CAPITOLUL 5

INVESTIGATIILE IMAGISTICE
ALE APARATULUI UROGENITAL
Dr. N. Calomfirescu, Dr. Marinela Antonesi, Dr. G. Gliick

ECOGRAFIA ÎN UROLOGIE realizând imagini în sector de cerc, care prezinta avantajul

gasirii rapide a planului optim al sectiunii si de
Lumea medicala si nu numai, a fost confruntata cu
recunoastere a structurilor mobile vasculare.
noi metode imagistice din ce în ce mai performante, dar
În protocolul de diagnostic, examenul ultrasonografic
si mai costisitoare (tomografia computerizata si rezonanta
ocupa practic locul al doilea dupa examenul clinic.
magnetica nucleara). Screening-ul ecografic, care a fost
reusindu-se astfel scurtarea timpului afectat stabilirii
introdus în practica clinica de peste doua decenii, în ciuda
diagnosticului (tabel 5-1). De exemplu, în protocolul
concurentei, este utilizat pe o scara din ce în ce mai larga;
adenomului de prostata, radiologia se reduce la radiografia
motivele se cunosc - unele sunt medicale, altele
renovezicala simpla (RRVS); în locul urografiei este
economice si bineînteles tehnice.
utilizata ecografia aparatului urinar.
Ecografia permite obtinerea unor imagini dinamice
Ecografia renala
în sectiune, în orice plan dorit, nu necesita pregatire
speciala, nu utilizeaza radiatii ionizante si nu s-au Anatomia ecografica renala, arata un organ de forma
determinat efecte nocive. Ecograful se afla în sala de ovoida cu dimensiuni normale determinate ecografic -
operatii, cabinetul de consultatii, poate fi deplasat în lungime 11-12 cm, latime 5-8 cm, grosime 4 cm. În functie
serviciul de urgente sau în cel de reanimare si terapie de orientarea transductorului se pot obtine sectiuni
intensiva. Ecografic se pot examina atât copiii, cât si transversale, longitudinale si oblice, axul lung renal fiind
adultii, femeia gravida si politraumatizatul. Mai mult, oblic de sus în jos, si dinauntru înafara, polul inferior fiind
scanning-ul ecografic dinamic este, indiscutabil, cel mai situat anterior fata de cel superior. Indiferent de tipul
bun ghid actual pentru efectuarea de punctii. sectiunii si de aparatul utilizat, imaginea rinichiului normal
Tot mai multi medici au realizat ca, în majoritatea consta dintr-o zona marginala cu ecogenitate mai redusa
domeniilor de activitate medicala (cu exceptia poate a decât a ficatului, ce reprezinta parenchimul renal, compus
celui neurologic, pulmonar si osteoarticular), scanning-ul din corticala si medul ara, si o zona centrala renala
ultrasonic este cel putin la fel de eficient ca si noile hiperecogena, neregulat conturata, corespunzatoare
modalitati imagistice si preferabil, din punct de vedere al bazinetului, calicelor si vaselor din hilul renal (sinusul
raportului cost-beneficiu, în majoritatea cazurilor de renal). Imaginea ecografica a acestei zone se datoreaza
rutina. Nu este deloc lipsit de importanta ca se pot cumpara suprapunerii pe sectiune a 'elementelor anterior enumerate
10-30 ecografe la pretul unui tomograf computerizat sau si a grasimii din hilul renal (figura 5-1). Acest aspect este
al unui scanner cu rezonanta magnetica nucleara.
Prezentul capitol, spre deosebire de altele, din alte TabeZS·1. lndicaliile ecografiei în urologie,
carti, este scris de un practician urolog. Astfel încât nu
vom ocupa spatiul cu notiuni de fizica ultrasunetelor, de Suspiciunea unor formatiuni renale sau pararenale;
aparatura si tehnica, ci vom trece la prezentarea ecografiei unui bolnav si stabilirea unui tratament de urgenta
U
Localizarea
rmarirea
Rinichiul
Intoleranta
Ori evolu~iei
regiunii
de câtenefunctional
Insuficienta la
ori transplantului
de (mut)
substantele
este acuta
renala biopsie
necesar iodate
sau prostatica
pentru renal
contrastsau renala
urografic
demonitorizarea
cronica
aparatului urogenital. Indiferent ce specialitate medicala
are cel ce efectueaza ecografia aparatului urinar, trebuie
sa o integreze unui screnning abdominal. În practica,
examenul se realizeaza cu transductori de 2,25-3,5 MHz
pentru rinichi si cu 7-10 MHz pentru prostata, vezica
urinara; fiind cel mai dificil la obezi, persoane musculoase,
pacienti meteorizati intestinal etc. La ora actuala,
examinarea dinamica sau în timp real este cea mai folosita,

48
 ·-,TSTlGATIILE IMAGISTICE ALE APARATULUI UROGENITAL
Figura 5·], Rinichi normal.
;;;;.c::,.: ::::1sticrinichiului si este folosit la gasirea organului
;@lliLL::::': ectopic (figura 5-2) Vasele renale se prezinta ca
~. ::ipoecogene sau transsonice, ce pot fi urmarite din
nil.. ::::1alpâna la vasele mari, când abdomenul este
lIJi::::: : ::zat. În conditiile unui pacient slab si a unei
~i:l':.:"-:~riperformante se poate examina grasimea
:r::r-=::j]a si eventual fascia perirenala si vasele renale,
-_-::::erelenormale nu pot fi examinate ecografie.
? : ziria initiala de examinare este cu pacientul în
JlII:;;.-..;:::: dorsal- pentru rinichiul drept utilizându-se ficatul
-:;;;l.:-:::.strasonica, iar pentru cel stâng, splina. Rinichii
:II,f ., ::xaminati si cu pacientul în decubit lateral sau în
- '-2. Rinichi drept ectopie (retrovezical).
j 49
procubit. Rinichiul transplantat se examineaza în fosa
iliaca dreapta/stânga cu pacientul în decubit dorsal (figura
5-3). Modificarile care apar pe imaginea ecografica traduc
modificari ale volumului, formei, pozitiei si structurii
renale. Se mai cauta modificari ale regiunii perirenale.
La nivel renal, examinatorul poate gasi formatiuni
înlocuitoare de spatii renale lichidiene (transsonice), solide
(izoecogene sau hiperecogene) sau mixte (neomogene,
heterogene), ce pot ocupa un segment renal sau pot înlocui
rinichiul în totalitate. Astfel, o formatiune transsonica
lichidiana poate fi localizata cortical (chist renal), sau
poate fi localizata central sau în zona sinusala,
Figura 5-3. Rinichi transplantat înfosa iliaca dreapta.
50 l UROLOGIE CLINIC~
Figura 5-4. Hidronefrozâ dreaptâ congenitalâ gradul IV.
corespunzând desenului pielocaliceal (hidronefroza).
Gradul hidronefrozei se apreciaza în functie de dilatatia
cavitatilor, dar si de grosimea parenchimului. Daca
dilatatia pielocaliceala se însoteste de dilatatie ureterala,
urologul utilizeaza termenul de ureterohidronefroza, a
carei cauza trebuie stabilita (figura 5-4).
Tot ecografic se pot descrie imagini hiperecogene
(reflectogene) generatoare de con de umbra posterioara,
cum este cazul ca1culilor localizati în cavitatile renale. În
cazullitiazei (figura 5-5), ecografia este foarte utila pentru
aprecierea starii parenchimului, reusind de asemenea
decelarea litiazei radiotransparente, invizibile radiologic.
Figura 5-5. Calcul coraliform drept.
Figura 5-6. Chist renal stâng polar inferior.
Ecografia are însa limitele sale, impuse de metoda ~
anatomia zonelor de proiectie ale aparatului urinar.
În cazul traumatismelor de aparat urinar, ecografi
face parte din protocolul de diagnostic alaturi de urografi
si tomografie.
În tumorile renale, care apar ca zone de ecogenitai
diferita, în general bine delimitate, cu compromitere
conturului renal si chiar a anatomiei perirenale, sectori;
sau în totalitate, examenul ecografic contribuie]
stabilirea diagnosticului. (figurile 5-6, 5-7, 5-8). Astf;
în cadrul investigatiei se va urmari, în aceste cazur
existenta adenopatiei locale sau regionale. Se vor cau!
Figura 5-7. Tumora renala dreapta parenchimatoasa nemn
gena ecografie.
 I~VESTIGATIILE IMAGISTICE ALE APARATULUI UROGENITAL
CA

;:..-ura 5-8. Pionefroza dreapta. Figura 5-9. Tumori vezica le multiple (abord hipogastric).

- ::astazele viscerale (hepatice, în mod special) si se va Ecografia vezicii urinare

.~ja Si
, :mina cu atentie vena cava inferioara, care poate Examinarea vezicii urinare este obligatorie pentru
--:zenta trombus neoplazie, flotant sau fixat. În aceste orice explorare abdominala, dar pentru aceasta ea trebuie
: :rafia
_~zuri examinarea Doppler este necesara, Datele obtinute facuta în doua situatii - premictional si postmictional.
:rafie
:': :,grafic, sustinute si completate de examenul tomo- Cu pacientul în decubit dorsal, vezica se abordeaza prin
;:-:fic, vor contribui la un diagnostic stadial corect si un hipogastru, imaginea obtinuta fiind a unei formatiuni
::::1itate
--"[ament adecvat. transsonice. Se poate calcula volumul premictional si cel
=.iterea
.::torial postmictional. Volumul postmictional, numit reziduu
~lie la Ecografia retroperitoneului si a glandelor vezical, este important pentru urolog în aprecierea
:~stfel suprarenale gradului de afectare vezicala în afectiunile subvezicale
:azun. obstructive (adenom, cancer de prostata, stricturi uretrale
Examenul se face cu pacientul în decubit dorsal si se
:: cauta etc). În clinica, pentru masurarea reziduului vezical, s-a
-"proceda la examinarea aortei si a venei cave inferioare,
renuntat la vechea metoda a cateterismului vezical
_ :11Uschiuluipsoas bilateral si a regiunii lombare. Se cauta
(invaziv si traumatizant) folosindu-se un ecograf special
:'cntuale mase tumorale primitive sau secundare (ca în
pentru aceasta - asa numitul bladder manager.
::zul tumorilor testiculare). Masele ganglionare pericave,
În afara de aceste aspecte, investigatia ecografica
:::riaortice si interaorticocave trebuie obligatoriu cautate
vezicala poate evidentia calculi vezicali, tumori vezicale
= cazul neoplaziilor de aparat urinar inferior (penis, si localizarea acestora, malformatii ale jonctiunii
.:ctra, prostata, vezica) si genital (testicul). Se mai pot ureterovezicale (ureterocel, megaureter), di verticuli
~:tecta colectii lichidiene (hematoame, abcese, urinoame vezicali, corpi straini etc.
::c.), primitive sau secundare. Ecografia vezicala se poate efectua si cu ajutorul unor
Glandele suprarenale se evidentiaza, printr-o transductoare transuretra1e endocavitare, dar aceasta
:\aminare asemanatoare cu cea renala, ele fiind situate procedura necesita si comporta riscurile cistoscopiei .
.1polul superior si putin medial fata de rinichi, utilizând Vezica urinara poate fi examinata si prin abord transrectal
:J special decubitul lateral si folosirea vaselor mari ca (figurile 5-9, 5-10, 5-11, 5-12, 5-13).
::pere. Glandele normale nu pot fi puse totdeauna în
:\identa ecografie, dar cele marite sau daca exista Ecografia prostatei si a veziculelor seminale
--,Jrmatiuni tumorale, pot fi evidentiate în proportie de Utilizând vezica urinara drept fereastra sonica cu un
=5%. În cadrul examenului, uneori, este dificila separarea transductor plasat în hipogastru se pot examina prostata
:Jrmatiunilor suprarenale de polul superior renal; astfel si vezi cuIele seminale. Aceasta este modalitatea care
:ncât, desi excelenta ca screening, ecografia este devansata trebuie utilizata în cadrul screening-ului abdominal - cu
n diagnosticul maselor suprarenale si retroperitoneale de sau fara scop urologic. Pentru date mai precise, urologul
neomo poate utiliza ecografia transrectala cu transductor cu
:Jmografia computerizata.
 52 I UROLOGIE CLINIC~
Figura 5·10. Tumora vezicala infiltrativa de hemivezica stânga.
frecventa mare 7-10 Mhz. S-a evidentiat semiologia
ecografica a hipertrofiei prostatice, a supuratiilor, a litiazei
prostatice, a prostatitei precum si a patologiei veziculei
seminale. (Figurile 5-14,5-15)
Pe aceasta cale, anatomia prostatei este excelent pusa
în evidenta, iar masuratorile liniare sau volumetrice sunt
mai precise decât cele hipogastrice sau perineale. Trebuie
reamintit ca prostata poate fi examinata si prin abord
perineal. Un alt avantaj al abordului transrectal este acela
al vizualizarii leziunilor ce au indicatie de punctie si a
traiectelor de punctie, în scopul confirmarii histologice a
unor leziuni suspecte. Ecografia prostatica transrectaHi
Figura 5·11. Calcul vezical (abord hipogastric).
Figura 5·12. Diverticul vezical (secfiune sagitala hipogastrica;.
completeaza datele tuseului rectal si-l depaseste cu mu)
ca informatie, atât în diagnostic cât si în urmarire
pacientului operat, în perioada postoperatorie imediat
sau tardiva.
Ecografia scrotala
Indicatiile sunt clare - orice modificare de volum
sacului scratal sau a continutului acestuia uni- sa"
bilateral; brusc sau lent. Cu alte cuvinte, în afara d
examenul clinic, ecografia se impune în traumatismel
scrotale, în colectiile scrotale si în tot ce poate mistifica·
turnora testiculara sau o leziune maltratata. În cazul une"
Figura 5-13. Hipertrofie prostatica cu proeminenfa intravezicalC
(abord hipogastric).
 ISTIGATIILE IMAGISTICE ALE APARATULUI UROGENITAL
,•... ..::'-14. Hipertrofie prostatica benigna (abord transrectal).
~,=- _. ..:ni de tumora testiculara, este obligatorie si
S:::I'~~~l'" abdominala, dupa cum am mai mentionat,
.:lI9I=-- -'. depista depozitele secundare. (Figurile 5-16, 5-
- ::-:-, posibilitatile de evaluare a vaselor - examenul
:~- ecografia este utila si în diagnosticul varicoce-
I!BUl -'. mrsiunii de funicul spermatic.
ii::cgrafia penisului
_ ,~ efectueaza de rutina, dar nu trebuie sa uitam ca
'!Ii,Jt~_'..:lse poate examina ecografie, cautând metastaze
• ;...=>~~~prostatic, cancere primitive peniene, rupturi ale
a:;=:::i corpilor cavernosi prin traumatism, proteze
Cancer prostatic infiltrativ (abord transrectal).
J 53
Figura 5-16. Hidrocel drept.
peniene, corpi straini etc. Necesita transductoare de
frecventa înalta si, uneori, examinare Doppler.
Ecografia uretrala
Uretra se poate examina în doua moduri tinând seama
de anatomie, prin abordul transrectal pentru uretra
prostatica si bulbomembranoasa si în contact cu corpul
spongios, sau prin intermediul "ferestrei" corpilor
cavemosi pentru uretra peniana. Examenul uretral, mai
nou utilizat, se face cu un transductor liniar de 7,5 MHz
si se dovedeste util în aprecierea stricturilor uretrale în
scopul nuantarii gestului terapeutic.
Figura 5-17. Tumora testiculara voluminoasa.
54 [ UROLOGIE CLINICA
Ecografia interventionala
În câteva rânduri am amintit despre posibilitate a
punctiilor la nivelul aparatului urinar efectuate sub control
ecografic. Se efectueaza curent urmatoarele manevre:
(1) Nefrostomie ecoghidata de drenaj;
(2) Nefrostomie ecoghidata în cadrul tratamentului
percutanat allitiazei renale;
(3) Punctie biopsie renala, în scopul prelevarii de
material, pentru diagnosticul unor afectiuni ale
parenchimului renal;
(4) Punctie de vezicula seminala, transrectal;
(5) Punctie biopsie prostatica transrectala pentru
diagnosticul cancerului de prostata; (figura 5-18).
(6) Punctie vezicala de drenaj hipogastric la pacienti
cu eventratii mari abdominale, la care exista riscul
de perforatie intestinala.
Riscul acestor gesturi scade la minimum prin ghidare
ecografica, iar calitatea gestului este spectaculos
îmbunatatita. Luând numai cazul punctiei prostatice, studii
extinse au aratat avantajele PBP ecoghidate fata de cea
ghidata digital, transrectal. În prezent, punctia prostatica
ecoghidata multipla este elementul de diagnostic
obligatoriu, în protocolul de diagnostic al cancerului
prostatic.
În loc de concluzii, ecografia aparatului urogenital
este o necesitate obiectiva, însa ea nu înlocuieste,
examenul clinic al bolnavului. Ca urmare, trebuie înteleasa
si exploatata la maximum, trebuind integrata ecografiei
abdominale. Decât un examen ecografic incomplet,
superficial, daunator tuturor, mai bine revedem pacientul,
solicitând, eventual, consultul unui coleg, iar de aici va
câstiga pacientul în primul rând. Nu trebuie uitat ca ceea
ce azi este un element incidental aparent nesemnificativ,
peste luni va fi, poate, un caz depasit terapeutic.
Figura 5-18. Plll1cjie biopsie prostatica tral1srecwla.
EXAMENUL RADIOLOGIC ÎN
UROLOGIE
Radiografia renovezicala simpla (RRVS) si
urografia intravenoasa (UIV)
Pentru practicianul urolog, investigatia radiologica a
aparatului urinar este o necesitate de prima mâna, din
punct de vedere diagnostic. Imaginea radiologica, fie ca
este urografica, pielografica, tomografica sau arterio-
grafica, reprezinta un pas spre un diagnostic corect si, de
aici, spre un tratament adecvat.
Radiologia urologica s-a schimbat mult în decurSUl
timpului, a pierdut o serie de componente ale algoritmului
investigational (retropneumoperitoneul, limfografia.
tomografia radiologica, flebospermatografia stânga etc. I
si si-a adaugat altele noi, ca tomografia computerizata.
mai nou tridimensionala, si angiografia prin substractie
digitala. Din ce în ce mai mult, algoritmul investigationz:l
se schimba, urografia, care se facea imediat dupa
examenul clinic, a cedat deja acest loc ecografiei, care
acum, ieftina si silentioasa, orienteaza diagnosticGlI
urologic. I
Urografia a evoluat mult, datorita aparatelor,
filmelor, a tehnicilor radiologice si, nu în ultimul rând, c
substante lor radioopace.
Examinarea radiologica a aparatului urinar, care est
foarte bogata si variata, în mod obisnuit se compune di
radio grafia renovezicala simpla (RRSV), urografi
intravenoasa (UIV), cistografia, cistouretrografi
mictionala si cistografia postmictionala.
Pregatirea pacientului consta din pregatirea intestinul
pentru eliminarea gazelor si a continutului, prin dieta,
medicatie. Aceasta este necesara deoarece examinarea poa'
fi compromisa de imaginile hidroaerice intestinale. Su.
autori care recomanda, în perioada de pregatire pent
urografie, cura de sete. În situatia unui pacient cu intoleran~
medicamentoasa se vor administra preparate antialergic
antihistaminice, cortizon, sedative etc. În prezent, pe lâng
clasicul Odiston. 75%, 20 mI/fiola (2 fiole pentru 60-80 1·
greutate corporala), se mai pot utiliza, în scopul scade,
incidentei accidentelor si incidentelor la substan
radioopace, si substante cu osmolaritate scazuta nonioni
(Iopamiro, Ultravist etc.). Mortalitatea procedeului
cifreaza între 1/40.000 si 1/80.000 cazuri. Reactiile adver
se cifreaza pâna la 5%; cele mai multe fiind minore: se~za,
de lipsa de aer, greata, senzatie de voma, furnicaturi, erite
etc. Chiar daca se utilizeaza substante nonionice, repute
ca nonalergizante, nu trebuie neglijat testul pem
aprecierea sensibilitatii. Se injecteaza intravenos 1 mI
substanta si se asteapta l minut (având alaturi trusa ~
desocare), dupa care, în cazul lipsei reactiei alergice. ~
injecteaza întreaga cantitate de substanta, în urmatoar~
3-4 minute. Testul se mai poate efectua prin instilard
substantei de contrast în sacul conjunctival. În caz de reac~
c\ICA
INVESTIGATIILE IMAGISTICE ALE APARATULUI UROGENITAL 55

hiperemica intensa conjunctivala, se renunta la examen.

Urografia o data începuta, trebuie urmarita în desfasurare,
în functie de suferinta bolnavului, pentru a obtine cât mai
multe date.
cgica a Examenul urografic nu trebuie standardizat strict, cu
nl, din filme luate la un anumit interval, ci trebuie modulat în
L fie ca ~unctie de pacient.
:..:-teno- Primul film RRVS - "filmul cercetas", având ultimele
:: si, de joua vertebre toracale în partea de sus, coloana vertebrala
:;e mijlocul filmului si simfiza pubiana vizibila în partea
ic:ursul .nferioara permite orientarea. În functie de el, se poate
i:mului :::gla regimul expunerilor radiologice, se observa daca
'i=rafia, '1testinul a fost bine pregatit si se culeg informatii asupra
fl etc.) :ldrului osos, a umbrelor muschiului psoas, umbrele
:::Dzata, :::nale, etc. Se pot vedea corpii straini, opaci, de intensitate
~:ractie : Jstala, ce se pot proiecta la nivelul aparatului urinar
~::;ional :alculii radioopaci), care, uneori, se pot asemana cu
,: dupa : :amele de cerb (calcul coraliform).
:::. care Dupa injectarea substantei de contrast, primul cliseu
, . ,tieul ','IV se face la 5 minute si este menit sa evalueze functia
'::Jala. Este un test functional si, în mod normal,
a
:::101', ;acifierea trebuie sa fie bilaterala, simetrica, egala. Al
cind, al :ilea film, la 20 minute, este filmul morfologic
':'1atomic) al întregului sistem vezicoureteropielocaliceal
.:creeste :iateral. Primul cliseu trebuie efectuat în apnee
';.:ne din :. ?iratorie, cel de-al doilea în apnee inspiratorie, pentru Figura 5-20. RRVS - Litiaza coraliforma bilaterala.
: grafia , :cprecia mobilitatea renala si a diferentia false imagini.
': "rafia

:oeinului
2ieta si
:::1 poate
~::, Sum
: Dentru
[:ierant~
L::rglce,
r:: lângt
:. -80 k~
=:aderi,
l': stante
L ::10111Ce

:::.:lui Se
: ::jverse
'::nzatie
C" ::ritee
::putat:
:;entL
'. mI d:
::.lsa d:

:.'-:oare,:
- ::ilare
:-:::~acL
5-19. RRVS -Litiaza voluminoasa În aria renala stânga. Figura 5-21. RRVS - Rinichi drept mas tic.
56 1
UROLOGIE CLINICA

Figura 5-22. RRVS - Calcul vezical radioopac.

Cistograma trebuie facuta în trei ipostaze: în

repletiune, în timpul mictiunii (uretrografia post-
urografica) si postmictional pentru aprecierea reziduului
vezical, care, în mod normal, este absent.

Figura 5·23. RRVS - Litiaza ureterala multipla stânga" Stein Figura 5-25. UlV - Calcul ureteral lombar drept, cu rinicU'
strasse ". drept nefunctional; rinichi stâng normal.
il CA =:\TESTIGATIILE IMAGISTICE ALE APARATULUI UROGENITAL I 57

F:~.ol.rc: 5-26. U/V - Calcul coraliform drept, cu rinichi Figura 5-28. Form.atiune înlocuitoare de spatiu renala stângi'i
1Ilt:"T,r-:)nal: rinichi stâng normal. polara superioara; rinichi drept normal.

, .: :-27, UIV - Formatiune înlocuitoare de spatiu 2/3 in! Figura 5-29. Rinichi drept nefunctional urograjîc, nefrograma
·,ing, care mareste rinichiul stâng si dezorganizeaza prezenta; rinichi stâng normal.
]ielocalcial; rinichi drept normal.
 58 l UROLOGIE CLINIC

Imagini clare se obtin la 45 minute, iar opacifierea vezica

la circa 100 minute.
Administrarea de diuretic (furosemid). Dupa film
de la 20 minute se injecteaza i.v. 2 fiole de furosem
1%, si se fac clisee din doua în doua minute, timp de I

10 minute. Aceasta manevra este indicata si (

diagnosticul functional al hidronefrozei si în Iezi unile (
artera renala.
Urografia minutata. Testul Ravasini, utilizat
studiul HT A de origine renovasculara, consta în efectuan
de filme din minut în minut, începând de la sfârsin
administrarii substantei de contrast. Manevra este menil
sa demonstreze deficitul de vascularizatie al unui rinicb
Pe parcursul acestei prezentari extrem de succinj
despre uroradiologie, vom reveni cu amanunte si desp~
urografia postarteriografica sau posttomograficj

Semiologia urografica
zilnic al fiecaruia, poateeste o problema
fi învatata atI ase d
de antrenamd
din carti,
practica zilnica. În acest capitol am prezentat câte~
imagini mai sugestive ale diferitelor situatii cu care 5
confrunta clinicianul. În toate capitolele prezentei lucraI
cititorul va gasi si alte date de semiologie radio logica.

Figura 5-30. Megaureter drept obstructiv grad IV, eliseu tardiv

U/v.

Sunt situatii În care detaliile obtinute nU sunt

suficiente, si este necesar sa se amelioreze examenul, în
acest scop utilizându-se o serie de manevre în cadrul
examenului:
Urografia în decubit ventral - procubit. Stiind ca
pozitia normala este decubitul dorsal, în aceasta situatie
pungile stagnante (uretrohidronefrozele si hidronefrozele)
se opacifiaza mai bine.
Compresiunea ureteraZa Coliez consta în com-
presiunea ureterala la nivelul strâmtorii superioare a
pelvisului, prin intermediul unui sac sau a unei centuri
aplicate subombilical pe abdomen. Se aplica dupa
executarea filmului functional si dureaza circa 15 minute,
dupa care se efectueaza un nou cliseu. La decompresiune
se face un nou film. Nu este indicata în afectiunile
obstructive ureterale si vezicale si la persoanele în vârsta.
Reinjectarea, în cursul aceluiasi examen, a unei noi
doze de substanta, pentru ameliorarea imaginii.
Cliseele tardive, la l h, 2 h sau mai mult (filme la 24
h), în functie de gradul distensiei de aparat urinar, se fac
în scopul precizarii sediului obstructiei, uneori în procubit.
Urografia în pelfuzie se utilizeaza la pacientii cu
uremie moderata, injectându-se 2 ml/kg corp de substanta
radioopaca 60% diluati în dextroza 5%. Perfuzarea întregii
Figura 5-31. Hidronefroza congenitala dreapta grad IV (eli,':"!:
cantitati de 200- 300 mI se face în 6-8 minute (Temeliescu). dupa administrare de furoselnidj.
 S9
~SnGATIILE IMAGISTlCE ALE APARA.TULUI UROGENITAL

ilipl.!-;: :;·32. Rinichi drept mic; rinichi stâng mlirit compensator.

Figura 5-34. Rinichi ln potcoavâ - HemiR dreapta normalâ.
HemiR stânga nefuncfionala .

.-.-a 5-33. Litiaza bilaterala radio transparenta obstructivâ Figura 5-35. Ureterohidrol1efroza bilateralâ gradul III; rinichi
:ga. stâng rotat extern; vezica micâ postradica.
60 UROLOGIE CLINIC

Figura 5-36. Lanme vezicale - una bazala pe cistograma, Figura 5-38. Litiaza coraliforma bilaterala giganta.
amprenta prostatica si doua imagini lacunare Înconjurate de
substanta de contrast -litiaza vezicula.

Figura 5·37. Bifiditate pieloureterala dreapta incompleta Îureter Figura 5·39. Lacuna vezicala bine delimitata - Sonda Foi,-
fisus); rinichi stâng normal.
 "'\LSTIGATIILE IMAGISTICE ALE APARATULUI UROGENITAL
j 61

Figura 5·42. Tumora vezicala ce ocupa hemivezica dreapta.

i*:iru"= 5-40. Vezica mica trigonizata, postradica.

Figura 5-43. Lacuna tumorala neregulata a hemivezicii stângi.

- '·41. Lacuna vezicala tumorala.

Figura 5-44. Reziduu vezical- cliseu postmictional.
62 I UROLOGIE CLINIC~

Figura 5-45. Vezicâ destinsa multidiverticularâ - cliseu

premictional.

Investigatiile radiologice retrograde

ale aparatului urinar
Acestea sunt procedee prin care se urmareste
opacifierea unor segmente ale aparatului urinar în scop
diagnostic. Investigatiile retrograde sunt necesare atunci
când examenul UIV nu reuseste sa furnizeze date
suficiente diagnosticului si sunt efectuate de urolog în
colaborare cu radiologul. Clasic, se cunosc urmatoarele
investigatii retrograde:
(1) Uretrografia retrograda;
(2) Cistografia retrograda;
(3) Ureteropielografia;
(4) Pielografia retrograda.
Toate aceste manevre sunt invazive, putând produce
infectii, traumatisme etc. daca nu se respecta principiile
de efectuare,
Uretrografia retrograda este utilizata în diag-
nosticarea obstacolelor uretrale, în completarea unei
Figura 5-47. Uretrografie retrograda normalâ. la un paciel
cu hipertrofie prostatica.
urografii careia, cel mai adesea, îi lipseste cliseu
mictional. Acestea trebuie efectuate cu ajutorul um
uretrograf, ce permite etansarea meatului uretral exten
permitând injectarea, prin perfuzie lenta, a substantei d
contrast. În locul acestui uretrograf se poate utiliza si u
cateter autostatic (cu balonetul destins în fosa naviculara
prin care substanta se instileaza lent intrauretral. Injectar;
substantei de contrast se face lent pentru a nu se produc
extravazat spongiocavernos în timpul manevre
transfomând uretrografia în cavernografie. De asemene
utilizam acest tip de injectare pentru obtinerea uretn
grafiei bipolare, antero- si retrograda concomitenta.

Figura 5-46. Cistouretrografie miclionala (anterogradâ), un caz Figura 5-48. Uretrografie retrograda, la un pacient operat peni
de strictura bulbomembranoasa posttraumatica recidivata. adenom prostatic, care a dezvoltat strictura a uretrei bulbare.
i"ICA INVESTIGATIILE IMAGISTICE ALE APARATULUI UROGENITAL ] 63

r~"Ura 5-49. Cistograma retrograda la o fetita. demonstrând Figura 5-50. Cateter ureteral avansat pâna În bazinet, Într-un
'r~:cr:ulureteralbilateral. caz de rinichi stâng nefunctionalurografic.

.:liseul CistograjUJ retrograda este o metoda de opacifiere a În prezent, prin amploarea pe care a luat-o endo-
ul unui :oicii urinare, din ce în ce mai rar utilizata. În prezent urologia diagnostica si terapeutica, explorarea radiologica
;;xtern . ]L se mai efectueaza cistografie cu dublu contrast sau retrograda si anterograda (prin nefrostomie) au devenit
Dtei de .:.:.c;:Jpoligrafia Temeliescu. Uneori, pentru evidentierea manevre uzuale, pierzând din mitul si ritualul cu care erau
[.:- SI tiI T==~jxuluivezicoureteralla copil, se mai efectueaza câte privite si efectuate pâna nu de mult.
~llara!. .:.:stografie efectuata cu o sonda subtire, pe care se
!C.:tare~ lL':::eaza substanta de contrast. Uneori se realizeaza
)TOduce :Jgrafii si prin injectarea substantei de contrast pe
oevrel. ,_.L:=:erelede cistostomie suprapubiana, fie numai pentru
~menea ;"_iiul anatomiei vezicale, fie pentru obtinerea unei
uretro· .:.::::::uretrografii.
Li. ['reteropielograjUJ si pielografza sunt manevre care
lrrr:':esita efectuarea cistoscopiei, comportând riscurile
-'ii.:="eia.Constau din cateterizarea orificiului ureteral cu
nda Chevassu, pe care se va injecta substanta de
r,,:

.;;:c.:rast, obtinându-se astfel opacifiere a uretero-

!J!f: :.:a1iceala. Pentru obtinerea pielografiei se intubeaza
il!!r::::::iul ureteral si se ascensioneaza un cateter ureteral
t;:;.r::,.::::rd
pâna la nivelul jonctiunii pieloureterale, unde
,ii: .:. injecta substanta de contrast, rezultând pielografia
'~::-Jada .
. - prezent, datorita instrumentarului radiologic de
il.: <opie, aceste manevre au pierdut din invazivitate si
ili '.~~tigat în acuratete. Imaginea UPR obtinuta sub
T.. :: ::oscop este dinamica, poate fi amplificata, prelucrata,

r=;istrata dinamic sau static, contribuind decisiv la

- ilirea diagnosticului. UPR creioneaza diagnosticul în
:'=:l ureterala radiotransparenta, stenozele ureterale de
':::uentr ::::::[eetiologii, tumorile uroteliale ureteropielocaliceale,
• .'are. .'-jul nefunctional, tromboza de artera renala etc. Figura 5-51. Imagine de pielografie retrograda stânga .
64 UROLOGIE CLINIC;

Figura 5-54. Pielografie retrograda, la un caz de rinichi stân

nefunctional prin tumora uroteliala ureteropielica.

Radiografia pulmonara În urologie

Figura 5-52. Ureteropielografie la un caz cu ureter retrocav.
Este unanim acceptat de toata lumea urologica faptu
ca, în cadrul protocolului de diagnostic si de stadiere, ce
mai simpla metoda de cautare a depozitelor secundar;
pulmonare este radiografia toracopulmonara de fata §
profil. Sa nu uitam ca, în stabilirea riscului operator j
anestezic, la pacientii care sunt în general vârstnici, CI

multiple coexistente morbide cardiace sau pulmonare

Figura 5-53. Ureteropielografie bilateralâ concomitenta, Într-un Figura 5·55. Ureteropielografie stânga, la un caz de rinicli
caz de hematurie de cauza neprecizata. stâng nefimctional prin tumora uroteliala ureteropielica.
 TESTIGATIILE IMAGISTICE ALE APARATULUI UROGENITAL j 65

Figura 5-57. Radiografie pulmonara, la un caz cu

TV infiltrativa operata, care a dezvoltat bronhopneu-
wng monie bilaterala postoperatorie.

5-56. Ureteropielografie stânga, la un caz cu embolie

.- ,-'·ii renala. Caracteristic: cavitatile normale, ureterul

Figura 5-58. Depozite secundare pulmonare, la lin

caz cu tumora testiculara, stadiul Boden III.
.< apia toracopulmonara nu este întotdeauna
,~II.':Î;~~:1;a.
Exista numeroase cazuri subevaluate astfel;
I.::-~=,uie uitate de asemenea, procentul de accidente si
:Ia::::,::'=nte
toracopulmonare secundare gesturilor chirur-
!f!':"::L~ lambare (leziunile pleurale), intubatiei orotraheale
I,w ~.:.:eterismelor venoase jugulare sau, pur si simplu,
Il1I!.'<:zarii prelungite la pat.
1.~;:st examen este indispensabil în urmarirea
1i&.. :: -:-11 ui operat prin abord toracoabdominal, fie pentru
.::1- ::1renala voluminoasa, fie pentru ablatia unui tromb
.:::: al ci:'iei inferioare, secundar unei tumori, mai
-i este necesar drenajul pleural ulterior. Urologul
;at sa apeleze la radiografie toracopulmonara ca
:1edico-Iegal si este preferabil sa nu fie efectuata
::'ecubit dorsal, decât în cazuri extreme, stiind ca
. : ate influenta negativ examenul. Figura 5-59. Sechele de tuberculoza, la un pacient
Clitumora renala stânga parenchimatoasa.
66 1 UROLOGIE CLINIC
Tabel 5-2. Indicatiile angiografiei.
II Indicatii diagnostice
Masa renala
Diagnosticul diferential al unui neoplasm de o
tumora benigna
HTA renovasculara
Rinichiul mut urografic
Traumatismele abdominale cu hematurie
Hematurie de cauza neprecizata
Donator pentru transplant renal
Rinichi grefat nefunctional
Investigatii angiografice În urologie
Începuturile angiografiei dateaza de aproape 6 decenii
(Dos Santos si colaboratorii, 1928), dar tehnica a devenit
curenta în jurul anilor '50, când s-a produs ameliorarea
substantelor de contrast si aparaturii radiologice*. (*În
tara noastra, primele arteriografii renale au fost efectuate
în anul 1951 în Serviciul de explorari functionale al
Clinicii de chirurgie si urologie Coltea, condusa de prof.
N. Hortolomei).
Indicatiile angiografiei sunt prezentate schematic în
tabelul 5-2.
Acum, când avem la dispozitie angiografie prin
substractie digitala, amintirea metodei Seldinger, de
efectuare prin punctia arterei femurale sau axilare, are
valoare mai mult istorica. În general, arteriografia pentru
aparatul urinar începe cu aortografia globala, dupa care
se trece la arteriografia selectiva de artera renala,
suprarenala sau hipogastrica etc. Ca la orice viscerografie,
si la cea renala se studiaza trei faze distincte ale fluxului
circulator: faza arteriala, faza capilara si faza venoasa.
Figura 5-60. Aortografie globala normala.
Indicatii interventionale
Angioplastii endoluminale de artera renala .
Embolizarea selectiva în scop hemostatic a diferih
ramuri arteriale, în hematuriile spoliante tumorale CI
ameninta viata pacientului
Terapia citostatica intraarteriala
Faza arteriala pune în evidenta trunchiul si mari
ramuri arteriale, apoi arterele mici interlobare. În me
normal, lumenul arterial se diminueaza progresiv Sp
periferia organului, în afara de semnalarea unei serii c
leziuni prin modificarea arhitecturii obisnuite. Un sem
important în demonstrarea barajului arterial, este circulat
colaterala intra- sau extrarenala.
Faza parenchimatoasa apare dupa 5-8 secunde de
începerea injectarii, si este urmare a umplerii patuli
capilar cortical si medular. În aceasta faza, cresl
densitatea radiologica a parenchimului renal, si
cortexului în special, spre deosebire de zona medulal
piramidala. Examenul permite diferentierea functiona
a rinichilor.
Faza venoasa se produce între 7-12 secunde de
începutul injectarii. Impregnarea venelor este slab:
datorita fluxului de spalare.
Arteriografia selectiva renala sau suprarenala reuses
sa aduca date morfofunctionale suficiente pent!
clarificarea diagnosticului.
Figura 5-61. Arteriografie selectiva renala dreapta.
 ISTIGATIILE IMAGISTICE ALE APARATULUI UROGENITAL I 67

E.:

11"'4'l-""" 5-62. Arteriografie selectiva renala stânga la un caz de

,i_";.~':r transplant renal.

3..;nt unele cazuri cu diferite neoplazii renale si

S: -j$;;::-.;:.::nale, la care cunoasterea gradului de invazie
Lc:--c "IIfteJ[I,:.C:SJ. tumorala este absolut necesar pentru dimen- Figura 5-64 . Aortografie globala dreapta la un caz cu TR
[L-1.mz.::a gestului terapeutic. Cavografia se efectueaza prin dreapta voluminoasa.
!1!II1Iii.:=-l enei femurale sau a venei iliace cu injectarea a
.•.•.

L Odiston 75%, cu debitul de 20 ml/s. Se urmareste

iIIPI: . .::rea venei cave inferioare, cautând aspectele
JlIIr~:=risticecauzate de invazia parietala extrinseca sau
~=~: iT";:'::J.;a trombului neoplazie intracav, tromb ce poate fi
liber cranial sau fixat, aderent de peretii venei
ali,: :::-Jierioare.

Figura 5-65. Nefrograma postaortografie globala, la un caz cu

TR dreapta.
68 1 _
UROLOGIE CLINIC

Figura 5-68. Arteriografie iliaca bilaterala, la un caz TV in.~

trata În soc hemoragic-preembolizare.

Figura 5-66. Conografie la un caz de TR stânga, cu

tromboza de vena renala stânga protruziva În VCI.

Figura 5·69. Arteriografie iliaca bilaterala, dupa emboliza.

de artera hipogastrica stânga.

Figura 5-67. Imagine de conografie, Într-un caz de tumora

retroperitoneala voluminoasa infiltrativa În vena cava Figura 5-70. Aortografie globala la un caz cu RD nefunctioll
inferioara. urografic; nu se evidentiaza artera renalâ dreapta.
 ISTIGATIILE IMAGISTICE ALE APARATULUI UROGENITAL

-:mografia computerizata Sectiunile transversale standard, împreL::-l~ ..~

-\m fost tentat sa încep prin a numi aceasta investigatie
..11_2 regina" a imagisticii urologice. Nu o fac, pentru ca
j~ :'r gasi multi care sa combata aceasta, dar poate se
~.lsi si aparatori. Practic, cei mai multi dintre autorii
liIii:=':ui volum de urologie au învatat tomografia
~;'.lterizata a aparatului urogenital o data cu tomografii
.~~. Ceea ce atunci, la început, ni se parea ca o calatorie
.• -"-Ta minunilor, astazi este o necesitate cotidiana.
'i~liJli.c2rea
metodei consta în posibilitatea de a diferentia,
~rr -cctiuni axiale de grosime reglabila, tesuturi cu
'i*in:': :ati diferi te, situate în contact una cu alta.
k: :::struind sintetic aceste densitati, se obtin imagini
,;;tIil1 ==\ionale, ce reprezinta seqiuni anatomice la un
ilIIIl.C.r..:.: nivel, la alegerea autorului. Densitatile au fost
,J:lmiiJl::':~ate în 2000 de nuante de gri, câte una pentru fiecare
,.r:.L::: conventionala de densitate, între 1000 UH (unitati
iflDi!c5:1eld),cea mai mare densitate posibila, compacta
',III!IW_~. ~i -1000 UH, cea mai mica densitate posibila în
IJiIIII'1:1_. =,menesc, aerul; densitatea apei este egala cu O UH;
k:.:.:-:: organ are limite de densitate normala, care la
i~~ sunt 30-60 UH, pentru urina 30 UH, iar pentru
perineala între -15 si -60 UH. În toate
de investigatie diagnostica se merge de la
_ la complex, de la ieftin la scump. Asa cum am
~imai înainte, azi, dupa examenul clinic, urmatorul
="c ecografia abdominala screening, urmata de
I_:~.::.:!e si/sau arteriografie, scintigrafie etc. Dupa
,illlC:I:I:;;1:.2. urmeaza tomo grafia.
:T permite o buna explorare a retroperitoneului,
,*,=i date despre zonele "oarbe", retroperitoneale. Prin
:iIlIICC:L ..'::'lle sale transversale, pe care gratie diferentelor de
ce restituie imagini conventionale, reprezentând
iJiimI_'::'anatomice la un nivel prestabilit, tomografia
I'a. ...::<:: unde alte investigatii nu pot evidentia leziunea.
=- iJ intermediul CT se elucideaza rinichiul ne-
1'.llIiW~ ::laI la UIV, se cerceteaza pacientul uremic,
:
re constructiile în diferite planuri (frontal, sagitai.
paramedian etc.) sau, mai nou, explorarea tridimensionala,
aduc date, pâna nu demult, nebanuite. Trebuie sa retinem
elemente ce creioneaza câteva avantaje ale tomo grafiei
computerizate, si anume:
(1) Câmpul larg de examinare, cu abilitatea de a
distinge între fine diferente de atenuare ale razelor
X de catre tesuturi;
(2) Buna rezolutie spatiala;
(3) Operativitatea si rapiditatea cu care se atinge etapa
concluziilor diagnostice;
(4) Caracterul de suprainvestigatie;
(5) Bogatia informatiilor în ceea ce priveste retro-
peritoneul;
(6) Independenta fata de operator, diagnosticul
depinzând de programul de lucru si examinarea
sectiunilor.
În prezent, prin cresterea numarului de tomografe si
cresterea accesibilitatii, examenul a trecut din categoria
de investigatie de lux în aceea de investigatie uzuala.
Astfel, nu este admis ca un cancer renal sa fie stadializat/
operat fara tomografie computerizata sau, în cazul
tumorilor testiculare, sa nu se apeleze la CT pentru
stadializarea si urmarirea postterapeutica a cazurilor, si
exemplele pot continua. Reamintim multiplele gesturi
minim invazive ce se fac sub control tomografie: punctia
chistelor renale, pancreatice, punctia biopsie ganglionara
sau tumorala etc.
Este cert ca, astazi, un diagnostic urologic complet,
fie ca este vorba de oncologie urinara, litiaza complicata
sau malformatii, glanda suprarenala etc., nu poate exista
fara tomografie.

renal, testiculul ectopic, pacientul politraumatizat

::::iiIiliii..:::r _:
,.::-.;...:.matismul renal solitar. Chiar daca se efectueaza
,_Jstanta de contrast, CT reuseste sa descifreze
1lJ:!1!!l'I==ele renale ale uremicului sau pe ale celui alergic
i~W,;i,.uiT·' :mta de contrast.
- : ::10grafia fara substanta de contrast este necesara
,m:;:iu..:.:.::" ca1cificate renale, hemoragice, sau extravazarii
illl:I":]"""'-=. deoarece administrarea de contrast poate masca
.::ZlUlll.

:: .::.minarea cu substanta de contrast creste gradul

---.::.)ei imagistice. Contrastul se administreaza în
'::"J perfuzie, cu precauti unile legate de acestea .
.:.:::ma cu încarcarea medularei se face în circa 60
_=. excretia în cai este asteptata în 2-3 minute de la
·::-are. În unele situatii, se administreaza contrast
'_ tubul digestiv, realizându-se un dublu contrast,
.: elementele de eroare în aprecierea unor leziuni Figura 5·71. T.R. stânga neomogena - intraoperator chist
hidatic.
 70 UROLOGIE CLINIC

Figura 5-72. Chist renal stâng voluminos - intraoperator chist Figura 5-75. TR. dreapta parenchimatoasa.
hidatic.

Figura 5-73. Tumora pelvina chistica, voluminoasa -

intraoperator chist hidatic.
Figura 5· 76. T abdominala voluminoasa, neomogena, structla
mixte.

Figura 5-74. TR. stânga si litiaza renala dreapta - intraoperator Figura 5-77. TR. stânga.
hematonefroza stânga posttraumatica.
~ICA L~VESTIGATIILE IMAGISTICE ALE APARATULUI UROGENITAL )71

r::plra 5-78. Transplant renal, grefonul a fost plasat în fosa

:.cadreapta.

Figura 5-81. Acelasi caz - reconstructie în plan frontal,

prevertebral.

f'

:-,;ura 5-79. T.R. stânga operata, T.R. dreapta metacrona.

lstructuri

.-:ira5-80. Rinichi polichistici bilateral - sectiune transver- Figura 5-82. Acelasi caz - reconstructie paramedian drept.
 72
Figura 5-83. Tumara suprarenala dreapta.
Figura 5-84. Tumori suprarenale bilaterale - Înplan.
Figura 5-85. Tumara suprarenala stângâ.
UROLOGIE CLINIC)
Rezonanta magnetica nucleara
La baza acestei investigatii stau proprietatile nucleele
atomilor de hidrogen din corp. Nucleul de hidroge
contine un singur proton. Orice atom, cu nucleul forma
din protoni si neutroni, are proprietate de spin, rezultânl
de aici o slaba activitate magnetica nucleara. În mOi
obisnuit, axele de spin ale atomilor de hidrogen, în cOlt
sunt orientate randomizat, în situatia în care corpul est
pus într-un câmp magnetic (ca acela produs de rezonatoru
magnetic), nucleele de hidrogen ale corpului se orienteaz
pe liniile de forta magnetica. Daca nucleele de hidroge
în câmpul magnetic sunt stimulate prin radiatii d
frecventa apropiata, în pulsatii scurte, ele absorb energi
si se orienteaza respectând câmpul magnetic, ridicându-j
nivelul energetic. O data cu terminarea stimularii, nucleel
de hidrogen se întorc la nivelul energetic de baza, c
diferite viteze, emitând energie radianta cu aceeaj
frecventa ca si aceea absorbita initial. Acest fenomen s
numeste rezonanta magnetica nucleara (RMN). Energi
emisa de atomii de hidrogen este colectata si transformati
prin variate programe de computer, în imagini. Acest
imagini sunt reflectarea densitatii hidrogenului în diferit
tesuturi ale corpului, care poate fi modificata de diferit
stari fizice, chimice, modificari celulare sau încarcatur
lichidiana, caracteristice tesutului.
În organism sunt, în afara de hidrogen, si alte nucle
MR-sensibile, ca: fosfor, sodiu, potasiu, dar aceste nucIe
mai complexe au o sensibilitate MR mai mica si a
concentratie mai mica decât hidrogenul. În prezent, i
SUA sunt în functiune 1500 de rezonatoare magnetic~
ceea ce face ca aceasta investigatie sa devina cea ma
comoda si, în consecinta, cea mai utilizata.
În urologie, aplicatiile clinice se refera, practic, la tom
segmentele de patologie, dar mai ales în diagnosticu
malformatiilor congenitale, al patologiei vasculare, sa
stadierea cancerelor urinare, când evaluarea tomografie
nu este concludenta (tabel 5-3). Singura substanta d
contrast utilizabila în RMN, si avizata de organel
abilitate, este Gadolinium dietilen triaminopentaaceti
(acid Gd-DTPA).
Investigatiile radioizotopice În urologie
Investigatia radioizotopica renala este utilizata practi
de cel putin 4 decenii. Initial, datorita radiofarmaceutieelo
si aparaturii, au rezultat doua tipuri de examinari
morfologice, statice, si functionale, dinamice.
În evolutia metodei a aparut camera de scintilatie
care, cuplata la un computer, a permis disparitia separatie
morfologic/functional, efectuându-se acum o singur
examinare, prin care se obtin ambele informatii. Cele ma
utilizate radiofarmaceutice sunt: technetiu (99mTc)sau iOI
(1311), preparate sigure si noninvazive, cu o expunere l
iradiere mai mica decât procedeurile radiologice sa
 ~1:STIGATIILE IMAGISTICE ALE APARATULUI UROGENITAL J 73

,7.;· 5·3. A vantajele, dezavantajele si contraindicaJiile RMN.

Avantajele RMN Dezavantajele RMN Contraindicatiile, RMN

iicn'-";L'1e în orice plan Viteza mica de desfasurare Pacienti cu anevrism intracranian
l:l::;::-Lsvers,
sagital, coronal)
larg de vedere Claritatea imaginii este, uneori, Clip urile metalice puse intraoperator
inferioara celei obtinute prin
tomografia computerizata
"':r :rast tisular bun Fragmente metalice intraoculare
i0TIe fara expunere la radiatii Purtatorii cu implanturi mecanice,
i!J1JJ:r"~ante electrice sau magnetice (pacemaker,
bios timula toare, neuros timula toare,
etc.)
"<::'2endenta fata de operator Sarcina este o contraindicatie relativa.

:s.:opice standard. Utilizând o cantitate mica de sexuali, parathormonul, prostaglandinele, acestea

;;.,reactiile alergice sunt necunoscute, iar potentialul reprezinta un element de interes în algoritmul urologic.
::illninat. Pentru studiul rinichiului se utilizeaza, ca În general, utilizam examenul izotopic la uremici, în
~![l.lmaceutice cu eliminare imediata, predominant diagnosticul rinichiului nefunctional, a celui ectopie, la
:':-3. Hipuran, marcat de obicei cu 1311, iar pentru pacientii cu intoleranta la substantele de contrast, în
l:ill statice, DTP A, marcat cu 99mTcsau lJ3lr, în transplantul renal, torsiunea de testicul si chiar în unele
de eliminare exclusiv glomerulara. Renograma
1"='0: malformatii.
:=.etoda ce înregistreaza curbele de tranzit ale În determinarea functionalitatii renale sunt utilizate
"·mr.:sorului pentru fiecare rinichi separat. Pentru curba testele de clearance, la care, dupa injectarea unica de
_::fica se discuta 3 segmente: radiotrasor, se urmareste viteza descresterii radioactivitatii
?rimul segment este cel vascular, care corespunde sangvine, fie prin prize de sânge repetate, fie prin
'_uarii sângelui radioactiv în rinichi, segment cu monitorizarea externa cu un contor de scintilatie plasat
",-,pect de panta ascendenta abrupta . deasupra unei regiuni vascularizate (cap, coapsa). Este
.\1 doilea segment ascendent, cu o panta lina, este necesara o singura priza de sânge, pentru etalonarea curbei
segmentul tubular sau secretor si corespunde de descrestere a activitatii.
::~umuIarii izotopului radioactiv.
;1 treilea segment este cel excretor, cu o panta
:e5cendenta, care corespunde iesirii trasorului prin
;:stemul colector în ureter si vezica, aspectul curbei
,':. mai ales, panta excretorie depinzând de starea
:e hidratare a pacientului si de diureza în timpul
::\aminarii. O diureza scazuta poate genera curbe
::\cretorii cu pante reduse, asemanatoare obstructiei.
De asemenea, vezica urinara plina modifica curba
~::nografica prin staza retrograda. În astfel de
'Jtuatii, se utilizeaza renograme sub diuretic,
:'-jrosemid injectat intravenos 0,5-1 mg/kg corp la
:5-30 minute de la începutul studiului; daca
.:spectul se datoreste deshidratarii, excretia creste.
:Jaca, însa, excretia întârzie la administrarea de
: Jrosemid, aceasta pledeaza pentru uropatie
~bstructiva (hidronefroza), cu rezolvare chirur-
jcala .
.,~'Jrtul explorarii izotopice este mai putin morfo-
:eoarece detaliile nu sunt de buna calitate, dar poate
:;ii foarte importante despre functia renala, aratând
:Jnele alterate functional. Tinând cont ca se pot Figura 5·86. Scintigrama la un caz cu litiaza coral(forma
.:erentiat renina plasmatica, aldosteronul, hormonii bilaterala, voluminoasa, cu mari leziuni parenchimatoase.
 74 UROLOGIE CLINH

Formula de calcul a clearance-ului pentru injectaJ

unica difera de formula clasica: U • V / P, valabila pen
un nivel sanguin constant al radiotrasorului. Aceasta es

CI = V • K, unde:

CI =clearance (ml/min)
V = volumul de distributie (mI)
K = viteza de descrestere a concentratiei sanguin:
Figura 5·87. Renograma la un caz cu RS nefunctional urografic trasorului (min-I).
si mic ecografic. Functional izotopic RS - 9%.

Coeficientul K exprima viteza de descrester~

concentratiei sangvine a trasorului si este un num
fractionat (valori Între O si 1), ce arata a câta parte ~I
"i:·," f
t"'I«"Ub volumul de distributie este epurat În unitatea de ti
ttt"l(:l.i>;;:n
Metoda este utila si pentru evaluarea transplantului re,
prin urmarirea tranzitului intrarenal al trasorului si pc
• fi combinata cu explorarea diferentiata a parenchimn
"'-~"'A-._-~.,:
glomerular sau a fluxului renal plasmatic efectiv.
situatia pacientului cu 2 rinichi, se pot masura efective
•• doua elemente, pentru fiecare rinichi În parte.
!1ll<t t":-t)
".0.., ""_," " :u, •• : ~ __~: ~ " '
În practica urologica curenta, utilizam scintigra
.•~.," ,'''l' ',:,r.'""

osoasa În algoritmul de diagnostic si stadiere a canceru11

pentru decelarea metastazelor osoase, înca înainte
Figura 5-88. Renograma unui rinichi transplantat înfosa iliaca
dreaptâ. acestea sa devina vi zibile pe radiografia directa. Se ad
ca, de la însamântarea neoplazica osoasa pe e
hematogena, trebuie sa treaca aproximativ sase luni pe[
ca leziunea sa poata fi obiectivata scintigrafic, si mai b
de un an ca sa poata fi vazuta radiologic.

Figura 5·89. Renograma unui caz cu megaureter obstructiv

dreapta, grad IV, demonstrând staza ureteropielocaliciala.

Figura 5-90. Renograma la un caz cu ectopie încrucisata Figura 5·91. Scintigrafie osoasa la un caz cu cancer prosti
dreapta-stânga si simfiza. T4a+b N+ M+, în momentul diagnosticului.
 .' HGA111LE IMAGISTICE ALE APA.RA.TUL"UI"UROGENl1'A.L l 75

:c.Oea G, (sub. red): Ecografie Clinica Generala. 1992
~'eman BG: Genitourinary Ultrasound a text/ati as. Igak-
::-: -" 1988.
" :;U'lovschi G. si colab: Ecografia abdominala În urgente
-~::o chirurgicale. Helicon, Timisoara 1995
-i."IIcGallum RW, Colapinto V: Urological Radiology of the
"',:::.~ '<laleLower Urinary Tract. CH Thomas Publisher, 1976.
5. Moss A, Gamsu G, Genant H: Compuied Tomography of ihe
Body, voI. III, editia a III-a. WB Saunders, Philadelphia 1992.
6. Proca E. si colab.: Urologie,voI. 1. Ed. Medicala,Bucuresti, 1984.
7. Tanagho E, McAninch J: Smith's General Urology, editia a
XIII-a. Appelion & Lange, East Norwalk, USA 1992.
8. Walsh CP, Retik BA, Stamey A T, Vaughan ED: Campbell's
Urology, vo!.!. WB Saunders Company, Phi/adelphia, 1992.