Prezentare de caz

Asis.Uv.Drd.Roșu Vasile Eduard , medic rezident pediatrie

anul V
MOTIVELE INTERNĂRII

 Febră , T 39,8 C
 Epistaxis
 Vărsături cu cheaguri de sânge
ANTECEDENTE PERSONALE

 Hetero-familiale: mama 24 ani , tata 29 ani , aparent sănătoși

 Antecedente personale: Naștere rang I , Vg 37S, Gn 2400g ,
APGAR 9
 Vaccinată conform schemei naționale de imunizări ( IOMC)
ISTORIC
 Pacientă în vârstă de 4 ani , cu antecedente personale patologice
nesemnficative , prezintă cu 2 zile anterior internării : febră
( 39,8 grade C) , epistaxis , 2 vărsături cu cheaguri de sânge)
 Se prezintă la Spitalul Bârlad unde în urma analizelor de
laborator se deccelează trombocitopenie (Trombocite 21.000
mmc)
 La domiciliu tratament cu Nurofen , Stoddal si Paxeladine
 Mama declară că după administrarea de Paxeladine prezintă
peteșii la nivelul faciesului, membrelor superioare și
inferioare , echimoze la nivelul antebrațului bilateral ,
fesier ,gambei drepte
EXAMEN CLINIC T-106 CM , G 18 KG
 Stare generală relativ bună
 Facies încercănat , suferind
 Multiple peteșii și echimoze în diferite stadii de evoluție la
nivelul faciesului , hemitoracelui anterior , posterior , la nivelul
membrelor superioare și inferioare
 Epistaxis anterior bilateral
 Micropoliadenopatie laterocervicală
 Tuse productivă ineficientă
 Rinoree seroasă
 Suflu sistolic gr III/VI precordial bine tolerat
BIOLOGIC
SPITALUL BÂRLAD
Leucocite 8320 mmc
Neutrofile 5520 mmc
Limfocite 2180 mmc
Hgb 11,5 g/dl
Hct 34,3%
Trombocite 18000 mmc
Glucoza 139 mg/dl
Uree 36 mg/dl
Creatinină 0,74 mg/dl
TGO 39 U/L
TGP 22 U/L
Fe 8 mg/dl
Cl 111 mmol/L
K 3,4 mmol/L
PT 20,3 sec
INR 1,44 sec
ANALIZE “SPITALUL SF.MARIA”IAȘI
 Leucocite 3910 mmc
 Neutrofile 51,1%
 Limfocite 42,5%
 Hgb 9,2 g/dl
 Hct 26,7%
 Trombocite 3000 mmc
 VSH 2 mm/H
 Timp de sângerare 1,45 min
 Timp de coagulare 4,20 min
 Fibrinogen 258 mg/dl
DIAGNOSTIC DE ETAPĂ LA 24
DE ORE DE LA INTERNARE
 Trombocitopenie
 Epistaxis anterior bilateral
ALGORITM DE DIAGNOSTIC ȘI EVALUARE A UNUI
PACIENT CU TROMBOCITOPENIE
Pacient cu trombocitopenie
Sdr peteșial/purpuric
Hemoleucogramă(HLG)
PT,APTT valori normale

Trombocitopenie Pseudotrombcitopenie
izolată

Neutropenie/
Pancitopenie Anemie
Agregare plachetară
0,1% populația
Neutrofile Interpretare sănătoasă
Hgb 11,5 g/dl clinică Rubeolă,CMV
51,5 % Hct 34,3% Neoplazii
Boli autoimune
Pacienta nu
prezintă
neutropenie
ECHOGRAFIE ABDOMINALĂ
 Aerocolie moderată
 Ficat fără leziuni focale pe secțiunile examinate
 Rinichi stâng și drept –dimensiuni ,topografie și morfologie în
limite normale
 Vezica urinară în repleție , contur parietal uniform
 Lamă de lichid în fosa iliacă dreaptă de 6 mm
CONSULT ORL
 Rinofaringită acută
 Otoscopic normal bilateral
 Epistaxis anterior bilateral tamponat la Sp.Bârlad cu
Gelaspon
DIAGNOSTIC TROMBOCITOPENIE
 Diagnostic de excludere !
 Examenul clinic
 Investigații paraclinice
 Trombocite sub 100.000/mmc
 Formulă leucocitară normală
 Frotiu sanguin perieric normal ,teste de coagulare normale
 Anticorpi ANA ,fosfolipidici , nivelul C3,C4-evaluați pentru formele cronice ,
markeri de activare ai limfocitelor T ( Chen et al.,2019) –metoda folosită flow-
citometria
 Medulograma –forme atipice ( exclurerea unei malignități , limfoame , cancere
atipice)

Makis et al., 2017

 TROMBOCITOPENIE DE CAUZĂ
HEPATICĂ
 Splenomegalie
 Semne de hipertensiune portală
 Trombocite > 50.000/mmc
 +/- pancitopenie
 Frotiu sanguin cu vâscozitatea crescută
 Ultrasonografia ( arată modificări ale parenchimului hepatic )

Malarie
Boală Gaucher
Hipertensiune Portală
Transformare cavernoasă a venei portă
SINDROMUL WISKOTT-ALDRICH
 Sexul masculin
 Eczemă la nivelul tegumtelor
 Infecții recurente
 Trombocite mici
TROMBOCITOPENIA DE CAUZĂ
NEOPLAZICĂ
 Limfoadenopatie
 Hepatosplenomegalie
 Sindrom de venă cavă superioară
 Sugerează : Limfom Hodgkin , Limfon Non-Hodgkin ,
Neuroblastom , Leucemie , Mielodisplazie
TROMBOCITOPENIE-LES(LUPUS
ERITEMATOS SISTEMIC)
 Masca de “lup de carnaval” , rash malar în formă de fluture
 Anticorpi celule lupice pozitivi
 Complement C3, C4 valori scăzute

 Nu prezintă manifestări cutanate specifice LES

 Anticorpi celule lupice negativi
 Complement C3 86 mg/dl ( VN 82-173)
 Complement C4 21,6 mg/dl ( VN 13-46)
 Factor reumatoid < 10 UI/ml ( VN 0-14)
TROMBOCITOPENIA –APĂRUTĂ
DUPĂ O SUFERINȚĂ CRONICĂ
 Evaluarea funcției renale
 HIV
 Auto anticorpi antiplachetari
 Anticorpi ANA

HIV
Boli autoimune
Microangiopatii
Protezare de valvă cardiacă
TROMBOCITOPENIE-VHB(Hepatită
cu virus B)
 Ag Hbs reactiv > 1
 Anticorpi anti Hbs > 10 reactive
 TGP , TGO crescute ( sindrm de hepatocitoliză)

 Ag Hbs 0,32
 Ac anti Hbs 22.00 mUl/ml
 TGP 24 U/L (VN 8-29)
 TGO 33 U/L (VN 18-44)
TROMBOCITOPENIE-SHU
 Trombocitopenie
 Anemie + Schizocite în frotiu sanguin periferic
 Insuficiență renală acută ( valori scăzute ale creatinei , ureei) , oligurie

 Uree 33 mg/dl
 Creatinină 0,49 mg/dl
 Micțiuni fiziologice
 Frotiu sanguin periferic normal
 Trombocite 3000 mmc
 Hgb 9,2 g/dl
TROMBOCITOPENIE de cauză genetică

 Nu prezintă istoric familial de trombocitopenie

 Nu prezintă dismorfie cranio-facială caracteristică sindroamelor
genetice
 Nu prezintă ( trombocitopenie + absența radiusului-Sdr TAR)
 Vârstă relativ mare pentru o trombocitopenie de cauză genetică
TROMBOCITOPENIE ACUTĂ
 FEBRĂ
 HEMOCULTURI

Sepsis
Varicelă
Infecție cu EBV
Infecție CMV
Febra denga
HIV
Hantavirus
Parvovirus
TROMBOCITOPENIE + VEB
 Ac anti Epstein-Barr IgG 20.07 S/CO ( >=1 reactiv)
 Ac anti Epstein-Barr IgG 82 S/CO ( >1 reactiv)
 Trombocite 3000 mmc
MONONUCLEOZA
INFECȚIOASĂ
 Febră
 Faringită
 Limfadenopatie
BIOLOGIC
 Leucocitoza 10.000-20.000 mmc
 Neutropenie
 Trombocitopenie ușoară
 Limfomonocitoză
TROMBOCITOPENIE+CMV
(Citomegal virus)
 Ac anti cytomegal virus IgG 113,6 AU/ml ( >=6 reactiv)
 IgM anti cytomegalvirus 0,43 ( <0,85 nonreactiv)
DIAGNOSTIC FINAL
 Trombocitopenie
 Infecție recentă cu VEB și CMV
 Epistaxis anterior bilateral
TRATAMENT
 Etamsilat 2f x3
 Adrenostazin 2f x3
 Vitamina K 1f x 3
 Solumedrol 400 mg/2
 Ca gluconic 1f
 Virodep 10 pic x 3 /zi
EVOLUȚIE
 Favorabilă sub tratament
 Investigațiile în dinamică ( ....le scriu mâine 19.02.2020 urmând
a consulta Hospital Manager Epi Info 7 )
PARTICULARITATEA CAZULUI

 Purpură trombocitopenică apărută după administrarea de

Paxeladine
 Coinfecție VEB + CMV