial5 ipvatieazd tesutut'coniunctiv' pi3 a9el5i clo-n malign,
de r!" p.a't"'difr mai rnultii. se nesc focare multiple de tumori maligne
e Ereu (mrcleii canc€ro$i).
'---trmotu odadS- apdrutd invadeazfi glanda in doud sensuri:
ale 1: spre suprafa{a: progresiunea- pe trave.ele coniurrctive determina
@ostic rt"# iiit-f"tici astf'et inciidermul ia aspectul_c-aracteiistic de ,,coajd de
{Se ce 6;;";iF; invazia {esuturilor din jurul canalelor galactofore ,,retracti
gm- in.metotui"; progresiunea spre suprafa{6 intereseazd in final Ei pirdlea
ffiBd d€ care se poate ulcera.
2. Iivazia in profunzime este al doilga sens de progrresiune al,neo-
plaziei. Din aproape in aproape sint .invadafi muqchii'pectorAli, ganglionii
i"l""p""to"*1ij peiete]e tbracit, coastele (,,mameld ziditi(), pleura (pleu-
rezia neoPlazici), PlIminul.
I{onerocitomul malign, generat de tumora primitiv5, iar _uneori de
'esie-ieslzat,
clonul malign car€ nu determini aparitig regionald !te. cale
ii*:i"iiJa-""invaziei ganglionare in special axi!ry (fig-. 17'3); Sint, in-
i!r"-*ii-"rit"i ittii gaig[6nii centrali, apoi toracali.laterali.;i
rard numai
subscapu-lar?-
in
i;;""i'. ga4glionit& riamari al'e tumorilor mamare. Celulele localiz5rile
internl este 9i
neoplazi'ce
"'"i!-:irit"ri" !i itrt ro-interne
ifU-"r" r"t i""",iu limfatic, pe cale subcutanatd de la inceput, ganglionii
supraciavrculari (fig. 17.4).
'Tjneori.
metastazele ganglionare axilare apar inainte ca tumora pri-
mitivi sa iie decelatd clinic (prognostic sever)'

(Rotterl
onii vene

ronr

lioni

.momori extern
Fg. CllL tc drtnd:Uliftltc-
';l.L
419
 \

Este d€ refinut ci inv_azia primitivn ganglionari prin eelule libere

emise-de tg-o"_" produce de f3nt-trr-*gril"-r""i-a"re-trieLstazere)
nale. ;egi;:
ganglionare, li rindul tor, emii urt-sr"p:a" ;hi; ii--61*.
fvrgtastaz.ete
care deterrnine grg.eysiuqea
ryai departe a'reopt"alil-
--
rn atara evolufiei regionare Ei periregionarl a monerocitom rlui, este
cuno*cuti evolu{ia.ex.tlarqionaia care fu"t" fi tiiirp,i"* qi reprezinti
generalizarea
_'eoplaziei. se admite .cd invazia ro"!ra- qi-li"iii*iifr
axilari se realizeazi prin doud meeanisrr** frogr".i,ii"i di" -"po6-ap"l"
aproape $i pe cale limfaticdl Evolutia extiar{ionali le raqi p"-;d"
sangvini.
-Meta*tazele
^i" prt9, stern, pot fi: viscerale in plimini, ficat, ovar, sau -Fil:rj-
- criniu, 6in;,- i *r*n," -.t".osroase
. coloana vertebrari,

metastatic osos apar€ radiolqic ca un prognes de cteolizi, ,ru crxrden

sare. -
Diognostic
Diagnostie clinic
Datele statistice ara!5 ci in peste 800/o din eazuri tumora este de_
pistat5-p.err.tru pdma ilatd accid-ental, c{nrd femeia, cu-ocazia toaletei
colpgrale, sesizeazd pnez-e-nla unej tum6ri de sin. A;g"t" p;*Run;;;
exi$eqla unei tirmori suficient de rnari in sin', d";* ;;A;;;d"
nofiu4i! de tumori clinic incipientd. ?otodati s" .onsiaG G*ffi;;i
sctqg de.la
-depistarea acciden-tali a tumorii, pirna-ia'prerentanea ta
pe{ic, este destul d9 Fg",- fapt oare contribtiie ra inuriierea ,diqer,ou:
tieulni qi a tratamentului ades;at. Aceasta s-ar datora,:Tie
.it"te. deficitare, absen{ei cunoEtinfelor elementare G;t eaucali& ae
sa-
rilioiogia
qi patologia glandei precilm gi lipsei Ae cGaj in fafa d;;
probleme yitaJe (frica Tryarte,
de lanceri de interventia et .). '
- ----

semnele de, alarmd sint prezenta unei inici "rriru*ieatl

tum"orl i" .iri, aparifia
secrefi,ei pri'n mamelon, pierderea conturul.ri u] sau re_
traqfia mamelonaiS. ori a pielii, prezenfa,unui nqdul a*it"".-"i""r"i
"*g,rr"f
In- acest sens, fiind instrtiifg, renieia, pr* ."t"p?rpJne se pot des-
eoperi numeroase tumori marnare care sd'beneficieze a" tr"t"d;i
ctce corespunzdlor. Autoexaminarea trebuie. si fie practrcata imeaiattu_ ;;;
p€ menstruatie, lunar. (fig.- 1?.5). La simpta inspeciie ;;egirnii-;;;
se pot constata urmitoarele semne revelatoare'-'asimetrf"
afig.
17.6) datd de prezenfa tumorii.voluminoase, existent" "irril";
desen vaj"ul
"";i

500
 Imh€re
rqi+
Afibete

es*e
muryreninte

ein
pr cale
,,t@e-
F.ocrul
mden-
Ilf. t2.8. Aslmctrla slnllor ln eaneotul mamar. Flg. 17.7. Aspce.t dc conoel matltl ulecnt.

trar accentuat, prezenfa capitonajului tegumentar renelator in zqra in

care este plasatd hrmora atunei cind bolnava ridiei bralele, pierderea
{r& de- paralelismului plicilor cutanante, retracfia mamelonard, eczematizarea ma-
tuIetei rnelonului, prezenla scurgenilor mamelonare (simpla pitare a lenjeriei),
ElsA pnezenla nodulilor de perrneafiie tq,trrnentari, existerrta tumorilor ulcerate
,mnUnall@ae
(fig. 77.7). La palpare trebuie ca examinarea si fie cit mai completd,
fidil tffryuf cdutind posibilitatea existenfei de tumori mamare atit in Blanda cit qi
Ia in sanlul submamar, prelungirea axilard a glandei sau periferia glandei
mngPm- sau suibclavicular. Dacd examinatonil constatd prezen{a unei tumori
tffiqlngia clinic malig,rre intr-un sin, nu trebuie sd uite cd boala neoplazicd poate
unor
fi plurifocaH (atenlie la sinul contnalateral). De as€m€nea, trebuie explo-
raG atent gi regiunea retromamelonari pentru depistarea eventualului
cancer retromamelonar.
ryifia
fF! Semnele clasice de malignitate sint: duritatea tumorii, conturut ne-
l€r
regulat gi difuz, fixarea tumorii i'n parenolrimul glandular, aderen{a la
des- teglmente, retraelia mamelonard gi prezenla adenopatiei palpabile; sint
semne pe baza cirora sepoate stabili diagnostieul de caneer mainar in 60-
trumt
Fs S5ozo din cazuri. Pentru un diagnostic clinic complet este obligatorie exa-
+,r-
lifila4mntre minarea minulioasd a regiunilor axilare (decelarea clinici a adenopaliilor ce
(fic. pot insoli proeesul patologic marnar). Nu trebuie uitat faptul cd er<istd
T0gcu- grupe ganglionare axilare ce pot fi invadate timpuri,u, cum af fi: gan-
giionii virfului axilei, ganglionii vaselor scapulare inferioare. Ganglio-
nii supraclaviculari trebuie ccireet explorali, deoarece de multe ori ei
par indemni dar, palpind cu atenfie unghiul format de muqchiul sterno-
cleidornastoidian qi claviculi, descoperim ganglionul canceros ascuns.
Existd situa{ii eind cancerul de sin debuteazi prin adenopatie axilard
adenopatie revelatorie 0,50107 fapt ce obligd cdutarea atentd a tumorii in
sin fie -clinic, fie paraclinic (neoplasmul pitic de sin). Obligatoriu trebuie
examinali ganglionii controlaterali axilari, cunoscind prinderea acestora
'prin cdi limfatiee incruciEate vicariante (D. Gerota). Trdbuie cunoscut
cd aceste semne clinice ale neoplasmului de sin lipsesc in formele inci-
piente sau in tumorile maligne db volum redus. De obicei, cancerele in-
cipiente sint mobile, pot fi bine conturate, nu infiltreazd iegumentele, nu
dau retraefie mamelonard Ei nu se inso{esc de adenopatie satelit5. In
aceastd fazd de debut in eare cancerul mamar imbrac5 masca clinicd a
tumorilor benigne, numai examenele paraelinice ne pot preciza diagnos-
ticul.

50t
 Simplul examen clinic nu poate fixa diagnosticul cert de malignitate
a unei tumori ,marrutre palpabile, mai ales-de mici dimensiuni. acestc
limite ale metodelor clirnice de diagnostic au determinat elaborarea si
.
perfecfionarea unor metode paraclinice de investigatie care astdzi ocupri
un. loc importamt irn stabilirea diagnosticului preoperator de neoplasrn
mamar.
Diagnostic paraclinic
Exp.lorafirle paraclinice actuale s-au inmul{it, dar valoarea lor este
inegal5, de aceea ne vom' limita la cele care au o importanfa practicd.
Termografia. Lawson este primul autor care in t0so a demonstrat
ci un cancer de sfn constituie un factor de termogenezd care poate fi
inregistrat la nivelul pielii care acoperi tumora. se-bazeazd pe mds;nra'
rea temperaturii tqgumentelor din vecirndtatea tumorii si est- rrtilizatE
atit pentm diag,nosticul precoce cit Ei pentru stabilirea unor criterii pro-
gnostice. se utilizeazd termocuplul, termografia cu infararogii, termovizi-
unea sau termografia dinamicd.
Unii folosesc angiotermogra.fia cu plici impregnate
-afec{iunile cu colesterol
-benigne gi
care .ciau un aspect caracteristic pentru rnaligner
Se gtie insd ci nu toate cancErele sint 'calorigene. Rispunsul termic a}
unei turhori poate fi 'modificat de o serie de -factori individuaii: virsti,i
dimensiunea tumorii, profunzimea tumorii, natura tesuturilor traversate.
Teletermografia dinamicd are ,Ia bazd transformarea cdldurii emise.
citr'e suprafafa pielii in curent electric, apoi in semmal luminos cu aiu-
torul .unor sisteme optice mecanice' gi electrice de inaltd teh,nicitaie":
Astfel, apare pe ecranul de televizi.une (occiloscop) imaginea termograficd
a sinului care poate fi fotografiatd in alb-negru sau color. Metoda permite
inpegistrarea diferentelor de temperatund de 0,2"C la distanfa de I metrtr
Ei mai mult, furnizeazl, o acuratefe de diagnostic intre 80 si 900/0. Acest
procent a fost ameliorat prin testul hipertermiei provocate (imaginat de
I. Chiricu{5) care, prin aport crescut de glucozd la nivelul tumorii (admi-
nistrarea timp de 30 de minute a 500 ml Solu{ie de glucozd 100/e qi
urmdrind variafia termicd tirirp de 180 minute), induce ,exacerbarea
metabolisinului tumoral cu cregterea termogenezei qi implicit o diferen-
fiere mai selectivd a eancerelor situate profund, dotdte cu un metabolism
mal redwisau, .drppotrivd, diferentierea formelor lnalt evolutive de cele
cu malignitate obirynuitd. Adniinistrarea de glucozi in cazurile cu afecti-
uni mamare benigne permite diferen{ierea lor fafd de cancer, in proporfie
d€ 1000 din cazuri, in comparatie ar 800 in procedeele terrnornetrice
uzuale. Tumorile benignb nu rea:fioineazd prin modificdri hipertemice
dupd administrarea de glucozi, pe cind la tumorile malig,ne testul de
glticozi amelioreazd indidele de'diagnostic de la B2,2oyo la S3,Oo7u (araiind
creqteri ale valorilor termice cu peste 4oC).
Mamografia permite sd se^precizeze localizarea, dimensiunile qi struc-
turd formafiunilor tumorale' mamare. Dupd 'unii autori, mamografia
este indispensabil5 diagnosticului.
.'de Mafiogtafia simpld; imaginea radiologicd se prezintd ca un ansamblu
umbre qi transparen{e rezultate din sirmarea diverselor densiti{i ma-
'mare. Prin acest exqmen, pe baza experienfei acum,ulate pind in prezent,
s-aq cristalizat ,criteriilb radiologice: de ,bbnignitate qi de malignitate.
Sindromul radiologic -bedgn se caractetizeazX prin -
bpacitdli n6dulare,
regulate, ovalepoliciclicg omogene, dle intensitate variabild, ,bine Celimi-
,tateunegn ngtqilinial co-r,rturlte: vohrrrrut,radiologrc alropacittigii este
5V2 '
 egal sau usor sup€rior volumului tactil. Uneori, pot fi observate
Acestc citeva calcifieri de.nse, bine vizibile, mie-roealeifieri in cc.ntrtrl srrt la
SI
oeriferia lezlrrnii. Sindrom.ul radioiogic malign i:re catactere directe, pa-
mpa loq nonrc n i c'c .de malignitate $i semne irndirecte.
rylasrn i)i ltrrr s,:mnele diricte amintim:
. tumorali are intotdeauna o densitate creecutd, conturare
- opacitalea
irrsrrficientir, formi neregulati, variind de la aspectul firq neregulat, vi-
zibil 'nuirrai cu lupa, pini la aspectul dinfat, dantel,at, stelat eu'prelungiri
Ir este spiculiforme, orientate preferenfial in direetia canalelor galactofore,'lim-
Fractica. faticelor tegumentelor sau mamelonului. Imaginea stelatd reprezintd ca-
,ffinqwnstrat
rircteristica radiologice a malignititii. De asemenea, micnocalcifierile fine,
pCIate fi dezorcklnate, anarhice, cu aspe,ct foarte particular in ,,praf de sare*, ,'fire
wEf tlll *litlrar d,: nisi1t6, au valoars diagnostied mare, iar prin orientarea lor in di-
ffiitrizatn recfia vase]or limfatice auxiliare, au o valoare prognostic5.
mirtsii pro- Dintre semnele indirecte amintim:
movizi- prezenfa unui halou transparent peritumoral, ,neregulat, care este
-
exprresia afectdrii qi infiltrdrii tesutului adipos;
eclesterol retracfia cuianat5, ingroqarea tegulneltelo_r.prin -infiltrare sau edem'
si. :nalipner -
ldper.rascularizitia, ingrogarea mamelonului, modifiddri'le- stromei, invazia
ten*ic aI' spilitilui retromanrar qi prezenfa ade,nopatiei axilare sint caractere se-
: Tirst*,i clnbrire care intdresc valoarea unui semn direct unic.
trsryersate, Degi aceste semne sint codificate, diagnosticul precoce prin mamogra-
3mise fie este grevat de numeroase rezultate fals-lozitive sau fals-negative
crr aiu- datorate, pe de o parte, lipsei evidente a semnelor patognomonice in can-
&ricitate.' cerul de iin ia debut gi, pe de alti parte, imposibilititii tehnice determi-
.-wqograficd
nate de localizarea perifirici a tumorii (axil[, grilaj costal. $antul sub-
dla permite mamar), regiuni greu accesibile examen-ului radiologic, de sin-ii mari adi-
fu I metnr posi Si de"preze-n1a im4gim,ilor pscleio|gnigne, flecvent lntilnite la fe-
g6E7*. Acest 'tin[rd. ln acest ultim caz, prezen{a unei circulatii colaterale tre-
jfrn"raginat de
meia
(admi- buie sd ne facir atenli asupra posibilitdfii malienitdtii-
Mamoglt tfio coniputeitzata foloseq+"e computerul in .sinteza datelor
10olo Si oblinute nrlnrografic. Aceastd metodi ar avea avantaje fafd de mamogra-
,eracerbarea
o diferen-
fia siinnl;i rare are limite prin faptul-cd:
microcanqerele, exi*ente pe clispu, cu dimensiuni situate sub limita
metabolism -
vizihilitirfii ocularc, n,u se evidenfiaz5;
de cele coilplexitltea morfologiei mamare: (sini glandulari, distrofici etc.)
cu afecti- care- nu permite disocierea coreeti a leziunii;
ilt proporfie ' pot exista imagini mamografice ambigue in prezen{a cirora nici
;smornetrice
hiperternice
egl-m:ii experimbntat radiolog nu se poate pronun{a. Aceste limite
enuntate p,it fi corectate prin mamografia computeri2atS.
re testul de Radioiosfocalttarea sc bazeazi pe capacitatea losforului'radioactiv de
,/6 (aritind u sc fixn rapid si in concentrafie mai mqre pe {esuturile cu' rnultiplicare
gi struc- intensir. Oupi administiarea radioizotopilor, cu cortoruiL'Geiger-Miiller
se depisteazh zonele suspecte din sin. Are dezavantajul ei nu descoperd
mamografia decir irrn.orile superficiale. Rezultatele diagnostieului pozitiv prin aceas-
tii nrctl{ii, clupfl unli autori, ar fi de pinri la 900/0. Cercetdrile Institutului
u-o ansamblu Oncologic din- Clui-Napoca dau rezultate pozitive, intre 40-900/0.
&nsititi ma- Rezonanf a magnetiei nueleari.
in prezent, Este o metodd prin care -se pot pune in, eY:denta--stiri;fizice $ferite
rnalignitate. in carc se gaseqtc molecula de apd din tesiturile studiate..Se iau in con-
nodulare siderare timpii de nelaxqre Tr .- T2 cane dau informafii asupra protonu-
bine delimi- Iui din apd. Asttel, in tumorile'canceroase, Tq are valciri mai mari Cecir
.opacittitii este in tumorile benignei. Rezultatele. acestei metode, in itudiu inci, sint in-
gB
 curqatoar€, dar ele nu ofer6 o certitudine maximl a diagncticului
cerulul de sin. can-
Bementele ctinie gi parac,linice ale diagnosticului de ca,ncer de sin
enumerate mai s"us.aru c6nfere o certitudiir? i".rp"" diagnosti*
oului. Pentrtr stabilirea corduitei terapeutice "6."r"E
e;t; ;bsoGt'necesar- a iu
cu certihrdine natura. afecfiunit. Dov*a- histologicd a-""mfi
sd imp'ne in mod catqoric qvind h vedere "t*U,riii
Lrapeuticr dife:
I::11?F.^t-l f.tp luTrilor benigne sau "ui"ai"""
r"uue"".Aitih, ^aiag"o.u"ir
bropsic devine absol,ut nec€sar.
,nrobe paraclinice cum ar fi q.aiactografia, limfografia, flebogra-
fia {ite
sint de importanfi limitati in anunilte .it,i"uipL*i","Gr".
Diagnosticul anatomo-patologic. Gradul de malignitate.
Astazi se utilizeaze in mod curent punc{ia biopsicd,, biopsia prin
gi biopsia crhir'rgicali pri,n sector&tomie, pifiele' douh ;"iod;
foraj.
foarte corect qi_inteipretate competent pot da rezultate exacte
practicate_
in 90-950/o din cazuri, dar eiise Ei- situeifii '".".rt
"" .lJnl t"
yn rezultat biopsic negativ oru excl,ude- cancerul;
turs-""g;ti"b;
**am.n pozitiv
impgpe intervenfia- ihirlurgicali cu verificare uiop*i"a extemporinee.
.. Biopsia chirurgicald eitenporanee este cea mai bumi riretodd de
diagnostie. 'Eb trebuie executatd prin sectorectomie urmatn de examen
la gheaf"i. Numai in cazurile cer,t- pozitive se va t"oE i" continuare la
opera{ia radicali. In cazurile d,ubioase chirurgrd se limiteazd in
sedinta
oper_atorie respectivi la sectorectomie, execitindu-se
patolog.ic la p_a_rafind. In func{ie de rezultatul "*ime"r'hiil:
acestuia se va decide
in cpntinuare.'Nu este permis si se execute o op"r4ie raaieaH mutilanti
daed nu sjntem siguri de diagnostic. Examenui .itoi"gl" al frotiului
9in secrefia mamelmard (vezi mamela secretantd) nnr aie valoare prac-
ticd.
kamenul minufios anatomo-patologic al piesei extirpate trebuie si
precizeze cnt mai multe detalii r6feriti la gr:adut ae mdigniit" ;hr-
morii, la extensis. tumorii in- glanda mam'ari, ta rnugffiisi -t"s"iii"
pectorale qi mai 'ales la furvazia ganglionilor axilati. tcLte aceste date
slnt neoesare in vederea stabilirii indicatiei terapeutice corecte si a
prognosticului.
' -Cril"riid de clasificare anatomo.patologici
a neoplaziilor mamare
p?Sry sint multiple, {ar majoritatea-autori"ror c."i"-
lui fnternafional O. M. S. pe care o redirn in continuare "efi'' "ii"iricarea
1. careinom.ui inrtraductdl se intilnegte in 4oy, din cancerele m€rmare,
are uneorl dimensiuni apreciabile dar intereseazi ioarte rar pielea. fVficrosl
fPic, p ca1a9t9rizeaz6. prin aspeetul canalelor galactolore care sint des-
tinse de celulele tumorale,. 4glirnlti,"d. lumene-glandulaie sau por{iuni
gompmente cauralare _celulare evidente. Fyeevent, se lntilnesc
jocarg de necrozd si 9u- 3tipii pe secfiune ca-itructura
-carcificfri.
branei bazale este de m.ulle o-ri ingrogatd "" "o"titahiperplazie dernem_
printr-o' fibre
colagene $i elastice dar intacti. In acest stidiu metasL;dte
si prognosticul favorabil- Ruperea membranei 6";;l;-"""i"rg"irtL"i"""tip
nr:alignitatea formelor obiqnuite de cancer mamar. ""Lrt"i
2- Carcinomul robztiar rar la persoane mai tinere
:5 :itiva iocuii din apropierea _apere Ei interesea:
6reolei. Acg5lia sint miri{i ae,vori:m prt
-rnitozele
hiper-s;:ii :cl irlare carc umplu lumenul; sint'rnai
dui' ei:=':le :e:r-i;,r;'l: pulin cvidente. Aceastd for.mA iopr"ii"tii"u*"rlur" p""L-lii
cence**e: slarlal surprins intr-un stadiir precoce, ur" ,* prognoitic
ma!
504
 favorabil (decit al formelor obiqnuite de.cancer),\
dar necesiti urastecto-
GG. mie radicalS.
,db 3.. Carcinomul ppdlar €ste o fqrmi rare care ap:rne la femei intre
dD {0 li 60 de ani; slocalizeazi de obicei central, are &me'nsitini de multe
ori apreciabile, daf metastazele axilane sint rare. Microscopic apare sub
a$i formd de papile intracanaliculpre tipice cu zone de invazie- Aceastd struc-
turd sugereazd o malignizate a papilomul,ui intraductal.
@ 4. Carcinornul nodular se irntilnegte la femei sub 50 de ani; simuleazS.
prin dimensiuni mari gi delimitare netd, 'aparent incapsulath, aspectul
unui adenofibrom. Micrccopic este format di,n placarde'mari de colule
ffill\f,hilgra-
cu dimensiuni destul de uniforme, dar cu ,numeroase mitoze qi zone de
necrozd. In jurul acestor placarde se constati abundente infiltrate limfo-
ide, precum ;i delimitarea tumorii printr-o zoni de tesut coniunctiv, am-
bele aspecte fiind considerate o expresie a rezistenfei active a organismu-
I[rD tui. Are o evolufie relativ benignd, tumorile sub 5 cm metastazind rar.
ffide 5. Careinornul mucipor intilnit la femei in virsti (in general peste
rtrrt€ 60 de ani) sub forma unei tumori de consistentd moale, aparent elasticS.
prezintd pe secfiun€ ,un &Sp€ct gelatinos. Microscopic este format din
pcftiv miei placarde sau lumene de celule tumorale firi atipii exprimate, plu-
tind irntr-o masi abundenti de mucus. Are un prognostic favorabil, me-
& tastazind rar.
rFrllllprl 6. Carcinonrut riUrifonn sau adetwid, chistic, for45 foarte rarX de
Ie turnori malignd mamard, cu localizare predilecti retromsmelonarX, M'i-
{Edto*a eroscopic se ionstatd lumene glandulare chistice ce amintesc carcinoamele
hfisb adenoide ehistice. ale glandelor salivare. Metastaze'le sfnt inexi.stente
m dceide sau excepfionale.
-4frilr*e
Mtului 7. Carcinomut paoimentgs este de asemenea o raritate, prez.entind
IEZICL
ione cle metaplazie pavirnenta.ri. Tumora pleacd din cpiteliul canalelor
galactofore guti fogmd de placarde de celule pavirnentoase ce formeaTE
,ffim$mfu sn perle epiteliale. _
r[ tu- 8. Carpinomul inflamator sau mastita carcinonratoasi, cea mai gravE
:ffi **niile lormd de ceurc€r, se intllnegte destul de rar in forma sa caracteristicd
date asoeiat cu fenomene inflamatorii (edem, roEeali). Microscopic apare ca
sia o formi nedifere'nfiati de cancer mamar, ctr aspecte constante de invazie
lim'faticl gi vasculari. Interesarea valelor subcutanate qi hiperernia Plexu-
Mfro*mrri€) lui subpapilar sint responsabile in primul rind de fenomenele inflama-
6du- torii cutanate. Metastazele axilare, ca Ei in alte grupe garrglionare sau
in alte organe, reprezintii o regulS, fdri sd se cunoascl explicalla exact[
iltllfwlrFt€, t
ffirrc- 1T":Ef#tillj;r reprezintE o rormi rarr qi particularii de concer ma-
ffi@fi des- mar, ce se manifestd printr-o leziune descuamativi ulcerativir a mamelo-
Foffiuni nului. Microscopic se constatd prezenfa la nivelul epiteliului n]an'l(rlonlr
mwntlnesc
;i areolar a unor grimezi de eelule mari cu citoplasma vacuolard qi
nuclei atipici, celulele Paget, care r€prezinti i'nvazia nramelonului de
tu'|lFm-
fibre citre un careinom subiacent, plecat de obicei din canalele' galac-tofore
mr:Iuse principale.
rur'dfmi tip

nrmnlmresga: ln ce privegte apresisrea histologici a malignitilii cancr:relor mamaFe,

prin foarte practicatS apare schema lui Ackerman (1914) care integreaza gi
mumileeroase fornrele speciale de cancer r nnar intr-o scgrd bazat5 pe stadializarea lui
1lroi.babil Hultboiln Ei Tomber (f960):
rnar
505
 Tipul -1, nemetastazant, ,nei.nvaziv, inel.ude carcinomul
-licular, intracana-
- papilar qi lobular. in care invazia stromei este excturii a;';;
examen hibtologic amAnun[it.
rr, rar metastazant, todeauna invaziv, cuprinde careinomul
- Tipul
mqcrpqr extracelular, crarcinomul medular cu infilirafie limfoidi
mele bine difenenfiate de adernocarcinom. . ;i ror_
Tipul lil, moderat _metastazant, totdea,uma invaziv este reprezentat de
adenocarcinom.ul cu diferenfiere moderatd, de formele furfazive intra_
ductale qi tumorile oare nu fac parte din tipurile I, II-
'tiwl rv,- foarte metastazant, totdeauna invaziv, este constituit de
^
forrnele..nedifere$-i1t9,. li;xite de aranjament glandular sau tulrniar si
de reacfie irnterstitiald inflamatorie, ca gi de toa"te tipurite in care existi
fenornene certe de invazie vasculard.
cu toate acestea, eel mai important criteriu prognostic in .ancenrl
mamar ramine p-rezerrfa^ sau lipla --g1a5taz.ilar'gangtionare. p;J;;i;
metastazefor ganglignare in gangiionii din virful a*Tt"i?ata p"og"oil
tic
-grar'. Asocierea aden-opatiei rnetastatice cu tipul histologic"" de
nediferen{iat are aceea,qi semnifica{iti prognosticd severi. "irr"er
Di;ignosticul stadial
Examenul clinic, in afara semnelor menfionate, trebuie sd .stabileascd
cu exactitate, pg b-a4. u19r criterii, caracterele tumorii primitive (.f,r,
ale ganglionilor limfatici fiV), qi ale metastazelor (M).
Tumora primitivi es-te apreciati dupi dimensiunile sale; tot prin exq-
men elinic qi m-amografic putem aprecia interesarea tegumenteior sa,u b
structur:ilor subiacente. Dimensiunea tumorii (talia; caie se va raporta
in cerir:imetli, poate fi- mdsuratE clinic eu compasul iau pe cliseul de ma-
mogi'afie (situa{ie'preferatA). Localizarea tumorii in sin irebuie raportaia
dar nu se va {ine sealna in clasificare.
Adenopa{ia regionald cuprinde ganglionii axilari, supraelaviculari' .si
retroclaviculari. Biopsia gangtionilor marnari interni nu trebuie sr in-
fluen{eze iriscrierea tumorii in categoria cliiiicd fixatd prin eramenul
clinic.
Gradul histologic de maiignitate al tumorii'va trebui si fie noktt
(atunci cirrd elte cunoscut), dar nu va modifiqa 'clasificarea clinici oCarti
--
fixatd.
claslficirea clinic5 nu poate fi mcrlificatd, ulterior fixirii ei pe baza
examc::elor clinice Ei-mamogr;rfiee, Dacr avem postoperatori clatc histo-
logir-'e despre-starea- gahglioniror rimfatici regionbli, se vo_" adduga datble
l:.categoria de-N fixate dupir cum urmeazai N- pentru Eanglionii girsiii
rni-r-oscopic neinvada{i, sau.Ni---pentru ganglionii micr&copic i".,rijnfi;'
dar in nici u.n caz nu se va modiiica stadializarea fixati ciinic prcopJai
tor.
clasiiicare T. N, IlI. a cancerelor sinului (dupi I. chiricuti)
T : tunrcra primitivi
TfS : epitelicm preinvaziv (epiteliom in situ) flr6 infiltrafia intracana-
licular[, sau maladia'Paget a marncicnului filrd tumori. det-c-
iabilS.
licra t. ua caz de maladie Paget cscciat c:r o txmr:rii tlicelabili va fi tt:sl-
F.'+ dElit dimensiunea tu:aorii.

s
 funa- Tr, =: llu sc deceieazS, nici o turnorl in sinul respectiv'
&un Tr : tur$orl cu dimensiuni sub 2 crn in cel mai mare {ibmetru al
siu (vezi nota l).
mmrfocstut Tta : fSri fixare la fascia pectorall subiacentb sau la mugchi.
g for- Trb = cu fixare la fascia pectorall subiacenti sau la mugchi.
T2 : tuinora intre 2-5 cm in cel mai mare diametru al siu (vezi nota l).
intra-
de f"n : firi fixare la fascia pectorali subiacenti sau la mugchiul pectoral-
Trb : cu fixare' la fascia pcctorall subiacbnti sau la mugchiul pectoral.
de T, : tumorl mai maie de 5 cm irr diametrul siu cel mai mare (vezi
fr@ru;;r si nota l).
m esistii Tsd - fhr6, fixare la lascia pector4l6 subiacent[ sau la mugchi.
Ttb - cu fixare la fascia pectorali subiacenti sau la muqchi'
ffim a"mcerul
Reen{a N ().1. .{ ?. Atragerea pietii spre tumorii (nu insl infiltrarea neoplazici certi a
F€nos- piclii), ca s;i retracfia mamelonutui, ca gi alte nrodificdri cutanate, exceptate de cele
& cryrcer n()tate ta cateqoria Trb, lntfi inti.lnite ir fi, f" sau ?r, firl ca prin existenla lor s6
afectezc clasificarea.

T4 : trirnori, indiferent de talia sa, c-u extindere directi la peretele tora-

ffiscd cit' sau cu infiltrarea neoplazicl a pielii.'
N()'f .l 3. Peretele toracic cuprinde coa;tele. mugchii intercostaligimugchiul'mare
f*r exa- tlinfat <lrci lxretele toracic nri cuptirrrle mugchiul mare pectoral'
satl a
un'ffi rapmta
de nna-
T4a:7. cu fixare la peretele toracic.
raportatl -: To semnc certe de infiltrare cancc-roasa a t.r'gumentelor : edem,
T4h
"rt
iirfittrare4 sau ulcerarea. pielii la nivelul sinului (inclusiv ,,go?ia
dc portocal6") sau nodulii cutanafi satelifi, limitali la acelagi sin
ir T;c : cxistenta unei tumori cu toatc caracterele, atit ale tumorii Toa
s,il in-
samenul cit ;i alc tumorii ?nl'.
N : aderroPatiile rcgionale.
fie notert N,, : lru s: palpeazi adenopaiii axilare. hotnolaterale.
oCati Nr : adcrropatii axilare homolatcrale tnollile.
tr'rd - galtglioni considerali la cxarnerrul clinic ca rreliincl invadali carr-
d pe bazei ccros.
daGe histo- NrD : ganqlioni considerafi la examenul clinic ca fiind invadafi.
datble : adenopatii axilare honrolaterale fixate in bloc sau fixate in alte
elsiii ^t orgarre (pieJe, peretc toracic, pachet neurovascular'al axilei).
invada!'i,
prcopera- N, : adenopatii suptaclaviculare sau retroclaviculare homolaterale sau
cdcrn al brafului.

!(OTA {. Iirlemul trrafului poalc fi cauzat.<lc o obstnrclie lirnfaticir; in acest

caz gangliouii pot sl nu fie palpabili.
ffiacana-
trumi det-c- M .: metastaze la distanfI.
M ro : flri semne clinice de mctastaz.e la distanfb
rr fi nl:n;l- X4, : mctastaze distanli sau invadarea piclii in zone ce depltesc
^la
rcgiunea sinului.

507
 Grup&l pc stedll eltulec

Stailiul I
Tu . : No sau N1a
Tto . . lfo s:tu N1a
Stailiul' II
To N,,
Tu . Nro Mo
Tro . Nra
Tz. . No sau Nrr Sou Nrr
Tu . . 1 No. Sou N1a Sau N1;
Stailist III
Oricare I, sau T, . . . cu N, sau Nu
Oricare Tr sau ?. . . . cu oricare N
Stciliul IV
Oricare T, cu oricare N gi cu M,

Dupd cum rezult5, sistemul T.N.M., adevdratd ,,stenogramd pentru

inregistrarea extensiei clinice a tumorilors (P. Denoix), permite affit
consernnarea statusului clinic al bolii eit qi incadrarea bolnavilor in ca-
tegorii similare in ce priveqte extinderea bolii (stadializarea).
S-a obiectat elasifieafiei T.N.M. (ca de altfel oricdrei clasificafii) cd sint
prea pufine cele 4 stadii pentru a putea cuprinde complexitatea clinici
atit de variatS" cum sint leziunile canc€rului de sin.
Frof. P. Denoix aduce in apirare eontraargumentul, in cazul cance-
rului de sin previzut ctt 4 categorii de f, 3 categorii de N qi 2 categorii
de M, cd se pot face 32 de combinafii posibile (fdri si mai addugim n(F
ta{iite in minus gi plus), fapt ce poate include de fapt intreaga gam5
largi a leziunilor sinului.
Sistemul T:N.M. este in prezent admis in toate statele membre ale
O. M. S.; el devine obligatoriu pentru medicii acestor state, urmind ca
periodic sd se ia in coniiderare observafiile aduse qi sd se perfecfioneze
clasificare (fig. 17.8).

Forme glinice
Criteriile,de apreciere ale diagnosticului stadial, ca qi incadrarea sta-
dial6 expus5 reprezintE un ghid necesar portru stabilirea indicatiilor
terapeutice $i urmirirea rezultatelc. I,n practici trebuie sd finem seama
de unele particularitiigi biologice ale bolnavelor ca qi de caracterul evo-
lutiv al unor caneere, ac€stea conducindu-ne la individualizarea unor
fome clinice, a eiror valoare practici este de neeontestat.
Boala Paget a sinului
Boala Paget a sirnului este o formi particulard a neoplasmului epite-
lial mamar; afectiunea se intilneqte destul de rar, frewenta ei fiind"in
dfferite statistici de l-4oh din totalul carcinoamelor mamare.
Incidenta maxirnd a bolii se afli intre 40 9i 60 de ani. Excepfional de
rar s-au citat cazuri de boalS Paget a sinului la sexul masculin, la care
ennolutia slisctirmii este extrem de maligni Si rapidd.

5(f,
 CATEGORIILE T
Mo

}il) !il ueleoil pA€ET nsocr.cri

Tis cu o ruu oRA oeeeugu-A
EsrE clAsrrcnrA ilrpi
Tis Tis DlAI'TETRELE ruuonil
Epiteliomo-in situ" Bmb toqet fdr6
{preinvoz iv ) tumord -decetobild

pentru
r. ll)
Wmite a6t Nu se deeeleozd
ln ea- nici o tumord tn s?n
ci sint
clinici.
€rlc€-
q5r.rml
$ catqorii
nO-
gamE
tt.rr))\\)
I.o
'T cutJLn.ftr|
f
IIb ))}b
T1b
-=Tr,l
il!- Tr b
Tgu 6Zcn-r.u. Tcu 6t2cmcu fiu tr2cm,cu
ixore lo fcscia l ixore_ E Fsch otrqerec pieter i.E[r6'ai-.i"
"' sou muschiul muschrutut spretumoid{dormomelbriulur
mmbre ale peclorol' Pectorol for6 rnfttrotro
- wmind ea ngoplgzicd 6
plet tr I

r2v*n))il)
Tg
)}tI)
lb
|)}b-
tb
]il) Trb
"''nrfficatiilor Tcu glJ-scnfdrd tc,ilz-scncu rtugl$cm Tcu l?&,m.
seama
f ixore b foscio f ixore b tpect. cu btroctio - cu retroetio
evo- sou muschiul
unor sou lcm.p'ect. pielii f6i6 momelondlui
pectorol inf iltroreo ei

ng. t7.& elactflmrca Trlr a ncoplrraclor d6 rh, propul d! u.r.cG h rlitl (e,,b, a, d, cl
epite-
* fiiind-in
de
la care
 Q5cm )
$il
Tro
)\) )\) Trb Trb
$\!?1i b
T cu f>Scm fi:t T cu dr5cm s'r ,lrr.ri C:ljgr"i€o illtte';r;fi,oo
tixofe is fosc io- f r xore lo fcsc:c f r:o1ir.!;, ;: gie,i aeinoctio
sou rn.pectorol sou m.pecl0.c' ;i"l
-r.

ilii.trgres.
i'FLp;.. z'ccrg,el
:.:-'.:.:--i

*h-::3rfH
o
sio directd +
procesului con- llO
ceros lo perele. Ar,ce t cu tixcre
le torocic scu ic pcrctele torccic
p rele

)\b )$)
Tqb Tqb
)r
T,,b
0rice T cu 0rrce Trs Orice T cu
rnf rlt ro t'o urcerot t
io noduli de
- ---
neoplo2ic6 pteln oermeotie
o tegumen- limitoliito
te lor zOnO SlnU-
ospect coo.;o- ,lui respec-
de porlocol6') tiv

h) Tt9= corespunde io [o+Tab

 Nu se polpeozd,
Ng odenopotie
homolote rot6

Adenopotie
;Jf"^,,
-consrderotr
t,"7
\
clinic nerirvodoti I I
/
N1 homoloterold -/
mobild \.*1R",,
consideroti
\i,i
\
clinic i4y'odor, \
/
(

Adenopotib oxilord
!t
J(
iromoloterolo fixoto
in bloc sou to \rl
olte orgcne
Adenopoti e
supiotrcvi-culord /-, )
sou retroclcv icu-/ ' Y \
.N:13',od[]:L*"'W,+
L \.\
'.tr
ll0TA: F-demirl t ratulur pooie fi cbuzqt de o obstruct ie o
irrnfoticel or. lrr ocest coz. gongfionii nu pot fi polpd!i

5ll
 -\rt/
J $)
Ts
}[)
lio
\o# No
Ts N6 l4s
To NpMo
!o Ne Mo
=
o *\-
Ms
Ib No Mo
F lD$) lt> Fq IbNo Mo
a IU Trb T1b Nto !b \o M6

l
l

i
[]b
Ts Tro
p{
-\.-r

Nrb
To l$bl'40
h \bMo
Ib \bMo
l ,
l

Jft
$ilbD
I

ol I T:b Trb Trb Mo

<j v t/ '[o
FI
I

-\,r,/ No Mo
al
v{ v{
I
}p ItFMo
I

Ng
F $bMo
sou Nro .i

il)$ilb$) \JA trb No Mo

TzO T2b Tz b
ifzo !b \oMs
\rrl
scu Nrb
I

!b N1bM6
 F

t_
I l(o sou b) cti
ffi ft{n i,h
v r./ w \-r" I or iccre din
ffi lfut'f" [cotegcriileNl4
m& Ft, t$))$)}t)}}) \u,{ \"q t.,.
l4b,b sou"clcu
oricore din
l

I : t-l \
quq url . \, (,/ \./. (-/ cotegoriiie$4l"tr
J
ffiE{^ v"l
Wq" M;l fO \rq\,*/\u..rri riccre T
cu Nal'1o
oricore T
Mo tr.r N3Mo
F-
a NOTA: ,
M.q= f dr6
'

qto te% sernne cli -

:

Tp htbF,to nice de me-

'FlFMo tcstozore
H} }hb H} to distsntd

NOTA:
lrLmetcsiczu-
F hhMo
J
nn aistontd
sou invod&r"e
b l\Ftto 3 preilr tn zone

F hlbl4' 6 ORICARE T ?i oRrcARE Mr ce depdgesc

reoruneo
stn"ului

trO No Mo a
i-"..

Eb
^{oMo
FNlbMo

aj - Chirurgic 5r3
 Procesul proliferatrv primar s€ pare c5 are pr:nctul de plecare la ni-
vel.ul epiteliului canalelor galactofore subiacente mamelonului.
Din punct de vedere anatomo-clinic afeetiunea se caraeterizeazd prin
doud tipuri distincte de leziuni:
a) Mamelonare in straturile epiderni:ului se afld izolate sau gru-
patc'celule Paget, -eelule neoplazice caracterj-qtice. Acgstea sint insotite
{e un infiltrat limfoplasmocitar qi edcm loea]izat in dermul'subiacent'
Clinic, ac€st tablou histopatrologie, de cele mai multe ori corespunde
irnel emziuni eczematiforme, care evolueazd lent eentrifug, firi tendinfA
la cicatrlzare,.spre ulcerare gi retracfia marnelonului.
b) Un epiieiiom de tip galactoforic, dezvoltat in lungul canalelor ga-
lactoiore, alit in spatele mamelonului cit qi in proftrn2imea glandei.
Attatomapatologic boala Paget se-poate manifestr sub trei aspeete:
1). tioata Paget cu lbealizarea proc€sului proliferativ in zona externd
a canalelor galactofore, asociatd cu un carqino:n intraductal, intra-
sau submamelonar;
2) boata Pagdt ea parte a unui carcinom intraduetal, de regul5 come-
docarcinom, fEri formarea unei tumori dgcelabile clinic;,
3) boala Paget ca parte a unui careinom drretaL invaziv, cu tumori
elinic evidenti.
Pe lingd acesfe forme tipibe, se pot gdsi uneori modificiri caracteris-
tice afec{iunii numai la examenul histopatologic.
Afectiunea este caractefizat| microscopic de prezenta,'la niveJul epi-
teliului cutanat'al rnamelonului, a celulelor Paget. Acestea sint celule
de talie mare, de formd rotund-ovalardn eu citoplasmd clari, vacuolard
gi nuclei mari tartricromatici; celulele Paget ?par izolatq sau grupate in
lpit*ti,uf mamelonar. ln stadiul initia{ de infiltralie dermicd, aceste ce-
lriie se gEsese de obicei izolate in porfiunea bazali d epidermului, dar pe
mi-suri
-ce invazia epidermici se intens-ifici, ele formeazd grupuri celu-
lare uneori chiar suL formi de acini. ln faza de eroziune mamelonar5,
epidermul este intens invadat de celulele Paget qi este acoperit cu un
strat de fibrin6.
"- i,td;.'il'iiremelonului procesul proliferativ prezinti earacteristicile
morfologice ale carcinomului intratluekrl sar,t invazlv.
Histeiqeneza aeestei boli a suseitat multe eontroverse. La inceput boa-
la a fo.st'eonsideratd dirkeratozd cpidermlcS cu potenlial de nltrlignizare.
A.ceasti teorie este astSzi practic abanconatS. Cercetdrile recente au
ardtat ci originea proeesului proliferativ malign este situati i'n epiteliul
eana1elorgalaetofore,deundeseextindeinvadindepidermul'
Tinind .srlirma de acecte considerent€, C). M..S. a 'precizat in anul 1981
ci boala Paget trebuie elasati atit ca boali Paget, eit si dupii tipul elr-
einornului subiacent.
'Simptomatologie. Semnelc cliniee de debrit alc: bolii faget sint dc
cbieei subiective. Bolnave nernarel aparilia unui prr.frit diseret, a unei
senzafii de arsurd, sau inlepituri la ni'"'elul mamekrnul'-ii. Ivtai ?ar, apare
o sclrrgere patolegici seroasi sau sangvinoienti prin nnamelon. Uneori.
deseoperirea unei formatiuni' tumorale la nivelul sinultd, reprezintd
primul sernm el bolii.. Frecvent, pacierntele observd o picitur5 bruni pe
lenjerie sau aparifia u'nei eruste la nivelul marhelonului sau a unui pla-
ea-rd eczematoid roqu-lucics (vezi plan.5a IV, fie. 2).
Eroziunea deseori se acoperE de o crust|. mai ales.dupi ce a fost
tratati or unguente. Dupd ciieva zile sau sipt6mini crrista dste maceratA

514
 9i leziunea secreti din nou. Intinderea leziunii este foarte lentd, cuprin-
m@ zind treptat main€lonul, in lu,ni de zile. Eroziunea nu este in ioate ca-
,,ytit".cir_cul9i, p|lind avea qi forma unei fisuri, ale cirei r*gi"i,-"irra
[[- gfqt -departate, evideur{iazd 'un aspect granulomatos, rogu-apri4s, carac-
teristic.
mu- In perioada de stare a bolii, la simpla inspecfie a sinului leziunea
prezint6 citwa aspecte caracteristice:
.;- dupd ce a fost infiltrat mamelqnul in intregime, sint invadate
epiderlnul -areolar gi, in sfirqit, pielea di,n .jur, clinil remarcindu-se un
qJ"gTd gitgqltos, crustos qi scuamos. Limiteie lui ii'nl ,"t"":it"
gi {es mdrginit€ de 'un burelet ridicat din vecinitate, inconjurqt
""t", de "un
rind de scuame. Placardur se aco_perd de cruste e""tciri1ii. b"pt
decapane supralafa este roqie, strilucitoare, cu un "i"lEi
aspect liniar,.'pigme'n-
tat sau cicahiceal;
, -;. palparea deceleazd o infiltrare discretd, papiracee, ,,in carte de
fiffia- vjzitS( cind leziunile evolueazd de mult timp. iJnedri, datoritd leziunilor
99 .g"3t"j, sec-urndare unui prurit intens,'se accentueale aspectul ;;;;;:
@- toid,al placardului;
leziueea poate evolua keratozic sau cu aparifia de veritabile ul-
lliltnmlm'qi
-- _F E rsq neregulate. Bureletul perifeiic poate prezenta nere-
"qatii
gularitiili, uneorl gingerind usor sau dezvoltind tbtangi6ctazii, dar in
totalitdte riminind bine detimitat,
Eseltiale .pentru. clinieie,n gste sesizarea citorva caractere semiotice:
+. de la debut afec{iunea intereseazi mamelonul;
€pi-
r,elule
'- Ieiiunea este unilaterald;
'Mare . . - .!oala:-are o e-volufie crnonicS, progresivd, rebeld li tratamentele
obignuite aplicate.
Exa.menul glandei mamare trebuie ficut sistematic, cu multi minu:
iffi c€-
fiozitate. Clutarea _unei tumori profurde la nivelul ri'not.ti
lttupe ;blie"-
torie. Se ceiceteazd ""te
cu atentie prezenla aaenopaUei-;;t6;"1i7";[-il-
elu- furaclayrculare.
Haagensen a gisit, la 58,804 dintre bolnavele eu boald paget, o tumori
CEI UN palpab!'ld la nivelu.l similui.
isticile Pxistd un.alt^grup de bolnave la eare boala se manifestd printr-o'tu-
gori mamarS, fdri a prezenta clinic leziunile caracteristic-e localizaie
boa-
la nivelul mamelonrrlui. liagnosticul de boald paget este precizat'in
urma ixameqlrlrri-,histop_atpl"g"iq la care se remarci"invazia e'piaermutui
mamelo_nar de citrg celulels Paget qi sediul juxtamamelonar
au ,al ne-gplaziei. Dakerty si Harring'tbn oxumesc eanalar,
efiteli-ul - aceasti fbrina boaia n"g;t
iifr*
.,preclinic5"
,um.md I98l Forme clinice. se descriu trei forme elinice de boali paget a sinului:
tlti-s@rrl crr- l. h'onna loyli*td clinie ra nioelur mamelonului gi areolei, dar Ia
care examenul histopatologic eviden{iq'.d o proliferare'neoplazici ta ni-
velu'l canalelor galaciofore Juxtamamelonare.
sfoit de
a unei 2. Foqma clinici in care, aleturi de leziunile marnelonane si ar.eolare-
nilr- apare examenul clinic deceleazd o torm@i.une httnorald in profuizin;;;;;;;Ji:
Uneori. ,3. Forma clinici tumoralS,- la care examenul clinic nu reugegte si
rArezinte stabileasci o cointenesare patologici a regiunii mamelonare, dar'ri care
kluni pe exlmenul anatomepatglogic pune ln evidenta inoazto epdd.ermuJui ns-
a nmui pla- nelona'..de ctrti.e celrrlele Paget.
Ex$orare raflioLogici.. sint considerate caraoteristice peatru boala
es a fost Paget microcalciiicdrile mamebnJre qi *"i pe cli5e'l ra-
mngati
i "6;;i;
5r5
diologic de ansamblu, aceste calcific6ri apar pe film net localizate la
mamelon Ele sint mai mult lineare decit punctiforme. Daci bdnuim pnin
palpare o farmaliune tumorald, Iocalizatd, de obicei in spatele mamelonului,
mamografia p@te confirma existenta procesului proliferativ gi-i poate
preciza caracterele. f,)e obicei este vorba de o opacitate de dimensiuni
reduse, de ciliva milimetri, care apare fin neregulati in contururile sal.
Sediul de predilectie este la .1-2 cm in spatele mamelonului. Ea este
legati adesea de mamelgn printr-un traiect opae, qi poate con{ini
unele microcalcificiri. Negativitatea examenului radiologic nu reprezintd
un argument impotriva naturii maligne a afectiunii
Diagnostic. Diagnastiatt pozitits este evoeat clinic de prezenfa unui
placard" eczematoid al mamelonului, unilateral, bine delimitat qi adesea
incor.rjurat dq un burelet, cu o evolutie lenti qi progresivi.
Diagnosticul clinic de boali Paget a sinului trebuie confirmat printr-o
biopsie a mamelonului. Daci este palpabild concomitent o tumo'ri Ia
nivelul . sinului, conduita va fi aceeaEi ca in oriee neoplasm mamar.
Boala Paget este forma de neoplasm mamar cea mai ugor de diagnosti-
cat pentru c5. spre deosebire de celelalte carrcere de si'n, boala Paget nu
este nici ,,tdcutds +i nici ,,furvizibilis. Totuqi diagnosticul este de multe
ori "erqndt qi tratar4entul adeevat mult timp amiqrat. Motivul principal
al acestei intirzieri in stabilirea diagnosticului s-ar datora faptului ci
probabil este dificil, atit penbu pacient cit qi pentru medic, si realizeze
ci o leziune atit de ,,rieinsemnati. aparent poate fi manifestarea unei
boli atit de grave. Dacd asest fapt este intr-un fel sc'uzabil pentru pacient,
nu este permis medicului qi denotS.o educafie medicald. incompleG. Ca
reguH general5 s-a impus ideea ci orice erupfie eczematiformi a ma-
melonului ;i areolei. limitati qi unilaterali, trebuie consideratd o boaldr
Paget; pini Ia p-roba c{mtrarie; binuiala clinicd irebuie si fie confiimatl
sau infiimaGi prin biopsia mamelonului.
fr,ognostic iliferpnlinl. Boala Paget a sinului este confundati de multe
ori cu numeroase boli cutanate ale tegumentelor areolGmamelonare ca:
Eczema mamelonului. care apare mai ales la femeia insircinati
sau- ir perioada de aldptare, este bilaterali, pruriginoasd, cu contururi
nereg.ulate.
Fisurile mamelonare de aliptare.
- Psoniazisul areolei
- Dermatita seboreici.
--- Epiteliomul bazocelular pagetoid, care nu este centrat pe mame-
lon" ci este paramamelonar qi este sediul perlelor epiteliomatoase peri-
ferice caracteristice.
Papilomatoza benignd a mamelonului.
- Syringocystbdenomul papilifer ce se dezvolti din glandele'apocrine
ale -areolei matnare.
Ca indicafie general5, se admite cd leziunea, care afecteazd areola
gi/sau pielea adiacent6, l5sind mamelonul intact, nu 'este boald Paget.
Afectiunile inflamatorii au evolufie rapidi, centrifug5, in timp ce boala
Pqet evolueazd lent, in luni de zile. Diagnosticul de certitudine este sta-
bifit ile biopsla mamelonard. Bigpsia. prin puncfie ,nu este irn general re-
ornsrdatri. Se va rec ge la biopsia chirurgieald sub anestezie adecvatd.
Gtodiagnosticut pnhr pielevare pe lamd a serozitifii gi/sau a scurgerilor
patologiee de la nivelul mamelonului, a fost propus. Dupd recoltarea ,prin
apciSe sau prin grataj a materialului patologic, frotiurile, in numdr

516
 runn , de cinci-gase se vor colora cu metoda May-Gr0nwald-Giemsa, iar iirtele
*
e[ dupd metoda Papanicolau.
'citodiagnostiiul
dd, , poate pune in evidcn{5 celule care prezintd
- ,semne
lg$ {g lnaligmtate- Iorterpretarea este' insi adesea dificile, celulele paget
rd@fi fiind rareori identificate Citodiagnosticul nu inlocuieqte examenul hts6-
h rail- Jogic aI leziunii, biopsia fiind obligatorie pentru diagnostic.
* Irvolufie f- :.rognostic. Evoltilia spontani a bolii paget nu diferi de
{@ffie cea a neoplasmelor de sin ln general. Neglijatd, 'lezir:orea cutanati se ,
, .lntinde lHnt in ,,patA de ulei*, apar metastazb ganglionare Ei viscerale
(pl5nfn, fi.cat, oase, encefal etc.) qi in cifiva ani pacienta decedeazd.
, lentru prognosticul bolii Paget trat4te, se pare ci forma climicd a
afec{iu'nii joacii un rol esenfial..In eazurile la earc elinic este prezentd
doAr Ieziqnee mamelonard, indrtele de supravie{uire e mult mai bun.
. Cind, aliituri de leziunea cutanatd, clinic si de_qeleazi gi o tumori. pal-
Babii6, indicele de supraviefuire este aseminitor celorlalte neoplasme
ae sin.
In concluzie, se pare cii elementele esenliale in aprecierga prog,nostt-
bolii Page! ar fi prezenta sau 3bs9r1{a turnorii palpabile la nivelul
c^tqgj
nu sindui gi prezenfa metastazelor ganghonare.
Mtp Tratamenl Dacd fiziopatologic se admite cd boala Paget est'e un neo- l
plasin particular epitelial mamab al cSrui punct de irlecare est'e polul
ca '.e,xtern al canalelor galactofore Si ci evolueazd atit spre epidermu,l ma-
fitelonar, cit qi ln profunzimea glandei, de-a lungul sistemului canalicu-
@€1 lar,'tratamentul trebuie sd fie aceleagi ca qi penlru celelalte neoplasme
,de.sinl'Nu existE nici un argumeort logic in fayoaiea exciziei locile sau.
ga iradierii leziunii mamelonare. ehiar mairectomia simpli esJe insuficientd'
& M:F , pentru cd.lasi pe loc posibilele metastaze axilare,'b frecvent in
,m' htril evolugia bolii (370 dupa Haagensen). Singura interven{ie "Ou"
logicii, eu in-
tenfie de radlcalitate oncologic5, este operafia Halsted. ca 9i in celelal-
!e neoplasme de sin, qi in boala faget tratamentul este complex gi se '
rnnrlte rc$ldrtc€ dupd aceleqkcriterii oncologice.
fll: : Mastitele
acutd carcinomatoase
' sirit formele bele gnai grave
de cancer m€rmar; .deoarece evolueazfi
sub'mas';a unui protCs infrarnator acut, eregterea 'ldrl este rapiaal-cu-
,

prinzind toate ghnda gi generalizarea lor este timptrrie in eiuda trata:

,;mentelor tomplexe aplicate. Se intilrnesc i,n circumstan{e variat'e" gi anu-
''tne: Ma,stita aditd. nrcirwmatoafi ilp lactalie apare
rilill!*,ltle- in eursul alFptdrii,
p$n semne. locale-de inflamatie acuti eare inteieseazi ;i;.d; :;fi;;f
Fl-
_gim-e. Tume$cfia locald, ro$eata tegumentelor, ereEterEa temperaturii
.loeale, durerea f,avorizeazd tortfivia crr rnastita acuti de lacta{ib
'pi:ng pe .cei neavizati la erori g?ave de terapeutici .si im-
;Wlne incizii -,rltiple,
drenaj. - -
mrola - Mastitar
-acutd. sau ntbacutd. in ofare tacta[izi se intilneqte la femel
tinerq, evbl'ueazd relativ repede, uneori in pusee, cregterea iumoril.este
Prget eyidgn$ timp 1curt, invazia ganglionari este preeoce, generalizitea
rm boala neoplatiei-inde asemenea.
$a- , Canqenrl acut in timpul sarcinil.
le-
Este o, formn f6rte, severtr, dat fiind" conte:rtul errdocrin in care sur-
'vine, mair ales i,n fornele i,mi. D"d;; te"6ilti6-.tft'[;"G;ta;
asemenea situafii, {inind seamq de faptul ci qvolutia saretnii 'eeti. urt
rln
@rar factor cert'de agravare qi mai -ales de-evolutie iapide a. cancerului.

517
 In toate aceste cazuri cu evolu{ie aoute; trebule str ne striduim prin
aplicarea unor mijloaca terapeutice adecvate .sd schimbim caractdml
evolutiv din acut in eronie qi si irrrpedicg?n generalizarea. Planul tera-
peutic trebuie s{ prevadd ln primul rirnd poliotrimioterapia qi ovariecto:'
mia sau suprimarea sarcinii cu ovariectomie. Remisiunea caracter.ului
acut mamar 'poate fi ajutat{ prin iradierea blindd antiinflamatorie a'
glandei mamare. Interven{ia chirurgicali iqi gnseqte locul in momentrll
in care leziunea mamari a dobindit un caracter cronic, dispdrind semnele
de inflamatie.
Schirul atrofic
Se intilneqte la femei virstnice, retractd qi deformeazi mamela, in-
vadeazi tirziu gartglionii axilari, evolufia este lentii, uneori 10 anl. Din
aceste motive este soootiti o formi blind5.
Schirul in cuirasi
Se caracter izeazd, prin fetracfia Ei fixarea rapidd a mamelei .la pgr*
tele'toracic. Peretele toracie este invadat precoce, pielea este fixati' 16'
tumori gi prezinti placarcle brune sa.u rosu-intens care imbracd regiunea
cu o vefitabil5,,,cuiiasis. Evohtia este rapidd qi gravd.
,schirul cu pustule
Este ileterminat de invazia preeoce a limfaticelor subcutanate, deter;
minind aparifia tanor noduli'-cutana{i peritumorali (noduli de permeafie)
Este crrnsiderati o formd gravd de cancer.
Cancerui mamar bilateral
Poaie surveni concomitent sau suceesiv. ln cazurile de cancer.rharhar
bilateral concomitent, trebuie luati in considerare gravitatea, deoarece
survin pe u,n teren biolggic imunitar deficitar qi probabil sint dependente.
hormonal: In olservsfi1. de acest fel; dup6 ee se fac€ furcadrarea.corede
stadiald a fiecdrei tumori mamane,'se treee la verificarea blopsicd a diag-
nosticului, preferabil- Frin sectorectomib in {esutul s&ritos. Terapeutica
trebuie inceputd cu pDchimioterapie, ovariectomib. ultetior iradiere ma-
mard bilateral5. Indicafia unei intervenfii mamqfe biladerale s,e vb l.ua
in discufid ulterior.
Aparifii'le de cancer rnamar succesiv vor fi tratate ln raport cu stadiali-
_"a"ei fUdarei neoplazil,.mai ales c{'intervalul scurs cie'la"aparitib piimu-
lui cancer pind la al doilea:eete uneori foarte mare de.ordinul anilbr.
Cancerul mamar ta birbrt
Este o formd rard dar deoSebit de gravd, deoareee invazia pgretehii tq-
racic,qi cqa ganglionard se .fAce repede, neoplazia ulcereazi ugor.: In ciuda
terapeuticii complexe aplidrte, supravietuirile peste cinci ani sint o
raritate.

Trolomenl
Tratanrenhrl cancerului rnagrar este un tratamen! complex carne tre-
buie iodivirtualizat in furrtie de lncadr4rm stadiald a peoplaziei, de
foraa elfuricd evolutiv6, lla si de terenul biologic al bolnavuluir Astdzi
se firaosc urmdtoarele lniJloace d€ trata'menti

518
 chirurgicah
--;' tratamentul
roentgenterapie, cobaltotbrapie;'
-- tratamentul cu citostatice;
hormonoterapia.
-eceste mijloace se utilizeazi obignuit asqciate dupd un plan terapeu-
tic conrplex bine stabilit qi bine nuan{at.
Tratamentul chirurglcal
Interventia chirurgicali cea mai cunoacutj 9i cea mai eficientd este
operaiia de tip Halsted; aceasta este o operafie cu intentie de:radicalitate
o!"oiipi"$ in'care se extlrpi in bl,oc glanda mamari, muqchii marele 5i
micul -pectoral, f,asciile Si tot tesqtut limfatic Ei grdsOs al axilei, - deci
cele cirici grupe ganglioqare (gqlglio.qii virfului axilei, centrali, brahiali,
subscapuiai Ei toracal lateral). LimfAdenecto.mia s_e va executa, de'regu-
}d, de-la nivelul virfului axilei la bazdr'marcind pe_piesd. fiecare:s.rup
gangiionar pentru a putea fi identificat qi studiat de anatomopatolog.
-Se
Icordd o importantj rnai mare pentru prognostic grupului ga'nglionar
subclavi'cular (virful axilei), a cdrui lipsd de metaslaze ne face sd sperdm
intr-un rrezultat mai bun.'
-t -opti"tja
este indicatd in stadiile'I si u ale bolii, irn stadiul III recon-
vertit prin iradier-e qi citostatice
-ultima
In vreme a ciqtigat m.ulli adepti, tot cq radicai5, opetatia de
tip Patey, in care se coiservi marele pectoratr, sechelele postoDeratorii
fiind mai mici decit dupi operatia de tip Halsted.
Mamectomia sirnplS'este o opera{ie insuficientd ca radicalitate onco-
Iogicd. Ea se practice la bolnavdle virbtnice, la cele la care datoritd stir:
rii".general" precare nul este posibil alt tip de inteqvenlie. Mamectomia
ril@Elr se mai executd ca operafie paliativd, de curllire, in ca,ncerele mamare
ulcerate sau in imiryf'enfd de ulcera{ie. Mamectomia trgbuie '' completati
:

""'&11;;'#t:ll'"i;ff:"': chirurlicard estb indicata in eaneerere cu

evolu{ie acutE. (ca prim timp), in cele hormonodependente ta ;i in c'azut
metastazelor osoas€.
.!

Me- Badioterapia
m hla Constituie a doua metodi de tratament cu eficacitate bine doveditd
in cancerul mamar. Ea poate fi utilizat5 ca silrguri metodi de tratament'
ln stadiile III qi IV ale bolii ca gi in recidivele postoperatorii. Se mai
'utilizeazi in stadiile I gi II in eare existi contraindicafie operatorie sau
la bolnavele care refuzd opera[ia. .Este bine totuqi ca in prealabil si se
execute sectorectomie cu ridicarea tumorii.
Astdzi se preferd iradierea tangen{iald a sinul.ui prin doui cimpuri
to- lateiale care evilir iradierea toracelui. Se, vor iradia de asemenea sta{iiie
;MfuA limfatice: axilarS, supraelaviculari, subclavicular[, . parasternali (gan-
ffio glionii mamari interni). Doza utilizati'- pe tumord 5-6 000.rt iar pen-
tru fiecare sta{ie limfatice 3 000 rj .

Asocierea radiochirurgical5 este cAa mai valoroasd metodi de trata-

,ment cunoscutA astdzi. Aceastd metodd complexd constd ih iradierea
preoperatorie cu 3-4 000 r, urmatd de intervenfie chirurgical5 radicali.
im tre: Dupa Z-f sdptimini de la vindecarep pldgii operAtoiii s6'va face ira-
de dieiea postopelatorie de ions'olidare.'Asocierea radio-chirurgicalS scade
trililIri semnificativ procentul recidivelsr; irn func{ie' de stadiul evolotiv al
bolii.
s9
 Astirj iradierea clasici cu raze roentqen tinde sd fie inlocuitA prin
iradierea cu cobalt, care are o p€netratie mult mai mare qi permite
.s :dderea dozelor'irtilizate.

Hormonoterafia
Ca metodi adjuvantE de tratament, se va utiliza numai in tumorile
mamare dovedite-a fi cert dependente hormonal. Inhibi{ia ovariani se
poate ob{ine astdzi, pe lingd castrare, qi prin tratament cu Tamoxifen.
Chi miot era pia (antibl.ast ia )*
Chimioterapia singurd nu poate duce la vindecarea bolii. In anumite
condi{li ea poate rndri insd procentul vindbcdrilor, .5i anume, atunci cind
rrrmeaz5 actulul chirurqical radical. in general ins5, ehitnioterapia nu are
decit efecte paliative in formeie avaniAte sau urrndreqte aducerea bol-
navului intr-o sitiratie in care si se poatd aplica, cu eficacitate mai mare,
un alt prcicedeu terapeutic.
, Din cele de mai sus se desprind iqdica{iile chimioterapiei in cancerul
mamar:
Tratarnentul preuentiu urmdrea, pind rru demult, numai evitarea
disemindrilor ce se produc cu ocazia intervenliei chirurgicale, citosta-
ticele administrate pre-, intra-, s,i postoperator imediat urmdrind
distrugeree celulelor eliberate cu ocazia operaliei $i astfei incercind sd
,previilA recidivele qi metastazele ,ulterioare. In prezent sfera acestui
iratament s-a ldrgit, el urmireEte gi distrugerea micrometastazelor deia
existente in timpul operaliel, prevenirea metastazelor clinice qi deci
vindecarea bolii. Acest tratament adjuva,nt. pentru a fi eficace trebuie
sd fie precoce, agresiv, intens, intermitent gi indelungat.
Tratamentul de reconuertire pentru o operalie radicald, aplicat in
cazurile extinse local gi in cancerele aflate in puseu evolutiv.
I'ratamentul paliatits al cazurilor exti'nse local qi metastazate, care
nu mai pot berieficia de chirurgie sau radioterapie qi la caqe,tratamentul
cu citoltatice se poate asocia hormono-terapiei, eventual imuno-terapiei.

In tratamentul cancerului mamar s-au ufilizat i'n mod practic toate

cistostaticele cunoscute cu rezultate variabile. Dintre' alchilante par a
fi rnai eficace: CiclofosfamiCa, Tio-TEPA
'
(Ginostan), Hexametil-N-melami-
na, Melphalanul, (Levofalan), IOB-82, BCNU; dintre antimetaboli{i:
5-fluorouracilul Ei Metahotrexatul (Antifolam); dintre antibioti'ce: Adrya-
micina, Rubidomicina, Bleomicina qi dintre antimitotice: Vincristina. De
obicei monoc'himioterapia di rezultate mai putin favorabile decit asoci-
erea' rnai multor citostatice sub forma unei polichimioterapii. Rdspunsu-
rile obiective sint cu 10-300i mai fnecvente dhpa poHchimioterapie in
raport cu administrarea unui singur citostatic.
fn cancerul mamar citostaticele .se administreazi pe urmdtoarele cdi:
calea generald, orald sau parenterald;
- loco-regionald, intraarteriald;
- localS, in colec{iile pleurale qi peritoneale.
-
. Dupa Gherman Gr. Mirza V. gi Lazarov P. Cbinriotetapio cancent'lui, trr.
3/19?8- CIuj-Napoca.

520
 . Strategia tratamentului complex al cancerului mamar
Aceste mijloace terapeutice se utilizeazd dupi un plan terapeutic
complex, bine stabilit qi bine nuanlat. Astfel, ca,ncerele glandei marnare
pot fi impdrlite in patru categorii terapeutice, in functie de secventa
terapeutici inifial5 dictath de stadiul clinic evolutiv.
Categoria A: cancere cdre initiat au indicali,e ctrirurgicatd, eu patru
protocoale
- Protocolul terapeutice desemnate cu simboltirile Ag, Ar, A2 $i Ag.
terapeutic'As constd in mamectomie .simpli. Aceasta se
ad.reseazd carcinomului preinvaziv (ln situ), carcinomului intraductal sau
lobular neinfiltrant, aupa rezeclia sectoriald cu examen histopatologic,
ftr,'ffil|rmd
intraoperator, care ptecizeazl. diagnosticul.
rEe Protocolul terapeutic Ar constd in mamectomia radicald modificatd,
M- cu consefvarea marelui pectoral dar cu exereza completi a glanilei im-
M8!re, preuni cu fascia de inv61i9 a mugchiului, extirqarea :sicului pectoral 9i
iimfadenectomia axilare pi ,stafii' ganglionare (Patey).. Protocolul tera-
peutic .4, se adreseazi tipului ri" qf T'" (tlu;mori mobili fali de nugchi)
iu ganglionii axilari incad.rafi ca No N1a sau N16.
rmfrMea
Protocolul terapeutic A2 ctnstd in mamectomie in bloc cu ambii
-operafiei
mugchi pectorali, in caclrul Elalsted. Acesta.se adres"lzl tiqriui
nnlitffimd*-
Tisi T-zt (tumorb aderenti ia mugchiul pectoral) cu ganglionii lncadrali
ga ca .No, Nrc sau Nra.
im eiituaio"" indicati in continuare este aceeagi pentru protocoalele
h elt A, ii A, gi. depinde de trei factori:
tr dffi star€a ganglionilor extirPafi;
ilmfuie
- dimensiunea tumorii;
- markerii histopatologici Ei de prognostic.
-In cazurile fdrd metastaze ganglionarB, cu tumori pind la 2 im Si
fdrd elemente histopatologice de agravare a prognosticului, bolnave
vor fi'supuse postoperator doar la controale ,periodice sisternatice obli-
gatorii timp de min'imum 10 ani.
Dacd turnora a avut dimensiuni intre 2 9i 5 cm sau dacd pe piesa
operatorie s-au gdsit elemente histopotologice agravante (markeri po-
zitivi;, driar iir absen{a metastazelor ganglionare trebuie sd se recurgd
bst€ la radioterapie postoperatorie in doze adecvate.
pma fn cazurile la care s-au gisit metastaze ganglionare in maximum trei
gangiioni. indiferent de mlr"imea tumorii, fr".ieta markeri histopatolo-
gici agravan{i, se recurge numai la iradiere postoperatorie.
&ya- Dacd insi numdrui ganglionilor invada{.i este mai mare de trei sau
De dacd existd semne histopatoiogice de gravitate (indiferent de numdrul $r
ssoci- intensitatea invaziei ganglionare), indicatia de tratament postoperator
mWommsu- va cuprinde: radiu{erapie gi manipulare hormonald concomitent cu in-
'secvenfiale
stituirba polichimioterapiei (intie 10-12 cure, cu pauzd de
3-4 siptdmi,ni l,ntre ele). La femeile menstruate sau pind la 2 ani de
la instalarea menopauzei se va proceda la castrare chirurgicald sau ra-
diologicS, iar la femeile in lhenopauza de pqte 2 ani sgu castrate anteri-
or anliestrogeni nesteroidici de tip Tamoxifen timp de cel, Pltin I an'
Protoeohtl terapeutic .43 are un caraeter !e exceplie adresindu-se
unor turnori de mi.ri d.imen-siuni (peste 5 cm) ?sc sau Tsr cate ar treliui
ln prealabil iradiate dar la care diagnosticul este n-egaliv sau neconcludent
la'puaclia aspirativI, in tumorf, sau adenopatie. La acesta se 'lrnpune
prelivar6a de iesut pe cale operatorie qi se va recurge la rezeclie sec-

521
toriali clr cxan"rclr histopatologic ihtraoperator, pentru confirmarea diagnos-
ri,.rrlui. urrrratir rle mamectomia radicali Halsted. Toatecazurile vor fi
irarliat(' l)():l()l)crator, indiferent de starea ganglionilor axilari sau mar,
kerilor histologici. La bolnavele care au gi metastaze ganglionare sau
markeri tisulari pozitivi se va adiuga tratament hormonal ;i polichirnio-
terapie timp de I an postoperator (t0-12 curc).
Gategoria B: cancere care au inilial indicalie de radioterapie, cu
trei protocoale terapeutice.
Protocolul, terafeutic B, constl in radioterapie cu caracter preopera-
tor aJociatl cu supresia funcfiei ovariene la bolnavele cu aceasG inlica-
lie sau cu administrarea de Tamoxifen in cazurile cu rrrcnopauzi de peste
2 ani. DupI 4-6 siptimirri de la terminarea iradierii se pracfice intervinlia
chirurgicali de tip Halsted, cu exceplia cazurilor de reluare a evoluliei
tumorii Ia care sle va proceda ca in protocolul Br. Protocolul terapeutic
B. se adreseaz[ categoriilor Tt" .]i Tso sau cazurilor cu adenopatii lir.
Postoperator, cazurile firi metastaze ganglionarc gi fdri markeri tisuJari
de gravitate vor fi supuse doar controalelor periodice; in toate cele-
lalte cazuri se va aplica chimioterapia adjuvantl. in 12- l{ cure ;i hor-
monoterapia aditivd.
Protocol.ul terapeati'c B, consti in iradiere inifiali, nrmatS, de lnli-
chimioterapie citostatici irr 2=4 cure ;i rnanipulare horrnonalS. Acest t
protocol se adreseazi cazurilor din categoria Tao indiferent de starea l

ganglionilor axilari pind la grupa N, inclusiv. Daci rispunsul este favorabil

gi leziunile se.stabilizeazl. se practici intervenfia chirurgicali de tip Hals-
ted., urmati de polichimioterapie 12-18 cure gi de hormonoterapie. Caza-
rile nereconvertitei care nu au rlspuns protocolului vor fi supuse in coi-
tinudre la chimio-hormoterapie 12-18 luni, eventual schimbind sehema
gi medicalia folositi. ,i

Protocplul terapeutic Bs cuprinde iradierea urmati de 2--l cure

d.e chimioterapie gi hormonoterapie,supresivi sau aditivi dupi caz. Acest
protocol se ad.reseazi adeuopatiei de tip Ns, indiferent dSci tumora pri-
mari este de tip ?1, T2, T, sau Tu. Daci, s-a reu$it o retrocedari a
leziunilor se poate practica o intervenfie paliativi de tipul mameetomiei
de curitire, continuati de chimio- gi hsrmonoterapie timp de 12- 18
luni. In absenfa unui rispuns favorabil la tratameritul initial al protocolu-
lui B, se continui cu inci 12- 18 cure de chimioterapie asqciafe cu hor-
monoterapie.
C.atogoria terapeutiei C: cancere care iniiial trebuie chimio- gi hor-
monoterapic tratate cuprinzind tumorile foarte evoluate Tro salr T* sae
cu diseminfui la distantl (Mr). Tratamentul nu are decit un caracter
paliativ.
Ptotocolul' terapeutic C, consti in chimioterapie 2-4 cure asociate
su hormonoterapie supresivi sau aditiv6, dupi caz qi iradierea loco-re-
gionall. Acest protocol se adreseazi categoriilor Ta6 Di T*. Dac6, se ob-
tine o reconvstire la ope,rabilitate tehnic6, se recuige la marnectomie,
de curifire, continulnd tratarnentul inifial. Daci nu se obfine rispunsul
favo,rabil scontat, se. eontinud chimioterapia timp de 12*18 luri.
Protocolul terapeutic Cn se adreseazE caz:uurtlot cu, metastaze la dis-
taot5 fo care atitudinea terapeutic[ paliativd este dictat[ cle sedirrl ,$i
€rt€dsia disemin5rilor, de starea biologici a .bolnavelor gi intensitatea
manffebtiritor subiective.

gn