CAPITOLUL 18 j
TUMORILE VEZICII URINARE
Conf. Dr. 1. Sinescu
Incidenla. În cadrul patologiei tumorale a tractu1ui
urinar, tumorile vezicale sunt cele mai frecvente,
reprezentând aproximativ 50%. Sunt de circa trei ori mai
frecvente la barbati decât la femei (raportul barbati/femei
fiind de 2,7/1), mentionându-se faptul ca aceasta afectiune
are o incidenta mult mai ridicata la albi decât la negri.
Vârsta medie în momentul diagnosticului este de 65 de
ani, etapa în care circa 85% din tumori sunt localizate
strict la vezica urinara, iar 15% prezinta deja extensie
limfoganglionara sau metastaze la distanta.
Etiopatogenie. Modificarile neoplazice ale uroteliului
reprezinta un biofenomen complex. Acestea presupun
aqiunea unor "initiatori" sau ai metabolitilor acestora
asupra ADN-ului celular, inducându-i modificari si
transformând o celula normala într-o celula maligna.
Ulterior, transferul informatiei genetice de la ADN la ARN
este modificat, ceea ce are drept rezultat perturbarea
sintezei de proteine. În acest proces mai intervin asa-
numitii "promotori", care nu sunt substante carcino-
genetice, ci se leaga de receptorii aflati pe suprafata
celulelor si determina proliferarea acestora, deja
transformate neoplazic. Aceste modificari sunt similare
celor ce premerg dezvoltarea unui carcinom al tractului
urinar superior. Întrucât "initiatorii" si "promotorii"
procesului neoplazic au fost discutati la capitolul
precedent, o buna parte dintre acestia sunt bine-cunoscuti.
Reamintim astfel fumatul, expunerile la diverse substante
chimice care pot avea caracter profesional. Carcinogenii
activi sunt considerati [J,- si ~-naftil amina, substante
excretate în urina fumatorilor. Expunerile profesionale
sunt responsabile de aparitia a circa 15-35% din cazurile
de tumori vezicale la barbati si 1-6% la femei. S-au amintit
în capitolul precedent categoriile profesionale de risc ce
includ lucratorii din industria chimica, a colorantilor, a
cauciuc ului, petroliera, a pielariei, tipografii etc.
Substantele carcinogenetice la aceste categorii profe-
sionale includ benzidina, ~-naftil amina si 4-amino difenil.
În plus, incidenta crescuta a tumorilor vezicale este
recunoscuta si la pacientii tratati cu cic1ofosfamida(pentru
neoplasme apartinând altor organe) sau la subieqii ce
utilizeaza frecvent cic1amati, fenacetina etc.
226
Se apreciaza, în acelasi timp ca infectiile urinar~
cronice, litiaza vezicala, iradierea prealabila a pelvisuh:i.
manipularea instrumentala a tractului urinar si traumeI:
psihice, constituie conditii de carcinogeneza vezical~'
crescuta.
Modificarile genetice, cromozomiale, rezultate. di:,
actiunea acestor agenti carcinogenetici au fost reprodu~::
prin experimente de laborator, la iepuri, câine etc., fiir.':'
superpozabile celor din patologia umana.
Astfel, modificarea initiala observata este hiperplazi.:.
uroteliului, cu cresterea numarului de straturi celulare iL::
acestuia. Rezulta ulterior modificari mai avansate al::
uroteliului, recunoscute histologic ca cistita chistica s.:._
cuiburi von Brunn. Concomitent, se constata si metaplaz=-.
ale uroteliului, cu zone de epiteliu scuamos se._
epidermoid, glanduliform etc. Cancerul vezical poa:::
aparea pe epiteliu normal, hiperplazic sau metaplazic. (1
data modificarile neoplazice produse, cancerul rezulc
poate ramâne superficial sau poate progresa spre infiltrat:.;;
si metastazare. Liotta (1986) a propus teoria invazi::
tumorale în trei etape, descriind mecanismele acesteia c .:.
modalitatile histopatologice specifice fiecareia, menti,:-
nând si multitudinea de factori biollmorali (citokin:,
proteaze, colagenaze etc.) care favorizeaza motilitat:c:.
celulelor tumorale, precum si receptorii specifici pe CiL::
acesti factori se fixeaza. S-a decelat astfel un titru cresc-~
de "factori de motilitate" în urina pacientilor cu tume
vezicale infiltrative comparativ cu pacientii cu tumr:-::
superficiale (figura 18-1).
Anatomie patologica. Aproximativ 98% din cancerel:
vezicale sunt neoplasme epiteliale, marea majoritate -
acestora fiind carcinoame tranzitionale.
Uroteliul nonnal. Epiteliul de învelis al cailor urinar:
uroteliul, este format în mod normal din 3-7 straturi c::
celule epiteliale tranzitionale asezate pe o membrar.~
bazala compusa dintr-o matrice extrace1ulara (colagc.
glicoproteine adezive, glicozaminoglicani etc.). Celule::
epiteliale sunt diferite structural si functional. Stratul baz,,"-
sau generator, situat direct pe membrana bazam, es::
format din celule foarte active, care prin diviziune d::.
nastere celulelor celorlalte straturi epiteliale. Celule::
TUMORILE VEZICII URINARE
Uroteliu normal ~ Papilom simplu
TIS pleomorfic
Figura 18-1. Secventa patogenica a tumorilor vezicale propusa de Geisse si Tweddale.
;::caruluide suprafata se prezinta ca celule mari, în fOffi1a
::..:::"umbreluta", conectate între ele prin legaturi
-=.:crcelularestrânse. În afara stratului bazal se gaseste
~'TJinapropria, dispusa într-un strat de tesut lax, în care
....Jeoripot fi identificate fibre musculare netede, Aceste
:=.:'remusculare netede vor fi deosebite de un alt grup
=uscular neted, situat mai profund, care constituie
=:lscularis propria. Peretele muscular al vezicii urinare
;;:'te compus din fibre musculare dispuse în directii
.:.:~erite,ce converg spre colul vezical, nivel la care acestea
;~ dispun în trei straturi: intern si extern, orientate
::1gitudinal, si unul mijlociu, cu dispozitie circulara,
Aspecte macroscopice. Aproximativ 75% din toate
:...morile vezicale se localizeaza în trigon si, prin urmare,
::'rinteresa în cursul evolutiei orificiile endovezicale;
-,-=roape10% sunt localizate în zona domului vezical, cu
: :igine embriologica diferita, iar restul, de 15%, se
::stribuie pe mucoasa peretelui posterior si a peretilor
.:.terali ai vezicii. Macroscopic, tumori le vezicale se
. :Jsifica în trei grupe mari, si anume: pediculate, sesile si
:filtrante.
Tumorile pediculate se prezinta ca excrescente ale
:·.'.lcoasei vezicale, de culoare rosietica, unice sau
~ultiple, cu franjuri fine, scurte sau lungi, flotând în
·'.:::diul vezical, implantate parietal printr-un pedicul
1227
subtire si înconjurate de mucoasa vezicala cu aspect
normal. Când sunt foarte multe, pot ocupa aproape toata
endovezica, realizând forma clinica de maladie viloasa
vezicala .
Tumorile sesile se prezinta fie cu caracterele de mai
sus, însa cu baza larga de implantare, fie sub o forma
care le apropie mai curând de tumorile solide, mai închise
la culoare, cu franjuri scurte, mai putin mobile sau chiar
"înghetate", uneori ulcerate. Mucoasa peritumorala apare,
adesea, cu modificari congestive, edematoase, sugerând
"agitatia" microscopica.
Tumorile infiltrante sunt tumori vegetante sau
infiltrant-ulcerate, cu baza larga de implantare în peretele
vezical, cu suprafata mamelonata, neregulata, murdara,
ulcerata, cu zone de hemoragie si necroza. Mucoasa din
jur este aglutinata spre baza tumorii, edematoasa, cu
picheteu hemoragie (figura 18-2). Uneori se pot observa
excrescente si modificari parietale la distanta de tumora,
sugerând extensia tentaculara submucoasa.
Tumorile vezieale sunt practic, totdeauna, maligne .
Ca turnora benigna, recunoscuta de OMS, se descrie
papilomul vezical, turn ora papilara, cu un pedicul
fibromuscular, deasupra caruia se gaseste un strat epitelial
format din celule tranzitionale normale. Papiloamele
vezieale sunt foarte rare, reprezentând circa 2% din toate
2281
Figura 18-2. Piesa de nefroureterectomie dreapta si cistectomie
radicala: tumora vezicala masiva. infiltrativa.
tumorile tranzitionale. Prognosticul acestora este
favorabil, întrucât doar un procentaj de 16% (ceea ce
înseamna, totusi, mult!) va progresa spre tumori
canceroase cu un grad înalt de anaplazie. Aceasta evolutie
a papiloamelor vezicale este suficient de convingatoare
încât sa acceptam opinia lui Convelaire, care afirma ca
malignitatea tumori lor vezicale se stabileste foarte usor,
dar benignitatea este aproape imposibil de demonstrat.
În general, cu cât turn ora este mai mare si are baza de
implantare mai mare, cu atât ea este mai maligna, ceea ce
nu exclude posibilitatea ca tumori mici, nepediculate,
fie foarte maligne.
Aspecte microscopice. Din punct de vedere histologic
se întâlnesc urmatoarele varietati:
(1) Carcinomul tranzitional. Aproximativ 90% din
toate tumorile vezicale sunt carcinoame tranzi-
tionale. Acestea corespund, macroscopic, tumorilor
exofitice, papilare si, mai rar, tumorilor sesile sau
ulcerate. În timp ce primele sunt, de regula,
superficiale, tumorile sesile sau ulcerate sunt
predominant infiltrative. Luând drept criterii
marimea celulelor, pleiomorfismul celular,
_ UROLOGIE CLlNIC1
polarizarea nucleara, hipercromatismul si numar~
mitozelor prezente, OMS a propus clasificar~.:.
histologica (grading-ul histologic) în trei grade. I=
functie de numarul de celule cu aspect neoplazk
raportate la numarul de celule cu aspect normal, i::
cadrul unei populatii celulare generale ce compun~
o tumora, Broders a descris patru grade (fig. 18-':-
fig. 18-4; fig. 18-6).
Oradul I: Tumora în a carei compozitie peste 75% di:
celule sunt bine diferentiate,
Oradul II: Celulele bine diferentiate reprezinta între 5:
si 75% din toata populatia celulara,
Oradul III: Celulele bine diferentiate reprezinta între 25
si 50%,
Oradul IV: Celulele bine diferentiate reprezinta sub 25':
Rezulta asadar, ca în ordinea crescânda a gradul).:..
creste numarul celulelor slab diferentiate, respecti.
creste malignitatea, tendinta infiltrativa si metas-
tazanta.
Carcinomul in situ (CIS) se defineste ca fiind c::
epiteliu plat, nepapilar si anaplazic. Uroteliul es:::
lipsit de polaritatea celulara normala, iar celule:=
sunt mari si au nucleoli proeminenti. Carcinom~
in situ poate fi gasit în imediata vecinatate sau ~
distanta de o leziune turn orala exofitica, sau, rr~
rar, poate aparea ca o leziune singulara, focala S2:"
difuza, la un pacient fara nici o turn ora vezicaJ,
macroscopica. Acesta are o evolutie naturali.
variabila, în cele mai multe cazuri progresând spr=
o tumora infiltrativa. Totodata, observatiile clinic:=
au consemnat faptul ca toate leziunile exofitic=
asociate cu CIS au un potential de recidiva s~
infiltratie mult mai mare. Incidenta infiltratiilor. i.
recidivelor si a progresiei tumorale este strâ:;s
corelata cu grading-ul tumoral (,,0").
sa
Figura 18-3 Tumora tranzitionala vezicala cu grad mic C,
anaplazie (G 1).Aspect microscopic,
-:-CvIORILE VEZICII URINARE
.r;?ura 18-4. Tumora tranzitionala G II. Aspect histologic.
Astfel evolutia (progresia) tumorala se întâlneste
la 10-20% din tumorile cu G I, 19-37% în G II si
33-67% în G III (Lutzmeyer; 1982; Torti, 1987).
În acelasi mod a fost consemnata si supravietuirea
pacientilor cu tumori vezicale, apreciata la 10 ani
dupa diagnosticul si tratamentul primei tumori;
astfel, circa 98% din pacientii cu tumori vezicale G
I sunt în viata, cu o evolutie foarte buna, în timp ce
doar 35% din cei cu G III supravietuiesc aceasta
perioada de timp (Iordan, 1987).
:) Carcinoamele netranzitionale:
!a) Adenocarcinomul vezical reprezinta mai putin de
2 % din totalitatea tumorilor vezicale. Adeno-
carcinoamele vezicale primitive pot fi precedate
de perioade de cistite si metaplazie uroteliala. Din
punct de vedere histologic, adenocarcinoamele
sunt secretoare de mucus si pot avea o structura
glandulara sau coloida. Adenocarcinoamele
vezicale primitive se dezvolta în planseul vezical,
în timp ce cele care sunt întâlnite în calota vezicala
îsi au originea în uraca. Foarte adesea, în
momentul diagnosticului, adenocarcinoamele
vezicale sunt deja invazive în tunica musculara.
Supravietuirea la 5 ani este mai mica de 40%,
chiar daca, de la început, tratamentul instituit este
foarte agresiv.
Ib) Carcinomul scuamos sau epidermoid reprezinta
circa 5-10% din totalitatea tumorilor vezicale,
fiind foarte adesea asociat cu litiaza vezicala,
antecedente încarcate de infectii urinare cronice
sau purtatorii de catetere vezicale pentru lungi
perioade de timp. Aceasta varietate histologica
este frecvent întâlnita în infectiile cu Bilharzia
(Schistosoma haematobium), cu incidenta
crescuta în Egipt, Orientul Mijlociu sau Africa.
Carcinoamele epidermoide au evolutie clinica
agresiva. Histologic, sunt compuse din celule slab
diferentiate, cu aspect poligonal. În compozitia
lor se întâlnesc zone de keratinizare a epiteliului
vezical.
1229
(c) Carcinoamele nediferentiate sunt Ieziuni tumorale
relativ rare, reprezentând mai putin de 2% din
totalitatea tumorilor vezicale. Nu au în com-
ponenta lor elemente celulare mature. Cele mai
cunoscute sunt carcinoamele cu celule mici,
asemanatoare leziunilor canceroase pulmonare,
având si o agresivitate clinica similara.
(d) Carcinoamele mixte reprezinta circa 4-6% din
leziunile vezicale epiteliale maligne, fiind
combinatii de carcinoame tranzitionale cu
adenocarcinoame, carcinoame epidermoide si
nediferentiate. Cea mai frecventa asociere este
carcinom tranzitional cu carcinom epidennoid .
Majoritatea acestora se gasesc în stadii avansate,
infiltrati ve, în momentul diagnosticului.
(e) Tumorile vezicale carcinomatoase si non-
carcinomatoase rare includ:
- Adenoame viIoase,
- Tumori carcinoide,
- Carcinosarcoame
- Melanoame.
Variantele histologice neoplazice noncarcinomatoase
recunosc limfoame, feocromocitoame, coriocarcinoame
si diverse tumori de origine mezenchimala (hemangioame,
sarcoame osteogenice, miosarcoame etc.). Vezica urinara
poate fi interesata neoplazic de tumori maligne ale
organelor învecinate, prin extensie directa (prostata, col
uterin, rect etc.). Cele mai frecvente tumori vezicale
secundare, metastaze hematogene, îsi au originea în unele
melanoame cutanate, limfoame, tumori de stomac, sân,
rinichi, plamâni.
Simptomatologie clinica.
(1) Hematuria. Reprezinta semnul cel mai frecvent,
dominant, prezent la 85-90% din pacientii cu cancer
vezi cal. Are, în general, caracterele hematuriei
provocate de tumori; variabila ca intensitate,
capricioasa ca orar, uneori fara marca de organ, dar
adesea însotita de semne si simptome care atrag
Figura 18-5. Carcinom vezical tranzitional G III. Aspect
microscopic.
230 l UROLOGIE CLINICA
atentia asupra vezicii urinare. Uneori, hematuria
este terminala, dar, atunci când este abundenta, se
manifesta ca hematurie totala si aceasta reprezinta
majoritatea cazurilor. Caracteristicile hematuriei
provocate de tumorile vezicale, ca de altfel întreaga
simptomatologie a acestora, sunt conditionate de
infiltratie si complicatii. Într-un numar important
de cazuri, hematuria constituie semnul care conduce
la diagnostic si poate ramâne singurul pe toata
perioada evolutiei clinice. Prin opozitie, hematuria
tumorilor infiltrante poate avea intensitate mai mica,
fiind deseori însotita de semnele reducerii
capacitatii vezicale si supuratiei mucoasei pato-
logice. Hematuria determina bolnavul sa se prezinte
la consult medical, constituind - prin urmare - un
semn favorabil diagnosticului. Dar nu toate tumorile
vezicale sângereaza. La circa 10-15% din cazuri,
hematuria nu va fi consemnata niciodata în cursul
întregii evolutii! Între hematurie si caracterele
anatomice ale tumorii nu se poate stabili nici un
raport precis. Tumori papilare mari pot sângera
inconstant si tardiv, în timp ce altele mici, pediculate
si suple, sângereaza persistent si abundent. În
general, tumorile papilare sângereaza cu sânge
curat, care coaguleaza fie în vezica, fie în borcanul
colector, în timp ce tumorile infiltrante avansate,
neglijate, se manifesta prin hematurie murdara,
putrida, cu sfaceluri tumorale si puroi.
(2) Piuria. Se întâlneste rar ca semn izolat, dar prezenta
ei tradeaza tumori infiltrative, u1cerate, sfacelate,
necrozate, cu supuratie asociata. Ignorând semnele
si simptomele asociate, piuria poate orienta
diagnosticul spre litiaza, infectie urinara etc.
(3) Polakiuria. Este inconstanta si se întâlneste cu
frecventa variind în jurul a 20%, foarte rar izolata.
Apare mai frecvent în formele infiltrati ve, care
diminueaza capacitatea si supletea organului,
însotind alte manifestari de tip vezical. În general
este un semn de etapa tardiva în evolutia tumorilor
vezicale.
(4) Disuria. Se poate instala drept consecinta a
infiltrarii calului vezical în cazul 10calizarilor
cervico-trigonale, si se poate manifesta izolat (semn
foarte rar, pâna la 2% din toate cazurile), fie în
ansamblul simptomatic descris pâna în prezent. În
alte cazuri, disuria poate surveni consecutiv
cheagurilor din vezica urinara sau unor franjuri
tumorale papilare care se angajeaza în col în timpul
mictiunii. Tumorile cu localizare cervicala sau
plonjante în colul vezical, pot reproduce toata
simptomatologia obstructiva indusa de adenoamele
prostatice, la care se adauga hematuriile relativ
frecvente si importante cantitativ.
(5) Durerea pelviana. Întâlnita cu incidenta variabiL
(5-15%) este semnul sugestiv de infiltratie tumoraL
pelviana sau metastaze în oasele bazinulm ,
Manifestarile obisnuite constau în senzati,
dureroase pelviene, hipogastrice sau perineak
spontane sau declansate de mictiune, putând ave"
iradieri în perineu, rect, gland etc.
(6) Cistita tumorala. Este sindromul cvasicaracteristi~
tumorilor vezicale avansate, cu aparitie tardi\'~
rezultat din invazia detrusorului, supuratia tumoIL
reducerea capacitatii vezicale si infiltratii;::
neoplazice parietale. În aceasta faza, frecven;..:
cistitei tumorale depaseste 45%, deosebindu-se c:'
cistitele de alta etiologie prin caracterul predc-
minant hemoragic si tenacitatea durerilor, rebele ;1
tratament. Polakiuria nocturna intensa, ca!':'
provoaca lipsa de somn, impregnarea tumoraL
anemia prin spoliere hemoragica, dau bolnavuL
un aspect intoxicat, palid-cenusiu, de ma=-=
suferinta, care se coreleaza cu pierdere pondera:~
astenie, adinamie, stare de rau general, tradusa pn
termenul generic "maleza". În aceste caZUL
simptomele de boala avansata includ dureri osoas-:'.
induse de metastaze, sau dureri lombare, per:
extensie limfoganglionara retroperitoneala s::._
obstructii ureterale cu simptomatologie secunda.:-i.
insuficientei renale.
Examenul local consta în inspectia si palpar=.2
abdomenului, dar mai ales din examinarea vezicii urina..-:
prin palparea hipogastrului combinata cu tactul rectal sa.:.
si vaginal. Bolnavul va fi examinat pe masa urologi~i
sau ginecologica, în pozitie de talie perineala, cu vezi~:l.
urinara goala. Cele mai complete date le obtinem da~I.
bolnavul este anesteziat si miorelaxat.
Tumorile papilare mici nu se palpeaza. Cele mari ;.t
prezinta la tactul rectal ca o masa imprecis delimitata j;
interiorul vezicii, mobila, de regula nedureroasa. Infiltraps
incipienta schimba consistenta peretelui vezical, pe care-,
face ferm-elastic, în timp ce infiltratia profunda se prezin:i
ca un nodul sau zona dura, neregulata, cu margi::.:
imprecise. Extensia perivezicala reduce mobilitate.c
organului pe care-l fixeaza la peretii pelvisului s,,;..
realizeaza o carcasa dura, lemnoasa, care sterge toc:'
reliefuri le, uneori îngustând ampula rectala. Alteori. ~
poate palpa suprapubian vezica destinsa sau chiar ma..'Ji
tumorala. Examenul obiectiv mai poate pune în evide[:1
nefromegalia consecutiva invadarii ureterale, hepac:-
megalia metastatica sau adenopatia supraclaviculara, ::.r
unele cazuri, avansate locoregional, prezenta limfed:;-
mului genital, hipogastric, cu extensie la membre,:,
inferioare, sugereaza adenopatie pelviana neoplazica. L...:.
pacienti prezinta semne generale de anemie, paloa:-:
semne de impregnare neoplazica etc.
 -~'.IORILE VEZICII URINARE
#:"Tura 18-6. Citologie maligna În sedimentul urinar.
Investigatii de laborator
~}Investigatiile de rutina. Cea mai frecventa
manifestare sugestiva de tumora a tractului urinar
este hematuria. Aceasta poate fi asociata cu piurie
uneori, rezultanta a cistitelor microbiene, even-
tualitate în care simptomatologia clinica este, de
regula, decisiva pentru diagnostic. Probele de
functie renala sunt conservate multa vreme, dar
acestea pot indica valori sugestive de insuficienta
renala în localizarile tumorale trigonale cu obstruqii
ureterale consecutive sau în tumorile avansate
locoregional, cu adenopatie pelviana compresiva
pe uretere. Hematologic, anemia este constatarea
cea mai frecventa, urmare a pierderilor prin
hematurie sau a localizarilor tumorale metastatice
medul o-osoase.
2) Citologia urinara exfoliativa si citometria în flux
contribuie la diagnosticul tumorilor vezicale prin
evidentierea pe frotiu a celulelor maligne
exfoliate. Metoda poate fi folosita si ca procedeu
de screening pentru colectivitatile expuse
factorilor cancerigeni sau pentru urmarirea
clinica a pacientilor cu rezeqii vezicale pentru
tumori. Examenul ~itologic se poate face pe
urina emisa spontan, dar nu în prima mictiune
j 231
matinala (urina nocturna, stagnanta, contine prea
multe celule macerate), ci în a doua urinare (asa-
numitul specimen de la mijlocul diminetii)
(figura 18-6).
Trott si Edwards au propus tehnica de recoltare
prin instilare de 50 mI de ser fiziologic în vezica pe
sonda sau pe cistoscop, care se aspira si se
reinstileaza de trei ori, dupa care recolteaza
continutul vezical si îl fixeaza imediat cu o cantitate
egala de alcool etilic 50%. Colorarea se efectueaza
dupa tehnica Papanicolau sau cu albastru de metil,
la maximum 6 ore dupa recoltare. Studiul sedi-
mentului urinar astfel obtinut deceleaza celulele
uroteliale normale, din diversele straturi al mucoasei
tractului urinar si, atunci când exista, celule
maligne. Tumorile cu grad mare de anaplazie si
wmorile infiltrati ve furnizeaza citologie exfoliativa
ce se deceleaza mai usor, spre deosebire de tumorile
superficiale sau cu grad mic de anaplazie, ale caror
celule se deosebesc mai greu de cele ale uroteliului
normal. Citologia urinara exfoliativa reprezinta un
excelent mijloc de diagnostic pentru carcinomul in
situ. Studiul celulelor sedimentului urinar, preparate
cu coloranti pentru ADN, cu ajutorul unui citometru
(citometria în flux), conduce la diagnosticul
urmatoarelor populatii celulare: negative, suspecte
sau posibil maligne, depinzând de prezenta
aneuploidiei sau a gradului de hiperdiploidie.
Citometria în flux este creditata cu o rata de decelare
de circa 80% a cancerelor vezicale. Ca si în cazul
citologiei exfoliative simple, procentajele de
diagnostic pozitiv sunt mai mari pe masura ce
tumori1e sunt mai infiltrative si au grade mai înalte
de anaplazie: astfel, papiloame1e se dece1eaza în
circa 50% din cazuri, Ta în 82%, Tis în 89% iar
tumorile infiltrati ve în circa 90% din cazuri.
Specificitatea citometriei în flux poate fi ameliorata
prin îmbogatirea proportiei de celule uroteliale din
specimen utilizând anticorpi monoclonali, care
recunosc celulele uroteliale. Celulele inflamatorii
care contamineaza frotiul sunt excluse din studiu.
Ambele metode - citologia urinara exfoliativa si
citometria în flux - pot fi utilizate pentru decelarea
recidivelor la pacientii cu antecedente de tumori
vezicale precum si pentru monitorizarea raspunsului
la chimioterapia instilationala sau la radioterapie.
(3) Antigenele celulare de suprafata. Antigenele de
grup sangvin si cele înrudite (ABH, T si Lewis)
sunt structuri glucidice decelate pe membrana
eritrocitelor, a unor celule epiteliale si în secretii.
Aceste antigene, mai ales în grupul ABO, dispar de
pe membrana celulelor canceroase, disparitie
corelata cu stadiul, gradul de anaplazie si de
infiltratie a tumorilor vezicale. Tumorile invazive,
232l UROLOGIE CLINIC~

pe cistograma urografiea. Tumorile infiltrative pc:

induce modificari ale supletii peretelui vezical, care
devine rigid, inextensibil, retractat etc. în zonele
patologice. Ureterohidronefroza sau rinichiul mc
sunt rezultantele invaziei si obstructiei ureterelc
intramurale induse de tumorile soli de, infiltrative
(2) Ecografia vezicii urinare, a aparatului urinar î::.
întregime si a abdomenului este un exame::.
neinvaziv, repetabil si foarte informativ. Astfel, PC(
fi diagnosticate tumorile vezicale papilare, rasunen.:...
lor asupra aparatului urinar superior (dilatatia) ~
eventuale adenopatii regionale sau metastaz:
hepatice. Vezica urinara trebuie sa fie plina cu urin~
tumorile aparând ca Iezi uni ecogene proiectate i.::
lumen. Invazia peretelui vezical este recunoscu:1
ca o întrerupere, provocata de tesutul tumoral. '"
ecogenitatii intense a peretelui vezical normal.
Ecografia transuretrala, desi mai informativa,2C:.'.
totusi o utilizare mai redusa decât cea abdomina:a
si transrectala, din cauza complicatiilor pe care :::
provoaca. Tumorile vezicale strict superficiale (1;...
Tis), stadializate prin rezectie endoscopica core.
efectuata si examinate prin palpare sub anesteL
cu miorelaxare, nu necesita evaluari suplimem::c'
ale vezicii si ale pelvisului. În acelasi timp, tumori:

Figura 18-7. Cliseu V/V cu imagine lacunara voluminoasa,

interesând hemivezica dreapta, sugestiva de tUlnara vezicala

carcinoamele in situ ca si tumorile superficiale care

au tendinta infiltrativa nu au antigene de grup
sangvin pe suprafata membranelor celulare.
Antigenele de suprafata se determina prin testul de
hemaglutinare mixta sau, mai usor, prin identi-
ficarea imunoperoxidazei cu anticorpi monoclonali.
Utilizarea anticorpi lor monoclonali pentru dece-
larea imunoperoxidazei este predictiva nu numai
pentru stadiul tumoral, ci si pentru potentialul
infiltrativ al tumorilor. Expresia diverselor antigene,
descoperite chiar în stadii tumorale incipiente, poate
fi predictiva pentru evolutia ulterioara infiltrativa a
acestora.
Investigatii imagistice. Desi tumorile vezicale pot fi
decelate prin diverse metode investigationale imagistice,
diagnostieullor este stabilit prin examen uretrocistoscopic
si bioptic. Studiile imagistiee au drept rol esential evaluarea
starii morfologice si functionale a aparatului urinar superior,
iar pentru tumorile infiltrati ve, profunzimea penetratiei
parietale a acestora precum si prezenta adenopatiilor
regionale sau a metastazelor la distanta.
(1) Radiografia renovezicala simpla si UIV ramân
examenul de baza pentru diagnosticul etiologie al
oricarui pacient cu hematurie. Tumorile vezicale Figura 18-8. Cliseu UIV suge rând tumara vezicala cu ureter
au drept semn radio logic cardinal imaginea lacunara hidranefroza stânga secundara gradul II.
rCVIORILE VEZICII URINARE
Figura 18-9. Cliseu ecografic vezical sugerând neoformafie
•~i)teliaIacu baza larga de implantare.
aflate în stadii mai avansate sunt, de regula,
substadializate, cu consecinte nefavorabile asupra
deciziei terapeutice. Pentru tumori le vezicale
infiltrati ve, investigatiile imagistice ale pelvisului,
ca CT sau RMN, se impun, atât pentru aprecierea
penetratiei parietale, cât si pentru evaluarea ariilor
ganglionare regionale.
i 3) Tomografia computerizata si rezonanta magnetica
nucleara. Informatiile furnizate de aceste moderne
metode imagistice ridica procentajul acuratetei
diagnostice pâna la 85 % în aprecierea infiltratiei
parieto-vezicale a tumorilor ("T") si la circa 90%
pentru decelarea adenopatiei pelviene. Rezonanta
magnetica nucleara ofera câteva avantaje com-
parativ cu tomografia computerizata: tesutul
tumoral este diferentiat mai bine de peretele vezical
normal; examinarea se poate efectua în mai multe
planuri; ganglionii limfatici se individualizeaza mai
bine, putând fi deosebiti de vasele sangvine, si nu
este necesara administrarea i.v. de substanta de
contrast. În acelasi timp însa, miscarile pacientului
pot induce artefacte neinterpretabile pe film, iar
pacientii cu stimulatoare cardiace, clipuri vasculare
metalice sau alte proteze metalice reprezinta
contraindicatii ale examenului prin RMN.
Cu toate progresele investigationale imagistice
moderne, nici o tehnica de examen nu poate
diferentia cu certitudine tumori le Ta de TI sau
T2 de T3a' Cel mai mare beneficiu diagnostic al
tomografiei computerizate si al rezonantei
magnetice nucleare consta în diferentierea
corecta a tumorilor infiltrative, dar înca
intraorgan (pâna la T3a)' de cele cu extensie
extravezicala (T3b-T4asau b). În privinta adeno-
pati ei regionale, prin ambele metode se apreciaza
ca ganglionii cu diametre mai mari de 1 cm sunt
practic totdeauna invadati tumoral, în timp ce
adenopatiile cu diametre mai mici sunt consi-
1233
derate reactive, desi în cadrul acestora unele sunt
totusi determinari neoplazice.
(4) Radiografiile si scintigramele osoase. Cele mai
multe metastaze la distanta, provocate în special
de tumorile vezicale maligne, sunt localizate în
plamâni si în oase. Diagnosticul acestora se face
prin radiografii toraco-pulmonare, radiografii
osoase sau scintigrame osoase (evidentiaza
metastazele osoase cu 9-12 luni mai devreme decât
expresia evidenta a acestora pe radiografiile
standard).
Uretrocistoscopia si transuretrorezectia
tumorilor vezicale (TURV)
Reprezinta examenul fundamental pentru diagnosticul
tumorilor vezicale, obligatoriu si indispensabil ficarui caz
în parte, indiferent de forma clinica si de stadiul de
dezvoltare, chiar daca diagnosticul a fost, în prealabil,
stabilit prin alte metode: citologie urinara exfoliativa,
ecografie vezicala, cistografie urografica etc. Prin
cistoscopie se apreciaza existenta tumorii, aspectul ei
(franjurat, vegetant, ulcerat), modul de insertie parietala,
rapoartele cu meatele ureterale si colul vezical, starea
mucoasei peritumorale si la distanta. Concomitent,
cistoscopia permite efectuarea biopsiilor absolut necesare
pentru confirmarea naturii neoplazice a tumorii si gradarii
histologice. Uretrocistoscopia se efectueaza cu cistoscopul
rigid sau flexibil, obligatoriu sub anestezie (generala sau
regionala, de conductie), cu relaxare musculara, cu
pacientul în pozitie de litotomie pe masa urologica.
Tumorile vezicale superficiale, de regula cu grad mic de
anaplazie, se prezinta ca Iezi uni papilare unice sau
multiple, majoritatea cu diametrul sub 3 cm, cu franjuri
lungi, moi si baza mica de implantare parietala. Tumorile
cu grad mare de anaplazie sunt, de regula, mai mari si
sesile, cu baze largi de implantare, franjuri scurte si rigide
("înghetate"), solide. Carcinomul in situ se prezinta ca
zone eritematoase, congestiv-edematoase, plate, cu
mucoasa usor reliefata si faldurata. În aceeasi sedinta
exploratorie, sub anestezie, se efectueaza si rezectia
transuretrala a tumorilor sau, în cazurile suspecte, biopsia
leziunilor sugestive macroscopic de tumora sau carcinom
in situ. Obiectivele acestei rezeqii sunt diagnosticul
histologic de tumora maligna, stabilirea grading-ului
histologic "G", evaluarea profunzimii invaziei parietale
("T") sau completa excizie a tuturor tumorilor superficiale,
leziuni pentru care acesta reprezinta tratamentul
fundamental. În aceleasi conditii, concomitent, se
efectueaza palparea peretelui vezicii urinare, bimanual,
prin tuseu rectal (vaginal) combinat cu palpare hipo-
gastrica, înainte si dupa rezectia tumoriloL De mentionat
ca cistoscopia presupune nu numai examinarea uretrei si
a vezicii urinare, cu telescopul de 70°, dar si utilizarea
234 [ UROLOGIE CLINICA

lentilelor de 120° pentru evaluarea peretelui vezical T4 Tumom invadeaza oricare din structurile anatomice
anterior, suprafata cuprinsa între colul vezical si bula de urmatoare:
aer, asa-numita zona "oarba" a vezicii urinare. Biopsierea T4a Prostata, uter, vagin
mucoasei vezicale aparent normale din vecinatatea T4b Planseul perineal, peretele pelvian sau peretele
abdominal
tumorilor sau biopsiile vezicale aleatorii, la distanta de
tumora, efectuata pâna recent de rutina (pentru desco-
-------------~----------.- -
perirea de Iezi uni neoplazice în epiteliul aparent normal, N Ganglionii limfatici regionali
mai agresive decât tumora macroscopica, exofitica, deja Nx Ganglionii limfatici regionali nu au fost evaluati
rezecata), este în prezent disputata, unii autori invocând Nu Nu exista adenopatie regionala tumorala
riscul implantarii, pe zonele mucoase denudate prin N] Metastaza tumorala într-un singur ganglion
biopsie, a celulelor tumorale exfoliate, ce floteaza liber regional, cu diametrul mai mic de 2 cm
în mediul vezica!. Desi decelarea displaziilor mucoasei N2 Adenopatii regionale tumorale multiple, cu
vezicale sau a carcinomului in situ se ridica, pentru cazuri diametre pâna la 5 cm
selectionate. la procentaje de 65% pe loturi selectionate N3 Metastaze în ganglionii limfatici regionali cu
de bolnavi, mai putin de 15% din pacientii cu tumori diametre mai mari de 5 cm
exofitice prezinta concomitent astfel de leziuni. Din
aceasta categorie de tumori se recruteaza cazurile cu Sunt considerati ganglioni limfatici regionali numai
evolutie clinica agresiva, cu recidive multiple sau cei localizati în pelvis (sub bifurcatia arterelor iliace
progresiune infiltrati va. primitive); alte grupe ganglion are sunt apreciate
adenopatii la distanta, extraregionale si au rol de
Stadializarea tumorilor vezicale metastaze.

În prezent. exista doua clasificari stadiale, ambele

bazate pe aceleasi elemente, anume gradul de penetratie M Metastaze la distanta
al tumorii în profunzimea peretelui vezical, extensia Mx Prezenta metastazelor la distanta nu a fost evaluat;';.
ganglionara si diseminarea la distanta. Plecând de la aceste Ma Nu exista metastaze la distanta
date, OMS a adoptat clasificarea stadiala TNM, care a M] Metastaze la distanta prezente (în paranteza se
fost unanim acceptata. Denumita si clasificarea precizeaza, prescurtat, organul sau structura
stenografica, ea comporta stabilirea extensiei tumorii anatomica metastazata).
primare (T), starea ganglionilor regionali (N), si prezenta
sau absenta metastazelor (M). Re dam în cele ce urmeaza A doua clasificare, foarte raspândita în literatur::.
ultima clasificare UICC (OMS), propusa în anul1992 : urologica americana, propusa initial de Jewett si Strong.
se bazeaza pe legatura (corespondenta) dintre infiltrati:.
T Tumora primara parietala a tumorii primare si incidenta adenopatiilo~
m tumori multiple regionale sau a metastazelor la distanta. În timp ce invazi:.
is prezenta concomitenta a carcinomului in situ, submucoasei - membranei limitante inteme (stadiul A) sal.:
asociat tumorii primare invazia muscularei (stadiul B), are o incidenta scazuta :1
Tx Tumora primara nu a fost evaluata metastazelor (0% si respectiv, 13%), invazia tesutulu:
To Nu exista evidenta tumorii primare celulo-grasos perivezical (stadiul C) are o incidenta de 87C:-
Ta Carcinom papilar tranzitional strict mucos de adenopatii locoregionale tumorale asociate. Marshall "-
(neinvaziv) modificat aceasta clasificare în anul 1952, deosebinc.
Tis Carcinom in situ ,flat tumor" tumorile strict mucoase (stadiul O), de cele invadând Iamin:.
TI Tumora invadeaza limitanta elastica intema (tesutul proprie (stadiul A), ambele gmpe fiind incluse în categori:.
conjunctiv sub epitelial) tumorilor superficiale si a inclus stadiul Dt, care cuprind:
T2 Tumora invadeaza muschiul superficial Qumatatea orice tum0l1 cu adenopatie regionala tumorala prezenta ~:
interna din grosimea detrusorului) stadiul D2' ce include pacientii cu metastaze tumorale 1:.
T3 Tumora invadeaza muschiul profund Qumatatea distanta. Redam, în cele ce urmeaza, corelatia Între stadiere.::
extema a detrusorului) sau tesutul celulo-grasos TNM propusa de urcc (OMS) si clasificarea lui Jewerc.
perivezical Strong si lvlarshall:
T 3a Tumora invadeaza muschiul profund Desi fiecare din aceste clasificari estimeaza corec:
T 3b Tumora invadeaza adventicea vezicala (tesutul potentialul biologic al unei tumori vezicale si tratamentL ,
celulo-grasos perivezical) adecvat cazului, în practica zilnica se întâlnesc diferen;:
i=microscopic; ii=macroscopic (masa tumorala semnificative între aprecierea clinica, chiar sub anestezi:
extravezicala) a infiltratiei parietale (T) si imagistica a tumorilor vezica~::
 TrVIORILE VEZICII URINARE j 235

T;;bel18-1. CorelaJia Între stadializarea TNAI (OlvlS) si Jewett, Strong si Marshall.

a
IS
Stadiul O T To
MI
Ma
T4
Ma
T2
N
orice N
N,
NI
T]Na
Na
N2
O
T3b O O

.::ea anatomo-patologica, rezultata în urma examinarii
::zicii urinare extirpate si a examenului microscopic al
"..L:l1opatiilor regionale trimise pentru evaluare histo-
..;ica. Suprastadializarea se întâlneste mai rar, în timp
.. = substadializarea clinica ajunge pâna la 52% din cazuri.
Pentru stadializarea T se va aplica un protocol care
: ~mporta, în mod obligatoriu, examinarea clinica,
:-~:'grafia, urografia, palpare a bimanuala sub anestezie cu
-:::axare musculara, cistoscopia si biopsia sau, daca este
-::.::esar, rezectia transuretrala. Unele cazuri necesita
:': ::luare CT sau rezonanta magnetica nucleara. Pentru
~21Orile infiItrative >Tz' precizarea infiltrati ei parietale
':: \a face pe piesa de cistectomie. Pentru stadializarea
;.:c:Jglionara N protocolul cuprinde examinarea clinica,
_~,)grafia, ecografia, tomografia computerizata sau
~:,:zonantamagnetica nucleara. Evidentierea metastazelor
! se obtine prin investigatii variate: examen clinic,
~.:cjiografii osoase si pulmonare, hepatoscintigrame,
::\.unene ecografice, tomografie computerizata, rezonanta
::-..lgnetica nucleara, scintigrame osoase, explorare
: ~..irurgicala etc.
Diagnosticul diferential ai tumorilor vezicale
uroteliale
Este rareori necesar. Fata de complexitatea metodelor
~::investigatie care contribuie pentru a obiectiva nu numai
::\istenta tumorii vezicale, dar si natura acesteia, o data
:.c stadiul de dezvoltare, posibilitatea diagnosticului eronat
le tumora vezi cala pare destul de improbabila. De altfel,
'~:agnosticul diferential devine inutil din momentul în care
~.cmora,obiectivata prin uretrocitoscopie, a fost biopsiata
::.u electrorezecata. Pentru etapa preendoscopica de
J\'estigatie si diagnostic a tumorilor vezicale, amintim
_berculoza urinara proliferativa, litiaza vezicala,
adenomul prostatic, cistitele hipertrofice, ureterocelul,
cheagurile endovezicale etc., entitati anatomo-clinice care
pot induce semiologie clinica sau imagistica superpozabila
celei date de neoformatiile vezicale, entitati cu care, cel
putin pentru exercitiu clinic, putem face diagnostic
diferential. Aprecierea critica a experientei acumulate a
demonstrat ca erorile de diagnostic sunt comise ori de
câte ori protocolul obligatoriu descris nu este corect si
integral aplicat.
Forme anatoma-cUnice particulare de tumori
vezicale
(1) Tumorile în diverticul vezical. Cuprind aproximativ
5-7% din totalitatea tumorilor vezicale si au un
prognostic foarte grav, deoarece peste 80% dintre
bolnavi decedeaza la mai putin de 1 an de la aparitia
manifestarilor clinice. Deoarece peretele diver-
ticular este foarte subtire, constituit doar din stratul
mucos, fara strat muscular, penetratia extra-
diverticulara are loc precoce, favorizând disemi-
narea. Tumorile în diverticul vezical sunt dificil de
diagnosticat, fiind greu accesibile, uneori inacce-
sibile cistoscopiei, iar cistografia le pune rar în
evidenta si numai în incidente speciale. Fiind în
momentul diagnosticului dezvoltate extravezical,
cel putin T 3b, cistectomia radicala - tratamentul de
electie al tumorilor dezvoltate în diverticul - este
cel mai adesea paleativa, atât din cauza elementului
T, cât si a adenopatiei (N) regionale neoplazice.
(2) Adenocarcinoamele vezicale. Sunt tumori rare,
însemnând 1-2% din ansamblul tumorilor vezicale,
cu dezvoltare mai ales la nivelul domului si
trigonului vezical. Cele cu localizare în dom provin
din resturile embrion are de uraca si se dezvolta mai
ales extravezical, invadând peretele abdominal.
 236 ! UROLOGIE CLINICA
Adenocarcinoamele dezvoltate la baza vezicii
provin din resturi embrionare de origine intestinala
sau din membrana cloacala, fiind, de asemenea,
foarte invazive. Caracterul rapid invaziv, absenta
tratamentului neoadjuvant sau adjuvant, evolutia
adesea cu semne clinice atipice, le imprima
prognosticul deosebit de nefavorabil.
(3) Carcinoamele malpighiene. Mai frecvent întâlnite
decât formele precedente, într-un procentaj de 5-
10% din totalitatea tumorilor vezicale, acestea se
pot gasi în asociere cu carcinoamele tranzitionale,
ca tumori cu histologie mixta, ceea ce le înrautateste
prognosticul. Fiind chimio- si radiorezistente,
singurul tratament eficace consta în excizia tumorii,
impunând foarte frecvent cistectomia, întrucât sunt
cel mai adesea diagnosticate în stadii infiltrati ve.
Evolutia naturala si modalitatile terapeutice În
tu morile vezica le
Evolutia naturala a tumorilor vezicale este definita
de doi factori distincti, aflati însa într-o strânsa
interdependenta: recidiva tumorala si progresiunea spre
infiltratie si/sau metastazare. Progresiunea neoplazica,
incluzând metastazarea, reprezinta riscul biologic evolutiv
cu gravitatea cea mai mare. În acelasi timp, recidiva
tumorala, chiar în conditiile neevolutiei spre infiltratie,
cuprinde aproximativ 70-75% din pacientii cu tumori
superficiale, impunând reevaluari periodice (citologie
urinara exfoliativa, ecografie vezicala, cistoscopie etc.),
rezectii transuretrale si, foarte adesea, chimio- sau
imunoterapie endovezicala, tratamente adjuvante care sunt
costisitoare, induc complicatii si discomfort.
Deciziile terapeutice se iau doar dupa o stadializare
completa a tumorilor vezicale, pentru toate elementele
clasificarii UICC (T, N si M), inclusiv grading-ul
histologic "G", marimea si multiplicitatea tumorilor, ca
si predispozitia pentru recidive, stabilita pe criterii
histologice.
La prima prezentare, aproximativ 50-70% din pacienti
vor fi diagnosticati cu tumori superficiale, Ta sau Tis' În
circa 28% din cazuri, diagnosticul histologic initial
stabileste invazia laminei propria TI' iar aproximativ 24%
din pacienti se prezinta cu tumori invazive în stratul
muscular (T 2 cel putin). Circa 15% din pacientii cu tumori
vezicale au în momentul primului diagnostic interesare
ganglionara regionala (N pozitiv) sau metastaze la distanta
(Mx). Aproximativ 80% din pacientii cu cancer vezical
invaziv sau metastatic nu au antecedente personale de
tumora, stadiul avansat al acesteia stabilindu-se
concomitent cu diagnosticul pozitiv de leziune. Alte
aprecieri asupra modului de prezentare si a evolutiei
tumoriJor vezicale, foarte importante de altfel, se vor face
privitor la gradul de anaplazie "G" în momentul primului
diagnostic. Astfel, circa 43% din tumorile vezicale sunt
G 1, 25% G II, iar aproximativ 32%, G III. Aceasta
constatare - frecventa mare a tumorilor histologic agresive
- se coreleaza cu stadiul infiltratiei neoplazice, incidenta
mare a recidivelor si evolutia naturala spre infiltratie
parietala sau metastazare, ca si cu supravietuirea globala.
În privinta supravietuirii pacientilor cu tumori vezicale,
statisticile consemneaza circa 81 % evolutii favorabile
(supravietuiri la 5 ani) pentru pacientii cu tumori
superficiale (pT a' pT l' Tis)' în timp ce pentru cei cu pT 2
aceasta scade la 53%, apoi 39% pentru pacientii cu tumori
în pT3 si doar 25% pentru cei cu tumori în pT4'
Supravietuirea este conditionata evident de frecventa mare
a adenopatiilor si metastazelor pentru stadiile infiltrati ve.
Raportata la incidenta adenopatiilor pozitive, infiltratia
parietala a tumorilor, stabileste urmatoarea corelatie: circa
5% în pTa' 30% în pT 2' 31 % în pT 3a si 64% în pT 3b' Desi
metastazele sunt rar întâlnite pentru tumorile vezicaIe
superficiale, aceste tumori sunt grevate de un potential
recidivant local mare, ceea ce impune aplicarea unei
scheme terapeutice adjuvante, pentru limitarea frecventei
recidivelor. Astfel, pentru tumorile aflate în Ta si TI'
tratamentul local, instilational, este benefic. Raportata la
stadiul initial, evolutia spre infiltratie parietala ulterioara
este înregistrata astfel: doar 6% din pacientii aflati în pTa'
în timp ce pentru cei aflati în pT l' aceasta aj unge la 469t.
Prin prisma gradului de anaplazie, G, circa 10-20% di!:;
pacientii cu G 1 vor progresa spre infiltratie, 19-37% din
cei cu G II, în timp ce pentru cei cu G III infiltratia este
consemnata la 33-64% din pacienti. Recidivele tumorale
se raporteaza la G, numarul tumorilor initiale, marimea
lor si istoria naturala prealabila a maladiei neoplazice.
Circa 80% din pacientii cu tumori superficiale, indiferent
de G, vor recidiva în primii 2 ani de la tratamentul tumorii
primare. Este evident ca acest risc este si mai mare pentru
pacientii cu tumori în pT l' multiple, mari (peste 5 CIL
diametru) si cu G mare. De altfel, evolutia nefavorabila
deja cunoscuta a acestora, chiar sub tratament, i-ii
determinat pe unii autori sa le includa în grupa tumorilor
infiltrative si sa le trateze corespunzator. Aceasta prezen-
tare relativ încarcata a evolutiei naturale a tumorilor
vezicale, cu referire atenta la cele superficiale, are drept
scop obiectivarea frecven{ei recidivelor locale si a poten-
tialului infiltrativ, factori ce impun aplicarea unui protocol
terapeutic adecvat stadiului si grading-ului tumoral în
momentul diagnosticului.
Tratamentul tumorilor vezicale
Modalitatile terapeutice ale tumorilor vezicale includ
tratamentul chirurgical, tratamentul topic, instilational.
radioterapia si chimioterapia sistemica.
Tratamentul chirurgical. Constituie modalitate a
terapeutica principala a tumorilor vezicale, adaptat
stadiului, grading-ului, numarului, marimii tumori lor.
potentialului evolutiv recidivant si infiltrati v etc., adaptat
rCMORILE VEZICII URINARE
.:cei unei întregi serii de parametriobiectivi. Aprecierea
:Dfecta a acestora, corelatia lor si raportarea la fiecare
;~cient, impun deci individualizarea modalitatilor
:,erapeutice.
Tratamentul chirurgical cuprinde :
il) Electrorezectia transuretrala sau vaporizarea laser.
Electrorezeqia transuretrala (TURV) reprezinta
modalitatea initiala si, foarte adesea principala, de
tratament a tuturor tumorilor vezicale. Aceasta
permite o evaluare corecta a stadiului si grading-
ului tumoral, precum si aprecierea necesitatii
tratamentului adjuvant. Pacientii cu tumori unice,
cu grad mic de anaplazie (G I), de dimensiuni reduse
si superficiale (Ta-TI) pot fi tratati numai prin
electrorezectie endoscopica, neurmata de tratament
adjuvant. Aceleasi categorii de tumori, dar cu G II
sau G III, vor fi urmate de terapie instilationala
endovezicala, adjuvanta, pentru prevenirea sau
reducerea frecventei recidivelor tumorale.
Tratamentul pacientilor cu tumori în stadiul pTJ
ramâne controversat. Pentru pacientii cu tumori
pT 1GIII, cistectomia radicala s-a impus ca tratament
de eleqie. Alti autori indica cistectomia radicala
pentru pacientii cu tumori pT JGIII numai dupa
aplicarea terapiei endovezicale instilationale (cu
citostatice sau BCG), în urma careia aceste tumori
recidi veaza. Electrorezeqia endoscopica se
efectueaza pâna în tesut sanatos, în profunzime si
largime, probata prin biopsii ale patului si
marginilor zonei rezecate. Prelevarea de biopsii de
câmp urotelial vezical, aleatorii, este oPtionala,
pentru motivele prezentate în paginile anterioare.
Vaporizarea cu laser a tumorilor vezicale a fost
utilizata pentru tratarea unui numar limitat de
pacienti. Avantajele metodei constau în reducerea
posibilitatilor de diseminare a celulelor tumorale
endovezical, comparativ cu electrorezeqia
endoscopica, efectuarea procedurii terapeutice sub
analgosedare si procentaje mai reduse de recidive
locoregionale. Dezavantajul major rezida din
imposibilitatea recoltarii de tesut tumoral pentru
examen histologic, daca nu s-a prelevat în prealabil
material tisular tumoral printr-o biopsie special
destinata acestui scop.
2) Cistectomia partiala. Este indicata pentru pacientii
cu tumori vezicale unice, infiltrati ve (TI - T3a-T3b),
dar cu No, Mo, situate pe peretele posterior, peretii
laterali sau calota vezicala, încât localizarea acestora
sa permita excizia peretelui vezi cal pe o distanta
de circa 3 cm în jurul bazei de implantare, în tesut
sanatos, pTobat prin biopsii marginale. Prezenta
carcinomului in situ, la distanta de tumorile
macroscopice, diagnosticata prin biopsii prealabile,
reprezinta contraindicatie absoluta pentru cistecto-
j 237
mia partiala. Indicatiile cistectomiei partiale, pentru
pacientii cu tumori vezicale, sunt relativ rare.
Implantarea celulelor tumorale pe transele de
rezectie sau în peretele abdominal, produsa în
timpul cistectomiei partiale, poate fi redusa prin
utilizarea unei cure scurte de radioterapie (1000-
1600 cGy) sau chimioterapie endovezicala
instilationala preoperatorie. Desi procentajul
supravietuirilor pacientilor cu tumori vezicale tratati
prin cistectomie partiala este similar cu cel al
pacientilor tratati prin cistectomie radicala,
posibilitatea recidivelor locoregionale, pentru
primul grup, reprezinta aproape regula.
(3) Cistectomia radicala. Referindu-se la tumorile
vezicale, Scott afirma ca acestea reprezinta o mala-
die formidabila, care trebuie tratata prin mijloace
formidabile. Unul dintre aceste mijloace fonnida-
bile este cistectomia radicala. Cistectomia radicala
presupune extirparea organelor pelvisului anterior,
astfel:
(a) La barbati: vezica urinara, prostata, veziculele
seminale, tesutul celulo-grasos pelvian, perito-
nectomie larga si limfadenectomie regionala
(grupele limfoganglionare pelviene - axele
ilioobturatorii - de sub bifurcatia arterei iliace
primitive, bilateral);
(b) La femei: vezica urinara, uterul, anexele, 1/3
superioara a vaginului, metra, tesutul celulograsos
pelvian, peritonectomie larga si limfadenectomie
pelviana (axele ilio obturatorii, bilateral).
De mentionat ca, pentru barbati, leziunile
neoplazice uretrale macroscopice, invadând
prostata si chiar carcinomul in situ uretral,
reprezinta indicatii pentru uretrectomia totala,
asociata cistectomiei radicale, pentru excluderea
posibilitatii recidivelor tumorale pe conductul
uretral.
Diseqia limfoganglionara ilioobturatorie bilaterala
reuseste sa evidentieze adenopatie neoplazica, probata
histologic, la circa 20-35% din cazuri. Incidenta ridicata
a adenopatiilor neoplazice demonstreaza imposibilitatea
identificarii ganglionilor regionali de dimensiuni mici,
interesati de leziunea vezicala primitiva, chiar în conditiile
evaluarilor preoperatorii prin metode imagistice moderne:
tomografie computerizata sau rezonanta magnetica
nucleara. Pacientii cu adenopatie regionala neoplazica au
un prognostic nefavorabil, mai mult de 50% dintre acestia
decedând în mai putin de 2 ani de la cistectomie, prin
metastaze rfeoplazice la distanta, desi limfadenectomia
regionala a fost corect efectuata. Mentionam, în acelasi
timp, ca între 10 si 33% dintre pacientii cu adenopatii
regionale prezente, dar cu limfadenectomie corect
efectuata concomitent cistectomiei, nu dezvolta în evolutia
ulterioara recidive, fiind practic vindecati. Alt grup de
238 [
pacienti cu cistectomii radicale si adenopatii pozitive,
beneficiaza de chimioterapie adj uvanta. Cistectomia
radicala se poate efectua dupa prealabile tratamente,
denumite neoadjuvante, printre care radioterapia si
chimioterapia au fost utilizate pe loturi mari de pacienti.
Astfel, iradierea externa a vezicii urinare si a ariilor
ganglionare regionale, în doze cuprinse între 2000-4000
cGy, s-a dovedit utila în special pentru tumorile
infiltrative, în special T3b, la care rapoartele initiale
afirmau ca s-a reusit reducerea masei tumorale si a
gradului de infiltratie (down-staging tumoral). Cu toate
acestea, studiile ulterioare nu au reusit sa reconfirme
valoarea terapeutica a iradierii preoperatorii, încât s-a
renuntat la includerea sistematica, ca tratament neo-
adjuvant, a radioterapiei.
Tratamentul topic, instilational. Se aplica doar pentru
tumorile vezicale superficiale (Ta' Tis' maximum TI)' dupa
electorezectia endoscopica a acesora, pentru prevenirea
recidivelor tumorale. Terapia instilationala utilizeaza
droguri citostatice (chimioterapie) sau BCG pentru
imunoterapie.
(l) Chimioterapia instilationala. Drogurile citostatice
sunt introduse în vezica urinara prin intermediul
unui cateter sonda uretral, ceea ce are drept avantaj
evitarea morbiditatii induse de chimioterapia
sistemica. Obiectivele chimioterapiei instilationale
sunt:
(a) Reducerea incidentei recidivelor tumorale la
pacientii cu neoplasme vezicale superficiale, ale
caror tumori au fost complet rezecate (Ro).
(b) Eradicarea leziunilor superficiale restante, pentru
pacientii cu tumori vezicale care nu au putut fi
complet rezecate (tumori extinse, multiple etc.).
Citostaticele se instileaza endovezical dupa anumite
protocoale, cele mai multe utilizând scheme saptamânale,
pentru 6·8 sedinte, dupa care se diversifica ritmul
administrarilor, în scopul mentinerii chimioterapiei si a
beneficiului terapeutic rezultat. Efectele adverse ale
chimioterapiei instilationale cuprind, în genere, simptome
vezicale legate de actiunea iritanta asupra vezicii urinare,
cele sistemice fiind minore, întrucât absorbtia cito-
staticelor în circulatia generala este nesemnificativa.
Chimioterapia instilationala este relativ contraindicata la
pacientii cu hematurie macroscopica. Efectul terapeutic
al instilatiilor endovezicale de citostatice este cu atât mai
mare cu cât contactul acestora cu mucoasa vezicala este
mai prelungit, concentratia citostatic ului în fluidul instilat
este mai mare, contactul acestuia cu toata suprafata
vezicala etc. (schimbarea pozitiei pacientului în perioada
celor aproximativ doua ore în care se produce eliminarea
citostaticelor din vezica, prin mictiune, trebuie evitata).
Cele mai frecvent utilizate citostatice pentru instilatii
endovezicale sunt Adriablastina (Doxorubicina), Thio-
Tepa si Mitomicina C.
UROLOGIE CLINICA
Adriablastina (Doxorubicina) induce un procentaj de
rezultate favorabile, de remisiuni complete, la circa 38o/c
din pacienti. Ca agent profilactic, pentru prevenirea
recidivelor tumorale, se recunoaste o proportie de circa
10-23% rezultate favorabile. Toxicitatea sistemica este
rara, în schimb cistitele secundare sunt relativ frecvente.
Thio- Tepa, având drept corespondent autohtoL
Girostanul, este utilizata în doze variabile, cea optima fiine
de 30 mg pe saptamâna (sedinta). Literatura urologica.
bazata pe serii mari de pacienti, citeaza rate de remisiun:
complete foarte ridicate, pâna la 55%. Aceleasi procentaje
ridicate au fost raportate si în ceea ce priveste prevenire::
recidivelor tumorale. Efectele adverse locale sunt, cel ma:
adesea, de ordin iritativ, cistitice. În circa 9% din cazur:
s-au remarcat mielosupresii, reprezentate prin leucopenie
si trombocitopenie, consecutiv absorbtiilor sistemice
Utilizarea acestui citostatic în terapia instilationalc
endovezicala impune efectuarea hemogramei starte::
urmata de controale repetate ale acesteia în timpul si dur c
terminarea curelor terapeutice.
Mitomicina C este un antibiotic antitumoral ce inhiL
sinteza ADN. În practica noastra, experienta utilizac
acestui drog este foarte restrânsa. Din studiile raportate
amintim remisiuni complete la 39-78 % din pacientii c-
tumori reziduale dupa TURV. Recidivele tu morale dur~
rezectia completa a tumorilor si terapia instilationala c_
Mitomicina au fost consemnate la 2-33% din pacien\
Efectele adverse, întâlnite la 10-43% din bolnavi, cuprin:
simptomatologie vezicala ci stiti ca (polakiurie, imper:-
ozitate mictionala etc.) si disurie. Au fost citate cazuri ee
rash cutanat palmar si pe organele genitale la circa 6'-
din cazuri, prevenite prin toaleta mâinilor si a organe]:;:
genitale, dupa mictiune, în perioada chimioterapie
instilationale.
Radioterapia. Sub forma de iradiere extema, în do;,:
de 5000-7000 cGy, efectuata fractionat, pe o perioada ce
5-8 saptamîni, radioterapia poate, pentru unele cazuri, c_
tare organice prohibitive cistectomiei, sa constituie :
alternativa pentru ablatia radicala a vezicii urinare
Radioterapia, desi bine tolerata, induce în circa 15% d'.I
cazuri complicatii pe tubul digestiv (rect, sigmoid, intes::I
subtire) sau chiar vezicale. Supravietuirea la 5 ani penn
pacientii cu tumori vezicale tratati numai cu radioterap::.
pentru stadiile T 2 si T3, cuprinde circa 18-41 %. Evolu;:;..
tumorala sub radioterapie este totusi apreciabila, raportaj;
la 33-68% din cazuri. Iradierea singulara, da supravietc
procentual inferioare, comparativ cu combina;-"
radioterapie-cistectomie radicala. În acelasi tirc
cistectomia radicala efectuata dupa radioterapia în de::.:
terapeutice, este urmata de un procentaj foarte ridicat };:
complicatii. Practic, radioterapia are un rol cert favora;:l
în combinatie cu chimioterapia sistemica (utilizs.;:.
Cisplatinium) pentru pacientii cu contraindic::"
oncologice sau de alta natura pentru cistectomia radie.
~~-'10RILE VEZICII URINARE
Chimioterapia. Aproximativ 15% din pacientii cu
_:.·.ori vezicale au adenopatii regionale sau metastaze în
r:: '11entul diagnosticului. Circa 30-40% din pacientii cu
_::-.Jri vezicale infiltrative vor dezvolta metastaze la
:co:.înta chiar dupa cistectomia radicala sau radioterapie.
:~::ru aceste categorii de pacienti, semnificative
-- - ~entual, ameliorarea supravietuirilor nu poate fi
'':-;::1Utadecât prin chimioterapie sistemica.
~~: mai eficace citostatic s-a dovedit a fi Cisplatinium,
_-.:~ utilizat singular, furnizeaza rezultate favorabile la
,.~~J 30% din cazuri. Acest procentaj se amelioreaza
iC~zând chimioterapia sistemica combinata, în cure ce
I'!(:ud 3, 4 sau mai multe citostatice. S-au impus astfel
,":::-.emele M -V AC (Metotrexat, Vinblastina, Adria-
jl.~tina, Cisplatinium), CMV (Cisplatinium, Metotrexat,
::blastina) si CISCA (Cisplatinium, Ciclofosfamida,
~=iablastina). Aproximativ 10-33% din cazuri, tratate
Sibliografie
. Abel PO, Hali RR, WiIliams G: Should pT1 transitional cell
:ancers of the bladder stiIIbe c1assified as superficial? Br J
";rol,1995,62:235.
:. Abenoza P, Manivel C, Fraley EE: Primaryadenocarcinoma
:f urinary bladder, Urology, 1987,29:2.
_ Blandy JP et al: T3 bladder cancer - the case for salvage
:ystectomy. BrJ Ural, 1990, 52:506.
• Catalona WJ, Rat/iff Tl: Bacillus Calmette-Guerin and
oJperficialbladder cancer, Surg Annu, 1990,22:363.
_ Catalona WJ: Practical utilityof specific red cell adherence
'1 bladder cancer; Uralogy, 1991, 18:113.
_ Droller MJ: The contoversial roleof radiationas an adjunction
:'satment of bladder cancer, J Urol, 1993, 129:897.
- Lamm Dl: Bacillus Calmette-Guerin immunotherapy for
: .adder cancer; J Ural, 1995, 134:40.
Logothetis CJ: Adjuvantcyclophosphamide doxorubicinand
:splatin chemotherapy forbladder cancer, J ClinOncal, 1988.
3:î590.
Montie JE, Straffon RA, Stewart BH: Radical cystectomy
o'oithoutradiation therapy for carcinoma of the bladder; J Urol,
"994,131:477.
J 239
prin curele citate mai sus, furnizeaza remisiuni complete
pentru perioade de timp variabile. Chimioterapia se poate
utiliza si ca tratament neoadjuvant (pregatind cistectomia
radicala), cu scopul reducerii maselor tumorale
locoregionale. Se apreciaza ca circa 22% pâna la 43%
din pacienti raspund favorabil chimioterapiei, ameliorând
rezultatele cistectomiei radicale efectuate ulterior.
Chimioterapia adjuvanta s-a dovedit eficace pentru
pacientii cu adenopatii neoplazice decelate cu ocazia
cistectomiei radicale, scazând procentajul recidivelor
locoregionale si al metastazelor la distanta. Desi
beneficiaza de modalitati terapeutice diverse, adesea
combinate, rezultatele terapeutice în cancerele vezicale
infiltrati ve sunt departe de a fi satisfacatoare. De aceea,
efortul terapeutic maximal va fi adresat tumorilor vezicale
superficiale, pentru a preveni recidiva acestora, infiltratia
si extensia limfoganglionara sau la distanta.
10. Proca E: Tratat de Patologie chirurgicala, val. VIII,Editura
Medicala, Bucuresti 1987.
11. Scher HI:Neoadjuvant M-VAC effect an the primary bladder
lesion; J Ural, 1988, 139:470.
12. Skinner DG, Lieskovsky G: Contemporary cystectomy with
pelvic node dissection compared to preoperative radiation
therapy plus cystectomy in the management of invasive
bladder cancer; J Urol, 1994, 131:1069.
13. Sternberg CN: M-VAC for advanced transitional cell
carcinoma of the urathelium; J Urol, 1988, 139:461.
14. Tanagho E, Mc Annich J: Smith's General Uralogy XIIIed.
Appleton &Lange, East Norwalk,1992.
15. Walsh CP, Retik BA, Stamey AT, Vaughan EO: Campbell's
Uralogy, VIed. WB Saunders Company, Philadelphia, 1992.
16. Whitmore WF: Radical cystectomy withor withoutirradiation
in the treatment of bladder cancer; J. Urol, 1987, 118:184.
17. Zabbo A, Montie JE: Management of the urethra in men
undergoing radical cystectomy for bladder cancer; J Urol,
1983, 131:267.