CAPITOLUL (
INFECTIILE SPECIFICE
ALE TRACTULUI URINAR
Conf. Dr. L. lliescu
TUBERCULOZA UROGENITALA
Tuberculoza urogenitala (urinara, renala) reprezinta
localizarea la nivelul aparatului urinar a infectiei
tuberculoase. Este un exemplu tipic de maladie cronica.
Frecventa tuberculozei este destul de mare, în întreaga
lume, inducând circa 3 milioane decese anual, din care
3-4% prin tuberculoza urogenitala. Daca în tarile
dezvoltate se înregistreaza 2-10 cazuri/100.000 locuitori,
frecventa acesteia poate ajunge la mai mult de 40 de
cazuri/lOO.OOOîn tarile slab dezvoltate. În România,
incidenta a ramas oarecum constanta (în 1970= 3/100.000,
iarîn 1994 = 51100.000),localizarea urinarafiind de 20%,
dar având o serie de caracteristici evolutive nefavorabile,
cu forme bilaterale si, ca urmare, forme uremice mai
frecvente, interesând în special vârsta adulta (80%), cu
predominanta masculina.
Istoric. Este cunocuta înca din antichitate ca o boala
consumptiva. Ca momente mai importante în cunoasterea
acestei boli amintim:
1879: Conheim arata ca infectia se realizeaza pe cale
hematogena;
1882: Se descopera bacilul TBC de catre R. Koch;
1882-1883: Ziehl si Nielsen arata ca acest bacil este
acid-alcoolo-rezistent (coloratie Ziehl-Nielsen);
1884: Se realizeaza prima cultura a bacilului
tuberculozei (Koch);
1891: Koch evidentieaza tuberculina
1908: Calmette si Guerin realizeaza vaccinul care le
poarta numele;
1926: Ramke descrie cele 3 etape ale bolii tuber-
culoase (triada Ranke);
1930: Medlar arata ca tuberculoza renala produce
leziuni bilaterale în cortexul renal;
1943: Se descopera tratamentul efectiv antituberculos,
începând cu streptomicina (1943), PAS (1946), HIN
(1952), rifampicina (1966);
Etiologie. Agentul patogen este Mycobacterium
tuberculosis, descoperit de R. Koch (1882), ce face parte
din ordinul actinomicetelor si este cel mai agresiv dintre
mycobacterii, deoarece prezinta un cord-factor, descris
de Bloch (1948), care îi da virulenta cunoscuta.
112
Este un bacil imobil, nesporulat, total parazit, Ci
rezista la frig, caldura, acizi-alcooli si la mecanisIT_
intracelulare de fagocitoza. Nu rezista la raze ultraviole
fenol, crezol si la concurenta microbiana. Este stn
aerobic si se dezvolta încet pe mediile de cultura specifiî
Are în structura elemente specifice, tuberculo-lipi(
tuberculo-proteine si tuberculo-polizaharide, fiind disp
în gramezi sau spirale, aparând în rosu pe fond alb::L'
în albastru în coloratie Ziehl-Nielsen. Leziuni specii]
pot fi date, în afara de Mycobacterium umanis si
Mycobacterium africanum, de Mycobacterium bo"is
alte tulpini atipice. Foarte slab patogeni pot fi M:',
bacterium avium intracellulare, Mycobacten
semgmatis, M. phlei, M. xenopei, M. butfricum etc.
Evidentierea bacilului Koch se face prin recolt2.l
produselor biologice, unde poate fi identificat în funa
de organul infectat. Se va recolta urina, sperma, po
lichide aspirate sau sânge menstrual. Deoarece eliminJil
bacililor este intermitenta, se va recolta urina în vase ste1
timp de 12 ore; probele vor fi repetate de 3-5 sau ctl
12-15 ori. Din centrifugatul urinei recoltate se va ~l
identificarea bacililor acido-alcoolo rezistenti (Erlich) p
coloratia Ziehl-Nielsen (albastru de meti1en + fuxiJ
decolorat în acid si alcool) care nu poate identij
germenii patogeni saprofiti. De aceea, pentru certificJl
patogenitatii lor trebuie facute culturi pe medii speci
sau inocularea pe animale de laborator. lnoculare::
medii de cultura specifice asigura izolarea germerJ
tuberculosi patogeni umani si posibilitatea testarii sen
bilitatii lor la diferite tuberculostatice (antibiogram
Mediile cele mai folosite sunt L6wenstein-JenSi
Petragnani (cu verde malachit, mediu pe care nu c:n
decât B. Koch), Ogawa sau mediu lichid Dubl
Dezavantajele acestor culturi este ca necesita un tIi
îndelungat de observatie, ce ajunge la 5-6 saptami
Inocularea la animale de laborator se poate fI
intraperitonealla iepure, intraganglionar la cobai S::1.I
glanda mamara la femela cobai gravida (rezultat pozi
în 3 zile); chiar si în aceste cazuri exista riscul '.Il
rezultate fals pozitive prin contaminarea anterioara!
moartea animalului de experienta.
 :''I,nCTIILE SPECIFICE ALE TRACTULUI URINAR J 113

(PATOGENIE)

FOCAR BACILAR
DIN ORGANISM (PULMONAR)

~
DISEMINARE HEMATOGENA
..f ~
CORTICALA RENALA
~
FOL\CUL - GRANULATIE - TUBERCUL (1)
>«
GLOMERULO-TUBULAR
«
CI)

O ~~
1-
<C_ CICATRIZARE CAZEIFICARE CU PATRUNDEREA
~)« (fibroza-calcificare) CONTINUTULUI CAZEOS ÎN
I_
-CI)
OI '"
Zo
Wz LUMENUL TUB URINIFER
((<::=..
a: TUB COLECTtR BELUNI (II)
« (Leziuni ulcerative minore)
~
LL . ~
EXTIN_DERE"IN PATÂ DE ULEI: A LEZIUNILOR
CATRE PAPILA CAUCEALA SI FORNIX
{t ~
ULCERATIE LA NIVELUL ARIEI CRIBROSA (CALlCEALA)
..v _. _
B. KOCH VEHICULAT DE URINA IN CAiLE URINARE
>Ci: ~~
0-
z'« PIEUCE URETERALE (DISTALE)
<- ()
>«~
00« ~
00
:c::2:

001-
VEZICA URINARA (CISTITA TUBERCULOASA)
WIl. ~
o~
N-
«Ci)
«
~ PROSTATA ~
LL URETRA \ ~ . CAYLA
LEGEA ~
- - } CAI SPERMA TICE
..v
ORGANE GENITALE EXTERNE
(HEMATOGEN; CANICULAR)

TJ 9-1. Reprezentarea schematica a patogeniei tuberculozei ura-genitale.

::::;agnosticul de certitudine se stabileste prin izolarea stare de hipersensibilitate (alergie), asa-numita premonitie
~:xh prin culturi si inocularea la cobai, supravegheat tuberculoasa, în care raspunsul este exagerat fata de
agresiunea microbiana, ca urmare a absentei rezistentei
specifice.
enia infectiilor tuberculoase Perioada secundara ce apare la un timp variabil de
..~ma Ranke) la prima infectie (între 3-6 luni sau chiar ani), în functie
de echilibrul dintre organism si agentul patogen, perioada
S-au descris 3 perioade (etape) în evolutia infectiei
în care se poate produce diseminarea acestuia din focarul
111J1IiII:t:~.:uloase,
care este o boala a întregului organism.
primar, fie pe cale sangvina (bacteriemie), fie pe cale
Perioada primara, când pe un organism nesensi-
limfatica (embolica). Este perioada când se instaleaza
l'mi.c::.t. se produce prima infectie tuberculoasa, de obicei
imunitatea specifica .
•Jf; ~::.lerespiratorie, astfel ca aceasta se localizeaza în
Perioada terti ara, în care hipersensibilitatea la B.
::IIIii1.=âni(95% cazuri) unde se realizeaza asa-numitul Koch este mai mica, se întareste imunitate a si rezistenta,
,..;:-:;plex primar", format din sancrul alveolar - limfan- iar boala se localizeaza la un singur organ, cel mai frecvent
;:!::'-' ~i
adenopatia satelita. Este etapa caracterizata printr-o plamânul (perioada de ftizie).
 114
~/
II
\\?
n/p ')o-
.:;;v
l"
MII (0\
Figura 9-2. Mecanismul diseminarii B. Koch în etapa secundara a tuberculozei.
Principiile patogenice ale tuberculozei urogenitale.
Tuberculoza renala este întotdeauna secundara, niciodata
primitiva. Poarta de intrare în organism este pulmonara
sau digestiva, niciodata renala, urinara sau genitala.
Localizarea renala se face pe cele hematogena, cu 2 faze
de evolutie anatomo-c1inica: (1) faza parenchimatoasa
(închisa) si (2) faza ulcero-cazeoasa (deschisa).
Tuberculoza renala, o data deschisa, intereseaza toate
segmentele aparatului urinar. Leziunea renala este pivot,
fiind, initial, bilaterala, localizata în parenchim, de obicei
cu evolutie ulterioara asimetrica; intereseaza apoi caile
urinare si organele genitale. Relatia tuberculoza renala -
tuberculoza genitala este aceea ca bolnavul cu tuberculoza
genitala a avut, are sau va avea tuberculoza renala.
Etapele patogenice ale tuberculozei aparatului
urinar. Ciclul infectiei începe cu complexul primar
pulmonar, de unde bacilul Koch, în faza secundara, pe
cale hematogena (bacilemica), ajunge în rinichi, bilateral.
Se localizeaza în parenchim (prima etapa, închisa) la
nivelul corticalei (faza corticala), unde se produc leziuni
UROLOGIE CLINICi'
II
~II
II
~ ..
cu caracter inflamator, ce pot sa se vindece (cicatriz<L:=:
sau se produc leziuni necrotice ce evolueaza, extinz2:,
du-se în lOpatade ulei" spre medulara. De aici, evolutia_
face pe cale canaliculara, limfatica si prin continuita::;
producându-se invazia calicelor si a papilelor renale, ni'.;j'
la care leziunile u1cero-cazeoase din parenchim se descbm
în caile urinare (a doua etapa, deschisa). În continuar:::..!
germenii patogeni se propaga descedent pe caile urinar::..!
afectând diferitele segmente ale acestora (uretrita, cistitLI
prostatita) si chiar spre organele genitale. Aici se aplica'
formula lui Cayla: "tuberculoza se propaga descende::lt
cu fluxul urinar si ascendent în caile genitale".
Leziunile anatomo-patologice în tuberculoza renala..
Leziunea microscopica specifica este foliculul cazel-
tuberculos (Kaster), ce prezinta central o zona de necroz':"
unde gasim cazeumul (format din germeni, celule distru::.,:,
etc). În jurul acesteia se gasesc celule modificate, celule:;
Langhans (macrofage cu transformare epitelioida) dispus:,
în palisada, iar la periferie se aglomereaza macrofag:
celule limfoide si zone de fibroza cu fibre colagen:
:::\TECTIILE SPECIFICE ALE TRACTULUI URINAR
j 115

TUBERCULOl>.l
CAVERNA DESCHIS IN CAI
cu CAZELHvl

EDEM CU SCURTARE
SAU STENOZARE

:::-..:JJA ÎNCHISA (PARENCHIMATOASA) II, ETAPA DESCHISA ÎN CAI

~ _:'crculoza miliara a rinichiului

ORIFICIU URETRAL
ÎN "GAURA DE GOLF" .....
~

EDEM PSEUDOPAPILAR
ÎN "DELT A-SHAPE"

'" 9-3. Etapele tuberculozei urinare. 1. Etapa Închisa (parenchimatoasa); Il. Etapa deschisa În caile urinare.

~: scopic, din unirea acestor leziuni primare apare
_.::;ia (1-2 mm), apoi tuberculul si tuberculomul (cu
c=-ul de 1-2 cm), toate fiind leziuni productive si
:.::i\c. Acestea pot evolua spre vindecare, proces care
::r=:'::~JRazaprin scleroza, cu eventuale calcificari, ceea
,iE-:::::illinaIezi uni sclero-atrofice retractile, care deseori
reprezinta a doua maladie pentru pacient. Daca boala
avanseaza, se produc leziuni cavitare ce evolueaza de la
pielonefrita ulcero-cazeoasa pâna la pionefroza tuber-
culoasa, care consta în distrugerea rinichiului (pionefroza
închisa cu ureter gros, rinichi mastic etc.) - vezi figura
9-4 a si b.

9-4 a si b. Pionefroza tuberculoasa cu ureter gros si depozite mari de cazeum (rinichi mastic - schema),
 116 [ UROLOGIE CLINIC~

Leziunile câilor urinare vor determina ureterite, cu
localizare în special la jonctiunea pielo-ureterala sau în
portiunea distala a ureterului pelvin, pe care îl transforma
într-un cordon voluminos si scleros, cu zone dilatate si
stenoze ("sirag de matanii"). Localizarea tuberculozei la
nivelul vezicii urinare (cistita TBC) determina leziuni întâi
la nivelul mucoasei (granulatii, ulceratii), cu extensie apoi
la muschiul detrusor, cu scleroza si diminuarea prin
retractie a capacitatii vezicale - asa numita vezica mica
tuberculoasa, inducând aspecte patognomonice ca: vezica
trigonala, vezicalizarea uretrei etc.
Leziunile microscopice contau în aparitia granulatiilor
specifice în mucoasa vezicala cu confluarea lor în Iezi uni
ulcerative ce se vor localiza, în special, în zonele unde se
produce un contact mai prelungit cu urina infectata, si
anume la nivelul trigonului vezical sau a domului vezical.
Aici apar leziuni specifice ca edem pseudopolipoid,
granulatii galben-cenusii, ulceratii acoperite cu pseudo-
membrane, cu aspect de delta cu vârful la orificiul uretral
("Delta-shape"), pe care îl deformeaza, transformându-l
în "gaura de golf", "stadion" etc. Leziunile tuberculoase
ale organelor genitale se produc întâi la nivelul prostatei,
fiind secundare infectiei tuberculoase a vezicii urinare,
de unde, ca de la o veritabila placa turnanta, se poate
produce însamântarea epididimului si a testiculului sau a
uretrei.
Se poate spune deci ca tuberculoza vezicala este
secundara celei renale, cea prostatica secundara celei
vezicale, iar cea epididimara este secundara celei
prostatice.
Diagnosticul include o anamneza atenta, ca~=
evidentiaza antecedente tuberculoase si orice infecp:'
urinara rebela la tratament. Se adauga un examen obiec[},
general atent al aparatului respirator, ganglionar, osos
al aparatului urinar si genital ce cuprinde, obligatori:.l.,1
tuseu rectal si vaginal. Esential pentru diagnostic es:::!
punerea în evidenta a B. Koch si a leziunilor specifi::",i
tuberculoase.
Investigatiile paraclinice În diagnosticul TBC
urogenitale
Examenul urinei. Urina se caracterizeaza printr-:JJlIIi
pH acid si prin piurie sterila. Uneori, în sediment gasim!
hematurie microscopica. În 20% din cazuri întâlnim ~11
coli ce poate determina infectii urinare recurente. Es"
importanta urmarirea dinamica a leucocituriei minut.::..
(proba Addis). Pentru evidentierea B. Koch se procede~c"
la 3-5 recoltari de specimene urinare, care se
însamânta pe mediul Lawenstein-Jensen, pentru izolare:
M. tuberculosis si ocazional mycobacterii netuberculoa;"
iar pe mediu cu ou, acid piruvic si penicilina,
identifica M. bovis, ce este partial anaerob. Se vor
de rutina, inoculari la cobai (porc de Guinea), cu inocul.::.

Manifestarile clinice ale tuberculozei

urogen itale
Faza de tuberculoza renala parenchimatoasa este
oligosimptomatica sau asimptomatica, neexistând nici un
semn clinic specific, cel mult aparând unele semne de
impregnare bacilara, care sunt foarte variabile. Desco-
perirea întâmplatoare a bacilului tuberculozei în urina -
baciluria pozitiva - semneaza diagnosticul.
În faza tuberculozei renale deschise, nici un semn
clinic nu este specific. Pe primul plan se afla, ca frecventa
(75-85% din cazuri), simptomele date de cistita
tuberculoasa. Astfel, polakiuria diurna dar mai ales
nocturna, uneori chinuitoare, ce îl împiedica pe pacient
sa se odihneasca, este însotita de piurie sterila sau
hematurie cu hemospermie uneori. Deseori, infectii
recurente cu E. coli, ce se pot grefa pe leziunile vezicale,
pot pune probleme tuberculozei urinare. Simptomatologia
renala este prezenta, cu dureri lombare, piurie cu urina
acida si sterila, cu hematurie microscopica. Uneori apar
simptome date de leziunile genitale, în special epididimare
si testiculare, ce genereaza testiculul marit si dureros, care ::::f.
nu raspunde la tratamentele antiinfectioase obisnuite, Figura 9-5. Calcificari de aspect particular în aria renala stâl1g~
acestea evolând pâna la fistule scrotale. (radiografie reno-vezicala simpla). :~
I~FECIIILE SPECIFICE ALE TRACTULUI URINAR ]117

Urografia intravenoasa, care este o proba morfo-

functionala, furnizeaza date despre functia celor doi rinichi
si Iezi unile morfologice produse, ele fiind practic absente
în etapa parenchimatoasa (închisa) a tuberculozei renale.
În faza deschisa însa, leziunile productive u1cero-cazeoase
si stenozate (prin cicatrizare) pot da multiple semne
radiologice considerate sugestive pentru efectiunea
tuberculoasa. Ele vor merge de la dilatatii si stenoze
pielocaliceale, descrise diferit si comparate cu "floarea
de margareta", "floare ofilita", "laba de elefant" (figura
9-6), la stenoze etajate sau complete ale tijelor caliceale
- spicul sau spin caIi ceaI, considerate de unii ca imagini
patognomonice, si mergând pâna la imagini înlocuitoare
de spatiu prin tuberculom renal (figura 9-7).
Când Iezi unile sunt avansate, pot apare imagini
specifice de caverne, leziuni distructive, ale unui pol renal
sau ale rinichiului în întregime, care devine nefunctional,
mut urografic (rinichi mastic, pionefroza tuberculoasa).
La nivelul ureterului, deseori, pentru o opacifiere mai
buna, sunt necesare doze mai mari de substanta de contrast
si examinare sub imagine intensificata fluoroscopic pentru
a studia dinamica ureterului, în special a jonctiunii uretero-
vezicale. Ureterul apare, frecvent cu peristaltica modi-

TAra 9-6. Aspect urografic în tuberculoza renala. Modificari

".;i;.ealesi ureterale specifice.

~ja dupa colectare, deoarece germenii sunt sensibili si

i15trug. Daca culturile sunt pozitive, testele de
'-ibilitate se vor determina de rutina.
Examene sangvine. Se va determina hemograma
L:>Ieta, VSH (ce poate fi moderat crescut). Estimarea
.=: si electrolitilor este de obicei normala, dar pot fi
il=rlcate în caz de leziuni avansate, bilaterale sau pe
(ii unic. În caz de ca1cificari prezente, se va determina
,Elul biochimic al metabolismului ca1ciului.
T estul de tuberculina. Se face cu proteine purificate
:.:berculina, injectându-se intradermic. Se dezvolta o
inflamatorie în 48-72 de ore, care daca e de
L.'"":1um IO mm diametru, se considera ca un test pozitiv.
"''::25taînseamna ca persoana respectiva a fost infectata
::cclJlos,dar nu înseamna ca are tuberculoza activa sau
..±;;::tptomele prezentate sunt date de tuberculoza.
Explorarea radiologica va aduce date sugestive, dar
I.:.:::::e de diagnostic al tuberculozei uro-genitale. Astfel:

Radiografia reno-vezicala pe gol poate arata

~~=lcariîn aria aparatului urinar, atât superior, cât si
,Df (figura 9-5). De asemenea, poate arata alte
I;zari ale bolii tuberculoase la nivelul coloanei
::Jrale, calcificari ganglion are, iar radiografia Figura 9-7. Imagine urografica de "spicul" prin amputatia
'iT: nara, poate arata leziuni specifice la acest nivel. tijei calicelui superior drept.
 us[ UROLOGIE CLINICA

diagnosticul diferential cu o tumora renala ce evolueaza

simultan.
Investigatia radioizotopica nu ofera date suplimentare
asupra testelor funqionale renale.
Cistoscopia poate fi folosita pentru diagnostic, prin
evidentierea leziunilor specifice tuberculoase la nivelul
mucoasei vezicale, dar este importanta pentru a evolua
extensia bolii la nivelul vezicii sau raspunsul local 13
terapia antituberculoasa aplicata. Se va face sub anestezie
si relaxare, pentru o buna examinare si reducerea riscurilor
hemoragiei prin distensie.
Ureteroscopia este rar indicata pentru evaluarea
leziunilor ureterale si de la nivelul pelvisului renal, el
conditia avansarii ureteroscopului prin conductul stenoza:..
Biopsia vezicala este contraindicata în prezenta unei
cistite acute tuberculoase, deoarece se considera ca
prezinta un risc de diseminare. Se va face când este la
distanta de orificiul ureteral si când se pune probleILl
diferentierii leziuni10r tuberculoase de un cancer veziccL.
EcografUl are o valoare diagnostica limitata, dar poate
fi investigatia initiala în tuberculoza genito-urinara si de
urmarire a evolutiei bolii, prin usurinta de efectuare si
caracterul neinvaziv, utilizat ca un procedeu de screening.

Figura 9-8. Rinichi stâng mut urografic cu calcificari specifice

În aria renala (rinichi mastic).

ficata, dilatat sau îngrosat, rigid, cu zone stenozate ce îi

dau un aspect moniliform.
Vezica urinara va fi evidentiata în faza cistografica a
urografiei, apreciindu-se datele referitoare la morfologia
vezicii urinare, ce poate fi contractata (trasa cu compasul),
mica (vezica "mica tuberculoasa") sau neregulata, prin
tractiunea, deformare a sau scleroza peretilor vezicii, ce
determina defecte de umplere (semnul Freudenberg,
Mussiani, Constantinescu etc.)
Uretro-pielografia ascelldellta (UPR) este o inves-
tigatie mai rar folosita, deoarece este invaziva si se
utilizeaza când rinichiul este nefunctional urografic, sau
când se impune evidentierea ureterului, în special când
apar stricturi ale portiunii distale ale acestuia. Se mai
foloseste cateterizarea ureterului pentru recoItarea
separata de urina pentru cultura si testarea sensibilitatii.
Pielografia percutafla aflterograda este folosita
pentru a vizualiza rinichiul nefunctional, putând
reprezenta si o cale de a aspira continutul cavitatilor
tuberculoase, precum si pentru a introduce direct agentii
chimioterapeutici specifici.
ArteriografUl este rar folosita, are indicatii pentru
cazurile la care se preconizeaza operatii conservatoare Figura 9-9. Uretertubuc;, . . de .,sirag de matanii'
pe rinichi unic funcjionaJ sau chirurgjcaJ. sau pentru
 ::\TECTIILE SPECIFICE ALE TRACTULUI URINAR ]119

Tomografia computerizata este folosita mai rar, mai

]lI::" în diagnosticul unor imagini înlocuitoare de spatiu
;J: .:rografie, când se pune problema diferentierii de o
t:.r::".=:ra renala sau pentru studiul pelvisului; atunci când
ii,:-::::' sa evidentiem aspecte patologice la nivelul
"'Ii:z:.:alelorseminale.

fcm1ele clinice ale tuberculozei

hise În cai
forme simptomatice. În functie de predominenta
simptom, descriem forme:
IJIIlItl.i:

Hematurice: hematurie izolata, terminala sau totala;

- Dureroase, de intensitate variabila;
Febrile, fie prin evolutia spre diseminare, fie prin
sJprainfectare
- ?iurice - pledeaza pentru tuberculoza, în special
;,iuria izolata, acida;
" Pseudo-neoplazice, în prezenta unui rinichi mare,
::,seudo-tumoral;
1: Disurice si polakiurice, când leziunile sunt la nivelul

=:-Jctuluiurinar inferior, în special cistita tuber-

:"Jloasa;
- D;:scoperite prin leziuni genitale (despre care stim
:-'.sunt urmarea unei tuberculoze renale).

Figura 9-11. Rinichi nefuncfional urografic (uretropielografie

retrograda).

Forme asociate, în care tuberculoza evolueaza si cu

alte afectiuni sau simptome clinice:
(1) Forme cu insuficienta renala, în fond un stadiu
evolutiv final al tuberculozei renale bilaterale sau
pe rinichi unic;
(2) Forme cu hipertensiune arteriala, secundara
leziunilor avansate renale ce determina, din cauza
hipoxiei, producerea în exces de renina;
(3) Forme cu litiaza, fie asociata tuberculozei, fie
revelatoare a acestei afectiuni;
(4) Forme ce evolueaza cu alte afectiuni cum sunt:
cancerul renal, chistul hidatic sau anomalii si
malformatii congenitale;
Diagnosticul diferential se face cu o serie de
afectiuni ale aparatului urinar, dar în cazul de cistite si
pielonefrite recidivante, în special, ne gândim la o
tuberculoza urinara. Vom face diagnosticul diferential cu
o serie de afectiuni renale ca: pielonefrita cronica,
nefrocalcinoza, papilita necrozanta, rinichiul spongios,
care prin aspectul particular si raritatea lor exclud, foarte
adesea, posibilitatea tuberculozei, dar nu în totalitate.
În cazul cistitelor tuberculoase va trebui sa le
-"~·1O.Vezica mica, tuberculoasa cu deformare si tractiune
diferentiem de alte cistite cu evolUtie particulara si care
 120
Tabel 9-1. Principalele medicamente utilizate în terapia tuberculozei.
Tuberculostatice Tuberculostatice
de ordinul I (majore) de ordinul II
Izoniazida (HIN) Pirazinamida
Rifampicina Cicloserina
Etambutol Kanamicina
Streptomicina
nu raspund la tratamentul antiinfectios obisnuit, cum sunt:
cistita cronica nespecifica, cistita interstitiala, cistopatia
endocrina, cistita neoplazica, cistita radica, relativ usor
de diferentiat prin etiopatogenie.
Diagnosticul pozitiv se impune în urma stabilirii
etiologiei tuberculoase a leziunilor aparatului ura-genital,
întrucât elementele oferite de clinica sunt sugestive, cele
radiologice sunt evocatoare, iar leziunile histologice sunt
posibil tuberculoase, dar nu cu certitudine. Singurul
examen de certitudine este cel bacteriologic, cu
evidentierea bacilului Koch, fie prin culturi pe medii
specifice, fie prin inoculari pe animalele de laborator.
Principiile tratamentului antituberculos renal
Este predominant medical, întrucât este o afectiune
renala bilaterala a unei boli generale, a întregului
organism. Trebuie aplicat cât mai precoce, ideal în faza
parenchimatoasa, când nu s-au pradus 1eziunihistologice
ireversibile. Se folosesc scheme terapeutice multi-
medicamentoase, administrându-se doua, trei sau mai
multe tuberculostatice majore care sa acopere sensi-
bilitatea testata a germenului. Tratamentul se face
permanent, preferabil aplicat zilnic, în special în perioada
initiala, de atac, cu o durata prelungita, ajungând chiar la
9-24 luni, în funqie de rezultatul clinic si de sterilizarea
leziunilor.
Tratamentul se adapteaza fazei, cu o perioada initiala
de atac, aplicata zilnic 2-4 luni, cu minimum 3 anti-
tuberculoase majore; în perioada de întretinere se face cu
2 antituberculoase majore, iar în perioada de siguranta,
se practica un tratament discontinuu, cu un tuberculostatic
maJor.
Tratamentul specific va fi completat cu masuri
generale de nutritie, igiena etc. si va fi individualizat, în
functie de tarele organismului si alte complicatii ale
evolutiei bolii. Astfel, tratamentul va fi adaptat la uremici,
alcoolici, hepatici, hipertensivi, obezi, cardiaci, psihotici
etc.
Evolutia va fi supravegheata cu teste clinice,
bacteriologice si urografice la maximum 3 luni interval.
Pentru aceasta este necesara dispensarizarea permanenta,
prin includerea pacientilor în reteaua antituberculoasa
teritoriala, fiind scosi din evidenta atunci când criteriile
de apreciere ale vindecarii (clinice, radiologice si în
special, bacteriologice) arata oprirea evolutiei.
UROLOGIE CLINIC-li
Tuberculostatice
de ordinul III
Viomicina
Neomicina
Tetraciclina
Tratamentul medical
Medicamentele antituberculoase pot fi clasifica:
conform tabelului 9-l.
Toxicitatea medicamentelor antituberculoase:
- Izoniazida (HIN) este hepatoxica; produce po::.
nevrite, uneori cu manifestari severe, în special .
a1coolici.
- Rifampicina este hepatotoxica, cu producerea un_
antigene specifice, în special la întreruper;;
tratamentului si reluarea lui. Scade eficacitat;;
digitalei, a corticoterapiei (cu 60%) si a an::
conceptionalelor.
- Etambutolul poate determina nevrita nervului op:J
ceea ce duce de la scaderea sensibilitatii la unele cub,
(verde) pâna la orbire.
- Cicloserina poate determina psihoze, convulsii
cosmaruri.
În tratamentul cu tuberculostatice pot sa apa::
manifestari clinice de hipersensibilitate ce merg de "
eruptii cutanate, prurit, congestie conjuctivala, pâna
leziuni hepatice, cu icter. Se va recurge, în aceste cazt:.:
la tratament antihistaminic, tratament cu piridoxirJ
ajungând, la nevoie, la întreruperea tratamentului 5
aplicarea lui de 2-3 ori pe saptamâna si nu zilnic, confo"
schemei clasice.
Scheme de tratament medical.
Schema standard de atac, cu durata de 2-3 IUG'
aplicata de preferat zilnic (macar în primele 2 luni) cons-
în asocierea a 3 medicamente dintre urmatoarele:
- HIN (izoniazida) 5 mg/kg/zi, în doza uzuala de 3":1
mab
- Rifampicina 10 mg/kg/zi, în doza de 450-600 mg
- Etambutolul15 mg/kg/zi, în doza de 900-1200 mg
- Pirazinamida în doza de 1000-2000 mg/zi.
Dupa Gow, cele mai active combinatii sunt cele
asociaza izoniazida cu rifampicina si pirazinamida S21
pirazinamida cu rifampicina, având actiunea cea rU'
puternic sterilizanta, deoarece daca primele su:J
bactericide si bacteriostatice (actioneaza pe diviziunea"
metabolismul bacilului), pirazinamida actioneaza eficie
în mediu acid, patrunzând în macrofage, unde germen"'
poate rezista.
Etambutolul si streptomicina au o actiune j:
sterilizare mai slaba, streptomicina putând fi aplica:
pentru amelioararea rapida a unei simptomatologii inten,
cum ar fi, de exemplu, cistita tuberculoasa.
 i'TICTIILE SPECIFICE ALE TRACTULUI URINAR j 121

Schema de Întretinere este bimedicamentoasa,
':::J:c..:;:ituita
din asocierile cele mai active: rifampicina
F'll;namida sau HIN + rifampicina. Se poate aplic:.! de
:'~ipe saptamâna, timp de 3-4 luni, mergând pâna la
I"'[! :uni.
5<hema de siguranta, nu întotdeauna acceptata, se
'•• ~J un singur medicament, de obicei izoniazida,
~.::.:idiscontinuu (1-3 luni) mergând pâna la 2 ani (24
L:::j: de la începutul tratamentului.
? ::nicularitatile tratamentului medical constau în
:lt::
hipertensiune sau obstructie pelviureterala etc. Nefrecto-
+ mia poate fi extinsa, în mod variabil, la excizia ureterului,
indicatia de principiu a nefrouretectomiei totale fiind, în
prezent, mai limitata, datorita posibilitatilor terapeutice
medicale. Nefrectomia partiala este indicata pentru
leziunile localizate la nivelul unui pol renal ce contin
calcificari sau pentru distructii limitate.
Cavernotomia (speleotomia) are, în prezent, indicatii
limitate prin operatii deschise, deoarece aceste cavitati
pot fi aspirate si evacuate prin tehnici percutane,

-~~ariale acestuia în anumite situatii clinice întâlnite: Epididimectomia este indicata în abcese cazeoase, ce
in situatiile în care intentionam o actiune mai rapida nu raspund la chimioterapie, având tendinta la fistulizare,
je sterilizare, în special preoperatorie, se poate face necesitatea orhidectomiei asociate fiind mult mai rara (5%
:ratament parenteral cu izoniazida 500-750 mg
';;;'i din cazuri).
:ciinic, timp de 10-14 zile;
Chirurgia reconsh'uctiva se adreseaza în special, celei
- Asocierea corticosteroizilor pentru a diminua
de a doua maladii, de vindecare prin scleroze si stenoze,
~eactia de scleroza, în special la nivelul ureterului
care poate detennina Iezi uni foarte grave asupra functiei
~'" , :listaI si a vezicii urinare. Se vor asocia doze de 20-
aparatului urinar si necesita interventii plastice,
M<l;.1

'::0 mg de prednison zilnic, fiind atenti la com-

propunându-si sa refaca elementele morfologice si
?etivitatea rifampicinei careia îi reduce activitatea;
Daca tratamentul cu tuberculostatice se face în functionale ale cailor urinare.
Stenozele ureterului necesita o serie de mijloace
IfI :impul sarcinii, în special în primele luni, se poate
;-:me problema aparitiei de anomalii la fat; acestea terapeutice în functie de localizarea leziunilor: când
:::':1 apar decât la doze foarte mari, ce nu se aplica în
acestea intereseaza jonctiunea pielo-ureterala se va încerca
~~hemele obisnuite. La fel, în timpul alaptarii, modelarea cu ajutorul unor sonde "double J", dupa
JDzele ce ajung în laptele matern sunt mici, în dilatarea ureterului. Când stenozele sunt în portiunea
~iJilditiiIe unei terapii normale; mijlocie, ceea ce reprezinta o eventualitate mai rar
- b caz de insuficienta renala, în functie de clerance- întâlnita, se încearca si aici metode de dilatare cu sonde
..:.:la creatinina, se va face un dozaj adecvat al Cook, montate pentru 6-8 saptamâni. Pentru Iezi unile
::-J.berculostaticelor folosite, cu deosebire pentru cele avansate se pot face plastii cu anse intestinale anasto-
~ = se elimina urinar, evitând utilizarea etam- mozate la bazinet (ureteroileoplastii), sau când pelvisul
:'Cltolului si a streptomicinei. renal este compromis, se poate recurge la uretero-
=: ":-ine si corect ca tratamentul medical sa fie condus calicostomie.
::.:c:::sensibilitatii decelate pe antibiograma, ceea ce Stenozele portiunii distale a ureterului pot fi tratate
l.
JJ:":pra un numar important de vindecari clinice, dar prin dilatatii si administrare de corticosteroizi (20 mg
I:c:ieauna anatomice. Pentru acestea, în cazul când
Prednison zilnic), iar daca nu raspunde la tratament, se
"s,,~ baciluria, când avem Iezi uni intense stenozante
recomanda reimplantare ureterala cu procedee antireflux,
2c,ile ale cailor urinare sau în cazul distructiei unor
recurgând la binecunoscutele tehnici reconstructive.
:re sau segmente ale aparatului uro-genital se impune
În situatii extreme, în care acest segment este
_emul chirurgical.
compromis prin stenoze extinse. se poate face uretero-
Tratamentul chirurgical ramâne de actualitate,
ureterostomie (stânga-dreapta sau invers) sau derivatie
ece cu tot tratamentul medical corect aplicat, ramân
urinara. În caz de vezica mica tuberculoasa, defunctio-
circa 80% din pacienti ce necesita un procedeu
l.:X (Gow). Procedeele chirurgicale se pot împarti nalizata prin pierderea capacitatii, vom proceda la operatii
de cistoplastie de marire cu segmente digestive (ileon,
.: ;:-Jpe mari: de excizie si de reconstructie.
colon etc.).
Excizia tesuturilor distruse, procedeu care a evoluat
m':::catie, a pornit initial de la nefrectomia precoce, Urmarirea tratamentului se face la 3, 6 si 12 luni de
'::j la nefrectomia tardiva, ulterior recomandându-se la începutul chimioterapiei. Se va determina evolutia prin
=~::)mia "oportuna". Excizia chirurgicala se practica datele clinice, sterilizarea urinii (absenta B. Koch) si se
_",-ce mare retinere, recomandându-se uneori chiar va urmari vindecarea leziunilor aparatului urina!' prin a
,=I.::.~ea nefrectomiei. În general, nefrectomia se doua maladie, a cicatrizarii. Calcificarile le vom urmari
(!l!'iE::~:Jeaza pentru rinichiul nefunctional din cauza chiar mai mult de 12 luni, uneori chiar ani, pentru a
It::::_:Jilor extensive, când acestea sunt însotite de înregistra o eventuala progresie lezionala.
 1221
Tuberculoza genitala
Între localizarile genitale si cele urinare ale
tuberculozei exista o strânsa interdependenta, deoarece
nu exista tuberculoza genitala fara localizari initiale ce
intereseaza rinichiul si caile urinare.
Tuberculoza genitaLalafemeie evolueaza "în umbra
celei renale", este frecvent latenta, fara semne clinice
evocatoare. Putem întâlni însa tulburari menstruale,
sterilitate primara sau avorturi repetate. Histero-
salpingografia arata frecvent modificari caracteristice unei
tuberculoze evolutive sau sechelare. Certitudine a
diagnostica va fi pusa prin examenul bacteriologic
complet facut din: sângele menstrual, secretii din colul
uterin sau punctiile efectuate în hidropiosalpinx.
Tuberculoza genitala la barbat, niciodata izolata,
urmeaza unei propagari a infectiei tuberculoase pe cale
urinara, mai rar hematogena, la organele aparatului genital
masculin. Astfel, la nivelul prostatei apar granulatii si
noduli care se cazeifica si se ramolesc, eliminându-se pe
cale uretrala sau se propaga pe caile spermatice,
ascendent. Leziunile de cicatrizare dau aspectul de
Bibliografie
1. Durieux P: Encyclopedie Medico-Chirurgicale, Ed.
Technîques, Paris, 1980.
2. Proca E: Tratat de patologie chirurgicala, Voi III, Editura
Medicala, Bucuresti 1984.
UROLOGIE CLINIC
"mozaic" al prostatei la tuseul rectal, care apare ~
dimensiuni mai mici.
Leziunile produse de tuberculoza, ce evolueaza
nivelul cailor genitale, determina la nivelul vezicule'
seminale modificari proliferative, productive, cu mV •
de volum a acestora, ce devin palpabile, mergând pâna
distructiile acestora în caz de necroza cu fistulizar
devenind indurate, cu aspect de matanii, prin care lichi
spermatic nu mai poate circula.
Infectia tuberculoasa se propaga prin canalul defei
la nivelul epididimului, determinând epididin:.
deferentite, ce evolueaza unilateral sau în "balan[.3.'
succesiv, cu interesare bilaterala. De la localizarea initi
situata la nivelul cozii epididimului ("globus mina.
leziunea poate interesa tot epididimul, transformând
în "coif de casca", ce poate evolua cronic, spre necroz::'
fistulizare sau sa se propage la testicul, determinând,
rar, orhiepidimite ce pot duce, în final la distruger
acestor organe. Evolutia tuberculozei genitale p02
determina, în situatii de exceptie, Ieziuni peniene 5-
uretrite specifice, tuberculoase, cu stricturi si propagar-
în tesuturile periuretrale, cu abscese specifice si fistuliz
perineala.
3. Smith R. Donald: General Urology, Appleton & Lar
Medical Publications, 1992.
4. Walsh P, Retir A, Stamey AT, Vaughan ED Jr.: Campbei!
UrologyVI ed. WB Saunders Company, Philadelphia 19~'