CAPITOLUL 17
TUMORILE UROTELIALE ÎNALTE
Conf. Dr. 1. Sinescu
Carcinoamele uroteliale pielo-ureterale
Incidenta. Carcinoamele uroteliale înalte (dezvoltate
din mucoasa caliceala, bazinetala si ureterala) sunt relativ
rare. Tumorile pielocaliceale reprezinta între 5 si 10%
din totalitatea tumorilor renale si aproximativ 5% din
.totalitatea tumorilor dezvoltate din epiteliul urotelial al
întregului tract urinar. Tumorile uroteliale ureterale sunt
si mai rare, reprezentând circa 25% din numarul tumorilor
caliceale. Raportul incidentei tumorilor uroteliale
vezicalelbazinetale/ureterale este de circa 51/3/1.
Tumorile uroteliale înalte sunt considerate tumorile
decadei a 7-a (pentru carcinoamele parenchimatoase,
incidenta maxima se gaseste în decada a 6-a), vârsta medie
la care sunt diagnosticate fiind de 65 de ani, iar raportul
barbatilfemei este de 3/1.
Incidenta tumorilor epiteliale înalte este în crestere
continua, dar nu se poate aprecia cu certitudine daca este
o crestere reala a incidentei, sau aceasta este rezultatul
unui diagnostic mai precoce, prin metode de screening
general, cu utilizare tot mai larga în prezent.
Tumorile uroteliale înalte pot fi întâlnite ca leziuni
unice si unilaterale, dar foarte adesea apar în cadrul unei
neoplazii uroteliale difuze. Astfel, se apreciaza ca pacientii
cu o turnora uroteliala înalta unilaterala, singulara, au un
risc de a dezvolta ulterior tumori uroteliale vezicale într-
un procentaj de 30-50%, în timp ce dezvoltarea unei
tumori uroteliale înalte controlaterale poate fi diag-
nosticata la circa 2-4% din cazuri. Prin opozitie, pacientii
cu tumori uroteliale vezicale primitive, au un risc mult
mai scazut de a dezvolta cancere uroteliale înalte: mai
putin de 2%.
Etiopatogenie. În anul 1895, Rehn a demonstrat
caracterul profesional al tumorilor uroteliale, prin
incidenta crescuta a acestora la lucratorii din industria de
coloranti. Initial, Rehn a evidentiat numarul mare al
tumorilor vezicale, dar ulterior a fost remarcata si
frecventa crescuta a tumorilor pielocaliceale la aceasta
categorie profesionala. Mult timp s-a acreditat ideea ca
tumorile pielocaliceale disemineaza în sens distal, prin
grefe celulare vehiculate în cursul scurgerii urinei, spre
vezica urinara, unde acestea determina noi tumori ale
mucoasei vezicale, similare celor pielocaliceale. Tumorile
218
vezicale erau considerate, asadar, "fiice" ale tumorilc
pielocaliceale si ureterale. Ulterior, observatiile clinic=-
au infirmat aceasta ipoteza. Cel mai frecvent, odisee.:
tumorala uroteliala este deschisa de tumorile vezicak
pentru ca în evolutia ulterioara, rar sau chiar sporadic, 5:"
fie consemnata aparitia de tumori caliceale pielice SL
ureterale, dezvoltarea acestora nemaiputând fi explica:l
ca grefa celulara plecata de la vezica urinara, dupa cum:
fiica nu poate fi mai vârstnica decît mama ei.
S-a impus astfel, treptat, teoria carcinogeneze:
uroteliale multicentrice, imaginata de Hanseman, confon:'
careia în întregul tract urinar excretor acoperit cu uroteli:.:..
de la calice si pâna în uretra posterioara, supus acelor(l~:
agresiuni carcinogenetice, se pot dezvolta, în etar:,
diferite, tumori ale mucoasei care, recunoscând acelasI
mecanism, au aceeasi evolutie si pot fi tratate prin acelea;:
metode. A rezultat ca întregul uroteliu, indiferent ca es::,
localizat în calice, bazinet, ureter, vezica sau uretr2L
posterioara, trebuie interpretat ca o unitate morfe::
functionala, ca un singur "organ", cu fiziologie unica ~:.
consecutiv, cu aceleasi manifestari patologice. Ca urmar=..
relatia etiopatogenica initiala de tumora mama-fiica s.~
schimba, în sensul ca diversele tumori uroteliale su:::
"surori" de vârsta diferita, recunoscând acelasi mecanisD
etiopatogenic.
S-a demonstrat ulterior ca aril-aminele si metabolip
de ariI-azot au o certa actiune carcinogenetica. Aces:::"
amine se regasesc în substantele folosite în industr;
textila, a vopselurilor, a cauciucurilor, a materiale;,:_
plastice, analgetice etc. Expunerile profesionale :
actiunea agentilor carcinogenetici sunt responsabile c::"
circa 15-35% din totalitatea tumorilor uroteliale la barba;;
si circa 1-6% la femei.
Cele mai frecvent întâlnite, cu actiune carcinogenetÎCk
certa, sunt urmatoarele:
- 4-aminodifenil
- benzidina
- 2-aminoftalen
- 4-nitro difenil
- auramma
- cx-naftilamina
- ~-naftilamina
 ~'.~lORILE UROTELIALE ÎNALTE J 219

Nefropatia balcanica, o pretinsa afectiune inflamatorie

cronica interstitiala care ar afecta predominent populatia
acestei zone geografice, nu se dovedeste a fi o entitate
clinica deosebita si nu exista date care sa sustina rolul
acesteia în geneza tumorilor uroteliale.
Tumorile uroteliale înalte au o gravitate evolutiva
deosebita; aproximativ 25% din pacienti decedeaza în
primul an de la descoperirea tumorii, în timp ce doar 35%
mai sunt în viata la 5 ani dupa diagnostic si tratament.
Prin posibilitatile de penetratie rapida a peretelui caii
urinare superioare, care este foarte subtire, tumorile
uroteliale înalte evolueaza mult mai agresiv decît cele
vezicale.
Anatomie patologica. Macroscopic, tumorile
uroteliale înalte se prezinta ca tumori papilare, cel mai
adesea cu implantare parietala larga, sesile, cu franjuri
scurte (figura 17-1). Pe suprafata de sectiune pot prezenta
zone ferme sau pot fi chiar solide în totalitate. Cel mai
adesea sunt unice, existând totusi multicentricitatea, care,
cel putin pentru tumorile ureterale, ajunge la 50% din
cazuri, argumentând si de aceasta data "maladia de câmp
urotelial" pe care am prezentat-o (figura 17-2).

Tumora solidâ medioureterala: carcinom

Cltimele doua substante sunt întâlnite la fumatori, în

~"'1a carora sunt secretate. Se apreciaza ca 50% din
-::orileuroteliale la barbati si 30% din aceeasi categorie
=orala la femei, sunt induse de fumat. Pacientii care au
:'t tratati cu citoxan (ciclofosfamida) pentru diverse
~':::..:tiunineoplazice prezinta, de asemenea, un risc crescut
:; J dezvolta tumori uroteliale. În aceeasi categorie sunt
iiI:,Jusisi subiectii care utilizeaza constant ciclamati sau
E::.acetina. Un rol carcinogenetic urotelial crescut se
".iL ~rda si eliminarii urinare de nitrati si nitriti, care au

'c:;ine endogena, dar pot fi gasiti în concentratii crescute

:n apa de fântâna. Statistici reunite evidentiaza ca
.:jierea pelvis ului (pentru tumori genitale, în special),
:" urmata de dezvoltarea de tumori uroteliale vezicale
L.:.::irca3% din aceasta categorie de pacienti. Risc crescut
F::Jtru dezvoltarea de tumori uroteliale prezinta si
:;.:.::ientii cu infectii urinare cronice, cei infestati cu
S ~arzia sau pacientii cu litiaze urinare cronice. Timpul
.:::expunere la actiunea compusilor orto-aminofenolici
:':"Jcerigeni, de origine endogena sau exogena, este de
:::-~oximativ2 ani, dar intervalul pâna la manifestarea Figura 17-2. Aspect macroscopic de "maladie tumorala de câmp
..:Jica a tumorii uroteliale se poate întinde între 10 si 45 uratelial" interesând aparatul urinar superior drept În Întregime
_: anI. si vezica urinara.
 220 l UROLOGIE CLINICA

Grading-ul histologic sau gradul de diferentiere

celulara, apreciat prin citologie urinara, dar mai exact prin
examenul microscopic al specimen ului chirurgical
extirpat, este apreciat în trei subdiviziuni sau, dupa alti
autori, în patru: GI, GII, GIII, GIV, ultima fiind
reprezentata de tumorile cu anaplazie extrema, care nu-si
mai pastreaza caracteristicile tisulare comune cu epiteliul
care le genereaza.
Clasificarea tumorilor uroteliale înalte (pielocaliceale
si ureterale) se face în sistemul TNM:

T Tumora
Ta Tumora situata la nivelul mucoasei uroteliale, fara
Figura 17-3. Carcinom tranzitional bazinetal - aspect micro- interesarea membranei bazale,
scopic evidentiind o tumora cu grad mic de anaplazie - GI.
TI Tumora interesând membrana bazala (limitanta
elastica interna),
Din punct de vedere microscopic, tumorile uroteliale T2 Tumora invadeaza stratul muscular al caii urinare.
pielocaliceale, sunt carcinoame papilare formate din celule T3 Tumora invadeaza adventicea si tesutul
tranzitionale, bine diferentiate (figura 17-3). Pentru celulo-grasos peripieloureteral (pentru tumorile
tumorile de dimensiuni mari, se remarca zonele de bazinetale si ureterale) sau parenchimul renal
carcinom nediferentiat, cu potential invaziv mai mare, (pentru tumorile caliceale),
ceea ce face ca penetrarea peretelui caii urinare si extensia T4a Tumora invadeaza structuri viscerale adiacente (sau
limfoganglionara, celulita neoplazica retroperitoneala sau tesutul celulo-grasos perirenal, transparenchimatos.
metastazele hematogene sa reprezinte caracteristici pentru tumori le caliceale)
evolutive recunoscute ale acestei varietati histologice T4b Tumora invadeaza structuri parietale învecinate
tumorale. Carcinoamele uroteliale înseamna circa 90%
din totalitatea tumorilor uroteliale înalte. N Ganglionii limfatici regionali
A doua varianta histologica este reprezentata de Na Absenta adenopatiilor regionale,
carcinomul scuamos sau epidermoid cu agresivitate NI Interesarea neoplazica a unui singur ganglion
evolutiva mult crescuta, asociat adesea litiazei sau regional, cu diametrul pîna la 2 cm,
malformatii lor cailor urinare superioare ce favorizeaza N2 Interesarea ganglion ara regionala multipla, cu
staza urinara. Acestea reprezinta circa 10% din tumorile dimensiuni între 2 si 5 cfi,
uroteliale înalte (figura 17-4). N3 Metastaze în ganglionii locoregionali, cu diametre
Mult mai rar, se pot întâlni si adenocarcinoame ale mai mari de 5 cm.
pelvisului renal, forme histologice rezultând din
metaplazia glandulara a uroteliului, similara structurii M Metastaze la distanta
mucoasei colonice, secretoare de mucus.
Ma Nu exista metastaze la distanta
M( +) Metastaze la distanta prezente (în paranteza se pune
denumirea prescurtata a organ ului sau sistemului
interesat: pulmon, ficat, oase, creier, ganglioni etc.

Se impune precizarea ca aprecierea corecta 2-

simbolurilor sistemului TNM presupune efectuarea

investigatiilor minim necesare pentru studiul acestora, iar
adaugarea simbolului "p" înainte de "T", "N" sau "M"
semnifica certificarea prin examen histologic a stadieru
tumorale. Concomitent cu aprecierea acestora, se
precizeaza, tot prin examen histologic si gradingul
tumoral, "G".
Oarecum similara clasificarii TNM, pentru tumorile
uroteliale înalte cu o raspândire destul de larga, este
Figura 17-4. Sectiune microscopica printr-o tumora tranzi- utilizata clasificarea Grabstald. Redam, în tabelul 17-1.
tioiJala uretrala cu metaplazie epidermoida. corespondenta dintre cele doua clasificari.
 _-\IORILE UROTELIALE ÎNALTE
~ I..."<{[ 17-1. Corespondenta între sistemele TNM si Grabstald a clasificarii tumori/ar uroteliale înalte
Ta' TN.M
T]Tis
T3
Tz
T4
M(+!
Nc+)
Grabstald Extensia la organele adiacente
Progllostic. Se apreciaza ca tumorile cu grad mic de
if'.o:-,laziesi neinfiltrative, indiferent de localizare, dau
~:-a\'ietuiri la 5 ani între 60 si 90%, comparativ cu valori
~ ·Y-C si 33% pentru tumorile cu grad înalt de anaplazie
'jiL.: invazive în grosimea sau în afara peretelui cailor
•...::1are.În acelasi timp, pacientii cu tumori în stadiile T 2
,'3' furnizeaza un procentaj de adenopatii si metastaze de
,;;z:a 40%, în timp ce leziunile în T3 (e) determina
~nopatii si metastaze la distanta în circa 70% din cazuri.
Extensia tumorilor uroteliale pieloureterale se face
,.dl contiguitate, în pata de ulei (în sensul ca baza de
D~rtie parietala se largeste) si prin penetratie parietala
=- profunzime. Acestea sunt conditionate de sediul
=.:Ilorii. Astfel, o tumora ureterala sau localizata în
~2.Zinetulextrarenal devine rapid infiltranta, având de
~.ibatut un perete foarte subtire, pentru ca din TI sa
Je'.-ina T3' în timp ce tumorile localizate în calice au de
:t.-abatutîntrega grosime a parenchimului renal pentru a
JI:'.ada tesuturile perirenale.
Manifestari elinice. Hematuria macroscopica, totala,
~:e cel mai frecvent semn care domina simptomatologia
etica si conduce la efectuarea investigatiilor diagnostice.
Es:e prezenta la 70-90% din pacientii cu tumori uroteliale
î::-::lre. Aceasta are toate caracteristicile hematuriei
lF-cDplazicedescrise la tumorile parenchimatoase renale,
:,e..:mentiunea ca durerile asociate sunt mai frecvente si
ILJi intense, consecutiv pasajului cheagurilor sau
bgmentelor tumorale prin conductul ureteral de la rinichi
fu vezica urinara. Adesea, pentru motivele subliniate,
;rerea îmbraca aspectele clinice ale colicii renale, desi
;roape 50% din pacienti se prezinta cu nefralgie
-rsistenta,rebela, urmare a hidronefrozelor prin infiltratie
.eoplazica.Hematuria este mai frecventa în carcinoamele
t.1nzitionale superficiale, moi si mai rara în tumorile
cidermoide sau adenocarcinoamele cailor urinare.
Tumora lombara sau în flanc, reprezinta un semn
c:inic mult mai rar întîlnit comparativ cu incidenta
Jc:cstoradin cadrul tumorilor Grawitz. Aceasta se explica
i ;,-jn faptul ca tumora se dezvolta, o lunga peri oda de timp,
:'Jdocavitar, marirea de volum nefiind decelabila;
=Tlltratiatesuturilor perirenale survenind mult mai târziu,
':.lpacare extensia tumorilor se face predominent limfatic,
::oducând celulita retroperitonela neoplazica difuza,
/221
D
A
B
C
O Sistem
foarte grava, dar nepalpabila. Masa tumorala palpabila în
flanc sau în lomba, mai rar consecutiv tumorii propriu-
zise si mai frecvent cauzata de hidronefroza secundara,
se întâlneste la 10-20% din pacienti.
Febra se întîlneste foarte rar, în cazurile cu staza si
infectii urinare asociate. De altfel, staza urinara indusa
de tumora face ca litiaza urinara secundara sa reprezinte
o asociere relativ frecventa, asociere foarte defavorabila
diagnosticului, atât hematuria cât si durerea putând fi puse
pe seama calculului vizibil radiografie.
Tumorile uroteliale înalte sunt frecvent asociate cu
pierdere ponderala, paloare, anemie, astenie etc. semne
generale de intoxicatie neoplazica, sugerând pe de o parte
agresivitatea clinica a acestei varietati tumorale, iar pe de
alta parte, stadii avansate de evolutie, cu metastaze
limfoganglionare sau viscerale în momentul diag~
nosticului. În aceste stadii evolutive, la examenul clinic
se pot decela adenopatii inghinale sau supraclaviculare
sau hepatomegalii metastatice la un procentaj redus de
pacienti.
Din cele prezentate, rezulta ca examenul obiectiv al
unui pacient cu cancer pieloureteral nu furnizeaza prea
multe date care sa orienteze diagnosticul.
Investigatii de laborator. Pot evidentia hematuria
microscopica la marea majoritate a pacientilor. Probele
hematologice, indicând anemia consecutiva intoxicatiei
neoplazice, sunt cvasiconstante în stadiile tumorale
avansate. Testele hepatice sugestive de metastaze vor fi
decelate la un numar redus de pacienti. Piuria si bacteriuria
sunt evidentiate la pacientii cu infectii urinare asociate
consecutiv stazei urinare prin obstructie tumorala.
Studiul sedimentului urinar, ca si pentru tumorile
vezicale, poate evidentia citologia urinara exfoliativa de
tip malign. Specimenul urinar pentru acest studiu poate
fi obtinut direct, prin intermediul unui cateter ureteral sau
provocat, cu ajutorul unor catetere speciale - brush-
catheter, care recolteaza suficient material celular necesar
diagnosticului.
Diagnosticul citologie depinde de experienta
citologistului, de specimenul studiat si de gradul de
anaplazie al tumorilor uroteliale. Astfel, circa 20-30% din
carcinoamele cu grad scazut de anaplazie pot fi
diagnosticate citologie, în timp ce pentru tumorile înalt
222 [ UROLOGIE CLINICA

anaplazice, diagnosticul citologic depaseste 60% din

cazuri. Utilizarea sistematica a brushing-ului ureteral si a
barbotajului creste rata diagnosticului citologie.
Investigatii imagistice.
Ecografia poate furniza informatii sugestive de
formatiune tumorala dezvoltata în cavitatile renale,
prezenta dilatatiei supraiacente a cailor urinare, precum
si extensia limfoganglionara sau eventualele depozite
tumorale metastatice.
Radiografia renovezicala directa poate furniza
informatii privitoare, în principal, la sistemul osos
adiacent segmentelor de cai urinare tumorale, eventual
sediu al metastazelor, traduse prin imagini de liza osoasa.
Urografia intravenoasa este, de regula, sugestiva de
cancer de cai urinare. Cele mai frecvente semne
radiologice sunt reprezentate de defecte de umplere
intraluminale, hidronefroze sau ureterohidronefroze.
stenoze de conducte, rinichi nefunctionali consecutÎ\
obstructiilor tumorale complete etc. (figurile 17-5, 17-6).
Tumorile pie1ice si ureterale trebuie diferentiate urografie
de calcu1ii radiotransparenti, cheagurile sangvine, necroZ2:
papilara sau Iezi uni inf1amatorii ca ureterita chistica.
infectiile fungice sau tuberculoase.
Foarte adesea, imagistica urografica nu este suficien:
de informativa, impunând opacifierea retrograda a cailor
urinare - ureteropie10grafia, investigatie care creste
Figura 17-5. Cliseu uragrafic: imagine lacunara bazinetala
acuratetea imagisticii radiologice în aceasta afectiune.
Pentru realizarea acestora se utilizeaza catetere ureteraJe
stânga si în hemivezica dreapta sugerând tumora urateliala
multicentrica. tip Chevassu sau Braasch (figura 17-7).Tumori1e ureterale
sunt caracterizate printr-o dilatatie a ureterului dis taI de

Figura 17·6. Cliseu uragrafic: ureterohidranefraza stânga Figura 17-7. UPR stânga: aspect de tumora de calice superic
gradul III prin obstacol ureteral lombar, sugerând tumora infiltrând parenchimul renal.
uroteliala (rinichi unic functional).
 \IORILE UROTELIALE ÎNALTE /223

F:{ura 17-8. Ureterografie retrograda dreapta: stop pe ureterul Figura 17-9. UPR stânga efectuatâ prin ureterostomie cutanata
-:;Ylr sugerând tumora uroteliala (rinichi mut urografic). stânga, evidentiind tumora renalâ, probabil uroteliala (pacient
cu nefroureterectomie dreaptâ si cistectomie radicala pentru
tumori tranzitionale).

c=:une, creând imaginea unei "cupe de sampanie", spre pentru diagnosticul tumorilor pielocaliceale (figura 17-
'::: :'sebire de ca1culii radiotransparenti, care produc Il, 17-12, 17-13).
;.L~ustarea lumenului ureteral distal de obstacol (figurile Ureteropielonefroscopia. Utilizând ureteronefro-
" --3. 17-9). Asadar, se retin doua semne radiologice scoape rigide sau flexibi1e, tumorile, ca si alte tipuri de
~::'?ortante, cvasipatognomonice de tumora ureterala: leziuni ale cailor urinare superioare, pot fi direct
'una sub forma de cupa (semnul Bergman) si stenoza diagnosticate si biopsiate. Pasajul acestor instrumente se
;._-:~antreneaza dilatatia conductului supraiacent. face transuretral, în vezica urinara si apoi, prin orificiul
TOl1lografia computerizata (CT) si rezonanta mag-
."'.:'ica nucleara (RMN) pot sa identifice tesuturile moi
"'--.Jrmale, tumorale, de la nivelul bazinetului, dar nu sunt
:-::tode fiabile pentru diagnosticul defectelor de umplere
=:laginile lacunare) ureterale. Acestea însa evidentiaza
: _ mare acuratete dilatatiile supraiacente, starea cavitatilor
a parenchimului renal, adenopatia regionala si
o:ntualele metastaze hepatice sau chiar modificari osoase
~_gestive de depozite tumorale secundare (figura] 7-10).
~__acelasi timp, TC si RMN, ca si ecografia, pot diferentia
: __,cagurile sangvine si tumori le de cai, de calcul ii
__.:Jiotransparenti.
Arteriografia renala, foarte utila în carcinoamele Figura 17-10. Sectiune CT: tesut solid dezvoltat În bazinetul si
:::crenchimatoase de tip Grawitz, aduce foarte putine date cavitatile rinichiului stâng (tumori tranz.itionale).
 224 ! UROLOGIE CLINICA

Figura 17-11. Aortografie abdominala globala - faza Figura 17-13. Radiografie toracopulmonara: multiple metasta~
nefrografica. Tumora renala stânga masiva depasind capsula dezvoltate dintr-o tumora pielocaliceala dreapta T4NJGI/l.
organului.

ureteral, ascendent, inspectând caile urinare superioare

Investigatia se efectueaza sub anestezie generala sas
regionala, de conductie. Exista si posibilitatea abordari:.
percutanate a rinichiului, calicele, bazinetul si ureterL
fiind astfel explorate descendent, anterograd. Indicatiile
de ureteroscopie sunt impuse de defecte de umplere -
imagini lacunare - la examenele urografice, imprecis
încadrate ca semiologie imagistica, la pacientii c:
hematurie totala unilaterala si/sau citologie urinarI
exfoliativa maligna. În plus, ureteropielonefroscopi"-
ascendenta este foarte utila ca metoda de reevaluare
evolutiva la pacientii cu operatii conservatoare efectuate
pentru tumori uroteliale înalte. Diagnosticul, biopsia Sl
eventual rezectia completa a tumorilor, fulgurarea saD
vaporizarea cu laser a acestora, transforma ureter0-
pielonefroscopia, din metoda de diagnostic, în metodi
terapeutica. Ureteropielonefroscopia este mai utila pentr.:
diagnosticul tumorilor uretero-pielocaliceale deci:
metodele c1asice descrise mai sus.
Diagnostic diferential. Desi amintit partial h
subcapitolele precedente, referitoare la modalitatil=
investigationale, diagnosticul diferential al acestor tumo=
comporta relativ putine afectiuni care pot fi luate În
discutie. Cele mai importante sunt reprezentate de:
(1) Cancerul renal parenchimatos,
(2) Litiaza radiotransparenta,
(3) Hidronefroza congenitala,
(4) Rinichiul mut urografic.
Investigatiile specifice fiecarei afectiuni enumeratc.
cu semiologia imagistica aferenta, reusesc în cele ill3.:
multe cazuri sa orienteze diagnosticul de leziune.
Tratamentul tumori/or ureteropielocalicealt.
Decizia terapeutica a tumorilor initiale pielocaliceale ;;:
ureterale va fi bazata pe urmatoarele criterii:
(1) Stadiul tumorii,
(2) Grading-ul tumoral,
Figura 17-12. RRVS :aspect de metastaze vertebrale toraco- (3) Localizarea tumorii,
lombare T12-L2 (pacient cu tumora pielocaliceala stânga (4) Multiplicitatea tumorala,
tranzirionaZâ T4b)· (5) Starea morfofunctionala a rinichiului opus.
 _\IORILE UROTELIALE ÎNALTE
Se subîntelege ca în momentul deciziei terapeutice
....
~::':-lwl urinar este complet evaluat funqional si
r:: ::-='ologic.
Tratamentul de baza al tumorilor uroteliale înalte este
~~_:-urgical. Tumorile uretero-pielocaliceale sunt
-:::LL:]rezistente,iar chimioterapia si imunoterapia au
~~:cate inconstante, apreciate prin remisiuni partiale si
1::'::;'Drare.Tratamentul chirurgical standard pentru toate
1C.Jrile uroteliale înalte (caliceale, pielice, ureterale)
__ ::.sla în nefroureterectomia totala cu cistectomie
x.-::meatica. În felul acesta se previne recidiva tumorala
II ,egmentele indemne macroscopic la momentul
.~c(,::-J.tiei, cunoscuta fiind multicentricitatea genezei
:nr::::xaleuroteliale.
Tumorile ureterale distale pot fi tratate conservator,
grr= rezectia segmentului ureteral purtator de tumora si
::E=.plantare ureterovezicala, decizie posibila cu conditia
existentei concomitente a altor leziuni tumorale
s.....:::-::liacente.
Pentru tumorile situate în calice, bazinet si
~~erul proximal, aflate în Ta' TI' T2' CU N O, Mo,indiferent
le ..G", nefroureterectomia totala cu cistectomie
pe~-,:neaticaramâne operatia standard. S-a demonstrat ca
'::ldonarea ureterului distal, indemn în momentul
oc:':-ectomieicu ureterectomie subtotala, este grevata de
<z.::1tia tumori lor uroteliale în acest segment într-un
[lI""=-::entajde 33-50% din cazuri. Pentru tumorile cu aceasta
Li:..:21izare (înalta - caliceala, pielica, ureter proximal),
IIL-=::[rative, eventual asociate cu N(+)sau chiar M(+), se
liI1!Cca nefroureterectomia subtotala întrucât prognosticul
furnizat de stadiul avansat al acestora si nu de posibila
1Ili::.::--oltare
ulterioara de noi leziuni în ureterul distal.
Pentru cazuri selectionate, cu tumori unice, neinfil-
n:-:'i~e (T~-Tl' cel mult T2), dar cu grad mic de anaplazie
::: J. cu No' Mo este posibila decizia unei operatii
c: :::.servatoare.Aceasta poate consta în:
- :\efrectomii partiale (pentru tumorile caliceale);
- Excizii partiale de bazinet, incluzând baza de
implantare a tumorii si cel putin 1 cm de perete
bazinetal normal în jurul acesteia;
- Ureterectomie segmentara, cu anastomoza ureterala
T-T pe cateter tutore, de drenaj si modelant
- Ureterectomie segmentara distala cu DCNS.
ibliografie
• Babaian RJ, Johnson DE: Primary carcinoma of the ureter,
.j Urol, 1980, 123:357.
:. Batata MA, Grabstald H: Upper urinary tract urothelial
:umors. Urol Clin North Am, 1986,3:79.
•. Blute ML et al: Impact of endourology on diagnosis and
management of upper urinary tract urothelial cancer, J Urol,
1989,141:1298.
.:;.Blute RO, Gittes RR, Gittes RF: Renal brush biopsy survey
of indications tehniques and results, J Urol, 1991,126:146.
Brookland RK, Richter MP: The postoperative irradiation
of transitional cell carcinoma of the renal pelvis and ureter, J
Ural, 1995, 133:952.
J 225
Aceste operatii, practic obligatorii în caz de tumori
pe rinichi unic (congenital, funqional, chirurgical etc.)
sau tumori interesând bilateral caile urinare superioare,
îsi pastreaza indicatiile si atunci când rinichiul
controlateral este indemn.
Pentru tumorile unice, neinfiltrative, cu No, Mo, dar
cu "G" mare (III), indicatiile sunt controversate. Unii
autori efectueaza nefroureterectomie totala cu cistectomie
perimeatica, altii ramân adePtii operatiilor conservatoare,
cu supravegherea clinica la intervale scurte a uroteliului
restant. Operatiile conservatoare mentionate, pentru
tumOliunice, superficiale si cu grad mic de anaplazie (G1),
se pot efectua si pe cale endoscopica ascendenta
(ureteropielo-nefroscopie) sau descendenta (percutanat).
Endoscopic se poate realiza electrorezeqia tumorilor sau
vaporizarea acestora cu laser. Experienta acumulata pâna
în prezent arata tendinta la substadiere a acestor tumori si
deci, adesea, la tratamente incomplete.
Pentru toate tipurile de operatii conservatoare
efectuate clasic sau endoscopic, rata dezvoltarii altor
tumori în uroteliul restant este foarte ridicata - 15-42%.
Aceste recidive pot fi mult reduse utilizând ca terapie
adjuvanta instilatiile endoureterale cu BCG (imuno-
terapie) sau chimioterapie (Mitomicin C). Desi rezultatele
obtinute pîna în prezent sunt încurajatoare, tratamentul
adjuvant mentionat nu constituie înca o indicatie absoluta
în terapia tumorilor uroteliale înalte.
Radioterapia are un rol limitat în tumorile uroteliale
ale tractu1ui urinar superior. Unii autori atribuie
radioterapiei un rol benefic în prevenirea recidivelor
locoregionale consecutive extirparii chirurgicale (cu
indicatii, mai ales, la cei cu tumori infiltrative).
Pentru pacientii cu tumori uroteliale înalte at1ate în
stadiul clinic metastatic se recomanda cure de chimio-
terapie care includ, obligatoriu, cisplatinium, cure similare
celor aplicate pentru tumori le vezicale (M- VAC).
Eficacitatea acestora este scazuta.
Experienta clinica acumulata pâna în prezent situeaza
tumorile uroteliale înalte pe primul loc în ceea ce priveste
agresivitatea raportata la toate tipurile de neoplazii
urogenitale. În afara tratamentului chirurgical, corect
indicat si efectuat, adaptat stadiilor tumorale, tratamente le
adjuvante ramân cu eficacitate redusa.
6. Maier U et al: Organ-preserving surgery in patients with
urothelial tumors of the upper urinary tract, Eur Urol, 1990,
18:197.
7. Orihuela E, Smith AO: Percutaneous treatment of transitional
cell carcinoma of the renal pelvis and proximal ureter, Urol
Clin North Am, 1996, 15:425.
8. Praca E: Tratat de Patologie Chirurgicala, voi III, Editura
Medicala, Bucuresti, 1984.
9. Tanagho E, Mc Annich J: Smith's General Urology XIII ed.
Appleton & Lange, East Norwalk, 1992.
10. Walsh CP, Retik BA, Stamey Ar, Vaughan EO: Campbell's
Urology, VI ed. WB Saunders Company, Philadelphia, 1992.