CAZ 3

ERIZIPEL (CBL)

Descrierea cazului

Pacientă în vârstă de 66 de ani, din mediul rural, se prezintă la camera de gardă a Cli-nicii Boli
Infecţioase în cursul lunii august, acuzând alterarea marcată a stării generale, febră la domiciliu până
la 39,2°C, frisoane, cefalee şi vărsături, care au debutat în urmă cu o aproximativ 24 de ore. În ziva
internă-rii, constată hiperemie şi tumefiere la nivelul membrului superior stâng, insoţite de o ten-
şiune dureroasă şi o limitare a capacităţii de muncă. La domiciliu, pacienta şi-a adminis-trat din
proprie iniţiativă tratament antiinfla-mator şi antitermic (paracetamol, diclofenac) fără ca
manifestările clinice să cedeze. Pacienta nu a suferit traumatisme la ni-velul mâinii în ultimele
săptămâni, nu a fost inţepată de insecte, nu a manipulat substanţe iritante; nu a putut exclude
producerea unei leziuni cu os în timpul manipulării cărnii, în gospodărie; este crescătoare de păsări şi
re-latează că deţine animale domestice (pisici, câine).

Din antecedente personale a reieşit că este hipertensivă şi urmează tratament me-dicamentos de 10

ani, are diabet zaharat tip II insulino-necesitant de 6 ani; în urmă cu 8 luni a fost diagnosticată cu
neoplasm mamar stâng (adenocarcinom) pentru care s-a inter-venit chirurgical practicându-se
mastectomie totală urmată de chimio- şi radioterapie; la momentul prezentării, pacienta se afla la un
interval de 3 săptămâni de la al şaselea ciclu de chimioterapie (cu ciclofosfamidă + me-totrexat + 5-
fluorouracil); ea relatează că, la un interval de aproximativ 4 luni consecutiv intervenţiei chirurgicale,
s-a instalat tumefie-rea importantă, parţial invalidantă a mem-brului superior omolateral.

Examenul fizic obiectiv: stare generală influenţată, conştientă, G: 92 kg , H: 160 cm, IMC: 35,9,
subfebrilă 37,7'C, facies incercă-nat, suferind, tegumente palide, cicatrice pos-toperatorie la nivelul
regiunii mamare stângi; la nivelul membrului superior stâng (braţ - fata anteroexternă, treimea
proximală a ante-bratului şi regiunea deltoidiană) era prezent un placard dermitic cu toate semnele
celsie-ne prezente, intens hiperemic, bine delimitat, cu burelet inflamator, la nivelul căruia, pe faţa
anterioară a braţului, prezintă câteva flictene cu conţinut serocitrin; limfedem important interesând
întregul meMbru superior stâng; buze uscate, limbă saburală, faringe şi amig-dale normal colorate,
onicomicoză la nivelul degetelor IV -V (unghii îngroşate, culoare alb-gălbui, suprafaţă neregulată),
echilibrată cardio-respirator FR: 18 respiraţii/min, AV: 92 bătăi/min, TA: 163/95 mmHg, abdomen
suplu, elastic, tranzit intestinal prezent, ficat palpabil Ia rehord, splina în limite normale, micţiuni
spontane, fiziologice; era orientată temporo-spaţial, nu prezenta semne de iri-taţie meningiană sau
semne neurologice de foca r.

1. Indicaţi diagnosticul prezumtiv. 2. Care este mecanismul fiziopatologic care a favorizat apariţia
acestui tablou clinic? 3. Care sunt investigaţiile recomandate pentru evaluarea acestui caz? 4. in ce
constă diagnosticul diferenţial? Precizaţi investigaţiile paraclinice nece-sare susţinerii lui. 5. Ce
elemente particulare se remarcă în cazul prezentat?
1. În contextul datelor clinice (apariţia unui placard dermitic în context febril), diagnos-ticul de
probabilitate se va orienta către o dermită acută infecţioasă; date fiind carac-teristicile placardului de
dermită (semne ce-Isiene acute prezente, cu hiperemie intensă a placardului, delimitarea precisă,
prezenţa bureletului inflamator), care a debutat brusc, brutal printr-un sindrom marcat infecţios (cu
debut brusc, cu frison solemn apoi febră înaltă, vărsături) cât şi apariţia sa pe un teren de limfedem
cronic important, diagnosticul prezumtiv în cazul de faţă va fi: Erizipel al membrului superior stâng.

Pe baza datelor examenului obiectiv şi a antecedentelor personale relatate de bolna-vă, diagnosticele

secundare sunt:
Onicomicoză degete mâna stângă. Sin-drom de deshidratare grad 1/11. Limfedem cronic al
membrului superior stâng postmas-tectomie radicală. Adenocarcinom mamar operat, chimio- şi
radiotratat. Hipertensiune arterială grad 1 1. Obezitate grad 11.

2. Erizipelul este o intlamaţie cutanată su-perficială, constând în afectarea dermului, şi caracterizat

prin afectarea vaselor limfatice, ele fiind sediul multiplicării streptococului, odată pătruns în derm.
Erizipelul membrului superior constitu-le o complicaţie consacrată a mastectomiei radicale şi a
radioterapiei practicate pentru cura neoplasmului mamar. Consecutiv di-secţiei şi indepărtării
gangIionilor limfatici axiIari dar şi radioterapiei, microcirculaţia limfatică se compromite prin
distrugerea co-municantelor, cauzând în final perturbarea şi obstrucţia drenajului limfatic şi implicit
edem limfatic. Radioterapia afectează şi ea circulaţia limfatică, prin producerea de cica-trici şi
distrugerea vaselor. Edemul limfatic rezultat are un rol determinant în apariţia dar şi în recurenta
episoadelor de erizipel, complicând aproximativ 20% din cazuri. EI este responsabil de staza limfatică,
în care se acumulează lichid extravascular cu con-ţinut proteic crescut, creând un mediu pro-pice
multiplicării bacteriene. Infecţia odată produsă, este responsabilă de exacerbarea gradului de
limfedem, închizând un cerc vi-cios şi un risc crescut de recidive frecvente, consecutiv. Diabetul şi
imunosupresia consecutivă bo-lii neoplazice constituie, de asemenea factori cu rol potenţial în
apariţia infecţiei; pe de altă parte, obezitatea creşte riscul erizipelului, probabil în mod indirect, prin
favorizarea stazei limfatice. Dacă limfedemul reprezintă factorul favo-rizant al apariţiei bolii, factorul
declanşator este reprezentat de prezenţa unei porţi de intrare a germenului la nivel cutanat. În acest
caz, onicomicoza degetelor IV-V ar putea fi responsabilă de prezenţa, periunghial, a unor microleziuni
care ar fi reprezentat poarta de intrare sau este posibil ca această să fi fost le-ziunea cauzată prin
înţepare cu os în timpul manipulării cărnii.

3. Diagnosticului pozitiv în acest caz se va susţine pe baza datelor clinice prezentate, diagnosticul
paraclinic nefiind mandator formulăril diagnosticului final. Investigaţiile solicitate permit evaluarea
răspunsului inflamator, decelarea eventualei surse de infecţie (identificarea sursei cazul
autocontaminării) sau a suprainfecţiei, ca complicaţie a erizipeluIui:
• Markerii inflamatori: VSH, PCR, fibrinogen;
• hemograma şi frotiul periferic;
• exsudat faringian; • exsudat nazal;
• titrul ASLO (se va solicita în dinamică; permite şi argumentarea unor infecţii streptococice mai
vechi);
• examen bacteriologic din lidul din flictene (cu antiblogramă);
• hemocultura (posibilă bacteriemie? in cazul celulitei, risc crescut în condiţiile imunodepresiei
pacientei).
Pentru bilanţul general aI organismului: • Probe hepatice: AST, ALT, bilirubina; • probe renale: uree,
creatinină; • colestaza: GGT, fosfataza alcalină; • examen sumar de urină, sediment urinar; •
ionogramă: Na, K; • proteine totale; • colesterol, trigliceride. Pentru evaluarea bolii de fond
(adenocar-cinomul mamar):
•••••
Consult chirurgical şi oncoiogic; radiografie toracică +/- CT toracic; ecografie abdominală +/- CT
abdominal; ecografie mamară (sân drept) şi axile; markeri tumorali. Pentru evaluarea bolii
cardiovasculare: • consult cardiologic va stabili indicaţia al-tor investigaţii: • electrocardiografie; •
ecocardiografie; • evaluarea diabetului zaharat necesită mo-nitorizarea glicemiei (există riscul
dezechi-librului metabolismului glucidic în context infecţios); hemoglobina glicată pentru eva-luarea
controlului diabetului prin terapia ad-ministrată). Pentru diagnostic diferenţial a se vedea punctui 4.
Examinări paraclinice in cazul de faţă: • VSH: 85 mm/h, PCR: 137 mg/L, fibrino-gen: 690 mgiciL; •
leucocite: 3300/11L, hemoglobină: 10,1 g/ dL, hematocrit: 31,6%, hematii: 3,20 miliţtL,
, 4.,tomert.,..abnitaratnate

9r

Nlt

Fet

001iiii~" • 0111101~§;„......9%
4". - 4(qr"--1•7 -?‘

trombocite: 262000/4, neutrofile: 54,5% (1700/mmc), limfocite: 36%, monocite: 9,5%; • funcţia
hepatică - AST: 28 U/L, ALT: 33 U/L, GGT: 41 U/L, bilirubina totală: 0,72 mg/ dl; • funcţia renală -
uree: 26,4 mg/dL, creati-nină: 1,43 mg/dL, examen sumar de urină: pH:5, D: 1015; leucocite, nitriţi,
UBG, bilirubi-nă, albumină - negative; • ionogramă - Na: 140 mmol/L, K: 3,9 mmol/L, Fe: 66 ug/dl; •
glicemie: 160 mg/dL; • ASLO: 235 UI/ml • exsudat faringian şi nazal: negative; • însămânţare din
sec•eţia din flictenă: Streptococcus piogenes, Staphylococcus au-reus meticilino-sensibil; • CT
toracic: examenul CT nu decelează le-ziuni pleuro-pulmonare, fără semne de reci-divă locală.
4. Diagnosticul final în acest caz va impune diferenţierea cu alte patologii: • Celulita - argumente pro:
factori de risc comuni cu ai erizipelului - de obicei strep-tococii (grup A sau non-grup A) sunt agenţii
etiologici), deci staza limfatică favorizează apariţia celulitei; clinic placard inflamator cu semne
celsiene acute, precedat de febră, frison şi alterare marcată a stării generale;
aar.Lfreszenţveziculeşibule; sindrom bio-logic inflamator. Argumente contra: procesul inflamator
este mai profund. afectează_ hi o-dermul, în consecinţa are marginile zonei e i edem mai imnrecie
ate; poarta e intrare e frecvent importantă .şi cel mai adesea se situează subiacent pla-cardului
inflamator, dar în celulita streptoco-cică poate fi situată şi la distanţă (caz în care limfangita poate fi
evidentă). Diagnosticul e cel mai adesea exclusiv clinic. qznfirmare? 5,4uiţier£L9j.w,ică e posibilă în
unele cazuri, din hemocultură, prin insămânţarea lichidului din aspiratul de la marginea procesului
Iitic (când e realizabilă procedura), sau din chidul de veziculă sau bulă. Examinarea ima-gistică poate
aprecia profunzimea procesului inflamator utilă diagnosticului diferenţial şi in formele complicate. •
Eritemul cronic migrator din boala Lyme - argumente pro: sezonul cald, pacienta pro-
vine din mediul rural,usscată dex..ă.pu, se de 2-3 ori în ultimii ani (?), ultima dată în urmă cu câteva
săptămâni, afirmativ la nive-lul regiunii scapulare stângi, nu a urmat pro-filaxie cu antibiotic.
Argumente contra: este rar însotit de f bră, are extindere mai lentă, seste durer oca ă, nt77-ciairce
limfedem şi recvent evoluează spre o decolorar trală (aspect de ochi de km.1). este ce necesare:
erolo rrellia bur dorferi (anticotpi gM, lg • Erizipeloidul Rosenbach - elemente pro: bolnava a tranşat
carne de porc cu 4 zile an-terior debutului bolii şi nu exclude produce-rea unei leziuni (prin înţepare
cu os) la nive-lul mâinii cu acea ocazie; sezon cald; clinic: prezenţa febrei, placardul este bine
delimitat, 8 însoţit de edem local, culoarea roşie intensă (deşi poate fi şi roz palidă); pot fi prezente
vezicule şi bule. Argumente contra: np este
evidentă oarta de intrare, ceea ce face afec- ţs) uţin pro a a; forma difuză cutana-tă care corespunde
celei descrise aici, este r."; rară; pacienta nu are expunere profesională, riscul producerii bolii este
infim; intensitatea durerii este mult mai crescută, eritemul evo- = luează s re_ n.uanţă cianotic. sunt
treevent Diagnosticul este SUS-pectat în contextul contactului incriminant, ca boală profesională, în
contextul datelor clinice evocatoare: Diagnosticul de laborator este rar necesar şi constă în: coloraţii
Gram (sau Giemsa) din ţesut cutanat (recoltat prin scarificare) - evidenţiază bacili fini gram-po-zitivi,
frecvent nu se vizualizează datorită lo-calizării profunde a procesului infecţios; he-moculturi dar în
forma difuză sunt negative, biopsie cutanată. • Herpesul zoster argumente pro: pacientă imunode
rim (neoplazică, leucopenică, pos c moterapie, vărsta "Maintată); clinic: placard dermitic unic
eritematos, acoperit de vezicule. Argumente contra: prezenţa sindro-mului infecţios marcat,
sindromulal • fi foa•te intens, si ar rece e a aritia lacard - ui ermi ic; traseu localizat metame sau -
MiIltimetdmeric , p acar u dermitic acope-rit de vzdclilesig'rupauche.,te (elemente eruptive
numeroase, pe toată suprafata pla-cardului); biologic - mator. Diagnosticul este clinic; confirmarea
biologică ne e necesară, dar e posibilă (vezi:

metode de diagnostic pozitiv al infecţiei cu căţiva ani (3-7 ani), comparativ cu 7 luni 1.n cazul de faţă.
Acest aspect s-ar putea datoi a virus varicelo-zosterian: cazurile 16, 17). • Tromboflebita superficială
- argumente instalării foarte precoce a limfedemului şi ex-pro: tratamente multiple intravenoase;
clinic tinderii importante a acestuia; de obicei, lim-- placard unic eritematos, cu semne celsiene
fedemul se dezvoltă foarte insidios şi devine acute, sensibilitate locală. Argumente contra: evident
după ani, eventual chiar odată cu febra nu e prezentă, lipseste poarta de intra- apariţia primului
episod de erizipel. Pacien-re (tratamente medicale efectuate intravenos ta se incadrează Intr-o
minoritate de cazuri, situate relativla distanţă de momentul debu- prin apariţia edemului limfatic şi a
complica-tului); localizare pe traseul unei vene superfi- ţiei infecţioase determinată de acesta la doar
ciale (deşi în unele cazuri placardul este mult câteva luni interval. Se consideră că intensi-extins faţă
de traseul venei afectate subiacen- tatea şi precocitatea apariţiei limfedemului te), edemul şi
tumefierea nesemnificative, sunt determinate de numărul ganglionflor margini imprecise, fără
burelet inflamator. axilari excizati. Diagnostic: ultrasonografie Doppler. 0 altă particularitate a acestui
caz o con-u • Tromboza venoasă profundă argumente pro: paci- nie absolută de grad 1 (Intre 1500 si
2000/ tio entă neoplazică; prezenţa limfedemului cro- mmc). Erizipelul evoluează, în general cu nic;
clinic: edem al braţului, sensibilitate în cocitoză şi neutrofilie importantă, amploarea
r.4 superior, vene Fect v'ends neutropenia este plauzibil să fi fost determi-p*-45-4:11.:Diagnostic:
u.tr.sorrafie, nată de chimioterapie, cam 60% din paciente prin rezonanţă magro- dezvoltâ eri nd
acest efect pe parcursul perioadei grafie cu substanţă de contrast. de administrarea a curelor de
citostatice. Ne-• Carcinomul difuz mamar - argumente pro: utropenia de grad 1 are un risc de
dezvoltare
regiunea umărului, posibil subfebrilitate; ar- acestora fiind un indicator bun al severităţii gumente
contra: cianoză distală a membrului şi extinderii infecţiei bacteriene. in acest caz,
Cti poate mima aspectul unui placard dermitic Ia constant pe parcursul chimioterapiei. peretelui
toracic anterior (placardul Se remarcă, de asemenea izolarea atât a acest caz are extindere parţială în
regiunea Streptococcus piogenes cât şi a tulpinii de toracală). Argumente contra: pacientă mas-
stafilococ meticilino-sensibil, comunitar, din tectomizată, debutul brusc, prezenţa febrei, conţinutul
flictenelor. lzolarea streptococului intensitatea şi extinderea procesului dermi- de la nivelul
placardului de dermită este po-tic sunt preponderente la nivelul membrului sibilă cam în 20% din
cazuri, iar izolarea con-superior. comitentă a stafilococului are if
_
• Eriteme actinice, solare, medicamentoase se exclud pe baza anamnezei. • Dermatita de contact,
urticaria gigantă - hpseşte febra, prezent pruritul intens. 5. Una din particularităţile acestui caz o
constituie apariţia erizipelului Ia un inter-val scurt faţă de tratamentul chirurgical ai neoplasmului
mamar. Durata medie este de
^
semn icaţia suprainfecţiei locale. Este particular faptul că placardul dermitic a fost atât de extins şi
evi-dent la o pacientă neutropenică, reacţia infla-matorie locală la neutTopenici fiind modestă sau, in
formele severe chiar absentă, datorită compromiterii fagocitozei. Pe de altă parte, la neutropenici,
infecţiiie cutanate sunt deter-minate de obicei de bacili gram-negativi, cel mai adesea de
Pseudomonas aeruginosa.

I —77-4119111.

intrelyări din ternă 1. Celulita streptococică se ca•acterizează prin: a. afectarea ţesuturilor

subcutanate profunde şi a fascici; b. burelet inflamator; c. etiologic diversă (streptococ piogen,
streptococ de grup B, G, C); d. margini imprecise; e. poate fi rezultatul diseminărli bematogene. 2.
Streptococcus piogenes constituie o cauză frecventă de celulită pentru urnul toarele catego-rii de
pacienţi: a. granulocitopenici; b. adult imunocompetent; c. copii; d. polispitalizali, apariţie
nosocomială; c. pacicnţi cu limfedem cronic.
3. Următoril reprezintă factori favorizanţi ai erizipelului: a. safenectomia pentru by-pass aorto-
coronarian; b. arteriopatia pe•iferică a membrelor inferioare; c. dermatofitoza membrelor inferioare;
d. titrul ASLO crescut; c. portajul faringian de streptococ beta-hemolitic de grup A.

Răspunsuri corecte şi explicaţii 1. Răspunsuri corecte: c, d, e. Afectarea fasciei caracterizează (doar)

fasceita necrozantă (gangrena streptococică). Absenta bureletului inflamator şi a marginilor precise
ale leziunii diferentiază celulita streptococică de erizipelui streptococic. Deşi majoritatea cazurilor e
determinată de streptococui piogen, sunt implicate mai rar şi alte grupe de streptococ, care
generează aspecte identice ale celulitei. Celulita pneumococică este relativ caracteristică la utilizatorii
de droguri pe cale intrave-noasă, la care bacteriemia este frecventă. Celulita secundară bacteriemiei
este descrisă în cazul Streptococcus pneumoniae, mai ade-sea la imunocompromişi, alcoolici şi
pacienti cu afecţiuni cronice.
2. Răspunsuri corecte: b, c, e. Streptococus piogenes este cea mai frecventă cauză a celulitei la
imunocompetenţi şi una din cele mai frecvente cauze la copii (alături de stafilococul auriu,
pneumococ şi Haemophilus influenzae); apariţia acestei forrne etiologice este favorizată de
limfedemul cronic dar nu şi de mediul spitalicesc. Pacienţii imunocompromişi, cu granulocitopenie,
dezvoltă de obicei celulite cu alţi germeni (bacili gram-negativi, anaerobi, fungi, micobacterii.
3. Răspunsuri corecte: a, c. Erizipelul şi celulita streptococică recidivante, severe, complică deseori
safenectomia, pla-cardul se dezvoltă la nivelul membrului inferior respectiv. Dermatofitoza are
aparent rolul unui rezervor de streptococi, leziunea fiind punctul de pornire al erizipelului la mulţi
pacienţi. Portajul de streptococ nu favorizează erizipelul; în schimb, erizipclul feţei este uneori pre-
cedat de o angină acută. Insuficienţa circulatorie venoasă, nu cea arterială, este cea care favorizează
erizipelul şi

aK
apariţia recidivelor. Titrul ASLO are semnificaţia unei infecţii streptococice anterioare sau mai vechi,
şi nu creşte riscul apariţiei ei.

Mesaje-cheie • Diagnosticul erizipelului şi celulitei streptococice este clinic, argumentat pe baza

caracteristicilor placardului de dermită; izolarea streptococului piogen de la nivelul acestuia este rar
posibilă. • Streptococcus piogenes este etiologia dominantă a erizipelului, dar streptococii de grup C,
G şi mai rar B, pot determina placarde identice de dermită. • Tulburările circulaţiei limfatice
constituie terenul favorizant al apariţiei erizipelului şi al recidivelor acestuia.
Bibliografie selectivă 1. Stevens DL, Bryant AE. Impetigo, Erysipelas and Cellulitis. 2016 Feb 10. In:
Ferretti JJ, Stevens DL, Fischetti VA, editors. Streptococcus piogenes : Basic Biology to Clinical
Manifestations [Internet]. Oklahoma City (OK): University of Oklahoma Health Sciences Center; 2016-
. Available from: https://wwwncbi.nlm.nih.gov/books/NBK333408/. 2. Bryant AE, Stevens DL.
Streptococcus piogenes. in Mandell, Douglas and Bennet's Principles and Practice of Infectious
Diseases, 8th Edition, eds. Bennett JE, Dolin R and Blaser MJ. Ed. Churchill Livingstone Elsevier,
Philadelphia, 2014; 2285-2299. 3. Pasternack MS, Swartz MN. Cellulitis, necrotizinffasciitis, and
sucutaneous tissue infection. in Mandell, Douglas and Bennet's Principles and Practice of Infectious
Diseases, 8th Edition, eds. Bennett JE, Dolin R and Blaser MJ. Ed. Churchill Livingstone Elsevier,
Philadelphia, 2014; 1194-1215. 4. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJ,
Gorbach SL, Hirschmann JV, Kaplan SL, Montoya JG, Wade JC; lnfectious Diseases Society of America..
Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update
by the Infectious Diseases Society ofAmerica. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. doi: 10.1093/
cid/ciu444. Erratum in: Clin Infect Dis. 2015 May 1;60(9):1448. 5. Cireap N, Nariţa D, Ilina R, Nicola T.
Erysipelas of upper limb: a complication of breast cancer surgery. J Chir laşi. 2010(6): 132-136. 6. do
Nascimento TG, deAndrade M, de Oliveira RA, de Almeida AM, Gozzo Tde 0. Neutropenia:
occurrence and management in women with breast cancer receiving chemotherapy. Rev Lat Am
Enfermagem. 2014 Mar-Apr;22(2):301-8. doi: 10.1590/0104-1169.3305.2416.