Prezentare de caz clinic

Crăciun Gabriela Georgiana

Hîncu Mara Demetra
Lungu Diana Mihaela
Rusu Șerban-Alin
MG, An 5, Seria B, Grupa 19
 Date generale

 P.A. 9 luni
 Sex masculin
 Mediu rural
 Data prezentării în UPU 02.11.2019
 Motivele prezentarii

 Tuse productiva.
 Otoree, Otoalgie.
 Rinoree seromucoasa.
 Febra (39 C).
 Stare generala alterata.
 Timp de 3 zile
 Antecedente heredo-colaterale

 Mama – 24 ani
 Tata – 27 ani
 Aparent sănătoși declarativ
 Antecedente personale
FIZIOLOGICE
 Născut prin operație cezariana, vârsta gestațională = 39
săptămâni, Gn= 3890g , Apgar = 8.
 Alimentat natural 2 luni, ulterior formula de lapte ( Nan
Optipro 1)
 Vaccinat la naștere.
PATOLOGICE :- 7luni: pneumonie ce a necesitat spitalizare.
 Conditii de viată și mediu

 Locuiește la casă – 4 persoane în 3 camere

 Tatăl este fumător
 Medicatia de fond administrata
inaintea internarii
 Eferalgan sirop.
 Istoric

Debut de aproximativ 3 zile prin otalgie,otoree, febră,tuse

productivă, rinoree seroasă.

Mama a administrat la domiciliu Eferalgan sirop , fără

ameliorarea simptomatologiei,
 Examen clinic obiectiv
Temperatura : 38,4 grade C
 Stare generală :
mulțumitoare
Greutate : 5800 g
 Inaltime : 60 cm
Stare de nutritie : bună
 Stare de constienta :prezentă
Tegumente : eritem inghino-scrotal.

Mucoase : congestie faringo-amigdaliana.

Fanere : normal implantate .

Tesut conjunctiv adipos : bine reprezentat.

Sistem ganglionar : micropoliadenopatii latero-cervicale

anterioare.
Sistem muscular : normoton, normotrof, normokinetic.


Sistem oste-articular : aparent integru morfo-funcțional .
 Examen clinic obiectiv
 Aparat respirator : murmur vezicular înăsprit, bilateral, FR= 42 r/min,
fără raluri patologice, obstrucție nazală, tuse productiva.

 Aparat cardiovascular : zgomote cardiace ritmice, bine bătute fără sufluri

supraadaugate, artere periferice pulsatile.

 Aparat digestiv : cavitate bucală normal conformată, abdomen suplu,

depresibil, mobil cu mișcările respiratorii, palparea nu agită copilul, tranzit
intestinal fiziologic, apetent.

 Ficat, cai biliare, splina : ficat la nivelul rebordului costal, splina nepalpabila.

 Aparat uro-genital : micțiuni fiziologice, urini normocrome

 Sistem nervos, endocrin, organe de simt :, Moro prezent simetric bilateral,

dezvoltare neuro-psihomotorie corespunzătoare vârstei.
 Medicatie UPU
1. Cefort 1g/2 iv.
2. Bromhexin 10 pic x3 po.
3. Smecta 1plic/3 po.
4. DNF CU SF.
5. Paduden 5ml x3 po.
6. Perfalgan 15 ml iv lent, max 3 adm/zi.
7. Aerosoli solutie hipertona 2ml iv.
 Diagnostic de etapa
 Otita medie sau Otita externa.
 Faringoamigdalită
Biologic ( 02.11.2019)

Hematologie – Hemoleucograma

NUME TEST REZULTAT UNITATE VALORI DE

MASURA REFERINTA
WBC 23.26 109 / l 6.0 – 17.5
Neut 13.25 109 / l 1.0 – 8.5
HGB 10.6 g/dl 13.4 – 19.8
HCT 30.6 % 28 - 42
MCV 75,5 fL 84 - 106
MCH 26.5 pg 27 - 34
PLT 366 109/ l 150 - 400
PDW 7.4 fl 10 - 18
Biochimie serica
NUME TEST REZULTAT UNITATE VALORI DE
MASURA REFERINTA

ALT/TGP 29 U/L 5 - 38
AST/TGO 36 U/L 5-37
Creatinina serica 0.39 mg/dl 0.1 – 0.5
Ureea 20 mg/dl 10 - 40
Glucoza serica 88 mg/dl 60 - 100
CRP 2.67 mg/dl 0.0 – 0.5

Bacteriologie:
Secretie otica- examen direct : fibrina; numeroase PMN; bacilli
gram-negative polimorfi;
 Evolutie pe parcursul internarii
4.11.2019

Stare generala relativ bună, rinoree seromucoasă, congestie

faringiană discretă; pulmonar si cardiac ascultatie normala, a
prezentat doua scaune consistente.

5.11.2019

Stare generala relativ bună, menține rinoreea seroasă la

momentul consultului și usoară congestie faringiană, pulmonar
prezinta raluri de transmisie, cardiac normal stetacustic.
Micțiuni în pampers.
 Diagnostic pozitiv
Coroborand datele anamnestice, clinice si paraclinice,
diagnosticul pozitiv este de :

1. Otita media acuta supurativa.

2. Faringomigdalită acută
 Diagnostic diferential
 Inflamaţia conductului auditiv extern–  Secreţiile nu se
elimină cu pulsaţii, cel mai frecvent au un miros fetid,
niciodată nu sunt mucoase. Nu apar, sau în cazul în care totuşi
există perturbări ale acuităţii auditive, ele sunt minime.

 Otita medie acută de otita cronică

 Principii de tratament
 Antibioterapie
 Antitusiv
 Hidratare
 Antitermice
 Antialgice
 Aerosoli
 Administrare de antidiareice si AINS
 Tratament efectuat in clinica
1. Cefort 1g/2 iv.

2. Paduden 5 ml x 3 / zi po.

3. Bromhexin 10 pic x 3 / zi

4. Smecta 1plic/3 po.

5. DNF cu SF.

6.Perfalgam 15ml iv lent (max 3 adm/zi)

7. Aerosoli cu solutie hipertona 2ml x3/zi.

 Evolutie si prognostic
Prognosticul este favorabil daca :
 va continua colaborarea cu medicul curant
 va respecta tratamentul igieno-dietetic recomandat la
domiciliu
VA MULȚUMIM !