Prezentare de caz

Am avut de examinat pacientul S. A., de sex masculin, în vârstă de 44 de ani, care s-a internat în clinica de boli
infecţioase II în data de 18.11.2019, în condiţii de urgenţă, pentru următoarele motive: stare generală influenţată,
astenie, fatigabilitate, icter sclero-tegumentar, apetit diminuat.
Antecedentele heredo-colaterale sunt nesemnificative, pacientul neagă prezenţa bolilor în familie. Din antecedentele
personale patologice reţinem următoarele: dintre bolile infecto-contagioase pacientul a prezentat varicelă la vârsta de 9
ani şi a avut un accident în urma căreia i s-a rupt antebraţul drept, care a necesitat intervenţie chirurgicală.
Din anamneza epidemiologica retinem faptul ca pacientul locuieste intr-o localitate in care au mai fost confirmate 5
cazuri de hepatita cu virus hepatic A.
Condiţiile de viaţă şi muncă sunt: pacientul locuieşte în mediu rural, într-o locuinţă corespunzătoare (4 persoane în 3
camere) şi este muncitor în construcţii. În prezent nu fumează de 2 luni, înainte 1 pachet pe 1 săptămână. Nu consumă
cafea, dar bea cola în fiecare zi şi consumă alcool ocazional la sfârşit de săptămână.
Pacientul nu urma o medicaţie de fond înaintea internării doar lua câte un inhibitor de pompă (Controloc) la nevoie,
având pirozis din copilărie însă neinvestigat.
Din istoricul afecţiunii aflăm că pacientul în vârstă de 44 de ani fără antecedente personale patologice semnificative
prezintă de 4 zile stare generală influenţată însoţită de astenie şi icter sclero-tegumentar. Se prezintă în UPU SMURD
unde se efectuează transaminazele (glutam oxalică: 347 U/L şi glutam piruvic 1212 U/L), bilirubina totală 8,73 mg/dL,
anticorpii IgM virus Hepatic A pozitiv. Se decide internarea pacientului în clinica de boli infecţioase II pentru tratament şi
investigaţii amănunţite de specialitate.

Din examenul clinic general pe aparate şi sisteme în momentul internării reţinem următoarele: stare generală
influenţată, pacientul are 165 cm şi 87 kg, indicele de masă corporală este de 31,96, având obezitate de grad I. Starea
de conştienţă este păstrată, facies icteric, expresiv. Tegumente şi mucoase icterice, la nivelul membrului superior
stâng este un tatuaj, atât pe braţ cât şi pe antebraţ. Fanere conform vârstei şi sexului. Ţesutul conjuctiv-adipos este
bine reprezentat pe toată suprafaţa corporală, nu se palpează ganglioni măriţi patologic. Sistemul muscular este
normoton şi normokinetic, sistemul osteo-articular este aparent integru, mobil, nedureros la mobilizarea activă şi pasivă,
fără dureri la percuţia coloanei vertebrale. Aparatul respirator: torace normal conformat, participă simetric la mişcările
respiratorii, murmur vezicular prezent bilateral, fără raluri patologice, mobilitate diafragmatică normală. SatO2 având
valoarea de 98% în aer ambiental. Aparatul cardiovascular: şoc apexian în spaţiul intercostal V în linia
medioclaviculară stângă, zgomote cardiace ritmice bine bătute fără sufluri patologice decelabile stetacustic, puls
periferic perceptibil până la distal. TA=145/90 mmHg. AV=75/min. Aparatul digestiv: la inspecţie tegumentul este icteric,
fără cicatrici postoperatorii. Peretele abdominal este deasupra planului xifo-pubian, este simetric şi participă activ la
mişcările respiratorii. Abdomen suplu, dureros la palparea profundă accentuat în hipocondrul drept. La percuţie am găsit
sonoritate normală, matitate alternantă cu timpanism. Percuţie dureroasă a peretelui abdominal la nivelul hipocondrului
drept. Auscultatoric zgomotele intestinale sunt prezente. Hepatomegalie prezentă, ficat cu 3 cm sub rebordul costal
drept, splină în limite normale. Aparatul uro-genital: semnul Giordano nedecelabil, urini hipercrome. Pacientul este
orientat temporo-spaţial, reflexele osto-tendinoase sunt prezente bilateral, fără iritaţie meningiană, fără semne de
pareză, fără tulburări sfincteriene.

Diagnostic prezumtiv: Hepatită virală acută

Teste diagnostice pentru confirmarea diagnosticului:
Determinările de laborator evidențiază un sindrom de citoliză hepatică→
18.11 19.11 21.11
GOT(AST) 347 U/L 201 92
GPT(ALT) 1212 U/L 794 455
GGT: 333 U/L
Bilirubină totală 8.73 mg/dl 5.49
Bi directă 9,21mg/dl 4,27
fosfataza alcalină 169 U/L
PT (sec) 17,10 (crescut)
INR 1,53
PT(%): 44,3

Ac anti-virus hepatic A (HAV) IgM serici pozitivi

Alte teste de laborator:

Ac anti Hbs: 0,46 (<10 nonreactiv, >10reactiv),
Ac Hbc totali: 0,16 (<1 noneactiv, >1 reactiv)

Hemoleucograma (18.11)
Nr de leucocite: 11.9 (crescut) Eritrocite: 4.79 u/L Neu: 7 (58,26%) Limfocite:3.35 (28,18% Mo:1,26
(10.54%-crescut)
Eo 0,15 (1,24%) Bazo:0,15 (1,28) x103u/L
PCR: 20 mf/L
Hg: 13,2 g/dl
Hematocrit: 42,67%
Trombocite:355 u/L
Glucoză: 97, 00 mg/dl
Uree 22mg/dl
Creatinina 0,79 mg/dl
RFG 113,38 ml/min
Colesterol 232 mg/dl (0-200)
Trigliceride 332 mg/dl (0-150)

Examen de sumar de urină (21.11):

Bi: 1mg/dl +
Urobilinogen normal
Eritrocite: 50 ery/uL ++
pH 5
Leu: 500 Leu/ul +++
Nitriți: +
Urocultura + pentru Escherichia coli (sensibil conform antibiogramei)

Examen ultrasonografică abdominală evidențează hepatopatie cronică cu hepatomegalie și steatoză, cu o

ecostructură(??) omogenă, hiperecogenă, densă, steatotică, DAP 17,5 cm calea biliară principală cu peretele
îngroșat, liberă. Vezica biliară prezintă perete îngroșat de aspect dublu contur, destins, sludge biliar în regiunea
colului, aspect de colecistopatie cronică nelitiazică. Pancreatita este omogenă , hiperecogen, dens, DAP la niv
corporeal 1,5 cm cu aspect de pancreatită cronică. Pacientul prezintă splenomegalie și microlitiază renală
bilaterală.

Diagnostic final/susținere:
‑ Hepatită acută virală A- formă clinică comună în faza de convalescenta fără complicații,
‑ Infectie urinara joasa cu Esherichia coli

Diagnostic secundar:
‑ Pancreatita cronica,
‑ Colecistopatie cronica nelitiazica,
‑ Microlitiaza renala bilaterala,

Pentru a susține diagnosticului final de hepatită acută virală A apelăm la date epidemiologice, clinice de laborator și
imagistice:
 datele epidemiologice- afirmativ pacientul a fost contact cu purtător de hepatită A
 datele clinice care susțin diagnosticul include starea generală influențată, astenie,cu apetit diminuat, icter
muco-tegumentar, urină hipercromă și scaune decolorate, hepato-splenomegalie
 datele de laborator: evidențiază sindromul de hepatocitoliză (la internare AST 347 U/L, ALT: 1212 U/L,
ALT>AST) și sindromul de colestază (hiperbilirubinemia cu BiD: 9,21 mg/dl), sindrom hemoragipar ușor:
INR: 1,53, PT 17,10
Confirmarea de laborator a infecției acute cu HAV s-a realizat prin determinări serologice> Ac anti-HAV igM
serici pozitivi.

Diagnostic Diferential
Hepatită acută virală E – tabloul clinic și transmiterea virusului este similar, dar pacientul nu a călătorit într-o zonă
endemică, iar în România cazurile sunt rare, sporadice.
Hepatită acută virală B – pacientul prezintă un tatuaj, iar prin ocazia realizării acestuia s-ar fi putut infecta cu HBV,
aceasta având transmisie parenterală. Pacientul are un titer de AC anti Hbs de 0,46 care arată că pacientul nu mai
are protecție imunologică contra hepatitei B, în forma acută (20-25% de cazuri, restul formă subclinică) debutul bolii
prezintă tablou similar cu hepatita A, cu febră moedrată, oboseală, inapetență. Dar titerul anticorpi antiHbc fiind
scăzută ne arată că pacientul nu prezintă Hepatită B.
Hepatită acută virală C-După incubarea de 6-8 saptămâni prezintă forme anicterice (90%), subclinice în majoritatea
cazurilor, cu valori mai scăzute ale AST, ALT decăt în infecțiile cu hepatită A, B sau E.
Hepatita acută D – survine dor în asociere cu hepatita B, iar prin excluderea infecției acestuia se exclude șî infecția
cu HDV
Hepatită acută alcoolică – pacientul neagă consumul excesiv de alcool, iar raportul AST/ALT este 2;1 în cele mai
multe cazuri
Leptospiroză- pacientul trăind în mediul rural, putea fi avut contact cu animale domestice sau rozătoare, iar sezonul
preferențial este vara-toamna. Incubația bolii este de 7-14 zile iar tabloul clinic poate apărea ca sindrom febril,
hepatic, renal, meningeal, hemoragic. În forma severă, în boala Weil determinată de serotipul icterohemoragic,
prezintă afectare hepatică care se manifestă prin hepatomegalie, icter franc, Bi mult crescută (până la 30 mg%),
fosfataza alcalică crescută citoliză moderat crescută. Mai apare și sindrom renal, hemoragic, manifestări
pulmonare și neuropsihice. Poate fi excclus prin testele serologice.
Hepatită mononucleozică – apare mai ales la tineri. Apare febră, angină acută eritematoasă, adenopatii
generalizate, și poate apărea hepatosplenomegalie nedureroasă, sindrom de citoliză și icter. Testele serologice
evidențează Ac antiVCA EBV, IgM pozitivi, anticorpi heterofili prin reacția Paul-Brunell. Pacientul nostru nu are
vârsta tipică iar nu prezintă febră, angină, adenopatii sau splenomegalie, iar transaminazele sunt mai crescute
decât în mononucleoză.
Hepatită CMV- poate apărea la imunodeprimați ceea ce nu e cazul aici. Se poate prezenta cu hepatită, esofagită,
retinită.
Tumoră de cap de pancreas- care prezintă simptomatologie cu anorexie, scădere în greutate, durere epigastrică,
icter obstructiv, semnul Courvoisier, creșterea AST, ALT dar mai ales ALP< GGT. Diagnosticul poate fi exclus prin
markeri de tumori și examen ultrasonografică transabdominală negativă.
Intoxicația medicamentoasă (acetaminophen)- pacientul a prezentat artralgii în antecedente fără a numi
medicamentul luat. Intoxicația se asociază cu insuficiență renală, encefalopatie hepatică. Putem exclude prin
utilizarea normogramei Rumack-Matthew, concentrația acetaminophenului în sânge
Intoxicația cu ciuperci (amanita, Gyromitra) – debut acut, insuficiență hepatică, apoi renală, tulburări nervoase, nu
avem date despre consumarea ciuperciulor în zilele înaintea debutului bolii
Malarie,-pacientul nu relatează călători în țări endemice. Este cauzată de Plasmodium în tări tropicale. Prezintă un
debut pseudogripal, febră iar în forme severe poate să se complice cu manifestări hepatice , gastrointestinale,
renale, respiratorii, cu encefalopatie și anemie severă. Putem exclude prin examenul microscopic al frotiului de
sânge (parazit prezent în frotiu)
Febra galbenă – pacientul nu relatează călători în țări endemice. Este transmis prin înțepătura țânțarului Aedes în
tări tropicale. Tabloul clinic prezintă febră, cefalee, mialgii, astenie, greață, durere abdominală, hepatomegalie,
icter, nefrită acutăencefalopatie. Sindrom hemoragipar. Test Ac antivirus amaril igM +
Febra Q- cauzată de Coxiella bruneti, are transmitere aerogenă, prin consum de lapte contaminat, contact cu
animale bolnave, perioada de incubație 3 săptămâni. În tabloul clinic poate fi sindrom febril prelungit, pneuminie
sau hepatită. În această boală nr. leucocitelor este normală cu trombocitopenie ușoară, cresterea ușoară a
transaminazelor (2-3x), și fosfatezei alcalice dar fără hiperbilirubinemie. Testele serologice confirmă dg.
Hepatită autoimmună -afectează mai ales pe femei tinere, se asociază cu alte boli autoimmune, mimează hepatită
acută sau cronică . Dg: Biopsia ficatului, după serologii negative

Evolutia cazului fara tratamentul Hepatitei Acute cu Virus A: desi hepatita acuta cu virus hepatitic A este o
boala autolimitata cu restitutio ad integrum se pot inregistra recaderi si aparitia de complicatii printre care
enumeram:
Insuficienta hepatica acuta- poate apare in formele fulminante, asociind sindrom hemoragipar, hipoalbuminemie,
encefalopatie portala
Complicatii neurologice – meningita, meningo – encefalo-mielita, mielita transversa, mononevrita, sindrom Guillain
–Barre
Complicatii hematologice – anemie aplastica, neutropenie, pancitopenie
Complicații hepatobiliare- Colecistită, colangita, pancreatita
Complicatii: cardiace- bradicardie, anomalii ale undei
O alta complicatie redutabila poate fi insuficienta renala acuta.

Evolutia cazului fara tratamentul infectiei urinare cu Esherichia coli: trenanta cu tendinta la cronicizare si evolutie
catre o infectie de tract urinar superior
Complicatii ale infectiei urinare joase: pielonefrita,cistita

Tratamentul
Tratament igieno dietetic:
Repaus fizic si psihic – spitalizare, avand in vedere simtomatologia digestiva si sindromul de hepatocitoliza
exprimat.
Dieta hepatoprotectoare: mese fractionate, in cantitati mici si cu frecventa mai ridicata, dieta hidrolactozaharata
Evitarea medicatiei hepatotoxice
Tratament etiologic al hepatitei cu virus hepatic A: nu exista tratament antvirual penru aceasta infectie
Terapie etiologica a confectiei urinare cu Esherichia Coli antibiotica va fi condusa conform antibiogramei obtinute si
se poate alege un preparat mai putin hepatotoxic.
Ampicilina 2 g in trei prize per zi , 7 zile (dizolvat in ser fiziologic 250 ml)
Alternativa: Nitrofurantoin (germenele patogen decelat este sensibil la acest antibiotic si suplimentar acesta ar fi
foarte activ la PH urinar al pacientului de 5 ) 50 mg x 4 /zi, 7 zile

Tratament patogenic:
Hepatoprotectoare: clorhidrat de piridoxină și acid D,L – aspartic- Aspatofort I. V 20 ml soluţie injectabilă (2 fiole) în
250 ml soluţie perfuzabilă glucoză 5%, de 2 ori pe zi, durata unei perfuzii fiind de 1 ora, 7 zile
Antifungice: Nistatina – 500.000 UI x 3 / zi
Tratament simptomatic: pentru disconforul gastric dar si protectia stomacului -antagonişti ai receptorilor H2 –
Famotidina 40gx1/zi P.O.

Prognosticul:
Prognosticul vital, imediat (quo ad vitam) este favorabil, mortalitatea in hepatita acuta virala A este redusa
Prognosticul stării de sănătate (quo ad sanationem) este deasemenea favorabil, infectia cu HAV nu se
cronicizeaza, insa pot aparea forme prelungite pe parcursul mai multor saptamani/luni . Deasemenea sunt posibile
recidive atat pentru patologia hepatica cat si pentru cea de tract urinar
Prognosticul al capacităţii de muncă (quo ad laborem): Pacientul va putea reveni la locul de munca dupa ce nu va
mai fi contagios si anume 2-3 saptamani dupa momentul debutului, respectiv dupa ameliorarea clinico biologica.
Vindecarea clinico biologica de obicei survine in circa 2-4 luni de la debut)

Profilaxie: Masurile profilactice se adreseaza in special caii de transmitere a infectiei si includ respectarea normelor
de igiena, izolarea pacientului pe parcursul bolii
Pentru contactii pacientului se recomanda imunizarea anti HAV (vaccin Havrix, Vaqta) dar cu testarea prealabila a
unei posibile imunizari anterioare.

Criterii de externare
Epidemiologic se impune absenta contagiozitatii
Clinic mentionam remisia simtomatologiei digestive si a icterului iar ca si criterii de Laborator trebuie urmarita
ameliorarea probelor hepatice

Recomandari la externare:
Masuri igieno dietetice:
-consum de lichide minim 2 litri pe zi
-igiena riguroasa a mainilor; igiena riguroasa a organelor genitale
-nu se amana momentul mictiunii atunci cand apare necesitatea de a urina
-se evita constipatia
-respectarea orelor de odihna
-evitarea eforturilor fizice
Se recomanda repetarea :
- Transaminazelor Alanin Amino Transferaza pentru monitorizarea patologiei hepatice
- Sumarului de urina si Urocultura pentru monitorizarea evolutiei infectiei urinare
Consult recomandat:
- Consult gatroenterologic pentru investigarea patologiei gastrice, biliare si pancreatice, testarea HVC
- Vaccinarea anti HVB
Particularitatea cazului:
Pacient adult tanar fara antecedente patologice, expus unui focar de infectie cu virus hepatitic de tip A ,
dezvolta, in plina sanatate aparenta, forma medie a acesteia