Capitolul 3.

Examenul clinic al aparatului urogenital

Capitolul

3
EXAMENUL CLINIC
AL APARATULUI UROGENITAL

Conf. Dr. GLÜCK GABRIEL

Dr. CRISTIAN I. SURCEL

115
Tratat de Urologie

Cuprins:

Examenul clinic al aparatului urogenital 117

Explorarea clinică a rinichilor şi a spaţiului retroperitoneal adiacent 119,
Metode de palpare renală 120
A. Metoda Guyon 120
B. Metoda Glenard 120
C. Metoda Israel 121
D. Metoda Petit 121
Puncte renale dureroase 121
Examenul vezicii urinare 125
Examenul organelor genitale la bărbat 126
A. Examenul penisului 126
B. Examenul meatului uretral extern 127
C. Examenul scrotului şi al conţinutului scrotal 127
D. Examenul testiculului 127
E. Examinarea vaginalei testiculare 129
F. Examenul cordonului spermatic şi al canalului deferent 129
Tuşeul rectal 131
Examenul macroscopic al urinei 135

Bibliografie 137

116
 Capitolul 3. Examenul clinic al aparatului urogenital

Examenul clinic al aparatului urogenital

În cadrul protocolului de evaluare al pacientului urologic, anamneza şi examenul

clinic rămân, în ciuda progresului pe care l-a realizat imagistica, baza indispensabilă de la
care se pleacă pentru formularea diagnosticului şi pentru orientarea terapeutică.
Practic, prin definiţie, urologia este o specialitate medico-chirurgicală de ordinul I în
care diagnosticul clinic are o componentă fundamentală în strategia terapeutică ulterioară şi
în direcţionarea pacienţilor spre această specialitate.
Examenul fizic trebuie să respecte anumite principii: să fie complet, indiferent de
amploarea simptomatologiei, să fie sistematic (parcurge logic etapele examenului general pe
aparate şi sisteme), să fie cursiv, fără pauze nejustificate, confortul psihic şi cel fizic al
pacientului trebuie, de asemenea, luate în consideraţie (Bruckner I, 2002).
Examenul obiectiv urologic efectuat atent, cu blândeţe, fără manevre bruşte comple-
tează anamneza şi poate aduce informaţii importante. Va fi examinat întregul aparat urinar,
chiar dacă diagnosticul pare evident din datele culese prin anamneză, continuând cu
examinarea clinică completă pe aparate şi sisteme, pentru a nu omite prezenţa anumitor
leziuni concomitente. Examenul fizic al aparatului urogenital începe la nivelul lombelor, în
sensul de curgere a urinei, până la nivelul meatului uretral extern, incluzând examenul
scrotului şi conţinutul acestuia, tuşeul rectal şi respectiv vaginal la femeie.
În continuarea examenului obiectiv, pacientul va fi invitat să urineze de faţă cu
examinatorul pentru a aprecia actul micţional (cum se elimină urina, cât se elimină, plus alte
atribute ale micţiunii) şi, de asemenea, se va face analiza urinei după emisie, ce va fi
recoltată într-un recipient curat, de sticlă transparentă. Nu se va aprecia urina adusă de
pacient, deoarece aceasta îşi schimbă caracterele în timp, în funcţie de temperatură, de
calitatea vasului etc.
Examenul fizic general oferă date importante pentru urolog:
1. Aspectul pacientului poate fi evocator. Astfel, cu excepţia colicii renale în care
pacientul este agitat şi a manifestărilor convulsive din cadrul encefalopatiei hiper-
tensive sau a celei uremice, bolnavul urologic este liniştit.
2. Tegumentele pot furniza informaţii importante despre patologia renală, cum ar fi
exantemul morbiliform sau scarlatiniform, întâlnit în sindromul uremic, alături de
uremide formate prin eliminarea cutanată a ureei, a chiciurei uremice la nivelul
pleoapelor, gâtului şi nu în ultimul rând prezenţa pruritului determină escoriaţii
cutanate tipice insuficienţei renale cronice. Culoarea cenuşiu-pământie a feţei şi
mucoaselor se întâlneşte, de asemenea, în sindromul uremic. Paloarea tegumentară
este un semn important ce însoţeşte aproape toate bolile consumptive.
3. Fanerele pot şi ele suferi modificări, în special părul ce devine aspru, friabil în sin-
dromul nefrotic. În perioadele de acutizare el se decolorează, urmând să se
recoloreze în perioadele de remisiune (semnul firului de păr). În insuficienţa renală
unghiile prezintă modificări importante (striaţii longitudinale proeminente, creşterea
proporţiei lunulelor etc.).
4. Ţesutul subcutanat, de asemenea, poate furniza date clinice, în special prezenţa
edemului, care, prin caractere şi localizare, poate orienta diagnosticul (edemul renal

117
Tratat de Urologie

este pufos, alb, moale, nedureros, bilateral şi simetric, apare în general peste noapte,
lasă semnul godeului). Este localizat iniţial palpebral, periorbital, facial, retro-
maleolar, poate interesa coapsele, organele genitale externe etc.). Prezenţa
edemului limfatic la nivelul unui membru pelvin poate reprezenta un semn important
în patologia retroperitoneului, fiind sugestiv pentru compresia extrinsecă, cel mai
frecvent tumorală la nivelul axului vascular iliac.
5. Starea de nutriţie reprezintă şi ea o afectare în cadrul bolilor renale: caşexia se
întâlneşte în neoplazii, iar obezitatea poate reprezenta un semn de dereglare
hormonală (hipercorticism, diabet zaharat etc.). Sistemul muscular recunoaşte o scă-
dere a troficităţii şi a forţei contractile cu atrofii mari ce determină astenie, curba-
tură, semne importante în sindromul uremic.
6. Manifestările osoase sunt des întâlnite la pacienţii cu insuficienţă renală cronică, sub
tabloul osteodistrofiei uremice caracterizată prin osteită fibroasă, osteomalacie şi
osteoscleroză ce stau la baza nanismului renal (dacă survin la copii) sau a durerilor
osoase, fragilitate, fracturi spontane, calcificări aberante (corneene, periarticulare,
arteriale etc.).
7. Aparatul respirator este afectat precoce prin apariţia halenei amoniacale, ce poate
impresiona medicul de la primul contact, dispneea tip Kussmaul (acidozele meta-
bolice din insuficienţa renală cronică stadiul uremic), iar dispneea Cheyne-Stokes face
parte din tabloul clinic al encefalopatiei hipertensive cu edem cerebral. Plămânul
uremic caracterizat prin dispnee, tuse, expectoraţie seromucoasă la care se adaugă
pleurezia uremică sunt consecinţa edemului interstiţial, infiltratelor celulare şi
alveolitei edematoase, toate întâlnite în insuficienţa renală cronică uremică. În sin-
dromul nefrotic apar transudate pleurale importante. Hemoptiziile pot fi date de
prezenţa eventualelor metastaze provenite de la un cancer cu punct de plecare apa-
ratul urogenital sau datorită sindromului Goodpasture, edemului pulmonar acut etc.
8. Aparatul cardiovascular, de asemenea, este o ţintă predilectă a bolilor renale, cum ar
fi sindromul hipertensiv din cadrul insuficienţei renale cronice ce este însoţit de
ateroscleroză precoce ce evoluează spre sindroame ischemice fatale (hipertrofie
ventriculară cu apariţia de sufluri sistolice mitrale şi accentuarea zgomotului II,
modificări la nivelul fundului de ochi, tulburări de excitabilitate şi conducere,
prezenţa suflurilor arteriale pe arterele afectate de ateroscleroză etc.). Pericardita
uremică determină dureri precordiale sau retrosternale însoţite de dispnee şi
anxietate cu detectarea frecăturii pericardice şi mărirea matităţii cardiace.
9. Aparatul digestiv este afectat pe toată lungimea lui de la nivelul cavităţii bucale
(stomatita şi glosita uremică – uscăciunea mucoaselor şi limba prăjită cu tulburări de
masticaţie şi deglutiţie), gastrita uremică (anorexie, vărsături cu suc gastric cu miros
caracteristic, hematemeză, melenă), enterocolita uremică (dureri abdominale,
meteorism, flatulenţă, scaune diareice cremoase cu striuri sanghinolente) la care se
adaugă hepatoza şi pancreatita cronică. Ficatul mic, cu subicter, deshidratarea şi
oligoanuria sugerează tabloul clinic al unui sindrom particular: sindromul hepato-
renal.
10. Tulburări neurologice de tipul: contracturi musculare, fasciculaţii, convulsii, sughiţul
uremicului indus de excitarea nervilor frenici, cefalee, insomnia, tulburări psihice,
parestezii, toate fac parte din tabloul clinc complex al encefalopatiei uremice.

118
 Capitolul 3. Examenul clinic al aparatului urogenital

11. Ginecomastia alături de alte semne endocrine (hirsutism, virilism) poate avea cauze
urologice cum ar fi: anomalii testiculare, tumori de suprarenală sau în urma trata-
mentului hormonal administrat în cancerul de prostată ori poate apărea în boli non-
urolgice cum ar fi: diabetul zaharat, alcoolismul, ciroza etc.
12. Herniile abdominale se pot asocia patologiei urologice, în special afecţiunilor tractului
urinar inferior, care prin obstrucţie fac posibilă dezvoltarea acestora.
13. Formaţiuni tumorale inghinale pot fi reprezentate de hernii inghinale, testicul
anormal migrat sau adenopatii inghinale (inflamatorii, tumorale, infecţioase), diag-
nosticul diferenţial este fundamental (Sinescu I, 2006).

Explorarea clinică a rinichilor şi a spaţiului retroperitoneal adiacent

În general, rinichii corespund topografic vertebrelor T12, L1, L2. Apofiza transversă a
L3 corespunde polului inferior renal, mai ales pentru rinichiul drept, care este situat mai jos
decât cel stâng cu 2-3 cm. Coastele a XI-a şi a XII-a, împreună cu musculatura sacrolombară,
reprezintă două rapoarte importante ale rinichilor.
1. Inspecţia regiunii lombare, în absenţa patologiei renale şi perirenale, nu aduce
nicio informaţie. În funcţie de patologie, se pot evidenţia la inspecţie următoarele:
a) edem lombosacrat ce poate avea diferite cauze: manifestare a edemului
gravitaţional, când este bilateral şi apare la pacienţi ce stau mult în clinostatism
cu insuficienţă renală cronică sau în afecţiuni nefrologice, sau poate fi însoţit de
hiperemie în abcesele perinefretice care de obicei sunt unilaterale. În acest ultim
caz, zona lombosacrată apare infiltrată, lasă godeu la digitopresiune sau chiar
lenjeria poate amprenta această regiune lăsând impresiuni cutanate. S-a descris
astfel „testul prosopului” prin care pacienţii la care se suspicionează prezenţa
abcesului perinefrectic erau aşezaţi pe un prosop rugos şi apoi se observau
indentaţiile;
b) poziţia antalgică, prezentă în supuraţiile perirenale, se datorează miozitei satelite
ce contractă musculatura lombară. În colica renală nu există poziţie antalgică;
c) circulaţia colaterală abdominală se întâlneşte în tumorile maligne renale, supra-
renaliene, cu extensie la nivelul venei cave inferioare sau/şi în orice afecţiune ce
determină progresiv tromboză de venă cavă inferioară;
d) deformarea regiunii lombare este în general unilaterală, mai rar bilaterală, iar
lomba apare bombată, grilajul costal ridicat, unghiul costovertebral plin. Apare în
afecţiuni ce stau la baza conceptului de rinichi mare: tumori renale, supra-
renaliene, hidronefroze, pionefroze, hematoame lombare, chist renal, hipertrofie
compensatorie (unilateral) sau în boala polichistică hepatorenală sau tumori
bilaterale. În această situaţie se evidenţiază deformarea bilaterală a regiunii.
Uneori se poate produce fenomenul de abdominalizare a rinichiului, cu defor-
marea abdomenului, în special în flancuri sau chiar în fosele iliace, în tumori
renale voluminoase, gigantice şi în BPHR;
e) soluţii de continuitate, plăgi, echimoze, hematoame, cicatrici, de obicei se
decelează după traumatisme, în funcţie de intensitatea lor;
f) vergeturi la pacienţii cu afecţiuni endocrine sau la cei cu creştere somatică rapidă;

119
Tratat de Urologie

g) tuburi de dren, nefrostomie sau alte forme de derivaţie urinară la pacienţi ce au

suferit intervenţii chirurgicale pentru diferite afecţiuni retroperitoneale.

2. Palparea regiunii lombare se face cu dificultate, deoarece rinichii sunt situaţi

profund, retroperitoneal sub diafragm şi la nivelul ultimelor coaste. La bărbaţi se adaugă
faptul că sunt mai puţin mobili, iar tonusul musculaturii abdominale este mai crescut decât
la femei. Oricum reprezintă timpul esenţial al examenului fizic (Bates B, 1991).
Datorită prezenţei ficatului pe partea dreaptă, la pacienţii slabi, copii şi la femei se
poate palpa polul inferior al rinichiului în inspir profund. Palparea rinichiului se poate
executa şi de pe partea stângă a bolnavului (la fel ca splina). La obezi palparea este impo-
sibilă în condiţii normale. Prin palpare putem aprecia: volumul rinichilor, consistenţa,
mobilitatea, sensibilitatea, suprafaţa şi chiar forma. În mod normal, rinichiul este un organ
plin, neted, regulat, nedureros, imobil. Prin palpare se pot decela: rinichiul mare, lomba plină
(hematom, supuraţie, tumori retroperitoneale), mobilităţi anormale, eventuale crepitaţii
locale (Tanagho E, 2002).
De asemenea, trebuie efectuat diagnosticul diferenţial cu tumorile retroperitoneale,
patologia splenică, patologia de unghi colonic, vezicula biliară, chistul pancreatic etc.

Metode de palpare renală

A. Metoda Guyon. Pacientul este în decubit dorsal, aşezat pe o suprafaţă tare şi

plană, cu genunchii flexaţi, cu examinatorul aflat pe partea examinată, având mâna opusă în
unghiul costomuscular (indexul paralel cu ultima coastă, iar mediusul ajunge în unghiul
costomuscular), iar mâna cealaltă sub rebordul costal (Fig.1).
Se pune bolnavul să respire
profund – rinichiul fiind mobil cu mişcă-
rile respiratorii. Ridicând peretele lom-
bar, rinichiul va fi proiectat anterior şi
poate fi astfel palpat prin apropierea
celor două mâini sau prin balotare. Este
metoda de preferat, chiar şi la obezi
(Bates B, 1991; Proca E, 1984). Palparea
rinichiului contralateral se execută la fel,
inversând poziţia mâinilor.

Fig.1. Metoda Guyon.

B. Metoda Glenard. Pacientul în
decubit dorsal, cu genunchii flexaţi, cu
examinatorul aflat pe partea examinată,
având mâna opusă plasată cu policele
sub rebord, iar celelalte degete în
regiunea latero-postero-lombară (Fig.2).
Se pune bolnavul să respire profund,
rinichiul fiind palpat între police şi
ultimele patru degete, deci este o
metodă unimanuală (Bates B, 1991;

120
Fig.2. Metoda Glenard.
 Capitolul 3. Examenul clinic al aparatului urogenital

Proca E, 1984). Această metodă se reco-

mandă în general la nou-născuţi având
astfel o rată de succes de 95%.
C. Metoda Israel. Pacientul este aşezat în decubit lateral opus rinichiului afectat, cu
membrul inferior de partea bolnavă în flexie şi cu examinatorul plasat de partea examinată
având mâna dreaptă (de exemplu pentru rinichiul drept) cu policele aflat în regiunea latero-
posterolombară, iar celelalte degete sub rebord (Fig.3).
Se îndrumă bolnavul să respire
profund, dar fiind o metodă unimanuală
este preferabil a se efectua doar la bolnavii
slabi. Unii realizează această metodă şi
bimanual, asemănător metodei Guyon,
poziţia bolnavului fiind diferită (Bates B,
1991; Proca E, 1984).

Fig.3. Metoda Israel.

D. Metoda Petit. Metoda reprezintă o modificare a procedeului Guyon şi este

aplicabilă pentru rinichiul stâng, ce este mai diferit de explorat. Examinatorul se aşează la
dreapta pacientului şi plasează mâna stângă sub bolnav până la unghiul costovertebral şi pe
cea dreaptă anterior profund (Bates B, 1991; Proca E, 1984).

Puncte renale dureroase

1) Puncte lombosacrate (Fig.4): relevă afecţiuni ale rinichiului sau ale atmosferei
perirenale (PNA, colica nefretică, perinefrite):
a) Punctul costovertebral Guyon aflat în unghiul
dintre coasta a XII-a şi coloana vertebrală
b) Punctul costomuscular aflat în unghiul dintre
coasta a XII-a şi musculatura sacrolombară
c) Punctul subcostal Bazy-Albarran aflat în vârful
coastei a XI-a.

Fig.4. Puncte lombosacrate.

1) punct costovertebral;
2) punct subcostal;
3) punct costomuscular.

2) Puncte dureroase aflate la distanţă (pe traiectul nervilor plexului lombar) care
relevă, de asemenea, afecţiuni renale sau perirenale (litiaze, abcese perirenale, infecţii
renale):
a) Punctul suprailiac lateral situat deasupra medianei crestei iliace (nervii subcostali)

121
Tratat de Urologie

b) Punctul supraintraspinos Pasteau deasupra şi medial de spina iliacă antero-

superioară (nervul femurocutanat)
c) Punctul inghinal situat la nivelul orificiului inghinal extern (ramura genitală a
nervului genitofemural).
De asemenea, palparea punctelor de iritaţie nervoasă (efectuată prin apăsarea cu
policele la nivelul articulaţiei costovertebrale toracale sau la nivelul apofizelor transverse
lombare) poate declanşa durere de obicei cu origine radiculară.
Hiperestezia cutanată, la nivelul abdomenului anterior, flancului sau în regiunea
lombară, poate fi un semn important în diagnosticul radiculitei.
De asemenea, prin palpare se pot decela diferite entităţi patologice reunite sub
numele de rinichi mare unilateral (nefromegalie unilaterală) sau bilateral, cât şi ptoza renală.
Rinichiul mare poate avea la bază:
1. un substrat tumoral: rinichiul apare dur, cu margini neregulate şi suprafaţă
polinodulară
2. chisturi renale: de obicei solitare, localizate la nivelul unui pol
3. hipertrofia compensatorie ce apare în cadrul rinichiului unic funcţional, chirur-
gical sau congenital
4. hidronefroza (mai ales cea de grade mari): de obicei rinichiul este dureros, în
tensiune, relativ omogen
5. în cazul pionefrozei, rinichiul apare mare, neregulat, ferm, boselat, diagnosticul
diferenţial cu cancerul renal fiind dificil şi adesea se asociază perinefrită (Tanagho, 2002;
Walsh CP, 2001).

La palpare se pot simţi balotarea renală şi contactul lombar (de la ball = minge),
noţiuni ce descriu mobilitatea rinichiului şi apartenenţa tumorii la spaţiul intra- sau
retroperitoneal. Astfel rinichiul poate fi palpat între cele două mâini (una anterior, alta
posterior la fel ca la metoda Guyon), prin împingerea peretelui anterior (contact lombar) sau
posterior (balotare) spre mâna contralaterală ca pe o minge. Contactul lombar traduce de
obicei prezenţa unei tumori retroperitoneale, pe când balotarea semnifică prezenţa unei
tumori intraperitoneale (Bruckner I, 2001).
Rinichiul mare bilateral se întâlneşte în boala polichistică hepatorenală, tumori renale
bilaterale, hidronefroze bilaterale prin obstacol subvezical etc. (Sinescu I, 1998).
Atenţie! Nu de puţine ori palparea unei mase tumorale în regiunea lombară se poate
asocia cu prezenţa unei splenomegalii sau hepatomegalii, tumori retroperitoneale, neoplazii
colonice, leziuni la nivelul veziculei biliare sau pancreasului.
O altă problemă este să elucidăm apartenenţa tumorii palpate la peretele lombar sau
la cavitatea peritoneală. Manevra de diferenţiere constă în a invita bolnavul să contracte
musculatura abdominală ridicând capul şi umerii de pe pernă. O formaţiune parietală
rămâne sau devine mai palpabilă, în timp ce una intraabdominală nu mai poate fi palpată
(Bruckner I, 2002).
Ptoza renală prezintă trei grade:
1. gradul I - când se palpează polul inferior renal deasupra liniei bispinoase, ce
uneşte cele două spine iliace anterosuperioare
2. gradul II - când polul inferior atinge linia bispinoasă
3. gradul III - când polul inferior atinge fosa iliacă, ce practic ocupă tot hemi-
abdomenul respectiv (Sinescu I, 1998).

122
 Capitolul 3. Examenul clinic al aparatului urogenital

Din punct de vedere clinic, rinichiul ptozat se caracterizează prin: sonoritate la

percuţie (colonul se interpune), coboară în inspir profund şi determină contact lombar (o
presiune bruscă la nivelul peretelui lombar împinge înainte masa renală). Ptoza renală este
mai evidentă la palparea în ortostatism sau după tuse (Sinescu I, 1998).
Percuţia rinichilor aduce elemente de orientare în delimitarea rinichiului mare cu
consistenţă scăzută (chist, hidronefroză), care nu se simte la palpare şi are valoare în
traumatismele renale pentru urmărirea evoluţiei hematomului renal, când palparea nu se
poate efectua din cauza durerii şi contracturii musculare.
O manevră specifică examenului clinic al aparatului urinar este reprezentată de
manevra Giordano (Fig.5). Acest semn se culege prin lovirea cu marginea cubitală a mâinii la
nivelul masei musculare sacrolombare în zona unghiului costovertebral în sens craniocaudal.
Dacă rinichiul este normal, unda de hiperpresiune creată rămâne fără răspuns:
Giordano absent.
Dacă rinichiul este destins, unda de hiperpresiune adăugată presiunii crescute intra-
renale, deja existentă, provoacă o durere de intensitate variabilă: Giordano prezent (Sinescu
I, 1998).
Prezenţa durerii după manevra Giordano are
aceeaşi semnificaţie ca în cazul punctelor renale
posterioare. Manevra Giordano este contraindicată
în colica renală.
Orice pacient cu durere lombară şi/sau la
nivelul flancului trebuie examinat cu atenţie pentru a
nu trece peste o patologie reumatică sau neuro-
logică. Astfel semnele de iritaţie nervoasă trebuie
foarte bine cunoscute de urolog.

Fig.5. Manevra Giordano.

Sonoritatea colică prerenală prezentă în cazul leziunilor înlocuitoare de spaţiu renal

sau retroperitoneal certifică această patologie, pe când prezenţa matităţii prerenale ascunde
de obicei o tumoră de colon, splenomegalie sau hepatomegalie (Sinescu I, 2006).
Transiluminarea abdominală este indi-
cată la copiii sub 1 an, cu masă tumorală
suprapubiană sau în flanc. Rinichiul hidro-
nefrotic sau vezica urinară destinsă lasă
lumina să treacă, în timp ce o tumoră solidă
(Wilms) rămâne opacă (Sinescu I, 1998;
Sinescu I, 2006).
Auscultaţia regiunii lombare vizează
arterele renale şi aorta abdominală (Fig.6).

123
Tratat de Urologie

Fig.6. Puncte de auscultaţie arteriale

1) aorta; 2) arterele renale;
3) arterele iliace; 4) arterele femurale.
Aorta abdominală se auscultă supraombilical pe când arterele renale paraombilical,
la intersecţia cu marginile laterale ale muşchilor drepţi abdominali sau la nivel lombar,
lateral de corpul vertebrei L2. Se pot decela sufluri cu caractere diferite în funcţie de
patologia ce stă la baza lor: în general stenoze sau anevrisme ale arterei renale sau ale aortei
şi de obicei cu caracter de tril, sincron cu pulsul (sistolic) (Sinescu I, 2006).
Există trei tipuri de sufluri ce apar la aproximativ 40% dintre bolnavii cu hipertensiune
arterială renovasculară. Astfel se poate decela: 1) suflu continuu sistolodiastolic pe aorta
abdominală cu iradiere în flancuri de-a lungul arterelor renale caracteristic displaziei fibro-
musculare; 2) un suflu aspru, în general supraombilical, iradiat pe aortă şi pe arterele
femurale asociat şi cu alte semne de stenoză ale axului aortoiliac (puls diminuat, paloare,
tulburări trofice, în ateroscleroza aortei) şi 3) suflu continuu cu caracter de du-te-vino la
nivelul flancurilor în fistulele arterio-venoase (Bates B, 1991). Artera renală se auscultă
anterior cum am amintit, dar se pot decela sufluri de stenoză arterială la bolnavii hipertensivi
şi prin auscultaţia posterioară la nivelul coastei a 12 paramedian (Bates B, 1991).
Explorarea căilor renale superioare (bazinet,
ureter) se poate efectua indirect. Informaţii valoroase
ne furnizează punctele ureterale localizate la nivelul
abdomenului ce se palpează cu indexul (Fig.7):

Fig.7. Puncte dureroase ureterale abdominale.

1) punctul ureteral superior – Bazy;
2) punctul ureteral mijlociu – Halle.

1) punctul ureteral superior (Bazy) (Fig.8) se află la intersecţia liniei orizontale trans-
ombilicale cu marginile laterale ale dreptului abdominal. Alţi autori îl plasează la intersecţia
orizontalei ce trece prin marginea inferioară a rebordului costal cu marginea laterală a
muşchiului drept abdominal.
Acest punct corespunde posterior
punctului subcostal Albarran-Bazy ce, de
fapt, corespunde bazinetului şi joncţiunii
pieloureterale şi devine dureros în pato-
logia căilor renale superioare (tumori,
litiaze, tuberculoză).

Fig.8. Punctul ureteral superior.

124
 Capitolul 3. Examenul clinic al aparatului urogenital

2) punctul ureteral mijlociu (Halle) (Fig.9) este situat la intersecţia orizontalei ce

uneşte cele două spine iliace anterosuperioare cu marginea laterală a aceluiaşi muşchi şi se
mai numeşte punctul supraspinos-Turneaux. Acest punct este dureros în afecţiuni ale
ureterului lombar şi iliac.
Fig.9. Punctul ureteral mijlociu.

3) punctul ureteral inferior (Pasteau)

corespunde zonei ureterovezicale şi se palpează
direct prin tuşeu rectal sau vaginal. Punctul
ureteral inferior palpat bimanual poate
evidenţia calculul ureteral juxtavezical sau
intramural ori tumora infiltrativă ureterală
(patologia ureterului terminal) (Bates B, 1991;
Sinescu I, 2006).

Examenul vezicii urinare

Vezica urinară goală nu este vizibilă la inspecţie, nu se percută şi nu se palpează, fiind

situată retrosimfizar. Atunci când se poate percuta la adult, înseamnă că vezica urinară
conţine cel puţin 150 ml, iar la peste 300 ml se poate palpa. La o cantitate mai mare de 500
ml de urină vezica devine vizibilă la inspecţie, la pacienţii slabi, ca o masă tumorală situată
deasupra simfizei pubiene, în speţă globul vezical.
Percuţia are valoare mai mare ca palparea în evaluarea unei vezici urinare destinse în
special în două situaţii: 1) când pacientul este obez şi palparea se face cu dificultate şi 2) în
retenţia cronică de urină când peretele vezical este subţire, hipoton şi se palpează greu
(Sinescu I, 1998; Sinescu I, 2006).
Percuţia se demarează imediat deasupra simfizei şi se continuă în sens cranial până
există o modificare a rezonanţei de la mat la sonor.
Palparea se efectuează în decubit dorsal cu coapsele moderat flectate pe bazin, iar
mâna examinatorului percepe cu marginea cubitală limita superioară a globului vezical, ce
ajunge uneori la nivelul ombilicului sau chiar îl depăşeşte atât în retenţia acută, cât şi în cea
cronică (Fig.10).
La bolnavii obezi distensia vezicală
poate trece neobservată.
Globul vezical nu este întotdeauna
strict median şi se poate lateraliza pierzând
aparent raporturile cu loja vezicală, situaţie ce
se poate preta la confuzii cu chisturile
ovariene sau alte tumori abdominale.
Există situaţii extreme când vezica
urinară supradestinsă a provocat edemul
membrelor inferioare prin compresie pe vase-
le iliace (mecanism controversat) (Sinescu I,
2006).

125
Tratat de Urologie

Fig.10. Palparea globului vezical.

La nou-născut sau la copiii mici palparea unei mase pelvine de consistenţă crescută
poate fi o vezică urinară cu perete îngroşat şi hipertrofiat secundar obstrucţiei cauzate de
valve uretrale posterioare.
Rar s-au descris hernii inghinale cu conţinut perete vezical care se pot palpa în cazuri
extreme la nivel scrotal.
Pentru vezica urinară nedestinsă, cea mai bună metodă de palpare este cea bima-
nuală, de preferat sub rahianestezie, cu indexul mâinii drepte intrarectal sau intravaginal,
mâna stângă deprimând peretele abdominal hipogastric împinge vezica spre degetul
palpator (Sinescu I, 1998). În acest fel se poate aprecia supleţea peretelui vezical, mobilitatea
vezicii, decelarea unui eventual reziduu vezical, prezenţa unor eventuale formaţiuni
intravezicale, fiind foarte valoroasă, de asemenea, în cuantificarea gradului de infiltraţie
parietală în tumorile vezicale infiltrative.

Examenul organelor genitale la bărbat

A. Examenul penisului

Se va aprecia aspectul şi integritatea tegumentului. Dacă pacientul nu a fost

circumcis, se decalotează glandul. Astfel, se pot evidenţia tumori ale glandului sau ale
prepuţului, ulceraţii la acest nivel, balanite, fosetele glandelor Tyson situate de o parte şi de
alta la nivelul frenului.
Cele mai multe cancere peniene apar la persoanele necircumcise şi îşi au originea la
nivelul glandului sau prepuţului. De aceea pacienţilor cu secreţie uretrală sanghinolentă, la
care nu este posibilă decalotarea, trebuie să li se efectueze o incizie dorsală sau circumcizie
pentru a evalua uretra şi glandul corespunzător.
Dificultatea sau imposibilitatea decalotării glandului (fimoză), ca şi blocarea prepu-
ţului în poziţie retrobalanică (parafimoză) impun intervenţia chirurgicală de corecţie.
Inspecţia pielii penisului poate decela cicatrici post-şancru sifilitic, ulceraţii ale
glandului ce pot ascunde cancere peniene sau leziuni active sifilitice (ulceraţie nedureroasă,
roşie, indurată, cu margini abrupte), veruci veneriene - condyloma acuminatum (excrescenţe
cu creştere rapidă, suprafaţa neregulată, papilomatoasă, umedă), vezicule superficiale
herpetice (buchet de vezicule, dureroase, neindurate pe fond eritematos) etc. O atenţie
deosebită trebuie acordată uretrei pe toată lungimea sa, inclusiv perineală (fistule, cicatrici,
stricturi, periuretrite)(Sinescu I, 2006; Walsh CP, 2001).
Încurbarea penisului poate fi evidenţiată cu uşurinţă, la baza ei existând două tipuri
mari de cauze: congenitală (cordee-coardă) sau dobândită (boala Peyronie).
Palparea penisului presupune obligatoriu palparea corpilor cavernoşi ce poate
evidenţia plăci sau noduli fibroşi situaţi în grosimea fasciei Buck (cavernita fibroasă sau
maladia Peyronie: bolnavul se plânge de durere şi de deformarea penisului în timpul
erecţiei). Aceste plăci fibroase apar în special pe partea dorsală a penisului.

126
 Capitolul 3. Examenul clinic al aparatului urogenital

Palparea uretrei se face pe partea ventrală a penisului, unde se poate evidenţia o

sensibilitate crescută, cel mai frecvent secundară stricturilor uretrale. Uretra, de asemenea,
trebuie evaluată şi la nivelul scrotului, cât şi perineal.
Aprecierea mărimii penisului este de asemenea importantă (macropenie sau
micropenie).

B. Examenul meatului uretral extern

Trebuie să urmărească 4 elemente clinice: 1) forma meatului, 2) mărimea meatului,

3) sediul faţă de vârful penisului (epispadias pe faţa dorsală şi hipospadias pe faţa ventrală),
cât şi 4) prezenţa eventuală a anumitor scurgeri patologice ce trebuie întotdeauna căutate
înainte de a pune pacientul să urineze.
Secreţiile uretrale pot fi:
1. nesanghinolente şi trebuie
considerate până la proba contrarie
veneriene (gonoree: cantitate crescută,
consistenţă crescută, culoare gălbuie, pe
când în uretritele nespecifice cantitatea
este redusă, consistenţă scăzută şi cu
aspect mucoid, grunjos);
2. sanghinolente ce pot ascunde
un cancer uretral şi mai rar la copii corpi
străini intrauretrali. Întotdeauna meatul
uretral extern trebuie deschis între două
degete pentru a examina fosa naviculară
(inflamaţie, tumoră) (Fig.11) (Sinescu I,
2006).
Fig.11. Examenul meatului uretral extern.

C. Examenul scrotului şi al conţinutului scrotal

Este foarte important şi trebuie realizat cu rigurozitate. La inspecţie se pot observa

infecţii ale firului de păr sau ale glandelor sebacee abundente la acest nivel. Foliculul pilos se
poate infecta determinând mici pustule pe suprafaţa scrotului ce adesea se pot remite
spontan, dar pot da naştere la infecţii semnificative în special la diabetici sau la imuno-
supresaţi. Trebuie evaluat atât volumul burselor scrotale, cât şi aspectul tegumentului
scrotal. Se pot decela modificări ale culorii tegumentelor, cum ar fi eritem inflamator sau
orificii fistuloase, dar şi alte leziuni ce pot ascunde afecţiuni grave. De exemplu, absenţa
pliurilor se poate constata în caz de edem inflamator sau tumori scrotale, iar elefantiazisul
scrotal apare în caz de filarioză (frecvent în zonele tropicale) sau de obstrucţie limfatică cu
blocajul ganglionilor inghinali şi femurali după rezecţii radicale la acest nivel sau neoplasme
ce invadează bilateral aceşti ganglioni. Se poate decela şi un scrot bifid în caz de hipospadias
scrotal sau perineal. Mici hemangioame scrotale pot fi descrise şi pot sângera spontan
(Sinescu I, 2006).
Prin palparea scrotului se pot evidenţia supleţea tegumentului, mobilitatea pe
planurile profunde, greutatea burselor (creşte în hematom, hidrocel, tumori, pahivaginalită).
Existenţa unui hemiscrot mic sugerează absenţa testiculului, care se confirmă prin palpare.

127
Tratat de Urologie

Atenţie! Diagnosticul leziunilor necrotice de tip gangrenă Fournier este eminamente

clinic!
D. Examenul testiculului

Se va efectua atât în picioare pentru a elimina eventualele afecţiuni extrascrotale cu

răsunet scrotal (hernie, varicocel), cât şi pentru a aprecia greutatea testiculului, dar şi în
decubit dorsal cu coapsele flectate şi în abducţie uşoară.
Examenul trebuie efectuat într-o
cameră cu temperatură convenabilă şi cu
mâinile calde, altfel, mai ales la copii,
riscăm ca testiculul să se retracteze şi să
dispară din bursă. Testiculul se palpează
cu vârful degetelor ambelor mâini: cu o
mână se imobilizează testiculul, iar cu
cealaltă se palpează (Fig.12). Se va apre-
cia forma testiculului, volumul, suprafa-
ţa, consistenţa şi sensibilitatea. În mod
normal testiculul are o formă ovoidală,
are dimensiuni medii de 6/4 cm, are
suprafaţă netedă, consistenţă fermă şi
Fig.12. Palparea testiculului.
este nedureros la palpare.

Orice suprafaţă dură sau de consistenţă mai crescută, decelabilă la examenul fizic,
trebuie socotită tumoră malignă până la proba contrarie. Testiculul tumoral are anumite
caracteristici, cum ar fi: prezintă o arie indurată într-o anumită regiune, este mai greu ca cel
opus, este nedureros la palpare, la transiluminare apare opac, iar suprafaţa acestuia este
adesea netă, dar poate fi şi neregulată. Aproape 10% dintre tumorile testiculare se asociază
cu hidrocel reactiv. După evacuarea hidrocelului este important să fim siguri de lipsa acestei
asocieri prin ecografie scrotală ulterioară (Sinescu I, 2006).
Testiculul atrofic are trei cauze principale: 1) torsiunea de testicul, 2) orhita urliană şi
3) orhita secundară orhidopexiei sau după cura operatorie a herniei.
Din punct de vedere clinic, testiculul atrofic apare de obicei ferm, hiposenzitiv
(sindrom Klinefelter), dar poate fi şi moale şi hipersenzitiv (ciroza hepatică sau după
administrarea de estrogeni). Deşi spermatogeneza este alterată, de obicei funcţia endocrină
rămâne prezervată.
Absenţa testiculului din bursa scrotală se poate întâlni în două situaţii: 1) una
tranzitorie în caz de testicul retractil fiziologic sau 2) în cazurile de coborâre anormală testi-
culară.
Palparea epididimului reprezintă un pas important în evaluarea afecţiunilor de la
acest nivel, deoarece poziţia acestuia permite un examen direct pentru examinator. Astfel se
pot evidenţia coada, capul epididimului, şanţul epididimotesticular după cum epididimul
este liber sau ataşat de testicul. Prin palpare putem decela în principal mărirea de volum şi
induraţia acestuia ce apar frecvent în inflamaţiile acute sau cronice şi rar în tumorile
epididimare.
Din punct de vedere clinic, epididimita acută are următoarele caracteristici: testiculul
şi epididimul fac corp comun şi nu pot fi separaţi prin palpare, aderă eventual la scrot, iar
bursa este congestivă, caldă, deplisată şi cu sensibilitate crescută.

128
 Capitolul 3. Examenul clinic al aparatului urogenital

În epididimita cronică, epididimul este indurat, nedureros şi are de obicei două cauze:
1) tuberculoza şi 2) schistostomiaza. Pentru etiologia tuberculoasă pledează induraţia
cronică epididimală, nedureroasă, veziculele seminale dilatate, prostată nodulară, aderenţă
cutanată scrotală posterioară, deferentele ca un şirag de mărgele, piuria sterilă şi prezenţa
fistulei cronice scrotale.
Palparea capului epididimului este esenţială pentru diagnosticul tumorilor testi-
culare. Astfel, orice tumoră scrotală, la care se poate evidenţia pe suprafaţa ei capul epididi-
mului, este cu mare probabilitate un testicul mare, iar dispariţia acestuia sau încastrarea
epididimului în tumoră pledează pentru cancer testicular.

E. Examinarea vaginalei testiculare

Se poate efectua prin transiluminare şi palpare. Hidrocelul prin transiluminare apare

transparent, pe când în tumorile solide (hematocel şi pahivaginalită) vaginala testiculară
apare opacă. Palparea poate pune în evidenţă prezenţa unor formaţiuni chistice fie
hidrocelul, ce de obicei înconjoară complet testiculul, fie spermatocelul care de obicei este
situat la polul superior al testiculului sau separat de acesta.

F. Examenul cordonului spermatic şi al canalului deferent

Cordonul spermatic se poate palpa în regiunea scrotală rulând elementele ce îl

compun între police, plasat ventral, şi celelalte degete situate dorsal, dar şi la nivelul canalului
inghinal prin rularea lui pe peretele posterior al acestuia din urmă (Fig.13). Cordonul sper-
matic se poate modifica patologic în sensul îngroşării şi indurării difuze pe tot traiectul
acestuia în special în filarioze sau mărirea acestuia, parcelară în caz de tumoră dezvoltată din
una dintre structurile componente. Mărirea chistică de volum a cordonului spermatic poate
apărea în hidrocelul comunicant asociat cu hernie congenitală sau în hernia inghinală
dobândită.
Un lipom dezvoltat printre elementele cordonului spermatic poate mima prezenţa
unei hernii inghinale. Canalul deferent se recunoaşte cu uşurinţă prin consistenţa lui
caracteristică şi se evidenţiază în zona posterioară a cordonului.
La palpare, canalul deferent trebuie să
aibă un calibru uniform, o suprafaţă netedă şi
să fie suplu.
În cazul inflamaţiilor, canalul deferent
apare îngroşat, indurat, moniliform (şirag de
mărgele/mătănii, tuberculoză), cel mai frec-
vent secundar infecţiilor epididimotesticulare.
Alteori poate fi absent, element important de
descoperit la pacienţii infertili.

Fig.13. Palparea funiculului spermatic.

Palparea venelor cordonului se
efectuează în orto- şi clinostatism, în timpul
respiraţiei normale şi manevrei Valsalva.

129
Tratat de Urologie

Astfel putem face diagnosticul dife-

renţial între varicocelul primar şi cel secundar
(simptomatic). Percepera pulsaţiilor arterei
testiculare este semn de hipervascularizaţie şi
poate apărea în tumorile testiculare (Fig.14).

Fig.14 .Examenul canalului inghinal.

Tuşeul rectal şi cel vaginal vor fi discutate separat.
Datorită faptului că între aparatul genital feminin şi aparatul urinar există asocieri
patologice este util să prezentăm câteva elemente orientative la examenul fizic. Acesta se
efectuează în poziţie ginecologică. Inspecţia organelor genitale externe poate evidenţia
modificări atrofice la nivelul mucoaselor, eroziuni, ulceraţii, secreţii, condiloame ce pot cauza
micţiuni dureroase şi disconfort pelvin. La nou-născuţi sau la copii trebuie inspectat vesti-
bulul vaginal pentru a ne asigura de absenţa epispadiasului, labiilor fuzionate, de deschidere
unică a aparatului urinar şi cel genital (sinus urogenital comun). Dacă există secreţii vaginale,
se va preleva pentru colorare, însămânţare la fel ca pentru secreţiile uretrale.
Examenul meatului uretral poate decela carunculi uretrali (leziuni friabile, sensibile,
roşii), ectropionul mucoasei uretrale ce impune diagnosticul diferenţial de cancer uretral,
uneori fiind indicată biopsia şi chiar cancerul uretral distal. De asemenea, este important
examenul glandelor Skene şi Bartholin, inflamaţia cărora poate fi sursa multor uretrite şi
cistite rebele.
La pacientele cu incontinenţă urinară de efort, examenul genital poate evidenţia
afecţiuni ce pot sta la baza acestei afecţiuni, cum ar fi cistocelul, rectocelul etc., punând
pacienta să efectueze manevra Valsalva sau să tuşească. Cistocelul poate fi însoţit de cistite
rebele prin rezidiul vezical secundar. Tot la inspecţie se pot evidenţia diverticulul uretral ,
fistule uretro şi vezicovaginale sau leziuni herpetice (Sinescu I, 2006; Tanagho E, 2002; Walsh
CP, 2001).
Examenul cu valve poate decela eroziuni la nivelul peretelui vaginal anterior
(diverticul uretral) sau la nivelul colului uterin (cervicite, cancer de col uterin etc.).
Palparea uretrei poate releva induraţii (semn de malignitate şi/sau de inflamaţie
cronică) sau prezenţa diverticulelor uretrale ce au de obicei o consistenţă scăzută, iar prin
palpare se pot elimina secreţii purulente.
Prin tuşeu vaginal se pot evidenţia leziuni la nivelul uretrei, bazei vezicii urinare şi
ureterului inferior (cancer, litiază etc.).
Examenul bimanual se efectuează cu două degete introduse în vagin şi cu cealaltă
mână plasată pe abdomenul inferior. Un uter mărit de volum sau bolile colonice pot fi cauza
simptomelor urinare, iar cancerul de col uterin poate invada vezica urinară şi ureterul
terminal determinând o simptomatologie pleomorfă şi uneori foarte zgomotoasă.
Tot în examenul clinic al pacientului urologic intră atât evaluarea adenopatiilor, cât şi
examenul neurologic.
Ganglionii inghinali pot fi afectaţi în două situaţii: adenopatii inflamatorii ce pot
apărea în sifilis, limfogranulomatoza veneriană, uretrite gonococice, afecţiuni ce implică
pielea penisului, scrotului sau vulvei, adenopatii maligne cu punct de plecare cancere la
nivelul penisului, scrotului şi uretrei distale.
Tumorile testiculare nu diseminează în ganglionii inghinali decât dacă au invadat
pielea scrotului sau pacientului i s-a făcut anterior orhidopexie.

130
 Capitolul 3. Examenul clinic al aparatului urogenital

Tumorile testiculare diseminează limfatic la distanţă, cu prima staţie limfatică la

nivelul retroperitoneului. Tumora de origine poate fi minusculă şi ascunsă într-un testicul
aparent normal la examenul fizic.
Tumorile prostatice şi testiculare pot implica şi ganglionii supraclaviculari stângi. În
plus, cancerele vezicale şi prostatice diseminează la nivelul ganglionilor pelvini (iliaci interni
şi externi etc.) situaţi profund, ce nu sunt accesibili examenului fizic.
Examenul neurologic poate evidenţia cauza unui reziduu vezical (vezica neurologică)
sau a unei incontinenţe urinare prin descoperirea unor deficite neurologice. De asemenea,
au un rol important şi în evaluarea pacienţilor cu disfuncţie erectilă. Se apreciază reflexul
bulbocavernos, achilean, tonusul sfincterului anal, ştiind că există o inervaţie parasimpatică
comună cu aceste structuri (segmentul S2-S4) (Sinescu I, 2006; Walsh CP, 2001).
Examenul, cu atenţie al regiunii lombosacrate, este fundamental, mai ales la copiii cu
deficienţe urologice.
Examenul ombilicului este important; la nivelul acestuia ajunge o venă ombilicală,
două artere ombilicale şi uraca. Dacă uraca rămâne neobliterată, urina poate curge prin
ombilic. Dacă este obliterată distal apare un diverticul vezico-uretral, iar dacă este obliterată
parţial şi intermediar există o zonă neobliterată ce determină apariţia unui chist ombilical.

G. Tuşeul rectal

Tuşeul rectal este o manevră obligatorie în cadrul examenului fizic general. Din
păcate, acesta nu se efectuează de rutină nici măcar de către medicii chirurgi, fie ei gene-
ralişti, ginecologi, toracici etc. Omiterea tuşeului rectal de către urologi este impardonabilă.
Este o manevră simplă, ce trebuie efectuată cu blândeţe, la sfârşitul examenului clinic
avizând înainte pacientul. Pentru a câştiga complianţa pacientului, este de preferat a se
efectua numai de către medicul care a examinat bolnavul.
Experienţa joacă un rol foarte important, acest examen putând furniza o multitudine
de informaţii despre regiunea perianală, anus, rectul inferior şi mediu, prostată, vezica
urinară, glande bulbouretrale, vezicule seminale, fundul de sac peritoneal rectovezical.
Pacientul este rugat înainte de această manevră să urineze pentru a recolta probă de
urină şi pentru a creşte acurateţea evaluării prostatei, ca mărime şi consistenţă. De
asemenea, dacă suspicionăm o prostatită cronică, la care testul Stamey este fundamental,
este bine ca pacientul să aibă vezica plină pentru a putea recolta urină înainte de efectuarea
masajului prostatic.
Tuşeul rectal se efectuează cu indexul mâinii drepte, bine lubrifiat, introdus progre-
siv, cu blândeţe, rugând pacientul să relaxeze sfincterul anal. Examinarea rectului şi
sfincterului anal se realizează în timpul introducerii degetului examinator, iar evaluarea
urologică în timpul retragerii acestuia având reperul cranial vârful coccisului, iar cel caudal
anusul. Pentru a creşte acurateţea evaluării se recomandă palparea bimanuală la care mâna
opusă apasă hipogastrul, împingând vezica şi prostata spre degetul examinator. Această
manevră trebuie să fie eficientă, cursivă şi realizată într-un timp rezonabil.
Eficienţa maximă a acestei evaluări se obţine la pacienţii aflaţi sub rahianestezie la
care relaxarea este optimă şi disconfortul pacientului minim.
Tuşeul rectal se realizează într-o
succesiune de etape:
1. Poziţionarea pacientului
Există 4 modalităţi de poziţionare a
bolnavului în vederea efectuării tuşeului

131
Tratat de Urologie

rectal (Fig.15). Pentru evaluarea urologică,

care include şi examinarea organelor genitale
externe şi a regiunii inghinale, recomandăm
poziţia de litotomie (dreapta-jos) (Sinescu I,
2006).

Fig.15. Modalităţi de poziţionare în tuşeul rectal.

2. Inspecţia regiunii anale, perianale şi perineale reprezintă un timp preliminar
obligatoriu înaintea efectuării tactului rectal. Astfel putem detecta o eventuală patologie la
nivelul acestor regiuni anatomice: hemoroizi externi, carcinom anal, fisuri anale, fistule
perianale, abcese perianale, perineale, cicatrici etc. De asemenea, se pot evidenţia excoriaţii,
ulceraţii (inclusiv şancrul luetic), chist pilonidal etc.

3. Introducerea degetului examinator – indexul, protejat de mănuşa chirurgicală,

lubrifiat cu vaselină. Se aplică vârful degetului pe orificiul anal şi se invită pacientul să se
screamă (manevra Valsalva). În momentul când se simte relaxarea sfincterului se avansează
degetul în canalul anal, respectând direcţia acestuia (spre ombilic). Manevra nu trebuie să fie
dureroasă, chiar dacă este neplăcută pentru bolnav. Prezenţa durerii indică fie o manevră
incorectă (brutală, cu degetul insuficient lubrifiat), fie prezenţa unei leziuni ce nu a fost
observată (fisură anală) şi impune oprirea manevrei.
Odată degetul introdus în rect, se palpează sistematic toţi pereţii până la limita
accesibilă, identificând reperele anatomice şi evidenţiind anomaliile de la nivelul acestora.

4. Estimarea tonusului sfincterului anal este foarte importantă. Un tonus scăzut sau
crescut sugerează modificări identice la nivelul detrusorului sau sfincterului urinar:
 un tonus scăzut poate fi sugestiv pentru boli neurologice ce afectează conco-
mitent şi sfincterul urinar şi detrusorul;
 un tonus crescut spastic, de asemenea, se poate asocia cu boli neurologice, dar şi
cu afecţiuni loco-regionale inflamatorii (fisuri anale, fistule anorectale, hemoroizi
externi, rectite).

5. Palparea canalului anal pe toată circumferinţa pentru a exclude:

 stenoza
 hemoroizi interni
 criptita
 fistulele rectale
 polipii mucoşi
 neoplasm anorectal.

6. Palparea glandelor Cowper – cu degetul introdus în rect până la articulaţia inter-

falangiană (pria falangă) şi orientat cranial şi lateral, în timp ce policele palpează zona
perineală corespunzătoare indexului. Se vor simţi glandele rulând între cele două degete
atunci când sunt inflamate. Normal, nu se palpează sau se examinează cu dificultate.
Inflamaţia glandelor Cowper şi a ţesuturilor vecine le face să proemine în regiunea perineală
anterolateral de orificiul anal. Inflamaţia se decelează atât prin inspecţie, cât şi prin palpare
(Sinescu I, 2006).

132
 Capitolul 3. Examenul clinic al aparatului urogenital

7. Palparea uretrei perineale (uretrite, induraţii, calculi, abcese periuretrale, tumori

etc.).

8. Examenul ampulei rectale, după depăşirea canalului anal degetul examinator

pătrunde în ampula rectală care trebuie examinată în întregime prin rotirea degetului cu
3600. Ampula rectală poate fi goală sau ocupată de:
 fecaloame (diagnostic diferenţial clinic cu tumorile de ampulă rectală – fecalomul
are limită de demarcaţie pe toată circumferinţa cu peretele rectal);
 tumori rectale.

9. Palparea fundului de sac peritoneal recto-vaginal poate fi dureroasă (în caz de

peritonită) sau poate decela o nodozitate dură în metastazele peritoneale.

10. Examenul prostatei trebuie efectuat sistematic, pe toată suprafaţa ei.

Se evaluează: mărimea, consistenţa, suprafaţa, mobilitatea şi sensibilitatea.
 Mărimea – a unei castane, de 3/3 cm, ce corespunde unui volum de 15 g, cu formă
de trunchi de con cu baza mare în sus, având un apex orientat caudal şi 2 unghiuri laterale
(coarne prostatice). De regulă, se descriu la palpare doi lobi laterali demarcaţi de un şanţ
median, cu limite laterale precis delimitate. În cazul creşterii dimensiunilor prostatei,
şanţurile laterale devin proeminente, cel median se şterge, iar diametrele prostatei se
alungesc. Creşterea dimensiunii prostatei reprezintă un indiciu important în diagnosticul
hiperplaziei benigne de prostată, dar aceasta nu se corelează cu simptomatologia sau cu
severitatea obstrucţiei.
 Suprafaţa – netedă, uniformă, în condiţiile în care mucoasa rectală este indemnă.
 Consistenţa – normal este similară cu a eminenţei tenare contractate (cu degetul
mare în opoziţie completă peste cel mic). Consistenţa este ferm-elastică, omogenă ca de
cauciuc.
Modificări ale consistenţei:

În congestia provocată de:

Consistenţă moale
Consistenţa crescută
Consistenţa indurată
Consistenţa pietroasă
 lipsa contactelor sexuale
 infecţie cronică cu drenaj afectat
 în hiperplazia adenomatoasă
 în prostatita cronică cu sau fără calculi
 în cancerul avansat

Schimbarea consistenţei prostatei într-o zonă limitată reprezintă singura metodă

clinică eficientă în ridicarea suspiciunii de cancer de prostată (Sinescu I, 2006).
Există o dificultate în diferenţierea ariilor ferme din prostată:
 fibroza din infecţia nespecifică
 prostatita granulomatoasă
 noduli tuberculoşi
 calculi prostatici
 cancer prostatic precoce.
Nodulii cauzaţi de infecţie (prostatită cronică şi tuberculoză):
 proemină la suprafaţa glandei

133
Tratat de Urologie

 marginile lor se şterg treptat.

Nodulii determinaţi de cancer:
 nu proemină/încastraţi
 margini nete
 duri
 tind să apară în şanţul lateral.
Dacă există un nodul prostatic, dar nu există
semne de tuberculoză şi nu există puroi în secreţia
prostatică → atunci probabilitatea de cancer prostatic
este mare, mai ales dacă RRVS nu arată calculi prostatici
(proiectaţi chiar pe simfiză).
PSA poate fi de ajutor dacă este crescut (există
cancer prostatic cu PSA scăzut). Următorul pas este
biopsia prostatică.
În litiaza prostatică multiplă se pot produce
crepitaţii la palparea glandei prin frecarea calculilor
(semnul „sacului cu nuci”) (Sinescu I, 2006).

În cancerul de prostată, datele culese prin tuşeul rectal variază în funcţie de stadiul
de dezvoltare al tumorii, după cum urmează:
- Cancerul in situ nu produce modificări la tuşeul rectal, diagnosticul fiind histologic
(corespunde T1).
- Nodulul canceros: într-o prostată normală sau hipertrofiată adenomatos, degetul
explorator decelează un nodul dur, de mărime variabilă, încastrat în parenchimul
glandular. Nodulul poate fi unic sau multiplu, în acelaşi lob sau în ambii lobi
prostatici ori poate ocupa integral lobul respectiv (corespunde T 2).
- Prostata mare, dură: întreaga glandă prostatică este mare, cu o duritate
lemnoasă, cu repartiţie uniformă sau neregulată.
- Într-un stadiu mai avansat, glanda îşi pierde configuraţia şi se prezintă ca o masă
tumorală bombând în ampula rectală, cu margini ce se pierd lateral, cu prelungiri
laterocraniene în direcţia veziculelor seminale care sunt înglobate în procesul
neoplazic. Blocul tumoral este fix, clasicii descriind leziunea în "cap de taur", în
care glanda prostatică reprezintă capul propriu-zis, iar coarnele erau date de
veziculele seminale destinse de conţinutul ce nu se putea elimina prin canalele
ejaculatoare sufocate de procesul neoplazic. Cercetările necroptice au stabilit că
ce se simte mărit este tumora şi nu veziculele seminale destinse (corespunde T 3).
- Carcinomatoza prostatico-pelvină reprezintă stadiul local de dezvoltare maximă a
tumorii. În această etapă, tuşeul rectal descoperă o masă tumorală densă, care
cuprinde tot pelvisul, aderentă la pereţii osoşi, imobilă, neregulată, dureroasă la
atingere sau total indoloră. Rectul poate fi comprimat, îngustat sau chiar efectiv
invadat de masa tumorală (corespunde T4)(Sinescu I, 2006).

 Mobilitatea – în afecţiunile benigne prostata îşi menţine mobilitatea. În cancerul de

prostată local avansat, aceasta poate dispărea.

134
 Capitolul 3. Examenul clinic al aparatului urogenital

 Sensibilitatea glandei – este crescută în afecţiunile inflamatorii acute (prostatita

acută). Simptomatologie:
 febră, indispoziţie
 disconfort perineal şi rectal
 polachiurie
 disurie.
Tuşeul rectal decelează: prostată sensibilă, fierbinte, cu consistenţă crescută, ±
fluctuentă (în abces prostatic) / împăstată. În timpul examinării prostatei se va examina
meatul uretral dacă există scurgeri.

Examenul macroscopic al urinei

Examenul de urină ocupă un loc important în semiologia nefrologică şi poate fi

considerat ca o biopsie renală intra-vitam. Pentru urologul aflat la camera de gardă sau în
cabinetul de consultaţie este esenţial, în cadrul examenului clinic, să cunoască atributele
normale şi patologice pe care le are urina la emisie evaluată din punct de vedere macro-
scopic. Astfel se pot aprecia evident, cu o oarecare relativitate, aspectul urinei (turbiditatea),
culoarea şi mirosul urinei.
Aspectul urinei normale variază în funcţie de concentraţie, de temperatura mediului
ambiant şi de timpul trecut de la emisie. La emisie, urina normală este limpede şi
transparentă.
Ea poate deveni tulbure la temperaturi scăzute atunci când pH-ul este alcalin şi
conţine fosfaţi în cantitate crescută care precipită.
De asemenea, urina poate avea acest aspect şi în cazul unui pH acid şi conţine uraţi în
cantitate mare.
Cea mai frecventă cauză de urină tulbure este fosfaturia, ce apare de obicei după
mese sau după ingestia în cantitate mare de lapte. Diagnosticul fosfaturiei se face rapid prin
acidifierea urinei cu acid acetic ce determină clarificarea urinei sau prin examen microscopic
ce arată cantităţi mari de cristale de fosfat amorf.
O urină tulbure poate ascunde:
1. săruri (uraţi-hiperuricozurie, oxalaţi-hiperoxalurie, fosfaţi sau carbonaţi)
2. număr crescut de hematii, leucocite sau celule epiteliale
3. floră microbiană abundentă
4. grăsimi ce dau aspect lăptos (chilurie) – lipidurie
5. sulfamide puţin solubile.
Piuria este a doua cauză de urină tulbure după fosfaturie, aspectul fiind datorat
numărului crescut de leucocite şi de obicei se asociază cu infecţie urinară. Diagnosticul
diferenţial se face pe baza mirosului ce în caz de infecţie urinară este specific (nu există
miros în caz de fosfaturie) şi prin examen microscopic (leucocite versus cristale de fosfaţi). O
urină tulbure chiar la emisie poate conţine puroi, care în timp formează un depozit galben-
verzui.
Urina normală formează la agitare o cantitate redusă de spumă albă. În condiţii
patologice atunci cînd urina conţine proteine în cantităţi crescute la agitare formează o
cantitate crescută de spumă. Dacă urina conţine pigmenţi biliari sau fenozopiridină spuma
este galbenă.
Mirosul urinei poate constitui un element de diagnostic important în cazul exa-
menului fizic. Pentru a evalua mirosul urinei, aceasta trebuie recoltată respectând principiile

135
Tratat de Urologie

dezbătute la recoltarea urinei pentru urocultură. Cu alte cuvinte se dezinfectează glandul sau
labiile mari cu soluţie antiseptică şi apoi se colectează un specimen din jetul mijlociu de urină
proaspătă într-un recipient steril (Medline plus - Medical encyclopedia NIH). Urina proaspătă
are un miros caracteristic, uşor fad sau aromatic datorat acizilor volatili sau a substanţelor
urinoide pe care le conţine. Urina normală poate avea un miros modificat ce nu ascunde
obligatoriu o leziune patologică, iar în cazul urinelor concentrate, când este mirosul
accentuat sau dezagreabil, se datorează unui aport crescut de hrean, usturoi sau sparanghel.
De asemenea, păstrată la temperatura camerei, urina poate dobândi un miros amoniacal
datorită descompunerii substanţelor chimice.
Modificările patologice ale mirosului urinei pot fi determinate de:
1. miros amoniacal în infecţii urinare sau tumori renale
2. miros putrid în infecţii cu floră anaerobă
3. miros de mere acre în cetonurie
4. miros de unt rânced în hipermetioninemie
5. insuficienţa hepatică
6. fistulă rectală, miros specific de fecale
7. maple sugar urine disease
8. fenilcetonurie.
Culoarea urinei normale este dată de urocromi şi variază de la galben pai la galben
auriu.
În condiţii fiziologice, culoarea urinei depinde de densitate, pH, dietă şi ora emisiei. De
exemplu, în regimul carnat urina are o culoare mai închisă, iar în cel vegetarian mai deschisă.
Există o multitudine de alimente, medicamente, produşi metabolici şi infecţii ce pot
modifica culoarea urinei.
Mulţi pacienţi merg la consultaţie pentru acest motiv şi astfel este important pentru
urolog să ştie cauzele cele mai frecvente ale modificării culorii urinei.
Trebuie spus că s-au identificat aproximativ 72 de cauze ce stau la baza modificărilor
de culoare ale urinei, dintre care 7 cauze sunt frecvente, 16 sunt rare şi foarte rare, iar 55
dintre ele nu au o evaluare epidemiologică clară. Cel mai frecvent, culoarea urinei variază în
funcţie de cantitatea de apă pe care o conţine.
Astfel, în caz de deshidratare, aport scăzut de apă, urina este închisă la culoare,
portocalie-brună, asociată cu un miros puternic, pe când urina apoasă este alb-gălbuie,
diluată.
Ocazional, o culoare anormală a urinei poate constitui un semn particular al unui
proces patologic. În sclerozele renale însoţite de oligurie urina este hipocromă datorită
incapacităţii ţesutului renal de a oxida cromogenii urinari.
Culoarea urinei poate fi foarte variată:
 roşie
 portocalie
 brună
 verde
 albastră
 lăptoasă (tulbure)
 galben-pai spre apoasă.
Culoarea roşie sau brună a urinei apare în cele mai multe cazuri în hematurie, dar se
poate întâlni şi în hemoglobinurie, mioglobinurie, porfirinurie, alcaptonurie, melanurie.

136
 Capitolul 3. Examenul clinic al aparatului urogenital

Diferenţierea hematuriei, hemoglobinuriei sau mioglobinuriei se poate face prin

metode chimice, examen microscopic al sedimentului urinar şi compararea culorii super-
natantului urinei centrifugate cu aceea a serului sanguin.

Test Culoare supernatant

Hematii urină Culoare ser
benzidină urină
Microhematurie pozitiv clar pozitiv clar
Macrohematurie pozitiv roşu pozitiv clar
Hemoglobinurie pozitiv roşu negativ roşu
Mioglobinurie pozitiv roşu-brun negativ clar

Culoarea roşie a urinei mai poate fi indusă şi în stări de toxicitate medicamentoasă:

1. medicamente ce induc porfiria acută: barbiturice
2. medicamente ce induc rabdomiolize: clofibrat, heroină
3. medicamente ce induc hematurie: warfarină, urokinază.
Alte substanţe ce induc culoarea roşie a urinei sunt: metronidazolul, nitrofurantoin,
levodopa, metildopa, laxative, fenolftaleină, fenitoina, fenotiazide, toxice ca pirogalol, crezol,
nitrobenzen, bacterii ca Serratia marcescens etc. De asemenea: rifampicina, sfecla roşie şi
fenazopiridina pot sta la baza acestei modificări.
Culoarea portocalie apare după administrarea redusă de lichide, febră, şi în toate
stările de deshidratare, ca şi în administrarea de sulfamide (sulfasalazina), suplimente de
beta caroten sau de către urobilinogen (icter). Rubarba poate sta la baza coloraţiei portocalii
a urinei.
Culoarea galben incolor apare în caz de diureză apoasă, hiperhidratări, diabet insipid,
tratament diuretic, faza poliurică a insuficienţei renale cronice, aport crescut de alcool.
Culoarea galben şofran spre brun se întâlneşte în cazul hemoglobinuriei, Mb-uriei,
hematuriei, porfirinuriei, dar şi datorită prezenţei bilirubinei şi derivaţilor ei (icter), fena-
cetină, caroteni, flavone, rubarba, chinină, colchicină, derivaţi antronici (aloe, sena), metil-
dopa, nitrofurantoin, roşu de Congo, crezol, nitrobenzen etc.
Culoarea alb-lăptos: chilurie, fosfaturie, piurie.
Culoarea maro (brun): urobilinogen, porfirie, furazolidon, metronidazol, nitro-
furantoin etc.
Culoarea verde-albastru: albastru de metilen, albastru Evans, amitriptilină, bili-
verdină, cimetidină, cupru, sparanghel.
Culoarea verde murdar: cei de mai sus la care se adaugă biliverdină, bilă, bacterii
cromogene (piocianic, triamteren, crezoli).
Culoarea maro-negricios: alcaptonurie, melanurie, Metildopa, hematurie veche etc.

Bibliografie

1. Bates B - A Guide to Physical Examination and History Taking. Fifth Edition. J.B. Lippincott Company,
Philadelphia, 1991.
2. Bruckner I - Semiologie medicală, Editura Medicală, 2002.

137
Tratat de Urologie

3. Proca E - Tratat de patologie chirurgicală. Vol VIII, Ed. Med., Bucureşti, 1984; partea 1:24.
4. Sinescu I - Urologie - Curs pentru studenţi, Editura Universitară „Carol Davila”, Bucureşti, 2006.
5. Sinescu I - Lucrări practice, Editura Universitară „Carol Davila”, Bucureşti, 2006.
6. Sinescu I - Urologie clinică. Editura Medicală Amaltea, Bucureşti, 1998.
7. Tanagho E, McAnnich J - Smith's General Urology. XV th Ed. Appleton & Lange, East Norwalk, 2002.
8. Walsh CP, Retik BA, Stamey AT Vaughn ED - Cambell's Urology. XVIII th Ed. WB Saunders Company,
Philadelphia, 2001.

138